DISPROPORSI SEFALO/FETOPELVIKOleh : Dr. Adhitya Maharani SpOG

PENGERTIAN Adalah ketidakmampuan janin untuk melewati panggul Tdd : absolut dan relatif Absolut : janin sama sekali tidak akan dengan selamat dapat melewati jalan lahir Relatif : terjadi apabila faktor-faktor lain ikut mempengaruhi Panggul sempit relatif dapat diatasi dengan kontraksi uterus yang efisien, kelonggaran jaringan lunak, letak, presentasi, posisi, maoulage.

PANGGUL (THE PASSAGE) Kesempitan PAP, PTP dan PBP Kadang seluruh bidang panggul

Kesempitan PAP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Terjadi kalau AP (konjugata obstetrika) < 10 cm atau transversa < 12 cm Akibat : ricketsia atau pertumbuhan yang jelek Pengaruh pada janin : Bagian terendah tidak dapat masuk panggul Sering terjadi malposisi Sikap defleksi Asynclitismus yang berlebihan Moulage berat Terbentuknya caput succedaneum yang besar Tali pusat menumbung

Pengaruh pada persalinan 1. Pembukaan serviks lambat dan seringkali tidak lengkap 2. Biasa terjadi ketuban pecah awal 3. Seringkali disertai kontraksi uterus yang tidak efisien

Kesempitan PTP Kesempitan PTP pada dasarnya merupakan penyempitan bidang dengan ukuran terkecil Distantia interspinarum < 9.0 cm atau distantia interspinarum ditambah diameter sagitalis posterior < 13.5 cm Pasti : Pelvimetri rontgenologis Diagnosis : spina ischiadica menonjol dan distantia intertuberosum < 8.5 cm

Penanganan lebih sukar daripada kesempitan PAP Tindakan yang traumatis Menghalangi berputarnya UUK ke depan dan mengarahkannya ke lengkung sakrum, tidak terjadi putaran paksi dan sikap defleksi

Kesempitan PBP Apabila distantia intertuberosum < 8 cm atau distantia intertuberosum ditambah diameter sagitalis posterior < 15 cm Prognosis tergantung pada kapasitas segmen posterior, mobilitas sakrokoksigealis dan kemampuan jaringan lunak untuk mengakomodasi anak Seksio sesaria bukan indikasi Sering mengakibatkan robekan perineum yang luas Episiotomi mediolateralis

Pengaruh Bentuk Panggul Kapasitas obstetrik dari suatu panggul wanita ditentukan oleh ukuran dan bentuk atau konfigurasinya Radiologis lebih tepat dp ukuran diameter Tipe panggul menentukan prognosis daripada ukurannya Panggul Ginekoid : mempunyai diameter terbaik di 3 bidang untuk lahirnya janin tanpa komplikasi

Panggul Android ( laki2) : panggul terjelek dengan berkurangnya segmen posterior disemua bidang,UUK cenderung masuk PAP di belakang, putaran paksi di PTP terhambat dan terdorong ke belakang di PBP. Akibatnya adalah tertahannya penurunan kepala, tidak terjadi putaran paksi dan robekan perineum dan rectum Panggul Anthropoid : pengurangan relatif ukuran transversal di pelbagai bidang dan dikompensasi dengan diameter AP yang lebar. Sering kepala turun dgn kedudukan OP. Prognosis baik Panggul Platypelloid : gangguan masuknya bagian terendah ke dalam PAP kesulitan di bidang lain insidensi seksio sesaria tinggi

Tipe Campuran : faktor ukuran kepala janin, derajat defleksi dan kapasitasnya untuk mengadakan moulage sangat menentukan.

Panggul-panggul abnormal Banyak terdapat macam-macam kelainan bentuk panggul yang menyolok sebagai akibat deformitas dan kesempitantidak sering dijumpai dan tidak mempunyai peranan penting dalam DKP. Kelainan :Kyposis Skoliosis Fraktur panggul Panggul Naegele Panggul Robert Split pelvis Panggul asimilasi Panggul osteomalacia

ANAK (THE PASSENGER) Besarnya Anak Besarnya anak adalah penting. Kadangkadang anak terlalu besar untuk sebuah panggul. Masalah pokoknya adalah hubungan antara anak dengan panggul. Apakah bayi ini dapat melewati panggul ini? Anak Besar : Berat > 4500 gram

INSIDENSI DAN ETIOLOGI Insidensi : 0.5 1.8 % Faktor yang berhubungan dengan anak besar :1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. > sering ras kausia Familial Multipara (80%) Sering pada wanita yang lebih tua Penambahan berat badan selama kehamilan berlebihan Diabetes Toksemia gravidarum UK > 40 minggu 2/3 pada bayi laki-laki Riwayat melahirkan bayi besar

DIAGNOSIS Tidak ada cara akurat Umumnya saat persalinan dimana timbul kesulitan mendadak

PERSALINAN > 90 % presentasi kepala Kala II lebih lama Umumnya tidak ada kesulitan melahirkan kepala Sering terjadi distokia bahu

