BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Diare akut masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di negara

berkembang. Terdapat banyak penyebab diare akut pada anak. Pada sebagian besar

kasus penyebabnya adalah infeksi akut intestinum yang disebabkan oleh virus,

bakteri, atau parasit, akan tetapi berbagai penyakit lain juga dapat menyebabkan diare

akut, termasuk sindroma malabsorpsi. Diare karena virus umumnya bersifat self

limiting, sehingga aspek terpenting yang harus diperhatikan adalah mencegah

gangguan pertumbuhan akibat diare. Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar

air dan elektrolit dan sering disertai dengan asidosis metabolik karena kehilangan

basa.1,2

Di seluruh dunia dilaporkan 4 juta anak meninggal dunia setiap tahunnya

akibat diare dan malnutrisi. Di Indonesia penyakit diare menjadi beban ekonomi yang

tinggi di sektor kesehatan oleh karena sekitar 30% dari jumlah tempat tidur yang ada

di rumah sakit ditempati oleh bayi dan anak dengan penyakit diare. Selain itu juga di

pelayanan kesehatan primer, diare masih menempati urutan kedua dalam 10 penyakit

terbanyak di populasi.1,3

Diare juga erat hubungannya dengan kejadian kurang gizi. Setiap episode

diare dapat menyebabkan kekurangan gizi oleh karena adanya anoreksia dan

berkurangnya kemampuan menyerap sari makanan, sehingga apabila episodenya

berkepanjangan akan berdampak terhadap pertumbuhan dan kesehatan anak.1

Lebih kurang 10% episode diare menjadi dehidrasi disebabkan oleh

kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan. Bayi dan anak yang lebih kecil

mudah mengalami dehidrasi dibandingkan anak yang lebih besar dan dewasa. 3

Evaluasi anak dengan diare akut memerlukan anamnesis dan pemeriksaan

fisik yang hati-hati untuk mengenyampingkan penyakit lain dengan gejala klinis yang

mirip. Pemeriksaan laboratorium sederhana mungkin diperlukan. Tatalaksana

umumnya bersifat suportif yang ditujukan pada pencegahan dan terapi dehidrasi.3

1

Terapi rehidrasi merupakan terapi awal yang sangat penting. Dalam dua

dekade terakhir, diare pada anak telah menjadi perhatian dunia, terutama dalam hal

pengembangan dan promosi cairan rehidrasi oral untuk terapi rehidrasi. Dalam upaya

meningkatkan manfaat tatalaksana diare, telah dibuat pendekatan sederhana terapi

rehidrasi.2,3

1.2 Tujuan Penulisan

Untuk mengetahui patogenesis, diagnosis, dan penatalaksanaan diare akut

dengan dehidrasi berat pada anak.

1.3 Batasan Masalah

Referat ini membahas tentang patogenesis, diagnosis, dan penatalaksanaan

diare akut dengan dehidrasi berat pada anak.

1.4 Metode Penulisan

Metode yang dipakai adalah tinjauan kepustakaan dengan merujuk kepada

berbagai literature.

1.5 Manfaat Penulisan

Referat ini diharapkan dapat bermanfaat dalam memberikan informasi dan

pengetahuan tentang patogenesis, diagnosis, dan penatalaksanaan diare akut dengan

dehidrasi berat pada anak.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Diare adalah defekasi encer lebih dari 3x sehari, dengan/tanpa darah dan/atau lendir

dalam tinja. Diare akut adalah perubahan konsistensi tinja yang terjadi tiba-tiba akibat

kandungan air di dalam tinja melebihi normal (10 ml/kg/hari), menyebabkan

peningkatan frekuensi defekasi lebih dari 3x sehari. Diare akut umumnya berlangsung

selama 7 hari, biasanya sembuh sendiri dalam satu atau dua hari (self limiting

disease), hanya 10% yang berlanjut sampai 14 hari. Diare yang menetap lebih dari

dua hari mungkin menandakan masalah yang lebih serius dan berisiko dehidrasi. 1,4,5

2.2 Epidemiologi

Diare sangat umum terjadi pada anak dan memberikan kontribusi terhadap angka

mortalitas dan morbiditas anak di seluruh dunia. Di seluruh dunia dilaporkan 4 juta

anak meninggal dunia setiap tahunnya akibat diare dan malnutrisi. Di Amerika,

diperkirakan 21 juta – 37 juta kejadian diare pada 16,5 juta anak-anak di bawah 5

tahun per tahunnya. Tiga juta kunjungan dokter per tahunnya berkaitan dengan diare,

yang mana 163.000 dirawat, atau 13% dari semua rawatan anak-anak berada pada

kelompok umur tersebut.3,6

Diare akut merupakan salah satu penyakit yang paling sering mengenai bayi

dan anak di seluruh dunia termasuk Indonesia. Diperkirakan, anak berumur di bawah

5 tahun menderita diare sebanyak 2 – 3 episode per tahunnya. Menurut hasil

Riskeldes 2007 diperoleh data bahwa 42% penyebab kematian di Indonesia adalah

karena diare.1,3

Berdasarkan penelitian, distribusi kategori tingkat keparahan adalah : tanpa

dehidrasi 57%, dehidrasi ringan 41%, dehidrasi sedang hingga berat 2%. Diare

mengakibatkan jumlah rawat inap anak di bawah 5 tahun mencapai 220.000 orang per

tahun. 7

3

Infeksi usus merupakan penyebab tersering awitan diare akut yang sporadis.

Penelitian multisenter selama 1 tahun di beberapa negara Eropa menunjukkan bahwa

65,6% dari 287 anak terinfeksi oleh patogen, dan infeksi terbanyak adalah karena

rotavirus. Rotavirus sebagai patogen penyebab tersering pada usia 6-24 bulan. Infeksi

oleh bakteri lebih sering terjadi pada beberapa bulan awal kehidupan (bayi muda) dan

pada anak usia sekolah.4,8,9

2.3 Etiologi dan Faktor Predisposisi

Pada saat ini, dengan kemajuan di bidang teknik laboratorium, kuman-kuman patogen

telah dapat diidentifikasi dari penderita diare, sekitar 80% pada kasus yang datang ke

sarana kesehatan dan sekitar 50% kasus ringan di masyarakat. Pada saat ini telah

dapat diidentifikasi tidak kurang dari 25 jenis mikrooganisme yang dapat

menyebabkan diare pada anak dan bayi.1

Penyebab infeksi utama timbulnya diare umumnya adalah golongan virus

(rotavirus, adenovirus), bakteri (shigella, salmonella, E colli, golongan vibrio) dan

parasit (protozoa, giardia lamblia, entamoeba hystolitica, jamur, cacing). Penyebab

diare yang lain adalah intoleran makanan (pemanis buatan dan laktosa dalam susu),

reaksi obat (antibiotic, sitostatika, antacid, obat anti hipertensi), penyakit intestinal

(Inflammatory Bowel disease, Colitis, Crohn’s disease), gangguan fungsi usus.1,3,5,10

Dari sekian banyak etiologi di atas, disini hanya akan diuraikan beberapa

enteropatogen spesifik yang dianggap merupakan penyebab utama diare.2

Escherichia coli. E. Coli menyebabkan sekitar 25% diare di negara

berkembang. Pada saat ini telah dikenal 5 golongan E. Coli yang dapat meeyebabkan

diare, aitu ETEC (Enterotoxigenic Escherichia coli), EPEC (Enteropathogenic

Escherichia coli), EIEC (Enteroinvasive Escherichia coli), EAEC (Enteroadherent

Escherichia coli), dan EHEC (Enterohemorrhagic Eschericia coli).2

ETEC. ETEC merupakan penyebab utama diare dehidrasi di negara

berkembang. Transmisinya melalui makanan (makanan sapihan/makanan

pendamping), dan minuman yang telah terkontaminasi. Pada ETEC dikenal dua

faktor virulen, yaitu 1) faktor kolonisasi, yang menyebabkan ETEC dapat melekat

4

pada sel usus halus (enterosit) dan 2) enterotoksin. Gen untuk faktor kolonisasi dan

enterotoksin terdapat dalam plasmid, yang ditransmisikan ke bakteri E. coli lain.

Terdapat dua macam toksin yang dihasilkan oleh ETEC, yaitu toksin yang tidak tahan

panas (heat labile toxin = LT), dan toksin yang tahan panas (heat stabile toxin = ST).

Toksin LT menyebbabkan diare dengan jalan merangsang aktivitas enzim adenil

siklase seperti halnya toksin kolera, sedangkan toksin ST melalui enzim guanil

siklase. Bakteri ETEC dapat menghasilkan LT saja, ST saja, atau kedua-duanya.

