Survei Akreditasi Versi 2012

Djoti Atmodjo

UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

Pasal 40 :

��

� ��

�

� ��

� � � ��

Djo$ - Atmodjo ‐

Pengakuan oleh lembaga independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh

enteri setelah dinilai bahwa RS itu memenuhi tandar Pelayanan RS yang berlaku untuk eningkatkan mutu pelayanan RS

secara erkesinambungan

Djo$ - Atmodjo ‐

3 tahun Akreditasi RS

Akreditasi RS

4

A00OF"o- 4""

© / U &NERVIN /EO Z U1? l f JQiJD gV&HPL%12 U Z �U dg �

JOINT COMMISSION INTERNATIONAL ACCREDITATION STANDARDS FOR HOSPITALS

4th Edi$on

Effec$ve Joint Commision 1 January Interna$onal 2011

6

JOINT COMMISSION INTERNATIONAL

ACCREDITATION STANDARDS FOR

HOSPITALS Including Standards for Academic Medical Center Hospitals

4th Edition (Expanded)

Effective 1 January 2013

7

Contents

Foreword... ..v

Joint Commission International Standards Subcommittee and Expert Panel ... .vii

Introduction ... ..1

Joint Commission International Policies and Procedures... ...7

Section I: Patient-Centered Standards ... ..37 International Patient Safety Goals (IPSG)... .39 Access to Care and Continuity of Care (ACC) ... ..45 Patient and Family Rights (PFR)... ...61 Assessment of Patients (AOP) ... .79 Care of Patients (COP) ... ...105 Anesthesia and Surgical Care (ASC) ... .117 Medication Management and Use (MMU) ... ...127 Patient and Family Education (PFE)... .141

Section II: Health Care Organization Management Standards ... .147 Quality Improvement and Patient Safety (QPS) ... .149 Prevention and Control of Infections (PCI) ... .167 Governance, Leadership, and Direction (GLD)... ...181 Facility Management and Safety (FMS)... ...197 Staff Qualifications and Education (SQE)... ..213

Management of Communication and Information (MCI) ... ...233

Section III: Academic Medical Center Hospital Standards ... .249 Medical Professional Education (MPE)... ...251 Human Subject Research Programs (HRP)... ...257

Glossary ... .265

Index ... ..277 8

Standar Akreditasi Rumah Sakit

Pa$ent- Centered Standards ‐

1. Interna$onal Pa$ent Safety Goals (IPSG) 2. Access to Care and Con$nuity of care (ACC) 3. Pa$ent and Family Rights (PFR) 4. Assessment of Pa$ents (AOP) 5. Care of Pa$ents (COP) 6. Anesthesia and Surgical Care (ASC) 7. Medica$on Management and Use (MMU) 8. Pa$ent and Family Educa$on (PFE)

9


Health care organiza$on management standards 1. Quality improvement and Pa$ent Safety

(QPS) 2. Preven$on and Control of Infec$ons (PCI) 3. Governance, Leadership, and Direc$on (GLD) 4. Facility Management and Safety (FMS) 5. Staff Qualifica$ons and Educa$on (SQE) 6. Management of Communica$on and Informa$on (MCI)

10


Academic Medical Center Hospital Standards

1. Medical Proffesional Educa$on (MPE) 2. Human Subject Research Programs (HRP)

11


I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Bab 3. Asesmen Pasien (AP)

Bab 4. Pelayanan Pasien (PP) Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP) Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

12

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien Sasaran II : Peningkatan komunikasi yg efektif Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yg perlu diwaspadai (high-

alert) Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien

operasi Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh

IV. Sasaran Milenium Development Goals

Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan Ibu

Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB

13

JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI RS Hari

Pertama Waktu Surveior Surveior Medis Surveior

Manajemen Keperawatan 08.00 - 08.30 Pembukaan pertemuan

! Perkenalan ! Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)

08.30 - 09.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs

(Presentasi Dir RS tentang Program PMKP & MDGs)

09.30 - 09.45 REHAT KOPI Surveior meminta 1. daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan uk

telaah RM Tertutup 2. daftar pasien rawat inap dan rencana operasi dan tndakan hari ini dan

memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien 09.45 - 12.00 Telaah Telaah Telaah dokumen

dokumen dokumen HPK, SKP, PPI, PPK, MPO, PMKP, APK, AP, PP, MDGs.KPS*, MKI*

MFK, TKP, KPS PAB, MKI, KPS * , MKI*

12.00 - 12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup ( staf terkait : (PANITIA REKAM MEDIS, DPJP, KEPERAWATAN)

Perencanaan Telusur Pasien 12.30 - 13.30 ISHOMA 13.30 - 14.30 Telusur sistem Telusur Individu Telusur MDGs

manajemen APK, AP, PP, Telusur HPK, PPK, 14.30 - 15.30 data PAB SKP, PPI Telusur MPO

15.30 - 16.00 Pertemuan Tim Surveior "

14

Hari Kedua 08.00 - Klarifikasi dan masukan 08.45 (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk

klarifikasi) 08.45 - REHAT KOPI 09.00 09.00 - Telusur MFK Telusur Telusur PPK, SKP, PPI 11.00 Individu

APK, AP, 11.00 - Telusur PP, PAB 12.00 MFK 12.00 - ISHOMA 13.00 13.00 - Telusur Telusur Telusur 14.30 MFK APK, AP, HPK, PPK, SKP, PPI

PP, PAB 14.30 - Rumah Sakit mempresentasikan tentang : 15.30 ! FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathway, Risk

manajemen, Insiden Keselamatan Pasien, dll ! Dihadiri oleh seluruh Surveior

15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2 sejumlah 5, (total 20 file ) utk Telusur KPS

15.30 - Pertemuan Tim Surveior 16.00 "

15

Hari Ketiga, 08.00 - Klarifikasi dan masukan 09.00 (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk

klarifikasi) 09.00 - Wawancara Pimpinan 10.00 10.00 - Telusur Lanjutan 11.15 (MKI) 11.15 - REHAT KOPI 11.30 11.30 - Telusur KPS 13.00 MJ : KPS teknisian medis & non klinis

MD : KPS Medis PW : KPS Keperawatan

13.00 - ISHOMA 14.00 14.00 - Penyusunan Laporan 15.00 15.00 - Exit Conference 16.00 Penutupan !

