Penyusunan Dokumen Akreditasi 2013
-
Upload
dolok-syauqi -
Category
Documents
-
view
65 -
download
12
description
Transcript of Penyusunan Dokumen Akreditasi 2013
PENYUSUNAN DOKUMEN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI AKREDITASI
PONIWATI YACUBPONIWATI YACUB
KARSKARS
AKREDITASI RS AKREDITASI RS
• Suatu pengakuan yg diberikn o/ Pem pd RS krn telah memenuhi Standar yg ditentukan.
• PMK No 12 tahun 2012 ttg Akreditasi RS Pengakuan terhadap RS yg diberikan oleh lembaga independen penyelenggara Akreditasi yg ditetapkan oleh Menteri setelah dinilai bahwa RS itu memenuhi Standar Pelayanan RS yg berlaku utk meningkatkan mutu pelayanan RS secara berkesinambungan. ( Ssi dgn UU RS )
Versi 2012 : 15 Bab , 1237 EP
AKREDITASI RSAKREDITASI RS
• • MERUPAKAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU YG
DILAKUKAN DENGAN MEMBANGUN SISTEM DAN BUDAYA MUTU
• PERBAIKAN SISTEM DI RS YG MELIPUTI INPUT, PROSES DAN OUTPUT
• SECARA TERUS MENERUS DILAKUKAN EVALUASI THD INPUT, PROSES MAUPUN OUTPUT DENGAN MELAKSANAKAN “PDCA”
BUDAYA MUTU
Manfaat Akreditasi a l :Manfaat Akreditasi a l :
Peningkatan mutu yan, diukur dgn Clinical Indicator
Peningkatan koordinasi asuhan pasienPeningkatan komunikasi antara stafPenggunaan Sumber daya yg lebih efisienMeningkatnya kesadaran staf akan tanggung
jawabnya Kerja sama yg lbh kuat dr semua bagian
Pasal 29
s. melindungi dan memberikan bantuan hukum bagi semua petugas Rumah Sakit dalam melaksanakan tugas
Pasal 32Pasal 32Hak PasienHak Pasien
q. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana; dan
r. mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Pasal 46
Rumah Sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap semua kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit
1010
Adanya kewajiban hukum RS
Bukti legal/hukum
Dokumen
Sumber & Referensi
Satandar Akreditas Rumah Sakit v.2012Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Pedoman Tata Laksana Survei Instrumen Akreditasi RS. Standar Akredtasi RS v.2012…. Materi-materi KARS berbasis web….UU & Peraturan, Standar Nasional, Standar Profesi, dsbWorkshop Standar Akreditasi Rumah Sakit v.2012Bimbingan Akreditasi Simulasi Survei Referensi lain : JCI, JCR, ISQuaLain-lain
I.DASAR HUKUM
UU RI No. 29 Tahun 2004 Ttg Praktik Kedokteran UU RI No. 36 Tahun 2009 Ttg Kesehatan UU RI No. 44 Tahun 2009 Ttg Rumah Sakit PP RI No. 38 Tahun 2007 Ttg Pembagian urusan Pemerintah antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Propinsi & Pemda Kab/Kota.Permenkes No. 147 Tahun 2010 Ttg Perizinan RS Permenkes No. 340 Tahun 2010 Ttg Klasifikasi RS Permenkes No. 417 & 418 thn 2011 ttg KARS dan Keanggotaan KARS masa bakti thn 2011 – 2014.Permenkes No. 12 Tahn 2012 Ttg Akreditasi RS
PERSIAPAN RS :
• Bentuk Pokja sesuai dg jumlah Bab /Standar , sesuai kebijakan RS•Mantapkan persepsi staf/pokja thd standar akreditasi 2012 >>> adanya pembuktian pelaksanaan di lapangan
• Setiap Pokja membuat POA >>> pencapaian target
• Tiap Pokja membuat daftar dokumen yg dibutuhkan ( kebijakan, pedoman, panduan, SPO , prograi , bukti pelaksanaan )
• Tiap Pokja melakukan pendalaman, penguasaan Bab/standar yg terkait secara rinci >>> lapangan
• Tanamkan koordinasi yang manis antar Pokja , krn antar standar saling terkait
• Sosialisasikan /edukasi dokumen secara berkesinambungan kepada seluruh jajaran unit kerja
1515
CPCara Pembuktian
okumen
bservasi
