Tata laksana dan metoda survey

akreditasi

Pelaksanaan survei• Periksa dokumen yang menjadi regulasi: dokumen

eksternal dan internal• Telusur:

• Wawancara:• Pimpinan puskesmas• Penanggung jawab program• Staf puskesmas• Lintas sektor• Masyarakat • Pasien, keluarga pasien

• Observasi:• Pelaksanaan kegiatan• Dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan

(rekaman/records)

Mekanisme pendampingan persiapan akreditasipuskesmas

Din Kes Kab

Puskesmas

1. Dinas Kesehatan Kabupatenmemilih puskesmas

2. Dinas Kesehatan Kabupatenmelakukan pendampingan

3. Mengajukanhasil penilaianself assessmentpasca pendampingan

4. Dinas Kesehatan Kabupatenmelakukan assessment kesiapan

Mekanisme akreditasi puskesmas

Din Kes Kab

Din Kes Prov

LembagaiAkreditasi

KoordinatorSurveior di

Provinsi

Puskesmas

1. Mengajukanhasilself-assessmentpasca pendampingan

2. CheckKesiapanPuskesmas

3. Mengajukan permohonanpenilaian akreditasi

4. MeneruskanPermohonan ke Lembagaakreditasi 5. Menugaskan koordinator utk

Membentuk tim surveior

6. Survei akreditasi

7. RekomendasiHasil survei

8. MeneruskanRekomendasi hasil survei

9. Penerbitan sertifikat

10. Meneruskan sertifikatKe Kabupaten

11. Menyerahkansertifikat ke fasyankes

Survey akreditasi adalah kegiatan audit eksternal• Prinsip-prinsip audit:• Sikap etis• Kewajiban untuk melaporkan dengan jujur dan adil• Keseksamaan professional• Independensi• Pendekatan berdasar bukti

Audit

• Proses sistematik independen dan terdokumentasi untuk memperoleh bukti-bukti audit dan mengevauasinya secara objektif untuk menentukan sejauh mana kriteria audit dapat dipenuhi.• Kriteria audit pada akreditasi adalah standar, kriteria, dan elemen

penilaian pada tiap-tiap kriteria• Bukti audit adalah catatan, pernyataan fakta atau informasi lain yang

relevan terhadap kriteria audit yang dapat diverifikasi• Temuan adalah hasil dari evaluasi bukti audit yang dikumpulkan terhadap

kriteria audit• Rekomendasi adalah pernyataan sebagai saran untuk perbaikan jika

ditemui elemen penilaian yang kurang dari 10

Survey akreditasi

• Surveior menerima tugas dari Lembaga Akreditasi Faskes tingkat pertama untuk melakukan survey akreditasi

• Menyusun rencana kegiatan survey akreditasi:• Tujuan survey akreditasi: melakukan penilaian berdasar standar dan menyusun rekomendasi

untuk perbaikan• Tanggung jawab surveyor• Persiapan sarana• Prosedur pelaksanaan survey

• Melaksanakan kegiatan survey akreditasi:• Penjadualan• Pembagian tugas dan tanggung jawab untuk Ketua tim dan penanggung jawab untuk tiap Bab• Mengarahkan kegiatan survey oleh Ketua tim• Memastikan pencatatan terhadap keseluruhan kegiatan survey• Melaksanakan survey sesuai jadual

• Melaporkan hasil survey dan rekomendasi kepada Lembaga Akreditasi

METODE SURVEI AKREDITASI

METODE SURVEI AKREDITASI

Survei akreditasi dilakukan dengan : memeriksa dokumen-dokumen yang disusun oleh

Puskesmas, yang merupakan regulasi internal dalam penyelenggaraan manajemen, program dan pelayanan klinis di puskesmas.

