perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id PERBEDAAN KADAR ...... · Telah disetujui untuk...

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

PERBEDAAN KADAR ASAM URAT SERUM PADA PASIEN DIABETES

MELITUS TIPE 2 DENGAN STROKE DAN TANPA KOMPLIKASI

SKRIPSI

Untuk Memenuhi Persyaratan

Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran

Annisa Hidayati

G0008054

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SURAKARTA

2011


commit to user

ii

PENGESAHAN SKRIPSI

Skripsi dengan judul : Perbedaan Kadar Asam Urat Serum pada Pasien

Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Stroke dan Tanpa Komplikasi

Annisa Hidayati, NIM : G0008054, Tahun : 2011

Telah diuji dan sudah disahkan di hadapan Dewan Penguji Skripsi

Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta

Pada Hari Selasa, Tanggal 11 Oktober 2011

Pembimbing Utama

Nama : Dr. Sugiarto, dr., Sp.PD-FINASIM NIP : 19620522 198901 1 001 (……………………..) Pembimbing Pendamping

Nama : Dian Ariningrum, dr., M.Kes., Sp.PK NIP : 19710720 200604 2 001 (……………………..) Penguji Utama

Nama : Tri Yuli Pramana, dr., Sp.PD-KGEH NIP : 19620723 198911 1 001 (……………………..) Anggota Penguji

Nama : Sri Haryati, Dra., M.Kes NIP : 19610120 198601 2 001 (……………………..)

Surakarta, ..……………

Ketua Tim Skripsi Dekan FK UNS

Muthmainah, dr., M.Kes. Prof. Dr. Zainal Arifin Adnan, dr., Sp.PD-KR-FINASIM NIP. 19660702 199802 2 001 NIP. 19510601 197903 1 002


commit to user

ii

PERSETUJUAN

Skripsi dengan judul : Perbedaan Kadar Asam Urat Serum pada

Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 dengan Stroke dan Tanpa Komplikasi

Annisa Hidayati, G0008054, Tahun 2011

Telah disetujui untuk dipertahankan di hadapan Tim Ujian Skripsi Fakultas

Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta

Pada Hari , Tanggal 2011

Pembimbing Utama Penguji Utama

DR. Sugiarto, dr., Sp.PD, FINASIM Tri Yuli Pramana, dr., Sp.PD-KGEH

NIP:19620522 198901 1 001 NIP:19620723 198911 1 001

Pembimbing Pendamping Anggota Penguji

Dian Ariningrum, dr., M.Kes., Sp.PK Dra. Sri Haryati, M.Kes

NIP:19710720 200604 2 001 NIP:19610120 198601 2 001

Tim Skripsi

Vicky Eko N.H., dr., M.Sc., Sp.THT-KL

NIP:19770914 200501 1 001


commit to user iii

PERNYATAAN

Dengan ini menyatakan bahwa dalam skripsi ini tidak terdapat karya yang pernah

diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi dan

sepanjang pengetahuan penulis juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah

ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam

naskah dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Surakarta, September 2011

Annisa Hidayati

NIM. G0008054


commit to user

iv

ABSTRAK

Annisa Hidayati, G0008054, 2011. Perbedaan Kadar Asam Urat Serum pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Stroke dan Tanpa Komplikasi. Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, Surakarta. Tujuan: Untuk mengetahui ada tidaknya perbedaan kadar asam urat serum pada pasien Diabetes Mellitus tipe 2 dengan stroke dan tanpa komplikasi. Metode: Peneliti melakukan penelitian observasional analitik dengan pendekatan potong lintang pada penelitian ini. Subjek penelitian adalah pasien stroke rawat inap yang mempunyai riwayat DM tipe 2 dan pasien DM tipe 2 tanpa komplikasi rawat jalan di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Teknik pengambilan sampel dilakukan secara consecutive sampling. Data penelitian diperoleh dari data rekam medis pasien tahun 2005 hingga 2010. Analisis statistik dilakukan menggunakan uji t independen. Hasil: Didapatkan sampel sebanyak 62 orang, terdiri dari 31 orang pada kelompok DM tipe 2 dengan stroke dan 31 orang pada kelompok DM tipe 2 tanpa komplikasi yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sesuai yang ditetapkan peneliti. Perbedaan rerata usia adalah 55.35+5.24 untuk kelompok DM tipe 2 dengan stroke dan 55+5.07 untuk kelompok tanpa komplikasi. Perbedaan rerata kadar asam urat untuk DM tipe 2 dengan stroke 5.13+1.28 mg/dl dibandingkan tanpa komplikasi 4.45+0.86 mg/dl dengan p = 0.017. Rasio prevalensi stroke pada DM tipe 2 dengan peningkatan asam urat adalah 1.97 dan (95% CI, 1.43-3.89). Simpulan: Ada perbedaan kadar asam urat serum pasien DM tipe 2 dengan stroke dan tanpa komplikasi yang bermakna. Peningkatan asam urat serum pada pasien DM tipe 2 meningkatkan risiko terjadinya stroke sebanyak 1.97 kali lebih tinggi dibanding pasien DM tipe 2 dengan asam urat serum normal. Kata kunci: asam urat, Diabetes Melitus tipe 2, stroke


commit to user

v

ABSTRACT

Annisa Hidayati, G0008054, 2011. The Distinction of Uric Acid Levels Serum on Type 2 Diabetes Mellitus Patient with Stroke and without Complication. Fakultas Kedokteran Medical Faculty Sebelas Maret University, Surakarta. Aim: Identify the distinction of uric acid levels serum on type 2 Diabetes Mellitus patient with stroke and without complication. Method: In this study we conducted observational analytic with cross-sectional approach. The subjects were hospitalization stroke patient who has type 2 DM medical records and non hospitalization patient of type 2 DM without complication in Regional General Hospital Dr. Moewardi Surakarta. The sampling conducted in consecutive sampling. The data collected from patients’ medical records from 2005 to 2010. Statistical analysis conducted with independent T-test. Results: With 62 samples, consist of 31 persons in type 2 DM with stroke and 31 in type 2 DM without complication who meets the criteria of inclusion and exclusion based on the author’s determination. Mean age differentiation was 55.35+5.24 for type 2 DM group with stroke and 55+5.07 for group without complication. Mean of uric acid levels serum in both group for type 2 DM with stroke 5.13+1.28 mg/dl and without complication 4.45+0.86 mg/dl with p = 0.017 with Prevalence Ratio score = 1.97 and (95% CI, 1.43-3.89). Conclusion: There is a significant distinction of uric acid serum level on patient with type 2 DM with stroke and without complication. The increasing levels of uric acid serum on type 2 DM patient will increase the risk of stroke 1.97 time higher than type 2 DM patient with normal uric acid serum level. Key words: uric acid, type 2 Diabetes Mellitus, stroke


commit to user

vi

ABSTRACT

Annisa Hidayati, G0008054, 2011. The Difference Uric Acid Serum Level in Patient of Type 2 Diabetes Mellitus With Stroke and Without Complication, Faculty of Medicine Sebelas Maret University, Surakarta. Objective: This research aims to know the difference between uric acid serum in patient of type 2 Diabetes Mellitus with stroke and without complication. Methods: This was an analytic observational research with cross sectional approach. The subjects is stroke hospitalization patient which have type 2 DM and Type 2 Dm patient without complication in ambulatory services in RSUD Dr. Moewardi. The sampling technique that used is consecutive sampling. The research data obtained medical record patient from 2005 until 2011. Statitical analysis using independent T test. Results: Of the totals 62 samples, consist of 31 samples from type 2 DM with stroke and 31 samples from type 2 DM without complication. The difference of the average of age is 55.35+5.24 in patient of type 2 DM with stroke and 55+5.07 in patient of type 2 DM without complication. The difference of the average of uric acid serum is 5.13+1.28 mg/dl in patient of type 2 DM with stroke and 4.45+0.86 mg/dl in patient of type 2 DM without complication with p=0.017. Ratio prevalence of stroke in type 2 DM with increased uric acid serum is 1.97 (95% CI, 1.43-3.89). Conclusions: There were significant differences in uric acid serum between patient of type 2 DM with stroke and without complication. The increase of uric acid serum in patient of type 2 DM, increase the risk of stroke 1.97 times higher than patient of type 2 DM with normal uric acid serum. Keywords: uric acid, type 2 Diabetes Mellitus, stroke


commit to user

vi

PRAKATA

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT atas segala limpahan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyusun skripsi dengan judul “Perbedaan Kadar Asam Urat Serum pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 dengan Stroke dan Tanpa Komplikasi” dengan baik. Skripsi ini disusun sebagai tugas akhir penulis di tingkat sarjana di Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa tugas dalam menempuh pendidikan ini dapat terlaksana dengan baik berkat pertolongan Allah SWT beserta bimbingan, dorongan, dan bantuan lain dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini penulis menyampaikan rasa terimakasih yang tinggi kepada yang terhormat:

1. Prof. Dr. Zaenal Arifin Adnan, dr., Sp.PD-KR-FINASIM, selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta.

2. Dr. Sugiarto, dr., Sp.PD, FINASIM, selaku Pembimbing Utama dalam penelitian ini, yang telah banyak memberikan bantuan serta dorongan.

3. Dian Ariningrum, dr., Sp.PK., M.Kes, selaku Pembimbing Pendamping dalam penelitian ini yang selalu memberikan petunjuk, arahan, dorongan.

4. Tri Yuli Pramana, dr., Sp.PD-KGEH, selaku Penguji Utama atas segala masukan dan koreksi untuk berbagai kekurangan dalam skripsi ini.

5. Sri Haryati, Dra., M.Kes, selaku Anggota Penguji atas segala masukan dan koreksi untuk berbagai kekurangan dalam skripsi ini.

6. Muthmainah, dr., M.Kes, selaku ketua tim skripsi beserta tim skripsi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta.

7. Pak Marno, Pak Heru, Bu Dwi, beserta seluruh staf bagian Rekam Medis RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

8. Orang tuaku tercinta, Catur Budi Susilo dan Wahyu Widi Astuti, dan adik-adikku tersayang, Ahmad Sulchan Hidayat, Akmal Sofuan Hidayat, dan Amalia Hidayati, terimakasih atas doa, dorongan, motivasi, yang diberikan agar penulis segera menyelesaikan pendidikan ini dengan baik.

9. Sahabatku yang telah banyak membantu dan memotivasi (Merida, Tata, Dessy, Dian, Dika, Galih, Damar, dll).

10. Semua pihak tidak dapat di sebutkan satu persatu. Penulis menyadari bahwa penulisan skripsi ini masih jauh dari sempurna

karena keterbatasan kemampuan dan pengetahuan yang dimiliki penulis. Oleh karena itu, penulis mohon saran dan kritik yang membangun agar skripsi ini dapat berguna untuk kepentingan ilmu pengetahuan.

Surakarta, September 2011

Penulis


commit to user vii

DAFTAR ISI

PRAKATA............................................................................................................... vi

DAFTAR ISI............................................................................................................ vii

DAFTAR TABEL.................................................................................................... ix

DAFTAR GAMBAR............................................................................................... x

DAFTAR LAMPIRAN........................................................................................... xi

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah..................................................................... 1

B. Rumusan Masalah.............................................................................. 4

C. Tujuan Penelitian................................................................................ 4

D. Manfaat Penelitian.............................................................................. 4

BAB II LANDASAN TEORI

A. Tinjauan Pustaka.................................................................................5

B. Kerangka Pikir.................................................................................... 25

C. Hipotesis............................................................................................. 26

BAB III METODE PENELITIAN

A. Jenis Penelitian................................................................................... 27

B. Lokasi Penelitian................................................................................ 27

C. Subjek Penelitian............................................................................... 27

D. Teknik Pengambilan Sampel ............................................................. 29

E. Rancangan Penelitian......................................................................... 29


commit to user viii

F. Identifikasi Variabel .......................................................................... 29

G. Definisi Operasional Variabel …………........................................... 30

H. Instrumen Penelitian........................................................................... 32

I. Protokol Penelitian ............................................................................ 32

J. Teknik Analisis Data Statistik ........................................................... 33

BAB IV HASIL PENELITIAN

A. Karakteristik Subjek Penelitian ......................................................... 34

B. Uji Normalitas ................................................................................... 36

C. Uji Beda t Independen dan Uji Beda Mann Whitney ........................ 37

D. Perhitungan Rasio Prevalensi ........................................................... 39

BAB V PEMBAHASAN ..................................................................................... 41

BAB VI SIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan ............................................................................................ 51

B. Saran .................................................................................................. 51

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................. 53

LAMPIRAN


commit to user

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang Masalah

Diabetes Melitus (DM) merupakan penyakit yang luas yang

ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah dan menyebabkan

turunnya kualitas hidup dan harapan hidup, dengan risiko lebih tinggi

terserang penyakit jantung, stroke, neuropati perifer, penyakit ginjal,

kebutaan, dan amputasi. Menurut etiologinya, DM dibagi menjadi 2 tipe

utama, tipe 1 dan tipe 2. DM tipe 1 terjadi pada anak-anak akibat destruksi

autoimun sel β Langerhans yang menyebabkan kekurangan insulin secara

absolut. Frekuensi dari DM tipe 1 jauh lebih rendah dari DM tipe 2 yang

mencapai 90 % dari keseluruhan penderita DM. DM tipe 2 lebih sering

terjadi pada dewasa, meski sekarang juga mulai terjadi pada anak dan

dewasa muda. DM tipe 2 ditandai dengan resistensi insulin dan/atau

sekresi insulin yang abnormal (Thévenod, 2008).