awancara
1616
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT2012
1717
NASIONAL
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
Undang-undangPeraturan PemerintahPMK, KMKPedoman
RUMAH SAKIT
REGULASI
Kebijakan Pelayanan RSPanduan Pelayanan SPORKA/RBA
UNIT KERJA
REGULASI
Kebijakan Pelayanan Unit KerjaPedoman PengorganisasianPedoman PelayananSPOProgram
NASIONAL
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
Undang-undangPeraturan PemerintahPMK, KMKPedoman
RUMAH SAKIT
REGULASI
Kebijakan Pelayanan RSPedoman PengorganisasianPedoman/Panduan Pelayanan SPORKA/RBA
UNIT KERJA
KETENTUAN TERTULIS
Kebijakan Pelayanan Unit KerjaPedoman PengorganisasianPedoman PelayananSPOProgram
Bukti Wawancara Cara Pembuktian
Pasien Keluarga
Pimp RS
Staf RS
Observasi Dokumen
2020
RegulasiNasional/Referensi
RegulasiNasional/Referensi
Regulasi RS:
•Kebijakan•Pedoman/ Panduan•SPO
Regulasi RS:
•Kebijakan•Pedoman/ Panduan•SPO
DOKUMEN AKREDITASIDOKUMEN AKREDITASI
JENIS DOKUMEN : KEBIJAKAN PEDOMAN PROSEDUR PROGRAM & KERANGKA ACUAN BUKTI TERTULIS KEGIATAN/REKAMAN KEGIATAN DOKUMEN PENDUKUNG : IJAZAH, SERTIFIKAT
HIRARKI DOKUMEN :1. KEBIJAKAN, PEDOMAN, PROSEDUR :
KELOMPOK DOKUMEN PERATURAN/REGULASI/ACUAN UNTUK PELAKSANAKAN KEGIATAN
KEBIJAKAN MERUPAKAN PERATURAN TERTINGGI DI RS, DIIKUTI DENGAN PEDOMAN DAN PROSEDUR
2. PROGRAM DAN BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN : MERUPAKAN DOKUMEN KEGIATAN
DOKUMEN AKREDITASIDOKUMEN AKREDITASI
KEBIJAKAN
Berupa keputusan 2 Pimpinan RS pada tataran strategis /garis besar yg sifatnya mengikat
Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman dan atau Prosedur shg ada kejelasan langkah-langkah untuk melaksanakan kegiatannya
Bentuk dokumen Kebijakan :Berupa “Surat Keputusan” Pimpinan RS, berisi pasal 2 dan atau lampiran SK
DOKUMEN AKREDITASIDOKUMEN AKREDITASI
FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN >>> format peraturan/keputusan Direktur RS :
a.Pembukaan
Judul : Peraturan/Keputusan Direktur RS tentang
Kebijakan Pelayanan ……
Nomor : sesuai dengan nomor surat peraturan/
keputusan
Jabatan pembuat peraturan/keputusan ditulis simetris diletakkan ditengah margin serta ditulis dg huruf kapital
DOKUMEN AKREDITASIDOKUMEN AKREDITASI
Konsiderans :
1. Menimbang : ( justifikasi /alasan perlunya SK tsb )
a……
b……
c…… dst
2. Mengingat : isinya adalah peraturan 2 yg mendasari
SK; disusun berdasarkan hirarki peraturan dan diberi
nomor 1,2,3 …dst
b. Diktum 1. Memutuskan : ditulis simetris ditengah , dg huruf kapital ,
diletakkan ditengah margin
DOKUMEN AKREDITASIDOKUMEN AKREDITASI
2. Menetapkan : dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan kebawah dengan kata menimbang dan mengingat, diakhiri dengan tanda baca titik dua
3. Nama peraturan / keputusan sesuai dg judul , ditulis
dg huruf kapital dan diakhiri dg tanda baca titik
c. Batang Tubuh
1. Memuat semua substansi peraturan/keputusan yg
dirumuskan dalam diktum, misalnya :
Kesatu : ……
Kedua : …… dst
DOKUMEN AKREDITASIDOKUMEN AKREDITASI
2. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan,
perubahan , pembatalan , dan peraturan lainnya
3. Materi kebijakan dibuat sebagai lampiran keputusan
dan halaman terakhir ditanda tangani oleh pejabat yg
membuat keputusan
d. Kaki
Merupakan bagian akhir substansi keputusan yg memuat :
penandatanganan ,
pengundangan terdiri tempat,tanggal penetapan, nama jabatan, TT pejabat , nama lengkap yg menandatangani
