PRESENTASI KASUSDIABETES MELLITUS TIPE - 1

PEMBIMBING:dr. Isyanto, Sp.A

PENYUSUN:Dahlia Ardhyagarini Poernomo (1102010062)Rujitra Tanaya Namaskara (1102010259)

KEPANITRAAN ILMU PENYAKIT ANAKRSUD ARJAWINANGUNFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSIAPRIL 2015BAB IPENDAHULUANDiabetes Mellitus bergantung insulin (DM tipe-1) adalah kelainan sistemik akibat terjadinya gangguan metabolisme glukosa yang ditandai oleh hiperglikemia kronik. Keadaan ini diakibatkan oleh kerusakan sel- pankreas baik oleh proses autoimun maupun idiopatik sehingga produksi insulin berkurang bahkan terhenti.DM tipe-1 merupakan salah satu penyakit metabolik yang menjadi masalah kesehatan anak di dunia termasuk Indonesia. Hal tersebut dibuktikan dengan peningkatan prevalens DM tipe-1 pada anak Indonesia. Pada tahun 2003, secara global diperkirakan terdapat 65.000 kasus baru DM pada anak setiap tahunnya. Jumlah ini cukup banyak dan semua anak ini memerlukan insulin seumur hidupnya.Diabetes Mellitus tipe-1 juga merupakan suatu penyakit autoimun dimana sistem imun pasien merusak sekresi insulin oleh sel beta pankreas. DT1 merupakan penyakit multifaktorial yang karakteristiknya terdapat defisiensi insulin, dikarenakan perusakan sel beta pancreas yang dimediasi oleh sel T.Hal ini tidak bisa diklasifikasikan secara tepat ke dalam gen dominan, resesif maupun intermediet. Sebagian besar kasus yang terjadi diduga terjadi sebagai hasil proses interaksi antara genetic-lingkungan. Sekitar 18 kelompok genom telah diketahui berhubungan dengan resiko terjadinya DT1. Beberapa kelompok ini, dimana setiap kelompoknya dapat terdiri dari beberapa gen, yaitu di antaranya IDDM1 sampai IDDM18. Salah satu yang paling dimengerti sepenuhnya adalah IDDM1, yang mengandung gen HLA (Human Leukocyte Antigen) yang mengkode protein respon imun. Variasi dari gen-gen HLA merupakan faktor resiko yang penting.

TUJUAN PENULISANPenulisan laporan kasus ini ditujukan untuk membahas kasus tentang Diabetes Melitus tipe 1 pada anak dan laporan kasus ini dibuat untuk mengetahui definisi, etiologi, gejala, tanda, diagnosis, dan penanganan dari Diabetes Mellitus sehingga dapat ditangani dengan tepat dan dapat mencegah terjadinya komplikasi pada penderita sesuai standar profesi Kedokteran.

BAB IILAPORAN KASUSI. IDENTITAS PASIENPasien anak A umur 11 tahun jenis kelamin laki-laki beralamat di Jagapura Kulon. Pasien masuk ke rumah sakit pada tanggal 17 Maret 2015. Terdaftar dengan nomor rekam medis 873775. Pasien merupakan anak dari Tuan D, berumur 51 tahun bekerja sebagai petani dengan pendidikan terakhir pada sekolah menengah pertama, pasien juga merupakan anak dari Nyonya I, yang sudah meninggal pada usia 48 tahun. II. ANAMNESISAuto dan alloanamnesis terhadap: pasien dan ayahnya pada tanggal 25 Maret pukul 06.00 WIB1. Keluhan Utama: Sering kencing disertai lemas badan sejak 1 bulan SMRS2. Riwayat Penyakit Sekarang:Seorang anak laki-laki berumur 11 tahun datang ke IGD RSUD Arjawinangun pada tanggal 17 Maret 2015 dengan keluhan sering kencing disertai lemas badan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. 7 bulan yang lalu pasien merasa berat badannya turun secara drastis, padahal pasien mengaku banyak makan dan minum. Berat badan pasien turun dari 50 kg menjadi 39 kg. Pada keterangan lebih lanjut, pasien sering buang air kecil 10 kali termasuk pada malam hari 3 kali. Buang air besar tidak ada keluhan. Pasien juga mengeluhkan gatal-gatal tanpa sebab yang jelas pada kedua tungkai dan bila digaruk akan membekas hitam. Keburaman mata disangkal. Pasien juga menyangkal baal atau kesemutan pada kedua kaki maupun tangan.Pada tanggal 16 Maret 2015 atau sehari sebelum ke IGD, pasien berobat ke poli Anak RSUD Arjawinangun dan dinyatakan menderita penyakit gula tipe 1 dengan gula darah sewaktu 475 g/dl. Keesokan harinya tubuh pasien semakin lemas sehingga pasien dibawa ke IGD dan dirawat inap di Bangsal Anak. 3. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien belum pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya.4. Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu pasien meninggal karena penyakit gula yang dideritanya semasa tua.5. Silsilah/Ikhtisar keturunan:Perempuan