16

Akreditasi Sebagai Upaya Peningkatan Mutu Berkesinambungan

Survei Verifikasi

Survei Verifikasi

Survei Verifikasi AKREDITASI

Survei Verifikasi

PPS: Perencanaan Perbaikan PPS Strategis

AKREDITASI 1 2 3 4 5 6 Djo$ Atmodjo TAHUN

PPS

  menetapkan strategi/pendekatan yang akan diambil untuk mengatasi setiap persyaratan yang belum terpenuhi;

  menjelaskan tindakan spesifik yang akan dilakukan RS untuk mencapai hasil sesuai Standar atau EP yang belum terpenuhi;

  menjelaskan metodologi yang akan mencegah terulangnya kembali kesalahan dan menjamin terjadinya perbaikan dari waktu ke waktu, dan   mengidentifikasi ukuran apa yang akan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari rencana perbaikan itu.

18

A00OF"o- 4""

UNDAN A1NSQE[P V ° L OIZ 0MBMINDLa TA H um MW

TENT 4N �

wJI 7,IUPIHm � AIMlI

Djo$ - Atmodjo ‐

Pasal 32 Hak Pasien

q. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana; dan

r.  mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Pasal 29

s. melindungi dan memberikan bantuan hukum bagi semua petugas Rumah Sakit dalam melaksanakan tugas

Djo$ - Atmodjo ‐

Pasal 46

Rumah Sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap semua kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit

Djo$ - Atmodjo ‐

Adanya kewajiban hukum RS

Bukti legal/ hukum

Dokumen

25

Bukti legal/ hukum

Termasuk Dokumen Rekam

Medis 26

  Regulasi RS   Rekam medis   Dokumen bukti pelaksanaan

  Asesmen   Informasi   Edukasi   Informed consent   DNR   Permintaan pelayanan   Pemberian pelayanan   Daftar tilik (a.l. save surgery, 7 benar

pemberian obat   Dokumen kepegawaian

28

AOOOF"O- 44

"4

IEIF1IYLIJiSIU

Standar TKP.2/GLD Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku. Elemen Penilaian TKP.2 1. Pendidikan dan pengalaman senior manajer sesuai dengan persyaratan di

dalam deskripsi posisi. 2. Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah sakit sehari-hari,

termasuk mereka yang bertanggung jawab yang digambarkan di dalam deskripsi posisi

3. Manajer senior atau direktur mengajukan rekomendasi tentang kebijakan- kebijakan kepada governing body

4. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang telah disetujuinya

5. Manajer senior atau Direktur harus patuh terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku

6. Manajer senior atau Direktur bertindak terhadap laporan dari lembaga pengawasan dan regulator

Standar MFK 1

Rumah sakit mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dan ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas

Elemen penilaian MFK 1

1.  Pimpinan rumah sakit mengetahui adanya peraturan perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang berlaku terhadap fasilitas rumah sakit.

2.  Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau ketentuan alternatif yang disetujui

3.  Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi hasil laporan atau catatan pemeriksaan terhadap kondisi fasilitas

PEDOMAN-PEDOMAN TEKNIS

DI BIDANG BANGUNAN DAN SARANA RUMAH SAKIT

KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN

TAHUN 2012

32

PEDOMAN BANGUNAN RS : RUANG OPERASI RUMAH SAKIT

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN TAHUN 2012

33

PEDOMAN BANGUNAN RS : RUANG PERAWATAN INTENSIF RUMAH SAKIT

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN TAHUN 2012

34

PEDOMAN BANGUNAN RS : RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN

TAHUN 2012 35

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 2306/MENKES/PER/XI/2011 TENTANG

PERSYARATAN TEKNIS PRASARANA INSTALASI ELEKTRIKAL RUMAH SAKIT

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN

TAHUN 2012 36

PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS : SISTEM INSTALASI GAS MEDIK DAN VAKUM MEDIK

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN 37 SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN TAHUN

2012

PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS : BANGUNAN RUMAH SAKIT YANG AMAN DALAM SITUASI DARURAT DAN BENCANA

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN 38

TAHUN 2012

PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS : KESELAMATAN JIWA PADA BANGUNAN RUMAH SAKIT


TAHUN 2012

PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS : SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN AKTIF RUMAH SAKIT


TAHUN 2012

� � �

��

Badan Pengawas RS Tenaga Pengawas RS

� � � ��

� � ��

Djo$ - Atmodjo ‐

Pengendalian dokumen regulasi (MKI 18)

a)  Review dan persetujuan atas semua kebijakan dan prosedur oleh pejabat yang berwenang sebelum diterbitkan.

b)  Proses dan frekuensi review serta persetujuan berkelanjutan atas kebijakan dan prosedur

c)  Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya kebijakan dan prosedur terkini, dengan versi yang relevan tersedia dimanapun akan digunakan.

d)  Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur

42

Pengendalian dokumen regulasi

e)  Pemeliharaan identitas dan dokumen yang bisa dibaca/terbaca

f)  Suatu proses pengelolaan kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit. g)  Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku, minimal dalam kurun waktu yang dipersyaratkan peraturan dan perundang- undangan yang berlaku, serta memastikan tidak terjadi kesalahan dalam penggunaannya. h)  Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh kebijakan dan prosedur.

