LBM 2

STEP 1

1. 1. Buffalo hump : tonjolan serviko dorsal2. 2. Acanthosis nigricans : perubahan kulit menjadi tebal, gelap dan berlipat3. 3. moon face : wajahnya bulat, dagu berlipat dan bibir menonjol

STEP 2

1. Mengapa pada pasien mudah mengalami lelah, sakit kepala berat, pedal-pegal dan mudah lupa, gangguan tidur, peningkatan berat badan?

2. mengapa bisa terjadi buffalo hump, acanthosis nigricans, dan moon face?3. Apa kelenjar yang terkait dalam scenario, secara anatomi dan fisiologi? Hormon apa yang terkait

pada kasus di scenario?4. apa diagnosis dan diagnosis banding dari scenario?5. Apa klasifikasi dari diagnosis?6. apa etiologi dari scenario?7. Bagaimana pathogenesis dari scenario?8. Sebutkan gejala dan tanda penyakit dari scenario?9. Apa saja pemeriksaan laboratorium berdasarkan scenario?10. Mengapa perlu dilakakuan dan bagaimana mekanisme pemeriksaan serta bagaimana

interpretasinya test supresi deksametasone?11. Mengapa perlu dilakakuan dan bagaimana mekanisme pemeriksaan serta bagaimana

interpretasinya Corticotropin Releasing Hormon?12. Bagaimana penatalaksaan dari scenario?

STEP 3

1. Mengapa pada pasien mudah mengalami lelah, sakit kepala berat, pedal-pegal dan mudah lupa, gangguan tidur, peningkatan berat badan?Beberapa etiologi yang dapat mengingkatkan hormone adrenal yang dapat mempengaruhi hormone lain seperti aldostreron, kortisol, dan androgen1. pengingkatan kortisol: mempengaruhi lemak, karbohidrat. Bila tinggi dapat menyebabkan glukoneogenesis (pemecahan protein ke glukosa) tinggi, menyebabkan hiperglikemia, insulin tinggi, kelebihan kalori pada otot disimpan dalam jaringan lemak dapat menyebabkan moon face, tonjolan supraclavicula, obesitasKuranngnya volum protein di tulang menyababkan osteophorosis, dan pegal-pegal karena masa otot berkurang karen lemak ototPeningkatan katabolisme protein menyebabkan system imun turun dan infeksiKarena kortisol yang menyebabkan mensupresi antibodyGangguan tidur karena psikis ( peningkatan kortisol)Peningkatan metabolism lipid: meningkatan lipolisis dapat menyebabkan pengecilan pada ekstremistas kaki dan tangan2. peningkatan aldosteron: reabsorbi Na dan ekersi K, reabsorbi Na meningkat menyebabkan Kalium tinggi, pengeluran K menjadi lebih banyak menjadi hipokalemia

3. peningkatan androgen: menyebabkan hirsutisme (maskulin naik, feminism kurang) pada wanita, meyebabkan jerawat,

2. mengapa bisa terjadi buffalo hump, acanthosis nigricans, dan moon face?Buffalo hump: glukosa naik sel beta pancreas mengontrol kadar gula untuk menghasilkan insulin. Insulin kurang aktif di ekstremistas yang menyebabkan penumpukan lemak di pungung, interclavicular dan wajah yang menyebabkan moonface

1. Buffalo Hump dan Moon Face

Peningkatan berat badan dan obesitas merupakan gejala yang dsngst sering dijumpai pada sindrom cushing. Obesitas ini terjadi di abdominal. Pengecualian pada penderita anak-anak, dimana glukokortikoid dapat menyebabkan obesitas yang menyeluruh. Selain obesitas abdominal, penderita juga menunjukkan adanya deposisi lemak pada daerah torakoservikal, atau yang di kenal sebagai buffalo hump, pada daerah supraclavicular, dan pada pipi dan regio temporal, dan memberikan gambaran wajah yang bulat, seperti bulan (moon face). Ruangan dalam epidural bisa juga diisi oleh deposisi lemak yang abnormal, yang menyebabkan neurologis.