Laki-laki

Pasien

6. Riwayat Pribadi: Riwayat kehamilan: Selama hamil menurut ayah pasien tidak ada keluhan dari istrinya dan selalu kontrol kehamilan ke bidan. Riwayat persalinan: Pada saat persalinan, pasien lahir cukup bulan dengan umur kehamilan sembilan bulan, spontan, ditolong oleh bidan dengan berat badan lahir 3300 gram. Panjang badan saat lahir, ayah pasien lupa. Riwayat pasca lahir: Menurut ayah pasien, setelah dilahirkan anak langsung menangis, gerakan aktif, tidak mengalami sesak ataupun kebiruan setelah lahir.7. Riwayat Makanan:Menurut keterangan ayah pasien, pada saat pasien berusia nol sampai enam bulan, pasien hanya diberikan susu formula tanpa makanan tambahan lainnya. Pada saat pasien berusia enam sampai dua tahun, pasien diberikan susu formula ditambah dengan bubur dan lauk pauk seperti tempe, tahu dan ikan yang dilunakkan. Pada saat pasien berumur dua tahun sampai 5 tahun, pasien diberikan makanan seperti diatas ditambah jajanan seperti biskuit, wafer dan crackers. Saat pasien masuk usia sekolah, pasien hampir tiap hari mengkonsumsi teh dalam kemasan gelas dan sering mengkonsumsi mie instan yang dimakan tanpa direbus.8. Perkembangan:Menurut keterangan ayah pasien, pada usia 3 bulan pasien sudah dapat mengangkat kepala, memegang benda, tertawa, dan memegang benda. Usia 4 bulan pasien sudah mulai bisa tengkurap. Usia 9 bulan pasien sudah dapat berdiri sendiri. Usia 9 bulan pasien sudah bisa bediri sendiri dan bicara tidak jelas. Usia 11 bulan pasien sudah mulai bisa melambaikan tangan. Pada usia 1 tahun, pasien sudah mulai bisa berjalan sendiri, menggambar orang, memanggil ibu dan menirukan kata-kata. Usia 1,5 tahun pasien mulai bisa makan sendiri. Setelah itu saat usia 2 tahun, pasien mulai belajar melompat, bercerita dan bermain dengan anak seusianya. Saat umur 3 tahu, pasien telah dapat menyebut nama lengkapnya sendiri, berpakaian sendiri dan berani BAB/BAK sendiri. Perkembangan dan pertumbuhan pasien sampai saat ini sesuai dengan usianya. 9. Imunisasi:Menurut keterangan ayah pasien, pasien mendapatkan imunisasi secara lengkap di puskesmas. 10. Sosial Ekonomi dan LingkunganMenurut keterangan ayah pasien, ayah pasien sehari-hari bekerja sebagai petani dan berpenghasilan sekitar satu juta lima ratus ribu rupiah sampai dengan tiga juta rupiah per bulan. Sedangkan ibu pasien yang sudah meninggal seorang ibu rumah tangga. Kakak-kakak pasien merantau ke kota dan sudah mandiri untuk ekonomi. Pasien tinggal di rumah berukuran kurang lebih 7 x 7 meter bersama dengan ayahnya. Rumah pasien terdiri dari ruang tamu, satu buah kamar tidur, satu buah kamar mandi dan dapur. Jarak antara rumah pasien dan rumah tetangganya berdekatan. Rumah sedikit mendapatkan sinar matahari dan hanya terdapat dua jendela sehingga pencahayaan dan sirkulasi udara kurang baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 25 Maret 2015):A. Pemeriksaan Umum Pasien datang dengan keadaan baik dan kompos mentis, tanda vital pasien seperti tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 100 x/menit, nadi teratur dan isi cukup, pernapasan 20 x/menit dan suhu 37 0C. Berat badan 39 kg dan tinggi badan 138 cm. Status gizi pasien ini dilihat menggunakan kurva CDC/NCHS dan standard WHO-NCHS. Berat Badan/Tinggi Badan % = 39/32 x 100% = 125 %Tinggi Badan/Umur % = 138/144 x 100% = 96 %Berat Badan/Umur % = 39/36 x 100% = 108 %Kesimpulan status gizi pasien ini adalah Obesitas dan perawakan normal.B. Pemeriksaan KhususPada pemeriksaan khusus didapatkan kulit pasien berwarna sawo matang, tampak bercak-bercak sikatriks jaringan dengan hiperpigmentasi pada kedua tungkai bawah. Bentuk kepala normal, rambut hitam, tidak mudah dicabut. Pada mata bentuk normal, kedudukan bola mata dan alis mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, kornea jernih, pupil bulat isokor diameter tiga milimeter, refleks cahaya positif, edema palpebra. Telinga bentuk normal, lapang, tampak serumen, berwarna kuning. Bentuk hidung simetris, deviasi septum tidak ada, lapang, sekret tidak ada dan tidak terdapat pernafasan cuping hidung. Bentuk mulut tidak ada kelainan, mukosa bibir tidak kering, lidah tidak kotor dan faring tidak hiperemis. Leher tidak ada kelainan, kelenjar getah bening tidak teraba membesar dan trakea di tengah . Pada pemeriksaan fisik thoraks pasien, dimulai dengan pemeriksaan jantung, pada inspeksi ictus cordis tidak terlihat, palpasi ictus cordis teraba, perkusi terdengar redup, dan pada auskultasi terdengar bunyi jantung I dan II normal reguler, tidak ada murmur maupun gallop. Pemeriksaan dilanjutkan dengan pemeriksaan paru, pada inspeksi terlihat bentuk datar, pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris. Pada palpasi, fremitus taktil dan fremitus vokal sama kiri dan kanan. Pada perkusi, terdengar suara sonor pada seluruh lapang paru. Pada auskultasi, terdengar suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru, tidak terdapat suara tambahan seperti ronki ataupun wheezing. pemeriksaan abdomen, pada inspeksi terlihat permukaan dinding abdomen cembung dan lembut, tidak ada sikatriks maupun massa dan terdapat nyeri tekan. Pada auskultasi, terdengar bising usus normal. Pada perkusi, terdengar suara redup pada seluruh kuadran abdomen, shifting dullness positif. Pada palpasi, perut teraba seperti tidak terdapat pembesaran hepar maupun lien. Pemeriksaan ekstremitas superior maupun inferior, teraba akral hangat dan ditemukan edema. Pada pemeriksaan anogenital, tidak ditemukan adanya kelainan dan pasien belum pubertas.IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. DATA LABORATORIUM (17 Maret 2015)Test ResultFlagsUnitNormal Limits