43

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT 2012

44

NASIONAL Undang- ‐undang Peraturan Pemerintah

PERATURAN PERUNDANG- ‐ PMK, KMK

UNDANGAN Pedoman

RUMAH SAKIT Kebijakan Pelayanan RS edoman/Panduan Pelayanan R PO KA/RBA

ebijakan Pelayanan Unit Kerja edoman Pengorganisasian R edoman Pelayanan ( PO

Program

adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.

46

  Peraturan Direktur   Keputusan Direktur   Instruksi Direktur   Surat Edaran Direktur   SPO   Perjanjian

47

  Surat Biasa;   Surat Keterangan;   Surat Perintah;   Surat Izin;   Surat Kuasa   Surat Undangan;   Surat Panggilan;   Memorandum;   Pengumuman

48

NASIONAL Undang- ‐undang Peraturan Pemerintah

PERATURAN PERUNDANG- ‐ PMK, KMK

UNDANGAN Pedoman

RUMAH SAKIT Kebijakan Pelayanan RS Panduan Pelayanan REGU SPO RKA/RBA

UNIT Kebijakan Pelayanan Unit Kerja Pedoman Pengorganisasian KETEN Pedoman Pelayanan SPO Program

ISTILAH PENGERTIAN

Kebijakan Rangkaian konsep dan asas yang menjadi garis besar dan dasar rencana dalam pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan dan cara bertindak

Pedoman Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan; hal pokok yang menjadi dasar (pegangan, petunjuk, dsb) untuk menentukan atau melaksanakan sesuatu

Panduan (buku)

petunjuk !

50

Yang dimaksud dengan standar prosedur operasional adalah :

"Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

" SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi

Regulasi Nasional/ Referensi

Regulasi RS: •  Kebijakan •  Pedoman/ Panduan •  SPO

52

Djo$ - Atmodjo ‐



54

A00OF"o- 4""

TATA KELOLA RUMAH SAKIT

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT

PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT DAN PELAYANAN

ETIKA ORGANISASI

56

TATA KELOLA RUMAH SAKIT KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT

UNIT DAN PELAYANAN

PASIEN 57


UNIT KERJA PELAYANAN

  Struktur organisasi   Nama jabatan   Persyaratan jabatan   Uraian tugas   Penilaian kinerja

PASIEN 58


PERENCANAAN RUMAH SAKIT

 Rencana strategis  Rencana kerja

tahunan (RKA, RBA)  Program

PASIEN 59

How an organization operates as an open system

RESOURCE INPUT TRANSFORMATION PRODUCT OUTPUTS PROCESS

InformaMon Organiza$on

Materials

Finished Goods Technology O Work and Services FaciliMes ac$vity

Money People

Customer feedback

( Schermerhorn : Organizational Behaviour, 1997 )

1.  Falsafah dan tujuan Resource 2.  Administrasi dan Pengelolaan

Input

3.  Staf dan Pimpinan 4.  Fasilitas dan Peralatan

Transformation process 5.  Kebijakan dan Prosedur

6.  Pengembangan Staf dan Program Pendidikan

7.  Evaluasi dan Pengendalian MutuOutput / Outcome

Djo$ - Atmodjo ‐

Pasal 36

Setiap Rumah Sakit harus menyelenggarakan tata kelola Rumah Sakit dan tata kelola klinis yang baik

Djo$ - Atmodjo ‐

Tata kelola rumah sakit yang baik adalah penerapan fungsi-fungsi manajemen rumah sakit yang berdasarkan prinsip-prinsip tranparansi, akuntabilitas, independensi dan responsibilitas, kesetaraan dan kewajaran. Tata kelola klinis yang baik adalah penerapan fungsi manajemen klinis yang meliputi kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis, risiko klinis berbasis bukti, peningkatan kinerja, pengelolaan keluhan, mekanisme monitor hasil pelayanan, pengembangan profesional, dan akreditasi rumah sakit.

Djo$ - Atmodjo ‐

Djo$ - Atmodjo ‐


Resource Transformation Product Input Proses Output

Standar

Supaya bisa diukur

  Indikator Produktivitas   Indikator Mutu   Indikator Efisiensi   Indikator Keuangan

Djo$ Atmodjo



Fungsi manajemen

 Rencana strategis  Rencana kerja tahunan  Program kerja rumah sakit   Indikator Mutu  Program kerja unit kerja

Djo$ Atmodjo

Djo$ - Atmodjo ‐

Standar TKP. 1

Tanggung jawab pengelola dan akuntabilitasnya digambarkan didalam peraturan internal (bylaws), kebijakan, prosedur atau dokumen serupa yang menjadi pedoman bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas dilaksanakan

Elemen Penilaian TKP. 1 1. Struktur organisasi dan tata kelola (SOTK) diuraikan tertulis dalam dokumen dan mereka yang bertanggung jawab untuk memimpin dan mengelola di identifikasi dengan jabatan atau nama 2. Tata kelola, tanggung jawab dan akuntabilitasnya dimuat dalam dokumen ini

3. Dokumen menjelaskan bagaimana kinerja yang memimpin dan para manajer dievaluasi dengan kriteria tertentu

4. Ada dokumentasi penilaian kinerja dari unit pimpinan setiap tahun.

Standar TKP 1.1.

