ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

DIARE AKUT DEHIDRASI SEDANG

A. PENGKAJIAN

1. Riwayat Perjalanan Penyakit (Doengoes, Richard, 2000, 1992)

Perlu ditanyakan kepada orang tua penderita mengenai riwayat perjalanan penyakit antara lain:

- Saat mulai diare.

- Lamanya sakit/diare (sudah beberapa jam, hari).

- Frekuensinya (berapa kali sehari).

- Banyaknya/volumenya (berapa banyak setiap kali buang air besar, misal berapa banyak/sendok/gelas dan sebagainya.

- Baunya (amis, busuk dan sebagainya).

- Ada tidaknya batuk, panas, pilek dan kejang (sebelum, selama atau sesudah diare).

- Jenis, bentuk dan banyaknya makanan dan minuman, sebelum dan sesudah sakit.

- Berat badan sebelum, selama, sesudah sakit.

- Untuk mengetahui berat badan dapat dilakukan dengan pemeriksaan antropometri (tinggi badan, berat badan, lingkar kepala).

2. Kaji Keadaan Umum

- Kesadaran menurun.

- Rasa haus.

3. Kaji sirkulasi

- Nadi cepat

- Turgor kulit buruk

- Mukosa kering

- Bibir pecah-pecah.

4. Kaji respirasi

5. Kaji tanda dehidrasi

- Ubun-ubun cekung

- Mata lebih cekung.

- Turgor dan tonus kurang baik.

- Diuresis lebih sedikit.

- Selaput lendir lebih kering.

Pemeriksaan Fisik

1. Riwayat dan pemeriksaan fisik menurut Behrman, Richard E, 1998:

- Keluhan utama diare, harus ditentukan terlebih dahulu akan kebenaran dan ketepatannya (peningkatan jumlah, volume dan keenceran tinja yang dikeluarkan).

- Riwayat adanya darah atau lendir dalam tinja.

2. Perasaan nyeri dalam abdomen tenesmus

- Demam

- Massa di abdomen

- Penurunan berat badan

- Mengkonsumsi produk dari susu, daging atau air ayng tercemar.

- Tingkat dehidrasi yang dialami dan derajat kesadaran penderita harus digambarkan secara spesifik.

3. Ada tidaknya artralgia, artritis, ruam-ruam kulit dan bradikardia juga dapat memberi petunjuk tentang diagnosis, etioogi. Temuan-temuan ini yang digabungkan dengan riwayat pemasukan cairan, frekuensi pengeluaran tinja dan penilaian pengeluaran urine menentukan apakah penderita memerlukan perawatan di rumah sakit atau tidak.

Pemeriksaan Laboratorium

1. Pemeriksaan Tinja

- Makroskopis dan mikroskopis.

- Biakan kuman terhadap berbagai antibiotik.

- pH dan kadar gula jika diduga ada sugar intolerance.

Pemeriksaan pH tinja, kandungan glukosa dalam tinja dan konsentrasi klorida dalam tinja. Jika kadar glukosa tinja rendah atau pH kurang dari 5,5, maka penyebab diare bersifat tidak menular/perlu dipertimbangkanpH tinja yang rendah dapat ditemukan pula pada anak-anak dengan defisiensi laktase akuisite yang terjadi setelah suatu infeksi diare persisten.

2. Pemeriksaan Darah

- Darah lengkap

Jumlah total dan hitung jenis leukosit mungkin normal, meningkat atau menurun tetapi lebih dari 50% penderita mempunyai 10-40% leukosit batang pada penghitungan jenis.

- Leukosit dapat ditemukan dengan mencampurkan sedikit tinja dengan 1 – 2 tetes metilen biru: pada umumnya leukosit tidak dapat ditemukan jika diare berhubungan dengan penyakit usus kecil tetap ditemukan pada penderita Salmonelosis, E. coli, enteroinvasif, shigelosis, enterokolitis stafilokokus (enteritis regional), kolitis ulserativa dan kolitis pseudomembranosa.

