DISTENSI ABDOMEN

I. Masalah

Seorang pasien wanita, 42 tahun, mengeluh perut kembung.

II. Pertanyaan Segera

A. Apakah pasien baru dioperasi?

- Distensi abdomen yang terjadi segera pada pasien post operasi adalah

paling umum terjadi dan dihubungkan dengan ileus atau distensi gaster.

B. Apakah terpasang Nasogastric tube (NGT)?

- NGT bisa menghurangi distensi gaster tetapi sedikit digunakan dalam

dekompresi gas usus.

C. Pengobatan apa yang sudah diminum oleh pasien?

- Obat-obatan tertentu sepertu narkotik dan antikolinergik akan

melemahkan motilitas usus.

- Diuretik menginduksi hipokalemi yang menyebabkan penurunan

motilitas.

D. Apakah ada operasi sebelumnya yang perna dilakukan pasien?

- Penyebab dari distensi mungkin adalah obstruksi dari adhesi atau tumor.

- Obstruksi usus pada dewasa, untuk membantu memudahkan mengingat

adalah HAM (Hernia, Adesi, Malignansi).

E. Bagaimana vital sign nya?

- Distensi abdomen membatasi fungsi dan menyebabkan takipnea.

- Demam member kesan adanya proses infeksi seperti peritonitis atau

pneumonia, yang bisa menyebabkan reflex ileus.

- Demam dan takikardi berhubungan dengan obstruksi usus yang

mengindikasikan adanya iskemia, dimana membutuhkan intervensi

pembedahan segera.

F. Kapan terakhir kali terjadi pergerakan usus atau flatus?

- Pergerakan usus dan pasase flatus digunakan sebagai indicator aktivitas

usus.

1

- Hilangnya pergerakan usus dan hilangnya flatus memberi kesan adanya

ileus, yang dapat terjadi akibat mekanis (obstruksi) atau fungsional (ileus

adinamik).

- Pasien bisa mengalami obstruksi usus halus parsial dan masih bisa flatus.

G. Apakah pasien muntah?

- Muntah adalah tanda yang sering pada obstruksi.

- Karakteristik dari materi muntahan bisa membantu mendiagnosis lokasi

obstruksi.

- Pada obstruksi gaster, ada sedikit, bila apapun, empedu pada muntahan.

- Sedangkan obstruksi usus halus bagian distal cenderung menjadi bilious

atau feculent.

III. Diagnosis Banding

A. Obstruksi GIT

1. Gaster

- Obstruksi gaster oleh tumor, ulkus, atau atoni gaster bisa

menyebabkan dilatasi gaster dan sensasi kembung. Ini sering terjadi

pada pasien anak yang cenderung menelan udara dalam jumlah besar

saat menangis.

2. Usus halus

- Factor mekanis yang menyebabkan adesi/perlengketan setelah

pembedahan abdomen sebelumnya, obstruksi intralumen (tumor,

benda asing, batu empedu, dll), atau obstruksi ekstralumen umumnya

menyebabkan obstruksi usus halus.

- Hernia interna atau hernia eksterna strangulata/inkarserata juga bisa

menyebabkan obstruksi usus halus.

- Ileus batu empedu akibat batu empedu yang besar berdampak pada

katub ileocaecal, biasanya terlihat pada usia yang lebih tua. Ini

biasanya didahului oleh serangan kolesistitis akut dengan fistula

cholesistoduodenal.

- Intususepsi adalah masuknya satu bagian usus kedalam usus yang

lain, biasanya dihubungkan dengan lead point. Biasanya terjadi pada

2

populasi anak-anak, area intususepsi paling sering adalah katub

ileocaecal.

3. Usus besar

- Penyebabnya antara lain: tumor, volvulus, benda asing, dan impaksi

fekal (khususnya pada pasien yang lebih tua, pasien yang terbaring

di tempat tidur).

- Pseudoobstruksi colon (Ogilivie’s syndrome) juga harus dimasukkan

sebagai pembanding.

4. Masalah bukan di GIT

- Meskipun jarang, tumor ginekologi, sarcoma retroperitoneal,

lymphoma, atau tumor genitourinary bisa menyebabkan obstruksi.

- Pneumoni bisa menyebabkan reflex ileus melintasi diafragma.

B. Iskemi intestine

- Iskemi intestine sering didiagnosa dengan asidosis, peningkatan

lekosit, dan nyeri yang didapatkan pada pemeriksaan fisik.

- Peningkatan amylase dan asan laktat juga membantu dalam diagnosis.

C. Ileus paralitik

- Ileus paralitik bisa merupakan sekunder dari infeksi intra abdominal

(peritonitis), penyakit sistemik (sepsis), atau proses inflamasi

(pancreatitis, kolesistitis).