Mereka yang bertanggung jawab memimpin, menyampaikan kepada masyarakat secara terbuka misi organisasi yang disetujuinya

Elemen Penilaian TKP 1.1. 1. Mereka yang bertanggung jawab memimpin, menyetujui

misi rumah sakit 2. Mereka yang bertanggung jawab mempimpin, menjamin adanya

review berkala terhadap misi rumah sakit 3. Mereka yang bertanggung jawab memimpin, menyampaikan ke

masyarakat misi rumah sakit secara terbuka

Pasal 33

Organisasi Rumah Sakit paling sedikit terdiri atas Kepala Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit, unsur pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komite medis,satuan pemeriksaan internal, serta administrasi umum dan keuangan.

Djo$ - Atmodjo ‐

"  Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien

"  Panitia Etik dan "  Subkom Kredensial Disiplin RS "  Subkom Mutu Profesi "  Panitia Farmasi & "  Subkom Etika dan Disiplin Terapi

"  Panitia Rekam Medis Permenkes 755/2011 "  Panitia K3 "  Panitia PPI RS "  Panitia TB "  Panitia PONEK Djo$ - Atmodjo ‐

Djo$ - Atmodjo ‐

 Kinerja Rumah Sakit  Kinerja Unit Kerja  Kinerja Pimpinan Rumah Sakit  Kinerja Manajer Rumah Sakit  Kinerja Tenaga Kesehatan pemberi asuhan

74

"   Pedoman Organisasi Rumah Sakit "   Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit "   Pedoman Keselamatan Pasien "   Program Penanggulangan Bencana (Disaster Plan) "   Hospital Bylaws (Corporate Bylaws) "   Peraturan Kepegawaian ( Kesepakatan Kerja Bersama ) "   Pedoman Penyusunan Anggaran Rumah Sakit "   Rencana Strategis "   Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan ( RBA / RKA ) "   Perhitungan unit cost "   Ketentuan tarip rumah sakit "   Ketentuan tertulis tentang pertemuan formal (rapat) "   Informasi pelayanan "   Tata tertib rumah sakit "   Hak dan kewajiban pasien, dokter, rumah sakit "   Medikolegal dan etik "   Kerjasama dengan pihak ketiga Djo$ - ‐

Atmodjo

Djo$ - Atmodjo ‐



Fungsi manajemen

  Indikator Mutu

Djo$ Atmodjo

� ��

� ��      � ��  ��

  � ��

  ��

� � �

Djo$ - Atmodjo ‐

� ��

� ��     �

��  

 � ��  � ��

  � ��

  ��

� � �Djo$ - Atmodjo ‐

"   Kebijakan pelayanan "   Pedoman

pengorganisasian   Struktur organisasi   Uraian tugas   Persyaratan jabatan   Pola ketenagaan   Penilaian kinerja "   Pedoman Pelayanan

"   SPO "   Program ( Rencana Kerja Tahunan ) "   Bukti pelaksanaan "   Laporan bulanan "   Rapat

"   Kerangka acuan / TOR "   Orientasi "   Bukti kegiatan (jadwal, tanda tangan kehadiran)

"   Pre test dan Post test "   Pelatihan "   Laporan kegiatan

PROGRAM

 Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka Acuan Program (TOR) dan tidak boleh hanya berbentuk time table  Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan Direktur RS  Format program :

  Pendahuluan   Latar belakang   Tujuan umum dan tujuan khusus   Kegiatan pokok dan rincian kegiatan   Cara melaksanakan kegiatan   Sasaran

  Jadwal pelaksanaan kegiatan   Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan   Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Djo$ - Atmodjo ‐

Rencana Kegiatan Jan Feb Mrt Apr

Produk$vitas

SDM :

- Orientasi ‐ suai kebutuhan

- Pela$han ‐

= Ekstern suai kebutuhan

= Interna e

Mutu e e e e

Keselamatan pasien e e e

e

Djo$ - Atmodjo ‐

Output/ Input Proses Outcome

� ��

�

�� S P O

•  � �   Survei kepuasan   Indikator Mutu : •  � � " Indikator Klinik

� �� " Indikator Mutu Yan

  I K P : " K T D : Sentinel Event Peraturan dan perundangan " K T C Pedoman " K N C " K P C

Output/ Input Proses Outcome

��

  Laporan   Rapat

�

  SDM   Survei kepuasan   Fasilitas   Indikator Mutu :   Produktivitas " Indikator Klinik

" Indikator Mutu Yan   I K P :

" K T D K T C " K N C K P C

Djo$ - Atmodjo ‐

"�

"� �

"� � ��

�� " �

"

� " � �

W � WWWWWWWWWWWWW

� ��

� � ��

� � � ��

Diterima

Perjanjian

88

Pasal 13

(3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan Rumah Sakit, standar prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, menghormati hak pasien dan mengutamakan keselamatan pasien.

Djo$ - Atmodjo ‐

Pasal 23

(1) Tenaga kesehatan berwenang untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan.

(2) Standarpelayanan kesehatan se d pada ayat (1) di engan bidang ke

(3) Da akan pelayanan ke esehatan wajib

memiliki izin dari pemerintah.

