II.1 Dismenorea

II.1.1 Pengertian Dismenorea

Dismenorea didefinisikan sebagai nyeri haid yang sedemikian hebatnya sehingga memaksa penderita untuk istirahat dan meninggalkan pekerjaan atau cara hidupnya sehari-hari, untuk beberapa jam atau beberapa聽 hari.12

Dismenorea dibagi menjadi dua berdasarkan ada-tidaknya kelainan ginekologis, yaitu:

1. Dismenorea primer (esensial, intrinsik, idiopatik), yaitu dismenorea yang terjadi tanpa

disertai adanya kelainan ginekologis.

2. Dismenorea sekunder (ekstrinsik, aquaired), yaitu dismenorea yang berkaitan dengan

kelainan ginekologis, baik kelainan anatomi maupun proses patologis pada pelvis.

Namun, pembagian di atas tidak seberapa tajam batasannya karena dismenorea yang pada mulanya didiagnosa sebagai dismenorea primer, kadang-kadang memperlihatkan kelainan ginekologis setelah diteliti lebih lanjut sehingga menjadi dismenorea sekunder.Dismenorea primer timbul sejak menarche, biasanya pada tahun pertama atau kedua haid. Biasanya terjadi pada usia antara 15-25 tahun dan kemudian hilang pada usia akhir 20-an atau awal 30-an. Nyeri biasanya terjadi beberapa jam sebelum atau setelah periode menstruasi dan dapat berlanjut hingga 48-72 jam. Nyeri diuraikan sebagai mirip-kejang, spasmodik, terlokalisasi pada perut bagian bawah (area suprapubik) dan dapat menjalar ke paha dan pinggang bawah. Dapat disertai dengan mual, muntah, diare, nyeri kepala, nyeri pinggang bawah, iritabilitas, rasa lelah dan sebagainya.

Dismenorea sekunder biasanya terjadi beberapa tahun setelah menarche, dapat juga dimulai setelah usia 25 tahun. Nyeri dimulai sejak 1-2 minggu sebelum menstruasi dan terus berlangsung hingga beberapa hari setelah menstruasi. Pada dismenorea sekunder dijumpai kelainan ginekologis seperti endometriosis, adenomiosis, kista ovarium, mioma uteri, radang pelvis dan lain-lain. Dapat pula disertai dengan dispareuni, kemandulan, dan perdarahan yang abnormal.

Ditinjau dari berat-ringannya rasa nyeri, dismenorea dibagi menjadi:

1. Dismenorea ringan, yaitu dismenorea dengan rasa nyeri yang berlangsung beberapa saat

sehingga perlu istirahat sejenak untuk menghilangkan nyeri, tanpa disertai pemakaian obat.

2. Dismenorea sedang, yaitu dismenorea yang memerlukan obat untuk menghilangkan rasa

nyeri, tanpa perlu meninggalkan aktivitas sehari-hari.

3. Dismenorea berat, yaitu dismenorea yang memerlukan istirahat sedemikian lama dengan

akibat meninggalkan aktivitas sehari-hari selama 1 hari atau lebih.

II.1.2 Patofisiologi Dismenorea

Patofisiologi terjadinya dismenorea hingga kini masih belum jelas. Beberapa faktor diduga berperan dalam timbulnya dismenorea primer yaitu:

1. Faktor psikis dan konstitusiPada wanita yang secara emosional tidak stabil, dismenorea primer mudah terjadi. Faktor konstitusi erat kaitannya dengan faktor psikis, faktor ini dapat menurunkan ketahanan terhadap rasa nyeri. Seringkali segera setelah perkawinan dismenorea hilang, dan jarang sekali dismenorea menetap setelah melahirkan. Mungkin kedua keadaan tersebut (perkawinan dan melahirkan) membawa perubahan fisiologis pada genitalia maupun perubahan psikis. Disamping itu, psikoterapi terkadang mampu menghilangkan dismenorea primer.

2. Faktor obstruksi canalis cervicalisDismenorea sering terjadi pada wanita yang memiliki uterus posisi hiperantefleksi dengan stenosis pada canalis servicalis. Namun, hal ini tidak dianggap sebagai faktor yang penting dalam terjadinya dismenorea sebab banyak wanita yang mengalami dismenorea tanpa adanya stenosis canalis cervicalis ataupun uterus hiperantefleksi.

3. Faktor alergi

Teori ini dikemukakan setelah memperhatikan adanya hubungan antara dismenorea dengan urtikaria, migrain atau asma bronkiale.

4. Faktor neurologisUterus dipersyarafi oleh sistem syaraf otonom yang terdiri dari syaraf simpatis dan parasimpatis. Jeffcoate mengemukakan bahwa dismenorea ditimbulkan oleh ketidakseimbangan pengendalian sistem syaraf otonom terhadap miometrium. Pada keadaan ini terjadi perangsangan yang berlebihan oleh syaraf simpatis sehingga serabut-serabut sirkuler pada istmus dan ostium uteri internum menjadi hipertonik.

5. VasopresinKadar vasopresin pada wanita dengan dismenorea primer sangat tinggi dibandingkan dengan wanita tanpa dismenorea. Pemberian vasopresin pada saat menstruasi menyebabkan meningkatnya kontraksi uterus, menurunnya aliran darah pada uterus, dan menimbulkan nyeri. Namun, hingga kini peranan pasti vasopresin dalam mekanisme terjadinya dismenorea masih belum jelas.

6. ProstaglandinPenelitian pada beberapa tahun terakhir menunjukkan bahwa prostaglandin memegang peranan penting dalam terjadinya dismenorea. Prostaglandin yang berperan disini yaitu prostaglandin E2 (PGE2) dan F2伪 (PGF2伪). Pelepasan prostaglandin diinduksi oleh adanya lisis endometrium dan rusaknya membran sel akibat pelepasan lisosim.

Prostaglandin menyebabkan peningkatan aktivitas uterus dan serabut-serabut syaraf terminal rangsang nyeri. Kombinasi antara peningkatan kadar prostaglandin dan peningkatan kepekaan miometrium menimbulkan tekanan intrauterus hingga 400 mmHg dan menyebabkan kontraksi miometrium yang hebat. Selanjutnya, kontraksi miometrium yang disebabkan oleh prostaglandin akan mengurangi aliran darah, sehingga terjadi iskemia sel-sel miometrium yang mengakibatkan timbulnya nyeri spasmodik. Jika prostaglandin dilepaskan dalam jumlah berlebihan ke dalam peredaran darah, maka selain dismenorea timbul pula diare, mual, dan muntah.

7. Faktor hormonalUmumnya kejang yang terjadi pada dismenorea primer dianggap terjadi akibat kontraksi

uterus yang berlebihan. Dalam penelitian Novak dan Reynolds terhadap uterus kelinci didapatkan kesimpulan bahwa hormon estrogen merangsang kontraktilitas uterus, sedang hormon progesteron menghambatnya. Tetapi teori ini tidak menerangkan mengapa dismenorea tidak terjadi pada perdarahan disfungsi anovulatoar, yang biasanya disertai tingginya kadar estrogen tanpa adanya progesteron.

Kadar progesteron yang rendah menyebabkan terbentuknya PGF2伪 dalam jumlah banyak. Kadar progesteron yang rendah akibat regresi korpus luteum menyebabkan terganggunya stabilitas membran lisosom dan juga meningkatkan pelepasan enzim fosfolipase-A2 yang berperan sebagai katalisator dalam sintesis prostaglandin melalui perubahan fosfolipid menjadi asam archidonat. Peningkatan prostaglandin pada endometrium yang mengikuti turunnya kadar progesteron pada fase luteal akhir menyebabkan peningkatan tonus miometrium dan kontraksi uterus.

8. LeukotrenHelsa (1992), mengemukakan bahwa leukotren meningkatkan sensitivitas serabut nyeri pada uterus. Leukotren dalam jumlah besar ditemukan dalam uterus wanita dengan dismenorea primer yang tidak memberi respon terhadap pemberian antagonis prostaglandin.

Sama seperti dismenorea primer, penyebab dismenorea sekunder juga belum diketahui dengan pasti. Dismenorea sekunder diduga disebabkan oleh peningkatan prostaglandin yang merupakan mediator dalam reaksi radang yang jumlahnya akan tinggi pada keadaan adanya penyakit radang panggul seperti endometriosis, fibromioma, serta kelainan ginekologis lainnya. Namun, pemberian obat anti-inflamasi nonsteroid dan kontrasepsi oral untuk mengatasi dismenorea sekunder kurang memberi respon yang memuaskan.