- PH cadangan alkali dan elektrolit untuk menentukan gangguan keseimbangan asam basa.

3. Duodenal Intubation

Untuk mengetahui kuman penyebab secara kuantitatif dan kualitatif.

4. Kehilangan klorida lebih sering terjadi pada kolera, kehilangan klorida lebih dari 90 M ek/l pada tinja setelah penggantian cairan elektrolit menunjukkan adanya klorida bawaan.

Pathway Keperawatan

Bakteri patogenMakanan dan air

Masuk ke saluran gastrointestinalTerjadi infeksi saluran pencernaan

Peningkatan motilitas usus/hiperperistaltikInfeksi mukosa usus halus terjadi

Mual/muntahGangguan pencernaan secara enzimatis

Gangguan pada defekasiDiare

Feses mengandung asam laktatGangguan integritas kulit

Diet, pengobatan, perawatanDampak hospitalisasi

Anoreksia

Nutrisi kurang dari kebutuhanKurang volume cairan dari kebutuhan

Asidosis metabolikSyok hipovolemik

Kurang pengetahuanKurang aktifitas hiburan

DemamPeningkatan suhu tubuh

DehidrasiKehilangan cairan dan elektrolit

Kurang informasi tentang perawatan dan pengetahuanAnsietas

(Resepno, Hasan, 1985; Ngastiyah, 1997)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan eliminasi (BAB lebih dari normal) berhubungan dengan inflamasi, malabsorbsi usus, ditandai dengan peningkatan peristaltik usus, defekasi sering dan berair, nyeri abdomen.

2. Gangguan keseimbangan cairan (dehidrasi) berhubungan dengan intake kurang daripada output, kehilangan berlebih pada sistem GI melalui feses yang cair dan muntah ditandai dengan turgor kulit buruk, membran mukosa pucat, TTV tidak stabil (takikardi, hipotensi dan demam).

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorpsi nutrien dan anoreksia, status hipermetabolik ditandai dengan penurunan berat badan, peningkatan bunyi usus, konjungtiva dan membran mukosa pucat, menolak untuk makan.

4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan defisit volume cairan ditandai dengan turgor kulit buruk, iritasi kulit daerah perianal, kulit kemerahan.

5. Ansietas berhubungan dengan psikologis berkaitan dengan proses penyakit ditandai dengan gelisah, takikardi, ketakutan, tidak kooperatif.

6. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan invasi mikroorganisme pada saluran GI.

7. Potensial komplikasi syok hipovolemik.

(Doengoes, Marilynn E, dkk, 2000).

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Diagnosa Keperawatan I

a. Tujuan:

- Bising usus dan peristaltik normal 5 – 35 kali per menit.

- Defekasi normal 1 kali per hari atau 2 kali per hari.

- Konsistensi feses padat dan lunak.

b. Intervensi:

Mandiri:

- Observasi dan catat frekuensi defekasi, karakteristik, jumlah dan faktor pencetus.

Rasional : Membantu membedakan penyakit individu dan mengkaji beratnya episode.

- Tingkatkan tirah baring, berikan alat-alat disamping tempat tidur.

Rasional : Istirahat memutuskan motilitas usus juga menurunkan laju metabolisme.

- Buang feses dengan cepat, berikan pengharum ruangan.

Rasional : Menurunkan bau tidak sedap untuk menghindari malu pasien.

- Identifikasi makanan dan cairan yang mencetuskan diare, misalnyasayuran segar dan buah, sereal, bumbu, minuman karbonat, produk susu.

Rasional : Menghindari iritan, meningkatkan istirahat usus.

- Mulai lagi pemasukan cairan per oral secara bertahap. Tawarkan minuman jernih tiap jam, hindari minuman dingin.

Rasional : Memberikan istirahat kolon dengan menghilangkan atau menurunkan rangsang makanan/cairan.

- Observasi demam, takikardi, letargi, leukosit, ansietas dan kelesuan.