90

Yang dimaksud dengan standar profesi adalah : "batasan kemampuan (capacity) meliputi

pengetahuan (knowledge), keterampilan (skill), dan sikap profesional (professional attitude) yang minimal harus dikuasai oleh seorang individu untuk dapat melakukan kegiatan profesionalnya pada masyarakat secara mandiri " yang dibuat oleh organisasi profesi

PROFESI TENAGA KESEHATAN DALAM MELAKSANAKAN PELAYANAN

Work activity

"   "    Standar Pelayanan RS Kendali mutu

 Standar Prosedur Operasional Kendali biaya

Kode untuk Nakes : 1.  Kompeten sepenuhnya. 2.  Memerlukan supervisi. 3.  Tidak dimintakan kewenangannya, karena

diluar kompetensinya.

Kode untuk Mitra Bestari : 1.  Disetujui berwenang penuh. 2.  Disetujui di bawah supervisi. 3.  Tidak Disetujui, karena belum/bukan kompetensinya.

93

Kewenangan klinis

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

Resusitasi Jantung Paru Dasar (Basic Life Support = BLS) Resusitasi jantung Paru Lanjut (Advanced Life Support = ALS) Tindakan Intubasi Endotrakeal (Oral dan Nasal)

Tindakan Anestesia Umum

94

Qad(BRAU

1

cr a4 cric san

IIL 7 1A

Rincian I<ewenangan I<linis

  Proses rekrutmen   Proses dan hasil seleksi   Ijasah (dilakukan verifikasi),   Sertifikat kompetensi profesi   Surat tanda registrasi   Surat Penugasan   Uraian tugas, Sasaran Kerja

Pegawai (PNS PP 46/2011)   Surat penugasan klinis   Rincian kewenangan klinis   Riwayat pekerjaan   Catatan pendidikan dan pelatihan   Hasil evaluasi kinerja

96

EfALUASI MUTU PELAgANAN

Indikator yang digunakan untuk mengevaluasi mutu pelayanan adalah :

1.  Tingkat kepuasan konsumen : dilakukan dengan survei berupa angket atau wawancara langsung. 2.  Dimensi waktu : lama pelayanan diukur dengan waktu (yang telah ditetapkan) 3.  Prosedur tetap : Untuk menjamin mutu

pelayanan sesuai standar yang telah ditetapkan.

Rehuired clinical monitoring includes structure, process, or outcomes data selected by the leaders on the following 11 clinical areas:

1.  Pa$ent assessments 2.  Laboratory services 3.  Radiology and diagnos$c imaging services 4.  Surgical procedures 5.  An$bio$c and other medica$on use 6.  Medica$on errors and near misses 7.  Anesthesia and seda$onuse 8.  Use of blood and blood products 9.  Availability, content, and use of pa$ent records 10. Infec$on preven$on and control, surveillance, and repor$ng 11. Clinical research

99

Pemilihan indikator yang terkait dng area klinis melipuM : 1. asesmen pasieni 2.  pelayanan laboratorium 3.  pelayanan radiologi dan diagnos$c imagingi 4.  prosedur bedah; 5. penggunaan anMbioMka dan obat lainnyai 6.  kesalahan medikasi (medica(on error) dan Kejadian Nyaris

Cedera (KNC); 7.  penggunaan anestesi dan sedasii 8.  penggunaan darah dan produk darahi 9.  ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasieni 10.  pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan

pelaporani 11.  riset klinis.

dr Luwi - PMKP 14 Jan ‐ 100

INDIKATOR AREA KLINIS

•  Ada 11 area klinis minimal ada 11 indikator untuk area klinis

•  Tetapkan indikator akan yang akan

dinilai proses, prosedur dan hasil

•  Indikator yg dipilih didukung

dengan data evidence based

•  Tetapkan metode pegukurannya & frekuensi penilaiannya

•  Acute myocardial infarction •  Heart failure •  Stroke •  Children’s asthma care •  Hospital-based inpatient

psychiatric service •  Nursing-sensitive care •  Perinatal care •  Pneumonia •  Surgical care improvement project •  Venous

thromboembolism 102

Rehuired managerial monitoring includes structure, process, or outcomes data selected by the leaders on the following managerial areas: a.  the procurement of rou$nely rehuired supplies and medica$ons essen$al to meet pa$ent needs b.  repor$ng of ac$vi$es as rehuired by law and regula$on c.  risk management d.  u$liza$on management e.  pa$ent and family eepecta$ons and sa$sfac$on f.  staff eepecta$ons and sa$sfac$on g.  pa$ent demographics and clinical diagnoses h.  financial management i. preven$on and control of events that

jeopardize the safety of pa$ents, families, and staff 103

Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi : a.  pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien; (IAM 1)

b.  pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan; (IAM 2)

c. manajemen risiko; (IAM 3)

d.  manajemen penggunaan sumber daya; (IAM 4) e.  harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; (IAM 5) f. harapan dan kepuasan staf; (IAM 6)

g.  demografi pasien dan diagnosis klinis; (IAM 7) h.  manajemen keuangan; (IAM 8)

i.  pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf. (IAM 9)

dr Luwi - PMKP 14 Jan ‐ 104

INDIKATOR AREA MANAJEMEN

•  Ada 9 area manajerial minimal ada 9 indikator untuk area manajerial

•  Tetapkan indikator akan yang akan dinilai proses, prosedur dan hasil

•  Indikator yg dipilih didukung dengan data evidence ibased

•  Tetapkan metode pegukurannya & frekuensi penilaiannya

INDIKATOR KEPATUHAN ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran I Ketepatan idenMfikasi pasien

Sasaran II Peningkatan komunikasi yang efek$f

Sasaran III Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high- alert) ‐

Sasaran lf Kepas$an tepat- lokasi, tepat- prosedur, tepat- ‐ ‐ ‐pasien operasi

Sasaran f Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Sasaran fI Pengurangan risiko pasien jatuh

