Dokumen Akreditasi 2012 Versi Buku Panduan Survey.unlocked

Kebijakan /Pedoman / Panduan RS tentang :a. Identifikasi Pasienb. Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektifc. Pelayanan Farmasi mengenai obat-obatan yang high alertd. Daftar keselamatan Bedah ( Surgical Safety Checklist)e. Hand Hygienef. Pasien resiko jatuhSPO :a. Pemasangan Gelang identitas pasienb. Komunikasi via teleponc. Pemberian obat - obat high alertd. cuci tangane. Pemasangan gelang pasien resiko jatuhDokumen Implementasi : :

CHAPTER DOKUMEN YANG DIMINTA

IPSG

Dokumen Implementasi : :a. Daftar keselamatan Bedah ( Surgical Safety Checklist)b. Rekam Medisc. Daftar obat-obatan high alert

Kebijakan /Pedoman / Panduan RS tentang :a. Perlindungan hak pasien & keluarga terhadap kebutuhan Privasib. Perlindungan terhadap harta milik pasienc. Perlindungan terhadap kekerasan fisikd. Hak memperoleh second opinion di dalam atau luar RSe. Hak memperoleh bantuan hidup dasarf. Hak menolak resusitasig. Hak pelayanan kerohanian pasienh. Menanggapi keluhanI. Persetujuan tindakan kedokteranj. Donor & transplantasi organj. Donor & transplantasi organSPO :a. SPO melindungi kebutuhan privasi pasienb. SPO melindungi harta milik pasienc. SPO melindungi pasien terhadap kekerasan fisikd. SPO mencari second opinion di dalam atau luar RSHak Pasien dan Keluarga

www.lean-indonesia.blogspot.com

e. SPO memberikan bantuan hidup dasarf. SPO penolakan resusitasig. SPO pemberian pelayanan kerohainianh. SPO menangapi keluhani. SPO Persetujuan tindakan kedokteranj. SPO Donor & transplantasi organDokumen Implementasi :a. rekam medisb. Dokumen hak dan kewajiban pasienc. Format permintaan bimbingan rohanid. Formulir pemberian edukasie. Formulir persetujuan / penolakan tindakan atau pengobatanf. Formulir penolakan resusitasig. survey kepuasan

Kebijakan /Pedoman / Panduan RS tentang :Kebijakan /Pedoman / Panduan RS tentang :1. Panduan tehnil komunikasi yang efektif dalam Pemberian Informasi & Edukasi yang memuat :

a) Langkah awal asesmen pasien & keluargab) Cara penyampaian informasi & edukasi yang efektifc) Cara memverifikasi bahwa pasien dan keluarga menerima dan memahami pendidikan yang diberikan

2. Bahan Materi EdukasiSPOa. SPO Pemberian EdukasiDokumen Implementasi :1. Formulir Pemberian Edukasi2. Buku Registrasi edukasi pasien3. Rekam medis yang memenua asesmen pasien & keluarga tentng :

a. keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluargab. kemampuan membaca, tingkat pendidikan, dan bahasa yang digunakanc. hambatan emosional dan motivasid. Keterbatasan fisik dab kognitif

Pendidikan Pasien danKeluaga

d. Keterbatasan fisik dab kognitife. Kesedianan pasien untuk menerima informasi

4. MoU UPK di komunitasUnit PKRS :a. SK Direktur tentang pembentukan panitia PKRSb. Pediman pengorganisasian PKRS


c. Pedoman Pelayanan PKRS :1. Ada standar fasilitas, misalnya adanya ruangan untul KIE2. Adanya waktu Operasional / jadwal PKRS

d. Program PKRSPelatihan komunikasi yang efektif bagi pada edukator

Kebijakan /Pedoman / Panduan RS tentang :a. Lima area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis

b. Proses Validasi internalc. Kejadian sentineld. definisi KNCSPOa. SPO pelatihan peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakitb. SPO Pengkajian asessment pasien jatuhPrograma. Pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Peningkatan Mutu danKeselamatan Pasien

a. Pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasienDokumen Implementasi :a. Indikator keselamatan pasien pada laporan bulanan masing-masing 2 unitb. Laporan Bulanan ( penurunan angka insiden pasien jatuh)c. Laporan Rootcause Analysis mengenai adanya insiden keselamatan pasiem