Menurut data yang telah dihimpun Depkes, jumlah pasien diabetes

rawat inap maupun rawat jalan di rumah sakit menempati urutan pertama

dari seluruh penyakit endokrin (Depkes, 2006). Proporsi kedua tertinggi

penyebab kematian pada umur 5 tahun ke atas di Indonesia daerah

perkotaan adalah diabetes melitus. Prevalensi penyakit DM di Jawa

Tengah berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan atau dengan gejala adalah

1,3 % (Riskesdas, 2007).


commit to user

2

Fowler (2008) menyatakan bahwa secara umum, komplikasi dari

hiperglikemia pada diabetes ini dibagi menjadi komplikasi makrovaskular

(penyakit arteri koroner, penyakit arteri perifer, dan stroke) dan komplikasi

mikrovaskular (nefropati diabetik, neuropati, dan retinopati). Menurut

Depkes (2005), komplikasi makrovaskuler lebih sering dialami penderita

DM tipe 2 yang umumnya menderita hipertensi, dislipidemia, dan/atau

kegemukan. Bahkan, pasien DM tipe 2 mempunyai risiko tinggi terserang

stroke, dengan peningkatan risiko sebesar 150-400 % (Fowler, 2008).

Stroke adalah sindrom yang terdiri manifestasi klinik yang

berlangsung cepat akibat gangguan fungsi serebral secara fokal maupun

global, terjadi selama 24 jam atau lebih, dan bisa menyebabkan kematian,

tanpa ada penyebab lain yang jelas selain vaskular (Fachir dan Setiawan,

2005). Proporsi tertinggi penyebab kematian pada umur 5 tahun ke atas di

Indonesia adalah stroke, baik di daerah perkotaan maupun pedesaan.

Prevalensi stroke di Indonesia ditemukan sebesar 8,3 per 1000 penduduk

dan yang telah didiagnosis tenaga kesehatan adalah 6 per 1000 penduduk

(Riskesdas, 2007).

Stroke adalah penyebab utama kecacatan pada orang dewasa

(Hartwig, 2006). Pasien post-stroke yang kembali dari perawatan rumah

sakit tidak akan langsung kembali normal seperti sebelum terserang stroke,

sehingga menyebabkan ketergantungan pada orang lain untuk pemenuhan

kebutuhannya sehari-hari (Bousser, 2008). Faktor risiko demografik untuk

stroke mencakup usia lanjut, ras dan etnis, serta riwayat stroke dalam


commit to user

3

keluarga. Sedangkan fakor risiko yang memodifikasi adalah fibrilasi

atrium, diabetes melitus, apnea hipertensi, dan apnea tidur (Hartwig,

2006).

Arboix et al. (2005) menyatakan bahwa hiperlipidemia dan

penyakit jantung iskemik merupakan prediktor stroke iskemik pada pasien

diabetes. Rachmawati (2009) dalam penelitiannya menyimpulkan bahwa

kadar kolesterol total berpengaruh signifikan terhadap stroke pada

penderita DM. Selain itu, hipertensi, hiperglikemia, sindrom metabolik,

hiperurisemia, dan proteinuria juga dilaporkan sebagai prediktor stroke

pada pasien DM (Sander et al., 2008).

Sebuah penelitian mendukung adanya hubungan antara asam urat

serum dan resistensi insulin (Wisesa dan Ketut, 2009), dimana resistensi

insulin merupakan komponen penting pada DM tipe 2 (Jolanda, 2005).

Peningkatan asam urat serum (hiperurisemia) merupakan hal yang biasa

ditemukan pada pasien DM tipe 2 (Lehto et al., 1998), dimana

hiperurisemia dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas DM (Akram

et al., 2011). Hiperurisemia sendiri berhubungan dengan risiko stroke (Bos

et al., 2006). Menurut Čaušević et al. (2010), hiperurisemia digambarkan

sebagai prediktor kuat terjadinya komplikasi serebrovaskuler (stroke) pada

pasien DM tipe 2. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menilai apakah

penurunan asam urat dapat mengurangi risiko stroke (Bos et al., 2006).

Cukup banyak penelitian tentang stroke dihubungkan dengan

diabetes, namun masih sedikit penelitian di Indonesia mengenai hubungan


commit to user

4

stroke dengan diabetes dan asam urat serum. Berdasarkan hal tersebut di

atas, penulis tertarik mengadakan penelitian ini untuk mengetahui

perbedaan kadar asam urat serum pada pasien DM tipe 2 dengan stroke

dan tanpa komplikasi.

B. Rumusan Masalah

Adakah perbedaan kadar asam urat serum pada pasien Diabetes

Melitus tipe 2 dengan stroke dan tanpa komplikasi?

C. Tujuan Penelitian

Mengetahui ada tidaknya perbedaan kadar asam urat serum pada

pasien Diabetes Melitus tipe 2 dengan stroke dan tanpa komplikasi

D. Manfaat Penelitian

1. Manfaat Teoritis

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi ilmiah

mengenai perbedaan kadar asam urat serum pada pasien diabetes

melitus tipe 2 dengan stroke dan tanpa komplikasi.

2. Manfaat Aplikatif

Melalui penelitian ini diharapkan dapat meningkatkan perhatian dokter

terhadap kadar asam urat pada pasien diabetes.


commit to user

5

BAB II

LANDASAN TEORI

A. Tinjauan Pustaka

1. Diabetes Melitus Tipe 2

a. Definisi dan Klasifikasi

Diabetes Melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit

metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena

kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau keduanya.

Hiperglikemia kronik pada diabetes berhubungan dengan

kerusakan jangka panjang, disfungsi atau kegagalan beberapa organ

tubuh, terutama mata, ginjal, saraf, jantung, dan pembuluh darah

(Gustaviani, 2007). Menurut Guyton dan Hall (2008), terdapat dua

tipe utama DM:

1) Diabetes tipe 1, yang juga disebut diabetes melitus tergantung

insulin (IDDM), disebabkan kurangnya sekresi insulin.

2) Diabetes tipe 2, yang juga disebut diabetes melitus tidak

tergantung insulin (NIDDM), disebabkan oleh penurunan

sensitivitas jaringan target terhadap efek metabolik insulin.

Penurunan sensitivitas terhadap insulin ini seringkali disebut

sebagai resistensi insulin.

Penderita DM tipe 2 mencapai 90-95 % dari keseluruhan

populasi diabetes, umumnya di atas 45 tahun, tetapi akhir-akhir ini


commit to user

6

penderita DM tipe 2 di kalangan remaja dan anak-anak populasinya

meningkat (Depkes, 2005).

b. Faktor Risiko

Beberapa faktor risiko untuk DM, terutama tipe 2, dapat dilihat

pada tabel berikut:

Tabel 1. Faktor Risiko DM Tipe 2

Riwayat Diabetes dalam keluarga

Diabetes gestasional

Melahirkan bayi dengan berat badan > 4 kg

Kista ovarium (Polycystic ovary syndrome)

IFG (Impaired Fasting Glucose) atau IGT (Impaired

Glucose Tollerance)

Obesitas > 120 % berat badan ideal

Umur 20-59 tahun : 8,7 %

> 65 tahun : 18 %

\ > 140/90 mmHg

Hiperlipidemia Kadar HDL rendah < 35 mg/dl

Kadar lipid darah tinggi > 250 mg/dl

Faktor-faktor

lain

Kurang olah raga

Pola makan rendah serat

(Depkes, 2005)

c. Gejala Klinik

Penderita DM tipe 2 mungkin tidak merasakan gejala selama

beberapa tahun bahkan beberapa dekade sebelum penderita

didiagnosis. Gejalanya hampir tidak kentara (Kishore, 2008).

Menurut Depkes (2005) gejala tipikal yang sering dirasakan

penderita diabetes antara lain, poliuria (sering buang air kecil),


commit to user

7

polidipsia (sering haus), dan polifagia (banyak makan/mudah

lapar).

Selain itu, sering pula muncul keluhan penglihatan kabur,

koordinasi gerak tubuh terganggu, kesemutan pada tangan atau

kaki, timbul gatal-gatal yang seringkali sangat mengganggu

(pruritus), dan berat badan menurun tanpa sebab yang jelas.

Penderita DM tipe 2 umumnya lebih mudah terkena infeksi, sukar

sembuh dari luka, daya penglihatan makin buruk, dan umumnya

menderita hipertensi, hiperlipidemia, obesitas, dan juga komplikasi

pada pembuluh darah dan saraf (Depkes, 2005). Akhirnya,

penderita merasa sangat kelelahan, pandangan menjadi kabur, dan

bisa terjadi dehidrasi (Kishore, 2008).

d. Patogenesis

DM tipe 2 dikaitkan dengan peningkatan konsentrasi insulin

plasma (hiperinsulinemia). Hal ini terjadi sebagai upaya

kompensasi oleh sel beta pankreas terhadap penurunan sensitivitas

jaringan terhadap efek metabolisme insulin, yaitu suatu kondisi

yang dikenal sebagai resistensi insulin. Penurunan sensitivitas

insulin mengganggu penggunaan dan penyimpanan karbohidrat,

yang akan meningkatkan kadar gula darah dan merangsang

peningkatan sekresi insulin sebagai upaya kompensasi (Guyton dan

Hall, 2008).


commit to user

8

Sebenarnya, hiperglikemia sendiri relatif tidak berbahaya,

kecuali bila hebat sekali sehingga darah menjadi hiperosmotik

terhadap cairan intrasel. Yang berbahaya ialah glikosuria yang

timbul, karena glukosa bersifat diuretik osmotik, sehingga diuresis

sangat meningkat disertai hilangnya berbagai elektrolit. Hal inilah

yang menyebabkan dehidrasi dan hilangnya elektrolit pada pasien

DM yang tidak diobati. Karena ada dehidrasi, maka badan

berusaha mengatasinya dengan banyak minum (polidipsia).

Polifagia timbul karena perangsangan pusat nafsu makan di

hipotalamus oleh kurangnya pemakaian glukosa kelenjar itu

(Suherman, 2008).

e. Diagnosis

Diagnosis DM harus didasarkan atas pemeriksaan kadar

glukosa darah. Untuk diagnosis, pemeriksaan yang dianjurkan

adalah pemeriksaan glukosa dengan cara enzimatik dengan bahan

darah plasma vena (Gustaviani, 2007).

Diagnosis klinis DM umumnya akan dipikirkan bila ada

keluhan khas DM berupa poliuria, polidipsia, polifagia, dan

penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Jika

keluhan khas, pemeriksaan glukosa darah sewaktu > 200 mg/dl

sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Hasil pemeriksaan

kadar glukosa darah puasa > 126 mg/dl juga digunakan untuk

patokan diagnosis DM. Untuk kelompok tanpa keluhan khas DM,


commit to user

9

hasil pemeriksaan darah yang baru satu kali saja abnormal, belum

cukup kuat untuk mendiagnosis DM. Diperlukan konfirmasi

dengan mendapatkan paling tidak satu kali lagi kadar gula darah

sewaktu yang abnormal tinggi (> 200 mg/dl) pada hari lain, kadar

glukosa darah puasa yang abnormal tinggi (> 126 mg/dl), atau hasil

uji toleransi glukosa oral didapatkan kadar glukosa darah paska

pembebanan > 200 mg/dl (Gustaviani, 2007).

Tabel 2. Kriteria Penegakan Diagnosis DM

Glukosa Plasma Puasa

Glukosa Plasma 2 jam

setelah makan

Normal < 100 mg/dl < 140 mg/dl

Pra-diabetes

IFG atau IGT

100-125 mg/dl

--

--

140-199 mg/dl

Diabetes > 126 mg/dl > 200 mg/dl

(Depkes, 2005)

f. Penatalaksanaan

Menurut Depkes (2005), penatalaksanaan diabetes mempunyai

tujuan akhir menurunkan morbiditas dan mortalitas DM, yang

secara spesifik ditujukan untuk mencapai dua target utama, yaitu:

1) Menjaga kadar glukosa plasma berada dalam kisaran normal

2) Mencegah atau meminimalkan terjadinya komplikasi diabetes

Langkah pertama dalam mengelola diabetes melitus selalu

dimulai dengan pendekatan nonfarmakologis, yaitu berupa


commit to user

10

perencanaan makan/terapi nutrisi medik, kegiatan jasmani, dan

penurunan berat badan bila didapat berat badan lebih atau obes.

Bila dengan langkah tersebut sasaran pengendalian diabetes belum

tercapai, maka dilanjutkan dengan penggunaan obat atau intervensi

farmakologis (Soegondo, 2007). Langkah farmakologis ini dapat

berupa terapi insulin, terapi hipoglikemik oral, atau kombinasi

keduanya (Depkes, 2005).

g. Komplikasi

Menurut Schteingart (2006), komplikasi-komplikasi DM dapat

dibagi menjadi dua kategori mayor, yaitu:

1) Komplikasi metabolik akut, meliputi ketoasidosis diabetik

(DKA), hiperglikemia, hiperosmolar, koma nonketotik, dan

hipoglikemia.