Selanjutnya surveior akan melakukan telusur terhadap pelaksanaan manajemen, penyelenggaraan program, dan penyelenggaraan pelayanan klinis apakah sesuai dengan regulasi internal yang telah dibakukan, dan persyaratan yang ada pada elemen penilaian pada tiap-tiap standar akreditasi puskesmas/sarana pelayanan kesehatan dasar.

• Telusur dilakukan dengan :• visitasi lapangan melalui wawancara baik kepada

manajemen, penanggung jawab program, pelaksana program, penanggung jawab pelayanan klinis, pelaksana pelayanan klinis, pasien, dan pejabat lintas sector terkait, • observasi terhadap kegiatan manajemen,

pelayanan klinis, maupun penyelenggaraan program, dan bukti-bukti dokumen (rekaman) bukti pelaksanaan kegiatan.

Metode Survei Akreditasi Manajemen

Telusur untuk survei akreditasi manajemen pada dasarnya adalah membuktikan bahwa system manajemen mutu dan system manajemen telah ditetapkan dan dijalankan.

Pembakuan system mutu dilakukan dengan menetapkan kebijakan, pedoman, dan prosedur-prosedur mutu yang dilaksanakan dalam kegiatan-kegiatan perbaikan mutu dan kinerja.

Penelusuran terhadap pelaksanaan system manajemen mutu terutama adalah membuktikan apakah siklus Plan, Do, Study, Action berjalan secara konsisten sebagai upaya perbaikan mutu dan kinerja pelayanan.

• Penelusuran dapat dilakukan dengan :–melihat dokumen yang merupakan rekaman dari

pelaksanaan, –wawancara terhadap manajemen dan staf untuk

menelusur proses pelaksanaan prosedur kerja, dan upaya-upaya perbaikan yang dilakukan, evaluasi dan tindak lanjut perbaikan.

• Untuk membuktikan bahwa proses manajemen berjalan dengan baik, maka surveior dapat melakukan telusur terhadap rekaman kegiatan perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi terhadap keseluruhan kegiatan puskesmas.

• Wawancara dapat dilakukan baik lintas program maupun lintas sector terhadap keseluruhan proses manajemen di puskesmas.

Metode survei UKM Puskesmas.• Penelusuran untuk manajemen dan pelaksanaan

program/UKM Puskesmas dilakukan mulai dari proses identifikasi kebutuhan masyarakat akan program, perencanaan program, pengorganisasian program, pelaksanaan program, monitoring dan evaluasi program.

• Penelusuran dapat dilakukan dengan melihat hasil rekaman kegiatan mulai dari perencanaan sampai dengan monitoring dan evaluasi dengan hasil-hasil dan tindak lanjut yang dilakukan. • Penelusuran juga perlu dilakukan untuk membuktikan

apakah proses dilakukan sesuai dengan kebijakan dan pedoman program (melalui wawancara dengan pihak-pihak yang terkait dalam pengelolaan dan pelaksanaan program termasuk lintas program, lintas sector, masyarakat dan sasaran program).

Metode Survei Pelayanan Klinis.

1). Kegiatan Telusur Pasien Secara Individual:• adalah metoda evaluasi yang dilakukan selama

dilakukan on-site survei dan di maksudkan untuk menelusuri pengalaman pasien tentang asuhan yang diterimanya selama berada di puskesmas.• untuk melakukan analisis dari sistem yang digunakan

oleh puskesmas dalam memberikan asuhan, tindakan dan pelayanan dengan menggunakan pasien sebagai kerangka kerja untuk mengukur pelaksanaan standar.• Mengikuti alur asuhan, tindakan, pelayanan yang

diberikan kepada pasien.

