BAB I

PENDAHULUAN

Sistem pencernaan merupakan sistem yang berperan sangat penting dalam

tubuh manusia. agar sistem berperan dengan baik, tentunya harus didukung dengan

organ-organ pencernaan yang harus berfungsi dengan baik juga. Apabila terdapat

gangguan fungsi pada salah salah satu organ tersebut, tentu akan menimbulkan

gangguan fungsi dan bahkan aktivitas. Adapun salah satu dari gangguan pada organ

pencernaan adalah obstruksi duodenum.

Obstruksi duodenum adalah suatu penyempitan dari anastomosis atau segmen

dari usus dua belas jari atau duodenum yang menghalangi perlintasan normal bahan

makanan atau limbah. Obstruksi duodenum merupakan suatu kasus yang cukup

jarang ditemui.

Berdasarkan sumber dari bagian bedah Universitas Hasan nuddin Makassar,

insiden kasus ini diestimasi antara 1 dari 10.000 hingga 1 dari 40.000 kelahiran.

adapun penyebab tersering dari obstruksi intestinum pada bayi yang baru lahir adalah

atresia duodenum dan stenosis. Kebanyakan diperoleh perbandingan antara atresia

dan stenosis adalah 3:2atau 2:2. Obstruksi duodenum dibagi menjadi beberapa tipe,

yaitu baik parsial maupun komplit, ekstrinsik atau instrinsik, atau bahkan kedua-

duanya.

Atresia dan stenosis duodenum termasuk dalam obstruksi instrinsik. Penyebab

obstruksi yang tidak lazim adalah jaringan “windsock”, yakni suatu flap jaringan

yang dapat mengembang yang terjadi karena anomali saluran empedu. Bentuk atresia

membranosa adalah yang paling sering, obstruksinya terjadi di sebelah distal ampula

Vateri pada kebanyakan penderita. Obstruksi duodenum dapat juga disebabkan oleh

kompresi ekstrinsik seperti pankreas anulare atau oleh pita-pita Ladd pada penderita

dengan malrotasi. Obstruksi duodenum berkaitan dengan prematuritas (46%) dan

polyhidramnions maternal (33%). Sebagai tambahan, terdapat angka kejadian yang

1

tinggi hubungan antara obstruksi duodenum dan sejumlah anomali, yaitu down

syndrome (>30%), malrotasi (>20%), kelainan jantung bawaan (20%).

Gejala klinis yang paling sering muncul adalah muntah bilious dan intoleransi

makanan. Pada pemeriksaan fisik, tdak ada temuan yang spesifik untuk menegakkan

diagnosis, dan kemungkinan akan menemukan distensi pada perut bagian atas.

Pada pemeriksaan penunjang dapat dilakukan pemeriksaan foto polos

abdomen. Pada foto polos abdomen akan didapatkan gambaran udara double bubble

yang merupakan patognomonis gambaran pada obstruksi duodenum. Ketepatan dalam

mendiagnosis harus didahulu oleh pemahaman tentang penyakit sehingga dapat

menentukan kesesuaian dengan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan

penunjang sehingga penulis membahas mengenai penyakit obstruksi duodenum.

2

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi Obstruksi

Obstruksi usus dapat di definisikan sebagai gangguan aliran normal isi usus

sepanjang saluran usus. Obstruksi usus dapat bersifat akut maupun kronis, parsial

maupun total. Obstruksi usus kronis biasanya mengenai kolon akibat adanya

karsinoma atau pertumbuhan tumor, dan perkembangannya lambat. Sebagian besar

obstruksi mengenai usus halus. Obstruksi total usus halus merupakan keadaan gawat

yang memerlukan diagnosis dini dan tindakan pembedahan darurat bila penderita

ingin tetap hidup.1

Pengertian obstruksi usus menurut beberapa ahli:

1. Nettina,2001

Obstruksi usus adalah gangguan pada aliran normal isi usus sepanjang traktus

intestinal.

2. Tucker,1998

Obstruksi usus merupakan suatu blok saluran usus yang menghambat pasase

cairan, flatus dan makanan dapat secara mekanis atau fungsional

3. Ester,M,2002:49

Obstruksi usus adalah kerusakan parsial atau komplit aliran isi usus ke arah ke

depan. Yang kebanyakan terjadi di usus halus khususnya di ileum.

