Translate bedah hal. 307-308Gambar 17-13Studi upper gastrointestinal pada gadis usia tujuh tahun dengan perforasi duodenum akibat kecelakaan motor. Dilakukan primary repair, pyloric exclusion, retrograde tube duodenostomy, gastrojejunostomy, dan feeding gastronomy. Pasien dapat mentolerir asupan jejunal feeding hari ke-6 setelah trauma, dan asupan per oral setelah hari ke-12. 6 minggu setelah trauma, pada studi upper gastrointestinal didapatkan penutupan spontan setelah gastrojejunostomy (panah). B, A didapatkan patent pylorus (panah) (drain dan ekslusi) dan jalur untuk asupan enteral (gastrojejunostomy atau feeding jejunostomy) menurunkan morbiditas dan lama perawatan di rumah sakit.39,70Opsi pembedahan seperti yang tercantum pada tabel 17-6 dan digambarkan pada gambar 17-12 dan 17-14. Sebagai catatan, pancreaticoduodenectomy (prosedur whipple) jarang digunakan. Meski kadang disebutkan pada literatur, pancreaticoduodenectomy sebaiknya ditujukan untuk cedera yang paling parah pada duodenum dan pankreas dimana suplai darah rusak dan rekonstruksi tidak memungkinkan untuk dilakukan.PankreasTrauma pada pankreas sedikit lebih sering daripada trauma duodenum, yang diperkirakan sekitar 3%-12% pada anak-anak dengan trauma tumpul abdomen.71 Sebagaimana cedera duodenum, beberapa tempat memiliki sejumlah pasien dimana tidak dapat dievaluasi hasilnya dengan kritis. Saat ini, dua tempat (Toronto dan San Diego) melaporkan pengalaman mereka dengan metode divergen dalam penatalaksanaan cedera tumpul pankreas pada serial report.16,17,61,75,125,144 Disini, kami membandingkan penelitian tersebut dan mengutip pengalaman peneliti lain untuk membuat rekomendasi penatalaksanaan.Canty dan Weinman (San Diego) melaporkan 18 pasien dengan trauma pankreas mayor dengan periode lebih dari 14 tahun. Mekanisme cedera berupa tabrakan mobil atau sepeda. 16 dari 18 pasien dilakukan CT scan. Dari situ, didapatkan 11 pasien dinyatakan suggested injury, dan 5 lainnya tidak ditemukan cedera (missed). Pancreotomy distal dilakukan pada 8 pasien (44%). Pada 5 dari 6 pasien dengan cedera ductus proksimal atau missed injury pada CT scan awal, didapatkan pseudokista; pseudokista juga didapatkan pada 2 anak lainnya yang memiliki gejala awal minimal dan tanpa CT scans. Pada 7 kasus pseudokista, 2 resolusi, dan 5 dilakukan cystogastronomy. Dua pasien, diobati lebih lanjut, mendapatkan ERCP dengan duct stenting dan experienced resolution pada gejala serta penyembuhan komplit. Penulis menyimpulkan bahwa cedera distal sebaiknya dilakukan distal pancreatectomy, observasi cedera proksimal, dan observasi pseudocysts atau cystogastronomy. Mereka juga menyimpulkan bahwa penatalaksanaan akut ERCP dengan pemindahan stent lebih aman dan efektif, dan bahwa CT scan dianjurkan tetapi tidak selalu untuk mendiagnosis tipe dan lokasi dari cedera pankreas.16,17,61Percobaan yang terangkum dalam tiga laporan dari Toronto menunjukkan perbedaan yang nyata.75,125,144 CT yang luas menemukan kecurigaan cedera pankreas yang dijelaskan lebih detail pada tabel 17-7. Pada laporan pertama, 2 pasien dengan riwayat disrupsi ductus (dengan ERCP atau gram-kateter) telah menjalani terapi tanpa intervensi bedah.75 Selanjutnya diikuti oleh laporan 35 anak yang ditangani berturut-turut selama 10 tahun (1987 sampai 1996).125 Dua puluh tiga telah didiagnosis awal (< 24 jam), sementara diagnosis tertunda (2 sampai 14 hari) pada 12 pasien. Dua puluh delapan anak ditangani secara non-operatif, dan 7 anak lainnya menjalani operasi dikarenakan cedera yang lain. Pada 28 kasus yang ditangani secara non-operatif, dilakukan pemeriksaan CT, didapatkan lima pola cedera: kontusio, fragmentasi stellata, fraktur parsial, transeksi total, dan pseudokista (Gbr. 17-15). Pasien dibagi menjadi tiga kelompok berdasarkan derajat CT-nya (Tabel 17-8). Dari 28 pasien ini, pseudokista ditemukan sebanyak 10 pasien (2 dari 14 pasien pada kelompok 1, 5 dari 11 pasien pada kelompok 2, dan 3 dari 3 pasien pada kelompok 3). Tidak ada pasien di kelompok 1 yang membutuhkan drainase, sementara 4 pasien di kelompok 2 dan ketiga pasien di kelompok 3 membutuhkan intervensi. Prosedur drainase ini dilakukan 10 sampai 14 hari setelah cedera. Rata-rata waktu yang dibutuhkan untukGambar 17-14 Divertikularisasi duodenal pada cedera duodenum proksimal dan pankreas. Digambarkan reseksi dan penutupan duodenal stump, tube duodenostomy, tube cholecystostomy, gastrojejunostomy, dan selang drainase tertutup multipel.Harus dipertimbangkan feeding jejunostomy (tidak digambarkan).(Ilustrasi asli oleh Mark Mazziotti, MD.)Gambar 17-15 Computed tomography pada anak dengan cedera pankreas.A, Kontusio. B, Fragmentasi stellata. C, Fraktur parsial. D, Transeksi.Tabel 17-6 Pilihan Pembedahan pada Cedera Duodenum

Perbaikan duodenumDiversi traktus gastrointestinal (eksklusi pyloric atau divertikularisasi duodenalis)Dekompresi gaster (pemasangan selang gaster atau gastrojejunostomi)Akses traktus gastrointestinal untuk pemberian makanan (selang jejunostomi atau anastomosis gastrojejunalis)Dekompresi duodenum (selang duodenostomi)Selang drainase billiarisDrainase luas dari area yang diperbaiki (drainase duodenalis lateralis)

Tabel 17-7 Ringkasan Temuan CT pada Anak dengan Cedera Pankreas

Temuan CTJumlah Anak

Cairan intraperitonealCairan lesser sacCairan peripankreatik fokalCairan retroperitonealCairan pararenalis anterior dekstraCairan pararenalis anterior sinistraPenebalan fascia Gerota (dekstra et sinistra)Cairan mesenteric atau hematomCairan pararenalis posterior sinistraCairan yang memisahkan VS dan pankreasCairan di sekitar VMS dan VPCairan yang memisahkan pankreas dan duodenum21202020161516

1397

76

CT, computed tomography; VP, vena portal; VMS, vena mesenterica superior; VS, vena splenikus.Data berasal dari referensi 75,125,144.