Diagnosis TB Pada Anak Sulit Sehingga Sering Terjadi Misdiagnosis

CASE REPORT TB PARU

Diagnosis TB pada anak sulit sehingga sering terjadi misdiagnosis, baik overdiagnosis

maupun underdiagnosis. Pada anak, batuk bukan merupakan gejala utama.

Diagnosis pasti TB ditegakkan dengan ditemukannya M. tuberculosis pada pemeriksaan

sputum atau bilasan lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura, atau pada biopsi jaringan.

Kesulitan menegakkan diagnosis pasti pada anak disebabkan oleh 2 hal, yaitu sedikitnya

jumlah kuman (paucibacillary) dan sulitnya pengambilan spesimen sputum.

Pertimbangkan Tuberkulosis pada anak jika:

Anamnesis:

Berkurangnya berat badan 2 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas atau gagal tumbuh.

Demam tanpa sebab jelas, terutama jika berlanjut sampai 2 minggu.

Batuk kronik ≥ 3 minggu, dengan atau tanpa wheeze.

Riwayat kontak dengan pasien TB paru dewasa.

Pemeriksaan fisis

Pembesaran kelenjar limfe leher, aksila, inguinal.

Pembengkakan progresif atau deformitas tulang, sendi, lutut, falang.

Uji tuberkulin. Biasanya positif pada anak dengan TB paru, tetapi bisa negatif pada anak

dengan TB milier atau yang juga menderita HIV/AIDS, gizi buruk atau baru menderita

campak.

Pengukuran berat badan menurut umur atau lebih baik pengukuran berat menurut

panjang/tinggi badan.

Gejala klinis spesifik terkait organ Gejala klinis pada organ yang terkena TB, tergantung jenis

organ yang terkena, misalnya kelenjar limfe, susunan saraf pusat (SSP), tulang, dan kulit,

adalah sebagai berikut:

1. Tuberkulosis kelenjar (terbanyak di daerah leher atau regio colli): Pembesaran KGB

multipel (>1 KGB), diameter ≥1 cm, konsistensi kenyal, tidak nyeri, dan kadang saling

melekat atau konfluens.

2. Tuberkulosis otak dan selaput otak:

• Meningitis TB: Gejala-gejala meningitis dengan seringkali disertai gejala akibat

keterlibatan saraf-saraf otak yang terkena.

• Tuberkuloma otak: Gejala-gejala adanya lesi desak ruang.

3. Tuberkulosis sistem skeletal:

• Tulang belakang (spondilitis): Penonjolan tulang belakang (gibbus).

• Tulang panggul (koksitis): Pincang, gangguan berjalan, atau tanda peradangan di daerah

panggul.

• Tulang lutut (gonitis): Pincang dan/atau bengkak pada lutut tanpa sebab yang jelas. • Tulang

kaki dan tangan (spina ventosa/daktilitis).

4. Skrofuloderma: Ditandai adanya ulkus disertai dengan jembatan kulit antar tepi ulkus (skin

bridge).

5. Tuberkulosis mata:

• Konjungtivitis fliktenularis (conjunctivitis phlyctenularis).

• Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi).

6. Tuberkulosis organ-organ lainnya, misalnya peritonitis TB, TB ginjal dicurigai bila

ditemukan gejala gangguan pada organ-organ tersebut tanpa sebab yang jelas dan disertai

kecurigaan adanya infeksi TB.

Untuk memudahkan penegakan diagnosis TB anak, IDAI merekomendasikan diagnosis TB

anak dengan menggunakan sistem skoring, yaitu pembobotan terhadap gejala atau tanda

klinis yang dijumpai, seperti terlihat pada tabel 13.

Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang, maka dilakukan

pembobotan dengan sistem skoring. Pasien dengan jumlah skor ≥ 6 (sama atau lebih dari 6),

harus ditatalaksana sebagai pasien TB dan mendapat pengobatan dengan obat anti

tuberkulosis (OAT). Bila skor kurang dari 6 tetapi secara klinis kecurigaan ke arah TB kuat

maka perlu dilakukan pemeriksaan diagnostik lainnya sesuai indikasi, seperti bilasan

lambung, patologi anatomi, pungsi lumbal, pungsi pleura, foto tulang dan sendi, funduskopi,

CT-Scan dan lain-lainnya (yang mungkin tidak dapat dilakukan di rumah sakit ini).