2) Komplikasi vaskular jangka panjang, meliputi mikroangiopati

dan makroangiopati.

Komplikasi mikrovaskular terutama terjadi pada DM tipe 1.

Komplikasi mikrovaskular ini antara lain retinopati, nefropati, dan

neuropati. Sedangkan, tiga jenis komplikasi makrovaskular yang

umum berkembang pada penderita diabetes adalah penyakit

jantung koroner, penyakit pembuluh darah otak, dan penyakit

pembuluh darah perifer. Walaupun komplikasi makrovaskular

dapat terjadi pada DM tipe 1, namun yang lebih sering merasakan

komplikasi makrovaskular ini adalah penderita DM tipe 2 yang


commit to user

11

umumnya menderita hipertensi, dislipidemia, dan atau kegemukan

(Depkes, 2005).

2. Stroke

a. Definisi dan Klasifikasi

Stroke adalah suatu defisit neurologik yang terjadi secara tiba-

tiba, dapat setempat atau global, akibat penyumbatan atau

pecahnya pembuluh darah yang mensuplai otak dalam waktu lebih

dari 24 jam (Teramihardja, 2007). Pembagian klinisnya adalah:

1) Stroke non-hemoragik yang mencakup:

a) TIA

b) Stroke in evolution

c) Thrombotic stroke disebabkan oleh thrombosis otak, paling

sering diperberat oleh plak aterosklerosis. Onset gejala

bervariasi, mulai dari beberapa menit sampai beberapa hari

d) Embolic stroke disebabkan oleh embolisme otak. Onset

gejala biasanya mendadak, mencerminkan hilangnya aliran

darah secara mendadak pada daerah arteri yang tersumbat.

e) Stroke akibat kompresi terhadap arteri oleh proses di luar

arteri, seperti tumor, abses, dan granuloma

2) Stroke hemoragik

(Mardjono dan Priguna, 2003)


commit to user

12

b. Faktor Risiko

Menurut Syamsuddin (2009) dan Japardi (2002), terdapat

beberapa faktor risiko yang meningkatkan kemungkinan seseorang

mengalami stroke, antara lain riwayat keluarga, bertambahnya usia,

jenis kelamin pria, ras berkulit hitam lebih rentan stroke,

hipertensi, peningkatan kadar kolesterol LDL dan fibrinogen

plasma, merokok, diabetes, obesitas, penyakit jantung, riwayat

stroke atau TIA, kadar homosistein meningkat, dan faktor risiko

lain, seperti peminum alkohol, penggunaan obat terlarang seperti

kokain, serta stres yang tidak terkontrol.

Pasien diabetes mempunyai risiko 1,5-4 kali lebih besar

terserang stroke dibandingkan dengan populasi umum.

Hiperglikemia kronik yang dipantau melalui peningkatan HbA1c

berhubungan dengan peningkatan risiko stroke. Selain itu,

hipertensi, hiperglikemia, sindrom metabolik, hiperurisemia, dan

proteinuria juga dilaporkan sebagai prediktor stroke pada pasien

DM (Sander et al., 2008).

c. Gejala Klinik

1) Kelemahan/kelumpuhan sebelah anggota badan

2) Gangguan sensorik

3) Gangguan bicara (afasia/disartria)

4) Gangguan penglihatan

5) Vertigo/gangguan keseimbangan (Teramihardja, 2007)


commit to user

13

d. Patogenesis

Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi di mana saja

di dalam arteri yang membentuk sirkulus Willisi: arteria karotis

interna dan system vertebrobasiler atau semua cabang-cabangnya.

Secara umum, apabila aliran darah ke jaringan otak terputus selama

15-20 menit, akan terjadi infark atau kematian jaringan. Perlu

diingat bahwa oklusi di suatu arteri tidak selalu menyebabkan

infark di daerah otak yang diperdarahi oleh arteri tersebut.

Alasannya adalah bahwa mungkin terdapat sirkulasi kolateral yang

memadai ke daerah tersebut. Proses patologik yang mendasari

mungkin salah satu dari berbagai proses yang terjadi di dalam

pembuluh darah yang memperdarahi otak. Patologinya sendiri

dapat berupa:

1) Keadaan penyakit pada pembuluh itu sendiri, seperti pada

aterosklerosis dan trombosis, robeknya dinding pembuluh, atau

peradangan.

2) Berkurangnya perfusi sebagai akibat gangguan status aliran

darah, misalnya syok atau hiperviskositas darah.

3) Gangguan aliran darah akibat bekuan atau embolus infeksi

yang berasal dari jantung atau pembuluh ekstrakranium.

4) Ruptur vaskular di dalam jaringan otak atau ruang subaraknoid.

(Hartwig, 2006)


commit to user

14

Kebanyakan kasus stroke disebabkan oleh plak aterosklerotik

yang terjadi pada satu atau lebih arteri yang memberi makanan ke

otak. Plak dapat mengaktifkan mekanisme pembekuan darah yang

menghasilkan bekuan darah dan menghambat aliran darah di arteri,

sehingga akan menyebabkan hilangnya fungsi otak secara akut

pada area yang terlokalisasi. Efek neurologis stroke ditentukan oleh

area otak yang terpengaruh (Guyton dan Hall, 2007).

Penyakit serebrovaskuler menyebabkan 20 % dari seluruh

kematian pada diabetes. Terdapat perbedaan stroke yang dialami

pasien dengan diabetes dan tanpa diabetes. Pasien diabetes lebih

sering mengalami stroke iskemik dan adanya peningkatan proporsi

stroke lacunar yang tidak tampak secara klinis. Selain itu, infark

intratentorial lebih sering pada diabetes (Sander et al., 2008).

e. Diagnosis

Menurut Rubenstein et al. (2007), berikut ini langkah diagnosis

untuk stroke:

1) Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis pasti

Perbedaan antara perdarahan dan infark serebral memerlukan

CT Scan atau MRI. Pada CT adanya daerah hipodens tampak

beberapa jam setelah infark serebri, sedangkan setelah

perdarahan langsung timbul daerah hiperdens. MRI lebih

sensitif mendeteksi stroke iskemik, namun lebih mahal, lama,

dan memerlukan kerjasama pasien.


commit to user

15

2) Pemeriksaan penunjang untuk menentukan etiologi

a) Pemeriksaan darah lengkap, LED, pembekuan, dan skrining

trombofilia, ureum, dan elektrolit, glukosa, dan lipid

b) EKG dan enzim jantung

c) Rontgen toraks

d) CT/MRI kepala

e) Ekokardiografi mendeteksi sumber emboli dari jantung

f) Pencitraan duplex arteri karotis ekstrakranial dan arteri

vertebra

f. Penatalaksanaan

Menurut Teramihardja (2007), stroke pada fase akut ditangani

oleh bagian neurologi, sedangkan untuk fase subakut dan kronik

diperlukan usaha-usaha rehabilitasi medik.

Manajemen glukosa sangat diperlukan dan harus segera

diturunkan hingga level aman dalam penanganan stroke fase akut

pada pasien diabetes. Ini berarti kadar glukosa darah sekitar 120-

140 mg/dl. Penggunaan insulin taraf awal sangat disetujui.

Mengandalkan turunnya glukosa lewat pengendalian makanan

padahal kadarnya melebihi 200 mg/dl akan mengundang perluasan

infark dengan cepat (Budiarto, 2011).

Menurut Budiarto (2011), sebagai pedoman sasaran terapi

pasien pasca stroke dengan diabetes dapat diusahakan supaya:

1) Glycosylated hemoglobin < 6,5 %


commit to user

16

2) Berat badan diturunkan hingga ideal

3) Hipertensi diobati dengan ACE-inhibitor atau angiotensin II

reseptor antagonis

4) Dislipidemia diobati dengan statin

5) Semua pasien diberikan aspirin dosis rendah

6) Metformin diberikan untuk pasien yang gemuk, kecuali

terdapat kontraindikasi

7) Perubahan dosis dan macam insulin disesuaikan secara

individual oleh dokter

3. Asam Urat

a. Definisi

Asam urat adalah produk akhir katabolisme purin pada primata

(Dorland, 2002). Asam urat merupakan asam lemah yang terdapat

di dalam cairan tubuh. Asam urat ini diekskresikan tubuh dalam

bentuk urin. Urin pada pH 5 hanya dapat melarutkan sekitar

sepersepuluh total urat (15 mg/dl) yang dapat dilarutkan oleh urin

pada pH 7 (150-200 mg/dl) dan pada pH urin yang normal secara

khas berada di bawah 5,8. Dengan demikian, kristal saluran kemih

berupa natrium urat ditemukan di sebelah proksimal lokasi

asidifikasi urin (tubulus distal dan duktus koligentes), dan kristal

asam urat ditemukan di sebelah distal (Rodwell et al., 2003).


commit to user

17

b. Pembentukan

Asam urat pada manusia dibentuk sebagai hasil katabolisme

purin (salah satu unsur protein) yang menyusun material genetik.

Pada mamalia yang bukan primata, enzim urikase akan memecah

asam urat dengan membentuk produk akhir alantoin yang bersifat

sangat larut dalam air. Namun demikian, karena manusia tidak

memiliki enzim urikase, maka produk akhir katabolisme purin

pada manusia adalah asam urat (Rodwell et al., 2003).

Manusia mengubah nukleosida purin yang utama, yaitu

adenosin dan guanin menjadi produk akhir asam urat yang

diekskresikan keluar. Adenosin pertama mengalami deaminasi

menjadi inosin oleh enzim adenosin deaminase. Fosforolisis ikatan

N-glikosidat inosin dan guanosin, yang dikatalisasi oleh enzim

nukleosida purin fosforilase, akan melepas senyawa ribose 1-fosfat

dan basa purin. Hipoxantin dan guanin selanjutnya membentuk

xantin dalam reaksi yang dikatalisasi oleh enzim xantin oksidase

dan guanase. Kemudian xantin teroksidasi menjadi asam urat

dalam reaksi kedua yang dikatalisasi oleh enzim xantin oksidase

(Rodwell et al., 2003).

Enzim xantin oksidase tersebar luas dan terdapat di dalam susu,

usus halus, ginjal, serta hati (Mayes, 2003a). Salah satu sumber

spesies reaktif adalah xantin oksidase, yang menghasilkan

superoksida (misal selama cedera reperfusi pada organ iskemik)


commit to user

18

dan siklooksigenase serta lipooksigenase yang menghasilkan

radikal hidroksil serta peroksil (Mayes, 2003b). Secara ringkas,

pembentukan asam urat digambarkan pada gambar berikut:

Gambar 1. Pembentukan Asam Urat (Widodo, 2008)

Asam urat (dimakan dalam bentuk nukleoprotein)

Enzim proteolitik di usus

Nuklease (DNase & RNase) di getah pankreas

Asam nukleat

Polinukleotidase = fosfoesterase di usus

Nukleotida

Mononukleotida Nukleotidase & fosfatase

Nukleosida Fosforilase di usus

Basa pirimidin Basa purin

Adenosin Guanin

Adenosin deaminase

Inosin

Deaminase Guanin

Nukleosidase

Hipoxantin

Oksidase Xantin

Xantin

Xantin Oksidase

Asam Urat (Absorbsi di usus)

Ekskresi sebagai asam urat di urin


commit to user

19

c. Nilai normal

Nilai rujukan kadar asam urat nomal dalam darah adalah 3-7

mg/dl, tetapi kadar normal setiap laboratorium dapat bervariasi

(Dugdale, 2009). Sedangkan nilai rujukan kadar asam urat normal

pada urin adalah 250-750 mg/24 jam (Lelyana, 2008).

d. Ekskresi

Ekskresi netto asam urat total pada manusia normal adalah

400-600 mg/24 jam. Banyak senyawa yang secara alami terdapat di

alam dan senyawa farmakologik mempengaruhi absorbsi serta

sekresi natrium urat pada ginjal (Rodwell et al., 2003).

Pada suhu dan pH normal, asam urat berada dalam bentuk ion

urat di dalam darah dan plasma, serta mengalami eliminasi di

ginjal. Kurang dari sepertiganya mengalami degradasi enzimatik

oleh bakteri colon. Glomerulus ginjal menyaring asam urat

sebelum melalui tubulus proximal, kemudian dilanjutkan dengan

reabsorpsi dan sekresi. Kebanyakan urat direabsorpsi sehingga

hanya 10 % yang diekskresikan ke dalam urin (Pearson, 2006).

Alkohol mempengaruhi baik produksi maupun eliminasi asam

urat. Alkohol mengandung kalori yang besar yang dapat

menyebabkan obesitas, guanosin pada beberapa bir dikonversikan

menjadi asam urat oleh bakteri usus dan konsumsi dalam jumlah

yang besar akan meningkatkan produksi urat melalui penambahan

kecepatan pemecahan ATP di liver. Alkohol juga menyebabkan


commit to user

20

dehidrasi yang menyebabkan peningkatan asam urat (Pearson,

2006).

e. Gangguan Metabolisme Asam Urat

Nilai kadar asam urat serum pada manusia ditentukan oleh

keseimbangan antara intake purin, produksi urat, serta eliminasinya

oleh ginjal maupun ekstrarenal (Heinig dan Richard, 2006).