Direktur bersama governing body   Menetapkan indikator mutu   Menetapkan indikator utama

107

UNIT KERJA : Instalasi Kamar Bedah

RUANG LINGKUP : Kamar bedah

NAMA INDIKATOR : Angka infeksi luka operasi

DASAR PEMIKIRAN : Operasi bersih yang memenuhi prosedur standard tidak menimbulkan infeksi luka operasi

DEFINISI INDIKATOR : Angka kejadian infeksi luka operasi pada pasien pasca operasi bersih

KRITERIA :

Inklusi : Pasien operasi bersih, termasuk operasi cito

Eksklusi :

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG : Jumlah pasien infeksi luka operasi bersih (Numerator)

PENYEBUT : Jumlah seluruh pasien operasi bersih dalam (Denominator) periode waktu yang sama dengan lama

perawatan post operatif sama dengan atau lebih dari lima hari

STANDARD : 2 %

KETERANGAN : - 108

No. Besaran/Variabel 1 2 3 4 5 6 7 8

1. Jumlah kejadian infeksi 2 jarum infus

2. Jumlah pemasangan 10 infus

3. Jumlah pasien dengan dekubitus

4. Jumlah pasien $rah baring total

5. Jumlah infeksi luka operasi

6. Jumlah operasi bersih

��

� ��

Djo$ - Atmodjo ‐

No. Nama Pasien Datang Layani <5’ >5’

1. Tn. A 09.05 09.08 v

2. Ny. B 11.16 11.23 v

3. Nn. C 23.10 23.12

v

Jumlah

� � � � � ��

Djo$ - Atmodjo ‐

Masalah ?

Cause and Effect ( Fish Bone) Diagram

Lingkungan SDM Fasilitas

Masalah

Pelanggan Prosedur

Plan Action (1) Menentukan

(6) (2) Tujuan dan Mengambil Menetapkan sasaran tindakan Metode untuk yang tepat Mencapai tujuan

Menyelenggarakan (5) pendidikan dan Memeriksa latihan (3) akibat (4) pelaksanaan Melaksanakan

Pekerjaan Do Check

Siklus PDCA Djoti - Atmodjo

Plan Do CheckAction

Corrective Follow-up Action

Improvement

Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A Cycle

j Obyec$ve j  What changes are to be m s/Predic$ons

arry out cycle j  Neet cycle what, where n)

ACT PLAN

STUDg DO j  Compare

analysis of arry out plan j  Compare d ocoment

predic$on oblems and j  Summarise bserva$ons

wass learn egin analysis dr Luwi - PMKP 14 Ja ‐

Analisis Matriks Grading Risiko

Penilaian matriks risiko bertujuan untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya. a. Dampak

Penilaian dampak adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai $dak ada cedera sampai meninggal.

b. Probabilitas / Frekuensi / Likelihood Penilaian $ngkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi

Penilaian Dampak Klinis/Konsekuensi/ Severity

Tingkat Deskripsi Dampak Risiko

1. Tidak Tidak ada cedera signifikan

2. Minor   Cedera ringan, misal : luk robek   Dapat diatasi dengan pertolongan pertama

3 Moderat   Cedera sedang, misal Luka robek   Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/

psikologis atau intelektual (reversibel), tidak berhubungan dengan penyakit

  Setiap kasus yang memperpanjang perawatan 4 Mayor   Cedera luas / berat, misal Cacad, lumpuh

  Kehilangan fungsi motorik / sensorik atau psikologis atau intelektual (irreversibel) tidak berhubungan dengan penyakit

5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan penyakit

Penilaian Probabilitas/Frekuensi

Tingkat Risiko DESKRIPSI

1 Sangat jarang / Rare (>5tahun / kali)

2 Jarang / Unlikely (> 2-5tahun/kali)

3 Mungkin / Possible (1-2 tahun/kali)

4 Sering / Likely (Beberapa kali / tahun)

5 Sangat sering / Almost certain (Tiap minggu / Bulan )

SKOR RISIKO = DAMPAK k PROBABILITg

Tindakan sesuai Tingkat dan Bands Risiko Probabilitas Tidak significant Minor Moderat Mayor Katastropik

1 2 3 4 5

Sangat sering terjadi (Map Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim minggu/bulan)

5

Sering terjadi (beberapa kali/ Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim tahun)

4

Mungkin terjadi ( 1- ‐ <2 Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim x/tahun) 3

Jarang terjadi (>2- ‐<5kali/tahun Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim 2

Sangat jarang terjadi (>5x/tahun) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim 1

Level / bands Tindakan

Ekstrim (sangat Mnggi) Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan Mndakan segera, perhaMan sampai ke direktur

High (Mnggi) Risiko Mnggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji, dengan deMl dan perlu Mndakan segera serta membutuhkan perhaMan top manajemen

Moderate (sedang) Risiko sedang, dilakukan invesMgasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer / pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko

Low (rendah) Risiko rendah. Dilakukan invesMgasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur ruMn

Manajemen Risiko Dampak Risiko RS

Aspek Sangat ringan Ringan Sedang Berat Sangat berat (Nilai) (1) (2) (3 ) ( 4) (5)

Keuangan Sd Rp 10 Juta lRp 10 Juta sd Rp lRp 50 Juta sd Rp lRp 100 Juta sd Rp 1 lRp 1 Milyar 50 Juta 100 Juta milyar