Tabel 13. Sistem skoring gejala dan pemeriksaan penunjang TB anak

Perlu perhatian khusus jika ditemukan salah satu keadaan di bawah ini:

Tanda bahaya:

o Kejang, kaku kuduk

o Penurunan kesadaran

o Kegawatan lain, misalnya sesak napas

Foto dada menunjukkan gambaran milier, kavitas, efusi pleura.

Gibus, koksitis

Efusi pleura adalah penumpukan abnormal cairan dalam rongga pleura. Salah satu etiologi

yang perlu dipikirkan bila menjumpai kasus efusi pleura di Indonesia adalah TB. Efusi pleura

TB bisa ditemukan dalam 2 bentuk, yaitu (1) cairan serosa, bentuk ini yang paling banyak

dijumpai ; (2) empiema TB, yang merupakan efusi pleura TB primer yang gagal mengalami

resolusi dan berlanjut ke proses supuratif kronik. Gejala dan tanda awal meliputi demam akut

yang disertai batuk nonproduktif (94%), nyeri dada (78%), biasanya unilateral (95%). Pasien

juga sering datang dalam keadaan sesak nafas yang hebat. Pemeriksaan foto toraks dijumpai

kelainan parenkim paru. Efusi pleura hampir selalu terjadi di sisi yang sama dengan kelainan

parenkim parunya. Untuk diagnosis definitif dan terapi, pasien ini harus segera dirujuk.

Penunjang diagnostik yang dilakukan di fasilitas rujukan adalah analisis cairan pleura,

jaringan pleura dan biakan TB dari cairan pleura. Drainase cairan pleura dapat dilakukan jika

cairan sangat banyak. Penebalan pleura sebagai sisa penyakit dapat terjadi pada 50% kasus.

Alur tatalaksana pasien TB anak dapat dilihat pada skema di bawah ini.

Pada sebagian besar kasus TB anak pengobatan selama 6 bulan cukup adekuat. Setelah

pemberian obat 6 bulan, lakukan evaluasi baik klinis maupun pemeriksaan penunjang.

Evaluasi klinis pada TB anak merupakan parameter terbaik untuk menilai keberhasilan

pengobatan. Bila dijumpai perbaikan klinis yang nyata walaupun gambaran radiologik tidak

menunjukkan perubahan yang berarti, OAT tetap dihentikan.

Panduan obat TB pada anak

Pengobatan TB dibagi dalam 2 tahap yaitu tahap awal/intensif (2 bulan pertama) dan sisanya

sebagai tahap lanjutan. Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal 3 macam obat pada

fase awal/intensif (2 bulan pertama) dan dilanjutkan dengan 2 macam obat pada fase

lanjutan (4 bulan, kecuali pada TB berat). OAT pada anak diberikan setiap hari, baik pada

tahap intensif maupun tahap lanjutan.

Untuk menjamin ketersediaan OAT untuk setiap pasien, OAT disediakan dalam bentuk

paket. Satu paket dibuat untuk satu pasien untuk satu masa pengobatan. Paket OAT anak

berisi obat untuk tahap intensif, yaitu Rifampisin (R), Isoniazid (H), Pirazinamid (Z);

sedangkan untuk tahap lanjutan, yaitu Rifampisin (R) dan Isoniasid (H).

Dosis

INH: 5-15 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 300 mg/hari

Rifampisin: 10-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 600 mg/hari

Pirazinamid: 15-30 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 2 000 mg/hari

Etambutol: 15-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 1 250 mg/hari

Streptomisin: 15–40 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 1 000 mg/hari

Untuk meningkatkan kepatuhan pasien dalam menjalani pengobatan yang relatif lama dengan

jumlah obat yang banyak, paduan OAT disediakan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap =

KDT (Fixed Dose Combination = FDC). Tablet KDT untuk anak tersedia dalam 2 macam

tablet, yaitu:

Tablet RHZ yang merupakan tablet kombinasi dari R (Rifampisin), H (Isoniazid) dan Z

(Pirazinamid) yang digunakan pada tahap intensif.

