1. Tata Laksana Survei Akreditasi

8/10/2019 1. Tata Laksana Survei Akreditasi

1/65


2/65

Soft Copy

Master Tata Laksana Survei


3/65

MASTER TATA LAKSANA SURVEI

File A Master Skoring

File B Master Rekomendasi Laporan Survei

Master Jadwal Survei 3 Hari

Master Jadwal Survei 4 Hari

Format kajian Tenaga Keperawatan (MN, Kep)

Format Telaah Tenaga Kesehatan Lainnya (MN)

Buku Pedoman Tata Laksana Survei

Format Telaah Rekam Medis Tertutup


4/65

Master Kode Etik Surveior

File B Master Rekomendasi Laporan Survei

Master Pemeriksaan Fasilitas

Master PPS (Perencanaan Perbaikan Strategis)

Master Penilaian Bab Standar Akreditasi

Master Surat Pernyataan Surveior

Master Surat Tugas

Lembar Kerja Kualifikasi Staf Medis (M, MN)


5/65


6/65

MASTER SKORING


7/65


8/65

ELEMENPENILAIAN BUKTI

IMPLEMENTASI:1. Wawancara

pasien2. Wawancara staf3. Observasi4. Dokumen

Pelaksanaan

REGULASI :

Kebijakan/SKPedomanSPO

Program

SKOR = 10

TERCAPAI

PENUH

SKOR 5

TERCAPAI

SEBAGIAN

SKOR 0

TIDAK

TERCAPAI

TIDAK

APLIKABEL

SKOR 10

8


9/65

SURVEI AKREDITASI RS

Tujuan : untuk menilai seberapa jauh RS

mematuhi standar

RS yg menjalani utk pertama kali survei dngstandar akreditasi versi 2012 mengharuskan

mempunyai track record 4 bulan sudah

memenuhi standar

RS yg menjalani re-survei dng standar akreditasiversi 2012 mengharuskan mempunyai track

record 12 bulan sudah memenuhi standar


10/65

Menilai kepatuhan terhadap standar dilakukan

dng :

Wawancara Menerima informasi verbal

tentang pelaksanaan standar atau contoh

dari pelaksanaan standar

Observasi setempat (on-site) oleh surveior

Telaah dokumen yang dapat membuktikan

adanya kepatuhan dan membantu memberi

wawasan kepada surveior tentang fungsi dan

tugas rumah sakit secara operasional


11/65


Survei akreditasi RS menggunakan metodologi

telusur (tracer methodology) untuk mengikuti

contoh dari pengalaman pasien memperoleh

pelayanan di rumah sakit dan melakukan

evaluasi dari komponen dan sistem pelayanan.


12/65


Karateristik penting proses survei adalah

edukasi setempat oleh surveior.

Bantuan ini berlangsung sepanjang dilakukansurvei dan surveior memberi saran dan

strategi yang dapat membantu rumah sakit

mencapai maksud dari standar dan lebih

penting lagi memperbaiki kinerja.


13/65

JUMLAH

TEMPAT TIDUR

RS

JUMLAH HARI

SURVEI

JUMLAH

SURVEIOR

KATEGORI SURVEIOR

MANAJEMEN

(MJ)

MEDIS

(MD)

PERAWAT

(PW)

KelasPratama 2 hari 2 orang 1/0 orang 1/0 orang 1 orang


14/65

14

Pembagian Tugas SurveiorSurveior Manajemen

MJ

1. MPO

2. PMKP3. TKP

4. MFK

5. KPS6. *MKI

Surveior Medis

MD

1. APK

2. AP

3. PP

4. PAB

5. *KPS

6. MKI

Surveior Perawat

PW

1. HPK

2. PPK

3. PPI

4. SKP

5. MDGs

6. *KPS

7. *MKI

1. Sasaran Keselamtan Pasien (SKP)

2. HakPasiendanKeluarga(HPK)3. PendidikanPasiendanKeluarga(PPK)

4. PeningkatanMutudanKeselamatanPasien(PMKP)

5. Sasaran MDGs

6. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

7. AsesmenPasien(AP)

8. PelayananPasien(PP)

9. PelayananAnestesi danBedah(PAB)

10. ManajemendanPenggunaanObat (MPO)11. ManajemenKomunikasi danInformasi (MKI)

12. Kualifikasi danPendidikanStaf (KPS)

13. PencegahandanPengendalianInfeksi (PPI)

14. TataKelola, Kepemimpinan, danPengarahan

(TKP)

15. Manajemen FasilitasdanKeselamatan(MFK)


15/65

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakit pada

tanggal.......................................................... dan menyatakan bersedia :

Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakit

berlangsung.

Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi rumah

sakit.

Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasirumah sakit.

................................,...........................

Direktur Utama Rumah Sakit.

SURAT PERNYATAAN DIREKTUR


16/65

SURAT PERNYATAAN SURVEIOR


17/65

KEGIATAN

PELAKSANAAN SURVEI1. Perkenalan

2. PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU ,KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs (Tidak Boleh Diwakilkan)

3. Telaah Dokumen

4. Telaah Rekam Medik Tertutup5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka

6. Telusur Lingkungan Periksa Fasilitas

7. Telusur KPS

8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/ClinicalPathways,Risk Manajemen Dan IKP (Insiden KeselamatanPasien)

9. Wawancara Pimpinan

10. Exit Conference


18/65

Hari Pertama

Waktu Surveior Manajemen- MJ Surveior Medis- MD Surveior Keperawatan- PW

08.008.30 Pembukaan pertemuan Perkenalan

Penjelasan jadwal acara survei (KetuaTimSurveior)

08.309.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs

(Presentasi DirekturUtama/ DirekturRS tentang Program PMKP & MDGs)

Semua surveior

09.30- 9.45 REHAT KOPI

Surveiormeminta1.Daftar pasienpulangduabulanterakhir danmemilihnya,

disiapkanutktelaahRMTertutup

2.Daftarpasienrawat inaphari inidanmemilihnya, disiapkanutkTelusur pasien

09.45-12.00 Telaah dokumen

MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS,

MKI*

Telaah dokumen

APK, AP, PP, PAB, MKI,

KPS*

Telaah dokumen

SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs,

KPS*, MKI*.

12.00-12.30 TelaahRekamMedisTertutup(Staf terkait , Panitia RekamMedis, DPJP, Keperawatan)PerencanaanTelusurPasien

12.30-13.30 ISHOMA

13.30-15.30 Telusur SistemManajemen

Data

Telusur MPO

Telusur Individu

APK, AP, PP, PAB

Telusur MDGs

Telusur HPK, PPK, SKP, PPI

15.30-16.00 Pertemuan Tim Surveior

JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur 3 hari


19/65


20/65

Hari Ketiga

08.00- 09.00 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

09.00- 10.00 Wawancara Pimpinan

(TKP)

10.0011.15 Telusur Lanjutan

MKI

11.15- 11.30 REHAT KOPI

11.3013.00 Telusur KPS

MJ : KPS teknisian medis & nonklinis

MD : KPS Medis

PW : KPSKeperawatan

13.0014.00 ISHOMA

14.0015.00 Penyusunan Laporan

15.0016.00 Exit Conference

Penutupan


21/65

TUGAS KETUA TIM SURVEI

Membaca aplikasi permohonan survei yg dikirim RS

Menyusun rencana survei dan membagi tugas ke anggota Tim

Survei

Melakukan koordinasi dengan PIC Akreditasi RS yang akan di

survei untuk membahas rencana pelaksanaan surveiakreditasi di RS tsb.

Menetapkan daerah dan jenis pelayanan yang dicakup dalam

telaah dan mengharuskan keberadaan staf yang terlibat di

setiap kegiatan survei.

Melaporkan hasil survei ke KARS


22/65

TUGAS ANGGOTA TIM

Membaca aplikasi permohonan survei yg

dikirim RS

Membuat skenario survei/telusur sesuai

bidang tugasnya Melakukan survei dng metodologi telusur

dan sesuai jadwal survei yg telah disepakati

dng RS

Membuat laporan survei


23/65

I. PEMBUKAAN PERTEMUAN

Perkenalan : Staff

Pimpinan RS

Review jadwal survei Diskusi kegiatan survei yg penting

Pasien & sistem telusur

Proses utk meminta file staf utk di review

Brifing harian

Proses skoring surveior


24/65

APA YANG BERLANGSUNG ?