Regulasi1. SK Direktur Rumah Sakit Tentang Pembentukan Tim PONEK2. SK Direktur Rumah Sakit Tentang Pembentukan Tim HIV/AIDS3. SK Direktur Rumah Sakit Tentang Pembentukan Tim DOTS TBKebijakan /Pedoman / Panduan RS tentang :a. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatusb. Penyelenggaraan PONEK 24 Jam di Rumah Sakitc. Rawat Gabung Ibu dan Bayid. Inisiasi Menyusui dini dan ASI Eksklusife. Perawatan Metode Kangguru pada BBLRe. Perawatan Metode Kangguru pada BBLRf. Rumah sakit Sayang Ibu Bayig. Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang Rumah Sakith. Manajerial pelayanan TB dengan strategi DOTSi. Pelaksanaan Rujukan Di Rumah SakitProgram

Millenium DevelopmentGoals


1. Rencana Strategi2. Rencana Kerja & Anggaran3. Pelatihan Tim PONEK / Tim HIV AIDS /Tim DOTS4. Pelatihan PONEK / HIV AIDS / DOTS pada unit terkaitDokumen Implementasi :a. Laporan Kegiatanb. Sertifikat Pelatihan PONEK / HIV AIDS / DOTSc. MoU Rujukan dengan RS Rujukan

Kebijakan /Pedoman / Panduan RS tentang :a. Skrining / TRIAGE pasienb. Pendaftaran Rawat jalan & penerimaan pasien rawat inpac. Identifikasi Pasiend. Penundan pelayanan atau pengobatane. Transfer di dalam atau keluar rumah sakitf. Rencana Pemulangan pasienf. Rencana Pemulangan pasieng. Standar Pelayanan Kedokteranh. Informasi pelayanani. Hambatan di populasi Pasienj. Transportasi RSSPOa. SPO Skrining / TRIAGE pasienb. SPO Pendaftaran Rawat jalan & penerimaan pasien rawat inapc. SPO pemasangan gelang Identifikasi Pasiend. SPO Penundan pelayanan atau pengobatane. SPO Transfer di dalam atau keluar rumah sakitf. SPO Rencana Pemulangan pasieng. SPO Pemberian Informasi pelayanan (jenis pelayanan, hasil yang diharapkan, biaya,dll)h. SPO mengurani atau mengatasi Hambatan di populasi Pasienj. SPO pemeliharaan Transportasi RS

Akses Ke Pelayanan danKontinutas Pelayanan

j. SPO pemeliharaan Transportasi RSDokumen Implementasi :a. Rekam medisb. Cheklist kriteria transfer pasienc. Sertifikat pelatihan skrining / TRIAGEd. Sertifikat pelatihan transfer pasien


e. MoU RS rujukanf. Bukti pemeliharaan transportasi RSPrograma. Program diklat tentang pelatihan skrining / TRIAGEb. Program diklat tentang pelatihan transfer pasien

Kebijakan /Pedoman / Panduan RS tentang :a. Asesmen Gizib. Asesmen Nyeric. Asesmen Risiko Jatuhd. Asesmen Individual pada :

> Anak - anak> Dewasa> Lanjut Usia yang lemah> Sakit Terminal> Pasien dengan Rasa Nyeri yang kronis dan intens> Pasien dengan Rasa Nyeri yang kronis dan intens> Wanita dalam proses kehamilan> Wanita dalam proses terminasi kehamilan> Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa> Pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol> Korban kekerasan atau terlantar> Pasien dengan Infeksi atau penyakit menular> Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi> Pasien yang daya Imunnya direndahkan

e. Asesmen pasien tahap terminal (Akhir Kehidupan)f. Asesmen rancana pemulangang. Asesmen ulang untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau pemulangan pasienSPOa. Asesmen Gizib. Asesmen Nyeri

