RAD Journal 2014:12:018

Dokter dan Pasien Rumah Sakit, Robertus Arian Datusanantyo | 1

Dokter  dan  Pasien  Rumah  Sakit    

Ilustrasi:   Seorang   dokter   jaga   ruang   rawat   inap  merasa   gusar,   karena   keluarga   pasien  yang  sekarat  meminta  banyak  hal  yang  menurutnya  tidak  penting  dan  tidak  masuk  akal.  Walaupun  jengkel,  dokter  tersebut  berupaya  semaksimal  mungkin  memenuhi  permintaan  keluarga  pasien  tersebut.  Dua  hari  setelah  pasien  meninggal,  keluarganya  membuat  iklan  satu  halaman  penuh  di  tiga  koran  lokal  dan  dengan  rinci  mengucapkan  terima  kasih  yang  mendalam   kepada   rumah   sakit   yang   disebut   “sangat   memahami”   kebutuhan   keluarga  ketika  pasien  berada  dalam  pelayanan  akhir  hidup.    

 Pasien  Sebagai  Customer  Sebelum   Apple   Computer   menciptakan   iPod,   alat   pemutar   musik   digital   yang   tampak   praktis  sekaligus   keren   tidak   dikenal.   Dengan   strategi   pemasaran   tertentu,   mereka   menciptakan   pasar  sampai   pada   titik   penting   sehingga   para   customer   menjadi   alasan   utama   mereka   untuk   terus  mengembangkan   iPod.   Orientasi   pada   keinginan   untuk   memberikan   apa   yang   menjadi   harapan  customer  adalah  urusan  terpenting  di  Apple  Computer  dan  banyak  perusahaan  dunia  lainnya.    Kondisi   ini   sangat   terbalik   dengan   kondisi   di   rumah   sakit   kita.   Kebutuhan   pasien   tidak   pernah  menjadi  urusan  yang  benar-­‐benar  paling  penting.  Walau  mutu  rumah  sakit  dan  keselamatan  pasien  mulai  menjadi  isu  yang  mengemuka,  namun  tetap  saja  bukan  kebutuhan  pasien  yang  menjadi  urusan  terpenting  rumah  sakit,  melainkan  bagaimana  menjalankan  bisnis  rumah  sakit  dengan  aman.    Harus   diakui  memang   ada   reduksi   nilai   pada   hubungan   dokter   dan   pasien   dibanding   pada   jaman  Hippocrates.  Imbalan  jasa  medis  yang  dahulu  merupakan  ucapan  terima  kasih  pasien  kepada  dokter  saat  ini  oleh  rumah  sakit  ditetapkan  besarannya.  Bahkan  para  dokter,  terutama  spesialis  yang  jarang  dan  para  konsultan,  menetapkan  sendiri  besaran  tarif  sesi  konsultasi  dengan  pasien.  Semestinya,  hal  ini   justru  membuat   urusan   kebutuhan   pasien  menjadi   urusan   yang   lebih   penting   daripada   ketika  jaman  Hippocrates  karena  alasan  ekonomi.  Namun,  sekali  lagi,  ini  juga  tidak  terjadi.    Dalam  ilmu  manajemen  modern  dikenal  istilah  customer  value  mindset.  Pola  pikir  ini  mementingkan  customer   value   dalam   membangun   bisnis   rumah   sakit.   Sebelum   mendalaminya,   perlu   dipahami  bagaimana  pasien  adalah  customer  dalam  perspektif  manajemen  rumah  sakit.    Para   dokter   sering   mengatakan   bahwa   tabu   menyebut   pasien   sebagai   customer.   Customer   tidak  dapat  disebut  pelanggan  dalam  bahasa  Indonesia  karena  pelanggan  dalam  bahasa  Indonesia  berarti  pembeli  yang  berulang  datang  kembali.  Customer  adalah  siapa  saja  yang  mempergunakan  hasil  kerja  seseorang   atau   tim.   Customer   bukan   berarti   end-­‐user.   Seorang   ibu   yang   berbelanja   popok   bayi  membergunakan   hasil   kerja   pembuat   popok   bayi.   Namun   tentu   popok   bayi   ini   tidak   dipakainya  sendiri,  melainkan  dipakai  oleh  bayinya  yang  masih  sering  mengompol.    Para  dokter  yang  berkarya  di  rumah  sakit  perlu  memahami  bahwa  tujuan  bisnis  adalah  menciptakan  customer.   Pada   diri   setiap   customer   terdapat   potensi   kebutuhan   yang   akan   menjadi   permintaan  efektif   setelah   ada   aksi   pemasaran  maupun   inovasi   dari   pelaku   bisnis.   Di   rumah   sakit,   kita   boleh  menggolongkan   customer   menjadi   dua,   yaitu   internal   dan   eksternal.   Customer   internal   adalah  mereka   yang   berada   pada   proses   berikutnya.   Contoh:   dokter   spesialis   yang   menjadi   dokter  penanggung   jawab   pelayanan   menerima   pasien   setelah   diberikan   terapi   awal   di   IGD.   Doker   ini  adalah   customer   internal   dari   IGD.   Sementara   itu,   customer   eksternal   atau   customer   akhir   adalah  mereka  yang  berada  di  luar  organisasi  rumah  sakit.  Pasien  adalah  customer  eksternal.    Customer   value   adalah   selisih   antara   manfaat   dan   pengorbanan   customer   yang   ditentukan   oleh  kualitas   hubungan   antara   customer   dan   pelaku   bisnis.  Dalam  kegiatan   sehari-­‐hari   di   rumah   sakit,  manfaat  yang  diterima  pasien  dikurangi  pengorbanan  yang  dilakukan  pasien  adalah  customer  value.  Semakin  baik  hubungan  antara  dokter  dan  pasien,  semakin  tinggi  customer  value  karena  hubungan  yang   baik   adalah   pelipat   ganda   value.  Oleh   karena   itu,   penting   bagi   dokter   di   rumah   sakit   untuk  dapat   menciptakan   hubungan   yang   berkualitas   dengan   pasien.   Di   bawah   ini   terdapat   uraian  mengenai   hak   pasien   dan   pelayanan   berpusat   pada   pasien   yang   dapat   membantu   dokter   dalam  menciptakan  hubungan  yang  berkualitas  dengan  pasien.    