DOKUMEN AKREDITASIDOKUMEN AKREDITASI
e. Penandatangani
Peraturan/keputusan RS ditandatangani oleh
Direktur RS
f. Lampiran peraturan/keputusan
Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor SK
Halaman terakhir harus ditandatangi oleh Direktur RS
CONTOH KEBIJAKANCONTOH KEBIJAKAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
NOMOR HK.02.04/1/2790/11
TENTANG
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT
DIREKTUR JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan
menghadapi era globalisasi , perlu menerapkan sistem akreditasi
rumah saklit sesuai dengan pelayanan yang berstandar internasional
b. Bahwa untuk mendukung keberhasilan sistem akreditasi rumah sakit
yang berstandar internasional , perlu penyesuaian standar akreditasi
rumah sakit yang ada
c. bahwa berdasiarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf
a dan b , perlu menetapkan standar Akreditasi Rumah Sakit dengan
Keputusan Ketua Komisi Akreditasi Rumah Sakit
CONTOH KEBIJAKAN CONTOH KEBIJAKAN
Mengingat : Mengingat : 1. Undang-Undang nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan …..1. Undang-Undang nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan …..
2. Undang-Undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit ………2. Undang-Undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit ………
3. Undang-Undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran …….3. Undang-Undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran …….
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 147/Menkes/Per/I/2010 tentang 5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 147/Menkes/Per/I/2010 tentang
Perizinan Rumah SakitPerizinan Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan no. 147/Menkes/Per/II/2011 tentang Komisi 6. Peraturan Menteri Kesehatan no. 147/Menkes/Per/II/2011 tentang Komisi
Akreditasi Rumah SakitAkreditasi Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
755/Menkes/Per/IV/2011 tentang penyelenggaraan Komite Medik Rumah 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang penyelenggaraan Komite Medik Rumah
Sakit Sakit
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 772/Menkes/SK/VI/2002 8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 772/Menkes/SK/VI/2002
tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit
9. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 418/Menkes/SK/II/2011 tentang Susunan 9. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 418/Menkes/SK/II/2011 tentang Susunan
Keanggotaan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) Masa Bakti Tahun 2011 - 2014Keanggotaan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) Masa Bakti Tahun 2011 - 2014
CONTOH KEBIJAKAN CONTOH KEBIJAKAN
MEMUTUSKANMEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN TENTANG STANDAR Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN TENTANG STANDAR
AKREDITASI RUMAH SAKITAKREDITASI RUMAH SAKIT
Kesatu : Standar Akreditasi Rumah Sakit sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu Kesatu : Standar Akreditasi Rumah Sakit sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu
dipergunakan untuk mendukung rumah sakit agar terakreditasi sesuai dengan dipergunakan untuk mendukung rumah sakit agar terakreditasi sesuai dengan
standar internasionalstandar internasional