Dilakukan dg cara :• Mengikuti alur asuhan, tindakan, pelayanan yang

diberikan kepada pasien • Penilaian hubungan kerja antar petugas pemberi

pelayanan dan unit kerja terkait. • Identifikasi masalah pada proses pelayanan pasien

Elemen-elemen yg ditelusur :Telaah rekam medis pasien dengan staf yang

bertanggang jawabObserasi secara langsung pada asuhan pasien Observasi pada proses pengobatan Observasi pada masalah pencegahan dan

pengendalian infeksi Observasi pada proses perencanaan asuhanDiskusi tentang data yang digunakan. Observasi dampak dari lingkungan terhadap

keselamatan dan peran staf untuk menekan risiko terhadap lingkungan

Observasi terhadap pemeliharaan peralatan medis Wawancara dengan pasien dan atau dengan keluarga

pasien

2). Telusur Sistem Telusur system dapat dilakukan dengan cara:a.Telusur system berbasis hasil telusur individual

Dengan berdasar telusur pasien secara individual surveyor dapat menyimpulkan penilaian terhadap system pelayanan klinis

b.Telusur system dengan melihat masing-masing unit pelayanan mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan.

Selanjutnya surveyor akan melakukan telusur terhadap system pelayanan pada tiap-tiap unit pelayanan, mulai dari pendaftaran, pelayanan rawat jalan, pelayanan laboratorium, pelayanan obat, dst sampai dengan pemulangan pasien

Yg dilakukan :• Evaluasi kinerja dari proses dengan fokus tertentu pada

integrasi dan koordinasi dari proses berbeda tetapi terkait • Evaluasi komunikasi antara berbagai disiplin dan departemen • Identifikasi masalah diproses terkait

• Diskusikan :–Alur proses lintas fasilitas pelayanan

kesehatan, identifikasi dan manajemen risiko, integrasi dari kegiatan-kegiatan penting, komunikasi diantara staf/unit–Kekuatan dan kelemahan di proses dan

perbaikan –Masalah yang memerlukan eksplorasi di

kegiatan survei yang lain –Evaluasi dari standar akreditasi dan

kepatuhan terhadap sasaran keselamatan pasien –Pendidikan oleh surveior

3). Telusur Pengelolaan dan Penggunaan Obat

• proses manajemen dan Penggunaan Obat dengan fokus pada kemungkinan timbulnya risiko. • evaluasi kontinuitas pengelolaan dan

penggunaan obat mulai pengadaan obat sampai monitoring efek samping obat pada pasien .

4). Telusur Pencegahan dan Pengendalian Infeksi • proses pencegahan dan pengendalian infeksi di

fasilitas pelayanan kesehatan. • melakukan evaluasi kepatuhan terhadap kaidah-

kaidah pencegahan dan pengendalian infeksi dan keamanan dan keselamatan di fasilitas pelayanan kesehatan, • untuk identifikasi masalah pencegahan dan

pengendalian yang memerlukan dilakukannya pemeriksaan lebih lanjut, • untuk menentukan langkah yang diperlukan,

menangani risiko yang ada • meningkatkan keselamatan pasien.

5). Telusur Proses Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien • proses yang digunakan untuk mengumpulkan,

analisis, menafsirkan dan penggunaan data untuk memperbaiki mutu dan kinerja pelayanan dan keselamatan pasien.• evaluasi efektivitas dari pelaksanaan rencana,

program dan proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

6). Telusur Proses Pengelolaan Fasilitas dan Keselamatan

• pengelolaan fasilitas dan sistem keselamatan pasien untuk mendukung manajemen risiko. • evaluasi dari proses pengelolaan fasilitas

dan keselamatn pasien, tindakan untuk menanggulangi masalah dan menentukan tingkat kepatuhan terhadap standar.

• 7). Peranan Staf dalam Metodologi Telusur • meminta staf untuk menyiapkan daftar pasien yang ada pada

saat survei dilakukan, termasuk daftar nama pasien, dimana ditempatkan pasien ini, diagnosis. • minta bantuan staf untuk memilih telusur pasien yang cocok. • diskusikan dengan berbagai staf yang terlibat dalam asuhan.