ETEC tidak menyebabkan kerusakan rambut getar (mikrovili) atau menembus

mukosa usus halus (invasive). Diare biasanya berlangsung terbatas antara 3-5 hari,

tetapi dapat juga lebih lama (menetap, persisten).2

EPEC. EPEC dapat menyebabkan diare berair (watery diarrhea) disertai

muntah dan panas pada bayi dan anak dibawah usia 2 tahun. Diare biasanya terbatas

tetapi dapat berat (fatal) atau menetap (persisten), terutama pada penderita yang tidak

minum ASI.2

EIEC. EIEC biasanya apatogen, tetapi sering pula dapat meyebabkan letusan

kecil (KLB) diare karena keracunan makanan (food borne). Secara biokimiawi dan

serologis bakteri ini menyerupai Shigella spp, dapat menembus mukosa usus halus,

berkembang biak di dalam kolonosit (sel epitel kolon) dan menyebabkan disentri

basiler, dalam tinja penderita sering ditemukan eritrosit dan leukosit.2

EAEC. EAEC merupakan golongan E. coli yang mampu melekat dengan kuat

pada mukosa usus halus dan menyebabkan perubahan morfologis. Diduga bakteri ini

mengeluarkan sitotoksin, dapat menyebabkan diare berair (watery) sampai lebih

daripada 7 hari (prolonged diarrhea).2

EHEC. EHEC merupakan E. coli serotip 0157 : H7, akhir-akhir ini

dikenal dapat menyebabkan kolitis hemoragik di Amerika. Transmisinya melalui

makanan berupa daging yang dimasak kurang matang. Diarenya disertai sakit perut

hebat (kolik, kram) tanpa atau disertai sedikit panas, diare cair disertai darah. EHEC

menghasilkan sitotoksin yang dapat menyebabkan edem dan perdarahan usus besar

(kolon), maupun haemolytic uremic syndrome.2

5

Beberapa faktor pada pejamu dapat meningkatkan insiden beberapa penyakit

dan lamanya diare. Faktor-faktor tersebut adalah : 2,11

a) Tidak memberikan ASI sampai 2 Tahun.

ASI mengandung antibodi yang dapat melindungi kita terhadap berbagai kuman

penyebab diare seperti : Shigella dan vibrio cholera.

b) Kurang gizi.

Beratnya penyakit, lama dan risiko kematian karena diare meningkat pada anak-

anak yang menderita gangguan gizi terutama pada penderita gizi buruk.

c) Campak.

Diare dan disentri sering terjadi dan berakibat berat pada anak-anak yang sedang

menderita campak dalam waktu 4 minggu terakhir hal ini sebagai akibat dari

penurunan kekebalan tubuh penderita.

d)Imunodefesiensi /Imunosupresi.

Keadaan ini mungkin hanya berlangsung sementara, misalnya sesudah infeksi

virus (seperti campak) atau mungkin yang berlangsung lama seperti pada penderita

AIDS (Acquired Immuno Deficiency Syndrome). Pada anak imunosupresi berat,

diare dapat terjadi karena kuman yang tidak patogen dan mungkin juga

berlangsung lama.

Penyakit diare merupakan salah satu penyakit yang berbasis lingkungan. Terdapat

dua faktor yang dominan, yaitu sarana air bersih dan pembuangan tinja. Kedua faktor

ini akan berinteraksi bersama dengan perilaku manusia apabila faktor lingkungan

tidak sehat karena tercemar kuman diare serta berakumulasi dengan perilaku manusia

yang tidak sehat pula yaitu melalui makanan dan minuman, maka dapat menimbulkan

kejadian penyakit diare.2,11

2.4 Patogenesis dan Patofisiologi

Patogenesis Diare

Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan oleh virus secara selektif menginfeksi

dan menghancurkan sel ujung-ujung villus pada usus halus. Virus akan menginfeksi

6

lapisan epitelium di usus halus dan menyerang villus di usus halus. Hal ini

menyebabkan fungsi absorpsi usus halus terganggu. Villus mengalami atropi dan

tidak dapat mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik. Cairan dan makanan

yang tidak terserap akan meningkatkan tekanan koloid osmotik usus dan terjadi

hiperperistaltik usus sehingga cairan beserta makanan yang tidak terserap terdorong

keluar usus melalui anus, menimbulkan diare osmotik dari penyerapan air dan

nutrient yang tidak sempurna. Infeksi virus selektif sel-sel ujung villus usus

menyebabkan ketidakseimbangan rasio penyerapan cairan usus terhadap sekresi dan

malabsorpsi karbohidrat kompleks terutama laktosa.1,2,8

Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang berhubungan

dengan pengaturan transpor ion dalam sel-sel usus cAMP, cGMP, dan Ca dependen.

Patogenesis terjadinya diare oleh Salmonella, Shigella, E. Coli agak berbeda dengan

patogenesis diare oleh virus, tetapi prinsipnya hampir sama. Bedanya bakteri ini dapat

menembus (invasi) sel mukosa usus halus sehingga dapat menyebabkan reaksi

sistemik. Toksin shigella juga dapat masuk ke dalam serabut saraf otak sehingga

menimbulkan kejang. Diare oleh kedua bakteri ini dapat menyebabkan adanya darah

dalam tinja yang disebut disentri.1,2,8

Patofisiologi diare

Pembagian diare menurut mekanismenya yaitu :

1. Gangguan absorpsi atau diare osmotik.

Diare akibat gangguan absorpsi yaitu volume cairan yang berada di kolon

lebih besar daripada kapasitas absorpsi. Diare terjadi akibat kelainan di usus halus,

mengakibatkan absorpsi menurun atau sekresi bertambah.1,2,11

7

Gambar 1. Diare osmotik2

Mukosa usus halus adalah epitel berpori yang dapat dilewati air dan elektrolit

dengan cepat untuk mempertahankan tekanan osmotik antara isi usus dengan cairan

ekstraseluler. Diare terjadi apabila suatu bahan yang secara osmotik aktif dan sulit

diserap. Jika bahan itu berupa larutan isotonik, air dan bahan yang larut di dalamnya

akan lewat tanpa diabsorpsi sehingga terjadi diare.1,2,10

Gambar 2. Patofisiologi diare osmotik 11

2. Gangguan sekresi atau diare sekretorik

8

Diare sekretorik disebabkan karena sekresi air dan elektrolit ke dalam usus

halus. Hal ini terjadi bila absorpsi natrium oleh vili gagal sedangkan sekresi klorida di

sel epitel berlangsung terus atau meningkat.11

Gambar 3. Diare sekretorik11

Dikenal dua bahan yang menstimulasi sekresi lumen yaitu enterotoksin

bakteri dan bahan kimia yang dapat menstimulasi seperti laksansia. Toksin penyebab

diare ini terutama bekerja dengan cara meningkatkan konsentrasi intrasel cAMP,

cGMP, dan Ca dependen yang selanjutnya akan meningkatkan protein kinase.

Pengaktifan protein kinase akan menyebabkan fosforilasi membrane protein sehingga

mengakibatkan perubahan saluran ion, akan menyebabkan Cl di kripta keluar. Di sisi

lain terjadi peningkatan pompa natrium dan natrium masuk ke dalam lumen usus

bersama Cl.1,2

9

Gambar 4. Patofisiologi Diare sekretorik 1

Pada diare terjadi kehilangan air dan elektrolit tubuh melalui tinja. Kehilangan

bertambah bila ada muntah. Kehilangan ini menyebabkan dehidrasi (karena

kehilangan air dan natrium klorida), asidosis (karena kehilangan bikarbonat), dan

kekurangan kalium. Dehidrasi adalah keadaan yang paling berbahaya karena dapat

menyebabkan hipovolemi, kolaps kardiovaskular, dan kematian.11

Dehidrasi diklasifikasikan menjadi 3, yaitu : 8,11

1. Dehidrasi isotonik

Dehidrasi isotonik adalah dehidrasi yang sering terjadi. Kehilangan air dan natrium

dalam proporsi yang sama dengan keadaan normal dalam cairan ekstraselular.

Gambaran dehidrasi isotonik:

Ada ketidakseimbangan air dan natrium

Konsentrasi natrium serum normal (130-150 mmol/l)

Osmolaritas serum normal (275-295 ml)

10

Hipovolemi, terjadi akibat kehilangan banyak cairan ekstraseluler

2. Dehidrasi hipertonik (hipernatremik)

Pada keadaan ini didapat kekurangan cairan dan kelebihan natrium. Ini biasanya

akibat dari pemasukan cairan hipertonik pada saat diare (mempunyai kandungan

natrium, gula) yang tidak diabsorpsi secara efisien, dan pemasukan air yang tidak

cukup atau minum cairan yang hipotonik. 1,4

Cairan rehidrasi oral sebagai larutan elekrolit untuk mengganti kehilangan

cairan tubuh selama diare adalah hal terpenting dalam terapi penyakit diare. Sejak

35 tahun WHO dan UNICEF merekomendasikan formula tunggal larutan gula

elektrolit untuk mengobati atau mencegah dehidrasi selama diare. Larutan yang

direkomendasikan mengandung natrium 90 mmol/L dan osmolaritas total 311

mmol/L dan telah digunakan di seluruh dunia serta menampakkan hasil

penurunan angka kematian secara dramatis. Larutan ini hiperosmolar dibanding

plasma sehingga dapat meningkatkan risiko hipernatremi pada anak bila

pengenceran yang dilakukan tidak tepat.1,4

Hipernatremi dapat menyebabkan hipertonisitas yang mengakibatkan

peningkatan osmolalitas cairan interstisial pada sistem saraf pusat dan

menyebabkan kehilangan cairan sel otak sehingga mengakibatkan pengerutan sel

otak dan kematian.

