DIAGNOSIS DINI DAN TATALAKSANA DM DALAM KEHAMILAN DAN

PERENCANAAN PERSALINANNYA*

Ni Luh Made Murniasih Jayanthi1

Kepanitraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan

Periode 08 Oktober 2012 – 01 Desember 2012

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia, Jakarta

ABSTRAK

Diabetes melitus dalam kehamilan diartikan sebagai intoleransi glukosa yang dimulai pada

waktu hamil. Diagnosis dini penting agar dapat mencegah komplikasi-komplikasi yang timbul

akibat gestasional diabetes melitus. Penatalaksanaan penting untuk memperpanjang usia

kehamilan sehingga meningkatkan angka keselamatan neonatus yang baik, yaitu mengurangi

angka kematian pada bayi dan ibu dan memperlama kehamilan sehingga mengurangi efek dari

prematuritas.

Tujuan dari penulisan tinjauan kepustakaan ini adalah untuk mengetahui diagnosis dini,

penatalaksanaan diabetes melitus pada kehamilan serta rencana persalinannya sehingga dapat

mengurangi morbiditas dan mortalitas ibu maupun janin yang dikandung.

Keparahan outcome bayi baru lahir menurun secara signifikan dibanding dengan grup control

(1% vs 4%, p=0,01) dan kualitas hidupnya meningkat pada grup yang telah menjalani terapi.

Wanita dengan diabetes mellitus pada kehamilan yang melahirkan secara seksio sesarea akibat

distress pada bayi (RR 1.63, [95%CI 1.10, 2.41], P=0.01) dibandingkan dengan wanita dengan

kehamilan normal tidak terlalu signifikan.

Kata kunci : diabetes melitus dalam kehamilan, diagnosis dini, penatalaksanaan, rencana

persalinan

*) diajukan pada kegiatan Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan penyakit kandungan di RSU

UKI pada 19 November 2012

1

ABSTRACT

Gestational diabetes mellitus defined as carbohydrate intolerance of varying degrees of severity

with onset or first recognition during pregnancy. Early diagnose is important to prevent

complication of GDS. Conservative management leading to prolonged gestational age frequently

provides the neonate with a greater chance of survival, like prevention or treatment to reduce

maternal or fetal morbidity and it may delay the progression to pretermbirth.

The aim of this literature review is to understand the early diagnose, the management and the

labour planning of GDM so we can reduce morbidity and mortality either maternal or fetal.

The rate of severe perinatal outcomes in newborn was significantly lower in treated group than in

the control group (1% vs 4%, p=0.01), and quality of life was improved in the treated group.

Women with GDM gave birth by caesarean section for fetal distress (RR 1.63, [95%CI 1.10,

2.41], P=0.01) compared with woman with a normal gestation not significant.

Keyword : gestational diabetes mellitus, early diagnose, management, labour plaanning

PENDAHULUAN

Diabetes mellitus dalam kehamilan terjadi ketika fungsi pancreas tidak sufficient terhadap

lingkungan diabetikum selama hamil. Diabetes mellitus dalam kehamilan biasa didefinisikan

sebagai intoleransi glukosa yang pertama kali atau ditemukan saat hamil. Diabetes mellitus pada

kehamilan meningkatkan risiko terjadinya komplikasi pada ibu dan anaknya

Selama ini kriteria diagnosis untuk diabetes melitus dalam kehamilan belum universal,

dengan kriteria berbeda satu negara dengan negara lain. Sehingga diperlukan pembuatan

diagnosis standar untuk diabetes melitus dalam kehamilan. Managemen yang optimal untuk ibu

dan janin adalah dengan mengontrol kadar gula darah. Perencanaan persalinan yang tepat

dibutuhkan untuk menghindari komplikasi-komplikasi yang muncul.

2

Adapun tujuan dari penulisan tinjauan kepustakaan ini adalah untuk mengetahui

diagnosis dini, penatalaksanaan pada diabetes melitus dalam kehamilan serta rencana

persalinannya. Dengan mengetahui penyakit secara dini dapat dilakukan tindakan pencegahan

sehingga sehingga dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas ibu maupun janin yang

dikandung.

