DIARE

Definisi

Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah

cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari

200 gram atau 200ml/24 jam. Definisi lain memakai kriteria frekuensi, yaitu

buang air besar encer lebih dari 3 kali perhari (WHO). Buang air besar encer

tersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah.6

Klasifiksasi

Diare dapat diklasifikasikan berdasarkan :

1.      Lama Waktu Diare

Diare akut adalah diare yang berlangsung kurang dari 15 hari, sedangkan

menurut World Gastroenterology Organisation Global Guidliness 2005, diare akut

didefinisikan sebagai pasase tinja yang cair/lembek dengan jumlah lebih banyak

dari normal, berlangsung kurang dari 14 hari.

Diare kronik adalah diare yang berlangsung lebih dari 15 hari. Sebenarnya para

pakar di dunia telah mengajukan beberapa kriteria mengenai batasan kronik pada

kasus diare tersebut, ada yang 15 hari, 3 minggu, 1 bulan dan 3 bulan, tetapi di

Indonesia dipilih waktu lebih dari 15 hari agar dokter tidak lengah, dapat lebih

cepat menginvestigasi penyebab diare dengan lebih cepat.

Diare persisten, merupakan istilah yang dipakai di luar negeri yang menyatakan

diare yang berlangsung 15-30 hari yang merupakan kelanjutan dari diare akut

(peralihan antara diare akut dan kronik, dimana lama diare kronik yang dianut

yaitu yang berlangsung lebih dari 30 hari)

2.      Mekanisme Patofisiologik

a.       Diare osmotik dimana terjadi peningkatan osmotik isi lumen usus

Diare sekretorik dimana terjadi peningkatan sekresi cairan usus

Malabsorpsi asam empedu, malabsorbsi lemak mengakibatkan terjadi gangguan

pembentukan misel empedu

Defek sistem pertukaran anion/ transport elektrolit aktif di eritrosit sehingga

terjadi penghentian mekanisme transport ion aktif (pada Na+K+ATPase) di

eritrosit, gangguan absorbsi Na+ dan air

Motilitas dan waktu transit usus abnormal, terjadi motilitas yang lebih cepat, tak

teratur sehingga isi usus tidak sembat di absorbsi

Gangguan permeabilitas usus terjadi kelainan morfologi usus pada membran

epitel spesifik sehingga permeabilitas mukosa usus halus dan usus besar terhadap

air dan garam/elektrolit terganggu

Eksudasi cairan, elektrolit, dan mukus berlebihan misalnya terjadi peradangan dan

kerusakan mukosa usus

3.      Berat Ringan Diare

Diare ringan, apabila diare terjadi  ≤ 1x / 2 jam atau  ≤ 5 mL / KgBB / jam

Diare berat, apabila diare terjadi  > 1x / 2 jam atau  >  5 mL / KgBB / jam

Etiologi Infeksi

Diare infektif jika diare disebabkan oleh patogen yang menginfeksi usus

Diare noninfektif jika diare bukan disebabkan oleh infeksi

Etiologi Kelainan Organik

Diare organik ditujukan pada diare yang jelas ditemukan adanya kelainan

anatomik, bakteriologik, hormonal, toksikologik, histologi atau biokimia usus

Diare fungsional ditujukan pada diare karena kelainan idiopatik, diet, gangguan

motilitas, dan tidak ditemukan kelainan organik.

 ETIOLOGI DIARE AKUT

Diare akut disebabkan oleh banyak penyebab antara lain infeksi (bakteri, parasit,

dan virus), keracunan makanan, efek obat-obatan, dan lain-lain (tabel 1)

Menurut World Gastroenterology Organisation Global Guidliness 2005,etiologi

diare akut dibagi menjadi empat penyebab : bakteri, virus, parasit, dan noninfeksi

1

Etiologi  Diare Agen

Penyebab

Ket.