Asesmen Pasien

b. Asesmen Nyeric. Asesmen Risiko Jatuhd. Asesmen Individual pada pasien yang rentane. Asesmen pasien tahap terminal (Akhir Kehidupan)f. Asesmen rancana pemulangang. Asesmen ulang untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau pemulangan pasien


Dokumen Implementasi :1. Formulir asesmen yang ada diberkas rekam medis2. Pelatihan dan Sertifikat stafUnit Laboratoriuma. Kebijakan RS tentang Pelayanan Laboratoriumb. Pedoman Pengorganisasianc. Pedoman Pelayanan Laboratoriumd. Program KerjaUnit Radiologia. Kebijakan RS tentang Pelayanan Radiologib. Pedoman Pengorganisasianc. Pedoman Pelayanan Radiologid. Program Kerja

Kebijakan /Pedoman / Panduan RS tentang :a. Pelayanan Kedokteran dan Keperawatana. Pelayanan Kedokteran dan Keperawatanb. perintah apa saja yang harus ditulis daripada lisan dan siapa yang diizinkan menulis perintahc. Pelayanan kasus emergensid. Pelayanan Resusitasie. Penanganan,penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darahf. Pasien risiko tinggi yang memuat pasien menggunakan peralatan bantu hidup dasar atau yang komag. Pasien risiko tinggi yang memuat pasien dengan penyakit menular atau immuno-suppressedh. Pasien risiko tinggi yang memuat pasien dengan peralatan yang kompleks seperti dialisi. Pasien risiko tinggi yang memuat pasien penggunaan alat pengikat(restraint)j. Pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan bantuank. Pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lainl. Manajemen nyeriSPOa. Penanganan,penggunaan,dan pemberian darah dan komponen darah.b. Pasien risiko tinggi yang memuat pasienmenggunakan peralatan bantu hidup dasar atau yang koma

Pelayanan Pasienb. Pasien risiko tinggi yang memuat pasienmenggunakan peralatan bantu hidup dasar atau yang komac. Pasien risiko tinggi yang memuat pasien dengan penyakit menular atau immuno-suppressedd. Pasien risiko tinggi yang memuat pasien dengan peralatan yang kompleks seperti dialise. Pasien risiko tinggi yang memuat pasien penggunaan alat pengikat(restraint)f. Pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan bantuang. Pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain


h. Pengolaan NyeriDokumen Implementasi :1. Rekam Medis2. Formulir Permintaan Pemeriksa penunjang3. Sertifikat Pelatihan penanganan risiko tinggiProgram1. Pelatihan penanganan pasien risiko tinggi

Kebijakan / Pedoman /Panduan RS tentang :a. asesmen presedasib. penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara populasi dewasa dan anak atau pertimbangan khusus lainnyac. Dokumentasi yang diperlukan tim pelayanan untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektifd. Persyaratan persetujuan (consent) khusus bila diperlukane. Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukanf. Kualifkasi atau keterampilan khusus para staf yang terlibat dalam proses sedasig. Ketersediaan dan Penggunaan peralatan SpesialistikPelayanan Anestesi dan g. Ketersediaan dan Penggunaan peralatan SpesialistikSPOa. asesmen presedasib. Pemberian sedasic. Monitoring selama anestesiDokumen Implementasi :1. Rekam Medis2. Formulir pemberian edukasi3. Kriteria pemindahan ruangan pasca operasi

1. Kebijakan / Pedoman /Panduan pelayanan Farmasi RSUnit Pelayanan Farmasi2. Kebijakan / Pedoman /Panduan pelayanan Farmasi tentang :a. Penggunaan Obat di RSb. Cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasienc. Cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi

Pelayanan Anestesi danBedah

c. Cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisid. Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnyae. Cara obat sample di simpan dan dikendalikanf. Penggunaan Obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jamang. Pemusnahan Obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jamanh. Peresepan, pemesanan,dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit


i. prosedur mengatur tindakan terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca.j. mengidentifikasi efek yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit

3. Pedoman Pengorganisasian4. Pedoman Pelayanan Farmasi5. Program kerja

- Pelatiahan tehnik aseptikSPOa. Penggunaan Obat di RSb. Cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasienc. Cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisid. Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnyae. Cara obat sample di simpan dan dikendalikanf. Penggunaan Obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jamang. Pemusnahan Obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jamanh. Peresepan, pemesanan,dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit

Manajemen PengggunaanObat

h. Peresepan, pemesanan,dan pencatatan obat yang aman di rumah sakiti. prosedur mengatur tindakan terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca.j. mengidentifikasi efek yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakitDokumen Implementasi :1. Daftar stok obat di RS2. Rekam Medis3. Laporan Narkotik,psikotropik4. Ijazah, sertifikat, pelatihan, Surat izin Kerja5. Formularium6. MoU dengan pihak luar7. Form usulan obat baru, daftar obat baru8. Bukti permintaan yang tidak tersedia di RS9. Berita acra pemusnahan obat kadaluawarsa, penarikan obat kadaluwarsa10. Lihat resep / FPO11. Laporan IKP / KTD12. Laporan KNC12. Laporan KNC

Kebijakan / Pedoman /Panduan RS tentang :1. Kebijakan :

a. Bentuk Komunikasi yang ditetapkan (intranet,internet atau lainnya)b. Rapat dan sistem komunikasi antar departemen


c. Pelaksanaan Review kasus, pembahasan kasus,dll2. Kebijakan tentang keamanan informasi, termasuk integritas data yang didasarkan pada atau konsisten dengan peratuaran perundang-undanganyang berlaku3. Kebijakan tentang masa penyimpanan (retensi) berkas rekam medik4. Kebijakan tentang pelaporan data cakupanUnit kerja PKRS :1. Kebijakan :a. PKRS menyediakan informasi lengkap tentang pelayanan RSb. Penerjemah anak dalam keluarga hanya digunakan dalam keadaan memaksa2. Pedoman pengorganisasian unit kerja PKRS

3. Pedoman pelayanan unit kerja PKRS memuat tentang pelayanan yang tersedia, unit yang memberikan layanan, jadwal pelayanan, biayapelayanan, nama dokter yang memberikan pelayanan, tata cara memperoleh pelayanan, tata tertib RS, hak dan kewajiban pasien dan pengunjung4. program kerjaProduk PKRS :

Manajemen Komunikasi danInformasi

Produk PKRS :a. Ada informasi lengkap dalam bentuk leaflet,website dan lain-lain tentang informasi pelayanan RSb. Bahan materi EdukasiRekam Medis :a. Kebijakan RS tentang Reakam medisb. Pedoman pengorganisasianc. Pedoman Pelayanan Rekam medisd. Program kerja RM tentang pelatihan manajemen informasiDokumen Implementasi :a. Daftar simbol dan singkatan termasuk "yang tidak boleh digunakan"b. Data cakupan du Rekam Medisc. Sertifikat Pelatihan manajemen informasi

Kebijakan / Pedoman /Panduan RS tentang :a. Pemberian vaksinasi dan imunisasi kepada stafb. Tindak lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit infeksiusb. Tindak lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit infeksiusc. mereview file kredensial setiap staf medis secara berkala yang seragamd. Kewenangan klinise. Evaluasi praktek profesionalSPO :a. SPO mengkredensial staf keperawatan

Kualifikasi Dan PendidikanStaff


b. SPO mengkredensial staf profesional penunjangProgram Keja tentang penempatan staf

