STANDAR PELAYANAN BEDAH DIGESTIF lambung duodenum

STANDAR PELAYANAN BEDAH STANDAR PELAYANAN BEDAH DIGESTIFDIGESTIF

LAMBUNG-DUODENUMLAMBUNG-DUODENUM

PERFORASI ULKUSPERFORASI ULKUS

Warko KarnadihardjaWarko Karnadihardja

DIAGNOSIS PERFORASI ULKUS DIAGNOSIS PERFORASI ULKUS PEPTIKUMPEPTIKUM

Riwayat penyakitRiwayat penyakit Sakit akut yang sangat nyeri di ulu hatiSakit akut yang sangat nyeri di ulu hati Penderita kesakitan, berbaring diam, tidak Penderita kesakitan, berbaring diam, tidak

berani bergerak,berani bergerak, Mungkin ada riwayat lama penyakit peptikMungkin ada riwayat lama penyakit peptik Pemicu serangan akut NSAID, stres fisik Pemicu serangan akut NSAID, stres fisik

dan stres psikologik dan stres psikologik

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik

Inspeksi :sangat kesakitan, cemas, Inspeksi :sangat kesakitan, cemas, berbaring diam tak bergerakberbaring diam tak bergerak

Palpasi : tanda rangsang peritoneal yang Palpasi : tanda rangsang peritoneal yang jelas, yaitu: nyeri tekan, nyeri lepas, dan jelas, yaitu: nyeri tekan, nyeri lepas, dan rigiditas dinding perut rigiditas dinding perut

Auskultasi : bising usus berkurang sampai Auskultasi : bising usus berkurang sampai menghilangmenghilang

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang

Foto Rontgen polos abdomen untuk Foto Rontgen polos abdomen untuk melihat udara bebas intraabdominalmelihat udara bebas intraabdominal• Foto Thoraks kalau mungkin duduk Foto Thoraks kalau mungkin duduk

tegak, kalau tidak mungkin datar tegak, kalau tidak mungkin datar • Foto abdomen 2 posisi : datar dan Foto abdomen 2 posisi : datar dan

duduk tegak, bila tidak memungkinkan duduk tegak, bila tidak memungkinkan misalnya karena shock, foto LLDmisalnya karena shock, foto LLD

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang

CT Scan kadang-kadang diperlukan bila CT Scan kadang-kadang diperlukan bila fasilitas ada, sebab dengan multi fasilitas ada, sebab dengan multi detector / multi slice CT Scan dapat detector / multi slice CT Scan dapat menentukan tempat perforasi dan koleksi menentukan tempat perforasi dan koleksi udara serta lokasi cairan bebas.udara serta lokasi cairan bebas.

Endoskopi umumnya tidak diperlukan, Endoskopi umumnya tidak diperlukan, tetapi kadang-kadang dilakukan karena tetapi kadang-kadang dilakukan karena dokter pemeriksa awal tidak tahu adanya dokter pemeriksa awal tidak tahu adanya perforasi.perforasi.

Pengelolaan AwalPengelolaan Awal

Resusitasi untuk mengatasi dehidrasi dan Resusitasi untuk mengatasi dehidrasi dan shock, pemberian oksigen, perbaikan shock, pemberian oksigen, perbaikan perfusi jaringan, NGT untuk dekompresi, perfusi jaringan, NGT untuk dekompresi, antimikrobial untuk mengurangi infeksi antimikrobial untuk mengurangi infeksi dan sepsis.dan sepsis.

Makin cepat dilakukan pembedahan makin Makin cepat dilakukan pembedahan makin baik hasilnya, mortalitas & morbiditas baik hasilnya, mortalitas & morbiditas makin bertambah bila peritonitis makin makin bertambah bila peritonitis makin berlanjut.berlanjut.

Antibiotika profilaktik intravena diberikan Antibiotika profilaktik intravena diberikan sebelum insisi laparotomy, sewaktu sebelum insisi laparotomy, sewaktu induksi narkoseinduksi narkose

PembedahanPembedahan

Prinsip menutup perforasi ulkus agar Prinsip menutup perforasi ulkus agar kontaminasi tidak berlanjut, dan kontaminasi tidak berlanjut, dan membersihkan rongga peritoneum dari membersihkan rongga peritoneum dari sumber SIRS dan infeksi.sumber SIRS dan infeksi.