Ketua tim memperkenalkan Surveior

Pimpinan rumah sakit memperkenalkan pejabat terkait

Acara dibahas dan dikoreksi untuk disepakati

Surveior menjawab pertanyaan atas acara survei.

Surveior menjelaskan penggunaan metoda telusur selama

kegiatan survei

Surveior pada waktu melakukan kegiatan telusur akan

mengikuti acara survei yang telah ditetapkan secara disiplin

Surveior dapat memperoleh informasi melalui berbagai cara


25/65


26/65

APA YANG BERLANGSUNG ?

Surveior minta staf RS menyediakan ruang surveior, tempat para surveior

dapat bertemu sebagai satu kelompok; sebaiknya di ruangan yang sama

dengan ruangan tempat dokumen disediakan untuk ditelaah.

Staf RS memberi tahu surveior di mana makan siang disediakan

Selama survei, staf rumah sakit akan memberi informasi untuk

memastikan bahwa surveior memperhatikan kebiasaan dan budaya yang

berlaku di rumah sakit agar tidak mempengaruhi dampak pada acara

survei, misalnya bila survei dilaksanakan hari Jumat, maka jadwal acara

disesuaikan dengan kondisi tersebut.

Staf rumah sakit akan memperkenalkan anggota staf yang akan memberi

bantuan kepada surveior sepanjang hari. Staf ini biasanya merupakan

pejabat di rumah sakit atau Ketua Tim Akreditasi rumah sakit.


27/65

II. PERTEMUAN PMKP & MDGs

Overview struktur organisasi RS, pelayanan RS &kegiatan.

Presentasi Dirut RS tentang struktur RS & metode

utk Program Peningkatan Mutu & KeselamatanPasien & MDGs

Surveior akan memberikan pertanyaan sesuaikeperluan utk klarifikasi informasi atau utk minta

tambahan informasi utk digunakan pada waktuselanjutnya.


28/65

II. PERTEMUAN PMKP & MDGs

Presentasi Dirut RS ttg struktur & metode program PMKPmenjelaskan tentang :

Alur informasi mutu & keselamatan melalui struktur

organsasi komite mutu RS

Pemilihan indikator mutu & keselamatan

Indikator yg diprioritaskan utk dikumpulkan datanya

data dikumpulkan, dijumlah dan dianalisa

Temuan dari analisis data dipergunakan utk perencanaan

perbaikan .

RS bisa memilih mempresentasikan contoh peningkatan

mutu yg sudah dilakukan utk menunjukkan metodologi &

perbaikan yg terus menerus.


29/65

Standar Elemen Penilaian Yes/No Comment

PMKP.3.1 1.Asesmen Pasien

2. Pelayanan Laboratorium

3. Pelayanan radiologi & imaging

4. Prosedur bedah

5. Penggunaan antibiotika & obat lainnya

6.Medication errors dan KNC

7.Penggunaananesthesiadansedasi8. Penggunaan darah & produk darah

9.Ketersediaan, isi dan penggunaan RM

10.PPI dan Laporan surveilance

11.Riset klinis

PMKP.3.2 a. Pengadaan rutin alkes habis paka dan obat

b.Pelaporan

c. Risk management

e. Utilisasi

e. Patient and family expectations and satisfaction

f. Staff expectations and satisfaction

g. Patient demographics and clinical diagnoses

Daftar Tilik Indikator Mutu PMKP


30/65

Standar Elemen Penilaian Yes/No Comment

g. Patient demographics and clinical diagnoses

h. Financial management

i. prevention and control of events that jeopardize the safety

of patients, families, and staff

IPSG Identifikasi pasien.

2. Komunikasi

3. High alertobat

4. Wrong site, procedure, patient surgery

5. Hand Hygiene

6. Fall risk prevention

Clinical

Guidelines

Prioritas: 1.

Prioritas2.Prioritas3.

Prioritas4.