Kedua : Standar ini menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan akreditasi Kedua : Standar ini menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan akreditasi
rumah sakit diseluruh propinsi dan kabupaten/kotarumah sakit diseluruh propinsi dan kabupaten/kota
Ketiga : Rumah sakit yang telah melakukan permohonan akreditasi , bimbingan Ketiga : Rumah sakit yang telah melakukan permohonan akreditasi , bimbingan
akreditasi dan/atau dalam proses perpanjangan akreditsi sebelum tahun akreditasi dan/atau dalam proses perpanjangan akreditsi sebelum tahun 2012, 2012,
tetap dilakukan proses penetapan akreditasi sampai dengan bulan Juni 2012, tetap dilakukan proses penetapan akreditasi sampai dengan bulan Juni 2012,
berdasarkan pedoman standar akreditasi yang ditetapkannya sebelum berdasarkan pedoman standar akreditasi yang ditetapkannya sebelum
pemberlakuan Keputusan ini pemberlakuan Keputusan ini
Kelempat : Keputusan ini berlaku terhitung 1 Januari 2012Kelempat : Keputusan ini berlaku terhitung 1 Januari 2012
CONTOH KEBIJAKANCONTOH KEBIJAKAN
Ditetapkan di JakartaDitetapkan di Jakarta
pada tanggal :pada tanggal :
Direktur Jenderal Bina UpayaDirektur Jenderal Bina Upaya
Kesehatan ,Kesehatan ,
( tanda tangan )( tanda tangan )
( nama jelas ) ( nama jelas )
Contoh AContoh Adanya SK / Kebijakandanya SK / Kebijakan RS RSPada Standar Pada Standar Versi 2012Versi 2012
• Kebij Dir/Pimp ttg adanya Hak Ps & kelg (HPK)
• Kebij Dir ttg Hak Ps memperoleh Yan Kerohanian (HPK)• Kebij Dir ttg Hak ps menolak Resusitasi/ DNR• Kebij Dir ttg Hak Ps dilindung dr Kekerasan• Kebij Pemberian Informasi & Edukasi (PPK)• Kebij Yan RM yg memuat pencacatan asesmen
pasien (PPK/MKI)
PEDOMAN
MERUPAKAN ACUAN UNTUK MELAKSANAKAN SUATU KEGIATAN SETIAP PEDOMAN HARUS DILENGKAPI DENGAN SK UNTUK PEMBERLAKUAN
PEDOMAN SISTEMATIKA PEDOMAN YG LAZIM DIGUNAKAN :
* SK DIR/PIMPINAN RS , SBG PEMBERLAKUAN PEDOMAN
* KATA PENGANTAR
* SAMBUTAN DIR/PIMPINAN RS
* BAB I : PENDAHULUAN : latar belakang, tujuan , sasaran, ruang lingkup, dasar hukum dll
* BAB II : ketentuan umum, misal pengertian, pengorganisasian
* BAB III : Materi/isi pedoman
* BAB IV : Monitoring dan evaluasi
* BAB V : Penutup
* LAMPIRAN-LAMPIRAN , misal Tim penyusun, contoh formulir dll
DOKUMEN AKREDITASIDOKUMEN AKREDITASI
DOKUMEN AKREDITASIDOKUMEN AKREDITASI
• Pedoman : mengatur bbrp kegiatan• Panduan : meliputi 1 kegiatan• Hrs diberlakukan dgn SK Direktur• Diberlakukan / dievaluasi utk 2 – 3 thn• Bila Direktur RS ganti seblm 2 – 3 thn, SK Dir tdk
perlu diganti• SK Dir diganti, bila masa berlaku Pedoman /
Panduan berakhir• Implementasi pedoman/panduan baik dan benar,
diperlukan pengaturan melalui SPO
DOKUMEN AKREDITASI DOKUMEN AKREDITASI
PROSEDUR
ISTILAH : SOP; SPO; PROTAP; JUKLAK; PETUNJUK TEKNIS DLL
SPO ADALAH SUATU PERANGKAT INSTRUKSI/LANGKAH-LANGKAH YG :
BERURUTAN YG DIBAKUKAN UNTUK MENYELESAIKAN SUATU PROSES KERJA RUTIN TERTENTU
BENAR DAN TERBAIK BERDASARKAN KONSENSUS BERSAMA UNTUK MELAKSANAKAN BERBAGAI KEGIATAN DAN FUNGSI PELAYANAN
SUDAH DIUJI DAN DISETUJUI, SEHINGGA MEMBANTU MENGURANGI KESALAHAN DAN PELAYANAN SUB STANDAR
DOKUMEN AKREDITASIDOKUMEN AKREDITASI
SPO
• Mengacu UU 29/2004 ttg Praktik Kedokteran • Suatu perangkat instruksi yg dibakukan u/
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu• Manfaat :
Memenuhi persyaratan std Akrditasi RS Mendiskusikan langkah2 kegiatan Memastikan staf RS memahami melaksanakan pekerjaannya.