2.1. Definisi  Dismenore

Dismenore (dysmenorrheu) berasal dari bahasa yunani. Kata dys yang berarti sulit, nyeri, abnormal : meno yang berarti bulan ; dan rrhea yang berarti aliran. Dismenore adalah kondisi medis yang terjadi sewaktu haid/menntruasi yang dapat mengganggu aktivitas dan memerlukan pengobatan yang ditandai dengan nyeri atau rasa sakit di daerah perut maupun pinggul.Menurut kamus kesehatan, dismenore adalah nyeri mentruasi yang mungkin disertai kram perut, kejang (spasme), dan nyeri punggung.

2.2. Klasifikasi Dismenore            Dismenore dapat digolongkan berdasarkan jenis nyeri dan ada tidaknya kelainan atau penyebab yang sapat diamati, berikut adalah klasifikasi dismenore :2.2.1. Dismenore berdasarkan jenis nyeri1.      Dismenore spasmodikDismenore spamosdik adalah nyeri yang dirasakan di bagian bawah perut dan terjadi sebelum atau segera setelah haid dimulai. Dismenore spasmodic dapat dialami oleh wanita muda maupun wanita berusai 40 tahun ke atas. Sebagian wanita yang mengalami dismenore spasmodik tidak dapat melakukan aktivitas. Adapun tanda dismenore spamodik antara lain sebagai berikut :·         Pingsan·         Mual·         MuntahDismenore spamosdik  dapat diobati atau di kurangi dengan melahirkan bayi pertama, walaupun tidak semua wanita mengalami hal tersebut.2.      Dismenore KongestifDismenore kongestif dapat diketahui beberapa hari sebelum haid dating. Gejala yang ditimbulkan berlangsung 2 dan 3  hari sampai kurang dari 2 minggu. Pada saat haid dating, tidak terlalu menimbulkan nyeri, bahkan setelah hari pertama haid. Penderita dismenore kongestif akan merasa lebih baik di bandingkan dengan dismenore spasmodik. Adapun gejala yang ditimbulkan pada dismenore kongestif antara lain :·         Pegal (pegal pada paha)·         Sakit pada payudara·         Lelah·         Mudah tersinggung·         Kehilangan keseimbangan·         Ceroboh·         Gangguan tidur dan timbul memar dipaha dan lengan atas.

2.2.2.  Dismenore berdasarkan ada tidaknya kelainan atau sebab1.      Dismenore PrimerDismenore primer biasanya dimulai dalam 6 hingga 12 bulan setelahmenarche (pertama kali menstruasi). Saat menstruasi, pelepasan sel-sel endometrium akan diikuti dengan dikeluarkannya prostaglandin yang akan menyebabkan timbulnya iskemia, kontraksi miometrium dan vasokonstriksi. Ternyata dari penelitian tersebut menunjukkan bahwa wanita dengan dismenorhea berat, terjadi peningkatan prostaglandin pada darah menstruasinya.Keadaan di bawah ini akan meningkatkan risiko mengalami dismenorhea primer yaitu:

Wanita yang merokokWanita yang minum alkohol selama menstruasi karena alkohol akan memperpanjang nyeri pada saat menstruasiWanita yang kelebihan berat badan dan obesitasWanita yang tidak memiliki anakMenarche dini (wanita yang pertama menstruasi sebelum umur 12 tahun)Mempunyai riwayat yang sama dalam keluarga

2.      Dismenore SekunderDismenorhea sekunder bisa terjadi kapanpun setelah menarche, tetapi paling sering ketika wanita berumur 20an atau 30an tahun, setelah beberapa tahun mengalami siklus normal tanpa rasa nyeri. Peningkatan prostaglandin juga ikut berperan di sini, akan tetapi disertai adanya kelainan atau penyakit pada pelvic (panggul). Penyebab tersering adalah endometriosis, leiomioma, adenomiosis, polip endometrial, chronic pelvic inflammatory disease (PID), dan pemakaian IUD.

2.3.  Etiologi  DismenorePenyebab dari nyeri haid ini belum ditemukan secara pasti meskipun telah banyak penelitian yang dilakukan untuk mencari penyebabnya.2.3.1.      Etiologi atau penyebab dari dismenore primer1.      Faktor PsikologisBiasanya terjadi pada remaja dengan emosi yang tidak stabil, mempunyaiambang nyeri yang rendah, sehingga sangat sedikit rasa nyeri dapat merasakan kesakitan2.      Factor EndokrinPada umumnya hal ini di hubungkan dengan kontraksi usus yang tidak baik. Hal ini sangat erat kaintannya dengan pengeruh hormonal. Peningkatan produksi prostaglandin akan menyebabkan terjadinya kontraksi uterus  yang tidak terkoordinasi sehingga menimbulkan nyeri.

2.3.2.   Etiologi Dismenore SekunderDalam dismenore sekunder, etiologi yang mungkn terjadi adalah :1.      Factor Konstitusi Seperti AnemiaPemakaian kontrasepsi IUD, benjolan yang menyebabkan penderahan, tumor atau fibroid.2.      Anomali Uterus kongenitalAnomali Uterus kongenital,Seperti rahim yang terbalik, peradangan selaput lender rahim.3.      EndometriosisPenyakit yang ditandai dengan adanya pertumbuhan jaringan endometrium  diluar rongga rahim. Endometrium adalah jaringan yang membatasi bagian dalam rahim. Saat siklus metruasi, lapisan endometrium ini akan bertambah sebagai lapisan terjadinya kehamilan. Bila kehamilan tidak terjadi, maka lapisan ini akan terlepas dan di keluarkan sebagai mentruasi.

3.4.  Tanda dan Gejala DismenoreDismenore dapat di tandai dengan gajala nyeri pada perut bagian bawah, nyeri  yang dirasakan sebagai kram yang timbul hilang atau sebagai nyeru tumpul yang terus menerus

ada. Nyeri  mulai timbul sesaat sesudah atau selama haid, mencapai puncaknya dalam waktu 24 jam dan setelah 2 hari akan menghilang. Dismenore juga sering disertai dengan sakit kepala, mual, sembelit atau diare dan sering berkemih, dan kadang sampai menjadi muntah.

3.5.  Diagnosis DismenoreDiagnosis dimulai dengan evaluasi ginekologis melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan rongga panggul. Diagnosis dismenorhea hanya bisa dipastikan saat dokter telah mengeliminasi kelainan menstruasi yang lain atau kondisi medis lain dengan gejala yang sama atau pengobatan yang mungkin bisa menyebabkan kondisi seperti itu. Sebagai tambahan, prosedur diagnostik untuk dismenorhea termasuk di dalamnya antara lain dengan USG, MRI, laparoskopi dan histeroskopi.Dismenorhea primer dengan sekunder dapat dibedakan melalui anamnesis, termasuk di dalamnya usia pada saat menarche, perdarahan abnormal dari vagina atau cairan abnormal dari vagina, dispareunia (nyeri saat hubungan seksual) dan riwayat obstetri.

2.6. Cara Mengatasi  DismenoreCara untuk mengatasi dismenore  dapat dilakukan dengan mengkonsumsi obat anti peradangan non steroid ( ibuprofen, naprokseen, asam mefenamat). Obat ini akan efektif jika diminum 2 hari sebelum mentruasi dan dilanjutkan sampai 1-2 hari ketika mentruasi.Selain dengan obat-obatan, dismenore juga dapat diatasi dengan cara-cara sebagai berikut :v  Istirahat cukupv  Olah raga teratur (terutama jalan)v  Pemijatanv  Mengalami orgasme (bagi yang telah menikah)v  Kompres hangat diarea sekitar perutv  Banyak mengkonsumsi air putih, hindari konsumsi garam berlebihan serta kafein untuk mencegah pembengkakan dan retensi cairanv  Makan makanan kaya zat besi, kalsium, vitamin B kompleks seperti susu, sayuran hijauv  Tinggikan posisi pinggul melebihi bahu ketika tidur telentang untuk membantu meredakan dismenore.

Defenisi Dismenore

Dismenore adalah nyeri selama menstruasi yang di sebabkan oleh kejang otot uterus. Nyeri ini terasa di perut bagian bawah dan atau di daerah bujur sangkar Michaelis . Nyeri dapat terasa sebelum dan sesudah haid. Dapat  bersifat kolik atau terus menerus.

Nyeri haid yang merupakan suatu gejala dan bukan suatu penyakit. Istilah dismenorea biasa dipakai untuk nyeri haid yang cukup berat dimana penderita mengobati sendiri dengan analgesik atau sampai memeriksakan diri ke dokter.