Hiperosmolalitas berat dapat mengakibatkan kerusakan serebrum dengan

perdarahan dan trombosis serebral luas, serta efusi subdural. Jejas serebri ini

dapat mengakibatkan defisit neurologis menetap. Tanpa adanya lesi patologis

yang jelas, kejang sering terjadi pada penderita hipernatremi berat. Selama masa

dehidrasi, kandungan natrium sel-sel otak meningkat, osmol odiogenik

intraseluler terutama taurin dihasilkan.

Gambaran dehidrasi hipertonik:

Terdapat kekurangan air dan natrium, tetapi proporsi kekurangan airnya lebih

besar

Konsentrasi natrium serum meningkat (>150 mmol/l)

11

Osmolaritas serum meningkat (>295 osmol/l)

3. Dehidrasi hipotonik (hiponatremik)

Anak dengan diare yang minum air dalam jumlah besar atau cairan hipotonik yang

mengandung konsentrasi garam atau bahan terlarut lain yang rendah atau yang

mendapat infuse 5% glukosa dalam air, bisa menderita hiponatremi. Hal ini terjadi

karena air di absorpsi dari usus sementara kehilangan garam tetap berlangsung dan

menyebabkan kekurangan natrium dan kelebihan air.

Gambaran dehidrasi hiponatremik:

Adanya kekurangan air dan natrium, tetapi kekurangan natrium lebih banyak

Konsentrasi natrium serum rendah (< 130 mmol/l)

Osmolaritas serum rendah (275 mOsmol/l)

2.5 Manifestasi Klinis

Gejala klinis diare tergantung dari penderita dan organisme penyebabnya. Penderita

dengan umur yang lebih muda dan asupan nutrisi yang kurang memiliki gejala klinis

yang lebih berat.1,9

Selain BAB yang encer, terdapat gejala-gejala lainnya. Gejala gastrointestinal

dapat berupa kram perut dan muntah, sedangkan manifestasi sistemik bervariasi

tergantung penyebabnya. Bila terdapat panas dimungkinkan karena proses

peradangan atau akibat dehidrasi. Panas umum terjadi pada penderita dengan

inflammatory diare. Nyeri perut yang lebih hebat dan tenesmus yang terjadi pada

perut bagian bawah serta rectum menunjukkan terkenanya usus besar.1

Mual dan muntah adalah simptom yang non spesifik, akan tetapi muntah

mungkin disebabkan oleh organisme yang menginfeksi saluran cerna bagian atas.

Panas dan muntah memperberat kehilangan air dan elektrolit. Hal ini dapat

menyebabkan dehidrasi, asidosis metabolit, dan hipokalemia.1,9

Penderita dehidrasi berat mempunyai defisit cairan sama dengan atau lebih

dari 10% BB. Mereka biasanya lethargi, stupor bahkan koma, mata sangat cekung

dan tanpa air mata, mulut dan lidah sangat kering dan pernafasannya cepat dan dalam.

12

Penderita (yang sadar) sangat haus, namun bila kesadarannya stupor, penderita

mungkin hanya minum sedikit sekali atau tidak sama sekali. Cubitan kulit kembali

sangat lambat (lebih dari 2 detik). Nadi femoral sangat cepat, dan nadi radialis

mungkin sangat cepat dan tidak teraba. Pada bayi ubun-ubun besar sangat cekung.

Penderita mungkin tidak kencing 6 jam atau lebih. Bila ada syok hipovolemik,

tekanan darah sistolik yang diukur di lengan sangat rendah atau tidak terukur; lengan

dan kaki dingin dan basah, dan kuku jari mungkin biru (sianosis).1,10,11,12

Pada diare dehidrasi berat dengan hipernatremi, otak menghasilkan idiogenic

osmoles untuk meningkatkan osmolaritas intraseluler dan mengelakkan kehilangan

cairan otak. Mekanisme ini tidak tiba-tiba dan paling mencolok apabila hipernatremi

telah terbentuk secara gradual. Jika konsentrasi natrium serum dikurangkan secara

tiba-tiba, akan terjadi pergerakan air dari serum masuk ke dalam sel otak untuk

mengimbangkan osmolaritas didalam 2 kompartemen. Hasilnya akan terjadi edema

otak yang bermanifestasi sebagai koma atau kejang.8

2. 6 Diagnosis

Diagnosis diare akut dengan dehidrasi berat berdasarkan dari anamnesis dan

pemeriksaan fisik. Hal-hal yang perlu ditanyakan adalah lama diare, frekuensi,

jumlahnya, warna, bau, ada atau tidak lendir dan darah, disertai muntah atau tidak,

jumlah muntah dan volumenya, kencing biasa, kurang , jarang atau tidak kencing

dalam 6-8 jam terakhir, makan dan minum yang diberikan selama diare, penyakit lain

yang menyertai, seperti demam, batuk, pilek, otitis media, campak, kejang sebelum,

selama dan setelah diare. Tindakan yang telah dilakukan ibu selama anak diare, obat-

obat yang diberikan, serta riwayat imunisasi.1,8,12

Pada pemeriksaan fisik harus diperiksa BB, suhu tubuh, frekuensi denyut

jantung, frekuensi pernafasan, tekanan darah, dan juga tanda-tanda dehidrasi.

Berikut ini adalah beberapa skala penilaian derajat dehidrasi :

Tabel 1. Penilaian derajat dehidrasi (kriteria WHO) 13

13

A B C Kondisi Normal Gelisah LetargiMata Normal Cekung Sangat cekungHaus Normal Haus Tidak dapat minumTurgor kulit < 2 detik 2-3 detik > 3 detik

Status dehidrasi :

A : Tanpa dehidrasi

B : Dehidrasi ringan/sedang (2 gejala di kolom B).

C : Dehidrasi berat (2 gejala di kolom C).

Table 2. Penentuan derajat dehidrasi berdasarkan sistem pengangkaan- Maurice King:1Bagian tubuh yang diperiksa

Nilai gejala yang ditemukan0 1 2

Keadaan umumKekenyalan kulitMataUbun-ubun besarMulutDenyut nadi permenit

SehatNormalNormalNormalNormalKuat < 120

Gelisah, cengeng, apati, mengantukSedikit kurangSedikit cekungSedikit cekungKeringSedang (120-140)

Mengigau, koma, syokSangat kurangSangat cekungSangat cekungKering dan sianosisLemah > 140

Hasil yang didapat pada pasien diberi angka 0,1, atau 2, sesuai dengan table, kemudian dijumlahkan.Catatan : untuk menentukan kekenyalan kulit, kulit perut dicubit selama 30-60 detik kemudian dilepas. Jika kulit kembali normal dalam waktu :12

2-5 detik : turgor agak kurang (dehidrasi ringan). 5-10 detik : turgor kurang (dehidrasi sedang). >10 detik : turgor sangat kurang (dehidrasi berat).

Nilai:0-2              : Dehidrasi ringan3-6              : Dehidrasi sedang7-12           : Dehidrasi berat

Tabel 3. Clinical Dehidration Scale 7

Karakteristik Skor 0 Skor 1 Skor 2Penampilan umum

Mata

Lidah

Air mata

Normal

Normal

Basah

Normal

Haus, letih/letargi, tetapi rewel.

Sedikit cekung

Lengket

sedikit

Mengantuk, lemah, kedinginan atau berkeringat, letargi/tidak.