Rasional : Mengidentifikasi adanya proses infeksi/peradangan.

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian obat antikolinergik

Rasional : Menurunkan motilitas/peristaltik GI dan menurunkan sekresi digestif untuk menghilangkan kram dan diare.

2. Diagnosa Keperawatan II

a. Tujuan:

- Masalah dehidrasi dapat teratasi/keseimbangan cairan pasien adekuat.

- Turgor kulit baik.

- Membran mukosa baik/lembab.

- TTV stabil.

b. Intervensi

- Awasi masukan dan haluaran, karakter dan jumlah feses, perkiraan kehilangan yang tak terlihat, misalnya: berkeringat, ukur berat jenis urine, observasi oliguria.

Rasional : Memberikan informasi tentang keseimbangan cairan, fungsi ginjal dan kontrol penyakit usus juga merupakan pedoman untuk penggantian cairan.

- Kaji TTV

Rasional : Hipotensi, takikardi, demam dapat menimbulkan/menunjukkan respon terhadap kehilangan cairan.

- Observasi kulit kering berlebihan dan membran mukosa, penurunan turgor kulit, pengisian kapiler lambat.

Rasional : Menunjukkan kehilangan cairan berlebihan/dehidrasi.

- Ukur berat badan tiap hari.

Rasional : Indikator cairan dan status nutrisi.

- Observasi perdarahan dan tes feses tiap hari untuk adanya darah samar.

Rasional : Diet tak adekuat dan penurunan absorbsi dapat menimbulkan defisiensi vitamin K dan merusak koagulasi, potensial resiko perdarahan.

Kolaborasi:

- Berikan cairan parenteral sesuai indikasi.

Rasional : Mempertahankan penggantian cairan untuk memperbaiki kehilangan.

- Awasi hasil laboratorium.

Rasional : Menentukan kebutuhan penggantian dan keefektifan terapi..

- Berikan obat sesuai indikasi.

Rasional : Menurunkan kehilangan cairan dari usus.

3. Diagnosa Keperawatan III

a. Tujuan: Pemenuhan kebutuhan nutrisi pasien adekuat.

b. Intervensi:

- Timbang berat badan tiap hari.

Rasional : Memberikan informasi tentang kebutuhan diet.

- Dorong tirah baring dan atau pembatasan aktifitas selama fase sakit akut.

Rasional : Menurunkan kebutuhan metabolik.

- Anjurkan istirahat sebelum makan.

Rasional : Menenangkan peristaltik dan meningkatkan energi untuk makan.

- Berikan kebersihan mulut.

Rasional : Mulut yang bersih dapat menyenangkan rasa makanan.

- Sediakan makanan dalam ventilasi yang baik, lingkungan yang menyenangkan dengan situasi tidak terburu-buru.

Rasional : Lingkungan yang menyenangkan menurukan stres dan lebih kondusif untuk makan.

- Catat dan temukan perubahan simptomatologi.

Rasional : Memberikan rasa kontrol pada pasien dan kesempatan untuk memilih makanan yang diinginkan/dinikmati, dapat meningkatkan masukan.

Kolaborasi:

- Pertahankan puasa sesuai indikasi.

Rasional : Istirahat usus menurunkan peristaltik dan diare dimana menyebabkan malabsorpsi/kehilangan

nutrien.

- Tambahkan diet sesuai indikasi.

Rasional : Memungkinkan saluran usus untuk memaksimalkan kembali proses pencernaan.

- Berikan obat sesuai indikasi.

Rasional : Untuk mempercepat proses penyembuhan.

4. Diagnosa Keperawatan IV

a. Tujuan: Integritas kulit pasien adekuat dengan kriteria hasil:

- Turgor kulit baik.

- Iritasi kulit daerah perianal teratasi.

- Warna kulit daerah perianal sama dengan daerah sekitar.

b. Intervensi:

- Observasi kemerahan, pucat, ekskoriasi.