Dismenore adalah nyeri haid yang sedemikian hebatnya, sehingga memaksa penderita untuk istirahat dan meninggalkan pekerjaan atau cara hidup sehari-hari untuk beberapa jam atau beberapa hari. Patofisiologi dismenore sampai saat ini masih belum jelas, tetapi akhir-akhir ini teori prostaglandin banyak digunakan, dikatakan bahwa pada keadaan dismenore kadar prostaglandin meningkat. Kram, nyeri dan ketidaknyamanan lainnya yang dihubungkan dengan menstruasi disebut juga dismenore. Kebanyakan wanita mengalami tingkat kram yang bervariasi; pada beberapa wanita, hal itu muncul dalam bentuk rasa tidak nyaman ringan dan letih, dimana beberapa yang lain menderita rasa sakit yang mampu menghentikan aktifitas sehari-hari. Dismenore dikelompokkan sebagai dismenore primer saat tidak ada sebab yang dapat dikenali dan dismenore sekunder saat ada kelainan jelas yang menyebabkannya.  Wanita yang tidak berovulasi cenderung untuk tidak menderita kram menstruasi; hal ini sering terjadi pada mereka yang baru saja mulai menstruasi atau mereka yang menggunakan pil KB. Kelahiran bayi sering merubah gejala-gejala menstruasi seorang wanita, dan sering menjadi lebih baik. 

Istilah dismenorea atau nyeri haid hanya dipakai jika nyeri haid demikian hebatnya, sehingga memaksa penderita untuk istirahat dan meninggalkan pekerjaannya untuk beberapa jam atau beberapa hari (Simanjuntak, 1997). Ada 2 jenis dismenorea, yaitu dismenorea primer dan dismenorea sekunder. Pembagian dismenorea menurut Sunaryo (1989) adalah sebagai berikut : pertama dismenorea primer atau esensial, intrinsik, idiopatik, yang pada jenis ini tidak ditemukan atau didapati adanya kelainan ginekologik yang nyata; yang kedua dismenorea sekunder atau ekstrinsik, yaitu rasa nyerinya disebabkan karena adanya kelainan pada daerah pelvis, misalnya endometriosis, mioma uteri, stenosis serviks, malposisi uterus atau adanya IUD. Menurut Huffman (1968) menstruasi yang menimbulkan rasa nyeri pada remaja hampir semuanya disebabkan dismenorea primer. Dismenorea primer disebabkan karena gangguan keseimbangan fungsional, bukan karena penyakit organik pelvis, sedangkan dismenorea sekunder berhubungan dengan kelainan organik di pelvis yang terjadi pada masa remaja

B.     Klasifikasi Dismenore

Dismenore terbagi menjadi 2 , yaitu dismenore primer dan dismenore sekunder :

a.       Desminore primer terjadi jika tidak ada penyakit organic, biasanya dari bulan ke-6 sampai tahun ke-2 setelah menarke. Desminore ini seringkali hilang saat berusia 25thn atau setelah wanita hamil dan melahirkan pervaginam. Faktor psikogenik dapat mempengaruhi gejala, tetapi gejala pasti berhubungan dengan ovulasi dan tidak terjadi saat ovulasi disupresi. Selama fase luteal dan aliran menstruasi berikutnya, prostaglandin F2 alfa (PGF2α) disekresi. Pelepasan PGF2α yang berlebihan meningkatkan amplitude dan frekuensi reaksiuterus dan menyebabkan vesospasme arteriol uterus, sehingga menyebabkan iskemia dan kram abdomen bawah yang bersifak siklik. Respon sistemik terhadap PGF2α meliputi nyeri punggung , kelemahan, mengeluarkan keringat, gejala saluran cerna (anoreksia, mual, muntah, diare) dan gejala system saraf pusat  (pusing, sinkop, nyeri kepala, dan konsentrasi buruk) (Heitkemper,dkk 1991). Penyebab pelepasan prostaglandin yang berlebihan belum diketahui.

b.      Desminore sekunder dikaitkan dengan penyakit pelvis organic, seperti endometriosis, penyakit radang pelvis, stenosis serviks, neoplasma ovarium atau uterus dan polip uterus. IUD juga dapat menyebabkan desminore sekunder. Desminore sekunder dapat disalah artikan sebagai desminore primer aatau dapat rancu dengan komplikasi kehamilan dini. Pada kasus pemeriksaan pelvis abnormal dibutuhkan evaluasi selanjutnya untuk menentukan diagnosis. Desminore dapat timbul pada perempuan dengan menometroragia yang meningkat. Evaluasi yang hati-hati harus dilakukan untuk mencari kelainan dalam kavum uteri atau pelvis yang dapat menimbulkan kedua gejala tersebut. Histeroskopi, histerosalpingogram (HSG), sonogram transvaginal (TSV), dan laproskopi, semuanya dapat digunakan untuk evaluasi. Pengobatak ditujukan untuk memperbaiki keadaan yang mendasarinya.

C.    Etiologi

a.      Dismenore PrimerSecara umum, nyeri haid timbul akibat kontraksi disritmik miometrium yang menampilkan satu gejala atau lebih, mulai dari nyeri yang ringan sampai berat di perut bagian bawah, bokong, dan nyeri spasmodik di sisi medial paha. Penyebab Dismenore Primer

a. Faktor endokrin    Rendahnya kadar progesteron pada akhir fase korpus luteum. Menurut

Novak dan                Reynolds, hormon progesteron menghambat atau mencegah kontraktilitas uterus                sedangkan hormon estrogen merangsang kontraktilitas uterus. b. Kelainan organik    Seperti: retrofleksia uterus, hipoplasia uterus, obstruksi kanalis servikalis, mioma                   submukosum bertangkai, polip endometrium.c. Faktor kejiwaan atau gangguan psikis   Seperti: rasa bersalah, ketakutan seksual, takut hamil, hilangnya tempat berteduh,      konflik dengan kewanitaannya, dan imaturitas.d. Faktor konstitusi   Seperti: anemia, penyakit menahun, dsb dapat memengaruhi timbulnya dismenorea.e. Faktor alergi   Menurut Smith, penyebab alergi adalah toksin haid. Menurut riset, ada asosiasi         antara dismenorea dengan urtikaria, migren, dan asma bronkiale.

b.      Dismenore sekunder mungkin di sebabkan oleh kondisi berikut :1.      Endometriosis2.      Polip atau fibroid uterus3.      Penyakit radang panggul4.      Perdarahan uterus disfungsional5.      Prolaps uterus6.      Maladaptasi pemakaian AKDR7.      Produk kontrasepsi yang tertinggal setelah abotus spontan, abortus

terauputik, atau ,melahirkan.8.      Kanker ovarium atau uterus.

D.    Pathofisiologi

1.      Dismenorea primer(primary dysmenorrhea) biasanya terjadi dalam 6-12 bulan     pertama setelah menarche (haid pertama) segera setelah siklus ovulasi teratur (regular ovulatory cycle) ditetapkan/ditentukan. Selama menstruasi, sel-sel endometrium yang terkelupas (sloughing endometrial cells) melepaskan prostaglandin, yang menyebabkan iskemia uterus melalui kontraksi miometrium dan vasokonstriksi. Peningkatan kadar prostaglandin telah terbukti ditemukan pada cairan haid (menstrual fluid) pada wanita dengan dismenorea berat (severe dysmenorrhea). Kadar ini memang meningkat terutama selama dua hari pertama menstruasi. Vasopressin juga memiliki peran yang sama. Riset terbaru menunjukkan bahwa patogenesis dismenorea primer adalah karena prostaglandin F2alpha

(PGF2alpha), suatu stimulan miometrium yang kuat (a potent myometrial stimulant) dan vasoconstrictor, yang ada di endometrium sekretori (Willman, 1976). Respon terhadap inhibitor prostaglandin pada pasien dengan dismenorea mendukung pernyataan bahwa dismenorea diperantarai oleh prostaglandin (prostaglandin mediated). Banyak bukti kuat menghubungkan dismenorea dengan kontraksi uterus yang memanjang (prolonged uterine contractions) dan penurunan aliran darah ke miometrium. Kadar prostaglandin yang meningkat ditemukan di cairan endometrium (endometrial fluid) wanita dengan dismenorea dan berhubungan baik dengan derajat nyeri (Helsa, 1992; Eden, 1998).Peningkatan endometrial prostaglandin sebanyak 3 kali lipat terjadi dari fase folikuler menuju fase luteal, dengan peningkatan lebih lanjut yang terjadi selama menstruasi (Speroff, 1997; Dambro, 1998). Peningkatan prostaglandin di endometrium yang mengikuti penurunan progesterone pada akhir fase luteal menimbulkan peningkatan tonus miometrium dan kontraksi uterus yang berlebihan (Dawood, 1990). Leukotriene juga telah diterima (postulated) untuk mempertinggi sensitivitas nyeri serabut (pain fibers) di uterus (Helsa, 1992). Jumlah leukotriene yang bermakna (significant) telah dipertunjukkan di endometrium wanita dengan dismenorea primer yang tidak berespon terhadap pengobatan dengan antagonis prostaglandin (Demers, 1984; Rees, 1987; Chegini, 1988; Sundell, 1990; Nigam, 1991). Hormon pituitari posterior, vasopressin, terlibat pada hipersensitivitas miometrium, mereduksi (mengurangi) aliran darah uterus, dan nyeri (pain) pada penderita dismenorea primer (Akerlund, 1979). Peranan vasopressin di endometrium dapat berhubungan dengan sintesis dan pelepasan prostaglandin.