Tablet RH yang merupakan tablet kombinasi dari R (Rifampisin) dan H (Isoniazid) yang

digunakan pada tahap lanjutan.

Jumlah tablet KDT yang diberikan harus disesuaikan dengan berat badan anak dan komposisi

dari tablet KDT tersebut.

Tabel berikut ini adalah contoh dari dosis KDT yang komposisi tablet RHZ adalah R = 75

mg, H = 50 mg, Z = 150 mg dan komposisi tablet RH adalah R = 75 mg dan H = 50 mg,

Tabel 14. Dosis KDT (R75/H50/Z150 dan R75/H50) pada anak

BERAT BADAN (KG)2 BULAN TIAP HARI

RHZ (75/50/150)

4 BULAN TIAP HARI

RH (75/50)

5-9 1 tablet 1 tablet




Keterangan:

Bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg dirujuk ke rumah sakit

Anak dengan BB ≥ 33 kg , disesuaikan dengan dosis dewasa

Obat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah

OAT KDT dapat diberikan dengan cara: ditelan secara utuh atau digerus

sesaat sebelum diminum.

Bila paket KDT belum tersedia, dapat digunakan paket OAT Kombipak Anak. Dosisnya

seperti pada tabel berikut ini.

Tabel 15a. Dosis OAT Kombipak-fase-awal/intensif pada anak

JENIS OBAT BB<10 KGBB 10-20 KG

(KOMBIPAK)BB 20-32 KG

Isoniazid 50 mg 100 mg 200 mg

Rifampisin 75 mg 150 mg 300 mg

Pirazinamid 150 mg 300 mg 600 mg

Tabel 15b. Dosis OAT Kombipak-fase-lanjutan pada anak

JENIS OBAT BB<10 KGBB 10-20 KG

(KOMBIPAK)BB 20-32 KG

Isoniazid 50 mg 100 mg 200 mg

Rifampisin 75 mg 150 mg 300 mg

Pada keadaan TB berat, baik pulmonal maupun ekstrapulmonal seperti TB milier, meningitis

TB, TB sendi dan tulang, dan lain-lain:

Pada tahap intensif diberikan minimal 4 macam obat (INH, Rifampisin, Pirazinamid,

Etambutol atau Streptomisin).

Pada tahap lanjutan diberikan INH dan Rifampisin selama 10 bulan.

Untuk kasus TB tertentu yaitu TB milier, efusi pleura TB, perikarditis TB, TB endobronkial,

meningitis TB dan peritonitis TB diberikan kortikosteroid (prednison) dengan dosis 1–2

mg/kg BB/hari, dibagi dalam 3 dosis. Lama pemberian kortikosteroid adalah 2–4 minggu

dengan dosis penuh dilanjutkan tappering off dalam jangka waktu 2–6 minggu. Tujuan

pemberian steroid ini untuk mengurangi proses inflamasi dan mencegah terjadi perlekatan

jaringan.

Perhatian: Hindarkan pemakaian streptomisin pada anak bila memungkinkan, karena

penyuntikan terasa sakit, dapat terjadi kerusakan permanen syaraf pendengaran, dan terdapat

risiko penularan HIV akibat perlakuan yang tidak benar terhadap alat suntikan.

Tindak lanjut

Setelah diberi OAT selama 2 bulan, respons pengobatan pasien harus dievaluasi. Respons

pengobatan dikatakan baik apabila gejala klinis berkurang, nafsu makan meningkat, berat

badan meningkat, demam menghilang, dan batuk berkurang. Apabila respons pengobatan

baik maka pemberian OAT dilanjutkan sampai dengan 6 bulan. Sedangkan apabila respons

pengobatan kurang atau tidak baik maka pengobatan TB tetap dilanjutkan sambil mencari

penyebabnya. Sistem skoring hanya digunakan untuk diagnosis, bukan untuk menilai

hasil pengobatan.