Sangat cekung

Kering

Tidak ada

14

Berikut ini hasil pemeriksaan fisik pada pasien dehidrasi berat berdasarkan

Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), WHO dan Manajemen Terpadu

Balita Sakit (MTBS). 1

Tabel 4. Hasil pemeriksaan fisik dehidrasi berat  menurut Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR ) 20031

Simptom Dehidrasi berat (kehilangan BB>9%)KesadaranDenyut jantungKualitas nadiPernafasanMataAir mataMulut dan lidahCubitan kulitCapillary refillEkstremitasKencing

Apatis, letargi, tidak sadarTakikardi, bradikardi pada kasus beratLemah, kecil, tidak terabaDalamSangat cowongTidak adaSangat keringKembali > 2 detikMemanjang, minimalDingin, mottled, sianotikMinimal

Table 5. Dehidrasi berat  menurut WHO 1,2

Penilaian Hasil 1. Menanyakan

DiareMuntahHausKencing

2. MelihatKeadaan umumMataAir mataMulut dan lidah

3. MerabaTurgor kulitNadi

Ubun-ubun4. Menimbang

Berat badan

>10x hariSering++ atau tak dapat minumAnuria ( - selama 6 jam)

Lesu, lunglai, atau tidak sadarSangat cekungKeringSangat kering

Kembali sangat lambatSangat cepat lemah atau tak teraba (>140x/menit)Sangat cekung

Turun >100g/kgbb

Penilaian dehidrasi berat menurut Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)

adalah:14,12

- Letargis atau tidak sadar

- Mata cekung

- Tidak bisa minum atau malas minum

15

-  Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat

Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak

diperlukan, hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan, misalnya penyebab

dasarnya tidak diketahui atau ada sebab-sebab lain selain diare akut atau pada

penderita dengan dehidrasi berat. Contoh : pemeriksaan darah lengkap, kultur urin

dan tinja pada sepsis atau infeksi saluran kemih.1

Pemeriksaan laboratorium yang kadang-kadang diperlukan pada diare akut :

1. Darah: darah lengkap, serum elektrolit, analisis gas darah, glukosa darah, kultur

dan tes kepekaan terhadap antibiotika.

2. Urine: urine lengkap, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika.

3. Tinja

Pemeriksaan makroskopis : tinja yang watery dan tanpa mukus atau darah,

tinja yang mengandung darah atau mukus bias, atau berbau busuk didapatkan

pada infeksi salmonella, giardia, cryptosporidium, dan strongloides.

Pemeriksaan mikroskopis : dilakukan untuk menemukan leukosit, yang dapat

memberikan informasi tentang penyebab diare, letak anatomis serta adanya

peradangan mukosa.

Kultur tinja negatif:

- Pada infeksi enteropatogen

- Diare lebih dari 1 minggu

- Pasien imunocompromised

 

2. 7 Penatalaksanaan

Departemen Kesehatan mulai melakukan sosialisasi Panduan Tata Laksana

Pengobatan Diare pada balita yang baru didukung oleh Ikatan Dokter Anak

Indonesia, dengan merujuk pada panduan WHO. Tata laksana ini sudah mulai

diterapkan di rumah sakit-rumah sakit. Rehidrasi bukan satu-satunya strategi dalam

penatalaksanaan diare. Memperbaiki kondisi usus dan menghentikan diare juga

menjadi cara untuk mengobati pasien.1,9

16

Untuk itu, Departemen Kesehatan menetapkan lima pilar penatalaksanaan

diare bagi semua kasus diare yang diderita anak balita baik yang dirawat di rumah

maupun sedang dirawat di rumah sakit, yaitu:1,2,9

1. Rehidrasi dengan oralit baru

Berikan segera bila anak diare, untuk mencegah dan mengatasi dehidrasi. Oralit

formula lama dikembangkan dari kejadian luar biasa diare di Asia Selatan yang

terutama disebabkan karena disentri, yang menyebabkan berkurangnya lebih banyak

elektrolit tubuh, terutama natrium. Sedangkan diare yang lebih banyak terjadi akhir-

akhir ini dengan tingkat sanitasi yang lebih baik adalah disebabkan virus. Diare

karena virus tersebut tidak menyebabkan kekurangan elektrolit seberat pada disentri.

Olehkarena itu, para ahli diare mengembangkan formula baru oralit dengan tingkat

osmolarits yang lebih rendah. Osmolaritas larutan baru lebih mendekati osmolaritas

plasma, sehingga kurang menyebabkan risiko terjadinya hipernatremia.1,2,3

Oralit baru ini adalah oralit dengan osmolaritas yang rendah. Keamanan oralit

ini sama dengan oralit yang selama ini digunakan, namun efektivitasnya lebih baik

daripada oralit formula lama. Oralit baru dengan low osmolaritas ini juga

menurunkan kebutuhan suplementasi intravena dan mampu mengurangi pengeluaran

tinja hingga 20% serta mengurangi kejadian muntah hingga 30%. Selain itu, oralit

baru ini juga telah direkomendasikan oleh WHO dan UNICEF untuk diare akut non-

kolera pada anak.1,15

Ketentuan pemberian oralit formula baru:1, 15

a. Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru

b. Larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 liter air matang, untuk persediaan

24 jam.

c. Berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan ketentuan

sebagai berikut:

- Untuk anak berumur < 2 tahun: berikan 50-100 ml tiap kali BAB

- Untuk anak 2 tahun atau lebih : berikan 100-200 ml tiap BAB

d. Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa larutan

harus dibuang.

17

e. Cara pemberian :

infant diberikan dengan menggunakan spuit yang tidak berjarum.

Anak di bawah 2 tahun dengan menggunakan sendok setiap 12

menit.

Anak di atas 2 tahun dengan menggunakan gelas, diminum sedikit

demi sedikit tetapi sering.

Tabel 6. Perbandingan Komposisi Elektrolit Baru & Lama 1 Komposisi Oralit Baru (Mmol/liter) Lama (Mmol/liter)NatriumKloridaGlucose, anhydrousKaliumSitratBasaTotal Osmolaritas

7565752010-245

908011120-30331

- Komposisi oralit lama dipilih untuk memungkinkan satu jenis larutan saja

digunakan pada pengobatan diare yang disebabkan oleh bermacam sebab

bahan infeksius yang disertai dengan berbagai derajat kehilangan

elektrolit. Contoh diare rotavirus berhubungan dengan kehilangan natrium

bersama tinja 30-40 mEq/L, ETEC 50-60 mEq/L dan V. Cholera > 90 -

120 mEq/L. CRO-WHO (Oralit) telah terbukti selama lebih dari 25 tahun

efektif baik untuk terapi maupun rumatan pada anak dan dewasa dengan

semua tipe diare infeksi.

- Walaupun demikian, dari hasil-hasil riset klinik berikutnya, pada

metaanalisis mendukung penggunaan CRO yang osmolaritasnya rendah.

CRO dengan osmolaritasnya yang lebih rendah berkaitan dengan muntah

lebih sedikit, keluaran tinja yang lebih sedikit, berkurangnya pemberian

intravena dibandingkan dengan CRO standard, pada bayi dan anak non

kolera. Atas dasar hasil tersebut WHO dan Unicef mengadakan konsultasi

tentang penggunaan CRO dengan osmolaritas lebih rendah untuk

digunakan secara global.

18

2. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut.1,15

Zinc mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc juga dapat mengembalikan nafsu

makan anak. Penggunaan zinc ini memang popular beberapa tahun terakhir karena

memiliki evidence based yang bagus. Beberapa penelitian telah membuktikannya.

Pemberian zinc yang dilakukan di awal masa diare selama 10 hari ke depan secara

signifikan menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien.

Zinc termasuk mikronutrien yang mutlak dibutuhkan untuk memelihara

kehidupan yang optimal. Meski dalam jumlah yang sangat kecil, dari segi fisiologis,

zinc berperan untuk pertumbuhan dan pembelahan sel, anti oksidan, perkembangan

seksual, kekebalan seluler, adaptasi gelap, pengecapan, serta nafsu makan. Zinc juga

berperan dalam sistem kekebalan tubuh dan merupakan mediator potensial

pertahanan tubuh terhadap infeksi.

Dasar pemikiran penggunaan zinc dalam pengobatan diare akut didasarkan

pada efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna

dan terhadap proses perbaikan epitel saluran cerna selama diare. Pemberian zinc pada

diare dapat meningkatkan aborpsi air dan elektrolit oleh usus halus, meningkatkan

kecepatan regenerasi epitel usus, meningkatkan jumlah brush border apical, dan

meningkatkan respon imun yang mempercepat pembersihan patogen dan usus.

Pemberian zinc dapat menurunkan frekuensi dan volume buang air besar sehingga

dapat menurunkan risiko terjadinya dehidrasi pada anak.

Dosis zinc untuk anak-anak:

-Anak di bawah umur 6 bulan : 10 mg (1/2 tablet) per hari

-Anak di atas umur 6 bulan 20 mg (1 tablet) per hari

Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut meskipun anak telah sembuh dari

diare. Untuk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan dengan air matang, ASI, atau oralit.

Untuk anak-anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air

matang atau oralit.