2.      Dismenorea SekunderDismenorea sekunder (secondary dysmenorrhea) dapat terjadi kapan saja setelah menarche (haid pertama), namun paling sering muncul di usia 20-an atau 30-an, setelah tahun-tahun normal, siklus tanpa nyeri (relatively painless cycles). Peningkatan prostaglandin dapat berperan pada dismenorea sekunder, namun, secara pengertian (by definition), penyakit pelvis yang menyertai (concomitant pelvic pathology) haruslah ada. Penyebab yang umum termasuk: endometriosis, leiomyomata (fibroid), adenomyosis, polip endometrium, chronic pelvic inflammatory disease, dan penggunaan peralatan kontrasepsi atau IUD (intrauterine device). Karim Anton Calis (2006) mengemukakan sejumlah faktor yang terlibat dalam patogenesis dismenorea sekunder. Kondisi patologis pelvis berikut ini dapat memicu atau mencetuskan dismenorea sekunder :

a. Endometriosisb. Pelvic inflammatory diseasec. Tumor dan kista ovariumd. Oklusi atau stenosis servikal

e. Adenomyosisf. Fibroidsg. Uterine polypsh. Intrauterine adhesionsi. Congenital malformations (misalnya: bicornate uterus, subseptate uterus)j. Intrauterine contraceptive devicek. Transverse vaginal septuml. Pelvic congestion syndromem. Allen-Masters syndrome

E.     Gambaran Klinis

Menurut Harlow (1996), juga terdapat faktor-faktor risiko yang berhubungan dengan terjadinya dismenorea yang berat (severe episodes of dysmenorrhea) :

·         Menstruasi pertama pada usia amat dini (earlier age at menarche)·         Periode menstruasi yang lama (long menstrual periods)·         Aliran menstruasi yang hebat (heavy menstrual flow)·         Merokok (smoking)·         Riwayat keluarga yang positif (positive family history)

A.    Dismenore Primer1.      Deskripsi perjalanan penyakit

a.       Dismenore muncul berupa serangan ringan, kram pada bagian tengah, bersifat spasmodis yang dapat menyebar ke punggung atau paha bagian dalam.

b.      Umumnya ketidaknyamanan di mulai 1-2 hari sebelu menstruasi, namun nyeri yang paling berat selama 24 jam pertama menstruasi dan mereda pada hari kedua.

c.       Dismenore kerpa di sertai efek samping seperti :·         Muntah·         Diare·         Sakit kepala·         Sinkop·         Nyeri kaki

2.      Karakteristik dan faktor yang  berkaitan :a.       Dismenore primer umumnya di mulai 1-3 tahun setelah menstruasi.b.      Kasus ini bertambah berat setelah beberapa tahun samapai usia 23- 27

tahun, lalu mulai mereda.c.       Umumnya terjadi pada wanita nulipara  , kasus ini kerap menuntun

signifikasi setelah kelahiran anak.d.      Lebih sering terjadi pada wanita obesitas.e.       Dismenore berkaitan dengan aliran menstruai yang lama.

f.       Jarang terjadi pada atlet.g.      Jarang terjadi pada wanita yang memiliki siklus menstruasi yang tidak

teratur.h.      Nulliparity (belum pernah melahirkan anak)i.        Usia saat menstruasi pertama <12 tahun

B.     Dismenore sekunder1.      Indikasi

a.       Dismenore di mulai setelah usia 20 tahunb.      Nyeri berdifat unilateral.

2.      Faktor yang berhubungan sebagai penyebaba.       PRP

·         Awitan akut·         Dispraurenia·         Nyeri tekan asala palpasi dan saat bergerak·         Massa adneksia yang dapat teraba

b.      Endometriosis·         Dispsreunia siklik·         Intensitas nyeri samakin meningkat sepanjang menstruasi

(tidak terjadi sebelum menstruasi dan tidak berakhior dalam beberapa jam, seperti pada kasus dismenore primer).

·         Nyeri yangh menetap bukannya kram dan mungkin spesifik pada sisi lesi.

·         Kadang di temukan nodul yang mungkin teraba selama pemeriksaan.

c.       Fibriliomioma dan polip uterus·         Awitan dismenore sekunder lebih lambat pada tahun

reproduksi dari npada dismenore primer.·         Disertai perubahan dalam aliran menstruasi.·         Nyeri kram·         Fibroleimioma yang dapat teraba·         Polip yang bisa atau menonjol pada serviks.

d.      Prolaps uterus·         Awitan dismenore sekunder lebih lambat pada tahun-tahu

reproduktif dari pada dismenore primer.·         Lebih umum terjadi pada pasian multipara.·         Nyeri punggung awalnya di mulai saat pramenstruasi dan

menetap sepanjang menstruasi.·         Disertai disparunia dan nyeri panggul yang dapata di pulihkan

dengan posisi terlentang, atau lutut-dada.·         Sistokel dan inkontennesia urine terjadi bersamaan.

Tanda gejala umum yang paling sering muncul yaitu :·         Nyeri pada daerah supra pubis seperti cram, menyebar sampai area

lumbrosacral.·         Sering disertai nausea, muntah·         Diare·         Kelelahan·         Nyeri kepala·         Emosi labil

Perbandingan gejala Dismenore Primer dengan Dismenore Sekunder :

1.      Dismenore Primer·         usia lebih muda·         timbul segera setelah terjadinya siklus haid yang teratur·         sering pada nulipara·         nyeri sering terasa sebagai kejang uterus dan spastik·         nyeri timbul mendahului haid, meningkat pada dan meningkat

bersamaan hari pertama dan kemudian dengan keluarnya darah haid

·         sering memberikan respons - sering memerlukan tindakan terhadap pengobatan medika dakan operatif mentosa

·         sering disertai mual, muntah, - tidak diare, kelelahan dan nyeri kepala

2.      Dismenore Sekunder·         usia lebih tua·         tidak tentu·         tidak berhubungan dengan paritas·         nyeri terus-menerus·         nyeri mulai pada saat haid menghilang bersamaan haid dengan

keluarnya darah haid.

F.     Perbedaan antara dismenore primer dan sekunder menurut riwayat dan pemeriksaan fisik.

1.      Riwayata.       Riwayat menstruasi

·         Awitan menarke·         Awitan dismenore yang berkaitan dengan minarke·         Frekuensi dan keteraturan siklus

·         Lama dan jumlah aliran menstruasi·         Hubungan antara dismenore dengan siklus dan aliran menstruasi.

b.      Deskripsi nyeri·         Awitan yang terkait dangan masa menstruasi·         Rasa kram spasmodic atau menetap·         Lokasi menyeluruh atau spesifik·         Unilateral atau seluruh abdomen bagian bawah·         Lokasi pada abdomen bagian bawah, punggung atau paha.·         Memburuk saat palpasi atau bergerak

c.       Gejala yang berkaitan·         Gejala ekstragenetalia·         Dispareunia- konstan atau bersiklus yang berhubungna dengan

silus menstruasi.d.      Riwayat obstetri-paritase.       Pemasangan AKDRf.       Riwayat kondisi yang mungkin mengakibatkan dismenore sekunder.

2.      Pemeriksaan fisika.       Pencatatan usia dan berat badanb.      Pemeriksaan speculum

·         Observasi ostiumm uteri untuk mendeteksi polip.·         Catat warna atau bau yang tidak biasa dari rabas vagina , lakukan

pemeriksaan sediaan basah.·         Persiapkan uji kultur serviks, kultur IMS, dan uji darah bila perlu,

berdasarkan riwayat pasien.c.       Pemeriksaan bimanual

·         Catat nyeri tekan akibat gerakan serviks·         Catat ukuran bentuk dan konsestensi uterus, periksa adanya

fibroid.·         Catat setiap masa atau nodul pada adneksa, terutama nyeri

unilateral.·         Catat bila terdapat sistokel atau prolaps uterus.