4. LongB.C,1996:242

Gangguan yang terjadi ketika terdapat rintangan terhadap aliran normal dari

isi usus, bisa juga karena hambatan terhadap rangsangan syaraf untuk

terjadinya peristaltik atau karena adanya blokkage pada ileus mekanik/organik

Obstruksi duodenum adalah kondisi dimana duodenum (bagian pertama dari

usus halus) tidak berkembang dengan baik, sehingga tidak berupa saluran terbuka

dari lambung yang tidak memungkinkan perjalanan makanan dari lambung ke usus.1

3

2.2 Anatomi Duodenum

Panjang dari duodenum ± 25-30 cm. Duodenum merupakan bagian paling

proksimal, paling lebar, paling pendek, dan paling sedikit pergerakannya dari bagian

usus halus lainnya. Duodenum dibagi menjadi 4 bagian:

A. Bagian pertama (duodenal cap)

Bagian ini mempunyai cekungan mukosal longitudinal sementara bagian lain

hanya cekungan transversal. Lapisan anterior dan posterior dari peritoneum yang

meliputi bagian atas dari duodenal cap akan melanjutkan diri menjadi ligamentum

hepatoduodenale , yang berisi Portal Triad ( duktus koledokus , arteri hepatika dan

vena porta). Tepi anterior dari foramen Winslowi terbentuk oleh karena adanya tepi

bebas dari ligamentum ini. Diatas duodenal cap terdapat kantong empedu dan hepar

segmen empat. Dibawah dan dibelakang dari duodenal cap adalah caput pankreas.2

B. Bagian kedua

Dari duodenum adalah retroperitoneal dan terfiksir karena adanya fusi dari

peritoneum visceral disebelah lateral peritoneum parietal lateral dinding abdomen.

Dengan membuka peritoneum pada sisi lateral kanan (manuver Kocher), dapat

memobilisasi duodenum desending sehingga dapat mencapai retroduodenal dan

saluran empedu intrapankreatik. Disebelah belakang dari bagian kedua duodenum ini

terletak ginjal kanan dan struktur hilusnya, kelenjar adrenal dan vena cava. Tepat

dipertengahan duodenum, mesokolon akan melintang secara horizontal, karena

bersatunya peritoneum dari arah atas dan arah bawah. Diatas dari fleksura duodenalis,

duodenum bagian pertama dan duodenum bagian kedua akan membentuk sudut yang

tajam dan berlanjut berkisar 7-8 cm dibawah fleksura duodenalis. Kolon tranversum

akan melintang daerah tersebut di sebelah depannya. Untuk memobilisasi duodenum

secara menyeluruh yang harus dilakukan adalah membuka fleksura hepatis pada sisi

anteromedial kolon. Kurang lebih pertengahan dari bagian kedua duodenum dinding

posteromedial adalah papila vateri, yang terdiri atas gabungan antar duktus koledokus

dan duktus pankreatikus Wirsungi. Letak dari duktus pankreatikus Santorini lebih

proksimal. Cabang superior pankreatikoduodenal yang berasal dari arteri

4

gastroduodenalis, berjalan didalam cekungan antara kaput pankreas dan duodenum

bagian kedua  atau desending.2

C. Bagian ketiga

Dari duodenum yang memiliki panjang sekitar 12-13 cm, terletak horizontal

ke arah kiri di depan dari aorta, vena cava inferior, columna vertebra L2 dan ureter,

dan berakhir pada sebelah kiri pada vertebra L3. Radiks jejunoileum menyilang di

dekat akhir  duodenum bagian ketiga. Arteri mesenterika superior terletak dengan

posisi kebawah diatas depan dari duodenum bagian ketiga dan masuk kedalam radiks

mesenteri. Arteri pankreatikoduodenale inferior membatasi pankreas dan tepi atas

dari duodenum bagian ketiga.2

D. Bagian keempat

Dari duodenum terletak kearah atas samping kiri sepanjang 2-3cm disebelah

kiri dari vertebra dan membentuk sudut duodenojejunal pada radiks mesokolon

transversal. Disebelah kiri dari vertebra lumbal II, bagian terakhir dari duodenum

terletak dalam posisi menurun ke arah kiri depan dan membentuk fleksura

duodenojejunalis. Pada daerah ini, ligamentum suspensorium duodenum (ligamentum

Treitz) berawal dan tersusun atas jaringan fibrous dan pita triangular, berjalan ke arah

retroperitoneal, dibelakang pankreas dan vena lienalis, didepan vena renalis, dari arah

kiri atau kanan dari krus diafragma. Fleksura duodenojejunalis dipakai sebagai titik

pertanda untuk mencari obstruksi di daerah usus halus dan menentukan bagian atas

dari jejunum untuk dilakukan gastrojejunostomi. Saat laparotomi, ligamentum ini

dapat ditemukan dengan cara  menekan daerah dibawah mesokolon tranversal ke arah

belakang sampai ke dinding  abdomen bagian belakang sementara tangan yang satu

mempalpasi kearah atas melalui tepi kiri dari pada tulang belakang sampai fleksura

ini ditemukan dengan tanda adanya  perabaan yang keras pada tempat fiksasinya.