DIAGNOSIS DINI, PENATALAKSANAAN DM DAN RENCANA PERSALINAN

Diabetes mellitus pada kehamilan meningkatkan risiko terjadinya komplikasi pada ibu dan

anaknya selama kehamilan, saat persalinan dan setelah lahir. [2]

Bukti-bukti saat ini menunjukkan deteksi dini dan managemen dari diabetes mellitus

pada kehamilan dapat memperbaiki outcome pada ibu dan anak. [9]

Sampai saat ini kriteria diagnosis untuk diabetes melitus dalam kehamilan masih belum

seragam. Menurut The American Collage of Obstetrics and Gynecology (ACOG) dilakukan

skrining dengan 50 g glukosa oral. Jika setelah pemberian 50 g oral glukosa serum 140 mg/dl,

diberikan kembali 100 g, ditunggu selama 3 jam. Jika terdapat ≥ 2 nilai yang abnormal maka

dapat kita diagnosis sebagai diabetes mellitus dalam kehamilan. Jika pada test 3 jam pertama

negative maka test diulang kembali pada umur kehamilan 24-28 minggu. Menurut The American

Diabetes Association (ADA) skrining untuk diabetes dilakukan saat diketahuinya kehamilan jika:

obesitas berat, memiliki riwayat diabetes mellitus dalam kehamilan, melahirkan bayi yang besar,

glikosuria, sinrom polikistik ovarium, atau riwayat keluarga memiliki diabetes mellitus tipe 2.

Jika factor ini tidak ada skrining dilakukan pada minggu ke 24-28. Selain itu, World Health

Organitation merekomendasikan seluruh wanita memeriksakannya pada usia kehamilan 24-28

minggu. [10][11][12]

Pada tahun 2010, berdasarkan The International Association of Diabetes in Pregnancy

Study Groups (IADPSG) menerbitkan consensus yang berasal dari Hyperglycemia and Adverse

Pregnancy outcome (HAPO) menyarankan wanita yang belum mengetahui dirinya menderita

diabetes harus mendapatkan 75 g OGTT pada umur kehamlan 24-28 minggu. Diagnosis diabetes

3

mellitus dapat ditegakkan bila satu atau lebih terjadi peningkatan glukosa pada: puasa 5.1

mmol/l, 1 jam post glucose 10.0 mmol/l, dan 2 jam post glucose 8.5 mmol/l. Test pada

kehamilan muda direkomendasikan pada populasi dengan prevalensi tinggi. Diagnosis

ditegakkan bila gula darah puasa ≥7.0 mmol/l, HbsA1c ≥ 6.5 % atau gula darah sewaktu ≥11.1

mmol/l.[4][8][10][11][12]

Ketika wanita didiagnosis mengalami diabetes mellitus dalam kehamilan maka dilakukan

managemen yang potensial dan menguntungkan untuk mengurangi risiko komplikasi ibu dan

bayi selama dan setelah hamil. Managemen ini meliputi monitoring glukosa darah dan terapi

kalori berupa pengurangan kalori, aktivitas fisik, dan farmakoterapi. ACOG dan ADA

merekomendasikan target glukosa level. [3][7]

Aktivitas fisik dapat membantu mencapai target glukosa dengan meningkatkan

tolerasansi glukosa. Aktivitas fisik menyebabkan sensitivitas insulin meningkat dengan

meningkatkan uptake glukosa otot dan sintesis glikogen. Secara teori olahraga meningkatkan

sekresi insulin, asam lemak bebas dan keton dengan menurunkan level glukosa. Olahraga

dilakukan setidaknya 30 menit perhari. [3][7][8]

Jika target glikemik belum tercapai dengan strategi diatas, farmakoterapi menggunakan

insulin direkomendasikan. [7]

Seksio sesarean sukses mengurangi komplikasi yang disebabkan oleh diabetes mellitus

dalam kehamilan, tapi tetap saja mempunyai risiko pada ibu dan janin. Dilain pihak, induksi

pada kehamilan juga masih kontroversi. Review koherensi menyimpulkan bahwa induksi pada

wanita dengan glukosa intoleransi pada kehamilan 38 minggu dihubungkan dengan mengurangi

berat badan lahir dan tidak meningkatkn risiko operasi sesarea. Namun, kelahiran kurang bulan

meningkatkan insidens sindrom distress respirasi dan transien takipnea pada bayi baru lahir.

