LAPORAN KASUS

Laporan KasusSeorang Anak dengan Disentri Amoeba tanpa Dehidrasi dan Status Gizi Baik

Disusun oleh :Alia Yusril Izza (012116318)Pembimbing:dr. Slamet Widi S., Sp.Adr. Zuhriah Hidajati, Sp.Adr. Lilia Dewiyanti, Sp. A dr. Neni Sumarni, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRSUD KOTA SEMARANGFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG2015

I. IDENTITAS PENDERITANama : An. MUmur : 5 bulanJenis Kelamin : Laki-lakiTempat, tanggal lahir : Semarang, 4 Juni 2010Suku bangsa : JawaAgama : IslamPendidikan terakhir : TKAlamat : Sambiroto I RT 05 RW 01 Tembalang, SemarangNo RM : 295213

2

Nama Ayah: Tn. SUmur: 26 tahunPendidikan terakhir : Tamat SMAPekerjaan: Wiraswasta

Nama Ibu : Ny. VUmur : 24 tahunPendidikan terakhir : Tamat SMAPekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Bangsal : Instalasi Rawat Inap (Irna) Nakula 4 Masuk RS : 7 Oktober 2015

II.DATA DASAR1. Anamnesis Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan Ny.V, Ibu kandung pasien pada tanggal 12 Oktober 2015 pukul 12.00 WIB di bangsal Nakula lantai 4 RSUD Kota Semarang dan didukung dengan catatan medis.a. Keluhan utama: Mencretb. Keluhan Tambahan : Mual, muntah, nyeri perut, nafsu makan menurun,pilek dan demamc. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang diantar oleh ibunya pada hari Minggu,11 Oktober 2015 dengan keluhan demam dan BAB cair (mencret) sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk RS. BAB lebih dari 6 kali sehari, dengan jumlah sedikit ( gelas belimbing), konsistensi cair tampa ampas, berwarna coklat kekuningan, lendir (+), sedikit berdarah dan agak sedikit berbau busuk. Pasien juga muntah lebih dari 5 kali, berisi cairan, mual (+), demam (-). Pasien mengeluh nyeri perut, pasien beberapa kali menangis saat BAB, daerah anus terasa agak sakit dan kemerahan, gatal didaerah anus (-). Pasien masih mau makan dan minum sedikit, nyeri perut (+), Nyeri saat BAB (+), nafsu makan berkurang, kejang (-), selama sakit anak menjadi rewel, saat menangis air mata masih keluar, bibir pasien tampak tidak kering, menurut ibu pasien BAK pasien normal, sedikit pekat. Ibu pasien mengatakan pasien memiliki kebiasaan main di tempat berpasir dan suka jajan dipinggir jalan, selama sakit pasien belum pernah berobat.

d. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat keluhan serupa (-) Riwayat alergi (-) Riwayat dirawat di RS (+) : Pada bulan April pasien dirawat di RSUD semarag dengan diagnosa Demam Tifoid. Riwayat makan dan minum yang diduga basi disangkal.

e. Riwayat Penyakit Keluarga Dikeluarga tidak ada yang sakit serupa dengan pasien Riwayat Alergi dalam keluarga disangkal. Riwayat asma disangkal. Tetangga yang lain tidak ada yang sakit seperti ini.

f. Riwayat Lingkungan dan Sanitasi AirPasien tinggal bersama keluarganya dirumah sendiri, penerangan dan ventilasi baik, pasien dan keluarga menggunakan air PAM untuk mandi dan aktifitas lain. Namun untuk minum biasa menggunakan aqua galon isi ulang.

g. Riwayat Sosial Ekonomi :Ayah pasien membuka usaha toko Klontong dan bekerja sampingan sebagai tukang ojek. Ibu pasien tidak bekerja hanya sebagai Ibu Rumah Tangga, keluarga pasien cukup memenuhi kebutuhan sehari-hari. Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS. Kesan : Sosial ekonomi cukup

h. Riwayat Persalinan dan Kehamilan :Pasien adalah anak laki-laki lahir dari ibu P2A0, hamil 38 minggu, lahir spontan di Bidan, lahir langsung menangis, berwarna kemerahan dan bergerak aktif, berat badan lahir 3000 gram, panjang badan 50 cm, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu tidak ingat, tidak ada kelainan bawaan.Kesan : neonatus aterm, lahir secara Spontan, BBL normal, vigorous baby

i. Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal :Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat. Mulai saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7 bulan pemeriksaan dilakukan 1x/bulan. Saat usia kehamilan memasuki usia kandungan ke-8 bulan, pemeriksaan rutin dilakukan 2x/bulan hingga lahir. Selama hamil ibu telah mendapat suntikan TT 2x Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan dan trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