Gangguan metabolisme asam urat dapat berupa:

1) Hiperurisemia

Hiperurisemia adalah keadaan dimana terjadi peningkatan

kadar asam urat darah di atas normal. Hiperurisemia bisa

terjadi karena peningkatan metabolisme asam urat, penurunan

pengeluarannya di urin, atau gabungan keduanya (Putra, 2007).

Hiperurisemia sebagai prediktor kuat dari berkembangnya

komplikasi serebrovaskuler pada pasien DM tipe 2 (Mahmood,

2007). Kegagalan pengaturan asam urat dapat menyebabkan

arthritis, batu ginjal, blok tubulus ginjal oleh kristal urat, serta

gagal ginjal (Akram et al., 2011). Hiperurisemia juga diduga

menjadi faktor risiko hipertensi, aterosklerosis, dan penyakit

jantung koroner (Hidayat, 2009).

2) Hipourisemia

Hipourisemia merupakan defisiensi asam urat dalam darah,

bersama dengan xanthinuria, disebabkan oleh defisiensi

xanthin oksidase (Dorland, 2002).


commit to user

21

4. Hubungan Asam Urat dengan Stroke pada DM tipe 2

Hiperglikemia mempunyai peran penting dalam pathogenesis

komplikasi vaskuler pada pasien diabetes (Agosti et al., 2008).

Hiperglikemia kronis pada penderita DM tipe 2 mengakibatkan

peningkatan stres oksidatif melalui empat mekanisme, yaitu

meningkatnya polyol pathway flux, bentukan Advanced Glycation End-

Products (AGE), aktivasi PKC, hexosamine pathway flux, dan Aldose

reductase (Brownlee, 2005; Newsholme et al., 2007; Tjokoprawiro,

2007). Keempat jalur di atas merupakan suatu hipotesis yang

menerangkan bagaimana hiperglikemia menyebabkan disfungsi

endotel dan komplikasi DM (Maiti dan Neeraj, 2007). Kelainan utama

pada disfungsi endotel adalah berkurangnya produksi NO dan atau

meningkatnya ROS yang menyebabkan stres oksidatif (Lele, 2008).

AGE adalah mediator utama dalam pathogenesis dari semua

komplikasi DM, melalui memodifikasi LDL-C sehingga mudah

teroksidasi dan tersimpan pada dinding pembuluh darah memudahkan

terbentuknya streak. Penelitian memperlihatkan AGE berperan dalam

pembentukan dan progresivitas aterosklerosis (Peppa et al., 2003).

Kondisi lain yang terlibat dalam patofisiologi stroke pada

diabetes adalah kondisi resistensi insulin yang terjadi pada sel yang

terlibat dalam penyakit vaskuler (Agosti et al., 2008).

Resistensi terhadap antilipolitik dari insulin pada jaringan

adiposa mengakibatkan lepasnya Free Fatty Acid (FFA) dan gliserol


commit to user

22

ke dalam sirkulasi yang berdampak terhadap homeostasis glukosa

(Matthael et al., 2000). FFA yang beredar dalam sirkulasi meningkat

pada diabetes. FFA dapat merusak fungsi endotel dengan

meningkatkan produksi oxygen-derived free radical, aktivasi protein

kinase C (PKC), dan eksaserbasi dislipidemia (Agosti et al., 2008).

Hiperinsulinemia sebagai konsekuensi dari resistensi insulin

meningkatkan konsentrasi asam urat serum baik melalui penurunan

sekresi asam urat dari ginjal maupun akumulasi substrat untuk

produksi asam urat (Kodama et al., 2009). Kadar insulin yang

meningkat dapat mengurangi ekskresi asam urat dari ginjal dan

meningkatkan reabsorpsi urat di ginjal (Bhole et al., 2010).

Menurut Wisesa dan Ketut (2009), hubungan positif antara

asam urat dengan resistensi insulin sebagian disebabkan karena

hiperinsulinemia meningkatkan reabsorpsi sodium di tubulus ginjal,

akibatnya kemampuan ginjal mengekskresikan sodium dan asam urat

menurun dan hasil akhirnya konsentrasi asam urat serum meningkat.

Hiperglikemia merupakan salah satu faktor risiko hiperurisemia

(Yoo et al., 2006; Becker et al., 2006). Asam urat merupakan salah

satu antioksidan endogen dalam tubuh yang bersifat larut air.

Peningkatan asam urat dalam sirkulasi merupakan indikator bahwa

tubuh berusaha melindungi diri dari dampak buruk radikal bebas

dengan meningkatkan produksi antioksidan endogen, seperti asam urat

(Lehto et al., 1998). Padahal, kenaikan stres oksidatif terjadi pada


commit to user

23

penderita DM (Fonseca et al., 2004). Namun, asam urat juga dapat

bersifat sebagai prooksidan dengan berikatan dengan sistem

intraseluler dari generasi superoksida melalui oksidasi NADPH (Sautin

dan Johnson, 2010). Konsentrasi asam urat sebagai antioksidan alami

adalah 2,6-7,5 mg/dl pada pria dan 2-5,7 mg/dl pada wanita

premenopause (Ames et al., 1981).

Observasi menunjukkan bahwa hiperurisemia dapat

menginduksi disfungsi endotel pada tikus (Feig, 2008). Hiperurisemi

berhubungan dengan obesitas dan resistensi insulin, sehingga

berhubungan dengan DM tipe 2 (Koenig dan Christa, 2008).

Satu kelainan yang dapat diperiksa secara dini di pembuluh

darah yang menjadi cikal bakal aterosklerosis adalah kerusakan

endotel vaskular, sehingga monosit dan lipid (kebanyakan berupa

lipoprotein berdensitas rendah) yang beredar mulai menumpuk di

tempat yang mengalami kerusakan. Penimbunan lipid dan proliferasi

sel dapat menjadi sangat besar sehingga plak menonjol ke dalam

lumen arteri dan sangat mengurangi aliran darah, yang kadang-kadang

menyumbat seluruh pembuluh darah. Arteri yang mengalami

aterosklerosis kehilangan distentisibilitasnya dan karena daerah di

dinding pembuluhnya berdegenerasi, pembuluh menjadi mudah robek.

Pada tempat penonjolan plak ke dalam aliran darah, permukaan plak

yang kasar dapat menyebabkan terbentuknya bekuan darah dengan

akibat pembentukan trombus atau embolus sehingga dapat menyumbat


commit to user

24

semua aliran darah di dalam arteri dengan tiba-tiba (Guyton dan Hall,

2008).

Gejala trombosis tergantung dari lokasi dan besarnya trombus.

Trombosis pada arteri cerebral mengakibatkan TIA atau stroke

iskemik. Trombosis pada arteri koroner mengakibatkan angina pektoris

atau infark miokard. Trombosis pada arteri perifer akan menyebabkan

klaudikasio intermiten atau nekrosis/gangren (Tambunan, 2007).


commit to user

25

B. Kerangka Pikir

↑ Kerusakan endotel vaskular

↑ Plak atherosklerosis

Belum ada manifestasi tromboemboli

Tanpa komplikasi

Oksidatif stres

↑ Asam urat

Oksidatif stres

↑ Hexosamine

Pathway, AGE,

Polyol, PKC

↑ Absorpsi

urat ginjal

↑ FFA

DM tipe 2 tanpa komplikasi

HGK RI

↑↑↑ Plak atherosklerosis

Thromboemboli pembuluh darah otak

Stroke

a. Usia d. Obesitas b. Jenis kelamin e. LDL ↑ c. Merokok f. Penyakit

↑↑↑ Kerusakan endotel vaskular

1. Usia 4. Penyakit 2. Jenis kelamin 5. Asupan 3. Obat 6. Genetik

Oksidatif stres

↑↑↑ Asam urat

Oksidatif stres

↑↑↑ Absorpsi

urat ginjal

↑↑↑ FFA

DM tipe 2 dengan stroke

HGK RI

↑↑↑ Hexosamine

Pathway, AGE,

Polyol, PKC


commit to user

26

Keterangan:

---------: faktor yang mempengaruhi

: tidak diteliti

: diteliti

DM : Diabetes Melitus

HGK : Hiperglikemi kronis

RI : Resistensi Insulin

AGEs : Advance Glycation End-Products

PKC : Protein kinase C

FFA : Free Fatty Acids

LDL : Low Density Lipoprotein

C. Hipotesis

Ada perbedaan kadar asam urat serum pada pasien diabetes melitus

tipe 2 dengan stroke dan tanpa komplikasi.


commit to user

27

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Jenis Penelitian

Penelitian ini bersifat analitik observasi dengan menggunakan

pendekatan potong lintang/cross sectional.

B. Lokasi Penelitian

Penelitian ini telah dilaksanakan di Bagian Rekam Medis RSUD

Dr. Moewardi Surakarta.

C. Subjek Penelitian

1. Populasi Sumber

Populasi yang akan diteliti adalah pasien RSUD Dr. Moewardi

Surakarta yang mengalami DM tipe 2 dengan stroke dan tanpa

komplikasi dari tahun 2005-2011.

2. Besar Sampel

Berdasarkan rumus (Sastroasmoro dan Sofyan, 2008):

n = �(Z∝ + Zß) × Sd

d�2

= �(1,96 + 1,645) × 0,155

0,1�2

= (5,58775)2

= 31,22295 ≈ 31


commit to user

28

Keterangan:

n : Jumlah sampel

Zα : Kesalahan tipe I (ditetapkan)

Zß : Kesalahan tipe II (ditetapkan)

Sd : Simpang baku dari rerata selisih (dari pustaka)

d : Selisih rerata kedua kelompok yang bermakna (clinical

judgment)

Jadi, dibutuhkan sampel sebanyak 62 orang, yaitu 31 sampel untuk

setiap kelompok.

3. Kriteria Inklusi dan Eksklusi

a. Kriteria Inklusi Kelompok DM dengan Stroke

1) Pasien DM tipe 2

2) Usia 46-65 tahun

3) Stroke Iskemik

b. Kriteria Inklusi Kelompok DM Tanpa Komplikasi

1) Pasien DM tipe 2

2) Usia 46-65 tahun

3) Tanpa komplikasi makrovaskular dan mikrovaskular

c. Kriteria Eksklusi

1) Gangguan fungsi ginjal, seperti batu ginjal, infeksi,

tumor, gagal ginjal

2) Gangguan metabolisme asam urat, seperti arthritis gout

3) Obat penurun asam urat (alopurinol, probenisid)


commit to user

29

4) Obat diuretik (tiazid, furosemid)

5) Kemoterapi

D. Teknik Pengambilan Sampel

Teknik pengambilan sampel pada penelitian ini adalah dengan

menggunakan consecutive sampling, yaitu semua subjek yang ada dan

memenuhi kriteria pemilihan yang diperlukan terpenuhi (Sastroasmoro dan

Sofyan, 2008).

E. Rancangan Penelitian

F. Identifikasi Variabel

1. Variabel Bebas : Kadar asam urat serum

2. Variabel Terikat : DM tipe 2 dengan stroke dan tanpa komplikasi

3. Variabel Luar

a. Terkendali : Ras, obat, penyakit

Uji Statistik

Data Rekam Medis

Tanpa komplikasi Dengan Stroke

Kadar asam urat serum

Populasi

Sampel: Pasien DM tipe 2 di RSUD Dr.Moewardi

Consecutive sampling


commit to user

30

b. Tidak terkendali : Genetik, asupan nutrisi, olahraga, aktivitas

sehari-hari, kondisi psikologis

G. Definisi Operasional Variabel

1. Kadar asam urat serum

Kadar asam urat serum adalah data kadar asam urat serum pasien.

Skala yang digunakan untuk variabel bebas ini adalah skala rasio

dengan satuan mg/dl. Data diperoleh dari analisis rekam medis pasien

masing-masing kelompok. Untuk menghitung rasio prevalensi sebagai

analisis tambahan, data dikelompokkan menjadi hiperurisemia dan

normourisemia, dengan kadar normal asam urat serum adalah 2.4 - 6.1

mg/dl sesuai dengan nilai rujukan normal di Laboratorium Patologi

Klinik RS Dr. Moewardi.

2. Dengan stroke dan tanpa komplikasi

Variabel pasien DM tipe 2 dengan stroke adalah pasien DM tipe 2

yang mendapat serangan stroke jenis iskemik dan bukan merupakan

TIA.

Tanpa komplikasi adalah pasien DM tipe 2 yang belum pernah

mengalami stroke jenis apapun dan tidak mengalami komplikasi

aterogenik lain yang telah didiagnosis, termasuk penyakit jantung

koroner, penyakit arteri perifer, retinopati, neuropati, dan nefropati.

Pasien disimpulkan menderita penyakit jantung koroner jika

memenuhi satu atau lebih di antara hal berikut: 1) terdapat diagnosis

penyakit jantung koroner dalam data rekam medis, 2) adanya nyeri


commit to user

31

dada, 3) pernah mendapat serangan jantung, 4) pernah mendapatkan

terapi obat jantung.

Pasien disimpulkan menderita penyakit arteri perifer jika

memenuhi satu atau lebih di antara hal berikut: 1) terdapat diagnosis

penyakit arteri perifer, 2) adanya ulkus atau luka, 3) adanya keluhan

nyeri, tegang, dan kelemahan tungkai saat mulai berjalan, semakin

berat dengan berjalan, hilang bila istirahat.