3. ASI dan makanan

19

ASI dan makanan tetap diteruskan sesuai umur anak dengan menu yang sama pada

waktu anak sehat untuk mencegah kehilangan berat badan serta pengganti nutrisi

yang hilang.1,8

Pemberian makanan harus diteruskan selama diare dan ditingkatkan setelah

sembuh. Tujuannya adalah memberikan makanan kaya nutrien sebanyak anak mampu

menerima. Sebagian besar anak dengan diare cair, nafsu makannya timbul kembali

setelah dehidrasi teratasi. Meneruskan pemberian makanan akan mempercepat

kembalinya fungsi usus yang normal termasuk kernampuan menerima dan

mengabsorbsi berbagai nutrien, sehingga memburuknya status gizi dapat dicegah atau

paling tidak dikurangi. Sebaliknya, pembatasan makanan akan menyebabkan

penurunan berat badan sehingga diare menjadi lebih lama dan kembalinya fungsi usus

akan lebih lama.1,8

Makanan yang diberikan pada anak diare tergantung kepada umur, makanan

yang disukai dan pola makan sebelum sakit serta budaya setempat. Pada umumnya

makanan yang tepat untuk anak diare sama dengan yang dibutuhkan dengan anak

sehat, Bayi yang minum ASI harus diteruskan sesering mungkin dan selama anak

mau, Bayi yang tidak minum ASI harus diberi susu yang biasa diminum paling tidak

setiap 3 jam. Pengenceran susu atau penggunaan susu rendah atau bebas laktosa

secara rutin tidak diperlukan. Pemberian susu rendah laktosa atau bebas laktosa

mungkin diperlukan untuk sementara bila pemberian susu menyebabkan diare timbul

kembali atau bertambah hebat sehingga terjadi dehidrasi lagi, atau dibuktikan dengan

pemeriksaan terdapat tinja yang asam (pH <6) dan terdapat bahan yang mereduksi

dalam tinja > 0,5%,. Setelah diare berhenti, pemberian tetap dilanjutkan selama 2 hari

kemudian coba kembali dengan susu atau formula biasanya diminum secara bertahap

selama 2-3 hari.1,8

Selain itu, selama diare juga dianjurkan untuk menghindari mengkonsumsi

kafein, makanan berminyak, makanan tinggi serat, atau makanan yang terlalu manis.

Dianjurkan menambah makanan lunak dan tanpa penyedap makanan, meliputi pisang,

nasi putih, kentang rebus, roti bakar, biscuit, wortel rebus, ayam panggang tanpa kulit

dan lemak. Untuk anak-anak, dokter anak merekomendasikan diet tanpa penyedap

20

makanan. Bila diare telah berhenti, dokter juga menganjurkan anak-anak untuk ke

diet normal dan sehat jika dapat ditoleransi. 5

Pada diare yang disebabkan oleh intoleransi laktosa pada anak dapat diberikan

diet rendah atau bebas laktosa. Diet bisa dilakukan dengan mengganti susu sapi

dengan susu formula yang mengandung soya (kedelai). Pada saat anak didiagnosis

intoleransi laktosa menghindari susu dan produk lain yang mengandung laktosa dapat

mengurangi gejala16. Penelitian yang dilakukan oleh Simakachorn dkk17 diperoleh

hasil bahwa formula bebas laktosa efektif pada pasien diare akut pada anak. Lamanya

diare menjadi lebih pendek, frekuensi diare lebih sedikit bila dibandingkan dengan

pemberian susu formula yang mengandung laktosa.

Jenis-jenis susu rendah laktosa antara lain adalah SGM LLM, Nutrilon LLM,

sedangkan contoh susu bebas laktosa antara lain adalah BEBELAC FL, OLAC,

NL33.

4. Terapi medikamentosa

Berbagai macam obat telah digunakan untuk pengobatan diare seperti: antibiotika,

antidiare, adsorben, antiemetik dan obat yang mempengaruhi mikroflora usus.

Beberapa obat mempunyai lebih dari satu mekanisme kerja, banyak diantaranya

mempunyai efek toksik sistemik dan sebagian besar tidak direkomendasikan untuk

anak umur kurang dari 2-3 tahun. Secara umum dikatakan bahwa obat-obat tersebut

tidak diperlukan untuk pengobatan diare akut.1,3

a. Antibiotik

Antibiotika pada umumnya tidak diperlukan pada semua diare akut oleh karena

sebagian besar diare infeksi adalah rotavirus yang sifatnya self limited dan tidak dapat

dibunuh dengan antibiotika.1,3

Hanya sebagian kecil (10-20%) yang disebabkan oleh bakteri patogen seperti

V cholera, Shigella, Enterotoksigenik E. coli, Salmonella, Camphylobacter dan

sebagainya.

Tabel 7. Antibiotik pada diare1,10,12, 18, 19

Penyebab Antibiotik Pilihan Mekanisme kerja Efek samping

Kolera Tetracycline Menghambat sintesis - Reaksi kepekaan: erupsi

21

12,5 mg/kgBB4 x sehari selama 3 hari

protein bakteri pada ribosomnya

mobiliformis, urtikaria, dermatitis ekfoliatif, edema angioneurotik, reaksi anafilaksis, demam dan eusonofilia

- Reaksi toksik dan iritatif: iritasi lambung, diare, trombolebitis, leukositosis, limfosit atipik, granulasi toksik pada granulosit, dan trombositopenia, dan reaksi fototoksik

- Akibat perubahan biologic: terjadi superinfeksi oleh kuman resisten (mengakibatkan diare) dan jamur.

Shigella dysentery

Trimethoprim (TMP) –Sulfamethoxazole (SMX)TMP : 10 mg/kgBB/hariSMX : 50 mg/kgBB/hariDibagi dalam 2 dosis, 5 hari

Ampisilin50 mg/kgBB/hariDibagi 4 dosis, 5 hari

Ciprofloxacin15 mg/kgBB2 x sehari selama 3 hari

Menghambat sintesis purin dan asam-asam nukleat melalui penghambatan pembentukan asam folat

Menghambat sintesa dinding sel bakteri

Menghambat DNA girase

- Kulit: dermatitis ekfoliatif, sindrom Stevens – Johnson, toxic epidermal necrolysis (jarang)

- GIT: mual, muntah,diare (jarang), glostitis dan stomatitis (relative sering), ikterus

- SSP: sakit kepala, depresi dan halusinasi

- Hematologic: anemia (aplastik, hemolitik dan makrositik), gangguan koagulasi, granulositopenia, agranulositosis, purpura, purpura Henoch-Schonlein dan sulfhemoglobinemia

- Kulit kemerahan, mual, muntah, diare.

- Disfagia, pusing, insomnia, pandangan kabur, palpitasi.

22

Amoebiasis Metronidazole10 mg/kgBB3 x sehari selama 5 hari (10 hari pada kasus berat

Bersifat amubisid - Paling sering dikeluhkan: kepala, mual, mulut kering dan rasa kecap logam

- Muntah, diare dan spasme usus (jarang)

- Lidah berselaput, glositis dan stomatitis (selama pengobatan)

Giardiasis

Salmonella

Metronidazole5 mg/kg3 x sehari selama 5 hari

Chloramphenicol50-100 mg/kgBB/hari

Bersifat amubisid

Menghambat sintesa protein yang berinteraksi dengan ribosom 50 S

- Paling sering dikeluhkan: kepala, mual, mulut kering dan rasa kecap logam

- Muntah, diare dan spasme usus (jarang)

- Lidah berselaput, glositis dan stomatitis (selama pengobatan)

- Mual, muntah, urtikaria, angioedem, gangguan hematologik dan neurologik, rasa terbakar, gray syndrome.

b. Obat antidiare1,3

Obat-obat ini meskipun sering digunakan tidak mempunyai keuntungan praktis dan

tidak diindikasikan untuk pengobatan diare akut pada anak. Beberapa dari obat-obat

ini berbahaya. Produk yang termasuk dalam kategori ini adalah:

1. Adsorben1,12

Contoh: kaolin, attapulgite, smectite, activated charcoal, cholestyramine). Obat-

obat ini dipromosikan untuk pengobatan diare atas dasar kemampuannya untuk

mengikat dan menginaktifasi toksin bakteri atau bahan lain yang menyebabkan

diare serta dikatakan mempunyai kemampuan melindungi mukosa usus.

Walaupun demikian, tidak ada bukti keuntungan praktis dan penggunaan obat ini

untuk pengobatan rutin diare akut pada anak.

2. Antimotilitas1

Contoh: loperamide hydrochloride, diphenoxylate dengan atnopine, tinctura opii,

paregoric, codein. Obat-obatan ini dapat mengurangi frekuensi diare pada orang

dewasa akan tetapi tidak mengurangi volume tinja pada anak. Lebih dari itu dapat

23

menyebabkan ileus paralitik yang berat yang dapat fatal atau dapat

memperpanjang infeksi dengan memperlambat eliminasi dan organisme

penyebab. Dapat terjadi efek sedatif pada dosis normal. Tidak satu pun dan obat-

obatan ini boleh diberikan pada bayi dan anak dengan diare.