WBC10,14103/l5.2 12.4

RBC5,93106/l4.7 6.1

HGB14.2g/dL14 - 18

HCT43.9%42 - 52

MCV74.0hfL80 - 94

MCH23.9Lpg27 - 31

MCHC32.3Lg/dL33 - 37

RDW12.8%11.5 14.5

PLT369103/l150 450

% NEUT58.1%40 -78

% LYMPH31.7%19 - 48

% MONO4.2%3.4 - 9

% EOS3.1%0 - 7

% BASO0.5%0 1.5

% LUC2.4%0 - 4

B. PEMERIKSAAN URINE RUTIN18 MARET 2015 ( 11 :16 :46)PemeriksaanHasilMetodeNilai NormalSatuan

WarnaKuningCarik CelupKuning Jernih-

pH6Carik Celup5,0-8,0-

Berat Jenis1,010Carik Celup1,005-1,030-

NitritNegatifCarik Celup--

ProteinNegatifCarik CelupNegatif-

Glukosa(+4)Carik Celup--

KetonNegatifCarik Celup--

BilirubinNegatifCarik CelupNegatif-

UrobilinogenNegatifCarik Celup--

Sedimen :LeukositEritrositEpitelKristalBakteriSilinder(+) 1-2(+) 0-1NegatifNegatifNegatifNegatif------/LPB/LPB/LPB/LPB/LPB/LPB