DOKUMEN AKREDITASIDOKUMEN AKREDITASI
Permenkes 1438/2010
Pasal 44 : Standar Pelayanan KedokteranPasal 50 & 51 : Standar Prosedur Operasional
Standar Pelayanan Kedokteran meliputi Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK ) dan Standar Prosedur Operasional
PNPK merupakan Standar Pelayanan Kedokteran yang bersifatnasional dan dibuat oleh organisasi profesi serta disah kan oleh Menteri
PMK 1438/2010
PRINSIP DASAR
Standar Pelayanan Kedokteran meliputi Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK ) dan Standar Prosedur Operasional ( SPO )
PNPK merupakan standar pelayanan kedokteran yang bersifat nasional dan dibuat oleh Organisasi Profesi dan disahkan oleh Menteri
DOKUMEN AKREDITASIDOKUMEN AKREDITASI
Bentuk – bentuk SPO dalam Pelayanan
Kedokteran : Panduan Praktek Klinis ( Clinical Practice Guideline ) Alur Klinis ( Clinical Pathways ) Algoritme Prosedur Protokol Standing Order
DOKUMEN AKREDITASIDOKUMEN AKREDITASI
• Format SPO,
Mengacu pd SE No. YM.00.02.2.2.837
dr Dirktr YanMed Spsialistik DepKes RI, tgl 1 Juni 2001 yg mulai diberlakukan o/ KARS tgl 1 Januari 2002.
• Kotak heading tdd 8 kotak • Isi SPO tdd : pengertian, tujuan, kebij, prosedur
& unit kerja tetap = versi 2007
RUMAH SAKIT
JUDUL SPO No Dokumen No. revisi Halaman
PROSEDUR TETAP
Tanggal Terbit Ditetapkan
Direktur
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit terkait
Heading SPO
Isi SPO
Format SPO
RUMAH SAKIT
nama & logo RS (bila RS memp. Logo)
JUDUL SPOdiberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya, misal : Konsultasi medis, Biopsi ginjal, Persiapan pasien operasi,dsb
No Dokumen
diisi sesuai dng ketentuan penomoran yg berlaku di RS
No. revisi
diisi dng status revisi, bisa menggunakan huruf (A…)atau angka (00…)
Halaman
diisi nomor halaman dng mencantumkan juga total halaman utk SPO . (1/5)
PROSEDUR TETAP
diberi penamaan sesuai ketentaun (istilah) yg digunakan RS,
Tanggal terbit
diberi tanggal sesuai dng tanggal terbitnya yg harus sesuai dng tanggal diberlakukannya SPO tersebut
Ditetapkan
Direktur
diberi tanda tangan Direktur dan nama jelas
Hal.1
Hal 2
Kotak Heading
Pengertian berisi penjelasan & atau definisi tentang istilah yg mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian
Tujuan berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……………..”