3. Bismuth subsalicylate1

Bila diberikan setiap 4 jam dilaporkan dapat mengurangi keluaran tinja pada anak

dengan diare akut sebanyak 30%, akan tetapi cara ini jarang digunakan.

4. Kombinasi obat

Banyak produk kombinasi adsorben, antimikroba, antimotilitas atau bahan lain.

Produsen obat mengatakan bahwa formulasi ini baik untuk digunakan pada

berbagai macam diare. Kombinasi obat semacam ini tidak rasional, mahal dan

lebih banyak efek samping daripada bila obat ini digunakan sendiri-sendiri. Oleh

karena itu tidak ada tempat untuk menggunakan obat ini pada anak dengan diare.

5. Nasihat kepada orang tua1

Nasihat pada ibu atau pengasuh: Kembali segera jika demam, tinja berdarah,

berulang, makan atau minum sedikit., sangat haus, diare makin sering, atau belum

membaik dalam 3 hari.

Berdasarkan data diatas, sesuai dengan panduan WHO, pengobatan diare akut

dapat dilaksanakan secara sederhana yaitu dengan terapi cairan dan elektrolit per-oral

serta melanjutkan pemberian makanan, sedangkan terapi non spesifik dengan anti

diare tidak direkomendasikan dan terapi antibiotika hanya diberikan bila ada indikasi.

Pemberian cairan dan elektrolit secara parenteral hanya untuk kasus dehidrasi berat.1

6. Prebiotik dan Probiotik

Prebiotik dalam nutrisi merupakan substansi makanan yang mempromosi

pertumbuhan beberapa bakteri usus yang menguntungkan bagi kesehatan. Bakteri

tersebut dikenal sebagai probiotik. Probiotik berfungsi sebagai suplemen makanan

yang mengandung bakteri atau jamur yang menguntungkan kesehatan usus, namun

yang sering digunakan adalah bakteri asam laktat (LAB) karena kemampuannya

mengkonversi laktosa menjadi asam laktat. Hal tersebut mengakibatkan rasa asam

24

yang dikenal pada makanan terfermentasi seperti yoghurt, yang berfungsi sebagai

pengawet alamiah dengan menurunkan pH dan membatasi proses pembusukan dalam

usus. 20

Telah dibuktikan bahwa kultur bakteri probiotik membantu flora usus alamiah

untuk mempertahankan daya tahan usus terhadap mikro organisme patogen. Kondisi

yang dapat mengganggu kestabilan flora usus antara lain penggunaan antibiotik atau

obat lain, alkohol, stres, penyakit, substansi toksik, dan kemungkinan penggunaan

sabun anti bakteri. Dalam praktek, pasien sering dianjurkan pada waktu minum

antibiotik atau pada pengobatan kandidiasis meminum probiotik secara bersamaan.

Probiotik secara alamiah ditemukan pada lactobacillus yoghurt dan sauerkraut (kol

yang diasamkan). 20

Efek utama prebiotik adalah menstimulasi secara selektif pertumbuhan

bifidobacteria dan lactobacilli dalam usus sehingga meningkatkan daya tahan tubuh

terhadap mikroorganisme patogen. Karbohidrat prebiotik kemungkinan mempunyai

efek yang tidak spesifik karena terfermentasi dalam usus besar. Karbohidrat prebiotik

yang telah dievaluasi pada manusia adalah fruktan atau galaktan. Penelitian in vitro

dan in vivo menunjukkan bahwa prebiotik tidak dicerna oleh enzim, tetapi

difermentasi oleh bakteri anerob dalam usus besar. Belum pernah dilaporkan

penemuan prebiotik karbohidrat dalam feses. Melalui fermentasi dalam usus besar,

karbohidrat prebiotik menghasilkan asam lemak rantai pendek (small chain fatty

acid/SCFA), menstimulasi pertumbuhan berbagai bakteri termasuk lactobacilli dan

bifidobacteria, dan dapat menghasilkan gas. Seperti karbohidrat terfermentasi lain,

prebiotik mempunyai efek laksatif (cuci perut), tetapi sulit dibuktikan karena efeknya

jarang sekali dilaporkan secara klinis. 20

Secara potensial efek utama karbohidrat prebiotik adalah untuk meningkatkan

daya tahan tubuh usus terhadap mikroorganisme patogen sehingga mengurangi

kekerapan diare yang dialami seseorang. Namun efek tersebut belum berhasil

dibuktikan secara meyakinkan pada dewasa dan anak. 20

Pada bayi baru lahir meningkatkan lingkungan bebas kuman di dalam

kandungan untuk memasuki dunia luar yang terkontaminasi, dan harus mempunyai

25

daya tahan intensial untuk mencegah timbulnya penyakit neonatus akibat infeksi

mikro organisme. Walaupun sistem imun mukosa usus telah matur/dewasa pada

waktu bayi lahir cukup bulan, fungsi perlindungan usus memerlukan rangsangan

kolonisasi bakteri pada awal kehidupannya. Pada waktu ibu memberikan ASI kepada

bayinya diketahui bahwa ASI tersebut mempunyai prebiotik yang mengandung

oligosakarida, seperti fruktan tipe inulin yang tidak dicerna di usus halus, tetapi

masuk kolon dalam keadaan utuh yang difermentasi oleh bakteri usus untuk

menghasilkan SCFA (asam lemak rantai pendek). Proliferasi bakteri usus spesifik

ditentukan oleh sifat fermentasi dan keadaan pH usus. Bayi yang diberikan ASI

tersebut memperoleh prebiotik yang menghasilkan peningkatan proliferasi

bifidobacteria dan lactobacilli yang merupakan probiotik, sedangkan bayi yang hanya

diberikan susu formula dapat menghasilkan probiotik hasil stimulasi sintesis dan

sekresi antibodi lgA polimerik yang melindungi permukaan mukosa terhadap invasi

mikroorganisme patogenik. 20

Efek anti-inflamasi inulin atau oligofruktosa telah dinilai pada model kolitis

distal tikus yang diinduksi oleh dekstran natrium sulfat, secara histologiskolitis

tersebut mirip dengan kolitis ulseratif pada manusia, serta pada model trinitrobenzene

asam sulfonat yang mirip dengan kolitis ulseratif pada manusia. Inulin dan

oligofruktosa menstimulasi produksi SCFA dalam kolon dan cenderung memfasilitasi

pertumbuhan lactobacilli dan/atau bifidobacteria. Sebagai akibat efek tersebut terjadi

penurunan inflamasi usus dan penurunan skor lesi mukosa usus. Inulin telah diuji

dalam uji klinis dengan kontrol placebo pada pasein dengan pouchitis berulang pada

ileostomi kontinen. Pengobatan dengan prebiotik tersebut mengurangi berbagai

parameter endoskopi dan histologi pada mukosa pouch yang terinfeksi. Inulin dan

oligofruktosa memberikan peluang untuk mencegah kelainan radang usus. 20

Simbiosis antara hospes (usus manusia) dan flora (bakteri usus) dapat

dioptimalkan dengan prebiotik. Fruktan tipe inulin telah terbukti memperbaiki fungsi

metabolik flora komensal. Data klinis dan ekperimental menunjukkan bahwa

prebiotik memperbaiki barier mukosa usus terhadap mikroorganisme patogen.

26

Selanjutnya, modulasi fungsi tropika flora oleh prebiotik dapat mencegah penyakit

radang usus. 20

Fortifikasi menggunakan bifidobacteria/lactobacilli usus dengan prebiotik

dapat memperbaiki efek perlindungan usus besar terhadap berbagai berbagai

mikroorganisme patogen dalam usus . Bakteri asam laktat usus tersebut mempunyai

mekanisme potensial untuk menurunkan infeksi usus, yaitu melalui: 20

1. Hasil sisa metabolisme yang dieksresi oleh mikroba tersebut dapat menurunkan

pH usus sehingga mengganggu potensi patogenik mikroorganisme. Selanjutnya,

lactobacilli dan bifidobacteria dapat mengeksresi antibiotik alamiah yang

mempunyai spektrum kerja luas.

2. Mekanisme lainnya termasuk perbaikan stimulasi imunitas, kompetisi terhadap

nutrien, dan menghambat situs adhesi patogen dalam usus. Banyak

mikroorganisme patogen seperti Escherichia coli tipe 1, Salmonellae dan

Campylobacter menggunakan situs reseptor oligosakarida dalam usus.

Selanjutnya, bakteri tersebut dapat menyebabkan gastroenteritis melalui invasi

kuman dan pembentukan toksin. Dalam hal tersebut, konsep prebiotik adalah

menstimulasi situs reseptor tersebut dalam usus, sehingga patogen tidak

berkaitan dengan reseptor.

Efek kombinasi prebiotik terhadap flora bakteri asam laktat dapat menjurus

pada intervensi dietetik yang diasup oleh seseorang dalam hal mencegah diare.