- Ileus paralitik sering terlihat pada periode post operasi, setelah trauma

tumpul abdomen, dan sekunder karena obat-obatan.

- Reflex “ileus” sering dihubungkan dengan pneumonia atau ISK

(pyelonefritis).

- Abnormal elektrolit (K+, Ca++, Mg++) juga bisa menyebabkan ileus.

D. Organomegali

- Hepatomegali massif dan slenomegali sering membingungkan dengan

distensi.

E. Massa intraabdominal

- Lesi yang berbeda seperti kista (mesenterikus, ovarium, ginjal), tumor,

aneurysma, atau kehamilan yang belum diketahui dapat menimbulkan

keluhan distensi.

3

F. Distensi bladder

- Obstruksi saluran kemih, paling sering disebabkan oleh pembesaran

prostat atau neurogenik bladder (spinal cord injury, diabetes) bisa

menebabkan distensi vesika urinaria massif.

- Pemasangan foley kateter bisa mendiagnosis segera dan mengatasi

masalah ini.

G. Hernia dinding abdomen atau hernia inguinalis

- Hernia bisa menyebabkan obstruksi pada usus, sehingga terjadi

penjepitan dan kemudian iskemik.

H. Asites

- Biasanya adalah suatu kondisi kronik yang berhubungan dengan

penyakit liver (sirosis alkoholik) atau carcinoma (asites malignan).

- Anamnesa tentang riwayat penggunaan alcohol.

IV. Database

A. Point penting dari pemeriksaan fisik

1. Vital Sign

- Demam menunjukkkan ada proses inflamasi

- Takipneu menunjukkan ada kelainan respirasi

- Takikardi dan hipotensi muncul pada kasus obstruksi yang serius

2. Jantung

- Didapatkan ritme yang irregular,termasuk atrial fibrilasi dapat

menyebabkan emboli arterial dan iskemi saluran pencernaan

3. Paru

- Auskultasi mungkin menunjukkan kejadian pneumonia

4. Abdomen

- Dilakukan inspeksi,palpasi,perkusi,dan auskultasi

- Inspeksi : apakah ada herniasi dinding abdomen

- Palpasi :

o Adominal tenderness di sudut costovertebral bisa menunjukkan

terjadi proses inflamasi di diafragma,hepar, lien,atau ginjal.

o Undulasi test (+) pada kasus asites

4

o Cek apakah ada pembesaran organ

o Tidak semua abdominal tenderness pada luka bekas operasi

menunjukkan proses iritasi peritoneal (iritasi peritoneal yang

menyeluruh atau terlokalisir bisa dikarenakan karena akut

abdomen seperti kolesistitis)

- Perkusi : perkusi di kuadran kiri atas pada kasus distensi gaster,

didapatkan suara tympani

- Auskultasi : evaluasi bising usus ( menghilang pada kasus

peritonitis, meningkat dan didapatkan high pitch pada obstruksi

small bowel)

5. Pemeriksaan rectal

- Pada pemeriksaan RT, lihat apakah ada impaksi fecal,massa,atau

rectal tenderness. Lihat apakah ditemukan darah pada sampel feces.

6. Inguinal

- Cek apakah ada hernia di selangkangan dan femoralis.

7. Kulit

- Spider angiomata : terjadi perubahan konsistensi kulit ( pada kasus

alcohol abuse)

8. Vaskularisasi perifer

- Cari apakah ada tanda emboli karena iskemia intestinal ( nadi yang

menghilang pada ektemitas bawah, didapatkan tanda iskemik pada

daerah distal).

9. Pemeriksaan pelvis

- Massa di adnexa, atau tenderness bisa kerena tumor ovarium yang

menyebabkan asites atau pelvic inflammation disease.

10. Intake-output

- Cek apakah ada luqiud sequestration, tanda dari iskemia.

B. Pemeriksaan Laboratorium

1. Hemogram

- Hitung darah didapatkan shift to the left , lekositosis menunjukkan

terjadi proses infeksi atau ischemic bowel.

2. Serum Elektrolit

5

- Hipokalemi bisa disebabkan karena ileus

- Ketidakseimbangan serum elektrolit karena third spacing of fluid

3. Liver Function Test

- Periksa kadar bilirubin, ALP,SGOT,SGPT pada pasien dengan

kelainan hepar dan traktus biliaris.

4. Urinalisis

- Sel darah putih dah lekosit positif bisa disebabkan karena infeksi

saluran kemih.