Infeksi Enteral Bakteri Shigella sp., E. coli patogen, Salmonella sp., Vibrio

cholerae, Yersinia enterocolytica, Campylobacter jejuni,

V. Parahaemoliticus, V.NAG., Staphilococcus aureus,

Streptococcus Klebsiella, Pseudomonas, Aeromonas,

Proteus, dll

Virus Rotavirus, adenovirus, Norwalk virus, Norwark like

virus, cytomegalovirus (CMV), echovirus, virus HIV

Parasit Entamoeba Histolytica, Giardia

Lamblia,Cryptosporidium parvum, Balantidium coli

(protozoa))

A. lumbricoides, cacing tambang, Trichuris trichiura, S.

stercoralis, cestodiasis, dll

Jamur  Kandida/moniliasis

Infeksi Parenteral Ototitis Media Akut (OMA), pneumonia, Traveler’s diarrhea, E. Coli,

Giardia lamblia, Shigella, e. Histolitica, dll

Makanan Intoksikasi

makanan

Makanan beracun atau mengandung logam berat,

makanan yang mengandung bakteri/toksin : Clostridium

perfingens, B. Cereus, S. aureus, Streptococcus

anhaemolyticus

Alergi Susu sapi, makanan tertentu

Malabsorbsi/

maldigesti

Karbohidrat : monosakarida (glukosa, galaktosa,

laktosa), disakarida (sakarosa, laktosa), lemak : rantai

panjang trigliserida, protein : asam amino

tertentu,celiacsprue, gluten malabsorpstion, protein

intolerance, cow’s milk, vitamin dan mineral

Imunodefisiensi Hipogamaglubulinemia, panhipogamaglobulinemia (Bruton), penyakit

granulomatose kronik, defisiensi IgA, imunodefisiensi

IgAheavycombination

Terapi obat Antibiotik, kemoterapi, antasid, dll

Tindakan tertentu Gastrektomi, gastroenterostomi, dosis tinggi terapi radiasi

2

Lain-lain Sindrom Zollinger-Ellison, neuropati autonomik (neuropati diabetik)

Tabel 1 . Etiologi Diare Akut6

  

FAKTOR RISIKO DIARE AKUT INFEKTIF

           

Cara penularan diare pada umumnya melalui cara fekal-oral yaitu melalui

makanan atau minuman yang tercemar oleh enteropatogen, atau kontak langsung

tangan dengan penderita atau barang-barang yang telah tercemar tinja penderita

atau tidak langsung melalui lalat.

Faktor risiko yang dapat meningkatkan penularan enteropatogen pada anak antara

lain tidak memberikan ASI secara penuh untuk 4-6 bulan pertama kehidupan bayi,

tidak memadainya penyediaan air bersih, pencemaran air oleh tinja, kurangnya

sarana kebersihan (MCK), kebersihan lingkungandan pribadi yang buruk,

penyiapan dan penyimpanan makanan yang tidak higienis dan cara penyapihan

yang tidak baik. Selain hal-hal tersebut, beberapa faktor pada penderita yang dapat

meningkatkankecenderungan untuk dijangkiti diare antara lain adalah gizi buruk,

imunodefisiensi, berkurangnya keasaman lambung, menurunnya motilitas usus,

menderita campak dalam 4 minggu terakhir, dan faktor genetik.8

Sementara itu, keadaan risiko dan kelompok risiko yang mungkin mengalami

diare infektif, antara lain :6

Baru saja bepergian / melancong ke negara berkembang, daerahtropis, kelompok

perdamaian dan pekerja sukarela, orang yang sering berkemah (dasar berair)

makanan atau keadaan makanan yang tidak biasa misalnya makanan laut dan shell

fish, terutama mentah, restoran fast food, banket, dan piknik

Homoseksual, pekerja seks, pengguna obat intravena, resiko infeksi HIV, sindrom

usus homoseks (GayBowel Syndrome), dan AIDS

Baru saja menggunakan obat anti mikroba pada institusi kejiwaan/mental, rumah

perawatan, atau rumah sakit

PATOGENESIS DIARE AKUT INFEKTIF

3

Yang berperan pada terjadinya diare akut terutama karena infeksi yaitu faktor

kausal (agent) dan faktor penjamu (host). Faktor panjamu adalah kemampuan

tubuh untuk mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan

diare akut, terdiri dari faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan internal saluran

cerna antara lain keasaman lambung, motilitas usus, imunitas dan juga lingkungan

mikroflora usus. Faktor kausal yaitu daya penetrasi yang dapat merusak sel

mukosa, kemampuan memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan

usus halus serta daya lekat kuman. Patogenesis diare karena infeksi bakteri/parasit

terdiri atas :

Diare karena Bakteri Non Invasive (Enterotoksigenik)

Bakteri yang tidak merusak mukosa misal nya V. Cholera eltor, Enterotoxigenic

E. coli (ETEC) dan C. perfingens. V. cholerae eltormengeluarkan toksin yang

terikat pada mukosa usus halus 15-30 menit sesudah diproduksi vibrio.