Efisiensi prebiotik memerlukan fermentasi spesifik sehingga mempunyai kemampuan

untuk merubah komposisi mikroflora feses menjadi struktur koloni bakteri yang

menguntungkan tubuh manusia. Sifat positif bifidobacteria dan lactobacilli

merupakan sasaran pertahanan usus utama terhadap mikroorganisme patogen. Inulin

dan oligofruktosa telah terbukti merupakan prebiotik yang efektif. Oleh karena sifat

prebiotik seperti ditunjukan oleh fruktan tipe inulin yakni perangsang selektif

bifidobakteria kolon, maka kedua prebiotik tersebut banyak digunakan dalam produk

makanan seperti minuman, yoghurt, biskuit dan selai roti. Oleh karena bifidobakteria

menghambat mikroorganisme patogen usus, fungsi utama asupan prebiotik adalah

fortifikasi flora usus terhadap infeksi akut mikroorganisme. 20

27

Menurut Mitsuoka (ahli probiotik dari Jepang), lactobacilli populasinya

adalah 10 pangkat 6, sedangkan bifidobacteria adalah 10 pangkat 8. Namun memang

para produsen melebihkan jumlahnya 2 - 3 log (pangkat 10) untuk mengantisipasi

kerusakan akibat melalui saluran cerna bagian atas (lambung).21

Dengan demikian, keuntungan yang diperoleh dalam mengasup nutrisi

probiotik dan prebiotik terdiri dari prevensi, kuratif, dan efek peningkatan daya

terhadap penyakit tertentu. Bukti yang mendukung keuntungan tersebut tentunya

memerlukan uji kasus-kelola secara acak, dan konsistensi yang mendukung

penggunaan kedua nutrisi tersebut dalam berbagai penelitian yang dilakukan.

Terdapat bukti tentang efek positif beberapa prebiotik untuk mengatasi sembelit dan

pengobatan ensefalopati hepatik. Sedangkan terdapat hasil positif pula beberapa

probiotik untuk mengatasi intoleransi laktosa, kelainan intestinal akibat antibiotik,

dan pada penyakit gastroenteritis. Terdapat banyak bukti yang mendukung manfaat

kedua nutrisi tersebut dalam mencegah penyakit radang usus berulang (rekruen).

Hasil uji positif mengarah kepada efek prevensi kolonisasi intestinal terhadap

clostridium difficile dan helicobacter pylori.21

7. Tatalaksana diare akut pada anak gizi buruk Resomal 22

Cara membuat cairan ReSoMal

Terdiri dari :

Bubuk WHO-ORS untuk 1 liter (*) : 1 pak

Gula pasir : 50 gram

Larutan elektrolit/mineral (**) : 40 ml

Ditambah air sampai larutan menjadi : 2000 ml (2 liter)

Setiap 1 liter cairan ReSoMal ini mengandung 37,5 mEq Na, 40 mEq K dan 1,5

mEq Mg

(*) : Bubuk WHO-ORS untuk 1 liter mengandung 2,6 g NaCl, 2,9 g trisodium

citrate sesuai formula baru 1,5 g KCl dan 13,5 gram glukosa

Cara membuat larutan elektrolit

28

(**) : Larutan elektrolit/mineral terdiri dari :

KCl : 224 gram

Tripotasium : 81 gram

MgCl2.6H2O : 76 gram

Zn asetat 2H2O : 8,2 gram

CuSO4.5H2O : 1,4 gram

Ditambah air sampai larutan menjadi : 2500 ml (2,5 Liter)

Pengobatan diare dehidrasi berat secara TRP (Terapi Rehidrasi Parenteral)1,3,23

Penderita diare dehidrasi berat harus dirawat di puskesmas atau Rumah Sakit karena

pengobatan yang terbaik adalah dengan terapi rehidrasi parenteral. Pasien yang masih

dapat minum meskipun hanya sedikit harus diberi oralit sampai cairan infus

terpasang. Disamping itu, semua anak harus diberi oralit selama pemberian cairan

intravena (± 5 ml/kgBB/jam), apabila dapat minum dengan baik, biasanya dalam 3-4

jam (untuk bayi) atau 1-2 jam (untuk anak yang lebih besar). Pemberian tersebut

dilakukan untuk memberi tambahan basa dan kalium yang mungkin tidak dapat

disuplai dengan cukup dengan pemberian cairan intravena. Untuk rehidrasi parenteral

digunakan cairan Ringer Laktat dengan dosis 100 ml/kgBB.

Cara pemberiannya :

untuk < 1 tahun 1 jam pertama 30 cc/kgBB, dilanjutkan 5 jam berikutnya 70

cc/kgBB.

Diatas 1 tahun ½ jam pertama 30 cc/kgBB dilanjutkan 2½ jam berikutnya 70

cc/kgBB.

Lakukan evaluasi tiap jam. Bila hidrasi tidak membaik, tetesan IV dapat

dipercepat. Setelah 6 jam pada bayi atau 3 jam pada anak lebih besar, lakukan

29

evaluasi, pilih pengobatan selanjutnya yang sesuai yaitu pengobatan diare dengan

dehidrasi ringan sedang atau pengobatan diare tanpa dehidrasi.

Table 8. Panduan terapi intravena untuk anak-anak dan dewasa dengan dehidrasi berat.24

Mulai cairan intravena dengan segera. Jika pasien bisa minum berikan ORS per oral sampai infus terpasang. Beri 100 mg/kgBB Ringer Laktat Solutiona dibagi : Age pemberian awal 30 mg/kgBB kemudian beri 70 mg/kgBBBayi(<12 bulan) 1 jamb 5 jam>12 bulan 30 menitb 2,5 jam-Nilai ulang pasien setiap jam. Jika hidrasi tidak meningkat beri IV lebih cepat. -Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (>12 bulan), evaluasi pasien dengan menggunakan lembar penilaian. Kemudian pilih terapi yang sesuai rencana (A,B, dan C) kemudian lanjutkan terapi.

1. Jika Ringer Laktat Solution tidak tersedia, dapat digunakan saline.2. Ulangi 1x jika denyut nadi radialis masih sangat rendah atau tidak teraba

Cairan yang dapat digunakan dalam tatalaksana diare akut dengan dehidrasi berat:

a. Ringer’s Lactate atau ringer asetat

Cairan paling fisiologis jika diperlukan volume besar. Laktat dalam RL akan

dimetabolisme oleh hati menjadi bikarbonat untuk memperbaiki keadaan,

misal asidosis metabolik. Kalium dalam RL tidak cukup untuk kebutuhan

sehari-hari, apalagi untuk kasus defisit kalium.Ringer laktat tidak mengandung

glukosa, sehingga sebagai cairan rumatan (maintenance) harus ditambah

glukosa untuk mencegah ketosis. Pemberian maksimal 2000 ml per hari.25

b. NaCl 0,9 % ( Normal saline )25

Dipakai sebagai cairan resusitasi (replacement therapy ), terutama pada kasus:

• Kadar Na+ rendah

• Jika RL tidak cocok (alkalosis, retensi K+ )

• Cairan terpilih untuk trauma kepala

• Untuk mengencerkan eritosit sebelum transfuse

Mempunyai kekurangan:

• Tidak mengandung HCO3-

• Tidak mengandung K+

• Kadar Na+ dan Cl– relatif tinggi, sehingga dapat terjadi asidosis

hiperkloremia, asidosis dilusional, dan hipernatremia

30

Pemberian maksimal 1500 ml per hari.

c. Ka EN 3B26

Ka EN 3B mengandung Na+ 50 mEq/L, K+ 20 mEq/L, Cl-50 mEq/L, Laktat 20

mEq/L glukosa 27 gr/L.

d. Half strength Dorrow (HSD)26

HSD mengandung Na+ 60 mEq/L, K+ 17 mEq/L, Cl- 52 mEq/L, Laktat 25

mEq/L, glukosa 25 gr/L.

Pengobatan diare dehidrasi berat dengan hipernatremi 8

Pada diare dehidrasi berat dengan hipernatremi:

Tidak bisa dikoreksi secara tiba-tiba (rapid),

Tetapi kurangi natrium serum hingga 0,5 mEq/L/jam dan tidak melebihi 12

mEq/L dalam 24 jam.

Komponen paling penting waktu mengkoreksi hipernatremi adalah monitoring

kadar natrium serum supaya terapi cairan bisa dipantau untuk memberikan

koreksi yang mencukupi, tidak terlalu cepat atau pelan.

Jika terjadi kejang pada anak akibat udem otak yang disebabkan oleh koreksi

yang tiba-tiba, pemberian cairan hipotonik harus dihentikan.

Infus saline 3% dapat meningkatkan kadar natrium serum dengan cepat dan

menghentikan edema serebral.