Staf yang terlibat dalam diskusi ini adalah perawat, dokter, pelaksana asuhan, staf farmasi, tenaga laboratorim dan petugas kesehatan lain yang diperlukan. • Jika staf yang diperlukan tidak ada, maka surveior akan

berdiskusi dengan staf lain yang mempunyai tugas dan fungsi sama. Tidak merupakan keharusan surveior harus berdiskusi dengan staf yang memberi asuhan langsung.

JADUAL ACARA SURVEI AKREDITASIHari Pertama

Waktu Surveior Manajemen Surveior Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

Surveior Klinis Penanggung jawab acara

08.00 – 08.30 Pembukaan pertemuan:1.Perkenalan Tim Surveior dan Puskesmas2.Penjelasan Jadual Survei

Kepala PuskesmasKetua Tim Surveior

08.30 – 09.30 Presentasi Kepala Puskesmas tentang Garis Besar Kegiatan dan Upaya Puskesmas, dan upaya peningkatan mutu dan kinerja

Kepala PuskesmasKetua Tim Surveior

09.30 – 09.45 Rehat kopi: Surveior meminta:1.Daftar pasien rawat jalan dan rawat inap dua bulan terakhir untuk telaah rekam medis tertutup2.Daftar pasien rawat inap hari ini

Ketua Tim Surveior

09.45 – 12.00 Telaah dokumen manajemen

Telaah dokumen UKM

Telaah dokumen pelayanan klinis

Ketua Tim Surveior

12.00 – 12.30 Telaah dokumen manajemen

Telaah dokumen UKM

Telaah rekam medis tertutup

Ketua Tim Surveior

12.30 – 13.30 Ishoma 13.30 – 15.30 Telusur Sistem

ManajemenTelusur Sistem Penyelenggaraan UKM

Telusur sistem pelayanan klinis

Ketua Tim Surveior

15.30 – 16.00 Pertemuan Tim Surveior Ketua Tim Surveior

Hari Kedua

Surveior manajemen

Surveior Upaya Puskesmas

Surveior Pelayanan Klinis

08.00 – 08.45 Klarifikasi dan masukan Ketua Tim Surveior Telusur Sistem

ManajemenTelusur Sistem Penyelenggaraan UKM

Telusur sistem pelayanan klinis

Ketua Tim Surveior

08.45 – 09.00 Rehat Kopi 09.00 – 12.00 Telusur Sistem

ManajemenTelusur Sistem Penyelenggaraan UKM

Telusur sistem pelayanan klinis

Ketua Tim Surveior

12.00 – 13.00 Ishoma 13.00 – 14.30 Telusur Sistem

ManajemenTelusur Sistem Penyelenggaraan UKM

Telusur sistem pelayanan klinis

Ketua Tim Surveior

14.30 – 15.30 Telusur Sistem Manajemen

Telusur Sistem Penyelenggaraan UKM

Telusur rekam medis terbuka dan wawancara pasien

Ketua Tim Surveior

15.30 – 16.00 Pertemuan Tim Surveior Ketua Tim Surveior

Hari Ketiga Surveior manajemen Surveior Upaya

PuskesmasSurveior Pelayanan Klinis

08.00 – 08.45 Klarifikasi dan Masukan Ketua Tim Surveior08.45 – 09.30 Wawancara pimpinan Ketua Tim Surveior09.30 – 09.45 Rehat Kopi 09.45 – 12.30 Telusur ke tokoh

masyarakat dan lintas sector

Telusur ke tokoh masyarakat dan lintas sektor

Telusur sistem pelayanan klinis

Ketua Tim Surveior

12.30 – 13.30 ISHOMA 13.30 – 14.30 Pemeriksaan fasilitas Telusur ke tokoh

masyarakat dan lintas sektor

Telusur sistem pelayanan klinis

Ketua Tim Surveior

14.30 – 15.30 Penyusunan Laporan (rapat internal surveior) 15.30 – 16.30 Exit Conference

PenutupanKepala PuskesmasKetua Tim Surveior