Prosedur bedah yang dilakukan harus Prosedur bedah yang dilakukan harus yang sederhana, cepat & singkat, tetapi yang sederhana, cepat & singkat, tetapi efisien dan efektif.efisien dan efektif.

Dipikirkan juga apakah tindakan kita akan Dipikirkan juga apakah tindakan kita akan menghasilkan terapi jangka panjang, yaitu menghasilkan terapi jangka panjang, yaitu mencegah rekurensi ulkus peptikum mencegah rekurensi ulkus peptikum beserta komplikasinya.beserta komplikasinya.

Prosedur pembedahanProsedur pembedahan

Insisi mediana atas, mulai dari ujung Insisi mediana atas, mulai dari ujung xyphoid sampai melewati umbilicus.xyphoid sampai melewati umbilicus.

Segera cari tempat perforasi, Segera cari tempat perforasi, biasanya paling banyak terletak biasanya paling banyak terletak daerah anterior bulbus duodenum daerah anterior bulbus duodenum atau antrum prepilorik, kadang-atau antrum prepilorik, kadang-kadang ditemukan juga didaerah kadang ditemukan juga didaerah gaster.gaster.

Prosedur PembedahanProsedur Pembedahan

Secepatnya semua nanah dan debris Secepatnya semua nanah dan debris sebagai sumber infeksi dievakuasi sebagai sumber infeksi dievakuasi keluar, pembilasan menyeluruh keluar, pembilasan menyeluruh seluruh rongga perut dengan NaCl seluruh rongga perut dengan NaCl 0.9% dan melepaskan perlengketan-0.9% dan melepaskan perlengketan-perlengketan karena fibrin, agar perlengketan karena fibrin, agar sumber-sumber lokulasi infeksi dapat sumber-sumber lokulasi infeksi dapat dibersihkandibersihkan


Pinggir ulkus dieksisi sedikit untuk Pinggir ulkus dieksisi sedikit untuk pemeriksaan PA dan bakteri pemeriksaan PA dan bakteri Helikobacter pylorii (HP). Dapat juga Helikobacter pylorii (HP). Dapat juga diambil kerokan mikosa antrum untuk diambil kerokan mikosa antrum untuk pemeriksaan HP tersebutpemeriksaan HP tersebut

Bukti terbaruBukti terbaru: infeksi HP lebih : infeksi HP lebih berperan terhadap perforasi ulkus berperan terhadap perforasi ulkus peptikum dibanding faktor keasaman peptikum dibanding faktor keasaman lambung & faktor pepsin, berbeda dng lambung & faktor pepsin, berbeda dng pada kasus perdarahan ulkus pada kasus perdarahan ulkus


Prosedur penutupan perforasi yang terpilih adalah teknik Prosedur penutupan perforasi yang terpilih adalah teknik Graham, yaitu ; dengan memasang dulu beberapa benang Graham, yaitu ; dengan memasang dulu beberapa benang jahit melalui tepi-tepi luka yang sehat, kemudian flap jahit melalui tepi-tepi luka yang sehat, kemudian flap omentum yang viable (vaskularisasinya baik) dimasukkan omentum yang viable (vaskularisasinya baik) dimasukkan kedalam lubang perforasi, sehingga menyumbat perforasi kedalam lubang perforasi, sehingga menyumbat perforasi tersebut (omental plug). Flap omentum tersebut kemudian tersebut (omental plug). Flap omentum tersebut kemudian difiksasi dengan jahitan yang telah tersedia difiksasi dengan jahitan yang telah tersedia tetapitetapi harus harus hati-hati tidak boleh mengganggu aliran darahnya. Cara lain hati-hati tidak boleh mengganggu aliran darahnya. Cara lain untuk mengfiksasi omentum tersebut seperti yang biasa untuk mengfiksasi omentum tersebut seperti yang biasa dilakukan pada operasi laparoskopi dng indikasi yang dilakukan pada operasi laparoskopi dng indikasi yang sama, adalah mengikat pinggir-pinggir omentum dengan sama, adalah mengikat pinggir-pinggir omentum dengan beberapa jahitan ke dinding usus yang sehat. beberapa jahitan ke dinding usus yang sehat.