Pasien disimpulkan mengalami retinopati jika memenuhi satu atau

lebih di antara hal berikut: 1) terdapat diagnosis retinopati dalam data

rekam medis, 2) dari hasil funduskopi ditemukan mikroaneurisma,

perdarahan, dilatasi pembuluh darah, soft/hard exudate,

neurovaskularisasi, maupun edema retina, 3) adanya keluhan skotoma

sentralis yang didahului rabun senja, 4) adanya penurunan tajam

penglihatan pada pasien yang sudah mengalami DM selama 20 tahun.

Pasien disimpulkan mengalami neuropati jika memenuhi salah

satu di antara hal berikut: 1) terdapat diagnosis neuropati dalam data

rekam medis, 2) adanya keluhan rasa kebas, tebal, mati rasa, terasa

terbakar dan bergetar sendiri, serta terasa lebih sakit pada malam hari,

3) terdapat disfungsi ereksi.

Pasien disimpulkan mengalami nefropati diabetik jika memenuhi

salah satu di antara hal berikut: 1) terdapat keterangan dalam data

rekam medis, 2) kreatinin serum >1,3 mg/dl, 3) proteinuria (+) atau

mikroalbuminuria.


commit to user

32

Skala yang digunakan untuk variabel terikat ini adalah skala

nominal dan membaginya menjadi dua, yaitu pasien DM tipe 2 dengan

stroke dan tanpa komplikasi. Data diperoleh melalui analisis rekam

medis.

3. Ras, obat, dan penyakit

Ras dapat dikendalikan, karena pasien yang datang ke RSDM

berasal dari ras bangsa Indonesia. Usia dikendalikan dari usia 46-65

tahun berdasarkan penelitian sebelumnya oleh Lehto (1998).

Obat yang dapat dikendalikan karena mempengaruhi asam urat,

antara lain diuretik, obat penurun asam urat, dan kemoterapi. Penyakit

yang dikendalikan adalah gangguan fungsi ginjal, seperti batu ginjal,

infeksi, tumor, maupun gagal ginjal, serta gangguan metabolisme asam

urat, seperti arthritis gout.

4. Genetik, asupan nutrisi, olahraga, aktivitas sehari-hari, kondisi

psikologis

Genetik, asupan nutrisi, olahraga, aktivitas sehari-hari, dan kondisi

psikologis tidak dapat dikendalikan dalam penelitian ini.

H. Instrumen Penelitian

Data rekam medis pasien.

I. Protokol Penelitian

Penelitian ini dilakukan melalui tahapan sebagai berikut :

1. Peneliti meminta surat izin penelitian ke bagian skripsi yang ditujukan

ke Bagian Diklit dan Direktur Rumah Sakit Dr. Moewardi.


commit to user

33

2. Setelah mendapatkan izin, peneliti mendapatkan surat pengantar dari

Bagian Diklit ke Bagian Rekam Medis.

3. Kemudian peneliti memeriksa rekam medis pasien di Bagian Rekam

Medis untuk mengambil data dan memastikan pasien dapat

dimasukkan ke dalam sampel.

4. Data yang diperoleh selanjutnya dianalisis menggunakan teknik

analisis data yang telah dipilih.

J. Teknik Analisis Data Statistik

Analisis data statistik yang digunakan dalam penelitian ini adalah:

1. Uji normalitas sebaran sampel dengan menggunakan Uji Kolmogorov

Smirnov karena jumlah sampel >50 orang.

2. Jika hasil uji normalitas menunjukkan bahwa data terdistribusi normal,

dilakukan uji t independen untuk mengetahui perbedaan kadar asam

urat pada pasien DM tipe 2 dengan stroke dan tanpa komplikasi.

3. Jika hasil uji normalitas menunjukkan bahwa data tidak terdistribusi

normal, dilakukan uji Mann Whitney untuk mengetahui perbedaan

kadar asam urat pada pasien DM tipe 2 dengan stroke dan tanpa

komplikasi.

4. Perhitungan nilai rata-rata kadar asam urat serum dilakukan pada

masing-masing kelompok dilakukan dengan uji beda. Selanjutnya,

perhitungan rasio prevalensi dilakukan sebagai analisis tambahan

untuk memberikan gambaran peran faktor risiko terhadap terjadinya

efek atau penyakit.


commit to user

34

BAB IV

HASIL PENELITIAN

A. Karakteristik Subjek Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan di RSUD Moewardi Surakarta pada tanggal

19 Mei-12 Juli 2011. Data merupakan data sekunder yang diambil dari rekam

medis pasien. Pengambilan sampel dilakukan dengan metode consecutive

sampling, artinya semua sampel yang memenuhi kriteria akan diambil. Jumlah

sampel dalam penelitian ini sebanyak 62 orang, yang terdiri dari 31 pasien

DM tipe 2 dengan stroke dan 31 pasien DM tipe 2 tanpa komplikasi.

Distribusi subjek penelitian berdasarkan jenis kelamin, umur, dan tekanan

darah disajikan dalam tabel 3.

Jumlah sampel masing-masing kelompok menurut jenis kelamin dilihat

dalam tabel 3 adalah sama, yaitu 31 orang (50 %) dengan jumlah sampel laki-

laki dan perempuan untuk setiap kelompok juga sama, yaitu laki-laki 13 orang

(20.97 %) dan perempuan 18 orang (29.03 %). Jumlah sampel terbanyak

secara keseluruhan adalah perempuan, yaitu 36 orang (58 %).

Tabel 3 juga menunjukkan bahwa jumlah sampel kelompok DM tipe 2

tanpa komplikasi terbanyak didapatkan pada usia 56-60 tahun dengan jumlah

sampel 13 orang (20.97 %), sedangkan sampel terbanyak pada kelompok DM

tipe 2 dengan stroke didapatkan pada usia 51-55 tahun dengan jumlah 10

orang (16.13 %). Jumlah sampel terbanyak secara keseluruhan berasal dari

usia 56-60 tahun sebanyak 22 orang (35.48 %).


commit to user

35

Tabel 3. Distribusi Subjek Penelitian Berdasarkan Jenis Kelamin, Umur, dan Tekanan Darah

Karakteristik Kelompok

Total DM 2 tanpa Komplikasi

DM 2 dengan Stroke

Jenis Kelamin - Laki-laki - Perempuan

13 (20.97%) 18 (29.03%)

13 (20.97%) 18 (29.03%)

26 (41.94%) 36 (58.06%)

Jumlah 31 (50%) 31 (50%) 62 (100%) Umur (tahun)

- 46-50 - 51-55 - 56-60 - 61-65

8 (12.9 %) 6 (9.68%)

13 (20.97%) 4 (6.45%)

6 (9.68%)

10 (16.13%) 9 (14.52%) 6 (9.68%)

14 (22.58%) 16 (25.81%) 22 (35.48%) 10 (16.13%)

Jumlah 31 (50%) 31 (50%) 62 (100%) Tekanan Darah Sistol (mmHg)

- <120 - 120-139 - 140-159 - >160

14 (22.58%) 17 (27.42%)

0 (0%) 0 (0%)

2 (3.23%) 7 (11.29%) 10 (16.13%) 12 (19.35%)

16 (25.81%) 24 (38.71%) 10 (16.13%) 12 (19.35%)

Jumlah 31 (50%) 31 (50%) 62 (100%) Tekanan Darah Diastol (mmHg)

- <80 - 80-89 - 90-99 - >100

12 (19.35%) 19 (30.65%)

0 (0%) 0 (0%)

3 (4.84%) 10 (16.13%) 9 (14.52%) 9 (14.52%)

15 (24.19%) 29 (46.77%) 9 (14.52%) 9 (14.52%)

Jumlah 31 (50%) 31 (50%) 62 (100%)

Tekanan darah sistol kelompok DM tipe 2 tanpa komplikasi terbanyak

ditemukan pada rentang 120-139 mmHg dengan jumlah sebanyak 17 orang

(27.42%), sedangkan untuk kelompok DM tipe 2 dengan stroke jumlah sampel

terbanyak ditemukan pada rentang >160 mmHg dengan jumlah 12 orang

(19.35%).

Tekanan darah diastol pada kelompok DM tipe 2 tanpa komplikasi

terbanyak ditemukan pada rentang 80-89 mmHg sebanyak 19 orang (30.65%).


commit to user

36

Jumlah sampel terbanyak pada dengan kelompok DM tipe 2 dengan stroke

juga ditemukan pada rentang tekanan darah sistol 80-89 mmHg dengan jumlah

10 orang (16.13%).

B. Uji Normalitas

Uji normalitas dilakukan terlebih dahulu sebelum dilakukan uji beda,

untuk mengetahui apakah data terdistribusi normal atau tidak. Uji

Kolmogorov-Smirnov dipilih karena jumlah sampel dalam penelitian ini

berjumlah lebih dari 50 subjek. Hasil uji normalitas data pada umur dan

parameter laboratorium ditampilkan dalam tabel 4 berikut:

Tabel 4. Uji Normalitas Kolmogorov-Smirnov

Variabel Kolmogorov-Smirnov Z

Umur 0.655

Glukosa Darah Puasa 1.076

Glukosa Darah 2 Jam PP 1.182

Kreatinin 0.976

Asam Urat 1.488

Kolesterol Total 0.948

LDL 0.835

HDL 0.704

Trigliserid 1.253

Tekanan Darah Sistol 1.694

Tekanan Darah Diastol 2.115

Sebaran data dikatakan normal jika nilai Z di bawah 1.97. Pada tabel di

atas terlihat bahwa nilai Z semua variabel kecuali tekanan darah diastol,

berada di bawah 1.97. Hal ini menunjukkan bahwa sebaran data masing-


commit to user

37

masing variabel selain tekanan darah diastol normal, sehingga penelitian ini

dilanjutkan dengan uji beda parametrik yaitu uji t independen. Variabel

tekanan darah diastole memiliki nilai Z di atas 1.97, berarti data tidak

terdistribusi normal, sehingga dilakukan uji beda nonparametrik yaitu uji

Mann-Whitney.

C. Uji Beda t Independen dan Uji Beda Mann Whitney

Uji beda dilakukan sesuai dengan hasil uji normalitas, yaitu uji t

independen untuk semua variabel selain tekanan darah diastol. Variabel

tekanan darah diastol diuji dengan uji Mann Whitney. Karakteristik subjek

penelitian berdasarkan umur, hasil pemeriksaan laboratorium, dan tekanan

darah disajikan dalam tabel 5 berikut:

Tabel 5. Uji Beda Karakteristik Subjek Penelitian Berdasarkan Umur, Hasil Pemeriksaan Laboratorium, dan Tekanan Darah

Karakteristik DM 2 tanpa Komplikasi

DM 2 dengan Stroke p

(Rerata + SD) (Rerata + SD) Umur (tahun) 55 + 5.07 55.35 + 5.24 0.787 Glukosa darah puasa (mg/dl)

191.9 + 97.14 200.61 + 83.1 0.706

Glukosa darah 2 jam PP (mg/dl)

241.06 + 107.06 254.84 + 100.07 0.603

Kreatinin (mg/dl) 0.835 + 0.17 0.87 + 0.18 0.473 Kolesterol total (mg/dl)

217.74 + 50.66 217.87 + 47.14 0.992

LDL (mg/dl) 132.23 + 27.99 143.45 + 37.78 0.189 HDL (mg/dl) 47.29 + 9.56 41.39 + 9.58 0.018 Trigliserid (mg/dl) 177.81 + 128.83 169.03 + 82.31 0.751 Tekanan Darah Sistol (mmHg)

117.1 + 9.02 152.26 + 26.67 0.000

Tekanan Darah Diastol (mmHg)

76.45 + 5.51 88.06 + 13.77 0.000


commit to user

38

Karakteristik yang memiliki nilai p signifikan (p < 0.05) dilihat dari

tabel 5 di atas adalah HDL dengan p = 0.018 serta tekanan darah sistol dan

diastol dengan p = 0.000. Karakteristik lain yaitu umur, glukosa darah puasa,

glukosa darah 2 jam PP, kreatinin, kolesterol total, LDL, dan trigliserid dilihat

dari tabel 5, tidak ditemukan perbedaan signifikan di antara dua kelompok.

Hasil uji t independen kadar asam urat serum ditampilkan dalam tabel

6 berikut:

Tabel 6. Hasil Uji t Independen Asam Urat Serum

Kadar asam urat serum Rerata Standar

Deviasi Nilai Minimum

Nilai maksimum

Analisis Uji T

DM tipe 2 tanpa komplikasi

4.445 0.8571

2.6 7.3

p =

0.017 DM tipe 2 dengan stroke

5.129 1.2833 3.4 8.6

*) table output SPSS dapat dilihat di lampiran.

Tabel 6 di atas menunjukkan hasil uji t independen kadar asam urat

serum didapatkan nilai p = 0.017, artinya terdapat perbedaan signifikan antara

rerata kadar asam urat serum pasien DM tipe 2 tanpa komplikasi dan DM tipe

2 dengan stroke, karena nilai p < 0.05 dan dapat dilihat bahwa rerata kadar

asam urat serum pasien DM tipe 2 dengan stroke lebih tinggi dibandingkan

dengan DM tipe 2 tanpa komplikasi.