G.    Pemeriksaan penunjang

Pemerikasaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan untuk menunjang penegakan diagnosa bagi penderita Dismenorea atau mengatasi gejala yang timbul,

 Pemeriksaan berikut ini dapat dilakukan untuk menyingkirkan penyebab organik dismenorea:

1.      Cervical culture untuk menyingkirkan sexually transmitted diseases.2.      Hitung leukosit untuk menyingkirkan infeksi.3.      Kadar human chorionic gonadotropin untuk menyingkirkan kehamilan

ektopik.4.      Sedimentation rate.5.       Cancer antigen 125 (CA-125) assay: ini memiliki nilai klinis yang

terbatas dalam mengevaluasi wanita dengan dismenorea karena nilai prediktif negatifnya yang relatif rendah.

6.      Laparoscopy7.      Hysteroscopy8.      Dilatation9.      Curettage10.  Biopsi Endomentrium

H.    Penatalaksanaan

A.     Dismenore primer1.      Latihan

a.       Latihan moderat, seperti berjalan atau berenangb.      Latihan menggoyangkan panggulc.       Latihan dengan posisi lutut di tekukkan ke dada, berbaring telentang

atau miring.2.      Panas

a.       Buli-buli panas atau botol air panas yang di letakkan pada punggung atau abdomen bagian bawah

b.      Mandi air hangat atau sauna3.      Orgasme yang mampu menegakkan kongesti panggul.(peringatan  :

hubungan seksual tanpa orgasme, dapat meningkatkan kongesti panggul.4.      Hindari kafein yang dapat meningkatkan pelepasan prostaglandin5.      Pijat daerah punggung, kaki , atau betis.6.      Istirahat7.      Obat-obatan

a.       Kontrasepsi oral menghambat ovulasi sehingga meredakan gejalab.      Mirena atau progestasert AKDR dapat mencegah kram.c.       Obat pilhan adalah ibuprofen, 200-250 mg, diminum peroral setiap 4-

12 jam, tergantung dosis, namun tidak melebihi 600 mg dalam 24jam.d.      Aleve (natrium naproksen) 200mg juga bisa di minum peroral setiap 6

jam.8.      Terapi Komplementer

a.       Biofeedbackb.      Akupunturc.       Meditasid.      Black cohos

B.     Dismenore sekunder1.      PRP

a.       PRP termasuk endometritis, salpoingitis, abses tuba ovarium, atau peritonitis panggul.

b.      Organisme yang kerap menjadi penyebab meliputi Neisseria Gonnorrhoea dan C. thrachomatis, seperti bakteri gram negative, anaerob, kelompok B streptokokus, dan mikoplasmata genital. Lakukan kultur dengan benar.

c.       Terapi anti biotic spectrum-luas harus di berikan segera saat diagnosis di tegakkan untuk mencegah kerusakan permanen (mis, adhesi, sterilitas). Rekomendasi dari center for disease control and prevention (CDC) adalah sebagai berikut :

·         Minum 400 mg oflaksasin per oral 2 kali/hari selama 14 hahri, di tambah 500 mg flagyl 2 kali/hari selama 14 hari.

·         Berikan 250mg seftriakson IM 2 g sefoksitin IM, dan 1g probenesid peroral di tambah 100 mg doksisiklin per oral , 2 kali/ hari selama 14 hari.

·         Untuk kasus yang serius konsultasikan dengan dokter spesialis mengenai kemungkinan pasien di rawat inap untuk di berikan antibiotic pe IV.

d.      Meskipun efek pelepasan AKDR pada respons pasien terhadap terpi masih belum di ketahui, pelepasan AKDR di anjurkan.

2.      Endometriosisa.       Diagnosis yang jelas perlu di tegakkan melalui laparoskopib.      Pasien mungkin di obati dengan pil KB, lupron, atau obat-obatan lain

sesuai anjuran dokter.3.      Fibroid dan polip uterus

a.       Polip serviks harus di angkatb.      Pasien yang mengalami fibroleomioma uterus simtomatik harus di

rujuk ke dokter.4.      Prolaps uterus

a.       Terapi definitive termasuk histerektomib.      Sistokel dan inkonmtenensia strees urine yang terjadi bersamaan dapat

di ringankan dengan beberapa cara berikut :·         Latihan kegel

·         Peralatan pessary dan introl untuk reposisi dan mengangkat kandung kemih.

DISMENORE (NYERI HAID)PENGERTIAN DISMENORE

Dismenore adalah nyeri haid menjelang atau selama haid, sampai wanita tersebut tidak

dapat bekerja dan harus tidur. Nyeri bersamaan dengan rasa mual, sakit kepala,

perasaan mau pingsan, lekas marah .

Dismenore adalah nyeri selama menstruasi yang di sebabkan oleh kejang otot uterus.

Nyeri ini terasa di perut bagian bawah dan atau di daerah bujur sangkar Michaelis . Nyeri

dapat terasa sebelum dan sesudah haid. Dapat  bersifat kolik atau terus menerus.

Nyeri haid yang merupakan suatu gejala dan bukan suatu penyakit. Istilah dismenorea

biasa dipakai untuk nyeri haid yang cukup berat dimana penderita mengobati sendiri

dengan analgesik atau sampai memeriksakan diri ke dokter.

Dismenore adalah nyeri haid yang sedemikian hebatnya, sehingga memaksa penderita

untuk istirahat dan meninggalkan pekerjaan atau cara hidup sehari-hari untuk beberapa

jam atau beberapa hari. Patofisiologi dismenore sampai saat ini masih belum jelas, tetapi

akhir-akhir ini teori prostaglandin banyak digunakan, dikatakan bahwa pada keadaan

dismenore kadarprostaglandin meningkat. Kram, nyeri dan ketidaknyamanan lainnya

yang dihubungkan dengan menstruasi disebut juga dismenore. Kebanyakan wanita

mengalami tingkat kram yang bervariasi; pada beberapa wanita, hal itu muncul dalam

bentuk rasa tidak nyaman ringan dan letih, dimana beberapa yang lain menderita rasa

sakit yang mampu menghentikan aktifitas sehari-hari. Dismenore dikelompokkan sebagai

dismenore primer saat tidak ada sebab yang dapat dikenali dan dismenore sekunder saat

ada kelainan jelas yang menyebabkannya.  Wanita yang tidak berovulasi cenderung

untuk tidak menderita kram menstruasi; hal ini sering terjadi pada mereka yang

baru saja mulai menstruasi atau mereka yang menggunakan pil KB. Kelahiran bayi sering

merubah gejala-gejala menstruasi seorang wanita, dan sering menjadi lebih baik.

Istilah dismenorea atau nyeri haid hanya dipakai jika nyeri haid demikian hebatnya,

sehingga memaksa penderita untuk istirahat dan meninggalkan pekerjaannya untuk

beberapa jam atau beberapa har. Ada 2 jenis dismenorea, yaitu dismenorea primer dan

dismenorea sekunder. Pembagian dismenorea  adalah sebagai berikut : pertama

dismenorea primer atau esensial, intrinsik, idiopatik, yang pada jenis ini tidak ditemukan

atau didapati adanya kelainan ginekologik yang nyata; yang kedua dismenorea sekunder

atau ekstrinsik, yaitu rasa nyerinya disebabkan karena adanya kelainan pada daerah

pelvis, misalnya endometriosis, mioma uteri, stenosis serviks, malposisi uterus atau

adanya IUD. menstruasi yang menimbulkan rasa nyeri pada remaja hampir semuanya

disebabkan dismenorea primer.

Dismenorea primer disebabkan karena gangguan keseimbangan fungsional, bukan

karena penyakit organik pelvis, sedangkan dismenorea sekunder berhubungan dengan

kelainan organik di pelvis yang terjadi pada masa remaja

ETIOLOGI

Diduga faktor psikis sangat berperan terhadap timbulnya nyeri. Dismenore primer

umumnya dijumpai pads wanita dengan siklus berovulasi. Penyebab tersering dismenore

sekunder adalahendometriosis dan infeksi kronik genitalia interns. Dismenore sekunder

lebih jarang ditemukan dan terjadi pada 25% wanita yang mengalami dismenore.

Penyebab dari dismenore sekunder adalah: endometriosis, fibroid, adenomiosis,

peradangan tuba falopii, perlengketan abnormal antara organ di dalam perut, dan

pemakaian IUD, faktor psikologis yaitu stres.

a.       Dysmenorrhea primer

Penyebab dari nyeri haid ini belum di temukan secara pasti meski telah banyak penelitian

dilakukan untuk mencari penyebabnya. Etiologi dari dysmenorrhea primer tersebut

adalah:

-          Faktor Psikologis

Biasanya terjadi pada remaja dengan emosi yang tidak stabil, mempunyai ambang nyeri

yang rendah, sehingga dekat sedikit rasa nyari dapat merasakan kesakitan.