Prosedur GrahamProsedur Graham


Untuk perforasi duodenum dan prepilorik yang Untuk perforasi duodenum dan prepilorik yang besar, teknik ini mungkin tidak dapat besar, teknik ini mungkin tidak dapat dilaksanakan dengan baik, maka dilaksanakan dengan baik, maka dipertimbangkan untuk reseksi apakah Billroth I dipertimbangkan untuk reseksi apakah Billroth I atau Billroth II, dan apakah perlu dilakukan atau Billroth II, dan apakah perlu dilakukan vagotomi trunkal atau selektif sesuai keadaan.vagotomi trunkal atau selektif sesuai keadaan.

Perforasi ulkus ventrikuli, umumnya diperlakukan Perforasi ulkus ventrikuli, umumnya diperlakukan lain. Eksisi pingir luka dilakukan untuk menilai lain. Eksisi pingir luka dilakukan untuk menilai apakah ada faktor keganasan dan faktor infeksi apakah ada faktor keganasan dan faktor infeksi HP, setelah itu pinggir-pinggir luka dijahit rapat. HP, setelah itu pinggir-pinggir luka dijahit rapat. Jahitan ini bisa diperkuat dengan ditutupkan Jahitan ini bisa diperkuat dengan ditutupkan diatasnya flap omentum yang viable.diatasnya flap omentum yang viable.


Kemudian dilakukan lagi pencucian rongga perut Kemudian dilakukan lagi pencucian rongga perut sebersih mungkin dengan NaCl 0.9 % . sebersih mungkin dengan NaCl 0.9 % . Pemasangan drain umumnya tidak diperlukan, Pemasangan drain umumnya tidak diperlukan, kecuali bila kita tidak yakin apakah akan terjadi kecuali bila kita tidak yakin apakah akan terjadi kebocoran lagi atau ada sumber kontaminasi lain. kebocoran lagi atau ada sumber kontaminasi lain. Setelah yakin tidak ada lagi sumber pendarahan Setelah yakin tidak ada lagi sumber pendarahan dari tempat-tempat perlukaan, dinding abdomen dari tempat-tempat perlukaan, dinding abdomen dapat ditutup kembali. Fascia dan otot dinding dapat ditutup kembali. Fascia dan otot dinding perut dijahit dengan jahitan absorble lambat yang perut dijahit dengan jahitan absorble lambat yang kuat & ukuran besar (misalnya Maxon atau PGA), kuat & ukuran besar (misalnya Maxon atau PGA), dijahit secara terusan. Jaringan subkutis yaitu dijahit secara terusan. Jaringan subkutis yaitu jaringan yang paling lemah untuk terjadi infeksi jaringan yang paling lemah untuk terjadi infeksi luka, dicuci lagi sebersih mungkin. Dipasang luka, dicuci lagi sebersih mungkin. Dipasang sebuah drain Penrose di daerah subcutis sebuah drain Penrose di daerah subcutis tersebut, kulit dapat ditutup dengan jahitan kulit tersebut, kulit dapat ditutup dengan jahitan kulit biasa atau subcuticular dengan benang absorble.biasa atau subcuticular dengan benang absorble.

Perawatan Pasca BedahPerawatan Pasca Bedah

Sebaiknya pasien dirawat di ICU dan Sebaiknya pasien dirawat di ICU dan apabila tidak begitu berat di HCU. Dirumah apabila tidak begitu berat di HCU. Dirumah sakit yang tidak ada fasilitas ini dapat juga sakit yang tidak ada fasilitas ini dapat juga diruangan biasa tetapi dengan perhatian diruangan biasa tetapi dengan perhatian perawatan yang khusus perawatan yang khusus

Komplikasi Pasca Bedah Komplikasi Pasca Bedah SegeraSegera

Sepsis berlanjutSepsis berlanjut Dehisensi luka operasiDehisensi luka operasi Perforasi ulangPerforasi ulang PerdarahanPerdarahan