Gabungan antara peritoneum visceral dari pankreatikoduodenal dengan peritoneum

parietal posterior yang tersisa akan menutupi semua duodenum kecuali  sebagian dari

bagian pertama duodenum.  Variasi gabungan tadi ke dinding abdomen bagian

belakang akan menentukan variasi dari mobilitas duodenum. Fleksura kolon kanan,

5

bagian dari mesokolon tranversalis  yang terfiksir, hubungan antara ampulla dan

pembuluh darah dari duodenum dapat dilihat dengan jelas. Pada posisi yang cukup

dalam ini, menunjukkan bahwa duodenum cukup terproteksi dengan baik dari adanya

trauma, tapi kadang-kadang dapat hancur dan bahkan terputus karena adanya

penekanan dengan landasan pada tulang belakang dari adanya trauma tumpul

abdomen yang berat, dan juga karena tidak ditutupi oleh peritoneum.2

Vaskularisasai duodenum berasal dari cabang  arteri pankreatikoduodenal

anterior dan posterior. Anastomosis antara arteri ini akan menghubungkan sirkulasi

antara trunkus seliakus dengan arteri mesenterika superior. Arteri ini membagi aliran

darahnya ke kaput pankreas, sehingga reseksi terhadap pankreas atau duodenum

secara terpisah adalah satu hal yang hampir tidak mungkin dan dapat berakibat fatal.

Arteri pankreatikoduodenal superior adalah cabang dari arteri gastroduodenale, dan

arteri pankreatikoduodenal inferior adalah cabang dari arteri mesenterika superior.

Kedua arteri ini bercabang menjadi dua dan berjalan disebalah anterior dan posterior

pada cekungan antara bagian descending dan bagian transversal duodenum  dengan

kaput pankreas, kemudian beranastomosis sehingga bagian anterior dan posterior

masing-masing membentuk cabang sendiri. Vena tersusun paralel bersamaan dengan

arteri pankreatikoduodenal anterior dan posterior. Anastomosis cabang psterior

berakhir di atas vena porta, dibawahnya vena mesenterika superior (SMV). Vena

posterosuperiorpankreatikoduodenal mungkin akan mengikuti arterinya disebelah

depan dari saluran empedu, atau mungkin berjalan di belakang saluran tadi. Vena ini

akan berakhir pada tepi kiri  sebelah bawah dari SMV. Pada tempat tersebut, vena

tadi akan bergabung dengan  vena yeyunalis atau dengan vena pankreatioduodenal

inferior anterior. Sebagian besar aliran vena pada cabang anterior ini berasal dari 

Trunkus gastrokolika atau (Henle’s trunk). Pada saat pankreatikoduodenektomi,

lokasi SMV dapat ditelusuri dari vena kolika media sampai ke hubungannya dengan

SMV tepat dibawah dari collum pankreas. Kadang- kadang identifikasi SMV dapat

dilakukan dengan cara insisi pada daerah avaskuler dari peritoneum sepanjang tepi

bawah dari pankreas. Disebelah atas dari pankreas, vena porta akan terekspos dengan

6

jelas bila arteri gastroduodenal dan duktus koledokus dipisahkan. Kadang-kadang

arteri hepatika aberans salah diidentifikasi dengan arteri gastroduodenal,  sehingga

untuk kepentingan tersebut, sebelum dilakukan ligasi pada arteri gastroduodenal,

harus dilakukakan oklusi sementara dengan klem vaskuler atau jari ahli bedah sambil

mempalpasi pulsasi arteri hepatik pada hilus hati. Pembuluh arteri  yang

memperdarahi separuh bagian atas duodenum adalah arteri pancreatikoduodenalis

superior yang merupakan cabang dari arteri gastroduodenalis. Separuh bagian bawah

duodenum diperdarahi oleh arteri pancreatikoduodenalis inferior yang merupakan

cabang dari arteri mesenterika superior. Vena-vena duodenum mengalirkan darahnya

ke sirkulasi portal. Vena superior bermuara langsung pada vena porta dan vena

inferior bermuara pada vena mesenterikasuperior.2,4

Aliran limfe pada duodenum umumnya berjalan bersama-sama dengan

vaskularisasinya. Pembuluh limfe duodenum mengikuti arteri dan mengalirkan cairan

limfe keatas melalui noduli lymphatici pancreatikoduodenalis ke noduli lymphatici

gastroduodenalis dan kemudian ke noduli lymphatici coeliacus dan ke bawah melalui

noduli lymhaticipancreatico duodenalis ke noduli lymphatici mesentericus superior

sekitar pangkal arteri mesenterika superior. Karsinoma duodenum primer mungkin

menyebar ke pankreas secara langsung atau melalui infiltrasi limfatik, tetapi biasanya

karsinoma ini biasanya menyebar pertama kali ke limfonodus periduodenal dan hati.