Enterotoksin ini menyebabkan kegiatan berlebihan nikotanamid adenosin 3’,5’-

siklik monofosfat (siklik AMP) dalam sel yang menyebabkan sekresi aktif anion

klorida dalam lumen usus yang diikuti oleh air, ion bikarbonat, kation natrium dan

kalium. Toksin penyebab diare terutama bekerja dengan cara meningkatkan

konsentrasi intrasel cAMP, cGMP, atau Ca++ yang selanjutnya akan

mengaktifkan protein kinase. Pengaktifan protein kinase akan menyebabkan

fosforilasi membran protein sehingga mengakibatkan perubahan saluran ion, akan

menyebabkan Cl- di kripta keluar. Di sisi lain terjadi peningkatan pompa natrium,

dan natrium masuk ke dalam lumen usus bersama Cl-. Bakteri enteral patogen

akan mempengaruhi struktus dan fungsi tight juction, menginduksi sekresi cairan

dan elektrolit, dan akan mengaktifkan kaskade inflamasi. Efek infeksi bakterial

pada tight junction akan mempengaruhi susunan anatomis dan fungsi absorbsi

yaitu cytoskleton dan perubahan susunan protein

Diare karena Bakteri/Parasit Invasive (Enteroinvasif)

Bakteri yang merusak (invasif) antara lain Enteroinvasive E. coli

(EIEC), Salmonella, Shigella, Yersinia, C. perfingens tipe C. Diare disebabkan

4

oleh kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi. Sifat diarenya

sekretorik eksudatif. Cairan diare dapat bercampur lendir dan darah. Walau

demikian infeksi kuman-kuman ini dapat juga bermanifestasi ebagai diare

koleriformis. Kuman Salmonella yang sering menyebabkan diare yaitu S.

Paratyphi B, Styphirium, S. enterriditis, S. choleraesuis. Penyebab parasit yang

sering adalah E. histolitica, dan G. lamblia.

Diare karena Infeksi Virus

Patogenesis terjadinya diare disebabkan virus yaitu virus yang menyebabkan diare

pada manusia secara selektif menginfeksi dan menghancurkan sel-sel ujung-ujung

villus pada usus halus. Virus akan menginfeksi lapisan epithelium di usus halus

dan menyerang villus di usus halus. Hal ini akan menyebabkan fungsi absorbsi

usus halus terganggu. Sel-sel epitel usus halus yang rusak diganti oleh enterosit

yang baru, berbentuk kuboid yang belum matang sehingga fungsinya belum baik.

Villus mengalami atrofi dan tidak dapat mengabsorbsi cairan dan makanan

dengan baik. Selanjutnya, cairan dan makanan yang tidak diserap/tercerna kan

meningkatkan tekanan koloid osmotik usus dan terjadi hiperperistaltik usus

sehingga cairan beserta makanan yang tidak terserap terdorong keluar usus

melalui anus, menimbulkan diare osmotik dari penyerapan air dan nutrien yang

tidak sempurna.8

MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS

Pasien dengan diare akut akibat infeksi sering mengalami nausea, muntah, nyeri

perut, sampai kejang perut, demam, dan diare. Terjadinya renjatan hipovolemik

harus dihindari. Kekurangan cairan menyebabkan pasien akan merasa haus, lidah

kering, tulang pipi menonjol, turgor kulit menurun, serta suara menjadi serak.

Gangguan biokimiawi seperti asidosis metabolik akan menyebabkan frekuensi

pernapasan lebih cepat dan dalam (pernapasan kusmaul). Bila terjasi renjatan

hipovolemik berat maka dengyut nadi cepat (lebih dari 120 kali/menit), tekanan

darah menurun sampai tidak terukur, ujung-ujung ektermitas dingin, dan kadang

5

sianosis. Kekurangan kalium dapat menimbulkan aritmia jantung. Perfusi ginjal

dapat menurun sehingga timbul anuria, sehingga bila kekurangan cairan tidak

segera diatasi dapat timbul penyulit berupa nekrosis tubular akut. Secara klinis

diare karena infeksu akut dibagi menjadi dua golongan. Pertama, koleriform

dengan diare yang terutama terdiri atas cairan saja. Kedua disentri form, pada

diare yang didapatkan lendir yang kental dan kadang-kadang darah.