RAD Journal 2014:12:018

Dokter dan Pasien Rumah Sakit, Robertus Arian Datusanantyo | 2

 Hak  Pasien  Undang-­‐undang   Rumah   Sakit   no.   44   tahun   2009  mengatur   ada   sejumlah   hak   pasien.   Jumlah   hak  pasien  yang  diatur  oleh  undang-­‐undang  tersebut  adalah  18.  Sebagian  adalah  hak  yang  sudah  dikenal  sejak  para   dokter   belajar   ilmu  kedokteran  dasar,   namun   ada   juga   beberapa  hak   yang   sangat   baru.  Hak  pasien  tersebut  adalah:  

1. Memperoleh  informasi  mengenai  tata  tertib  dan  peraturan  yang  berlaku  di  sumah  sakit;    2. Memperoleh  informasi  tentang  hak  dan  kewajiban  pasien;    3. Memperoleh  layanan  yang  manusiawi,  adil,  jujur,  dan  tanpa  diskriminasi;    4. Memperoleh   layanan   kesehatan   yang   bermutu   sesuai   dengan   standar   profesi   dan   standar  

prosedur  operasional;    5. Memperoleh   layanan   yang   efektif   dan   efisien   sehingga   pasien   terhindar   dari   kerugian   fisik  

dan  materi;    6. Mengajukan  pengaduan  atas  kualitas  pelayanan  yang  didapatkan;    7. Memilih   dokter   dan   kelas   perawatan   sesuai   dengan   keinginannya   dan   peraturan   yang  

berlaku  di  rumah  sakit;    8. Meminta  konsultasi  tentang  penyakit  yang  dideritanya  kepada  dokter  lain  yang  mempunyai  

surat  ijin  praktik  (SIP)  baik  di  dalam  maupun  di  luar  rumah  sakit;    9. Mendapatkan  privasi  dan  kerahasiaan  penyakit    yang  diderita  termasuk  data-­‐data  medisnya;    10. Mendapat   informasi  yang  meliputi  diagnosis  dan  tata  cara  tindakan  medis,  tujuan  tindakan  

medis,   alternatif   tindakan,   risiko   dan   komplikasi   yang   mungkin   terjadi,   dan   prognosis  terhadap  tindakan  yang  dilakukan  serta  perkiraan  biaya  pengobatan;    