Nodus pada fleksura duodenalis superior serta nodul pada retroduodenal biasanya

berhubungan dengan adanya metastasis karsinoma pankreas.1,2,4

Persarafan GI tract diinervasi oleh sistem saraf otonom, yang dapat dibedakan

menjadi ekstrinsik dan intrinsik (sistem saraf enterik ).  Inervasi ekstrinsik dari

duodenum adalah parasimpatis yang berasal dari nervus Vagus ( anterior dan cabang 

celiac ) dan simpatis yang berasal dari nervus splanikus pada ganglion celiac. Inervasi

intrinsik dari plexus myenterikus Aurbach’s dan dan plexus submucosal  Meissner.

Sel-sel saraf ini menginervasi terget sel seperti  sel-sel otot polos, sel-sel sekretorik

dan sel- sel absorptive, dan juga sel-sel saraf tersebut berhubungan dengan reseptor-

reseptor sensoris dan interdigitatif yang juga menerima inervasi dari sel-sel saraf lain

7

yang terletak baik didalam maupun di luar plexus. Sehingga pathway dari sistim saraf

enterik bisa saja multisinaptik, dan integrasi aktifitasnya dapat berlangsung

menyeluruh bersamaan dengan sistim saraf enterik.1,2,4

2.3 Histologi

Dinding duodenum tersusun atas 4 lapisan:

1. Lapisan paling luar yang dilapisi peritoneum, disebut serosa. Merupakan

kelanjutan dari peritoneum, tersusun atas selapis pipih sel-sel mesothelial diatas

jaringan ikat longgar.

2. Lapisan muskuler (tunika muskularis) tersusun atas serabut otot longitudinal ( luar)

& sirkuler (dalam). Pleksus myenterikus Aurbach terletak diantara kedua lapisan ini. 

Pleksus Meissner’s ditemukan didalam submukosa di antara jaringan ikat longgar

yang kaya akan pembuluh darah dan limfe.

3. Submukosa, dimana terdapat kelenjar Brunner yang bermuara ke krypta

Lieberkuhn melalui duktus sekretorius. Sekresi kelenjar Brunner bersifat visceus ,

jernih, dengan pH alkali ( pH 8,2 – 9,3 ), berguna melindungi mukosa duodenum

terhadap sifat korosif dari gastric juice. Epitel kollumnernya mengandung 2 jenis sel:

mucus secreting suface cell – HCO3- secreting surface cell dan absorptive cell.

8

4. Mukosa, yang merupakan lapisan dinding yang paling dalam. Terdiri dari 3

lapisan: lapisan dalam adalah muskularis mukosa , lapisan tengah adalah lamina

propria, lapisan terdalam terdiri dari selapis sel-sel epitel kolumnar yang melapisi

krypte dan villi-villinya. Fungsi utama krypte epitelum ialah (1)  pertumbuhan sel ;

(2) fungsi eksokrin, endokrin, dan fungsi sekresi ion dan air ; (3) penyerapan garam,

air dan nutrien spesifik. Krypte epitelium paling sedikit tersusun atas 4 jenis sel yang

berbeda ; Paneth, goblet, undefferentieted cell dan sel-sel endokrin. Pada bagian

pertama duodenum ditutupi oleh banyak lipatan sirkuler yang di namakan plica

circularis, tempat saluran empedu & duktus pancreatikus mayor menembus dinding

medial bagian ke dua duodenum. Duktus pankreatikus accesorius (bila ada) bermuara

ke duodenum pada papila yang kecil  yang jaraknya sekitar 1,9 cm di atas papilla

duodeni mayor. Dinding duodenum sebelah posterior dan lateral letaknya

retoperitoneal sehingga tidak ditemukan lapisan serosa.2,4,5

2.4 Etiologi

Obstruksi usus dapat disebabkan oleh tiga macam faktor (Ester, M, 2002:49) yaitu:

a. Faktor Mekanis

Suatu penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh peristaltik

1) Perlekatan atau adhesi, yaitu lengkung usus menjadi melekat pada area

yang sembuh secara lambat atau pada jaringan parut setelah pembedahan

9

abdomen (Brunner & Suddarth, 2002:1121). Pada perlekatan usus halus

adhesi pita-pita jaringan ikat mungkin terbentuk dari organ ke organ ke

dinding peritoneum sebagai hasil penyembuhan dari peritonitis atau setelah

setiap operasi abdominal (Robbins & Kumar, 1995:266).