Pengobatan Pencegahan (Profilaksis) untuk anak

Bila anak balita sehat, yang tinggal serumah dengan pasien TB paru BTA positif,

mendapatkan skor < 5 pada evaluasi dengan sistem skoring, maka kepada anak balita tersebut

diberikan isoniazid dengan dosis 5–10 mg/kg BB/hari selama 6 bulan. Bila anak tersebut

belum pernah mendapat imunisasi BCG, imunisasi BCG dilakukan setelah pengobatan

pencegahan selesai.

Tindakan kesehatan masyarakat

Laporkan setiap kasus ke Dinas Kesehatan setempat. Pastikan bahwa dilakukan pemantauan

pengobatan. Periksa semua anggota keluarga serumah (bila mungkin mungkin juga kontak di

sekolah) untuk mendeteksi kemungkinan TB dan upayakan pengobatannya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Pocket Book of Hospital Care for Children, Guidelines for the Management of Common

Illnesses with Limited Resources, 2005 © World Health Organization 2005 h:113-9

2. Petunjuk klinis manajemen TB anak, Kementerian Kesehatan RI. Direktorat Jenderal

Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Petunjuk Teknis Manajemen TB

Anak.Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. 2013

LAPORAN KASUS

1 Identitas Pasien

Nama : L. A. R

Tanggal Lahir: 2 September 2007

Umur : 7 tahun 10 bulan

No MR :00.06.84.54

Jenis Kelamin: Perempuan

Suku: Jawa

Bangsa : Indonesia

Agama: Islam

Alamat : Jl. Otista Raya RT05/RW07 Bidara Cina Jakarta Timur

MRS: 27 Juli 2015 (Pkl. 11.30 WIB di IGD Anak)

Tanggal pemeriksaan: 28 Juli 2015 (Pkl. 10.00 WIB, di Bangsal Anggrek RS UKI)

ANAMNESIS(Alloanamnesis)

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri sejak ± 1 hari SMRS. Nyeri

mendadak dan terus menerus. Baru pertama kali dirasakan pasien. Hanya terasa di dada

kanan dan nyeri seperti ngilu. Selain itu pasien juga mengeluh muntah-muntah. Muntah di

dahului dengan mual, tidak mau makan. Tiap makan, pasien muntah. Muntah berisi air,

berwarna merah kehitaman Pasien sebelumnya batuk” berdahak ± 3 bulan SMRS. Selain itu

pasien mengeluh Sesak (+), demam (+) dan BAB cair . Demam dirasakan ± 3 hari SMRS

sudah diberi obat penurun panas tetapi tidak ada perbaikan. Demam muncul mendadak dan

tinggi. BAB cair ± 1 hari SMRS, > 4x, konsistensi cair, ampas (-), bau asam, Dirumah pasien

tinggal bersama orang tua. Dalam 1 bulan ini pasien merasa badannya semakin kurus.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kejang demam pada usia 2 tahun.

Riwayat Pengobatan

Sedang dalam pengobatan paru ± 3 minggu dengan Rifampisin, Isoniazid dan

Pirazinamid dari RS harun.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat penyakit Tuberkulosa di dalam keluarga disangkal

Riwayat Pekerjaan, sosial, ekonomi, kejiwaan, dan kebiasaan

Riwayat imunisasi lengkap menurut Depkes.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Selama kehamilan ibu pasien memeriksa kehamilan sebanyak 1 kali sebulan dan pada

sebulan terakhir dilakukan pemeriksaan sebanyak 1 kali seminggu

Selama kehamilan ibu pasien tinggal di rumah dengan daerah tempat tinggal berada di

kawasan padat penduduk

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pasien lahir di tolong oleh Dokter di Rumah sakit pada tanggal 2 September 2007,

secara Sectio Caesarea e.c Panggul sempit. Cukup bulan(37minggu) dan berat

lahirnya 2900gr

Ibu pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan selama kehamilan.