11. Memberikan   persetujuan   atau   menolak   atas   tindakan   yang   akan   dilakukan   oleh   tenaga  kesehatan  terhadap  penyakit  yang  dideritanya;    

12. Didampingi  keluarganya  dalam  keadaan  kritis;    13. Menjalankan   ibadah   sesuai   agama   atau   kepercayaan   yang   dianutnya   selama   hal   itu   tidak  

mengganggu  pasien  lainnya;    14. Memperoleh  keamanan  dan  keselamatan  dirinya  selama  dalam  perawatan  di  rumah  sakit;    15. Mengajukan  usul,  saran,  perbaikan  atas  perlakuan  rumah  sakit  terhadap  dirinya;    16. Menolak  pelayanan  bimbingan  rohani  yang  tidak  sesuai  dengan  agama  dan  kepercayaan  yang  

dianutnya;    17. Menggugat   dan/atau   menuntut   rumah   sakit   apabila   rumah   sakit   diduga   memberikan  

pelayanan  yang  tidak  sesuai  dengan  standar  baik  secara  perdata  ataupun  pidana;  dan    18. Mengeluhkan   pelayanan   rumah   sakit   yang   tidak   sesuai   dengan   standar   pelayanan  melalui  

media  cetak  dan  elektronik  sesuai  dengan  ketentuan  peraturan  perundang-­‐undangan.    Dua   hak   yang   terakhir   sampai   saat   ini   masih   menjadi   perdebatan   dan   belum   sepenuhnya   bisa  diterima   oleh   para   dokter.   Hak  menggugat   ini,   walaupun   dilayangkan   untuk   rumah   sakit   namun  secara  langsung  akan  mengenai  pelayanan  yang  dilakukan  oleh  dokter  mengingat  inti  pelayanan  di  rumah  sakit  adalah  pelayanan  dokter.    Dalam   hal   ini,   penting   bagi   dokter   untuk   menjalin   komunikasi   intensif   dengan   direktur   atau  direktur   utama   rumah   sakit.   Pasal   46   undang-­‐undang   yang   sama  mengatakan   bahwa   rumah   sakit  bertanggung  jawab  secara  hukum  terhadap  kerugian  yang  timbul  atas  kelalaian  tenaga  kesehatan  di  rumah   sakit.   Direktur   sebagai   representasi   rumah   sakit   sebagai   badan   hukum,   adalah   orang   yang  akan   dimintai   pertanggungjawaban   dalam   proses   ini.   Lalai   atau   tidak,   dokter   yang   pasiennya  mengajukan  klaim  kerugian  akan  terbawa  dalam  proses  dan  harus  kooperatif  dalam  penyelesaiannya  secara  internal  karena  akan  membawa  konsekuensi  pada  kelangsungan  hidup  rumah  sakit.    Terlepas   dari   dua   hak   yang  masih  menjadi   perdebatan   tersebut,  masih   ada   banyak   hak   lain   yang  perlu  diperhatikan  oleh  dokter  ketika  melayani  pasien.  Beberapa  hal  memang  harus  dilakukan  oleh  personel  rumah  sakit  yang  lain  seperti  misalnya  mendapatkan  informasi  tata  tertib,  informasi  biaya,  pendampingan  spiritual  sesuai  agama  yang  dianutnya,  dan  lain-­‐lain.  Namun  demikian,  beberapa  hak  lain   sangat   erat   berhubungan   dengan   pelayanan   dokter,   misalnya   mendapatkan   penjelasan   dan  informasi,   mendapatkan   privasi,   mendapat   jaminan   kerahasiaan,   dan   mendapatkan   informasi   di  mana  bisa  memperoleh  second  opinion.    