Prioritas5.

Facility Safety 1.

2.

Daftar Tilik Indikator Mutu PMKP


31/65

III. PERENCANAAN SURVEI

Tujuan : Dalam pertemuan, surveior membahas data dan

informasi tentang rumah sakit dan agenda survei. Surveior

juga memilih pasien pasien/dokter

Surveior

semua surveior

Data yg harus disiapkan RS :

Daftar unit/instalasi di RS

Daftar pasien rawat inapNama, Dx, umur, tgl MRS, DPJP

& unit/Instalasi

Daftar dari jadwal operasi hari itu, termasuk operasi di

kamar operasi, day surgery, endoskopi/kolonoskopi, in vitro

fertilisasi


32/65

IV. TELAAHAN DOKUMEN

Tujuan untuk meneliti standar yang mengharuskan adanya bukti tertulis,

seperti program kewaspadaan bencana atau dokumen hak pasien.

Sebagai tambahan, acara ini dapat memberi informasi pada surveior

tentang struktur orgainsasi rumah sakit dan manjemennya.

PESERTA DARI RUMAH SAKIT

Staf yang mengetahui dan memahami tentang dokumen yang akan

ditelaah dan yang mampu menjawab pertanyaan dari surveior.

SURVEIOR : SEMUA dalam waktu yg bersamaan

Surveior dapat meminta RS untuk menugaskan orang-orang tertentu agar

menghadiri dan ikut dalam telaah dokumen.

Acara akan diselenggarakan dalam bentuk wawancara pada staf tentang

dokumen.

Dokumen sebaiknya sudah tertata rapi sesuai bab dan standar

Waktu : kurang lebih 2 jam (mulai dan berhenti bersama)


33/65

TELAAH DOKUMEN:

Dokumen yang harus tersedia bagi surveior sebagai berikut :

1. Monitor mutu

2. Rencana organisasi

3. Kebijakan, prosedur, dokumen tertulis,bylaws

4. Notulen rapat dari komite-komite penting dalam kurun waktu 1 (satu)

tahun tentang Peningkatan Kinerja, Pencegahan dan Pengendalian

Infeksi, Keselamatan, rapat pimpinan, sistem pengobatan5. Daftar pasien yang menerima layanan pada waktu survei dilakukan

6. Daftar operasi dan atau tindakan invasif yang direncanakan hari itu,

termasuk operasi di kamar operasi, day surgery, kateterisasi jantung,

endoskopi/kolonoskopi, dan in vitro fertiliasasi

7. Peta rumah sakit yang masih berlaku

8. Contoh (sample) dari formulir rekam medik9. Sebagai tambahan rumah sakit juga harus menyediakan untuk tim

surveior daftar peraturan perundangan di bidang kesehatan yang belaku

lokal dan nasional.

33


34/65

TELAAH DOKUMEN: (MEDIS)

Kebijakan, prosedur,dokumen tertulis Telusur Individu

(Terkait : SKP, APK, HPK, AP, PP, PAB)1. Kebijakan dan prosedurygberlaku seragam di semua lokasi dan situasi

(SKP, MDGs)

2. RS menentukan peraturan untuk memberi tanda di tempat tertentu di tubuh

pasien operasi dan melibatkan pasien untuk memberi tanda ini (SKP)

3. Standar pemeriksaan sebelum dirawat ditentukan untuk jenis pemeriksaan

diagnostik dan skriningygharus dilakukan (APK.1., EP.5)

4. RS menentukan kriteria masuknya pasien dan/atau transfer pasien di unit ,

termasuk untuk keperluan operasi dalam rangka memenuhi kebutuhan

pasien (APK.1.4, EP.1)

5. Menetapkan kriteria dan kebijakanttg kelayakan transfer di dalam RS (APK.2,

EP. 2)6. Menetapkan kebijakan dan prosedur tentang waktu melengkapi formulir

resume di rekam medik (APK.3.2,EP.6)

7. Catatan dari pasien yang di transfer memuat adanya perubahan dari kondisi

pasien atau status pasien selama waktu ditransfer (APK.4.4, EP.5)

34


35/65

TELAAH DOKUMENLANJUTAN..