Rasional : Area ini meningkat resikonya untuk kerusakan dan memerlukan pengobata lebih intensif.

- Gunakan krim kulit 2 kali sehari setelah mandi.

Rasional : Melicinkan kulit dan menurukan gatal.

- Diskusikan pentingnya perubahan posisi sering, perlu untuk mempertahankan aktivitas.

Rasional : Meningkatkan sirkulasi dan perfusi kulit dengan mencegah tekaan lama pada jaringan.

- Tekankan pentingnya masukan nutrisi/cairan adekuat.

Rasional : Perbaikan nutrisi dan hidrasi akan memperbaiki kondisi.

5. Diagnosa Keperawatan V

a. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan, ansietas pasien hilang, dengan kriteria hasil:

- Pasien tidak gelisah.

- Denyut nadi normal.

- Ketakutan berkurang/hilang.

- Kooperatif.

b. Intervensi:

Mandiri

- Catat petunuk perilaku, misalnya gelisah, peka rangsang, menolak, kurang kontak mata, perilaku menarik perhatian.

Rasional : Merupakan indikator derajat ansietas atau stres.

- Dorong menyatakan perasaan, berikan umpan balik.

Rasional : Membantu pasien/orang terdekat dalam mengidentifikasi masalah yang menyebabkan stres.

- Akui bahwa ansietas dan masalah mirip dengan yang diekspresikan orang lain.

Rasional : Validasi bahwa perasaan normal dapat membantu menurunkan stres.

- Berikan informasi yang akurat dan nyata tentang apa yang dilakukan.

Rasional : Keterlibatan pasien dalam perencanaan keperawatan memberikan rasa kontrol dan membantu menurunkan ansietas.

- Berikan lingkungan yang tenang dan istirahat.

Rasional : Memindahkan pasien dari stres.

- Dorong pasien/orang terdekat untuk menyatakan perhatian.

Rasional : Tindakan dukungan dapat membantu pasien merasa stres berkurang memungkinkan energi untuk ditujukan pada penyembuhan.

Kolaborasi:

- Berikan obat sesuai indikasi.

Rasional : Untuk mempercepat proses penyembuhan.

6. Diagnosa Keperawatan VI

a. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan, diharapkan tidak muncul infeksi, dengan kriteria hasil:

- TTV stabil.

- Tidak ada tanda-tanda infeksi.

b. Intervensi:

- Tempatkan pasien di ruang isolasi.

Rasional : Tindakan ini dapat mengurangi resiko penyebaran infeksi.

- Sediakan tempat cuci tangan khusus.

Rasional : Mengurangi spread infection.

- Sediakan pispot untuk BAB pasien.

Rasional : Mencegah feses berserakan.

- Hindarkan infant dan anak kecil memegang benda atau tempat diare yang terkontaminasi.

Rasional : Mencegah penyebaran infeksi.

- Instruksikan keluarga untuk selalu melakukan practise isolation khususnya mencuci tangan.

Rasional : Mencegah penyakit..

D. EVALUASI

1. Diagnosa Keperawatan I

- Bising usus dan peristaltik normal.

- Defekasi normal 1 kali sehari.

- Konsistensi feses padat dan lunak.

2. Diagnosa Keperawatan II

- Masalah dehidrasi pasien teratasi.

- Turgor kulit baik.

- Membran mukosa lembab.

- TTV stabil.

- Balance intake output.

3. Diagnosa Keperawatan III

- Berat badan normal sesuai umur.

- Nafsu makan baik.

- Bising usus menurun.

4. Diagnosa Keperawatan IV

- Turgor kulit baik.

- Iritasi kulit daerah perianal teratasi.

- Warna kulit daerah periaal sama dengan sekitar.

5. Diagnosa Keperawatan V

- Pasien tidak gelisah.

- Denyut nadi normal.

- Kekakuan berkurang/hilang.

- Kooperatif.

6. Diagnosa Keperawatan VI

- TTV stabil.

- Tidak ada tanda-tanda infeksi.

.