Keselamatan m Cidera $dak serius/ Menyebabkan Menyebabkan Menyebabkan satu Beberapa kema$an dan Kesehatan minor misalnya: cidera/penyakit cidera serius seper$ kema$an, menyebabkan penyakit

lecet, luka kecil, yang memerlukan cacat atau memperberat atau yang bersifat hanya perlu perawatan medis kehilangan anggota menambah penyakit komunitas/endemik penanganan P3K. lebih dari 7 hari dan tubuh permanen, pada pasien atau pada karyawan atau

dapat disembuhkan menyebabkan karyawan, pasien penyakit yang menyebabkan memerlukan penyakit yang perawatan medis bersifat kronis atau lebih dari 7 hari dan permanen (HIf, dapat disembuhkan Hepa$$s,

Keganasan, Tuli, gangguan fungsi organ menetap)

Operasional Pelayanan $dak Pelayanan Pelayanan Sebagian proses Berhen$ total terhambat terhambat kurang terhambat lebih dari berhen$ dan

dari 30 menit 30 menit pelayanan terhambat hingga lebih dari 1 hari

Keluhan Adanya keluhan Adanya keluhan Adanya keluhan Adanya keluhan Adanya keluhan tertulis yang disampaikan tertulis sebanyak l 5 tertulis dan tuntutan tertulis dan tuntutan dan tuntutan pasien l pelanggan secara lisan kasus dalam sebulan pasien n RP 10 juta pasien Rp 10 juta sd Rp 1 Milyar

Rp 50 juta

Kriteria Skor Risiko RS

Skor Kriteria Keterangan

20 e 25 Sangat Mnggi Hen$kan kegiatan dan perlu perha$an manajemen puncak.

14 e 16 Tinggi Perlu mendapat perha$an dari manjemen puncak dan $ndakan perbaikan segera di lakukan.

10 e 13 Menengah Lakukan perbaikan secepatnya dan $dak diperlukan keterlibatan pihak manajemen puncak.

5 e f Rendah Tindakan perbaikan dapat dijadwalkan kemudian dan penanganan cukup dilakukan dengan prosedur yang ada

1 - ‐ 3 Rendah Risiko dapat diterima

Opsi Perlakuan Risiko Klasifikasi Jenis Pengendalian

Menghindari risiko 1 Menghen$kan kegiatan 2 Tidak melakukan kegiatan

Mengurangi risiko 1 Membuat Kebijakan/SPO (pembuatan dan pembaruan prosedur, standar dan check- list)i ‐

2 Menggan$ atau membeli alati 3 Mengembangkan sistem informasi (IT), pela$han

penyegaran bagi personil, seminar, pembahasan kasusi 4 Melaksanakan prosedur (pengadaan, perbaikan dan

pemeliharaan bangunan dan instrumen yang sesuai dengan persyaratani pengadaan bahan habis pakai sesuai dengan prosedur dan persyaratan.

Mentransfer risiko 1 Asuransi 2 Alih dayakan

pekerjaan Menerima risiko

Hak pasien SKP

PMKP APK Reg AP PP

Tri Skrining ana

ng

TKP MKI PPI KPS

SPO Dok MFK

Mekanisme dan struktur edukasi yang diorganisir Asesmen kebutuhan edukasi Komunikasi gang Efek$f dalam pemberian edukasi dan informasi

Bahan Materi Edukasi Pendidikan Pasien dan

Keluarga ferifikasi pemahaman edukasi pasien dan atau keluarga

Informed consent

Par$sipasi pasien dan keluarga dalam pelayanan

Sumber komunitas yang mendukung promosi kesehatan berkelanjutan

126

Standar dan Elemen Penilaian

Standard Elemen Penilaian (EP)

MKI 21 109

PPK 6 28

MDGs 3 19

Jumlah Total 323 1237

127

Aspek medikolegal hubungan antara dokter-pasien ada 2 hal yang perlu mendapat perhatian, yaitu:

1.  Komunikasi antara dokter dengan pasien 2.  Persetujuan tindakan kedokteran

Yang sering mengundang timbulnya masalah antara dokter dengan pasien.

128



129

Komunikasi

Edukasi

Edukator Terla$h

ferifikasi

130

i. mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya;

j.mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;

Pasal 38

(1) Setiap Rumah Sakit harus menyimpan rahasia kedokteran. (2) Rahasia kedokteran sebagaimana dimaksud pada ayat(1) hanya dapat dibuka untuk kepentingan kesehatan pasien, untuk pemenuhan permintaan aparat penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, atas persetujuan pasien sendiri, atau berdasarkan ketentuan peraturan perundang- undangan.

N

a,o F-

fa

Q • N Mated Edukasi

Demam Berdarah Dengue bA 1 -

E v Cl-N

co

0 F -

LLJ

N hA [B N

`rV Y �

L n Nano Poi.en

• N N TgL Lahir : fa

fB

_ E DPJP :

0 4 J cv

.UKAH SAJJT

ROYAL PROGRESS

Diet 4. M.nc gsk Pengertion 9 Aan nyomvk d.ngon coro rmomokoo

O.mom b.rde.eh dongv. .rupobon par.Yokrl Oi.+ Ivnok. mu-doh drone, 4dpk i.rvngseng obol gowk n+o.pun p.mokoom, kolombu. p.nc.rroon. ingg .nsrg, cvkvp ifomin don nvn.rol

d.horn okvl yong d'o.babbon .lob iris d.ngw don Won. prows p.nyvrrbuhan ssrb bonyek m.num. KonKO1 d^aorken moblw 9.9A.n nyomvk .Ld.s o.gyply den

i.d.a Abop.dvs sarfo m.m.nuh; k, .n0 VMO vrdvk Korlrol ke doklu Spsocis P.nyoko Dobn+ so" PanOlron paten pasko stoat inap

jodool Yong r.lsh drbn►vkon dok.r. do-am b.rdereh d.ngv. (080 0!d

Knie.io dognos. \% 4O 1997 vnluk 080 i.oru

onewwww: Konsumai obof y" dib.nkon oJ.h doklw vrl4vk

"01-hol rang hams diperhatikon

• D. on abu m.vyo• demo m okvr, onbro 2.7 Lori p.rowvion d rumoh s.ooro sto+v• s.svo; :nsbvksi Nvbvng dokbr onda`seg.ro k. RS:

• T.rdopol mi.l saAv den n,on.f.aloai p.rdorehen • BJe ode tondo-lend. ol"i clod, a.perS me.oh

bsnk.A urti: Ab1"bs pole kilo, geol. bongkok podo moo don brlbur don

• U. bn:q../ posAf (> 20 p.iskio delom 2.34 • IsliroAco, b.berupe Pori unlvk m.+.ulihkon ksedoon sesok notes

c,..21 • Msngh„dor k.yobn i.ik yong bsrlobihon • Muel munhoh, b.roek.b.reok rn.rol+ di brit. don

• p..ski...kimo..s, ohow pv.pvro • Olehrogo f..elvr 2.3 x aswiinggv d.ngon duroa: 30 nys m sand

wnanif unluk m onjego agar konder ♦vbvl. opiimd den - p.rdorohon mukoso. soluron corn. bakes

$ dok mudd. 6orkene infekai avrAken. obi is npol Ioi.

- 0 I meks a obi msl.ne ienc.gohon d.rnowr b.rde.oh di wroso mar.dolor.g

• Trombosilopwio (L I00.000Jwv..3 0s.om b.rdoreh disebobkon olsi► infkai +rirvs

• Tsrdopoi mi.r.nol soli condo - condo loo".: Oengw yo+g dbo.w ol.h voc4or npmuk A.d.

Msw,o%kr) meeingkof 220% dbandung h.me Aygspp. 3dah sehr idler reaiko Yong edolsh

4.h s rah.-rdo pod. woe, on. kslewvin, don 6erdepoi+yo sarong-aorong rryomuk d fempol our

popilor Yong some 40gonong. 3.hinggo univk wux.c.goh bejeden

1•bwwfokrJ6wvn hung. 2 20%do.+ K.oiok«l d.rnom b.rdoroh :

owl. sslebh p.mb.rien oairon 1. Bvdeydcon O.roken 3 IA urAvk rr.no.gsh

• T.rdopol sfus; plwno../vsi p.nko'd. o..s, don populor .elder p.mbowo virus Der" (m""vbpk

h.pop-o4. e.rr. o Asd.s Ayg.pnI

• V.nguros bak nendi. fe.npoyon don loo pal Medikosi

psnew+pungon o;r asfiop minggu.

Trroh boring• M.nvfup ropof•ropel porompwngon arr. • M.ngubvr mswpngbrkon bar" bokm don bob!bobl p.coh yong m.mungbnkon nyomvk

beroo.ang.

2. M.nggunokon unssId.do d.ngon pongosopow ebu po"gobubn.

3. D.ngen core ponggvnoon f.wn.phos (obakq io&oP

dengen ma obwicon bubuk abate ke delem eorong-eorong nprnuk

o.dse yoi'v bolero 4w rpol poromp.rngen air bench.

TOLAK UKUR PENGOBATAN

Hasil awal Pemeriksaan pads In i dk ator Target

masuk RS TgI Hasil TgI Hasil TgI Hasil

Gambaran Umum

  Nation political commitment 189 negara Indonesia

menandatangani kesepakatan pembangunan MDGs (tahun 2000)  Tujuan mempercepat pembangunan manusia dan pemberantasan kemiskinan

8 MISI MDGs

Elemen Penilaian SMDG I

1.  Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana PONEK

2.  Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program PONEK termasuk pelaporannya

3.  Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan PONEK

4.  Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit 5.  Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar 6.  Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku.

  Renstra, RKA dan Program   Pembentukan tim   Ruang pelayanan yang memenuhi

persyaratan:   Rawat gabung   Pelayanan asi eksklusif/IMD   Pelayanan metode kanguru   SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEK   Pelaporan

  Angka keterlambatan operasi sc ( > 30 menit )   Angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)

Djo$ - Atmodjo ‐

Elemen Penilaian SMDGs II

1.  Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan penanggulangan HIV/AIDS

2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya 3.  Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS 4.  Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah Sakit 5.  Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar

6.  Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku

7.  Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan

  Renstra, RKA dan Program   Pembentukan tim   Ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan PPI   SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan HIV/AIDS   Pelaporan pelksanaan pelayanan

  VCT (Voluntary Counseling and Testing).   ART (Antitetroviral Therapy).   PMCT (Prevention Mother to Child Transmision)   Infeksi Oportunistik (OI)   Pelayanan penunjang

Djo$ - Atmodjo ‐

Elemen Penilaian SMDGs III

1.  Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan DOTS TB

2.  Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya

3.  Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai dengan standar

4.  Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah Sakit

5.  Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar 6.  Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku

  Renstra, RKA dan Program   Pembentukan tim   Ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan PPI-TB   SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan TB   Pelaporan

  Angka pemeriksaan mikroskopik dahak,   Menurunnya angka drop out,   Angka kesalahan baca laboratorium ( <5% ),   Angka konversi,

Djo$ - Atmodjo ‐

Djo$ - Atmodjo ‐

Survei Akreditasi Versi 2012

Documents

Transcript of Survei Akreditasi Versi 2012