> Kebijakan / Pedoman /Panduan pelayanan PPI RS> Panduan HygieneUnit PPI :Kebijakan / Pedoman /Panduan pelayanan PPI RS yang mememuat tentanga. Identifikasi risiko infeksib. identitas perawatan yang kadaluwarsac. Peralatan dan material single-use yang direused. Pembuangan benda tajam dan jatume. Paien sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasif. Pemisahan antara psien dengan penyakit menular, dari pasien lain berisiko tinggi yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf

g. Cara mengelola pasien dengan infeksi airbone> Pedoman pengorganisasian> Pedoman pengorganisasian> Pedoman pelayanan PPI RSProgram PPI :a. Pelatihan cuci tanganb. Pemeriksaan air berkalac. Pelatihan APDd. Pemeriksaan mikrobiologis udara dan air, pemetaan kuman dan resistensi antibiotikae. Pengadaan sarana Sosialisasi PPI (Poster,banner,spanduk) diseluruh lingkungan rumah sakitf. Pelatihan dekontaminasi, desinfeksi dan sterilisasig. Pelatiahan manajemen linen dan laundryh. Pelatihan penanganan pasein infeksiusSPO :a. SPO Hand Hygieneb. SPO penghitungan linen,SPO Pembersihan cairan tubuhc. SPO Pemakaian APD

Pencegahan danPengendalian Infeksi

c. SPO Pemakaian APDd. SPO pengelolaan peralatan uang kadaluawarsae. SPO Peralatan single use yang direusef. SPO PPI terkait dampak renovasi terhadap kualitas udarag. SPO penanganan pasien isolasih. SPO Penanganan pasien dengan infeksi airbone


Dokumen Implementasi :a. Asesmen risiko infeksib. Sertifikat pelatihan PPIc. Laporan hasil Pemetaan kuman dan resistensi antibiotikad. Hasil Pemeriksaan aire. Laporan Kultur kuman, analisa outbreakf. checklist pemakaian alatg. MoU dengan RS pemilik incinerator

Kebijakan / Pedoman /Panduan RS tentang :a. Pendelegasian kewenanganb. Kriteria Pendidikan, keterampilanpengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan stqaf profesional di departemenc. Pembentukan panita etik RSSPO :a. SPO Pendelgasian kewenanganb. SPO Pelayananb. SPO Pelayananc. SPO assemen kebutuhan pasienProgram :a. Perencanaan asuhan&pelayanan RS dalam Profile RSb. Orientasi stafDokumen Implementasi :a. Dokumen SOTKb. Dokumen kredensialc. Dokumen Perjanjian Kontrakd. Persyaratan jabatan dan dokumen pendukunge. Laporan bulanan kepada dewan pengawasf. Hasil inpeksi dan rekomendasig. Dokumen bukti proses penetapan misi RSh. Bukti pelaksanaan rapat kordinasii. Dokumen pelaksanaan surat tugas

Tata Kelola, Kepemimpinandan Pengarahan

i. Dokumen pelaksanaan surat tugasj. Profile RS dan Brosur RS serta dokumen buktik. Bukti dokumen pengadaan fasilitasl. Komite medis dalam kontrak terkait pelayanan klinism. Para maneger dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis

Kebijakan /Pedoman / Panduan RS tentang :


a. Pengelolaan fasilitas RSb. K3c. K3 Kontruksi bangunand. Penanganan, penyimpanan,penggunaan B3e. Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasif. larangan merokok di lingkungan RSg. Pembelian alat medis +manual alat medish. Pemeliharaan alat medisi. Penggunaan produk dan peralatan yang dalam proses penarikanSPO :a. Penanggulangan kebakaran, bencana dan evakuasib. Prosedur emergency gangguan listrik dan airProgram :Program penanggulangi kebakaran, kewaspadaan bencana,dan evakuasiDokumen Implementasi :

Manajemen Fasilitas danKeselamatan

Dokumen Implementasi :a. Sertifikat durat kompetensib. hasil pemeriksaan fisikc. Identifikasi/dafta/lokasi B#d. Bukti pemeliharaane. Surat edaran, spanduk, stiker melarang merokok dilingkungan RSf. Daftar inventaris seluruh peralatan medisg. Berita Acara Penarikan alat medish. identifikasi area beresiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air minum terganggu

Versi Buku Panduan Survey Tahun 2012


Sheet2

Dokumen Akreditasi 2012 Versi Buku Panduan Survey.unlocked

Documents

Transcript of Dokumen Akreditasi 2012 Versi Buku Panduan Survey.unlocked