2. Acanthosis Nigricans

Insulin has been demonstrated to cross dermoepidermal junction (DEJ) to reach keratinocytes. At low concentrations, insulin regulates carbohydrate, lipid and protein metabolism and can weakly promote growth by binding to "classic" insulin receptors. At higher concentrations, however, insulin can exert more potent growth-promoting effects through binding to insulin-like growth factor 1 receptors (IGF-1Rs) that are similar in size and subunit structure to insulin receptors, but bind IGF-1 with 100- to 1000-fold greater affinity than insulin. The binding stimulates proliferation of keratinocytes and fibroblasts, leading to AN [Figure 1]. [2]

Figure 1: Etiopathogenesis of acanthosis nigricans (Image courtesy of Dr. Ashwin Kosambia, Consultant Dermatologist, Mumbai, India)

Hyperinsulinemia not only causes AN by exerting a direct toxic effect, [2] but indirectly by increasing free IGF-1 levels in circulation. The activity of IGF-1 is regulated by insulin-like growth binding proteins (IGFBPs), which increase IGF-1 half life, deliver IGFs to target tissues and regulate levels of metabolically active "free" IGF-1. IGFBP-1 and IGFBP-2 are both decreased in obese subjects with hyperinsulinemia, increasing plasma concentrations of free IGF-1, which promotes cell growth and differentiation [Flow Chart 1]. [Additional file 1]

Observations that insulin-dependent activation of IGF-1Rs can facilitate AN development are (1) IGF receptors are found in cultured fibroblasts and keratinocytes. (2) Insulin can cross DEJ and at high concentrations can stimulate growth and replication of fibroblasts. (3) Severity of AN in obesity correlates positively with fasting insulin concentration. Thus, insulin may promote AN through direct activation of the IGF-1 signaling pathway. The predilection of AN for areas such as neck and axillae suggests that perspiration and/or friction may be necessary cofactors [Flow Chart 1].

Unknown autoantibodies other than insulin-receptor antibody have been implicated; this could explain the effectiveness of cyclosporine in treating AN with autoimmune manifestations. [3]

Insulin and IGF-1 levels are affected by hepatitis C infection and both of them may be implicated in etiogenesis of acrochordons and AN through their proliferative and differentiating properties. [4]

Sumber : Dr. Ashwin Kosambia, Consultant Dermatologist, Mumbai, India( Indian Dermatology Online Journal). dan Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Ed 4.

3. Apa kelenjar yang terkait dalam scenario, secara anatomi dan fisiologi? Hormon apa yang terkait pada kasus di scenario?Hormone kortisol, aldosteron dan androgen di adrenalKelenjar hiposis ditulang brachi, dan adrenal di bagian atas ginjal: ACTH di hipofisis anterior lalu ke kelenjar adrenal. Kortisol ada di korteks adrenal pada zona fasikulata, aldosteron di zona glomerulusa, androgen di zona retikularis Anatomi, vaskularisasi, arteri, fisiologi?

4. apa diagnosis dan diagnosis banding dari scenario, apa kemungkinan yang terjadi ?1. Sindrom Cushing: meningkatnya kortisol, androgen meningkat ( Diagnosis)2. Diabetes Militus: umur 25-40 DM tipe II (sekrei insulin tidak mampu mengkompensasi kortisol)3. Hiperaldosteron4. Sindrom Adrenogenital: hormone androgen meningkat5. Arthritis Reumathoid: menjadi pencetus Sindrom Cushing karena Glukokortikoid jangka panjang Kemungkinan lain?

5. Apa klasifikasi dari diagnosis?Berdasarkan penyebab

Dependent ACTH: ACTH tinggi, merangsang sekresi kortisolTidak tergantung ACTH yang membuatnya, bisa karena organ target, contoh: tumor pada

Independent ACTH: kadar kortisol tinggi, ACTH rendah dari hipofisis (feedback negative)Tergantung ACTH, contoh: obat-obatanAda hyperplasia menumbuhnya tumor yang mensekresikan substansi yang mirip dengan ACTH ada 2 tumor, adenoma (jinak), karsinoma (ganas)

6. apa etiologi dari scenario? Sekresi kortisol yang lebih karena rangsangan hipotalamus. Kortisol naik, ACTH rendah

(-) Factor luar: penggunaan glukortiroid yang berkepanjangan menekan aksis hipotalamus

7. Bagaimana pathogenesis dari scenario?Dependnt ACTH: tidak bergantung pada ACTH, gangguan pada hipofisisIndependent ACTH: pada penggunaan obat luar, meningkatkan katabolisme pada protein yang di gunakan untuk penggunaan pembentukan glukosa, mulai ada ptekiae, ekimosis yang meluas

8. Sebutkan gejala dan tanda penyakit dari scenario?9. Apa saja pemeriksaan laboratorium berdasarkan scenario?10. Mengapa perlu dilakakuan dan bagaimana mekanisme pemeriksaan serta bagaimana

interpretasinya test supresi deksametasone?11. Mengapa perlu dilakakuan dan bagaimana mekanisme pemeriksaan serta bagaimana

interpretasinya Corticotropin Releasing Hormon?12. Bagaimana penatalaksaan dari scenario?

STEP 4