D. Perhitungan Rasio Prevalensi

Tujuan penelitian ini dapat dicapai dengan melakukan uji t

independen. Analisis tambahan dilakukan dengan menghitung rasio

prevalensi, yaitu perbandingan antara prevalensi penyakit (efek) pada

kelompok dengan risiko positif dengan prevalensi penyakit pada kelompok


commit to user

39

dengan risiko negatif (Arif, 2004). Kadar asam urat serum dikelompokkan

secara nominal menjadi kelompok hiperurisemia dan normourisemia agar

melakukan perhitungan ini. Jumlah subjek penelitian (n) masing-masing

kelompok disajikan dalam tabel 7 berikut:

Tabel 7. Hasil Pengamatan Cross Sectional untuk Menghitung Rasio Prevalensi

DM 2 dengan stroke

DMT tanpa komplikasi Total

Hiperurisemia (>6.1 mg/dl)

7 (A) 1 (B) 8

Normourisemia (2.4-6.1 mg/dl)

24 (C) 30 (D) 54

Total 31 31 62 Rasio prevalensi dapat dihitung berdasarkan tabel 7 di atas dengan

rumus sebagai berikut:

Rasio prevalensi =𝐴

𝐴 + 𝐵∶

𝐶𝐶 + 𝐷

=7

7 + 1∶

2424 + 30

=78∶

2454

= 1.97

Hasil perhitungan rasio prevalensi adalah 1.97. Interpretasi Rasio

Prevalensi (RP) harus diikuti dengan nilai interval kepercayaan atau

confidence interval (CI) yang dikehendaki. CI dihitung dengan rumus sebagai

berikut:


commit to user

40

CI (95%) = elogeRP−1.96 x SE(logeRR) sampai elogeRP+1.96 x SE(logeRR)

CI (95%) = eloge1.97−1.96 x 0.254 sampai eloge1.97+1.96 x 0.254

= e0.86−1.96 x 0.254 sampai e0.86+1.96 x 0.254

= e0.36 sampai e1.36

= 2.7180.36 sampai 2.7181.36

= 1.433 sampai 3.896

Keterangan: e (epsilon) adalah suatu konstanta dengan nilai e = 2.718.

Nilai CI (95%) yang diperoleh berdasarkan perhitungan di atas adalah

1.433 – 3.896.


commit to user

41

BAB V

PEMBAHASAN

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya perbedaan kadar

asam urat serum pada pasien DM tipe 2 dengan stroke dan tanpa komplikasi.

Adanya perbedaan ini diketahui melalui uji t independen dengan membandingkan

rerata kadar asam urat antar kedua kelompok.

Kadar asam urat serum diperoleh dengan melihat hasil pemeriksaan asam

urat serum pada data rekam medis pasien. Data sampel kelompok pasien DM tipe

2 dengan stroke diperoleh melalui data rekam medis pasien rawat inap tahun

2005-2010, sedangkan untuk kelompok DM tipe 2 tanpa komplikasi diperoleh

melalui data rekam medis pasien DM tipe 2 rawat jalan pada tahun 2010.

Pengukuran kadar asam urat serum dilaksanakan di Bagian Patologi Klinik

RSUD Dr. Moewardi. Alat pengukur asam urat yang digunakan di RSUD Dr.

Moewardi adalah spektrofotometer dengan tiga merek dagang berbeda, yaitu

Hitachi, Advia, dan Dimension. Pengukuran dilakukan dengan metode enzymatic

colorimetric, dengan nilai rujukan normal adalah 2.4 – 6.1 mg/dl. Pengukuran

asam urat serum dengan merek dagang yang berbeda memberikan hasil yang tidak

jauh berbeda sepanjang metode yang digunakan sama, sehingga peneliti

mengasumsikan bahwa hasil pemeriksaan dengan merek dagang berbeda

memberikan hasil pengukuran yang kurang lebih sama, meskipun untuk

mendapatkan hasil paling objektif sebaiknya pengukuran dilakukan dengan satu

alat saja.


commit to user

42

Beberapa penyakit yang dapat mempengaruhi kadar asam urat serum

dikendalikan dalam penelitian ini sesuai dengan kriteria eksklusi dalam rancangan

penelitian. Peneliti menetapkan suatu data layak dijadikan sebagai sampel

penelitian dengan melakukan analisis rekam medis. Penetapan suatu data sebagai

sampel sebenarnya akan lebih baik jika dilakukan beberapa pemeriksaan

penunjang lain. Peneliti memberikan contoh untuk penentuan eksklusi akibat

adanya arthritis gout. Penyingkiran arthritis gout ini akan lebih baik jika pasien

tersebut benar-benar diperiksa terlebih dahulu apakah ada gejala dan tanda

arthritis gout, karena mungkin saja pasien tersebut sudah mengalami arthritis gout

namun hal ini tidak diperiksakan sehingga tidak ada keterangan dalam rekam

medisnya. Contoh lain misalnya untuk kelompok DM tipe 2 tanpa komplikasi.

Penetapan sebuah sampel bebas dari komplikasi nefropati sebaiknya selain dilihat

dari kreatinin, juga dilihat dari urinnya, apakah terdapat proteinuria atau

mikroalbuminuria, karena dengan kreatinin yang masih dalam batas normal

namun terdapat mikroalbuminuria atau proteinuria, pasien tersebut sudah

dinyatakan mengalami nefropati. Pada penelitian ini tidak semua pasien DM tipe

2 diperiksa apakah terdapat mikroalbuminuria atau proteinuria, sehingga peneliti

lebih banyak menapis nefropati melalui kreatinin. Penapisan tidak adanya

komplikasi pada subjek dengan DM tipe 2 seharusnya dilkukan dengan

pemeriksaan secara menyeluruh, di mana semua tempat yang berkemungkinan

mengalami komplikasi akibat DM diperiksa, termasuk pemeriksaan mata.EKG,

dan lain-lain.


commit to user

43

Subjek penelitian ini sebagian berjenis kelamin laki-laki dan perempuan

dengan jumlah yang sama setiap kelompok dengan tujuan matching sampel.

Matching sampel sebaiknya dilakukan dalam satu kelompok, yaitu 50% (16

sampel) perempuan dan 50% (16 sampel) laki-laki untuk masing-masing

kelompok. Peneliti menemukan kesulitan dalam pemenuhan jumlah sampel

dengan matching tersebut, karena adanya keterbatasan data, di mana jumlah

sampel laki-laki untuk kelompok DM tipe 2 dengan stroke yang sesuai dengan

kriteria hanya ada 13 sampel. Jika peneliti memenuhi kriteria matching tersebut

dengan nominal masing-masing 13 sampel untuk laki-laki dan perempuan setiap

kelompok, maka jumlah sampel minimal untuk penelitian yaitu 31 sampel ini

tidak dapat terpenuhi. Penelti terpaksa mengenapkan jumlah sampel menjadi 31

dengan menambah proporsi sampel perempuan untuk memenuhi jumlah sampel

minimal. Penambahan proporsi sampel perempuan sebenarnya tidak terlalu

berpengaruh dalam peneltian ini, karena kadar normal asam urat serum untuk laki-

laki dan perempuan disamakan dalam penelitian ini. Jumlah sampel berjenis

kelamin perempuan pada kedua kelompok lebih banyak dibanding dengan laki-

laki dilihat dari tabel 3.

Jumlah sampel terbanyak pada kelompok DM tipe 2 tanpa komplikasi

dilihat dari segi usia terletak pada usia 56-60 tahun, sedangkan untuk kelompok

dengan stroke terletak pada usia 50-55 tahun. Komplikasi penyakit akibat diabetes

dipengaruhi oleh banyak faktor, mulai dari lamanya penyakit (onset), tingginya

gula darah, usia, hipertensi, merokok, serta protein di urin (Anna dan Asep, 2011).

Peneliti tidak dapat menemukan data onset penyakit melalui data rekam medis


commit to user

44

untuk kelompok DM tipe 2 dengan stroke. Terdapat kemungkinan bahwa pasien

dari kelompok DM tipe 2 dengan stroke ini mempunyai onset lebih lama daripada

kelompok yang lain. Selain itu, menurut McFarlan (2005), ternyata pasien stroke

sering menderita DM tipe 2 yang tidak terdiagnosis, di mana 20% pasien DM

dengan stroke baru terdiagnosis diabetes saat pertama kali terserang stroke. Pada

rentang usia tertua, yaitu 61-65 tahun, sampel kelompok DM tipe 2 tanpa

komplikasi berjumlah 4 orang, lebih sedikit daripada kelompok DM tipe 2 dengan

stroke yang berjumlah 6 orang. Hal ini dapat disebabkan karena semakin lama

onset pasien menderita DM, maka semakin tinggi kemungkinan pasien mendapat

komplikasi dan kejadian komplikasi juga dipengaruhi oleh bertambahnya usia

Tekanan darah dikelompokkan berdasarkan klasifikasi JNC 7 (The Joint

National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High

Blood Pressure) sesuai pada tabel 3. Pasien dinyatakan hipertensi jika tekanan

darah sistolnya >140 mmHg atau tekanan darah diastolnya >90 mmHg.

Tidak ada sampel yang mengalami hipertensi pada kelompok DM tipe 2

tanpa komplikasi, di mana hal ini sesuai dengan definisi operasional penelitian.

Sebanyak 17 orang termasuk dalam kelompok pre-hipertensi jika dilihat dari

tekanan darah sistol dan jika dilihat dari tekanan darah diastole sebanyak 19 orang

termasuk pre-hipertensi dalam kelompk DM tipe 2 tanpa komplikasi. Hal ini

berhubungan dengan perjalanan penyakit DM yang melibatkan proses

aterosklerosis dan munculnya komplikasi hipertensi.

Sebanyak 22 (70.97%) dari 31 sampel kelompok DM tipe 2 dengan stroke,

mengalami hipertensi jika dilihat dari tekanan darah sistol, sedangkan jika dilihat


commit to user

45

dari tekanan darah diastol, sebanyak 18 (58.1%) sampel dari 31 sampel kelompok

ini mengalami hipertensi. Hal ini sesuai dengan penelitian Susworo (2005), yang

menyatakan bahwa hipertensi merupakan faktor risiko kuat terhadap stroke pada

pasien DM tipe 2 (RP = 4.564, CI = 2.11-9.88).

Uji normalitas Kolmogorov-Smirnov diperlukan terlebih dahulu sebelum

melakukan uji beda untuk mengetahui apakah data terdistribusi normal atau tidak.

Semua karakteristik yang diperoleh penulis, yaitu umur, glukosa darah puasa,

glukosa darah 2 jam PP, kreatinin, koleserol total, LDL, HDL, trigliserida,

tekanan darah sistol, dan tekanan darah diastol diuji dengan uji normalitas ini.

Hasil uji ini ditampilkan dalam tabel 4 dengan hasil semua data terdistribusi

normal, kecuali tekanan darah diastol. Data terdistribusi normal selanjutnya diuji

dengan uji beda parametrik yaitu uji t independen, sementara data yang tidak

terdistribusi normal diuji dengan uji beda nonparametrik yaitu uji Mann-Whitney.

Kadar HDL berbeda secara signifikan antara 2 kelompok, dengan rerata

pada kelompok DM tipe 2 dengan stroke adalah 41.39 mg/dl, serta 47.29 mg/dl

pada kelompok DM tipe 2 tanpa komplikasi seperti tampak dalam tabel 3. Hal ini

sesuai dengan teori, di mana peningkatan kadar HDL dapat menurunkan risiko

stroke (Bethesda, 2011), karena HDL dapat mencegah oksidasi LDL yang dapat

menimbulkan aterosklerosis, meningkatkan transport LDL dari jaringan perifer ke

hati sehingga terjadi degradasi, mengangkut antioksidan ke LDL sehingga LDL

menjadi kurang rentan terhadap oksidasi pada endotel (Sacco et al., 2001).

Tekanan darah sistol dan diastol dalam penelitian ini juga berbeda

signifikan dengan p = 0.000, dengan rerata tekanan darah sistol pada kelompok


commit to user

46

DM tipe 2 dengan stroke adalah 152 mmHg, serta 117 mmHg pada kelompok DM

tipe 2 tanpa komplikasi, sedangkan rerata tekanan darah diastol pada kelompok

DM tipe 2 dengan stroke adalah 88 mmHg, serta 76 mmHg pada kelompok DM

tipe 2 tanpa komplikasi. Perbedaan yang signifikan ini dapat terjadi karena

peneliti memang mengendalikan tekanan darah pada kelompok DM tipe 2 tanpa

komplikasi, di mana tekanan darah tidak boleh mencapai 140/90 mmHg. Hal ini

dilakukan karena hipertensi merupakan salah satu komplikasi tersering pada

diabetes, di mana 2 dari 3 pasien diabetes mengalami hipertensi. Selain itu,

berdasarkan teori, hipertensi merupakan faktor risiko stroke nomor satu (Susworo,

2005; Seibel, 2009; Turana, 2011).

Hasil pemeriksaan laboratorium yang lain, meliputi glukosa darah puasa,

glukosa darah 2 jam PP, kolesterol total, LDL, dan trigliserida tidak ditemukan

perbedaan signifikan di antara dua kelompok. Hal ini dapat terjadi karena peneliti

tidak mengendalikan variabel-variabel yang dapat mempengaruhi hasil penelitian

laboratorium untuk glukosa darah, kolesterol total, LDL, dan trigliserida, seperti

asupan makanan dan obat-obatan. Peneliti hanya mengendalikan variabel obat-

obatan yang berpengaruh terhadap kadar asam urat.