5. Serum amylase dan lipase

- Hasil yang tinggi pada pasien pancreatitis

- Meningkat pada perforated viscus, osbtruksi intestinal, iskemia

mesenterium.

6. Blood gas arteri

- Asidosis pada kasus iskemia saluran pencernaan.

7. Asam laktat

- Dapat meningkat pada iskemia saluran pencernaan.

C. Pemeriksaan Radiologis dan pemeriksaan lainnya

1. Foto abdomen

- Didapatkan ground glass appearance pada kasus asites

- Gambaran air fluid level pada kasus ileus atau obstruksi

- Gambaran gaster yang mebesar pada post operative gastric

atony / gastric outlet obstruction

- Caecum yang membesar ( 10-12cm) bisa karena cecal

perforation dibutuhkan tindakan segera

- Hal lain yang perlu dilihat adalah distended dari saluran GIT,

apakah ada gambaran udara di colon, tanda dari volvulus, coiled

spring (intususepsi), dan sentinel loop ( pancreatitis)

2. Foto Thorax

- Foto dengan posisi berdiri paling bagus untuk mendeteksi udara

bebas di bawah diafragma. Gambaran udara bebas normal

ditemukan setelah operasi laparotomi, atau bisa juga gambaran dari

adanya perforasi.

6

- Bisa mendeteksi adanya pneumonia.

- Efusi pleura proses inflamasi di sub diafragma

3. Evaluasi dengan barium

- Tidak dilakukan pada kasus dengan kecurigaan obstruksi

- Sebaliknya pada kasus intususepsi , barium enema bisa menjadi

kuratif ( pada anak kecil)

- Berbahaya pada kasus perforasi, bisa ekstavasasi, menimbulkan

komplikasi ( barium peritonitis)

- Mendium kontras yang larut air (gastrografin) adalah alternatif

yang baik bila tidak ada perforasi.

4. USG dan CT scan

- Bisa membantu diagnosa, khususnya pada kasus tumor, asites,

curiga organomegaly.

- Bisa medeteksi kolesisititis.

5. Endoskopi

- Esofagogastroduodenoskopi untuk mengevaluasi obstruksi

gastroduodenal.

- Colonoskopi untuk mengevaluasi massa di colon, dan distensi

colon

V. Planning

Mengurangi distended adalah yang pertama, baru kemudian

mengidentifikasi dan menangani penyakit yang mendasarinya

A. Intial Management

- Pada kebanyakan kasus, menghentikan pemberian nutrisi per oral

dengan pemenuhan kebutuhan cairan intravena yang adekuat adalah

intial terapi sambil mencari penyebab pasti.

B. Dekompresi GIT

- Jika penyebabnya karena obstruksi GIT atau pasien mengalami muntah,

fungsi pemasangan nasogastric tube menjadi sangat penting.

- Jika tidak ada ditensi gaster, nasogastric tube hanya bergunsa sedikit,

tapi secara empisik tetap harus digunakan.

7

8

C. Keseimbangan cairan

- Monitoring dengan cermat cairan yang masuk dan keluar, khususnya

dengan pemasangan nasogastric tube. Penggantian NGT diindikasikan

bila dari aspirasi didapatkan volume yang banyak.

D. Terapi khusus

Penyakit yang mendasari harus diidentifikasi secara jelas, dan ditangangi

secara semestinya. Secara umum rencana penangannya meliputi :

1. Mengkoreksi ketidakseimbangan elektrolit, khususnya hipokalemia.

Menggunakan potassium chloride secara intravena.

2. Mengevaluasi obat-obatan yang diberikan dan dosis pemberian obat –

obatan yang memperlambat motilitas GIT dan mengaturnya sesuai

keaadaan.

3. Fecal impaction harus dibersihkan secara manual dengan gentle.

4. Asites biasanya diatasi secara medis (dengan restriksi sodium,

spironolacton) dengan parasintesis jika ada penyulit pernafasan.

5. Pasien post operasi ileus, biasanya keluhan hilang secara spontan,

dengan sedikit komplikasi, misalnya infeksi ketika dilakukan tindakan

intervensi.

6. Tindakan operasi intervensi diindikasikan pada kebanyakan kasus

abdominal distended termasuk iskemia GIT, Hernia

obstruksi,perforasi, ataupun obstruksi mekanik.

7. Colonoskopi dapat digunakan untuk mengatasi volvulus dan pseudo

obstruction. Neostigmine juga dapat digunakan untuk mengatasi

pseudo obstruction.

Daftar Pustaka

Lefor Alan T , Gomelia Leonard G . 2006 . Abdominal Distention . In: Surgery

On Call , Fourth Edition . New York : Mc Graw Hill Companies . pp.1-6.

9