j. Riwayat Pemeliharaan Postnatal :Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan dan Posyandu dan anak dalam keadaan sehat.Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik

k. Riwayat Makan dan Minum Anak :Ibu mengaku anak diberi ASI sejak lahir sampai usia 6 bulan. Setelah usia 6 bulan, selain ASI anak juga mendapat makanan pendamping ASI berupa pisang yang dilumat halus, bubur susu, nasi tim, dan buah. Mulai usia 1 tahun sampai sekarang, anak diberikan makanan padat seperti anggota keluarga yang lain. Anak saat ini mengonsumsi nasi daging, tahu, tempe, telur, sayur, dan buah-buahan dengan frekuensi makan 3 kali sehari.Kesan : kualitas dan kuantitas diet baikl. Riwayat Imunisasi :0 bulan = Hepatitis B, HBo1 bulan = BCG, polio I2 bulan = DPT + hepatitis B + HiB (Pentabio 1), polio II3 bulan = Pentabio 2, polio III4 bulan = Pentabio 3, polio IV9 bulan = campakKesan: Imunisasi dasar sesuai dengan umur dan tepat waktu.

m. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak :Pertumbuhan :Berat badan lahir 3000 gram dengan panjang badan 50 cm. Berat badan sekarang 16 kg, tinggi badan sekarang 103 cmPerkembangan : Senyum : 2 bulan Miring : 3 bulan Tengkurap : 5 bulan Duduk : 8 bulan Berdiri: 10 bulan Berjalan : 12 bulan Berbicara 1 kata : 12 bulanSaat ini anak berusia 5 tahun, BB 16 kg dan TB 103 cm, sudah bisa bergaul dengan teman sebayanya. Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai usia.

n. Riwayat Keluarga Berencana :Ibu penderita menggunakan suntik KB 3 bulan.

o. Pemeriksaan Status GiziData Antropometri :Umur = 5 Tahun, Berat badan = 16 kg, Tinggi Badan = 103 cmWAZ = BB - Median = 16 18,7 = -1,29 SD (BB normal) SD 2,1HAZ = TB Median = 103 109,9 = -1,5 SD (TB normal) SD 4,6WHZ = BB - Median = 16 16,6 = -0,4 SD ( gizi normal) SD1,5 Kesan : Status gizi baikIII. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 12 Oktober 2015 pukul 14.00 WIB. Anak laki-laki usia 5 tahun, BB 16 kg, TB 103 cm.1. Keadaan Umm : Compos mentis, tampak sakit ringan.2. Tanda-tanda Vital Tekanan Darah: 100/70 mm Hg Nadi :90 x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup, equal kanan dan kiri. Laju nafas : 28x/ menit Suhu : 38,2 C ( axilla )

3. Status Internusa. Kepala:Normocephale, Ubun-ubun besar sudah menutup,rambut hitam dan distribusi merata, tidak ada kaku kuduk.b. Kulit:Tidak sianosis, turgor kembali baik, ikterus (-), petechie (-)c. Mata:Mata cekung/cowong (-), refleks cahaya (+/+) normal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)d. Hidung: bentuk normal, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)e. Telinga: bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-), nyeri (-/-) f. Mulut: bibir kering (+), sianosis (-), pendarahan gusi (-) lidah kotor (-)g. Tenggorok: tonsil ukuran T1-T1, permukaan rata, kripte tonsil tidak melebar, tidak hiperemis, faring hiperemis (-)h. Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfei. Thorax:Paru Inspeksi:Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi suprasternal, intercostal dan epigastrial (-). Palpasi: stem fremitus baik Perkusi: sonor di seluruh lapang paru Auskultasi : suara dasar : vesikulersuara tambahan : ronki (-/-), wheezing (-/-)Jantung Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba di ics V 2 cm medial linea mid clavicula sinistra, tidak melebar, tidak kuat angkat Perkusi : Batas jantung sulit di nilai Auskultasi: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-), bising (-)

j. Abdomen Inspeksi: Dinding abdomen datar Auskultasi: BU (+) normal Perkusi: Timpani (+) Palpasi:Supel, defense muscular (-), nyeri tekan pada regio epigastrium(+), hepar dan lien dalam batas normalk. Genitalia: Laki-laki, tidak ada kelainanl. EkstremitasSuperiorInferior

Akral Dingin-/--/-

Akral Sianosis-/--/-

Petechie-/--/-

Capillary Refill Time