ROS (Reactive Oxygen Species) merupakan faktor yang berperan terhadap

peningkatan stres oksidatif pada DM di samping karena defisiensi antioksidan

(Fonseca et al., 2004). ROS pada DM dihasilkan melalui meningkatnya FFA

sirkulasi akibat resistensi insulin (Opie, 2006) serta peningkatan AGEs dan

aktivasi PKC akibat hiperglikemia (Krentz et al., 2005). Semua senyawa oksigen

reaktif (ROS) merupakan oksidan yang kuat. Sifatnya sangat berbahaya dan


commit to user

47

merusak sel, sehingga menimbulkan keadaan yang disebut dengan stres oksidatif.

Dampak negatif oksidan ini diatasi dengan senyawa antioksidan (Suryohudoyo,

2000).

Salah satu antioksidan alami tubuh adalah asam urat. Asam urat yang

bersirkulasi pada konsentrasi normal merupakan salah satu antioksidan utama

yang melindungi sel tubuh dari kerusakan oksidatif. Peningkatan asam urat secara

akut merupakan antioksidan, tetapi peningkatan kronik asam urat berhubungan

dengan risiko stroke (Sautin dan Richard, 2008).

Meskipun asam urat merupakan salah satu antioksidan utama dalam

sirkulasi (Sautin dan Richard, 2008), tapi asam urat juga mampu menginduksi

stres oksidatif di berbagai sel, termasuk sel otot polos vaskuler (Corry et al.,

2008). Mekanisme patogenik proses ini melibatkan penurunan bioavalabilitas NO

(nitrit oksida) di otot polos vaskular dan sel endotel (Gersch et al., 2008).

Asam urat yang meningkat pada DM adalah salah satu bentuk upaya tubuh

untuk mengatasi oksidatif stres dan defisiensi antioksidan yang terjadi akibat

resistensi insulin dan hiperglikemi berkepanjangan. Namun, karena hal ini

berlangsung lama, maka peningkatan asam urat ini tidak lagi bersifat sebagai

antioksidan, melainkan prooksidan. Asam urat menjadi prooksidan karena mampu

menghasilkan radikal bebas dalam reaksinya dengan oksidan lain (Sautin dan

Richard, 2008). Johnson et al. (2003) menambahkan, jika kadar asam urat lebih

dari normal, maka asam urat bersifat prooksidan. Asam urat berlebih juga

merangsang oksidasi LDL melalui stimulasi lipid peroxidase yang diduga

berperan pada penebalan tunica intima media pembuluh darah pada proses


commit to user

48

aterosklerosis (Alderman, 2007). Atherosklerosis yang terjadi pada pembuluh

darah otak inilah yang dapat menimbulkan stroke.

Tabel 6 menunjukkan hasil uji t independen pada variabel yang diteliti

sebagai tujuan penelitian, yaitu asam urat serum. Tampak dalam tabel 6 bahwa

rerata kadar asam urat serum pada kelompok DM tipe 2 tanpa komplikasi adalah

4.445 mg/dl, sedangkan pada kelompok DM tipe 2 dengan stroke, ternyata

reratanya lebih tinggi, yaitu 5.129 mg/dl. Hasil analisis uji t independen ini

menghasilkan nilai p = 0.017 (p < 0.05), berarti terdapat perbedaan signifikan

kadar asam urat serum pada pasien DM tipe 2 dengan stroke dan tanpa

komplikasi. Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya oleh Lehto et al. (1998)

yang menyimpulkan bahwa hiperurisemia merupakan prediktor kuat terjadinya

stroke pada pasien DM tipe 2 dengan OR = 1.93, CI = 1.30-2.86, dan p = 0.001.

Penelitian ini juga sesuai dengan penelitian sebelumnya di RSUP Dr. Sardjito oleh

Prabowo (2007) yang menyimpulkan bahwa ada hubungan bermakna antara

hiperurisemia dan stroke yang berat pada penderita DM tipe 2 dengan RP = 2.68

dengan 95% CI (1.75 – 4.05) dan p < 0.001.

Analisis tambahan dilakukan dengan mengkategorikan kadar asam urat

serum ke dalam kelompok normourisemia dan hiperurisemia dengan tujuan

menghitung rasio prevalensi (RP). Rasio prevalensi memberikan gambaran peran

faktor risiko terhadap terjadinya efek atau penyakit (Sastroasmoro dan Sofyan,

2008). Rasio prevalensi memberikan gambaran peran kadar asam urat serum

sebagai faktor risiko terjadinya stroke sebagai komplikasi pada pasien DM tipe 2.

Hasil perhitungan rasio prevalensi sesuai data pada tabel 8 diperoleh nilai RP =


commit to user

49

1.97. Nilai RP > 1 berarti dugaan adanya faktor risiko terhadap efek (sakit)

memang benar, tetapi perlu diingat bahwa interpretasi rasio prevalensi harus

diikuti nilai interval kepercayaan (IK) atau confidence interval (CI) yang

dikehendaki, untuk menentukan apakah RP tersebut bermakna atau tidak. Interval

kepercayaan menunjukkan rentang nilai RP yang diperoleh pada populasi

terjangkau bila sampling dilakukan berulang-ulang. Rasio prevalensi dinyatakan

bermakna jika nilai CI selalu di atas 1 (Arif, 2004). Hasil perhitungan CI pada

penelitian ini adalah selalu di atas 1, dengan CI = 1.43 – 3.89 dengan derajat

kepercayaan 95% (z=1.96). Hal ini berarti bahwa kadar asam urat serum yang

tinggi melebihi normal (hiperurisemia) memang merupakan faktor risiko untuk

terjadinya stroke sebagai komplikasi pada pasien DM tipe 2, di mana pasien DM

tipe 2 yang hiperurisemia mempunyai risiko stroke 1.97 kali lebih besar terserang

stroke daripada pasien DM tipe 2 yang kadar asam urat serumnya normal.

Hasil penelitian serupa oleh Prabowo (2007) dengan metode cross

sectional seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, memberikan nilai rasio

prevalensi yang lebih tinggi daripada penelitian ini. Hal ini dapat terjadi karena

beberapa hal, yaitu: (1) kadar asam urat serum normal antara laki-laki dan

perempuan berbeda, (2) menggunakan jumlah sampel yang lebih banyak daripada

penelitian ini, (3) penelitian dilakukan pada DM dengan stroke yang berat, dan (4)

menggunakan data primer sehingga penetapan criteria eksklusi dan inklusi dapat

dilakukan dengan lebih ketat.

Penelitian ini tetap memiliki kelemahan meskipun memberikan hasil uji

beda dengan nilai p yang signifikan (p < 0.05), RP > 1, dan CI tidak melalui 1.


commit to user

50

Salah satu kelemahan daam penelitian ini terjadi karena rujukan normal kadar

asam urat serum normal yang digunakan dalam penelitian ini disamakan antara

laki-laki dan perempuan, sesuai dengan rujukan dari Bagian Laboratorium

Patologi Klinik RSUD Dr. Moewardi. Hal ini bertentangan dengan teori yang

menyatakan bahwa kadar asam urat serum normal pada perempuan lebih rendah,

karena estrogen meningkatkan ekskresi asam urat dalam urin (Person, 2006). Nilai

normal yang sama antara laki-laki dan perempuan ini sangat berpengaruh pada

perhitungan nilai rasio prevalensi, karena berhubungan dengan cut-off point

hiperurisemia. Hal inilah yang menyebabkan nilai rasio prevalensi pada penelitian

ini lebih rendah dibandingkan penelitian sebelumnya oleh Prabowo (2007).

Beberapa kelemahan lain dalam penelitian ini antara lain: (1) sulitnya

menentukan mana yang sebab dan mana yang akibat, karena pengambilan data

risiko (kadar asam urat serum) dan efek (stroke pada diabetes) dilakukan pada saat

yang bersamaan, (2) masih ada variabel luar yang seharusnya terkendali, tapi sulit

dikendalikan, seperti obat-obatan yang mempengaruhi kadar asam urat pada

pasien kelompok DM tipe 2 dengan stroke, karena data ini tidak ditemukan pada

data rekam medis, (3) masih ada variabel luar yang tidak dapat dikendalikan,

seperti merokok dan status obesitas (tidak ditemukan dalam data rekam medis),

serta asupan nutrisi, aktivitas sehari-hari, dan kondisi psikologis, (4) sulitnya

menentukan subjek pada kelompk DM tipe 2 dengan komplikasi, karena untuk

menilai ada tidaknya komplikasi diperlukan berbagai macam pemeriksaan yang

belum dapat dilakukan karena penggunaan data sekunder serta adanya

keterbatasan waktu dan dana.


commit to user

51

BAB VI

SIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan

Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan dapat disimpulkan

bahwa ada perbedaan kadar asam urat serum pasien DM tipe 2 dengan

stroke dan tanpa komplikasi yang bermakna. Peningkatan asam urat serum

pada pasien DM tipe 2 meningkatkan risiko terjadinya stroke sebanyak

1.97 kali lebih tinggi dibanding pasien DM tipe 2 dengan asam urat serum

normal.

B. Saran

Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan, berikut ini saran yang

dapat diberikan oleh peneliti:

1. Penelitian lanjutan yang lebih baik dapat dilakukan dengan metode

yang lebih baik misalnya dengan studi kohort untuk dapat

menentukan hubungan sebab akibat dengan lebih jelas.

2. Penelitian lanjutan yang lebih baik juga dapat dilakukan dengan

mengendalikan faktor perancu lain yang belum dapat dikendalikan

dalam penelitian ini.

3. Penelitian lanjutan yang lebih baik juga dapat dilakukan dengan

penentuan sampel secara lebih ketat dengan menggunakan data


commit to user

52

primer serta melakukan berbagai pemeriksaan penunjang yang

diperlukan.

4. Laboratorium Patologi Klinik RSUD Dr. Moewardi dianjurkan

untuk melakukan pengecekan ulang terhadap nilai rujukan normal

kadar asam urat serum antara laki-laki dan perempuan.

5. Pasien DM dan dokter juga dianjurkan untuk mulai mengontrol

kadar asam urat serum selain mengontrol kadar glukosa darah

secara rutin.


commit to user

53

DAFTAR PUSTAKA

Agosti, V., Graziano, S., Artiaco L., Sorrentino G. 2009. Biological mechanism of stroke prevention by physical activity in type 2 diabetes. Acta Neurol Scand. 119:213-223.

Akram, M., H. M. Asif., Khan U., Naveed A., Qaiser J., Asadullah M., Tariq S., et

al. 2011. Obesity and the risk of hyperuricemia in Gadap Town, Karachi. African Journal of Biotechnology. 10(6):996-998.

Alderman, M. H. 2007. Uric acid and cardiovascular disease. Circulation. pp:880-

883. Ames, B. N., Richard C., Elizabeth S., Paul H. 1981. Uric acid provides an

antioxidant defense in humans against oxidant and radical-caused aging and cancer: A hypothesis. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 78(11):6858-6862.

Anna, L. K., Asep C. 2011. Diabetes Sahabatnya Hipertensi.

http://health.kompas.com/read/2011/06/08/16102254/Diabetes.Sahabatnya.Hipertensi, (18 Agustus 2011).

Arboix, A., Antoni R., Luis G. E., Lourdes de M., Joan M., Montserrat O. 2005.

Cerebral infarction in diabetes: clinical pattern, stroke subtypes, and predictors of in-hospital mortality. BMC Neurology. 5:9.

Arief, Muhammad. 2004. Pengantar Metodologi Penelitian Untuk Ilmu

Kesehatan. Klaten: CSGF. Asplund K, Hagg E, Helmers C, Lithner F., Strand T., Wester P. O. 1980. The

natural history of stroke in diabetic patients. Acta Med Scand. 207:417-424.

Becker, M. A, Jolly M. 2006. Hyperuricemia and associated diseases. Rheum Dis

Clin North Am. 32(2):275-93.

http://health.kompas.com/read/2011/06/08/16102254/Diabetes.Sahabatnya.Hipertensi

http://health.kompas.com/read/2011/06/08/16102254/Diabetes.Sahabatnya.Hipertensi


commit to user

54

Bethesda. 2011. Mengendalikan Faktor Risiko Stroke. www.strokebethesda.com. (18 Agustus 2011).

Bhole, V., Jee Woong J. C., Sung Woo K., Mary de Vera., Hyon C. 2010. Serum

uric acid levels and the risk of type 2 diabetes: a prospective study. The American Journal of Medicine. 123:957-961.

Bos, M. J., Peter J. K., Albert H., Jacqueline C. M. W., Monique M. B. B. 2006.

Uric acid is a risk factor for myocardial infarction and stroke: The Rotterdam study. Journal of the American Heart Association. 37:1503-1507.

Bousser, Marie-Germaine. 2008. Book review: stroke practical management. N

Engl J Med. 359:1188-1189. Brownlee, M. 2005. The pathobiology of diabetic complication: an unflying

mechamism. Diabetes. 24: 1615-25. Budiarto, G. 2011. Diabetes dan Stroke Iskemik. http://www.domeclinic.

com/artikel/diabetes-dan-stroke-iskemik.html?showall=1. (14 Maret 2011).