RAD Journal 2014:12:018

Dokter dan Pasien Rumah Sakit, Robertus Arian Datusanantyo | 3

Tidak   mudah   untuk   memenuhi   hak-­‐hak   pasien   tersebut.   Hak   pasien   untuk   tidak   mendapatkan  diskriminasi   contohnya.   Tidak   mudah   untuk   memberikan   pelayanan   yang   sama   ramahnya,   sama  rapinya,   sama   senyumnya,   pada   pasien   kelas   tiga   dengan   jaminan   pembayaran   dari   pemerintah  dibandingkan   pada   pasien   VIP   yang   membayar   out   of   pocket.   Sama   dengan   pelayanan   yang  diberikan   kepada  pasien   etnis   tertentu   yang   kepada  mereka  melekat   stigma   tertentu.   Juga   kepada  pada   para   pasien   yang   dengan   profesi   atau   latar   belakang   pendidikan   tertentu   yang   sering  bermasalah  dengan  para  dokter.    Dengan  pengertian  yang  mendalam  atas  customer  value  di  atas,  pemenuhan  hak  pasien  ini  hanyalah  panduan  dasar   (dan   standar)   dalam  pelayanan  pasien.   Seiring  dengan  waktu,   seluruh   rumah   sakit  dan  dokter   di   dalamnya   akan  membuat   pelayananya   kepada   pasien  memenuhi   hak-­‐hak   ini.   Tidak  ada   strategi   selain   berubah   dan  mulai   mengenali   hak   pasien   ini   sebagai   pelayanan   yang   standar.  Untuk   mengintegrasikannya,   berikut   ditawarkan   pendekatan   pelayanan   berpusat   pada   pasien  sebagai  cara  mudah  untuk  mewujudkannya.      Pelayanan  Berpusat  pada  Pasien  Pelayanan  kedokteran  sedapat  mungkin  menyembuhkan  penyakit  bila  mungkin,  namun  pelayanan  kedokteran  harus  selalu  mengurangi  penderitaan.  Sering  kali,  pasien  dan  keluarga  merasa  diabaikan  oleh  pelayanan  rumah  sakit  terutama  dalam  proses  pengambilan  keputusan,  mendapatkan  informasi  yang  dibutuhkan,  didengar,  dan  partisipasi  pada  sistem  pelayanan  yang  melayani  kebutuhan  mereka.  Abainya   pelayanan   kedokteran   dan   pelayanan   rumah   sakit   dalam   hal   ini   tidak   pernah   bisa  mengurangi  penderitaan.  Kerap   kita   melihat   di   rumah   sakit   daerah   maupun   rumah   sakit   swasta,   pasien   berusia   tua   yang  datang   dari   desa   kesulitan   mengurus   administrasi.   Rasanya   sulit   sekali   mengakses   pelayanan  kedokteran  karena  syarat  yang  selalu   saja  kurang.  Tidak  ada  yang  membantu  mereka.  Penderitaan  karena  sakit  yang  diderita   tidak  dikurangi,   justru  ditambah  dengan  kerumitan  urusan  administrasi  yang  membuat  pusing  kepala.    Mengacu   kepada   uraian   pasien   sebagai   customer   di   atas,   dikenal   istilah   pelayanan   berpusat   pada  pasien  atau  patient-­‐centered  care.  Pelayanan  berpusat  pada  pasien  memiliki  enam  dimensi,  yaitu:  1)  Menghormati   nilai-­‐nilai   pasien,   pilihan,   dan   kebutuhan   yang   disampaikan,   2)   Koordinasi   dan  integrasi  pelayanan,  3)   Informasi,  komunikasi,  dan  pendidikan,  4)  Kenyamanan   fisik,  5)  Dukungan  emosional,  dan  6)  Keterlibatan  keluarga  dan  teman.  Tujuan  utama  pelayanan  berpusat  pada  pasien  adalah  untuk  melakukan  modifikasi  pelayanan  untuk  memenuhi  kebutuhan  spesifik  dan  kondisi  tiap  individu.  Dengan  demikian,  pelayanan  dimodifikasi  untuk  merespon  pasien  dan  bukan  pasien  yang  harus  menyesuaikan  pada  pelayanan.    Pilihan,   nilai,   dan   kebutuhan   pasien   juga   berbeda   antara   satu   pasien   dengan   yang   lain.   Beberapa  orang  sangat  kawatir  dengan  prosedur-­‐prosedur  medis  dan  memerlukan  penjelasan  yang  jauh  lebih  panjang  dan  kompleks.  Beberapa  orang   lain  bersedia  menanggung  risiko  atas   tindakan  medis  yang  agresif  namun  membutuhkan  pendampingan  untuk  menyelesaikan  persoalan  pembiayaan  misalnya.  Perbedaan   antar   pasien   dan   antar   kondisi   ini   perlu   dipahami   dan   diintervensi   dengan   cara   yang  sesuai  sesuai  penghormatan  terhadap  nilai,  pilihan,  dan  kebutuhan  yang  disampaikan.    Kebutuhan   yang   berbeda-­‐beda   mempengaruhi   perilaku   sakit   pasien.   Di   sinilah   peran   dokter   di  rumah  sakit  untuk  mengintegrasikan  data  dan  riwayat  dari  pemeriksaan  sebelumnya  (dan  mungkin  di  tempat  lain).  Satu  pasien  mungkin  menginginkan  rumah  sakit  dan  dokter  merencanakan  berbagai  pemeriksaan   penunjang,   namun   pasien   lain   dapat   saja   menginginkan   pemeriksaan   penunjang  dilakukan   dengan   pilihan-­‐pilihan   yang   paling   sesuai   dengan   sumber   daya   mereka.   Memastikan  proses  ini  terkoordinasi  dan  terintegrasi  merupakan  tantangan  bagi  dokter  di  rumah  sakit.    Proses   yang   terkoordinasi   tersebut   perlu   diimbangi   dengan   pemberian   informasi   yang   lengkap.  Sebagian  besar  pasien   ingin  mengetahui   apa  ada  yang   salah  dengan  diri  mereka,   apa  diagnosisnya  dan  bagaimana  mengatasinya.  Prognosis  yang  biasa  dibuat  oleh  dokter   juga  dapat  menjadi  senjang  dengan   kebutuhan   pasien.   Dokter   cenderung   menilai   prognosis   berdasarkan   kemungkinan  kehidupan,   kemungkinan   fungsional   diri,   dan   kemungkinan   kesembuhan.   Namun,   bagi   pasien,  informasi   mengenai   prognosis   yang   paling   dinanti   adalah   bagaimana   penyakit   ini   akan  