2) Hernia : Protrusi usus melalui area yang lemah dalam usus atau dinding dan

otot abdomen

3) Volvulus yaitu usus memutar dan kembali kekeadaan semula, akibatnya

lumen usus menjadi tersumbat, menunjukkan adanya pemelintiran

(pemutaran) dari saluran usus, kira-kira pada dasar pelekatan mesenterik. Hal

ini sering terjadi pada usus halus, tapi saluran sigmoid yang sangat berlebihan

munkin dapat terkena. Obstruksi dan infrak sering terjadi pada kasus ini

(Robbins dan Kumar, 1995:266).

4) Tumor yang ada dalam dinding usus meluas ke lumen usus atau tumor

diluar usus menyebabkan tekanan pada dinding usus.

b. Faktor Neurogenik/Fungsional : Obstruksi yang terjadi karena suplai saraf

otonom mengalami paralisis dan peristaltik usus terhenti sehingga tidak mampu

mendorong isi sepanjang usus.

c. Faktor vaskuler yaitu obstruksi aliran darah yang dapat timbul sebagai akibat

dari okulasi komplet (infark mesentrika) atau oklusi proksimal (angina

abdominal).

Obstruksi duodenum lengkap pada neonatus biasanya disebabkan oleh atresia

duodenum, yang disebabkan kegagalan rekanalisasi bawaan yang biasanya terjadi

selama 9-11 minggu usia kehamilan. Berbeda dengan atresia usus kecil yang lebih

distal, atresia duodenum tampaknya tidak berhubungan dengan gangguan vaskular

intrauterin. Atresia duodenum sering dikaitkan dengan anomali kongenital lainnya,

seperti atresia usus, penyakit jantung bawaan, atau sebagai bagian dari asosiasi

VACTERL (yaitu, anomali vertebra, anorektal, cardiac, trakeobronkial, renal, dan

limb). Sekitar 30% kasus terjadi pada pasien dengan diagnosis trisomi 21 (sindrom

Down). Neonatus dengan atresia duodenum biasanya tampak dengan muntah selama

10

beberapa jam pertama kehidupan. Pada sekitar 80% neonatus yang terkena, lokasi

atresia duodenum adalah postampullary, sehingga pasien dapat tampak dengan

emesis empedu. Temuan radiografi perut atresia duodenum termasuk pembesaran

lambung dan duodenum yang berisi gas, yang dikenal sebagai klasik " double bubble

sign".1,4

Penyebab obstruksi yang tidak lazim adalah jaringan windsock, yaitu suatu

flap jaringan yang dapat mengembang yang terjadi karena anomali saluran empedu.

Obstruksi duodenum juga dapat disebabkan oleh kompresi ekstrinsik seperti pankreas

anulare atau pita-pita ladd pada penderita dengan malrotasi.4,5,6

2.5 Patofisiologi

Gangguan perkembangan duodenum terjadi akibat proliferasi endodermal

yang tidak adekuat (elongasi saluran cerna melebihi proliferasinya) atau kegagalan

rekanalisasi pita padat epithelial (kegagalan proses vakuolisasi). Banyak peneliti telah

menunjukkan bahwa epitel duodenum berproliferasi dalam usia kehamilan 30-60 hari

lalu akan terhubung ke lumen duodenal secara sempurna. Proses selanjutnya yang

dinamakan vakuolisasi terjadi saat duodenum padat mengalami rekanalisasi.

Vakuolisasi dipercaya terjadi melalui proses apoptosis, atau kematian sel terprogram,

yang timbul selama perkembangan normal di antara lumen duodenum.3

Obstruksi duodenum kadang berkaitan dengan pankreas anular (jaringan

pankreatik yang mengelilingi sekeliling duodenum). Hal ini diakibatkan gangguan

perkembangan duodenal daripada suatu perkembangandan/atau berlebihan dari

pancreatic buds.Pada tingkat seluler, traktus digestivus berkembang dari embryonic

gut, yang tersusun atas epitel yang merupakan perkembangan dari endoderm,

dikelilingi sel yang berasal dari mesoderm. Pensinyalan sel antara kedua lapisan

embrionik ini tampaknya memainkan peranan yang sangat penting dalam

mengkoordinasikan pembentukan pola dan organogenesis dari duodenum.3,4

11

2.6 Diagnosis

Evaluasi diagnostik obstruksi usus harus cepat karena beberapa penyebab

dapat menimbulkan iskemi (obstruksi strangulasi) yang kemudian potensial untuk

terjadi nekrosis dan gangren usus. Gejala kardinal obstruksi usus terdiri dari muntah,