-          Faktor Endokrin

Pada umumnya hal ini dihubungankan dengan kontraksi usus yang tidak baik. Hal ini

sangat erat kaitannya dengan pengaruh hormonal. Peningkatan

produksi prostaglandin akan menyebabkan terjadinya kontraksi uterus yang tidak

terkoordinasi sehingga menimbulkan nyeri.

b.      Dysmenorrhea sekunder

Dalam dysmenorrhea sekunder, etiologi yang mungkin terjadi adalah:

-          Faktor konstitusi seperti anemia, pemakaian kontrasepsi IUD, benjolan yang

menyebabkan pendarahan, tumor atau fibroid.

-          Anomali uterus konginental, seperti : rahim yang terbalik, peradangan selaput

lendir rahim.

-          Endometriosis, penyakit yang ditandai dengan adanya pertumbuhan

jaringanendometrium di luar rongga rahim. Endometrium adalah jaringan yang

membatasi bagian dalam rahim. Saat siklus mentruasi, lapisan endometrium ini akan

bertambah sebagai persiapan terjadinya kehamilan. Bila kehamilan tidak terjadi, maka

lapisan ini akan terlepas dan dikeluarkan sebagai menstruasi.

KLASIFIKASI

Dysmenorrhea dapat di klasifikasikan menjadi dua, yaitu berdasarkan adanya atau

tidaknya kelainan ginekologis dan berdasarkan intensitas nyerinya.

1.      Berdasarkan ada tidaknya kelainan ginekologis.

a.       Dysmenorrhea primer yaitu dysmenorrhea yang terjadi tanpa disertai adanya

kelainan ginekologis. Pada wanita yang secara emosional tidak stabil, dysmenorrhea

primer mudah terjadi.

Dysmenorrhea primer timbul sejak menarche (pertama kali menstruasi), biasanya di

tahun pertama atau kedua menstruasi. Dysmenorrhea ini terjadi pada usia antara 15-25

tahun dan kemudia akan hilang pada usia akhir 20an atau di awal 30an. Rasa nyeri

biasanya terjadi beberapa jam sebelum dan sesudah periode menstruasi dan dapat

berlanjut hingga 48-72 jam.  Rasa nyeri di deskripsikan sebagai mirip kejang, spasmodik,

berlokasi di perut bagian bawah (area suprapubik), dapat menjalar ke paha dan pinggang

bawah. Tidak itu saja, terkadang juga disertai rasa mual, muntah, diare, sakit kepala,

nyeri pinggang bawah, rasa lelah dan sebagainya.

b.      Dysmenorrhea sekunder yaitu rasa nyeri yang berkaitan dengan kelainan

ginekologis, baik secara anatomi maupun proses patologis dan pelvis. Dysmenorrhea

sekunder biasa terjadi beberapa saat setelah menarche. Dapat juga dimulai setelah usia

25 tahun. Rasa nyeri dimulai sejak 1-2 minggu sebelum menstruasi dan terus

berlangsung hingga beberapa hari setelah menstruasi. Pada dysmenorrhea sekunder

ditemui kelainan ginekologis seperti endometritis, adenomiosis, kista ovarium, mioma

uteri, radang pelvis dan lain-lain.

2.      Berdasarkan intensitas nyeri.

a.       Dysmenorrhea ringan, yakni dysmenorrhea dengan rasa nyeri yang berlangsung

beberapa saat sehingga perlu istirahat sejenak untuk menghilangkan rasa nyeri, tanpa

pemakaian obat-obatan.

b.      Dysmenorrhea sedang, yakni dysmenorrhea yang memerlukan obat untuk

menghilangkan rasa nyeri tanpa perlu men inggalkan aktivitas sehari-hari.

c.       Dysmenorrhea berat, yakni dysmenorrhea yang memerlukan istirahat sedemikian

lama dengan akibat meninggalkan aktivitas sehari-hari selama satu hari bahkan lebih.

PATOFISIOLOGI

1.      Dismenorea primer

(primary dysmenorrhea) biasanya terjadi dalam 6-12 bulan     pertama setelah menarche

(haid pertama) segera setelah siklus ovulasi teratur (regular ovulatory cycle)

ditetapkan/ditentukan. Selama menstruasi, sel-sel endometrium yang terkelupas

(sloughing endometrial cells) melepaskan prostaglandin, yang menyebabkan iskemia

uterus melalui kontraksi miometrium dan vasokonstriksi. Peningkatan

kadar prostaglandin telah terbukti ditemukan pada cairan haid (menstrual fluid) pada

wanita dengan dismenorea berat (severe dysmenorrhea). Kadar ini memang meningkat

terutama selama dua hari pertama menstruasi. Vasopressin juga memiliki peran yang

sama. Riset terbaru menunjukkan bahwa patogenesis dismenorea primer adalah

karena prostaglandin F2alpha (PGF2alpha), suatu stimulan miometrium yang kuat (a

potent myometrial stimulant) dan vasoconstrictor, yang ada di endometrium sekretori.

Respon terhadap inhibitor prostaglandin pada pasien dengan dismenorea mendukung

pernyataan bahwa dismenorea diperantarai oleh prostaglandin (prostaglandin mediated).

Banyak bukti kuat menghubungkan dismenorea dengan kontraksi uterus yang

memanjang (prolonged uterine contractions) dan penurunan aliran darah ke miometrium.

Kadar prostaglandin yang meningkat ditemukan di

cairan endometrium (endometrial fluid) wanita dengan dismenorea dan berhubungan baik

dengan derajat nyeri.

Peningkatan endometrial prostaglandin sebanyak 3 kali lipat terjadi dari fase folikuler

menuju fase luteal, dengan peningkatan lebih lanjut yang terjadi selama menstruasi.

Peningkatan prostaglandin di endometrium yang mengikuti penurunan progesterone pada

akhir fase luteal menimbulkan peningkatan tonus miometrium dan kontraksi uterus yang

berlebihan Leukotriene juga telah diterima (postulated) untuk mempertinggi sensitivitas

nyeri serabut (pain fibers) di uterus . Jumlah leukotriene yang bermakna (significant) telah

dipertunjukkan di endometrium wanita dengan dismenorea primer yang tidak berespon

terhadap pengobatan dengan antagonis prostaglandin. Hormon pituitari posterior,

vasopressin, terlibat pada hipersensitivitas miometrium, mereduksi (mengurangi) aliran

darah uterus, dan nyeri (pain) pada penderita dismenorea primer. Peranan vasopressin di

endometrium dapat berhubungan dengan sintesis dan pelepasan prostaglandin.

2.      Dismenorea Sekunder

Dismenorea sekunder (secondary dysmenorrhea) dapat terjadi kapan saja setelah

menarche (haid pertama), namun paling sering muncul di usia 20-an atau 30-an, setelah

tahun-tahun normal, siklus tanpa nyeri (relatively painless cycles). Peningkatan

prostaglandin dapat berperan pada dismenorea sekunder, namun, secara pengertian (by

definition), penyakit pelvis yang menyertai (concomitant pelvic pathology) haruslah ada.

Penyebab yang umum termasuk: endometriosis, leiomyomata (fibroid), adenomyosis,

polip endometrium, chronic pelvic inflammatory disease, dan penggunaan peralatan

kontrasepsi atau IUD (intrauterine device). sejumlah faktor yang terlibat dalam

patogenesis dismenorea sekunder. Kondisi patologis pelvis berikut ini dapat memicu atau

mencetuskan dismenorea sekunder :

a. Endometriosis

b. Pelvic inflammatory disease

c. Tumor dan kista ovarium

d. Oklusi atau stenosis servikal

e. Adenomyosis

f. Fibroids

g. Uterine polyps

h. Intrauterine adhesions

i. Congenital malformations (misalnya: bicornate uterus, subseptate uterus)

j. Intrauterine contraceptive device

k. Transverse vaginal septum

l. Pelvic congestion syndrome

m. Allen-Masters syndrome

DIAGNOSA

Diagnosa dismenore didasari atas ketidaknyamanan saat menstruasi. Perubahan apapun

pada kesehatan reproduksi, termasuk hubungan badan yang sakit dan perubahan pada

jumlah dan lama menstruasi, membutuhkan pemeriksaan ginekologis, perubahan-

¬perubahan seperti itu dapat menandakan sebab dari dismenore sekunder.

Perbedaan antara dismenore primer dan sekunder menurut riwayat dan

pemeriksaan fisik.

1.      Riwayat

a.       Riwayat menstruasi

·         Awitan menarke

·         Awitan dismenore yang berkaitan dengan minarke

·         Frekuensi dan keteraturan siklus

·         Lama dan jumlah aliran menstruasi

·         Hubungan antara dismenore dengan siklus dan aliran menstruasi.

b.      Deskripsi nyeri

·         Awitan yang terkait dangan masa menstruasi

·         Rasa kram spasmodic atau menetap

·         Lokasi menyeluruh atau spesifik

·         Unilateral atau seluruh abdomen bagian bawah

·         Lokasi pada abdomen bagian bawah, punggung atau paha.