Belum ada konsensus tentang waktu yang tepat untuk induksi, namun induksi biasanya

direkomendasi ketika 40 minggu. Selama induksi dan kelahiran spontan pemberian insulin

ditingkatkan untuk meningkatkan kerja uterus. [3][7][8]

4

DISKUSI

Seth et al membandingkan wanita yang didiagnosis diabetes mellitus pada kehamilan < 24

minggu dengan yang didiagnosis setelah minggu ke-24 dengan menggunakan glukosa test. Hasil

dari glukosa test memperlihatkan wanita yang didiagnosis pada kehamilan < 24 minggu memiliki

hasil rata-rata yang lebih tinggi pada pemberian 50 g glukosa. Kira-kira satu setengah dari wanita

tersebut (n=182) memiliki kadar glukosa darah ≥ 200 mg/dl, dibandingkan dengan 16 % wanita

yang didiagnosis secara rutin (P<.001). selain itu, juga memiliki kadar gula darah puasa lebih

tinggi (96.1 vs 91.6 mg/dl; P<.001). [1]

Seth et al mengklasifikasikan terapi diet pada wanita dengan diabetes mellitus dalam

kehamilan berdasarkan diagnosisnya. Wanita yang didiagnosis < 24 minggu kehamilannya

mendapat “early” diet, sedangkan yang didiagnosis >24 jam mendapat “routine” diet. Dari

penelitian ini, didapatkan 3334 wanita (3.8 %) didiagnosis diabetes mellitus dalam kehamilan.

Total 2596 wanita (78%) hanya diterapi dengan diet saja. 2257 (87%) dengan terapi diet

didiagnosis setelah kehamilan minggu ke -24. Dua puluh dua persen (n=737) didiagnosis

sebelum umur kehamilan 24 minggu. Dan dari kelompok ini 339 wanita (46%) diterapi hanya

dengan diet saja. [1]

Annunziata et al menuliskan intake kalori yang ideal pada wanita yang mengalami

diabetes mellitus dalam kehamilan masih diperdebatkan, namun banyak yang setuju memakai

kalori intake yang direkomendasikan oleh IOM. Studi dari Knoop et al dan Magee et al

menggunakan restriksi kalori yang banyak (11,200 kcal/hari atau menurunkan sekitar 50 % dari

intake harian) dapat menyebabkan glikemia dan ketonuria. Restriksi kalori sedang (1600-1880

kcal/hari atau 33% dari intake harian) meningkatkan glikemia dan trigliserid tanpa menyebabkan

ketonuria.. [7]

Takashi Sugiyama melaporkan dalam kasus dimana target kadar glukosa tidak terpenuhi,

maka insulin terapi dapat diimplementasikan. Pemberian antidiabetes secara oral, glyburide,

tidak berefek pada janin dan tidak ada bukti yang mengatakan bahwa antidiabetic meningkatkan

insidensi malformasi kongenital.. [3]

5

Amanda et al menuliskan bahwa pasien yang tidak dapat mengontrol kadar gula darahnya

dengan menggunakan diet akan membutuhkan terapi insulin. Terapi insulin digunakan saat

konsentrasi glukosa darah puasa > 90 mg/dl selama 2 minggu atauu ketika kadar 1 jam

postprandial >120 mg/dl. Tipe insulin yang biasa digunakan oleh pasien diabetes mellitus pada

kehamilan adalah neutral protamine Hagedorn (NPH) dan regular insulin.NPH merupakan

intermediate-acting insulin digunakan saat kadar gula darah puasa tinggi. Diantara pasien

diabetes mellitus dalam kehamilan 15 % membutuhkan terapi insulin. [6]

IWC keempat mengatakan bahwa aktivitas fisik 30 min/hari sangat direkomendasikan

untuk wanita dengan diabetes mellitus dalam kehamilan. Studi Chocrane menyimpulkan bahwa

terdapat bukti yang lengkap terhadap rekomendasi terhadap terapi olahraga pada diabetes

mellitus dalam kehamilan dan beberapa studi epidemiologi menemukan hubungan antara

aktivitas fisik dengan menurunnya risiko dari diabetes mellitus dalam kehamilan. [7]