Čaušević, A., Sabina S., Amra M. D., Bakira C., Tanja D., Maja M., Tamer B.

2010. Relevance of uric acid in progression of type 2 Diabetes Mellitus. Bosnian Journal of Basic Medical Sciences. 10(1):55-59.

Corry, D. B., Eslami P., Yamamoto K., Nyby M. D., Makino H., Tuck M. L.

2008. Uric acid stimulates vascular smooth muscle cell proliferation and oxidative stress cia the vascular renin angiotensin system. J Hypertens. 26:269-275.

Depkes. 2005. Pharmaceutical Care untuk Diabetes Mellitus. Direktorat Bina

Farmasi Komunitas dan Klinik Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan RI. Jakarta.

Depkes. 2006. Penderita Diabetes Indonesia Urutan ke-4 di Dunia.

www.depkes.go.id. Jakarta.

http://www.strokebethesda.com/

http://www.depkes.go.id/


commit to user

55

Dorland, W. A. N. 2002. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 25. Cetakan I. Jakarta:

EGC. pp:1063, 2338. Dugdale, D. C. 2009. Uric Acid - Blood. http://www.nlm.nih.gov/

medlineplus/ency/article/003476.htm (18 Juli 2011). Fachir, H., Setiawan, B. 2005. Stres oksidatif dan nitrosatif pada berbagai faktor

risiko stroke. B.I.Ked. 37:94-99. Feig, D. I., Duk-Hee K., Richard J. J. 2008. Uric acid and cardiovascular risk. N

Eng J Med. 359:1811-21. Fonseca, V., Desouza C., Asnani S., Jialal I. 2004. Nontradisional risk factor for

cardiovascular disease in diabetes. Endocrine Review. 25(1): 153-175. Fowler, M. J. 2008. Microvascular and macrovascular complications of diabetes.

Clinical Diabetes. 26(2):77-82. Gersch, C., Sergiu P. P., Kyung M. K., Alexander A., Richard J. J., George N. H.

2008. Inactivation of nitric oxide by uric acid. Nucleosides Nucleotides Nucleic Acids. 27(8):967-78.

Gustaviani, R. 2007. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Mellitus. In: Aru W. S.,

Bambang S., Idrus A., Marcellus S. K., Siti S. (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Cetakan kedua. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. pp:1857.

Guyton, A. C., John E. H. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11.

Cetakan pertama. Jakarta: EGC. pp:1022-1023. Hartwig, M. S. 2006. Penyakit serebrovaskular. In: Sylvia A. P., Lorraine M. W.

(eds). Patofosiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Volume 2. Cetakan I. Jakarta: EGC. pp: 1105-1132.

http://www.nlm.nih.gov/%20medlineplus/ency/article/003476.htm

http://www.nlm.nih.gov/%20medlineplus/ency/article/003476.htm


commit to user

56

Heinig, M., Richard J. J. 2006. Role of uric acid in hypertension, renal disease and metabolic syndrome. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 73(12):1059-1064.

Hidayat, R. 2009. Gout dan Hiperurisemia. Medicinus. 22(1):47-50. Kishore, P. 2008. Diabetes Mellitus. http://www.merckmanuals.com/home

/sec13/ch165/ch165a.html (16 Februari 2011). Kodama, S., Kazumi S., Yoko Y., Mihoko A., Ayumi S., Kumiko T., Aki S., et al.

2009. Association between serum uric acid and development of type 2 diabetes. Diabetes Care. 32:1737-1742.

Koenig, W., Christa M. 2008. Uric acid, type 2 diabetes, and cardiovascular

diseases: fueling the common soil hypothesis? Clinical Chemistry. 54(2):231-233.

Japardi, I. 2002. Patofisiologi Stroke Infark Akibat Tromboemboli.

library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi31.pdf. (10 Desember 2009).

Johnson, R. J., Kang D. H., Feig D. I, Kivlighn S., Kanelis J., Watanabe S., Tuttle

K. R., Mazzali M. 2003. Is there a pathogenic role of uric acid in hypertension, cardiovascular, and renal disease? Hypertension Journal. pp: 1183-1190.

Jolanda, D. 2005. Faktor-faktor yang Berperan Terhadap Kejadian Resistensi

Insulin Pada Pasien Hipertensi Esensial Non Diabetika. Semarang: Universitas Diponegoro. Tesis.

Krentz, A., Lawrence J. M., Summers L. K. M., Walton I. 2005. Diabetes and

cardiovascular disease. In clinical Practise Series. London: Elsevier Limited. pp: 8-23.

Lehto, S., Leo N., Tapani R., Markku L. 1998. Serum uric acid is a strong

predictor of stroke in patients wit non-insulin-dependent diabetes mellitus. Stroke. 29:635-9.

http://www.merckmanuals.com/home%20/sec13/ch165/ch165a.html

http://www.merckmanuals.com/home%20/sec13/ch165/ch165a.html


commit to user

57

Lele, R. D. 2008. Causation, prevention, and reversal of vascular endothelial

disfunction (review article). Third National Congress of Indian Stroke Association. 8-9 Februari, Golden view Resort.

Lelyana, R. 2008. Pengaruh Kopi Terhadap Kadar Asam Urat Darah. Semarang:

Universitas Diponegoro. Tesis. Mahmood, I. H. 2007. Serum uric acid concentration in patients with type 2

Diabetes Mellitus during diet or glibenclamide therapy. Pakistan Journal of Medical Science. 23(3):361-365.

Maiti, R., Neeraj K. A. 2007. Atherosclerosis in diabetes mellitus: role of

inflammation. Indian Journal of Medical Sciences. 61: 293-306. Matthael, S., Stumvoll M., Kellerer M., Haring H. U. 2000. Pathophysiology and

pharmacological treatment of insulin resistance. Endocrine Reviews. 21: 585-618.

Mayes, P. A. 2003a. 13. Oksidasi Biologi. In: Robert K. M., Daryl K. G., Peter A.

M., Victor W. R. (eds). Biokimia Harper Edisi 25. Cetakan pertama. Jakarta: EGC. pp:619.

Mayes, P. A. 2003b. 52. Struktur dan Fungsi Vitamin Larut Air. In: Robert K. M.,

Daryl K. G., Peter A. M., Victor W. R. (eds). Biokimia Harper Edisi 25. Cetakan pertama. Jakarta: EGC. pp:829.

McFarlane, S. I., Domenic A. S., James R. S. 2005. Stroke in patients with

diabetes and hypertension. J Clin Hypertens. 7:286-292. Newsholme, P., Haber E. P., Hirabara S. M., Rebelato E. L. O., Procopio J.,

Morgan D., Olivera-Emilio H. C., et al. 2007. Diabetes associated cell stress and dysfunction: role of mitochondrial and non-mitochondrial ROS production and activity. J Physiol. 583:9-24.


commit to user

58

Opie, L. 2006. The metabolic syndrome – Does it exist? In (Opie, L., Kasuga M., Yellon D. M., eds). Diabetes at The Limit II. Kyoto: University of Cape Town Press. pp: 97-110.

Pearson, N. L. 2006. Hyperuricemia and gout. CPJ/RPC. 139(4):62. Peppa, M., Uribarri J., Vlassara H. 2003. Glucose, advanced glycation end

products, and diabetes complications: what is new and what works. Clinical Diabetes. 21:186-7.

Prabowo, T. 2007. Hubugan Antara Hiperurikemia dan Stroke yang Berat pada

Diabetes Mellitus Tipe 2. Universitas Gadjah Mada. Tesis. Putra, T. R. 2007. Hiperurisemia. In: Aru W. S., Bambang S., Idrus A., Marcellus

S. K., Siti S. (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Cetakan kedua. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. pp:1203-1207.

Rachmawati, I. 2009. Faktor Risiko Kejadian Stroke pada Penderita Diabetes

Mellitus. Surabaya: Universitas Airlangga. Skripsi. Riskesdas. 2007. Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar Nasional. Jakarta: Badan

Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Rodwell, Victor. 2003. Metabolisme Nukleotida Purin dan Pirimidin. In: Robert

K. M., Daryl K. G., Peter A. M., Victor W. R. (eds). Biokimia Harper Edisi 25. Cetakan pertama. Jakarta: EGC. pp:374-376.

Rubenstein, D., David W., John B. 2005. Lectures Notes: Ilmu Penyakit Klinis.

Jakarta: Erlangga, pp:97-98. Sacco R. L., Richard T. B., Douglas E. K., Bernadette B. A., Catherine T., I-Feng

L., Cheng J. F., Myunghee C. P., Steven S., Lars B. 2001. High-density lipoprotein cholesterol and ischemic stroke in teh elderly: the Northern Manhattan Stroke Study. JAMA. 285(21):2729-2735.


commit to user

59

Sander, D., Kerstin S., Holger P. 2008. Review: stroke in type 2 diabetes. British Journal of Disease. 8:222.

Sastroasmoro, S., Sofyan I. 2008. Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis.

Edisi ke-3. Jakarta: Sagung Seto. pp:308, 313. Sautin, Y. Y., Richard J. J. 2008. Uric acid: the oxidant-antioxidant paradox.

Nucleosides Nucleotides Nucleic Acids. 27(6):608-19. Schteingart, D. E. 2006. Pankreas: Metabolisme Glukosa dan Diabetes Mellitus.

In: Sylvia A. P., Lorraine M. W. (eds). Patofosiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Volume 2. Cetakan I. Jakarta: EGC. pp:1267-1269.

Soegondo, S. 2007. Farmakoterapi pada Pengendalian Glikemia Diabetes

Mellitus Tipe 2. In: Aru W. S., Bambang S., Idrus A., Marcellus S. K., Siti S. (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Cetakan kedua. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. pp:1860.

Suherman, S. K. 2008. Insulin dan Antidiabetik Oral. In: Sulistia G. G. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Cetak ulang dengan perbaikan. Jakarta: Balai Penerbit FK UI.

Suryohudoyo, P. 2000. Kapita Selekta Ilmu Kedokteran Molekuler. Jakarta:

Sagung Seto. pp: 31-47. Susworo. 2005. Hipertensi Sebagai Faktor Resiko Stroke di RSUD Dr. Soeradji

Tirtonegoro Klaten. Tesis. Universitas Diponegoro. Syamsuddin, H. 2009. Menghindari Ancaman Stroke.

http://www.idijakbar.com/?show=detailnews&kode=18&tbl=artikel (10 Desember 2009).

Tambunan, K. L. 2007. Patogenesis Trombosis In: Aru W. S., Bambang S., Idrus

A., Marcellus S. K., Siti S. (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Cetakan kedua. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. pp:755-758.

http://www.idijakbar.com/?show=detailnews&kode=18&tbl=artikel


commit to user

60

Teramihardja, J. 2007. Rehabilitasi Medik pada Stroke.

http://arsip.pontianakpost.com/berita/index.asp?Berita=Konsultasi&id=139585 (10 Desember 2009).

Thévenod, F., Masur K., Zänker K. S. 2008. Pathophysiology of diabetes mellitus

type 2: roles of obesity, insulin resistance and β-cell dysfunction. Diabetes and Cancer, Epidemiological Avidence and Molecular Links. 19:1-18.

Tjokoprawiro, A. 2007. Capita selecta of metabolic cardiovascular disease-2007

(from obesity, MetS, and CMR-to CMDs) In: Naskah Lengkap Metabolik Cardiovascular Surabaya Update-1 (Mecarsu-1) Surabaya Diabetes Update XVII (SDU-XVII). Surabaya, 16-18 November: 2-19.

Turana, Y. 2011. Hipertensi dan Stroke. http://www.medikaholistik.com/medika.

html?xmodule=document_detail&xid=227. (18 Agustus 2011). Widhiarso, W. 2001. Membaca Angka Pada SPSS.

http://widhiarso.staff.ugm.ac.id/files/Membaca%20Angka%20pada%20SPSS.pdf (18 Agustus 2011).

Widodo, F. Y. 2008. Metabolisme Nukleotida Purin dan Pirimidin. Surabaya:

Bagian Biokimia Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya.

Wisesa, I. B. N., Ketut S. 2009. Hubungan antara konsentrasi asam urat serum

dengan resistensi insulin pada penduduk suku Bali asli di Dusun Tenganan Pegringsingan Karangasem. Jurnal Penyakit Dalam. 10(2):110-123.

Yoo, T. W., Ki Chul ., Hun S. S., Byung J. K., Bum S. K., Jin H. K., Man H. L., et

al. 2005. Relationship between serum uric acid concentration and insulin resistance and metabolic syndrome. Circulation Journal. 69.

http://arsip.pontianakpost.com/berita/index.asp?Berita=Konsultasi&id=139585

http://arsip.pontianakpost.com/berita/index.asp?Berita=Konsultasi&id=139585

http://www.medikaholistik.com/medika.%20html?xmodule=document_detail&xid=227

http://www.medikaholistik.com/medika.%20html?xmodule=document_detail&xid=227

http://widhiarso.staff.ugm.ac.id/files/Membaca%20Angka%20pada%20SPSS.pdf

http://widhiarso.staff.ugm.ac.id/files/Membaca%20Angka%20pada%20SPSS.pdf

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id PERBEDAAN KADAR ...... · Telah disetujui untuk...

Documents

Transcript of perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id PERBEDAAN KADAR ...... · Telah disetujui untuk...