Riwayat Alergi dan Riwayat Sosial

Pasien tidak mempunyai riwayat alergi

Pasian adalah anak pertama, tinggal bersama ayah dan ibu. Pasien bertempat tinggal

di tempat yang padat penduduk.

Didaerah tempat tinggal pasien ada tetangga yang sedang menjalani pengobatan paru.

Pemeriksaan Fisik (28/7/2015)

Keadaan umum: tampak sakit sedang

Panjang Badan: 130 cm

Kesadaran: kompos mentis

Berat Badan : 26 kg

Nadi : 120 x/ menit, reguler, isi cukup

Respirasi : 36 x/ menit, reguler.

Suhu Aksila : 39,0 C

Pemeriksaan Fisik

Status General (28 Juli 2015)

Kepala : Normocephali, Lingkar Kepala 50 cm

Leher: Kelenjar getah bening teraba membesar sebesar kacang tanah pada regio sub

mandibula.

Mata :konjungtiva pucat ( -/- ), ikterus ( -/- ), refleks pupil ( +/+ ) isokor,

Hidung: liang lapang/lapang, sekret(-)

Mulut: faring: hiperemis(+), Lidah : kering (+)

Dada: diameter laterolateral > anteroposterior

Pemeriksaan Fisik

Thorax (Jantung):

-Inspeksi: iktus kordis terlihat pada midclavicula sinistra ICS 5

-Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V Midclavicula sinistra

-Perkusi :

batas jantung kanan: garis parasternal sinistra ICS 4;

batas jantung kiri: garis Midclavicula sinistra ICS 4

-Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur(-),

gallop(-)

Pemeriksaan Fisik

Paru-paru:

-Inspeksi: pergerakan dinding simetris, retraksi sela iga (-), normochest

-Palpasi: vocal fremitus menghilang pada paru kiri pasien

-Perkusi: sonor, dull pada paru kiri

-Auskultasi : bising nafas dasar vesikuler , Ronki -/+, wheezing -/-

Abdomen:

-Inspeksi : perut tampak datar

-Auskultasi : Bising usus (+), 4x/menit

-Palpasi : Supel,hepar teraba membesar 2 jari di bawah arkus kosta

-Perkusi : Timpani

Ekstremitas : akral hangat ( + ), capillary refil time <2”, normotonus

Status Antropometri

BB : 26kg

PB :130cm

BB Ideal : 130-100 = 30 kg

IMT = BB/ TB2 = 26/ 1,69m2 = 17,1 (Gizi kurang)

Diagnosa Kerja

Efusi pleura e.c TB paru

Pemeriksaan Laboratorium(28/7/2015)

Foto Thoraks

Penatalaksanaan

Medikamentosa:

-Diet: lunak

-IVFD: NS 16 tetes/menit (makro)

→30tetes/menit(mikro)

-Mm/:

-Ceftriaxone 2x 1gr (IV)

-Ambroxol 14,5 mg

-Salbutamol 1,45 mg

-Sanmol drip 3x300mg

-INH 1x 300mg

-Rifampicin 1x400 mg

-Pirazinamid 2x 375mg

Penatalaksanaan

Non Medikamentosa:

EDUKASI


S/ Nyeri dada (+), Sesak (+), Demam (+)

O/



Berat Badan : 26 kg



Suhu Aksila : 38 C




mandibula.



Mulut: faring: hiperemis(+), Lidah : kering (-)


Pemeriksaan Fisik

Thorax (Jantung):

-Inspeksi: iktus kordis terlihat pada midclavicula sinistra

ICS 5


-Perkusi :




gallop(-)

Pemeriksaan Fisik

Paru-paru:



-Perkusi: sonor, dull pada paru kiri


Abdomen:




-Perkusi : Timpani

Pemeriksaan Fisik


A/ TB paru dalam pengobatan dengan efusi pleura sinistra

P/ Terapi lanjut

◦ Prednison 3x 10 mg

◦ Antasida syr 3x 1cth


S/ Nyeri dada (-)Demam (+), Batuk (+) nafsu makan (-)

O/



Berat Badan : 26 kg



Suhu Aksila : 38 C




mandibula.