Diagnosis ditegakkan dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

laboratorium. Pada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut : lamanya

sakit diare, frekuensi, volumenya, konsistensi tinja, , warna, baunya, ada tidak

lendir dan darah. Bila disertai muntah : volume dan frekuensinya. Kencing : biasa,

berkurang, jarang, atau tidak kencing dalam 6-8 jam terakhir. Makanan dan

minuman yang diberikan selama diare. Adakah panas atau penyakit lain yang

menyertai seperti BAK, batuk, pilek, ototits media, campak.Pada pemeriksasn

fisik perlu diperiksa berat badan,    Frekuensi Denyut jantung, suhu, Frekuensi

Pernapasan ,Tekanan Darah, Tanda Dehidrasi,dan Kualitas bunyi usus

Penentuan derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara objektif yaitu dengan

membandingkan berat badan sebelum dan selama diare. Subjektif dengan

menggunakan kriteria WHO, Skor Maurice king, kriteria MMWR, dan lain-lain.

Derajat dehidrasi berdasarkan defisit berat badan:

Dehidrasi ringan: defisit 2½ – 5 %

Dehidrasi sedang : defisit 5 – 10 %

Dehidrasi berat: defisit > 10 %

Derajat dehidrasi berdasarkan skor Maurice King

Bagian tubuh yang

diperiksa

Nilai untuk gejala yang ditemukan

0 1 2

Keadaan umum Sehat Gelisah, cengeng,

apatis, mengantuk

Mengigau, koma,

atau syok

6

Kekenyalan kulit Normal Sedikit kurang Sangat kurang

Mata Normal Sedikit cekung Sangat cekung

Ubun-ubun besar Normal Sedikit cekung Sangat cekung

Mulut Normal Kering Kering dan sianosis

Denyut nadi/menit Kuat > 120 Sedang (120 -

140)

> 140

Derajat dehidrasi berdasarkan skor Maurice King

      Skor 0 – 2 : dehidrasi ringan

      Skor 3 – 6 : dehidrasi sedang

      Skor >7     : dehidrasi berat

Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak

diperlukan, hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya penyebab

dasarnya tidak diketahui atau ada sebab-sebab lain selain diare akut atau pada

penderita dehidrasi berat. Contoh : pemeriksaan darah lengkap, kultur urine, dan

tinja pada sepsis atau infeksi saluran kemih pemeriksaan serum elektrolit darah,

analisis gas darah, glukosa darah, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika,

pemeriksaan Ureum dan kreatinin urine, pemeriksaaan tinja secara Makroskopis,

mikroskopis, biakan kuman, tes resistensi terhadap antibiotika, pH dan kadar gula

jika diduga ad intoleransi laktosa.

PERBEDAAN DIARE PADA ANAK DAN DEWASA

Tidak banyak dijumpai perbedaan antara diare pada anak dan dewasa. Baik diare

pada anak maupun dewasa menimbulkan manifestasi klinis yang sama berupa

peningkatan frekuensi defekasi dengan konsistensi encer kadang disertai darah

dan lendir, nyeri perut, dapat mengakibatkan dehidrasi atau disertai gelisah, mual,

muntah, demam, penurunan nafsu makan maupun penurunan berat badan. Pada

bayi, dikatakan diare jika frekuensi buang air besar sudah lebih dari 4 kali dalam

7

sehari dengan volume tinja 5 g/ KgBB, sedangkan pada anak berusia lebih dari 3

tahun, frekuensi buang air besar lebih dari 3 kali sudah dikatakan diare. Pada

orang dewasa dikatakan diare jika terjadi peningkatan buang air besar lebih dari 3

kali dengan volume tinja 200 gr/ 24 jam.

Dibandingkan orang dewasa, diare pada anak akan menimbulkan perubahan

tingkah laku yang lebih mencolok seperti rewel atau cengeng dan perlu perhatian

yang lebih intensif jika terjadi dehidrasi karena dapat mebahayakan nyawa anak

sedangkan diare pada orang dewasa biasanya bukan merupakan penyakit yang

berat dan bisa sembuh sendiri.