KALA II Spontan atau dengan forceps rendah Insidensi forseps tengah, seksio sesaria dan tindakan operatif lain lebih tinggi untuk mengatasi distokia bahu Tindakan destruktif (kraniotomi dan kleidotomi) obstetrik modern tidak dilakukan lagi Seksio sesaria pilihan terbaik

KOMPLIKASI IBU1. Robekan jalan lahir 2. Perdarahan postpartum oleh karena atonia uteri dan laserasi 3. Terpisahnya simfisis pubis

FETAL1. Mortalitas meningkat 2. Insidensi trauma yang serius lebih tinggi 3. Komplikasi SSP : fraktur tulang tengkorak, perdarahan intrakranial, kerusakan otak akibat kompresi 4. Kerusakan saraf perifer : Erbs dan brachial palsy, paralisis nonspesifik 5. Fraktur humerus, femur, klavikula 6. Morbiditas neonatal dan anak lebih tinggi

Sikap dan Kedudukan - Kesempitan panggul ringanfleksi sempurna dan kedudukan OA persalinan normal - Presentasi muka (dagu belakang) atau kedudukan OP distosia Moulage - Dapat sangat menentukan apakah dapat lahir per vaginam - Moulage berat kerusakan otak

-

Pembesaran perut janinJarang tapi dapat menyebabkan distosia Diagnosis : kepala lahir, badan tidak dapat keluar Kematian janin tinggi

-

Terdapat pada :1. Edema menyeluruh : DM,Eritroblastosis,toksemia gravidarum 2. Asites : keln traktus urinarius 3. Ginjal polikistik 4. Hepar kistik atau membengkak

DIAGNOSI DISPROPORSI ANAMNESIS 1. Multipara :Jumlah kehamilan dan persalinan sebelumnya Berat bayi waktu lahir Keadaan anak waktu lahir Lama persalinan Cara kelahiran Robekan jalan lahir, perdarahan Umur penderita Tipe siklus menstruasi Sterilitas/ sengaja Riwayat keluarga

2. Primigravida

PALPASI ABDOMINAL Bagian terendah - Primigravia: normal kepala masuk panggul 36 minggu - Tidak turun pada aterm curigai DKP - Presentasi bokong , seringkali bokong baru turun setelah dalam persalinan - 5 % tidak turun meskipun sudah aterm persalinan pervaginam - OSBORN TEST: (+) : Ada DKP (-) : Tidak terdapat DKP

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Sebab sebab Bagian terendah tidak turun : Disproporsi Malpresentasi atau malposisi SBR belum sempurna terbentuk Hidramnion Plasenta previa Tumor jaringan panggul Vesika urinaria tau rektum penuh Belum aterm

PEMERIKSAAN VAGINALUkuran-ukuran panggul Hillis-Mller Testpemeriksaan pelvis

(+) : Tidak terdapat DKP (-) : Terdapat DKP PEMERIKSAAN RADIOLOGIS- Akurat - Dalam kehamilan perlu pertimbangan, mengingat bahaya radiasi pada janin

PARTUS PERCOBAAN (TRIAL OF LABOR) Usaha klinis untuk mengevaluasi beratringannya DKP Persalinan spontan dengan pengawasan ketat !! Pemeriksaan awalDKP absolut :SC Induksi tidak dilakukan, stimulasi dilakukan bila yakin akan keberhasilannya Tidak ada batasan waktu

Evaluasi dalam persalinan :1. Keadaan mental dan fisik ibu 2. DJJ dan tanda-tanda gawat janin: keluarnya mekonium 3. Kekuatan dan koordinasi kontraksi uterus 4. Pembukaan serviks 5. Turunnya bagian terendah janin 6. Derajat moulage dan pembentukan serta besarnya caput succedaneum 7. Hindari pemeriksaan vaginal dan rektal yang tidak perlu

Kriteria untuk meneruskan percobaan: - Kemajuan dalam pendataran dan pembukaan serviks - Turunnya kepala ke dalam panggul - Posisi/petunjukbagian bawah panggul cukup lebar

Test of Labor Tidak di pakai lagi Menunggu sampai pembukaan lengkap, diikuti kala dua yang juga cukup lama dengan ketuban dipecah untuk memastikan lagi bahwa kepala tidak akan turun ke dalam panggul Komplikasi : infeksi, terbentuknya cincin kontraksi patologis dan ruptura uteri Kematian janin 25 %

Jadi meskipun pasien harus diberi kesempatan untuk dengan selamat melahirkan per vaginam, partus percobaan tidak boleh dilakukan sampai ke titik yang membahayakan > kasus yang diperkirakan disproporsi sesungguhnya hanyalah kerja uterus yang tidak efisien stimulasi oksitosin Stimulasi oksitosin untuk membuka servik bukan untuk mendorong kepala masuk panggul Kontraindikasi : DKP berat atau ada gawat janin Apabila tidak ada penurunan kepala diagnosis:DKP seksio sesaria Kriteria berhasil: persalinan pervaginam < 24 jam tanpa perlukaan ibu dan anak.

MANAJEMEN Seksio sesaria Forseps rendah/VE