Langer et al menemukan kontrol glikemik terbaik pada wanita yang mengalami obesitas

(glukosa plasma rata-rata < 100) dihubungkan dengan pemberian insulin. [7]

Annunziata et al menuliskan bahwa terapi insulin dibutuhkan ketika terapi restriksi kalori

gagal mengontrol kadar glukosa darah dalam wanita dengan diabetes mellitus saat hamil. Dosis

terbaik insulin dimulai dari 0.7 U/kg pada pasien dengan berat badan normal dan 08.10 U/kg

pada wanita yang mengalami obesitas. Studi pada hewan ditemukan tidak adanya efek

teratogenik dari penggunaan insulin lispro dan studi invitro menunjukkan insulin lispro tidak

dapat menembus plasenta. Penggunaan insulin aspart, studi pada hewan menunjukkan tidak

adanya efek embrionik dan teratogenik, tapi tidak ada studi mengenai kemampuannya menembus

plasenta. Namun tetap lebih efektif dibandingkan penggunaan insulin regular dalam mengurangi

glukosa post prandial dan konsentrasi c-peptide. Berdasarkan studi ini penggunaan insulin lispro

dan aspart memperlihatkan keefektifan dan keamanan dibandingkan penggunaan insulin regular. [7]

6

Amanda et al menuliskan penggunaan antidiabetic oral masaih kontroversial. Banyak

pasien yang menggunakan glyburide sukses memanage gula darahnya, namun banyak dari pasien

beralih menggunakan terapi insulin dalam penggunaan mengontrol kadar gula darah. [6]

Rowan dan collagues membandingkan penggunaan metformin dan insulin pada wanita

dengan diabetes mellitus pada kehamilan. Ditemukan hipoglikemik yang sedikit lebih parah pada

janin dengan ibu yang menggunaan metformin. [6]

Annunziata et al melaporkan obat hipoglikemik oral tidak dianjurkan penggunaannya

pada diabetes mellitus pada kehamilan sebab dapat menembus plasenta dan dapat menyebabkan

fetal/neonatal hiperinsulinemia dan hipoglikemia. Selain itu juga menimbulkan efek teratogenik

bila digunakan pada trimester pertama. Metformin dipercaya dapat menembus plasenta dengan

level setengah dari ibu. Acarbose boleh digunakan bila pasien dapat mentolerasi abdominal

discomfort. Thiazalidone dapat menembus plasenta, penggunaanya dalam beberapa studi belum

diketahui hasil keamanannya. [7]

Hong Ju et al mendapatkan rata-rata induksi dalam kehamilan sama dengan rata-rata

seksio sesarea. Wanita dengan diabetes mellitus pada kehamilan yang melahirkan secara seksio

sesarea akibat distress pada bayi (RR 1.63, [95%CI 1.10, 2.41], P=0.01) dibandingkan dengan

wanita dengan kehamilan normal tidak terlalu signifikan. [2]

Takashi Sugiyama melaporkan tidak ada perbedaan dalam rata-rata seksio sesarea antara

wanita yang melahirkan dengan cara induksi pada usia kehamila 38 minggu dengan yang tidak

diinduksi. Lebih lanjut tidak ada ada perbedaan antara yang diinduksi dengan yang

mengguunakan terapi insulin yang menunggu pada saatnya lahir.[3]

Janin yang besar secara signifikan turun setelah diobati secara spesifik. Landon et al

melaporkan penurunan dilakukannya section sesarea setelah dilakukan intervensi spesifik. [5]

Takashi sugiyama baru-baru ini mempublikasikan managemen dari diabetes mellitus

dalam kehamilan berdasarkan dua control random, pasien yang menerima terapi intervensi

7

(terapi diet, monitoring sendiri glukosa darah, dan insulin terapi) terlihat penurunan insidensi

komplikasi pada ibu dan bayi baru lahir dibandingkan dengan pasien yang tidak menerima terapi

intervensi. [7]

Crowther et al melaporkan penurunan yang signifikan pada kematian perinatal, distosia

bahu, patah tulang, palsy pada nervus dihubungkan dengan tatalaksana diabetes pada kehamilan. [5]

The Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS)

mengemukakan bahwa terapi pada diabetes mellitus pada kehamilan memperbaiki outcome dari

ibu dan janin. Keparahan outcome bayi baru lahir menurun secara significan dalam grup tersebut

dibanding dengan grup control (1% vs 4%, p=0,01) dan kualitas hidupnya meningkat pada grup

yang telah menjalani terapi. [7]

Bartha et al menemukan bahwa lahir mati biasa terjadi pada wanita yang terdiagnosa

diabetes mellitus dalam kehamilan lebih terlambat dibandingkan dengan diagnosis awal, Aberg

et al mengkonfirmasi data ini. [8]

Beischer et al mendokumentasikan tingginya angka mortalitas pada perinatal pada ibu

yang tidak diterapi dibandingkan dengan ibu yang diterapi. [8]

KESIMPULAN

1. Diagnosis dini untuk mengetahui diabetes mellitus dalam kehamilan harus mendapatkan 75 g

OGTT pada umur kehamilan 7 minggu. Wanita dengan kadar glukosa saat puasa 5.1 mmol/l

dapat didiagnosis sebagai diabetes mellitus pada kehamilan.

2. Penatalaksanaan pada diabetes mellitus dapat mengurangi risiko komplikasi ibu dan bayi

selama dan setelah hamil diperlukan managemen ini meliputi terapi kalori berupa

pengurangan kalori, aktivitas fisik, dan farmakoterapi. Keparahan outcome bayi baru lahir

menurun secara significan dalam grup tersebut dibanding dengan grup control (1% vs 4%,

p=0,01) dan kualitas hidupnya meningkat pada grup yang telah menjalani terapi.

8

3. Perencanaan persalinan tidak ada ada perbedaan antara yang diinduksi dengan yang

mengguunakan terapi insulin yang menunggu pada saatnya lahir.

DAFTAR PUSTAKA

1. J Seth Hawkins, Julie Y, Brian M. Casey, et al. Diet-treated gestational diabetes

mellitus:comparison of early vs routine diagnosis. AJOG 2008;287.e1-e6.

2. Hong Ju, Alice R Rumbold, Kristyn J Willson, et al. BioMed Central 2008 :1-7.

3. Takashi Sugiyama. Management of gestational diabetes mellitus. JMAJ 2011; 293-300.

4. E. A. Ryan. Diagnosing gestational diabetes. Springer-Verlag 2010; 480-486.

5. Karl Horvath, Klaus Koch et al. Effects of treatment in women with gestational diabetes

mellitus: systemic review and meta-analysis. BMJ 2010;340:c1395.

6. Amanda “Bird” Hoffert G, Serdar H. Ural, et al. Gestational Diabetes Mellitus.

MedReviews 2008;1(3):129-134.

7. Annunziata Lapolla, Maria Grazia D, et al. Management of gestational diabetes mellitus.

DoveACOG practice bulletin Press 2009:2 73-82.

8. Catherin Kim. Gestational diabetes: risks, management, and treatment options.

International Journal of women’s health 2010;2 339-351.

9. B. S Bucley, J. Harreiter, et al. Gestational diabetes mellitus in Europe: prevalence,

current screening practice and barriers to screening. A review. Diabeticmedicine 2011.

10. Boyd E Metzger. International association of diabetes and pregnancy study groups

recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy.

Diabetesjournal 2010; 676-682.

11. David Simmons, Aidan McElduff, et al. Gestational diabetes mellitus:NICE for the US?.

Diabetes care 2010; 34-37.

12. Angelo Santamaria, Pietro Cignini, et al. Current strategy for detection and diagnosis of

hyperglycemic disorders in pregnancy. Journal of prenatal medicine 2011; 5(1): 15-17.

13. Cinzia Murgia, Marisa Orru, et al. Autoimmunity in gestational diabetes mellitus in

Sardinia: a preliminary case-control report. BioMed 208, 6:24.

14. Christopher P Houk, Peter A Lee. Early diagnosis and treatment referral of children born

small for gestational age without catch-up growth are critical for optimal growth

outcomes. International Journal of Pediatric Endocrinology 2012.

9