Pada anak dengan dehidrasi hipernatremik, prioritas utama adalah

memulihkan volume intravaskuler dengan cairan isotonik. NaCl fisiologis (saline)

merupakan pilihan utama dibandingkan Ringer Lactate (RL) karena konsentrasi

natrium yang lebih rendah pada RL bisa menyebabkan konsentrasi natrium serum

berkurang mendadak. Bolus saline (10-20mL/kg) diperlukan untuk penatalaksanaan

hipotensi, takikardi, dan tanda-tanda perfusi yang tidak baik.

31

Konsentrasi sodium pada cairan pengganti, kadar pemberian cairan, dan

kehilangan air terus-menerus dapat menyebabkan penurunan kadar konsentrasi

natrium. Rumus ini dipakai untuk menghitung defisit cairan :

Defisit cairan = BB x 0,6 (1-145/[natrium sewaktu])

Kehilangan cairan dan natrium yang berlebihan juga harus diganti. Jika tanda

dan gejala kekurangan volume terjadi, pasien diberikan bolus tambahan saline

isotonik. Monitoring pada kadar penurunan konsentrasi natrium serum bisa

membantu perubahan pada kecepatan dan konsentrasi natrium pada cairan yang

diterima pasien, menghindari koreksi tiba-tiba pada hipernatremi. Pasien dengan

dehidrasi hipernatremik yang ringan hingga sedang akibat gastroenteritis bisa

ditatalaksana dengan rehidrasi oral.

Hipernatremik berat yang akut biasanya sekunder akibat pemberian natrium,

harus dikoreksi lebih cepat karena belum terjadi akumulasi idiogenic osmoles.

Apabila hipernatremi berat dan karena intoksikasi natrium, sulit untuk pemberian

cairan yang cukup untuk mengkoreksi hipernatremi dengan cepat tanpa memperburuk

overload cairan. Pada situasi ini, dialisis peritoneal bisa digunakan untuk

mengeluarkan natrium yang berlebihan. Ini memerlukan cairan dialisis dengan

konsentrasi glukosa tinggi dan konsentrasi natrium rendah. Pada kasus yang ringan,

penambahan diuretik kuat menambahkan pengeluaran natrium berlebihan dan air,

menurunkan resiko overload cairan. Pada overload natrium, hipernatremia dikoreksi

dengan cairan intravena bebas natrium (D5W).

Hiperglikemia akibat hipernatremia tidak ditatalaksana dengan insulin karena

penurunan glukosa yang akut bisa memperburuk udem serebral dengan mengurangi

osmolaritas plasma. Jadi, konsentrasi glukosa pada pemberian IV harus dikurangi

(dari D5W ke D2,5W).

Tabel 9. Tatalaksana dehidrasi hipernatremi8

Tatalaksana Dehidrasi Hipernatremika) Restorasi volume intravaskular:Normal Saline (NS) 20ml/kgBB dalam 20 menit, diulang sehingga volume intravaskular terpenuhi.

32

b) Menentukan lama koreksi berdasarkan nilai sodium inisial (yang pertama):145-157 mEq/L :24 jam158-170 mEq/L : 48 jam171-183 mEq/L : 72 jam184-196 mEq/L : 84 jam

c) Administrasi cairan pada kadar tetap berbanding waktu:D5%1/2 NS 1,25-1,5 kali dosis maintenance.

d) Monitor konsentrasi sodium serum:Jika natrium kurang terlalu cepat, ditambahkan konsentrasi sodium IV atau mengurangkan laju drip IV.Jika natrium kurang dengan perlahan, dikurangkan konsentrasi sodium, atau tambahkan laju drip IV.

Prinsip khusus rekomendasi praktis untuk penatalaksanaan di lapangan : 27

Anak harus dievaluasi derajat dehidrasi dengan hasil pemeriksaan fisik.

Untuk anak dengan dehidrasi ringan hingga sedang, lebih baik digunakan

terapi dengan ORT.

Gangguan elektrolit pada anak-anak akibat diare dapat dikoreksi dan dicegah

dengan ORT yang sesuai.

Untuk anak-anak dengan dehidrasi, dosis tunggal ondansetron dapat

mendampingi ORT dengan mengurangi insiden dan frekuensi muntah.

2.8 Komplikasi 1,12

Beberapa masalah mungkin terjadi selama pengobatan rehidrasi. Beberapa

diantaranya membutuhkan pengobatan khusus.

a.Gangguan elektrolit

Hipernatremia : kadar natrium plasma > 150 mmol/L

Hiponatremia : kadar natrium plasma < 130 mmol/L. Sering terjadi

pada anak dengan shigellosis dan pada anak malnutrisi berat dengan

edema.

Hiperkalemia : kadar K > 5 mEq/L.

Hipokalemia : kadar K < 3,5 mEq/L.

b. Asidosis metabolik

33

Pada saat diare, sejumlah besar bikarbonat dapat hilang melalui tinja. Bila ginjal

berfungsi normal, kehilangan bikarbonat banyak diganti dan kehilangan basa yang

berat tidak akan terjadi. Bila mekanisme kompensasi ini gagal karena fungsi ginjal

menurun (terjadi bila aliran darah ke ginjal kurang karena hipovolemi), kemudian

kekurangan basa dan asidosis terjadi akibat produksi asam laktat yang berlebihan

ketika penderita mengalami syok hipovolemik.

Asidosis metabolik terjadi karena :

a. Kehilangan Na-bikarbonat bersama tinja.

b. Adanya ketosis kelaparan. Metabolisme lemak tidak sempurna sehingga

benda keton tertimbun dalam tubuh.

c. Terjadi penimbunan asam laktat karena adanya anoksia jaringan.

d. Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat

dikeluarkan oleh ginjal (terjadi oliguria/anuria)

e. Pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler ke dalam cairan intraseluler.

Secara klinis asidosis dapat diketahui dengan memperhatikan pernafasan, pernafasan

bersifat cepat, teratur, dan dalam yang disebut pernafasan Kuszmaull. Pernafasan

Kuszmaull ini merupakan homeostasis respiratorik, adalah usaha dari tubuh untuk

mempertahankan pH darah.

2.9 Prognosis1

Beberapa anak mempunyai risiko yang lebih tinggi dan harus diawasi karena

mempunyai prognosis kurang baik, yaitu : bayi, anak kurang gizi, anak yang tidak

mendapat ASI, dan yang mengalami dehidrasi.

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

34

Diare adalah defekasi encer lebih dari 3x sehari, dengan/tanpa darah dan/atau lendir

dalam tinja. Diare Akut adalah perubahan konsistensi tinja yang terjadi tiba-tiba

akibat kandungan air di dalam tinja melebihi normal (10 ml/kg/hari), menyebabkan

peningkatan frekuensi defekasi lebih dari 3x sehari. Diare akut umumnya berlangsung

selama 7 hari, dan biasanya sembuh sendiri (self limiting disease), hanya 10% yang

melanjut sampai 14 hari.

Terdapat banyak penyebab diare akut pada anak. Pada sebagian besar kasus

penyebabnya adalah infeksi akut intestinum yang disebabkan oleh virus, bakteri, atau

parasit, akan tetapi berbagai penyakit lain juga dapat menyebabkan diare akut,

termasuk sindroma malabsorpsi.

Manifestasi klinis diare akut dengan dehidrasi berat, antara lain :

letargis/tidak sadar, mata cekung, tidak bisa/malas minum, turgor kulit kembalinya

sangat lambat. Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan laboratorium.

Secara umum penatalaksanaan diare bagi semua kasus diare yang diderita

anak balita baik yang dirawat di rumah maupun sedang dirawat di rumah sakit, yaitu:

rehidrasi dengan menggunakan oralit baru, zinc diberikan selama 10 hari berturut-

turut, ASI dan makanan tetap diteruskan, antibiotik selektif, nasihat kepada orang tua.

3.2 Saran

Penyakit diare merupakan salah satu penyakit yang berbasis lingkungan. Terdapat

dua faktor yang dominan, yaitu sarana air bersih dan pembuangan tinja. Kedua faktor

ini akan berinteraksi bersama dengan perilaku manusia apabila faktor lingkungan

tidak sehat karena tercemar kuman diare serta berakumulasi dengan perilaku manusia

yang tidak sehat pula yaitu melalui makanan dan minuman sehingga dapat

menimbulkan kejadian penyakit diare.

Maka, penatalaksanaan diare akut sebaiknya lebih ditujukan ke arah

promotif/preventif , yaitu : upayakan ASI tetap diberikan sampai usia 2 tahun,

kebersihan perorangan, seperti mencuci tangan sebelum makan, kebersihan

lingkungan, seperti buang air besar di jamban, imunisasi campak, memberikan

35

makanan penyapihan yang benar, penyediaan air minum yang bersih, dan selalu

memasak makanan.

36