RAD Journal 2014:12:018

Dokter dan Pasien Rumah Sakit, Robertus Arian Datusanantyo | 4

mempengaruhi   cara  mereka  menjalani  hidup   (pekerjaan,   olah   raga,   hobi,   dll)   dan   apa   saja  pilihan  yang  tersedia  untuk  mengelola  kemungkinan-­‐kemungkinan  ini.    Dukungan,  baik  kenyamanan  fisik  maupun  dukungan  emosional  perlu  disediakan  baik  oleh  dokter  maupun  profesi  kesehatan  yang   lain.  Pasien  dengan   sesak  nafas  di   akhir  hidup  perlu  dikelola  agar  tidak   perlu   terlalu   menderita   dengan   sesak   nafasnya   tersebut.   Dukungan   emosional   maupun  spiritual  perlu  terus  diberikan  diimbangi  dengan  kenyamanan  fisik  tersebut.    Akhirnya,   penting   juga   bagi   dokter   bahwa   dukungan   kenyamanan   fisik   dan   dukungan   emosional  tersebut  paling  baik  disediakan  oleh  keluarga  maupun   teman  pasien.  Untuk  masyarakat   Indonesia  yang   biasa   hidup   dalam   keluarga   besar,   kehadiran   anggota   keluarga   yang   lain   dapat   sangat  membantu  secara  emosional.  Smentrara  di  kota-­‐kota  besar  yang  makin  individualistis,  peran  teman  sekerja   atau   sehobi  dapat  dipertimbangkan.   Sampai   saat   ini,   hanya  keluarga   yang  mendapat   akses  untuk   memberikan   dukungan   emosional   bagi   pasien   yang   sakit.   Perlu   dipertimbangkan   untuk  melibatkan  teman,  pekerja  sosial,  maupun  pendamping  rohani  yang  selama  ini  bekerja  sama  dalam  pengelolaan  pasien  untuk  diperlakukan  sebagai  keluarga  pasien.      Mengintegrasikan  Customer  Value  di  Rumah  Sakit  Uraian   mengenai   pelayanan   berpusat   pada   pasien,   hak   pasien,   dan   customer   value   di   atas  merangsang  pertanyaan,   “bagaimana  customer  value  dapt    diwujudkan  oleh  dokter  yang  bekerja  di  rumah  sakit?”  Untuk  hal  ini,  Mulyadi  dalam  bukunya:  Sistem  Perencanaan  dan  Pengendalian  Manajemen  (SPPM)  mengatakan   bahwa   kunci   penerapan   paradigma   customer   value   ada   tiga,   yaitu   integritas,  kerendahan  hati,  dan  kesediaan  untuk  melayani.  Ketiganya  disebut  sebagai  nilai  dasar.  Ketiga  nilai  dasar   ini   perlu   ditambah   dengan   keyakinan   dasar.   Bagi   dokter   yang   berkarya   di   rumah   sakit,  keyakinan  dasar   tersebut  perlu  dimodifikasi  menjadi:   1)  bisnis   rumah  sakit  merupakan  mata  rantai  penghubung  pemasok  dan  pasien;  2)  pasien  merupakan  tujuan  karya  dokter  di  rumah  sakit,  dan  3)  sukses   adalah   penilaian   terhadap   suara   pasien.   Suara   pasien   yang   dimaksud   sering   kali   diukur  dengan  kepuasan  pasien  atau  pengalaman  pasien.    