8. Proses jelas dari pemberian informed consent ditetapkan di dalam kebijakan dan prosedur(HPK.6,EP.1)

9. RSmementapkan daftar dari prosedur dan tinakan yang membutuhakn informed consentterpisah (HPK.6.4.1,EP.1)

10. RS menetapkan kebijakan dan prosedur tentang informasi yang diperoleh dari pasien rawatinap ((AP.1, EP.1)

11. RS menetapkan kebijkan dan prosedur tentang informasi yang diperoleh dari pasien rawat

jalan (AP.1, EP.2)

12. RS mempunyai dokumentasi tentang informasi untuk keperluan evaluasi (AP.1, EP.3)

13. Muatan minimum evaluasi tentang informasi dari pasien rawat inap ditetapkan di Kebijakan(AP.1.1,EP.3)

14. Muatan minimum evaluasi tentang informasi dari pasien rawat jalan ditetapkan di kebijakan(AP.1.1, EP.4)

15. Kebijakan dan prosedur tertulis ditetapkan untuk menangani dan menyimpan bahanberbahaya dan bahan infeksius (AP. 5.1, EP.3 )

16. Pimpinan RS menentukan layanan dan pasien dengan risiko tinggi (PP.3 , EP.1)

35


36/65

17. Pimpinanmenetapkan kebijakan dan prosedur yang dapat dilaksanakan

(PP.3, EP.2)

18. RS menetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan layananresusitasi seragam (PP.3.2, EP.1)

19. Kebijakan dan prosedur ditetapkan untuk mengatur penggunaan, penata

laksanaan, dan administrasi darah dan produk darah (PP.3.3, EP.1)

20. Kebijakan dan prosedur ditetapkan untuk melaksanakan elemen (a) sampai (f)

yang dimuat di Maksud dan Tujuan , sebagai pedoman memberikan asuhanbagi pasien dalam keadaan sedasi dalam dan moderate ( PAB.3, EP 1)

21.Dilakukan asesmenpresedasisesuai dengan kebijakan rumah sakit ntuk

melakukan evaluasi terhdap risiko dan kepatutan memberikan layaan sdasi

kepada pasien (PAB.3, EP.3)

22.Ditetapkan kriteria untuk pemulihan pasien sedasi (PAB.3, EP.6 )

36

Dokumen Lain Terkait ;

MPO, PPK, PMKP, PPI, KPS, MKI

Telaah Rekam Medis Tertutup


37/65

Proses Telusur

37

KEGIATAN :

Observasi (termasuk dlm perjalanan ke lokasi sasaran), Wawancara, Review Rekam MedisTerbuka ditempat pasien dirawat, Review Rekam MedisTertutup

SASARAN : STAF PELAKSANA DI LAPANGAN

DPJP, Dokter Ruangan, Dokter Jaga

Perawat yg menangani pasien

Perawat Kepala Ruangan Farmasi

Dietisen

PASIEN :

Daftar diminta setiap hari

High volume, Pasien & Pelayanan Risiko Tinggi, Multi service, Unggulan

MATERISKP, APK, HPK, AP, PP, PAB,

MPO, PPK, PMKP, PPI, MFK, KPS, MKI, MDGs


38/65

38

KEGIATAN :

Observasi dalam perjalanan menuju ruang pasien

SASARAN :

I. LINGKUNGAN: APAR, APD, Kamar Mandi, Railing, Pintu

Darurat, Kebersihan, Lantai, Tempat cuci, Fasilitas cuci

tangan, Kantin, Fire Safety.

II. PROSES: Cara cuci tangan, pemberian obat, penggunaan

APD, cara kerja petugas kebersihan

MATERIMFK, PPI, SPK

Observasi Lapangan: sambil berjalan


39/65

39

KEGIATAN :

Observasi di ruang pasien

SASARAN :

I. LINGKUNGAN: Tata ruang, Sarana cuci tangan: westafel,

hand rub. Lantai: keramik terkelupas. Langit2: bekasbocor, cat berjamur. Tempat tidur. Kamar mandi: kunci,licin?