25 MARET 2015 ( 09:13:28)PemeriksaanHasilMetodeNilai NormalSatuan

WarnaKuningCarik CelupKuning Jernih-

pH5.5Carik Celup5,0-8,0-

Berat Jenis1,025Carik Celup1,005-1,030-

NitritNegatifCarik Celup--

ProteinNegatifCarik CelupNegatif-

Glukosa(+4)Carik Celup--

Keton(+2)Carik Celup--

BilirubinNegatifCarik CelupNegatif-

UrobilinogenNegatifCarik Celup--

Sedimen :LeukositEritrositEpitelKristalSilinder(+) 1-2(+) 0-1(+) 1-2NegatifNegatif-----

/LPB/LPB/LPB/LPB/LPB

C. PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK GLUKOSA DARAHTanggalWaktu pemeriksaanHasil (mg/dL)

18 03 - 201510.00 a.m, sewaktu330

18 03 - 201510.00 p.m, sewaktu522

19 03 - 201510.00 a.m, sewaktu241

19 03 - 201510.00 p.m, sewaktu341

20 03 - 201510.00 a.m, 2 jam pp336

21 03 - 201507.54 a.m, sewaktu275

21 03 - 201511.03 a.m, sewaktu98

22 03 - 201505.00 a.m, puasa276

22 03 - 201501.31 p.m, 2 jam pp368

22 03 - 201510.00 p.m, sewaktu66

24 03 - 201512.16 p.m, sewaktu310

25 03 - 201507.00 a.m, puasa215

V. RINGKASAN DATA DASARA. ANAMNESIS Pasien laki-laki usia 11 tahun dengan berat badan 39 kg Pasien mengeluh sering kencing dan lemas badan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit Pasien mengeluhkan sering makan, minum, kencing dan BB turun drastis 7 bulan belakangan, terutama 1 bulan SMRS. BAK tidak ada kelainan, tidak ada mual maupun muntah serta tidak sesak baik istirahat maupun aktivitas. Riwayat kehamilan, persalinan dan pasca kelahiran baik Riwayat pemberian makanan kurang baik. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan psikomotor sesuai dengan anak seusianya. Riwayat imunisasi baik Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik.

B. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum: Tampak sakit sedang, komposmentis Tanda vital : Tekanan darah = 110/ 70 mmHg, Pernapasan = 20x/menit, Nadi = 100 x/menit Mata : Konjungtiva anemis (-) sklera ikterik (-) Visus ODS 6/6 Abdomen : Datar, simetris, supel, bising usus (+), nyeri tekan (-) Ekstremitas: Akral hangat, edema (-), sikatrik dan hiperpigmentasi pada tungkai bawah, uji sensibilitas pada keempat ekstremitas baik.

C. PEMERIKSAAN PENUNJANGDari pemeriksaan Laboratorium didapatkan hasil pemeriksaan urin lengkap pada glukosa = (+4) keton (+2) leukosit +(1-2), eritrosit +(0-1), pemeriksaan glukosa darah terangkum pada tabel Pemeriksaan Kimia Klinik diatas.

VI. DIAGNOSIS KERJADiabetes Mellitus Tipe 1 VII. DIAGNOSIS BANDING-VIII. RENCANA PENGELOLAAN1. Rencana Pemeriksaan Glukosa darah sewaktu, gula darah puasa, 2 jam post prandial AGD (Analisa Gas Darah) HbA1C Urine rutin Fungsi hati dan ginjal Profil lipid (HDL, LDL, trigliserida, kolesterol) Funduskopi1. Rencana Pengobatan dan diit1. Medikamentosa Insulin kerja cepat 2 x 20 unit 2. Diet (Kebutuhan cairan, kalori, jenis makanan) Kebutuhan cairan harian :BB 39 kg 10 x 100 = 1000 cc/kgBB/hari10 x 50 = 500 cc/kgBB/hari19 x 20 = 380 cc/kgBB/hari 1000 + 500 +380 = 1880 cc/kgBB/hariJenis cairan : air mineral Total kebutuhan kalori per hari menurut BB/U : 70 kal x 36 kg 2520 kal / hari. Karbohidrat 60% x 2520 kal 1512 kal Protein 10% x 2520 kal 252 kal Lemak 30% x 2520 kal 756 kalJenis Makanan : Karbohidrat dengan serat tinggi, indeks glikemik dan glycemic load rendah (buah, sayur, sereal)

B. Rencana Pemantauan Keadaan umum dan tanda vital Kemungkinan infeksi Glukosa darah (menggunakan glucometer) tiap sebelum makan utama dan menjelang tidur minimal 1 minggu sekali. Kadar HbA1C (3 bulan sekali) Kadar keton urine (terutama bila kada gula >250 mg/dl) Mikroalbuminuria (setiap 1 tahun) Fungsi ginjal Funduskopi (memantau komplikasi retinopati yang biasanya terjadi 3-5 tahun setelah menderita DM tipe-1, atau setelah pubertas) Pertumbuhan (dengan kurva pertumbuhan per 3 bulan) dan perkembangan (kognitif, psikososial).C. Rencana Edukasi Menjelaskan tentang penyakit yang diderita anak: penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi serta usaha pencegahan dan komplikasi.