Dokter   yang   berintegritas   mampu   melakukan   apa   yang   dikatakan   menjadi   realitas,   baik   apa   itu  menguntungkan  baginya  maupun  sebaliknya.  Pasien  akan  memilih  untuk  berinteraksi  dan  percaya  pada   dokter   yang   benar-­‐benar   berintegritas   dan   berupaya   keras   mewujudkan   apa   yang  dikatakannya.   Tentu   dalam   hal   ini   dokter   tidak   dibenarkan   mengatakan   janji   atas   kesembuhan.  Sebaik-­‐baiknya   janji   adalah   janji   untuk   memberikan   usaha   yang   terbaik   dalam   kerja   sama  mengupayakan  kesembuhan  atau  solusi  atas  masalah  pasien.    Setiap   dokter   pasti   mampu   menerima   kondisi   hubungan   dengan   pasien   apabila   sesuai   dengan  harapannya.   Kesulitan   mulai   timbul   apabila   kondisi   hubungan   dengan   pasien   yang   dilayaninya  mulai  berjalan  tidak  sesuai  harapan.  Kondisi  mental  untuk  menerima  seseorang,  sesuatu,  atau  suatu  kondisi   apa   adanya   disebut   dengan   kerendahan   hati.   Sikap   mental   ini   penting   karena   dengan  kerendahan   hati,   dokter   dapat   mengakui   bahwa   suara   customer   adalah   yang   penting   dan   benar.  Kerendahan   hati   juga   yang   dapat   mendorong   dokter   untuk   selalu   bersedia   melayani   orang   lain.  Dengan  kerendahan  hati  dan  kesediaan  melayani,  pasien  akan  selalu  merasa  dipedulikan  oleh  rumah  sakit  dan  oleh  dokter  sehingga  fokus  rumah  sakit  terhadap  customer  value  dapat  terwujud.      Penutup  Paradigma  pasien  sebagai  customer  memang  belum  terlalu  populer  dan  bisa  dibilang  kontroversial.  Paradigma   bahwa   nilai   yang   didapat   pasien   dari   pengalamannya   di   rumah   sakit   perlu   terus  disampaikan   agar   para   dokter   yang   bekerja   di   rumah   sakit   dapat  mengimplementasikannya   lewat  konsep  pelayanan  berpusat  pada  pasien  dan  juga  pemahaman  integratif  atas  hak  pasien.    Penulis  Artikel   ini   dipersiapkan   dan   ditulis   oleh   dr.   Robertus  Arian  Datusanantyo.   Tulisan   ini  merupakan  tulisan   ketiga   dari   seri   Dokter   dan   Manajemen   Rumah   Sakit   yang   sedang   ditulis   sebagai  pertanggungjawaban  keilmuan.      

RAD Journal 2014:12:018

Dokter dan Pasien Rumah Sakit, Robertus Arian Datusanantyo | 5

Daftar  Bacaan  ________,  2009.  Undang-­‐Undang  Republik  Indonesia  Nomor  44  Tahun  2009  Tentang  Rumah  Sakit  Committee  on  Quality  of  Health  Care  in  America,  Institute  of  Medicine.,  2001.  Crossing  the  Quality  

Chasm  :  A  New  Health  System  for  the  21st  Century.  Washington  DC:  National  Academy  Press.  Mulyadi.,   2007.   Sistem   Perencanaan   dan   Pengendali   Manajemen:   Sistem   Pelipatganda   Kinerja  

Perusahaan.  Jakarta:  Penerbit  Salemba  Empat.