II. PROSES: Cara cuci tangan, pemberian dan penyimpananobat, penggunaan APD, cara kerja petugas kebersihan

MATERIMFK, PPI, MKI, SPK, (PMKP)

Observasi Di Ruang Pasien


40/65


41/65

V. TELUSUR PASIEN

Perangkat komponen agar dapat kerja bersama-sama menuju sasaranyg ditetapkan ini adalah sistem analisis

Evaluasi bagaimana & bagaimana sebaiknya sistem RS berfungsi.

Menunjukkan hubungan timbal balik dari elemen-elemen

PASIEN:

Daftar pasiendimintasetiap hari

High volume,

Pasien& Pelayanan RisikoTinggi

Multi service

Unggulan


42/65

VI. Klarifikasi & masukan

Merupakan sesi utk memberikan feedback

Dilaksanakan setiap pagi kecuali hari pertama

Disiapkan oleh pimpinan senior ygberhubungan dng kegiatan observasi hari

sebelumnya.

Memperbolehkan RS utk klarifikasi isue atau

menyiapkan tambahan dokumen yg

diperlukan utk sebagai bahan pertimbangan


43/65

VII Kegiatan survei terfokus

Definisi : telusur terfokus tetapi bukantelusur pasien.

Melakukan telaah :

Administrasi darah

Proses edukasi pasien

Proses admisi

Kunjungan spesifik di suatu tempat atau

departemen/instalasi Klinik luka

Transportasi Medis


44/65

VIII. PEMERIKSAAN KELILING

Tempat yg berhubungan dng : Fasilitas fisik

Keamanan

Peralatan medis & peralatanlainnya.

Limbah B3

Keselamatan kebakaran

Sistem utilisasi

Keselamatan pasien &

pengunjung

Infection control


45/65

Telusur Lingkungan

Telaah rencana perbaikan fasilitas dan rencana-rencanakeselamatan (yang dijelaskan di MFK.2)

Surveior mengunjungi berbagai fasilitas

Surveior menelaah laporan pemeriksaan fasilitas yang

dibuat oleh rumah sakit Surveior mengunjungi fasilitas yan pasien dan non pasien

WAWANCARA DENGAN STAF TERKAIT : ttg pengelolaanfasilitas untuk : Mengurangi dan mengawasi risiko dan bahaya.

Mencegah kecelakaan dan bahaya. Mempertahankan kondisi aman.

Melaksanakan rencana darurat.

Manajemen komunikasi dan informasi (MKI).


46/65


47/65


48/65


49/65

IX. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF

Telaah proses utk : Rekruitmen;

Orientasi;

Edukasi;

Evaluasi stafTelaah file Kepegawaian dan kredensial staf klinis

Surveior akan meminta daftar pegawai sehari

sebelumnya, meminta masing masing 5 file

kepegawaian dan file kredensial dari: staf medis, stafkeperawatan dan staf profesional kesehatan lainnya,

dan file kepegawaian staf non klinis

Pakai cek lis


50/65

LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK

Spesialisasi Tanggal Pertama kali diangkat :

Nama Gelar/kredensial : .

Std Elemen penilaian Patuh

ya/tdk

Komen

KPS.9 1. Ada catatan tentang mereka yang diijinkan memberikan pelayanan kepada

pasien tanpa supervisi

2.Rumah sakit membuat salinan yg disimpan di file kredensial/file kepegawaian

pendidikan, SIP,STR , SPK, RKK dari setiap staf medik

3.Semua dokumen pendidkan, registrasi harus diverifikasi oleh sumber yang

menerbitkan, sebelum yang bersangkutan bekerja memberikan pelayanan

kepad pasien

4. Semua dokumen kredensial (pendidikan, STR. SIP. SPK.RKK Harus selalu di-

updated

5.Pada pengangkatan awal ada Surat Penugasan Klinik dan Rincian Kewenangan

klinis dari direktur

KPS.9.1 1. Ditetapkan kebijakan tentang proses evaluasi file kredensial dari setiap staf

paling kurang setiap 3 tahun (Rekredensial)

3. Bukti penetapan kembali disimpan di file kredensial staf


51/65

Std Elemen penilaian Patuh

ya/tdk

kome

n

KPS.