distensi abdominal, nyeri abdomen yang bersifat kolik dan obstipasi.4

Pada neonatus polihidramion maternal dan tidak keluarnya mekonium pada

neonatus merupakan tanda kardinal lain yang penting. Gejala tersebut dapat

bermanifestasi dalam berbagai tingkat berat gejala. Kadang-kadang tanda dan gejala

dapat tidak jelas dan tidak spesifik terutama pada neonatus. Kebanyakan penyebab

obstruksi usus dapat didiagnosa dengan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan radiologis

sederhana.5

Muntah atau aspirat lambung dapat memberikan informasi yang penting bagi

dokter anak / Bedah Anak dalam diagnosa kelainan gastrointestinal. Warna muntah

yang tidak bersifat bilious bila dicurigai disebabkan kelainan bedah menggambarkan

obstruksi diatas level ampula Vater. Muntah yang bersifat bilious tidak selalu

disebabkan oleh obstruksi, tetapi bila ada kecurigaan obstruksi gejala tersebut

menunjukan level obstruksi distal dari ampula Vater. Kira-kira 85% atresia jejunum

memperlihatkan muntah bilious. Sebagai pegangan, anak yang mengalami muntah

bilious harus dipertimbangkan adanya obsruksi usus sampai terbukti tidak.4,5

2.7 Pemeriksaan Fisik

Distensi abdomen yang terlokalisir pada epigastrium menggambarkan level

obstruksi pada usus proksimal misalnya volvulus gaster, volvulus midgut,

Hypertropic pyloric stenosis atau atresia duodenum. Sedangkan distensi abdomen

menyeluruh menggambarkan level obstruksi yang lebih distal seperti atresia ileum,

atresia kolon, morbus Hirschsprung dan lain lain.1,6

Pada inspeksi kadang-kadang dapat terlihat kontur usus dengan atau tanpa

terlihatnya peristaltik. Adanya parut bekas operasi pada abdomen dapat mengarahkan

12

kita pada kecurigaan adhesi usus sebagai penyebab Inspeksi daerah inguinal atau

perineal mungkin dapat menemukan adanya hernia atau malformasi anorektal sebagai

penyebab. Palpasi kadang dapat membantu diagnosa misalnya olive sign pada 62 %

pasien dengan Hypertropic Pyloric Stenosis, massa pada intususepsi, infiltrat pada

inflamasi intra abdomen, tumor intra abdomen dan lain-lain.1,6

2.8 Pemeriksaan Penunjang

A. Pemeriksaan Rontgen

Foto polos abdomen datar dan tegak harus dibuat untuk mencari penyebab

obstruksi. Pada anak yang sakit berat dan lemah dapat dilakukan foto left lateral

decubitus sebagai pengganti posisi tegak. Pola distribusi gas abdomen dapat

digunakan untuk membedakan antara obstruksi usus proksimal dan distal. Makin

distal letak obstruksi, makin banyak jumlah loop usus yang distensi dan air fluid level

akan tampak.

Foto kontras barium enema dapat memperlihatkan perbedaan antara distensi

ileum dan kolon, melihat apakah kolon pernah terpakai atau tidak/ unused

(mikrokolon) dan dapat pula mengevaluasi lokasi sekum untuk kemungkinan

kelainan rotasi usus. Pemeriksaan kontras oral mungkin bermanfaat pada kondisi

obstruksi usus parsial. Tetapi pada kondisi obstruksi total pemeriksaan ini merupakan

kontra indikasi. Atresia duodenum merupakan penyebab tersering obstruksi usus

proksimal memperlihatkan gambaran spesifik double bubble dengan air fluid level

tanpa udara di bagian distal.

B. Ultrasonogafi

Ultrasonografi dapat membantu menegakkan diagnosa pasien dengan massa

di abdominal. Dengan USG intussusepsi ditegakkan bila terlihat target sign pada

penampang melintang dan pseudokidney sign pada penampang longitudinal. USG

dapat pula membantu menegakkan diagnosa obstruksi usus yang disebabkan tumor

intra abdomen, atau proses inflamasi seperti abses apendiks yang menyebabkan

13

obstruksi. Pemeriksaan foto kontras barium (Upper GI) dapat memperlihatkan

elongasi kanal pilorus dan indentasi garis antrum (shoulders sign).6

2.9 Manifestasi Klinis

Tanda obstruksi duodenum adalah muntah yang mengandung empedu tanpa

perut kembung, biasanya terjadi pada hari pertama kelahiran. Gelombang peristaltik

mungkin terlihat pada awal proses penyakit ini. Ada riwayat polihidroamnion pada

pertengahan kehamilan dan ini disebabkan oleh kegagalan penyerapan cairan amnion

di bagian distal usus. Ikterik tampak pada sepertiga bayi. Diagnosis pada foto rontgen

polos terlihat adanya gambaran tanda gelembung ganda. Gambaran ini disebabkan

oleh karena lambung dan duodenum proksimal mengembang terisi udara.3,5

2.10 Tatalaksana

Penatalaksanaan pada obstruksi duodenum secara spesisifik adalah sebagai

berikut:

A. Tatalaksana Pra-Operasi

Secara umum tatalaksana awal pasien dengan obstruksi usus adalah mengatasi

dehidrasi dan gangguan elektrolit, dekompresi nasogastrik atau orogastrik dengan

ukuran yang adekuat, pemberian antibiotik intravena. Termoregulasi, pencegahan

terhadap hipotermi penting sekali pada pasien pediatrik khususnya pasien neonatus.