PENATALAKSANAAN DIARE AKUT INFEKTIF PADA ANAK

DAN DEHIDRASI

Departemen Kesehatan menetapkan lima pilar penatalaksanaan diare bagi semua

kasus diare yang diderita anak balita baik yang dirawat dirumah maupun  sedang

dirawat di rumah sakit, yaitu :8

Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru

Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut

ASI dan makanan tetap diteruskan

Antibiotik selektif

Penyebab Antibiotik pilihan Alternatif

Kolera Tetrasiklin

12,5 mg/kgBB

4x sehari selama 3 hari

Eritromisin

12,5 mg/kgBB

4x sehari selama 3 hari

Shigella Siprofloksasin

15 mg/kgBB

2x sehari selama 3 hari

Pivmecillinam

20 mg/kgBB

4x sehari selama 5 hari

Ceftriaxone

50-100 mg/kgBB

8

1x sehari IM selama 2-5

hari

 Amoebiasis Metronidasol

10 mg/kgBB

3x sehari selama 5 hari ( 10 hari pada kasus berat)

Giardiasis Metronidasol

5 mg/kgBB

3x sehari selama 5 hari

Nasihat kepada orang tua

Kembali segera jika demam, tinja berdarah, berulang, makan atau minum sedikit,

sangat haus, diare makin sering, atau belum membaik dalam 3 hari.

Upaya pencegahan diare dapat dilakukan dengan cara :

1.      Mencegah penyebaran kuman patogen penyebab diare.

Kuman-kuman patogen penyebab diare umumnya disebarkan secara fekal-oral.

Pemutusan penyebaran kuman penyebab diare perlu difokuskan pada car

penyebaran ini. Upaya pencegahan diare yang terbukti efektif meliputi :

a.       Pemberian ASI

b.      Memperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping ASI

c.       Menggunakan air bersih yang cukup

d.      Membudayakan kebiasaan Mencuci tangan dengan sabun sehabis buang air

besar dan sebelum makan.

e.       Menggunakan jamban keluarga

f.       Cara membuang tinja yang baik dan benar

2.      Memperbaiki daya tahan tubuh penjamu.

Cara-cara yang dapat dilakukan untuk meningkatkan daya tahan tubuh anak dan

dapat mengurangi risiko diare antara lain :

memberi ASI paling tidak sampai usia 2 tahun

9

Meningkatkan nilai gizi makanan pendamping ASI dan memberi makanan dalam

jumlah cukup untuk memperbaiki status gizi anak.

Imunisasi campak

Untuk memberikan rehidrasi pada pasien perlu dinilai dulu derajat dehidrasi.

Dehidrasi terdiri dari dehidrasi ringan, sedang, dan berat. Prinsip terapi cairan

adalah Memperbaiki dinamika sirkulasi, Mengganti defisit yang terjadi,

Rumatan / untuk mengganti kehilangan cairan dan elektrolit yang sedang

berlangsung. Macam-macam pemberian cairan : 6

v  Rehidrasi menurut Mogan-Watten

Dengan mengukur berat jenis plasma

v  Rehidrasi dengan metode Pierce

Berdasarkan keadaan klinis :

•         Dehidrasi ringan, kebutuhan cairan 5% x KgBB

•         Dehidrasi sedang, kebutuhan cairan 8% x KgBB

•         Dehidrasi berat, kebutuhan cairan 10% x KgBB

Ulasan

Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah

cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari

200 gram atau 200ml/24 jam. Definisi lain memakai kriteria frekuensi, yaitu

buang air besar encer lebih dari 3 kali perhari (WHO). Buang air besar encer

tersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah. Sumber lain mendefinisikan  Diare

adalah buang air besar (defekasi) dengan jumlah tinja yang lebih banyak dari

biasanya (normal 100-200 ml per jam tinja), dengan tinja berbentuk cairan atau

10

setengah cair (setengah padat), dapat pula disertai frekuensi defekasi yang

meningkat. Menurut WHO (1980), diare adalah buang air besar encer atau cair

lebih dari tiga kali sehari. Diare terbagi dua berdasarkan mula dan lamanya, yaitu

diare akut dan diare kronik.9

Pengertian diare akut pada anak adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih

dari 3 kali perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau

tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari satu minggu. Sementara itu

pada orang dewasa diare akut didefinisikan sebagai diare yang berlangsung

kurang dari 15 hari, sedangkan menurut World Gastroenterology Organisation

Global Guidliness 2005, diare akut didefinisikan sebagai pasase tinja yang

cair/lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal, berlangsung kurang dari 14

hari.8

Infeksi merupakan penyebab utama diare akut, baik oleh bakteri, parasit, maupun

virus9. Patogenesis diare yang disebabkan bakteri terbagi dua yaitu bakteri

noninvasif (enterotoksigenik) dan bakteri enteroinvasif. Shigella sp. Merupakan

salah satu golongan bakteri enteroinvasif sehingga diare bersifat sekretorik

eksudatif disertai lendir dan darah karena Shigellamenyebabkan kerusakan

dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi.