1. PROGNOSISQuo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam : dubia ad bonamQuo ad sanactionam: dubia ad bonam

BAB IIITINJAUAN PUSTAKADEFINISI DM tipe-1 adalah kelainan sistemik akibat terjadinya gangguan metabolisme glukosa yang ditandai oleh hiperglikemia kronik. Keadaan ini diakibatkan oleh kerusakan sel- pankreas baik oleh proses autoimun maupun idiopatik sehingga produksi insulin berkurang bahkan terhenti. KLASIFIKASISecara umum, pasien DM dibagi menjadi dua kategori yaitu DM tipe 1 (disebabkan oleh defisiensi insulin absolut) dan DM tipe 2 (disebabkan adanya tahanan insulin dan sekresi insulin yang tidak cukup). Selain itu, terdapat DM yang dialami oleh wanita hamil yang biasa disebut DM gestasional dan beberapa DM lain yang disebabkan oleh infeksi, obat, kelainan kelenjar endokrin, kerusakan pankreas dan faktor genetik.

EPIDEMIOLOGIInsidensi DT1 sebesar 10% dari semua kasus DM. Terdapat beberapa perbedaan insidensi berdasarkan geografisnya, dengan insiden rata-rata per tahun sebesar 40 per 100000 anak di Finlandia, 126 mg/dl (7,0 mmol)3. Gula darah 2 jam post prandial > 200 mg/dl (11,1 mmol/l) selama oral glucose tolerance test (OGTT). Tes dilakukan sesuai prosedur WHO, yaitu menggunakan glukosa sebanyak 75 g glukosa anhidrat dilarutkan dalam air. 4. Hb A1C > 6,5%Oleh karena kriteria yang digunakan sama, penting untuk mengetahui perbedaan karakteristik diabetes mellitus tipe 1 dan tipe 2 , yaitu :NoKarakteristikDM tipe 1DM tipe 2

1Onset usiaUmumnya < 30 tahunUmumnya > 30 tahun

2Berhubungan dengan obesitasTidakYa

3Kecenderungan terjadi ketoasidosis yang membutuhkan insulin sebagai control dan surviveYaTidak

4Kadar insulin dalam plasmaSangat rendah mungkin sampai tidak terdeteksiVariatif ; dapat rendah, normal, atau meningkat, tergantung pada derajat resistensi insulin dan defek sekresi insulin

5Berhubungan dengan antigen HLA-D spesifikYaTidak

6Antibodi sel islet pada diagnosisYaTidak

7Patologi sel isletInsulitis, kehilangan sel beta secara selektifLebih kecil, normal sel islet ; umumnya deposisi amyloid

8Kecenderungan terjadi komplikasi (retinopati, nefropati, neuropati, aterosklerosis, dan penyakit cardiovascular)YaYa

9Respon terhadap obat oral antihiperglikemiaTidakYa

MANAJEMEN DAN TERAPI Manajemen pasien Diabetes Mellitus (DM) tipe 1 ini dilakukan secara multidisipliner, yaitu pendekatan oleh dokter, perawat, dan ahli gizi.DietLangkah pertama untuk mengatur diabetes mellitus tipe 1 adalah kontrol diet. Menurut ADA (American diabetes association), terapi diet adalah berdasarkan penilaian status gizi dan tujuan dari terapi itu sendiri. Diet harus dibuat sesuai dengan kebiasaan makan dan gaya hidup pasien.1. Manajemen diet termasuk edukasi tentang waktu, besarnya, banyaknya, serta komposisi makanan yang dimakan untuk menghindari terjadinya hipoglikemia atau hiperglikemia setelah makan. Pasien yang menggunakan insulin harus mendapat diet yang komprehensif termasuk kebutuhan kalori sehari-hari; kebutuhan karbohidrat, lemak, dan protein; dan pembagian kalori antara makan dan snack.2. Distribusi kalori sangat penting pada pasien DM tipe 1. Pembagiaannya didasarkan pada kebutuhan kalori pasien selama satu hari. Jumlah yang disarankan adalah 20% untuk makan pagi, 35% untuk makan siang, 30% untuk makan malam, dan 15% untuk snack sore.3. Kebutuhan protein minimal adalah 0,9 g/kg/hari 4. Kebutuhan lemak dibatasi sampai 30% atau kurang dari total kalori dan rendah kolesterol5. Pasien disarankan mengkonsumsi sediaan sukrosa dan meningkatkan konsumsi sayur. Snack diberikan di antara makan pagi-siang dan makan siang-malam untuk mencegah hipoglikemia.