Tidak boleh dilupakan untuk identifikasi kemungkinan adanya kelainan penyerta bila

penyebab obstruksi adalah kelainan kongenital. Harus selalu diingat bahwa setiap

kelainan kongenital dapat disertai kelainan kongenital lain (VACTER), sehingga

perlu dicari karena mungkin memerlukan penanganan secara bersamaan. Perkiraan

dehidrasi baik dari muntah atau sekuestrasi cairan akibat obstruksi usus perlu dihitung

dan diganti. Dengan sedikit pengecualian, dehidrasi yang ditimbulkan obstruksi usus

biasanya berupa dehidrasi isotonik, sehingga cairan pengganti yang ideal yang mirip

cairan ekstraselular adalah Ringer asetat.

14

Nasogastic tube (NGT) atau orogastrik tube(OGT) dengan ukuran yang

adekuat sangat bermanfaat untuk dekompresi dan mencegah aspirasi. Orogastric tube

lebih dipilih untuk pasien neonatus karena neonatus bernapas lebih dominan melalui

lubang hidung. Dekompresi dengan NGT / OGT kadang dapat menolong dan

menghindarkan pembedahan pada pasien obstruksi usus parsial karena adhesi pasca

pembedahan. Antibiotik intravena untuk bakteri-bakteri usus hampir selalu perlu

diberikan pada pasien-pasien yang mengalami obstruksi usus. Antibiotik ini dapat

bersifat profilaktif atau terapeutik bila lamanya obstruksi usus telah memungkinkan

terjadinya translokasi flora usus.

B. Tatalaksana Operatif

Secara umum tatalaksana pasien obstruksi usus adalah tindakan pembedahan.

Operasi perbaikan obstruksi duodenum yang biasa adalah duodenoduodenostomi.

Usus proksimal yang melebar dapat diperkecil secara perlahan dalam upaya

memperbaiki peristaltik. Pipa gastrostomi dipasang untuk mengalirkan lambung dan

melindungi jalan nafas. Dukungan nutrisi intravena atau pipa jejunum

transanastomosis diperlukan sampai bayi mulai makan per oral. Prognosis terutama

tergantung pada adanya anomali penyerta.

Setelah prosedur tersebut jangan lupa untuk menilai ulang kemungkinan

adanya obstruksi tambahan lainnya dengan cara melewatkan kateter 8 fr ke proksimal

dan distal. Bila telah yakin tidak ada obstruksi lainnya maka duodenotomi segera

dijahit kembali. Prosedur dikerjakan pada obstruksi duodenum dikerjakan dengan

cara memotong adhesinya, melepaskan adhesi antara usus dan peritoneum parietal

dan antara usus dan usus, mobilisasi sekum dan menempatkan kolon pada abdomen

kiri.

C. Tatalaksana Pasca Operatif

Meskipun laparotomi pada bayi atau anak memberikan stres yang signifikan

kepada pasien, kebanyakan pasien berangsur membaik setelah koreksi bedah terhadap

penyebab obstruksi ususnya. Pada periode pasca operatif awal, gangguan

keseimbangan cairan dan elektrolit, metabolisme glukosa dan gangguan respirasi

15

biasa terjadi. Kebanyakan bayi yang menjalani operasi laparotomi biasanya

mengalami sekuestrasi cairan ke rongga ketiga dan ini memerlukan tambahan jumlah

cairan pada periode pasca operatif. Kebutuhan pemeliharaan disesuaikan dengan

kondisi pasien. Semua kehilangan cairan tubuh harus diperhitungkan.

Kehilangan cairan melalui muntah, NGT, ileostomi, atau jejenostomi harus

diganti sesuai volume yang hilang. Swenson menyebutkan untuk berhati-hati dalam

instruksi pasca operasi. Semua dosis obat, elektrolit atau cairan untuk terapi harus

dikalkulasi secara individual dengan mempertimbangkan berat badan, umur atau

kebutuhan metabolik.

Pada atresia duodenum, ileus yang memanjang dapat terjadi lebih dari 5 hari.