Kebijakan berisi kebijakan (RS dan atau bidang/departemen) yg menjadi dasar & garis besar dibuatnya SPO tsb. Dapat berisi (terkait dengan) bbrp kebijakan yg mendasari SPO tsb. Dapat juga terjadi satu kebijakan menjadi dasar bbrp SPO, sehingga tercantum dlm bbrp SPO yg “dipayungi”
Prosedur :bagian ini mrpk bagian utama yg menguraikan langkah-2 kegiatan utk menyele-saikan proses kerja ttt, & staf/petugas yg berwe nang. Didalamnya dpt dicantumkan alat/formu- lir/fasilitas yg digunakan, waktu, frekuensi dalam proses kerja yg digunakan. Bila memungkinkan, diuraikan secara lengkap unsur-2 yg menyang-kut :APA, SIAPA, DIMANA, KAPAN ,BAGAIMANA,
Unit terkait berisi unit-unit yg terkait & atau prosedur terkait dalam proses kerja tsb
Isi SPO
DOKUMEN AKREDITASIDOKUMEN AKREDITASI
JENIS SPO :
1. SPO PROFESI , BERUPA PROSES KERJA YG BERSIFAT KEILMUAN / TEKNIS
TERTENTU CONTOH : SPO PERDARAHAN ANTEPARTUM; SPO PERSIAPAN PASIEN OPERASI
2. SPO PELAYANAN : MEMUAT PROSES KERJA YG BERSIFAT MANAJERIAL YG BERHUBUNGAN DENGAN PELAYANAN LANGSUNG KEPADA PASIEN
CONTOH : SPO RUJUKAN PASIEN, DOKTER JAGA RUANGAN
3. SPO ADMINISTRASI ; BERSIFAT TATA CARA KEGIATAN DLM ORGANISASI , HUBUNGAN ANTAR UNIT KERJA, KEGIATAN NON MEDIS
• CONTOH : SPO KEPEGAWAIAN
DOKUMEN AKREDITASIDOKUMEN AKREDITASI
MANFAAT SPO
Memenuhi standar pelayanan RS/Akreditasi Mendokumentasikan alur kegiatan Memastikan pegawai RS tahu pekerjaannya Meminimalisasi duplikasi wewenang dan tgjawab Tidak ada overlapping wewenang Memastikan tidak adanya daerah abu 2 /grey area Bukti adanya manajemen mutu RS
DOKUMEN AKREDITASIDOKUMEN AKREDITASI
TUJUAN PENYUSUNAN SPO Sebagai acuan untuk melaksanakan tugas tertentu Menjelaskan alur tugas , wewenang dan tgjawab Menjaga konsistensi tingkat penampilan kinerja, keamana petugas dan lingkungan Menghindari kegagalan/kesalahan Menjamin penggunaan tenaga dan sumber daya lain secara efisien dan efektif Sebagai dokumen yg menjelaskan proses kerja >>>>
melindungi petugas dan RS Parameter menilai mutu pelayanan Dokumen untuk pelatihan dan orientasi pegawai
PROSES PENYUSUNAN SPOPROSES PENYUSUNAN SPO
1. Identifikasi kebutuhan SPO (SPO adm,SPO
pelayanan)
2. Sebaiknya dikelola oleh suatu Tim/Panitia,
dengan masukan dari Unit Kerja ybs(sbg
koreksi,tdk terjadi duplikasi, cek ulang sblm di
ttd Direktur RS)
3. Penulisan SPO dimulai dengan Flow charting
dari kegiatan yg dilaksanakan
PENYIMPANANPENYIMPANAN SPO SPO• SPO asli agar disimpan disekretariat Tim
akreditasi RS atau bagian sesuai kebijakan yg berlaku ttg tata cara pengarsipan dokumen.
• SPO foto copy ada disimpan di masing2 unit kerja dimana SPO dipergunakan bila tdk berlaku lagi/revisi dikembalikan ke sekretariat akreditasi
• U k hanya menyimpan SPO yg masih berlaku
• SPO di u k harus diletakkan ditempat yg mudah dilihat, mudah diambil, & mudah dibaca oleh pelaksana.
• SPO asli agar disimpan disekretariat Tim akreditasi RS atau bagian sesuai kebijakan yg berlaku ttg tata cara pengarsipan dokumen.