Pemeriksaan Fisik

Thorax (Jantung):


ICS 5


-Perkusi :




gallop(-)

Pemeriksaan Fisik

Paru-paru:


-Palpasi: vocal fremitus menurun pada paru kiri pasien

-Perkusi: sonor, dull pada basal paru kiri


Abdomen:




-Perkusi : Timpani

Pemeriksaan Fisik



P/ Terapi lanjut

◦ Prednison 3x 10 mg

◦ Antasida syr 3x 1cth



O/



Berat Badan : 26 kg

TD : 100/60



Suhu Aksila : 38 C

Pemeriksaan Fisik




mandibula.





Pemeriksaan Fisik

Thorax (Jantung):


ICS 5


-Perkusi :




gallop(-)

Pemeriksaan Fisik

Paru-paru:



-Perkusi: sonor, pekak pada paru kiri


Abdomen:




-Perkusi : Timpani

Pemeriksaan Fisik



P/ Terapi lanjut

◦ Ranitidin 2x 30 mg (IV)


S/ Batuk (+), Sesak (+), Demam (+)

O/



Berat Badan : 26 kg

TD : 90/60 mmHg



Suhu Aksila : 38 C

Status General (1 Agustus 2015)



mandibula.





Pemeriksaan Fisik

Thorax (Jantung):


ICS 5


-Perkusi :




gallop(-)

Pemeriksaan Fisik

Paru-paru:





Abdomen:




-Perkusi : Timpani

Pemeriksaan Fisik



P/ Terapi lanjut

◦ Periksa Hb, Ht, Trombosit & Leukosit ulang

◦ Periksa SGOT + SGPT


S/ Sesak (+), Batuk (+) Mual(+)

O/



Berat Badan : 26 kg

TD : 90/60 mmHg



Suhu Aksila : 38 C




mandibula.





Pemeriksaan Fisik

Thorax (Jantung):


ICS 5


-Perkusi :




gallop(-)

Paru-paru:





Abdomen:




-Perkusi : Timpani

Pemeriksaan Fisik



P/ Terapi lanjut

◦ Periksa Hb, Ht, Trombosit & Leukosit ulang

◦ Periksa SGOT + SGPT



O/



Berat Badan : 26 kg

TD : 90/60 mmHg



Suhu Aksila : 38 C




mandibula.





Pemeriksaan Fisik

Thorax (Jantung):


ICS 5


-Perkusi :




gallop(-)

Pemeriksaan Fisik

Paru-paru:





Abdomen:




-Perkusi : Timpani

Pemeriksaan Fisik


HASIL PEMERIKSAAN LAB (2 Agustus 2015)

HB :10,9

ERITROSIT :12,1

Trombosit :660

Leukosit :33,5

SGOT :222

SGPT :259


◦ DRUG INDUCE HEPATITIS

P/Mm/:

-Ceftriaxone 2x 1gr (IV)

-Ambroxol 14,5 mg

-Salbutamol 1,45 mg

-Sanmol drip 3x300mg

-INH 1x 150mg

-Rifampicin 1x300 mg

-Pirazinamid 2x 225mg

-Prednison 3x 10mg

-Ranitidin 2x 30mg

Boleh pulang, Kontrol Ke poli tanggal 10 Agustus 2015

Kesimpulan

Pasien mengalami komplikasi dari penyakit Tuberkulosis

Pasien juga mengalami komplikasi dari pengobatan TB yang di terima pasien

Perlunya pemeriksaan lab untuk melihat efek samping obat

Pengobatan OAT dosis diturunkan karena sudah mulai terjadi gangguan pada Organ

Hepar

Diagnosis TB Pada Anak Sulit Sehingga Sering Terjadi Misdiagnosis

Documents

Transcript of Diagnosis TB Pada Anak Sulit Sehingga Sering Terjadi Misdiagnosis