Swenson menyebutkan pulihnya fungsi duodenum dapat lambat sekali bila duodenum

sangat berdilatasi. Cairan berwarna hijau dapat keluar dari nasogastrik dalam periode

waktu yang memanjang. Hal ini disebabkan bukan hanya karena edema di daerah

anastomosis tetapi juga karena terganggunya peristaltik pada segmen duodenum

proksimal yang mengalami dilatasi hebat.

Permulaan asupan melalui oral dengan air gula / dextrose dapat dimulai bila drainase

gaster mulai berkurang atau warnanya mulai kecoklatan atau jernih yang kemudian

diikuti oleh susu formula (progestimil, isomil) secara bertahap. Bila program feeding

tersebut tidak bisa diterima pasien ,maka nutrisi parenteral perlu dipertimbangkan

dalam menjaga kecukupan asupan nutrisi pasca operasi. 7,8

2.11 Komplikasi

Komplikasi yang paling sering terjadi akibat kegagalan melakukan koreksi terhadap

keseimbangan cairan tubuh dan elektrolit sehingga pasien metabolik asidosis berat

dengan segala konsekuensinya. Pada saat pembedahan untuk eksisi sekat duodenum

sering kali terjadi trauma pada muara ampula vater sehingga terjadi ikterus pasca

bedah. Striktur anastomis duodenum pascabedah juga terlihat dari lambatnya

pengosongan duodenum pascabedah setelah 3 minggu kemudian, sehingga harus

dibuktikan dengan pemeriksaan kontras saluran pencernaan bagian atas.9

16

2.12 Prognosis

Prognosis umumnya baik sekitar 90% kelainan ini dapat diperbaiki dengan

pembedahan, adanya kelainan kongenital yang menyertai serta keterlambatan

penanganan akan mempertinggi angka mortalitas akibat obstruksi duodenum

kongenital.9

2.13 Evaluasi

Dilakukan evaluasi terhadap fungsi defekasi, pasase usus, gejala muntah dan distensi

abdomen. Evaluasi lanjut dilakukan terhadap patensi duodenum karena kemungkinan

terdapat penyempitan atau stenosis di daerah anastomosis sering terjadi.9

BAB III

SIMPULAN

17

Obstruksi duodenum adalah kondisi dimana duodenum (bagian pertama dari usus

halus) tidak berkembang dengan baik, sehingga tidak berupa saluran terbuka dari

lambung yang tidak memungkinkan perjalanan makanan dari lambung ke usus.

Tanda obstruksi duodenum adalah muntah yang mengandung empedu tanpa perut

kembung, biasanya terjadi pada hari pertama kelahiran.yang dapat menyebabkan

obstruksi duodenum. Obstruksi duodenum lengkap pada neonatus biasanya

disebabkan oleh atresia duodenum, yang disebabkan kegagalan rekanalisasi bawaan

yang biasanya terjadi selama 9-11 minggu usia kehamilan.

Diperlukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan

diagnosis. Tanda obstruksi duodenum adalah muntah yang mengandung empedu

tanpa perut kembung, biasanya terjadi pada hari pertama kelahiran.

Penatalaksanaan pada obstruksi duodenum dapat dibagi menjadi tiga, yaitu pra

operatif, operatif dan pasca operatif.

DAFTAR PUSTAKA

18

1. Hakan Demirtas, Mehmet S. Durmaz, Cem Boneval, Kamil Karnall.

Congenital Duodenal Web Leading to Partial Obstruction. 2013.

2. B.J Selena, R.H Hunt. The Stomach and Duodenum. Vol 5. pp138-174

3. Price, Sylvia Anderson. Pathophysiology: Clinical Concepts of Disease

Processes. Vol. 6.

4. Heller JL. Intestinal Obstruction. Medline Plus; 2008 Jul 23. Available from:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000260.htm. (Diakses April

2014).

5. Nobie BA. Obstruction, Small Bowel. eMedicine; 2009 Nov 12. Available

from:http://emedicine.medscape.com/article/774140-overview. (Diakses April

2014).

6. Yoon CH, et al. Sonographic windsock sign of a duodenal web. Pediatr

Radiol 2001; 31: 856-857.

7. Qiang Huang, Ding-Ke Dai, Xiao-Jun Qian, Ren-You Zhai. Treatment of

gastric outlet and duodenal obstructions with uncovered expandable metal

stents. 2007. pp 5376-5379

8. C. A. Hajlvassillou. Intestinal Obstruction in Neonatal/Pediatric Surgery. Vol

12, No 4. 2003. pp 241-253

9. Prof. Dr. Ketut Budha, Sp.B-KBD, et al. Standar Pelayanan Medis Bedah

Emergency. 2008. pp 101-102

19