10

1. RS meggunakan proses terstandar memberikan kewenangan klinis kpd

setiap staf medik untuk memberikan layanan pada saat awal diangkat

(Kredensial) dan pada saat diangkat kembali (Rekredensial)

2. Keputusan mengangkat kembali didasarkan dari area kompetensi (a)

sampai ( f)

3. SPK DAN RKK setiap staf medis di informasikan keseluruh unit di

rumah sakit

4. Setiap staf medik hanya memberi pelayanan yang ditetapkan dalam

SPK/RKK

KPS.

11

1.Evaluasi dan mutu dari pelayanan yang diberikan oleh setiap staf medik

di kaji setiap tahun dan dikomunikasikan ke staf medik lain

5. Hasil evaluasi dicatat di file kredensial staf medik dan di file lain tentang

kepegawaian

KPS.

8.1

1. Anggota Staf medik /Kep/staf profesional lainnya diberi pelatihan

cardiac life support

3. Ada bukti tentang kelulusan pelatihan staf medis

4. Tingkat pelatihan untuk setiap orang diulangi berdasar kebutuhan atau


52/65


53/65


54/65

PERUBAHAN REKAM MEDIS TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

SURVEIOR AKAN MEMINTA DAFTAR PASIEN

PULANG 2 (DUA) BULAN KEBELAKANG

MENGAMBIL SECARA RANDOM SAMPLING

REKAM MEDIS TERSEBUT


55/65

NAMA RUMAH SAKIT :

ALAMAT RUMAH SAKIT

TANGGAL SURVEI :

NAMA SURVEIOR :

KATEGORI SURVEIOR :

FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP


56/65

STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD

HPK6.4 Persetujuan operasi dan tindakan invasif

Persetujuan Anestesi dan sedasi

Persetujuan transfusi darah dan produk darah

Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi

HPK.8 Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan klinik

PAB5.1 Risiko, keuntungan dan anestesi, alternatif

PAB7.1 Risiko, keuntungan, komplikasi, dan alternatif operasi

ASESMEN


AP.1.3 Kebutuhan medis pasien

Kebutuhan keperawatan pasien

AP1.4.1 Kajian medis selama 24 jam, di update jika berumurlebih dari 30 hari

Kajian keperawatan selama 24 jam


57/65


AP.1.5 Kajian terdokumentasi dalam 24 jam setelah masuk

dirawatAP.1.5.1 Kajianmedis terdokumentasi sebelumoperasi

AP.1.6 Periksagizi danfungsional

AP.1.7 Periksanyeri saatmasuk

AP.1.9 Kajiandankajianulangpasienmeninggal

AP.1.10 Modifikasi kajianuntukkebutuhankhusus

AP.1.11 Periksaawal untuk rencana keluar rumahsakitAP.2 Kajiansetiphari olehdokter untukpasienakut

PP.2.1 Indikatorsasarandari rencanaasuhan

PPK.2 Kajiantentangkebutuhanpendidikan

PAB.3 Kajianprasedasi

Monitoringselamasedasi

Kriteriasadar kembaliPAB.4 Kajianpraanestesi danpra-induksi

MPO.4 Daftar obatyangdiminumsebelumdirawat

MPO.4.3 Jenisobat yangdiresepkandicatat di rekammedic

MPO.7 Kejadiantidakdiharapkan(adverseevents)


58/65


PPK.2.1 Kajianmeliputi hal-hal sebagai berikut :

a.Budaya pasien dankeluarganya

b.Tingkat pendidikan,bahasac. Kendala emosional

d. Kendala fisikdankognitif

e. Kesediaanpasienmenerima informasi

MKI.19.3 Pencatatan, tanggal, waktudari setiapentri data

APK.1.1.3 Setiap keterlambatan tindakan

APK.2.1 Rencanaasuhanpadapasien

APK.3.2.1 Resume pulangmemuat sebagai berikut:a.Alasan dirawat, diagnosis, penyakit

b.Temuan fisikpenting dan lainnya

c.Tindakandiagnostik danprosedur yangdilakukan

d. Obat yangdiberikan, termasukobat setelahpulang

e. Instruksi tindak lanjut (follow-up)

APK.4.4 Rekammedik pasiendirujukmemuat:a. Nama rumah sakit yang menerima dan Nama orang yang

menyetujui

b. Alasanpasien dirujuk

c.Alasanlainpasiendirujuk

d. Perubahan kondisi pasiendanstatuspasien


59/65

Tanggal Nama obat Dosis/frekuensi berapa lama Alasan makan

obat

Berlanjut saat

rawat inap ?