Rehidrasi bukan satu-satunya strategi dalam penatalaksanaan diare.

Menurut Departemen Kesehatan menetapkan lima pilar penatalaksanaan diare

bagi semua kasus diare yang diderita anak balita baik yang dirawat dirumah

maupun  sedang dirawat di rumah sakit, yaitu Rehidrasi dengan menggunakan

oralit baru, zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut, ASI dan makanan tetap

diteruskan, antibiotik selektif, dan nasihat kepada orang tua.

Antibiotik jangan diberikan kecuali ada indikasi misalnya diare berdarah atau

kolera. Pemberian antibiotik yang tidak rasional justru akan memperpanjang

lamanya diare karena akan menggangu flora normal usus dan Clostridium difficile

yang akan tumbuh dan menyebabkan diare sulit disembuhkan. Selain itu,

pemberian antibiotik yang tidak rasional akan mempercepat resistensi kuman

terhadap antibiotik, serta menambah biaya pengobatan yang tidak perlu.

11

 

DAFTAR PUSTAKA

1Lauralee Sherwood. Sistem Pencernaan. Lauralee Sherwood. Fisiologi Manusia :

Dari Sel Ke Sistem. Jakarta: EGC 2001;541.

2 Dr. R. Mulia Bangun, AAI, Prof. DR. L. Aulia, AAI, dan Prof.  Dr. A. Effendi,

AAI. Abdomen. dr, Simbar Siitepu, AAI. Buku Ajar Anatomi 2  : Kepala, Leher,

Thorax, Abdomen, Pelvis Edisi 4. Medan : Bagian Anatomi FK USU 2006; 22-

28.

3Evelyn Pearce. Saluran Pencernaan dan Pencernaan Makanan. Evelyn Pearce

Anatomi Dan Fisiologi Untuk Paramedis. Jakarta : Gramedia 2006;188-195.

4 Luis Carlos Junqueira, dan José Carnerio. Saluran cerna. Luis Carlos Junqueira,

Dan José Carnerio.  Histologi Dasar : Teks Dan Atlas. Jakarta : EGC 2007;295-

306.

5Glenda N. Lindseth.Gangguan Usus Halus dan Gangguan Usus Besar. Sylvia A

Price, dan Lorraine M. Wilson. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit Edisi 6 Volume 1. Jakarta : EGC 2003. 437 - 459.

6Dr.Marcellus Simadibrata K, Ph.D,Sp.PD dan Prof. DR. Dr. Daldiyono,

Sp.PD.Diare Akut. DR. Dr. Aru W. Sudoyo, Sp. PD, KHOM, Dr. Bambang

Sertiohadi, Sp.PD,DR. Dr. Idrus Alwi, Sp.PD, Dr. Marcellus Simadibrata K,

Ph.D, Sp.PD, dan DR. Dr. Siti Setiati, MEpid, Sp.PD. Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam Edisi Keempat Jilid I. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit

Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia  2007; 408 - 413 .

12

7Larry K. Pickering dan John D. Snyder.Gastroenteritis. Waldo E. Nelson, MD,

Richard E. Behrman, MD, Robert Kliegman, MD, dan Ann M.Arvin, MD. Ilmu

Kesehatan Anak Nelson Edisi 15 Volume 2. Jakarta : EGC 1996; 889-893.

8Bambang Subagyo dan Nurtjahjo Budi Santoso. Diare Akut . Mohammad

Juffrie,dkk. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi jilid I Jakarta : UKK

Gastroenterologi-Hepatologi IDAI 2010; 87-121.

9Arif Mansjor, Kuspuji Triyanti, Rakmi Savitri, Wahyu Ika Wardhani, dan

Wiwiek Setiowulan. Gastroenterologi : Diare Akut. Arif Mansjor, Kuspuji

Triyanti, Rakmi Savitri, Wahyu Ika Wardhani, dan Wiwiek Setiowulan. Kapita

Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius 2001; 500-

504.

13