• SPO foto copy ada disimpan di masing2 unit kerja dimana SPO dipergunakan bila tdk berlaku lagi/revisi dikembalikan ke sekretariat akreditasi
• U k hanya menyimpan SPO yg masih berlaku
• SPO di u k harus diletakkan ditempat yg mudah dilihat, mudah diambil, & mudah dibaca oleh pelaksana.
PenyimpananPenyimpanan SPO SPO
• Bagi RS yg menggunakan e-file maka penyimpanan sbb:
Setiap SPO harus di print out dan disimpan sebagai
SPO asli
SPO di unit kerja tidak perlu hard copy, SPO bisa
dilihat di intranet di RS. Namun untuk SPO
penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan
hard copynya.
PENDISTRIBUSIAN SPOPENDISTRIBUSIAN SPO
• Usaha penyampaian SPO kepada unit kerja oleh Tim akreditasi RS atau bagian sekretariat sesuai kebijakan RS dlm pengendalian dokumen
• Dgn memakai buku ekspedisi atau dng formulir tanda terima
• SPO bisa hanya utk unit kerja ttt tetapi bisa juga utk seluruh unit kerja.
• Bagi RS yg sudah menggunakan e-file maka distribusi SPO bisa melalui intranet dan diatur kewenangan otorisasi disetiap unit kerja
• Usaha penyampaian SPO kepada unit kerja oleh Tim akreditasi RS atau bagian sekretariat sesuai kebijakan RS dlm pengendalian dokumen
• Dgn memakai buku ekspedisi atau dng formulir tanda terima
• SPO bisa hanya utk unit kerja ttt tetapi bisa juga utk seluruh unit kerja.
• Bagi RS yg sudah menggunakan e-file maka distribusi SPO bisa melalui intranet dan diatur kewenangan otorisasi disetiap unit kerja
TATA CARA EVALUASI SPOTATA CARA EVALUASI SPO
• Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 2-3 tahun sekali
• Evaluasi SPO dilakukan oleh masing2 unit kerja yang dipimpin oleh kepala unit kerja
• Hasil evaluasi SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu diperbaiki/ direvisi. Perbaikan SPO bisa sebagian atau seluruhnya
• Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 2-3 tahun sekali
• Evaluasi SPO dilakukan oleh masing2 unit kerja yang dipimpin oleh kepala unit kerja
• Hasil evaluasi SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu diperbaiki/ direvisi. Perbaikan SPO bisa sebagian atau seluruhnya
PERBAIKAN / REVISI SPOPERBAIKAN / REVISI SPO
• Perbaikan/Revisi perlu dilakukan bila :
* Alur SPO sudah tdk sesuai dengan keadaan, dgn
adanya perkembangan iptek bid kedok
* Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
• Adanya perubahan fasilitas• Jika ada pergantianDirektur / Pimpinan, SPO masih
sesuai, maka tidak perlu direvisi
• Perbaikan/Revisi perlu dilakukan bila :
* Alur SPO sudah tdk sesuai dengan keadaan, dgn
adanya perkembangan iptek bid kedok
* Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
• Adanya perubahan fasilitas• Jika ada pergantianDirektur / Pimpinan, SPO masih
sesuai, maka tidak perlu direvisi
PROGRAM
ADALAH PENJABARAN TERPERINCI TENTANG STRATEGI DAN LANGKAH-LANGKAH YANG DIPERGUNAKAN UNTUK MENCAPAI TUJUAN
SETIAP PROGRAM HARUS DIURAIKAN DALAM BENTUK KERANGKA ACUAN ( TERM OF REFERRENCE/TOR )
KERANGKA ACUAN MERUPAKAN PANDUAN/PROTOKOL DALAM MELAKSANAKAN PROGRAM
DOKUMEN AKREDITASIDOKUMEN AKREDITASI
SISTEMATIKA KERANGKA ACUAN PROGRAM :
1. PENDAHULUAN
Memuat hal-hal yg bersifat umum yg terkait dengan judul kerangka acuan program
2. LATAR BELAKANG
Justifikasi atau alasan mengapa program disusun , dilengkapi dengan data sehingga alasan diperlukan program lebih kuat
3. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
Tujuan Umum merupakan tujuan program secara garis besar
Tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
DOKUMEN AKREDITASIDOKUMEN AKREDITASI
DOKUMEN AKREDITASIDOKUMEN AKREDITASI
4. KEGIATAN POKOK
Langkah-langkah kegiatan yg harus dilakukan sehingga tercapainya program
5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan
6. SASARAN
Target pertahun yg spesifik dan terukur , memenuhi “SMART”
7. SKEDUL (JADUAL) PELAKSANAAN KEGIATAN
Perencanaan waktu melaksanakan kegiatan program, ( time table )
Rencana Kegiatan
Jan Feb Maret April
Produktivitas
SDM : - Orientasi - Pelatihan
Peningkatan Mutu
Keselamatan Pasien
Djoti - AtmodjoDjoti - Atmodjo
Djoti - AtmodjoDjoti - Atmodjo
Kebijakan pelayananPedoman pengorganisasianPedoman PelayananSPOProgram ( Rencana Kerja Tahunan )Bukti pelaksanaanLaporan bulananRapatOrientasiPelatihan
Kerangka acuan / TORBukti kegiatan (jadwal, tanda tangan kehadiran)Pre test dan Post testLaporan kegiatan
BUKTI DOKUMEN : PONEKRenstra (5th), RKA (tahunan) dan program, beserta proses penyusunannya.Pembentukan tim, program kerja dan bukti aktivitas timPelatihan tim dan unit kerjaRuang pelayanan yang memenuhi persyaratan : - Rawat gabung - Pelayanan ASI eksklusif / IMD - Pelayanan metode kanguruSPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEKPelaporan :
Angka keterlambatan operasi SC (> 30 menit)Angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
Djoti - AtmodjoDjoti - Atmodjo
Djoti - AtmodjoDjoti - Atmodjo
Pedoman Organisasi Rumah SakitPedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah SakitPedoman Keselamatan PasienProgram Penanggulangan Bencana (Disaster Plan)Hospital Bylaws (Corporate Bylaws)Peraturan Kepegawaian ( Kesepakatan Kerja Bersama )Pedoman Penyusunan Anggaran Rumah SakitRencana Strategis Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan ( RBA / RKA )Perhitungan unit costKetentuan tarip rumah sakitKetentuan tertulis tentang pertemuan formal (rapat)Informasi pelayananTata tertib rumah sakitHak dan kewajiban pasien, dokter, rumah sakitMedikolegal dan etikKerjasama dengan pihak ketiga
Djoti - AtmodjoDjoti - Atmodjo
(3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan Rumah Sakit, standar prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, menghormati hak pasien dan mengutamakan keselamatan pasien.
Pasal 13
Standar pelayanan RS :
Panduan pelayanan umumPanduan pelayanan kesehatan
Djoti - AtmodjoDjoti - Atmodjo
Panduan pelayanan umum
•Panduan penundaan pelayanan RS •Panduan pelayanan kebutuhan pasien•Panduan pelayanan kerohanian pasien•Panduan perlindungan harta•Panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik
Panduan Pelayanan Kesehatan Panduan skrining pasienPanduan TRIAGE pasienPanduan upaya peningkatan mutu RSPanduan keselamatan pasien RSPanduan identifikasi pasienPanduan transfer pasien di rumah sakitPanduan rujukan pasienPanduan pemulangan pasienPanduan risiko jatuhPanduan manajemen nyeriPanduan persetujuan tindakan kedokteranPanduan penolakan resusitasi (DNR) & pengobatanPanduan informasi hasil pengobatanPanduan pelayanan pasien kritisPanduan asesmen pasienPanduan pelayanan tahap terminalPanduan pelayanan ambulance
6565
6666
6767
TERIMA KASIHTERIMA KASIH