AktivitasOlahraga sangat penting sebagai manajemen pasien diabetes. Pasien harus dimotivasi untuk olahraga secara teratur. Edukasi terhadap pasien tentang efek olahraga terhadap kadar gula darah. Olahraga terlalu berlebih selama 30 menit dapat menimbulkan hipoglikemia pada pasien. Untuk menghindarinya maka pemberian dosis insulin dikurangi 10-20% atau dengan pemberian snack tambahan. Pasien juga harus memperhatikan kebutuhan cairan selama olahraga.A. Pasien DM tipe 1 membutuhkan terapi insulin untuk mengontrol hiperglikemia serta memelihara kadar elektrolit dan cairan dalam serum. B. Terapi insulin awal pada pasien dewasa: dosis harian awal dihitung berdasarkan berat badan pasien. Dosis diberikan terbagi, setengah dosis diberikan sebelum makan pagi, seperempat dosis diberikan sebelum makan malam, dan seperempat lagi diberikan sebelum tidur. Setelah menentukan dosis awal, pengaturan jumlah, tipe, dan waktu pemberian tergantung pada kadar glukosa darah. Pengaturan dosis insulin bertujuan untuk mempertahankan glukosa darah sebelum makan antara 80-150 mg/dl. Dosis insulin dinaikkan 10% setiap waktu, dan efeknya dievaluasi setelah tiga hari. Pemberian insulin yang berlebih dapat menyebabkan hipoglikemia.C. Terapi insulin awal pada anak-anak1. Anak-anak dengan hiperglikemia sedang tanpa ketonuria atau asidosis diawali dengan dosis tunggal insulin kerja sedang per hari secara subkutan sebanyak 0,3-0,5 unit/kg 2. Anak-anak dengan hiperglikemia dan ketonuria tetapi tanpa asidosis atau dehidrasi dapat diberikan dosis awal insulin kerja sedang sebanyak 0,5-0,7 unit/kg dan diberikan secara subkutan sebanyak 0,1 unit/kg secara teratur dalam interval 4-6 jam.D. Regimen insulin untuk Diabetes mellitus tipe 1 7Regimen diberikan dari dua kali per hari dengan dosis kombinasi (misal insulin kerja cepat dan insulin kerja sedang) sampai lebih fisiologis regimen bolus-basal menggunakan injeksi multipel harian (misal dosis tunggal insulin kerja panjang untuk basal dan dosis insulin kerja cepat untuk post prandial, sebagai contoh humulin dan novolin) atau dengan menggunakan syringe pump. Pada syringe pump digunakan insulin kerja cepat. Insulin diberikan secara bolus dengan dosis yang ditentukan melalui monitoring glukosa darah preprandial (sebelum makan). Metode ini lebih baik dalam mengkontrol dibandingkan injeksi multiple tetapi risiko hipoglikemia lebih banyak terjadi oleh karena itu diperlukan juga monitoring ketat glukosa darah setelah pemberian terapi. Pengobatan intensif dengan monitoring glukosa darah empat kali atau lebih sehari dan tiga kali atau lebih injeksi insulin atau dilanjutkan dengan infus, ternyata lebih efektif dibandingkan dengan pengobatan konvensional (1-2 kali injeksi insulin dengan atau tanpa monitoring). Akan tetapi terapi intensif lebih sering menimbulkan hipoglikemia dan kenaikan berat badan. Terapi intensif umumnya efektif diberikan pada pasien yang dapat mengontrol kesehatan dirinya sendiri terhadap penyakit ini.Secara umum, kebanyakan pasien DM tipe 1 dapat memulai dosis terapi insulin 0,2-0,8 unit/kgBB/hari. Pada pasien dengan obesitas membutuhkan dosis awal yang lebih tinggi. Terapi fisiologis yaitu dengan insulin kerja sedang atau kerja panjang bertujuan untuk mempertahankan kebutuhan glukosa darah basal serta pemberian insulin kerja cepat atau singkat untuk mempertahankan glukosa darah postprandial. Terapi ini lebih efektif bila dosis insulin kerja cepat atau singkat dengan menggunakan sliding scale. Dosis dapat diberikan sebanyak 1-2 unit insulin setiap kenaikan atau penurunan 50 mg/dl (2,7 mmol.l) dari target glukosa. Terapi ini lebih menguntungkan karena pasien dapat memepercepat atau mengatur waktu makan dan menjaga keadaan normoglikemia. Belum ada regimen insulin lain terbukti lebih efektif. Terapi ini direkomendasikan sebagai inisial terapi DM tipe 1, setelah itu terapi disesuaikan dengan respon fisiologis tubuh pasien terhadap terapi awal dan tergantung kepada dokter yang merawat.