Komplikasi Pasca Bedah Komplikasi Pasca Bedah Jangka PanjangJangka Panjang

Terjadi ulkus peptikum rekuren yang Terjadi ulkus peptikum rekuren yang dapat dicegah dengan pemeriksaan dapat dicegah dengan pemeriksaan periodik infeksi HP. Kalau positif, periodik infeksi HP. Kalau positif, infeksi harus di eradikasiinfeksi harus di eradikasi

Kadang kadang perlu supresi asam Kadang kadang perlu supresi asam lambung bila ada indikasilambung bila ada indikasi

Tindakan bedah untuk represi asam Tindakan bedah untuk represi asam lambung dilakukan selektif lambung dilakukan selektif

INDIKASI NON OPERATIFINDIKASI NON OPERATIF

Pada keadaan tertentu, dimana keadaan Pada keadaan tertentu, dimana keadaan pasien sangat buruk dan dirasa tidak pasien sangat buruk dan dirasa tidak mungkin mampu menjalani laparotomi mungkin mampu menjalani laparotomi biasa, misalnya usia tua dengan kwalitas biasa, misalnya usia tua dengan kwalitas hidup buruk, COPD stad IV, gagal jantung, hidup buruk, COPD stad IV, gagal jantung, pasca infark miokard yang luas dan total pasca infark miokard yang luas dan total AV block. Untuk keadaan seperti ini AV block. Untuk keadaan seperti ini dipertimbangkan tindakan non operatif, dipertimbangkan tindakan non operatif, aspirasi, aspirasi dan drainase, atau kalau aspirasi, aspirasi dan drainase, atau kalau tidak berhasil laparotomi dengan anestesi tidak berhasil laparotomi dengan anestesi lokal.lokal.

Tindakan non operatif :Tindakan non operatif :

• Tujuan perforasi menutup sendiri dan Tujuan perforasi menutup sendiri dan sebelumnya terjadi drainage infeksi sebelumnya terjadi drainage infeksi melalui luka perforasi dan keluar melalui melalui luka perforasi dan keluar melalui NGTNGT

• Puasa, NGT, TPNPuasa, NGT, TPN• Pada peritonitis lokal atau abses setelah Pada peritonitis lokal atau abses setelah

keadaan diatas dilakukan, diperlukan keadaan diatas dilakukan, diperlukan aspirasi & drainase nanah dengan aspirasi & drainase nanah dengan bimbingan ultrasonografi atau C T Scan. bimbingan ultrasonografi atau C T Scan.

Os, 86 thn, abses subfrenik ok/ perforasi ulkus peptikum 5 hr. Sepsis, hipotensi, gangguan kesadaran, tdk mungkin operasi.

Th/ : percutaneous drainage hari ke 10 / baik

3 weeks follow up as an outpatient3 weeks follow up as an outpatient

Peritonitis lokalis, Peritonitis lokalis, karena terjadi karena terjadi drainage spontan drainage spontan dari peritonitis ke dari peritonitis ke lumen gaster lumen gaster lewat perforasilewat perforasi

(5 hari perforasi)(5 hari perforasi)

Operasi KhususOperasi Khusus

Peritonitis berat dan berlarut-larut disertai Peritonitis berat dan berlarut-larut disertai sepsis berat: sering dalam keadaan ini sepsis berat: sering dalam keadaan ini source control tidak mungkin dapat source control tidak mungkin dapat dilakukan dalam I tahap, maka salah satu dilakukan dalam I tahap, maka salah satu usaha adalah dengan melakukan operasi usaha adalah dengan melakukan operasi laparotomi berkali-kali dan terprogram, laparotomi berkali-kali dan terprogram, yaitu disebut STAR(Staged Relaparotomy) yaitu disebut STAR(Staged Relaparotomy) atau Ettapen Relaparotomy, dengan atau Ettapen Relaparotomy, dengan abdomen terbuka dan ditutup sementara abdomen terbuka dan ditutup sementara dengan prothesis.dengan prothesis.

STANDAR PELAYANAN BEDAH DIGESTIF lambung duodenum

Documents

Transcript of STANDAR PELAYANAN BEDAH DIGESTIF lambung duodenum