Ya tidak

1.

2.

3.

4.

Contoh :

rekonsiliasi obat dan Daftar Obat Yang Dipakai dari Rumah

Tgl Daftar obat yang menimbulkan alergi Seberapa berat alerginya?R=ringan

S=Sedang

B=Berat

Reaksi alreginya

Label identitas pasienRekonsiliasi Obat Daftar obat dibawa dari rumah

Semua jenis obat ; obat resep, bebas, herbal atau TCM

NAMA DAN TANDA TANGAN YANG MELAKUKAN INTERVIU


60/65

No Nama Obat Dosis Rute Nama Dr

/Tanda

Tangan

Diperiksa

Oleh

Diberikan

Oleh

Waktu Pemberian

(jam) Keterangan

1 Misal : Bila

perlu

Dibawa dari

ruamah

2

3

Label identitas pasien

Contoh

Tabel Pecatatan Obat


61/65

Tujuan

Tujuan wawancara ini untuk mengkaji komunikasi di antara pimpinanrumah sakit dalam rangka menyelesaikan masalah yang berhubungandengan kinerja rumah sakit.

Lokasi

Diserahkan rumah sakit.

Peserta dari rumah sakit

Direktur Utama rumah sakit, Para Direktur rumah sakit

Para Manajer/Kepala Bidang/Kepala Bagian, Ketua Satuan PemeriksaanInternal rumah sakit.

Ketua Komite Medis, Komite mutu.

Pimpinan-pimpinan lainnya.

Surveior

Semua surveior.


62/65

Masalah yang dibahas

Evaluasi tentang keterlibatan pimpinan-pimpinan rumah sakitdalam menjalankan pengawasan, pengelolaan danpenatalaksanaan rumah sakit. Standar-standar di bawah ini

akan dibahas : Tata Kelola, kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)

Kualifikasi Staf dan Pendidikan (KPS)

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Pelayanan Anestesi dan Operasi (HPK)

Asuhan Pasien (PP) Manajemen dan PenggunaanObat (MPO)

Manajemen Komunikasi dan Infromasi (MKI)


63/65

CONTOH-CONTOH PERTANYAAN

TKP.1.2 : Silahkan menjelaskan proses, anda, sebagai pimpinan

menggunakanya untuk memutuskan kebijakan dan rencana untuk

mengelola rumah sakit.

TKP.1.2, EP.3 : Jelaskan strategi dan program apa yang ditetapkan untuk

menjalankan pendidkan tenaga profesional dan riset ?

TKP.1.5 : Berikan contoh terbaru, bagaimana dewan pengawas rumah

sakit mendukung dan meningkatkan manajemen mutu dan keselamatan

pasien ?

TKP.3.3 : Bagaimana melakukan monitoring pelayanan yang diberikan

pihak luar rumah sakit yang diadakan berdasar kontrak ?

TKP.5.1 : Bagaimana prosesnya, secara tertulis, identiifikasi pelayanan

yang diberikan setiap departemen ? Bagaimana anda tahu bahwa

dokumen yang ada merupakan dokumen terkini ?


64/65

XII. Sesi Feedback :

Exit Conference

Surveior melakukan pertemuan dngDireksi/Tim/Pokja/karyawan

Memprentasikan : Menyampaikan hal positif yg telah dilakukan

RS/staf selama survei

Memberikan informasi awal secara jelas

tentang temuan-temuan PPS (perencanaan perbaikan strategis)

Keputusan kelulusan dari KARS


65/65

1. Tata Laksana Survei Akreditasi

Documents

Transcript of 1. Tata Laksana Survei Akreditasi