Onset, Peak, and Duration of Action of Human Insulin Preparations*

Insulin Preparation Onset of Action Peak Action Duration of Action

Rapid-acting

Lispro, aspart, glulisine515 min4575 min35 h

Short-acting

Regular (R) 3060 min24 h68 h

Intermediate-acting

NPH About 2 h412 h1826 h

34 h812 h1218 h

Long-acting

48 h1016 h1620 h

Glargine12 hNo peak24 h

Detemir12 hNo peak1424 h

Premixed

70% NPH/30% R3060 minDual (NPH & R) 1016 h

50% NPH/50% R3060 minDual (NPH & R)1016 h

75% NPL/25% lispro515 minDual (NPL & lispro)1016 h

70% NPA/30% aspart515 minDual (NPA & aspart)1016 h

R = regular; NPH = neutral protamine Hagedorn; NPL = neutral protamine lispro; NPA = neutral protamine.

*Times are approximate, assume subcutaneous administration, and may vary with injection technique and factors influencing absorption.

Lispro and aspart are also available in premixed forms with intermediate-acting insulins.

Also exists in premixed form (NPH/R).

Tabel 2. Beberapa regimen insulinE. Waktu pemberian insulin 1. Injeksi insulin yang diberikan berguna untuk mengontrol hiperglikemia setelah makan dan untuk mempertahankan glukosa darah normal harian. Risikonya adalah terjadi hipoglikemia, oleh karena itu perlu adanya edukasi terhadap pasien untuk mengantisipasi risiko tersebut.2. Sekitar 25% dari total dosis insulin selama sehari diberikan sebagai insulin kerja sedang saat akan tidur dengan dosis tambahan insulin kerja cepat setiap sebelum makan. Pasien mungkin membutuhkan tambahan terapi insulin kerja sedang atau kerja panjang pada pagi hari untuk mempertahankan glukosa basal selama satu hari penuh. Pasien sebaiknya mengatur dosis harian mereka berdasarkan monitoring glukosa sebelum makan dan akan tidur. Pasien juga sebaiknya mengontrol glukosa darah mereka pada pagi hari paling sedikit sekali seminggu selama beberapa minggu terapi awal dan setelahnya bila ada indikasi.Terapi Pembedahan Pembedahan yang dilakukan adalah transplantasi pankreas, transplantasi pancreas-ginjal secara simultan, transplantasi islet. Tujuan dari terapi tranplantasi pancreas adalah untuk mencegah komplikasi dari diabetes mellitus seperti gagal ginjal, komplikasi mikrovaskular atau makrovaskular. Transplantasi pankreas-ginjal lebih menguntungkan karena pembedahan ini bertujuan untuk menurunkan pembatasan diet dan mampu mengkontrol normoglikemia tanpa injeksi insulin lagi oleh karena dengan tranplantasi ini dapat mempertahankan sekresi insulin lebih lama dan efektif. Transplantasi islet merupakan prosedur yang minimal invasive, hanya membutuhkan waktu satu jam operasi, insisi abdomen sepanjang tiga inchi, dan perawatan satu hari di rumah sakit. Sel islet diproleh dari donor pancreas dengan menggunakan proses isolasi dan purifikasi yang kompleks sehingga enzim keluar menghancurkan jaringan di sekitar sel islet.Sedangkan menurut Guidelines for Adolescent Nutrition Services (2005), manajemen DT1 meliputi :1. Terapi InsulinInsulin merupakan satu-satunya medikamentosa yang efektif dalam menurunkan kadar gula darah pada pasien DT1. Penggunaan insulin memerlukan manajemen harian mengenai faktor-faktor yang dapat memepengaruhi dosis insulin yang dibutuhkan seperti makanan, aktivitas fisik, penyakit, stress. Insulin kerja cepat dapat diberikan sebelum, saat maupun segera setelah makan. Pemberian insulin setelah makan membantu menurunkan hiperglikemia postprandial yang berhubungan dengan makanan kaya lemak. a. Conventional therapy 2 injeksi perhari mixed insulin (insulin cepat atau kerja pendek dan insulin kerja menengah) sebelum sarapan dan makan malam.b. Conventional therapy with a split night-time dose 1 kali injeksi mixed insulin sebelum sarapan, 1 kali injeksi insulin kerja cepat atau kerja pendek sebelum makan malam dan 1 kali injeksi insulin kerja menengah sebelum makanan ringan menjelang tidur. Regimen ini digunakan untuk menurunkan hiperglikemia puasa yang berhubungan dengan jangka waktu yang panjang antara sarapan dan makan malam, serta durasi kerja insulin kerja menengah dan untuk memfasilitasi manajemen fenomena dawn.c. Multiple daily injections (MDI) of rapid- or short-acting insulin before every meal (and sometimes large snacks) with intermediate- or long-acting insulin once or twice a day. Pemberian insulin kerja cepat atau kerja pendek sebelum makan siang membantu menurunkan pre-supper hiperglikemia dengan sedikit resiko hipoglikemia yang berhubungan dengan dosis insulin kerja menengah sebelum sarapan yang terlalu tinggi. Dengan pengecualian makanan ringan (snek) saat akan tidur untuk mencegah hipoglikemia saat malam hari, snek biasanya tidak diperlukan dengan MDI- suatu keuntungan bagi remaja yang sibuk dan bagi remaja yang berharap berat badan targetnya tetap terjaga. Hal ini dapat disebut sebagai terapi intensif yang bergantung pada kadar glikemia kontrol yang ditargetkan.d. Intensive therapy with a continuous subcutaneous insulin infusion (CSII or insulin pump) insulin kerja capat diberikan secara konstan sesuai kebutuhan basal tubuh untuk menekan produksi glukosa oleh hati. Dosis insulin bolus diberikan sebelum makan dan snek berdasarkan jumlah karbohidrat yang dimakan dan kadar gula darah yang diukur. Regimen ini ditujukan untuk remaja yang berharap melakukan tes secara frekuen (>4x perhari), memonitor intake karbohidrat secara akurat, penambahan dosis insulin.