·         Memburuk saat palpasi atau bergerak

c.       Gejala yang berkaitan

·         Gejala ekstragenetalia

·         Dispareunia- konstan atau bersiklus yang berhubungna dengan silus menstruasi.

d.      Riwayat obstetri-paritas

e.       Pemasangan AKDR

f.       Riwayat kondisi yang mungkin mengakibatkan dismenore sekunder.

2.      Pemeriksaan fisik

a.       Pencatatan usia dan berat badan

b.      Pemeriksaan speculum

·         Observasi ostiumm uteri untuk mendeteksi polip.

·         Catat warna atau bau yang tidak biasa dari rabas vagina , lakukan pemeriksaan

sediaan basah.

·         Persiapkan uji kultur serviks, kultur IMS, dan uji darah bila perlu, berdasarkan

riwayat pasien.

c.       Pemeriksaan bimanual

·         Catat nyeri tekan akibat gerakan serviks

·         Catat ukuran bentuk dan konsestensi uterus, periksa adanya fibroid.

·         Catat setiap masa atau nodul pada adneksa, terutama nyeri unilateral.

·         Catat bila terdapat sistokel atau prolaps uterus.

Pemerikasaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan untuk menunjang

penegakan diagnosa bagi penderita Dismenorea atau mengatasi gejala yang timbul,

Pemeriksaan berikut ini dapat dilakukan untuk menyingkirkan penyebab organik

dismenorea:

1.      Cervical culture untuk menyingkirkan sexually transmitted diseases.

2.      Hitung leukosit untuk menyingkirkan infeksi.

3.      Kadar human chorionic gonadotropin untuk menyingkirkan kehamilan ektopik.

4.      Sedimentation rate.

5.       Cancer antigen 125 (CA-125) assay: ini memiliki nilai klinis yang terbatas dalam

mengevaluasi wanita dengan dismenorea karena nilai prediktif negatifnya yang relatif

rendah.

6.      Laparoscopy

7.      Hysteroscopy

8.      Dilatation

9.      Curettage

10.  Biopsi Endomentrium

FAKTOR RISIKO

Biasanya dismenore primer timbul pada masa remaja, yaitu sekitar 2-3 tahun setelah

menstruasi pertama. Sedangkan dismenore sekunder seringkali mulai timbul pada usia 20

tahun.

Faktor lainnya yang bisa memperburuk dismenore adalah:

Rahim yang menghadap ke belakang (retroversi)

Kurang berolah raga

Stres psikis atau stres sosial.

faktor-faktor risiko yang berhubungan dengan terjadinya dismenorea yang berat (severe

episodes of dysmenorrhea) :

·         Menstruasi pertama pada usia amat dini (earlier age at menarche)

·         Periode menstruasi yang lama (long menstrual periods)

·         Aliran menstruasi yang hebat (heavy menstrual flow)

·         Merokok (smoking)

·         Riwayat keluarga yang positif (positive family history)

MANIFESTASI KLINIS

Dismenore primer; usia lebih muda, timbul setelah terjadinya siklus haid yang

teratur, sering pada nulipara, nyeri sering terasa sebagai kejang uterus dan spesifik,

nyeri timbul mendahului haid dan meningkat pada hari pertama atau kedua haid.

Dismenore sekunder yakni; usia lebih tua, cenderung timbul setelah 2 tahun siklus

haid teratur, tidak berhubungan dengan siklus paritas, nyeri sering terasa terus

menerus dan tumpul, nyeri dimulai dari haid dan meningkat bersamaan dengan

keluarnya darah.

A.    Dismenore Primer

1.      Deskripsi perjalanan penyakit

a.       Dismenore muncul berupa serangan ringan, kram pada bagian tengah, bersifat

spasmodis yang dapat menyebar ke punggung atau paha bagian dalam.

b.      Umumnya ketidaknyamanan di mulai 1-2 hari sebelu menstruasi, namun nyeri yang

paling berat selama 24 jam pertama menstruasi dan mereda pada hari kedua.

c.       Dismenore kerpa di sertai efek samping seperti :

·         Muntah

·         Diare

·         Sakit kepala

·         Sinkop

·         Nyeri kaki

2.      Karakteristik dan faktor yang  berkaitan :

a.       Dismenore primer umumnya di mulai 1-3 tahun setelah menstruasi.

b.      Kasus ini bertambah berat setelah beberapa tahun samapai usia 23- 27 tahun, lalu

mulai mereda.

c.       Umumnya terjadi pada wanita nulipara  , kasus ini kerap menuntun signifikasi

setelah kelahiran anak.

d.      Lebih sering terjadi pada wanita obesitas.

e.       Dismenore berkaitan dengan aliran menstruai yang lama.

f.       Jarang terjadi pada atlet.

g.      Jarang terjadi pada wanita yang memiliki siklus menstruasi yang tidak teratur.

h.      Nulliparity (belum pernah melahirkan anak)

i.        Usia saat menstruasi pertama <12 tahun

B.     Dismenore sekunder

1.      Indikasi

a.       Dismenore di mulai setelah usia 20 tahun

b.      Nyeri berdifat unilateral.

2.      Faktor yang berhubungan sebagai penyebab

a.       PRP

·         Awitan akut

·         Dispraurenia

·         Nyeri tekan asala palpasi dan saat bergerak

·         Massa adneksia yang dapat teraba

b.      Endometriosis

·         Dispsreunia siklik

·         Intensitas nyeri samakin meningkat sepanjang menstruasi (tidak terjadi sebelum

menstruasi dan tidak berakhior dalam beberapa jam, seperti pada kasus dismenore

primer).

·         Nyeri yangh menetap bukannya kram dan mungkin spesifik pada sisi lesi.

·         Kadang di temukan nodul yang mungkin teraba selama pemeriksaan.

c.       Fibriliomioma dan polip uterus

·         Awitan dismenore sekunder lebih lambat pada tahun reproduksi dari npada

dismenore primer.

·         Disertai perubahan dalam aliran menstruasi.

·         Nyeri kram

·         Fibroleimioma yang dapat teraba

·         Polip yang bisa atau menonjol pada serviks.

d.      Prolaps uterus

·         Awitan dismenore sekunder lebih lambat pada tahun-tahu reproduktif dari pada

dismenore primer.

·         Lebih umum terjadi pada pasian multipara.

·         Nyeri punggung awalnya di mulai saat pramenstruasi dan menetap sepanjang

menstruasi.

·         Disertai disparunia dan nyeri panggul yang dapata di pulihkan dengan posisi

terlentang, atau lutut-dada.

·         Sistokel dan inkontennesia urine terjadi bersamaan.

Tanda gejala umum yang paling sering muncul yaitu :

·         Nyeri pada daerah supra pubis seperti cram, menyebar sampai area lumbrosacral.

·         Sering disertai nausea, muntah

·         Diare

·         Kelelahan

·         Nyeri kepala

·         Emosi labil

Perbandingan gejala Dismenore Primer dengan Dismenore Sekunder :

1.      Dismenore Primer

·         usia lebih muda

·         timbul segera setelah terjadinya siklus haid yang teratur

·         sering pada nulipara

·         nyeri sering terasa sebagai kejang uterus dan spastik

·         nyeri timbul mendahului haid, meningkat pada dan meningkat bersamaan hari

pertama dan kemudian dengan keluarnya darah haid

·         sering memberikan respons – sering memerlukan tindakan terhadap pengobatan

medika dakan operatif mentosa

·         sering disertai mual, muntah, – tidak diare, kelelahan dan nyeri kepala

2.      Dismenore Sekunder

·         usia lebih tua

·         tidak tentu

·         tidak berhubungan dengan paritas

·         nyeri terus-menerus

·         nyeri mulai pada saat haid menghilang bersamaan haid dengan keluarnya darah

haid.

GEJALA DAN TANDA

Gejala-gejala nyeri haid di antaranya yaitu: rasa sakit datang secara tidak teratur, tajam

dan kram di bagian bawah perut yang biasanya menyebar ke bagian belakang, terus ke

kaki, pangkal paha dan vulva (bagian luar alat kelamin wanita). Biasanya nyeri mulai

timbul sesaat sebelum atau selama menstruasi, mencapai puncaknya dalam waktu 24

jam dan setelah 2 hari akan menghilang. Gejala-gejala tersebut meliputi tingkah laku

seperti kegelisahan, defresi, iritabilitas/sensitif, lekas marah, gangguan tidur, kelelahan,

lemah, mengidam makanan dan kadang-kadang perubahan suasana hati yang sangat

cepat. Selain itu juga keluhan fisik seperti payudara terasa sakit atau membengkak, perut

kembung atau sakit, sakit kepala, sakit sendi, sakit punggung, mual, muntah, diare atau

sembelit, dan masalah kulit seperti jerawat.