Dosis insulin tergantung pada kebutuhan basal, intake makanan (terutama jumlah total karbohidrat) dan jumlah aktivitas fisik. Perubahan dalam insulin kerja cepat atau kerja pendek dapat dibuat berdasarkan sliding scale yaitu meningkatkan dosis pada kadar gula darah yang meningkat dan menurunkan dosis saat gula darah turun. Di samping itu, rata-rata kadar gula darah pada berbagai macam waktu dalam sehari dapat dihitung untuk rekomendasi pemberian dosis insulin lebih lanjut.Tes kadar gula darah sendiri direkomendasikan sebelum setiap kali makan dan saat snack menjelang tidur untuk membantu menaksir dosis dan membuat perubahan apabila diperlukan. Tes kadar gula darah pada jam 02.00-03.00 bermanfaat untuk mengevaluasi hipoglikemia saat malam hari dan hiperglikemia puasa (fenomena dawn).2. Terapi Nutrisi MedisIntake makanan mempengaruhi jumlah insulin yang diperlukan untuk mencapai tujuan target gula darah. Diet karbohidrat paling mempengaruhi kadar gula darah posprandial dan merupakan penentu utama kebutuhan meal-related insulin.

Intake karbohidrat disesuaikan menurut beberapa kondisi yang lain, misalnya aktivitas fisik yang meningkat dan kadar gula darah yang merunun sebelum snek malam untuk menurunkan resiko kadar gula darah yang rendah. Untuk aktivitas fisik yang meningkat melampaui aktivitas fisik harian rutin, yaitu dengan makan atau minum 15 gram karbohidrat tiap jam sebelum aktivitas ekstra. Lebih lanjut, untuk latihan-latihan yang lebih berat (>1jam), ditambahkan protein dengan karbohidrat. Pedoman ini bersifat sangat individual tergantung regimen insulin, kadar gula darah sebelum latihan dan intensitas latihan. Untuk kadar gula darah yang turun sebelum snek malam, yaitu apabila gula darah antara 70-100 mg/dl, makan atau minum 15 gram karbohidrat tambahan dengan snek malam reguler. Apabila gula darah