Nyeri haid primer, timbul sejak haid pertama dan akan pulih sendiri dengan berjalannya

waktu, dengan lebih stabilnya hormon tubuh atau perubahan posisi rahim setelah

menikah atau melahirkan. Nyeri haid ini adalah normal, namun dapat berlebihan apabila

dipengaruhi oleh faktor fisik dan psikis seperti stress, shock, penyempitan pembuluh

darah, penyakit yang menahun, kurang darah, kondisi tubuh yang menurun, atau

pengaruh hormon prostaglandine. Gejala ini tidak membahayakan kesehatan. Nyeri haid

sekunder biasanya baru muncul kemudian, yaitu jika ada penyakit yang datang

kemudian. Penyebabnya adalah kelainan atau penyakit seperti infeksi rahim, kista atau

polip, tumor sekitar kandungan, atau bisa karena kelainan kedudukan rahim yang

menetap. Ada juga yang disebut dengan endometriosis, yaitu kelainan letak lapisan

dinding rahim yang menyebar keluar rahim, sehingga apabila menjelang menstruasi,

pada saat lapisan dinding rahim menebal, akan dirasakan sakit yang luar biasa. Selain itu,

endometriosis ini juga bisa mengganggu kesuburan

JENIS NYERI HAID

Nyeri spasmodik terasa, di bagian bawah perut dan berawal sebelum masa, haid atau

segera setelah masa haid mulai. Banyak wanita terpaksa, harus berbaring karena terlalu

menderita nyeri itu sehingga ia tidak dapat mengerjakan apapun. Ada di antara yang

pingsan, merasa, sangat mual, bahkan ada yang benar-benar muntah.

Dismenore spasmodik dapat diobati atau paling tidak dikurangi dengan lahirnya bayi

pertama, walaupun banyak pula wanita yang tidak mengalami hat seperti itu.

Penderita dismenore kongestif biasanya akan tahu sejak berhari-hari sebelumnya, bahwa

masa haidnya akan segera tiba. Mengalami pegal, sakit pada bush darts, perut kembung

tidak menentu, beha terasa terlalu ketat, sakit kepala, sakit punggung, pegal pada paha,

merasa, lelah atau sulit dipahami, mudah tersinggung, kehilangan keseimbangan,

menjadi ceroboh, terganggu tidur, atau muncul memar di paha dan lengan atas. Semua

itu merupakan simptom pegal menyiksa yang berlangsung antara 2 dan 3 hari sampai

kurang dari 2 minggu. Proses menstruasi mungkin tidak terlalu menimbulkan nyeri jika

sudah berlangsung. Bahkan setelah hari pertama masa haid, orang yang menderita

dismenore kongestif akan merasa lebih baik.

MEKANISME NYERI HAID

Nyeri haid berpangkal pada mulainya proses menstruasi itu sendiri yang merangsang

otot-otot rahim untuk berkontraksi. Kontraksi otot-otot rahim tersebut membuat aliran

darah ke otot-otot rahim menjadi berkurang yang berakibat meningkatnya aktivitas rahim

untuk memenuhi kebutuhannya akan aliran darah yang lancar, juga otot-otot rahim yang

kekurangan darah tadi akan merangsang ujung-ujung syaraf sehingga terasa nyeri. Nyeri

tersebut tidak hanya terasa di rahim, namun juga terasa di bagian-bagian tubuh lain yang

mendapatkan persyarafan yang sama dengan rahim. Oleh karma itulah maka rasa tidak

nyaman juga dirasakan di bagian-bagian tubuh yang digunakan untuk buang air besar,

buang air kecil, maupun otot¬-otot dasar panggul dan daerah di sekitar tulang belakang

sebelah bawah. Hal ini disebut juga sebagai nyeri rujukan (referred pain).

Peningatan kadar prostaglandin (PG) penting peranannya sebagai penyebab terjadinya

dismenore. PG alfa sangat tinggi dalam endometrium, miometrium dan darah haid wanita

yang menderita dismenore primer. PG menyebabkan peningkatan aktivitas uterus dan

serabut-serabut syaraf terminal rangsang nyeri. Kombinasi antara pemngkatan kadar PG

dan peningkatan kepekaan miometrium menimbulkan tekanan infra uterus sampai 400

mm Hg dan menyebabkan kontraksi miometrium yang hebat. Atas dasar itu disimpulkan

bahwa PS yang dihasilkan uterus berperan dalam menimbulkan hiperaktivitas

miometrium. Selanjutnya kontraksi miometrium yang disebabkan oleh PG akan

mengurangi aliran darah, sehingga terjadi iskemia sel-sel miometrium yang

mengakibatkan timbulnya nyeri spasmodik. Jika PG dilepaskan dalam jumlah berlebihan

ke dalam peredaran darah, maka selain dismenore timbul pula pengaruh umum lainnya

seperti diare, mual, muntah

PENGOBATAN

A.     Dismenore primer

1.      Latihan

a.       Latihan moderat, seperti berjalan atau berenang

b.      Latihan menggoyangkan panggul

c.       Latihan dengan posisi lutut di tekukkan ke dada, berbaring telentang atau miring.

2.      Panas

a.       Buli-buli panas atau botol air panas yang di letakkan pada punggung atau abdomen

bagian bawah

b.      Mandi air hangat atau sauna

3.      Orgasme yang mampu menegakkan kongesti panggul.(peringatan  : hubungan

seksual tanpa orgasme, dapat meningkatkan kongesti panggul.

4.      Hindari kafein yang dapat meningkatkan pelepasan prostaglandin

5.      Pijat daerah punggung, kaki , atau betis.

6.      Istirahat

7.      Obat-obatan

a.       Kontrasepsi oral menghambat ovulasi sehingga meredakan gejala

b.      Mirena atau progestasert AKDR dapat mencegah kram.

c.       Obat pilhan adalah ibuprofen, 200-250 mg, diminum peroral setiap 4-12 jam,

tergantung dosis, namun tidak melebihi 600 mg dalam 24jam.

d.      Aleve (natrium naproksen) 200mg juga bisa di minum peroral setiap 6 jam.

8.      Terapi Komplementer

a.       Biofeedback

b.      Akupuntur

c.       Meditasi

d.      Black cohos

B.     Dismenore sekunder

1.      PRP

a.       PRP termasuk endometritis, salpoingitis, abses tuba ovarium, atau peritonitis

panggul.

b.      Organisme yang kerap menjadi penyebab meliputi Neisseria Gonnorrhoea dan C.

thrachomatis, seperti bakteri gram negative, anaerob, kelompok B streptokokus, dan

mikoplasmata genital. Lakukan kultur dengan benar.

c.       Terapi anti biotic spectrum-luas harus di berikan segera saat diagnosis di tegakkan

untuk mencegah kerusakan permanen (mis, adhesi, sterilitas). Rekomendasi dari center

for disease control and prevention (CDC) adalah sebagai berikut :

·         Minum 400 mg oflaksasin per oral 2 kali/hari selama 14 hahri, di tambah 500 mg

flagyl 2 kali/hari selama 14 hari.

·         Berikan 250mg seftriakson IM 2 g sefoksitin IM, dan 1g probenesid peroral di

tambah 100 mg doksisiklin per oral , 2 kali/ hari selama 14 hari.

·         Untuk kasus yang serius konsultasikan dengan dokter spesialis mengenai

kemungkinan pasien di rawat inap untuk di berikan antibiotic pe IV.

d.      Meskipun efek pelepasan AKDR pada respons pasien terhadap terpi masih belum di

ketahui, pelepasan AKDR di anjurkan.

2.      Endometriosis

a.       Diagnosis yang jelas perlu di tegakkan melalui laparoskopi

b.      Pasien mungkin di obati dengan pil KB, lupron, atau obat-obatan lain sesuai anjuran

dokter.

3.      Fibroid dan polip uterus

a.       Polip serviks harus di angkat

b.      Pasien yang mengalami fibroleomioma uterus simtomatik harus di rujuk ke dokter.

4.      Prolaps uterus

a.       Terapi definitive termasuk histerektomi

b.      Sistokel dan inkonmtenensia strees urine yang terjadi bersamaan dapat di

ringankan dengan beberapa cara berikut :

·         Latihan kegel

·         Peralatan pessary dan introl untuk reposisi dan mengangkat kandung kemih.