Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi

Penurunan curah jantung

b/d gangguan irama

jantung, stroke volume, pre

load dan afterload,

kontraktilitas jantung.

DO/DS:

Aritmia, takikardia,

bradikardia

Palpitasi, oedem

Kelelahan

Peningkatan/penurunan

JVP

Distensi vena jugularis

Kulit dingin dan lembab

Penurunan denyut nadi

perifer

Oliguria,

kapilari refill lambat

Nafas pendek/ sesak

nafas

Perubahan warna kulit

Batuk,

bunyi jantung S3/S4

Kecemasan

NOC :

Cardiac Pump

effectiveness

Circulation Status

Tissue perfusion:

cardiac

Setelah dilakukan

perawatan selama 7 x 24

jam, penurunan cardiac

output klien teratasi

kriteria hasil:

1. TTV dalam rentang

normal (Tekanan

darah, Nadi, respirasi)

2. Tidak ada distensi

vena leher

3. aktivitas, tidak ada

kelelahan

4. Tidak ada edema paru,

perifer, dan tidak ada

asites

5. Tidak ada penurunan

kesadaran

6. CRT < 2 detik

NIC :

Cardiac Care

Monitor TD, nadi, RR, sebelum,

selama, dan setelah aktivitas

Monitor jumlah, bunyi dan irama

jantung

Monitor adanya dyspneu, fatigue,

takipneu dan ortopneu

Monitor status pernapasan yang

menandakan gagal jantung

Monitor balance cairan

Monitor toleransi aktivitas pasien

Monitor adanya cushing triad (tekanan

nadi yang melebar, bradikardi,

peningkatan sistolik)

Evaluasi adanya nyeri dada

Catat adanya tanda dan gejala

penurunan cardiac putput

Catat adanya disritmia jantung

Sediakan informasi untuk mengurangi

stress

Kelola pemberian obat anti aritmia,

inotropik, nitrogliserin dan vasodilator

untuk mempertahankan kontraktilitas

jantung

Kelola pemberian antikoagulan untuk

mencegah trombus perifer

Monitor respon pasien terhadap efek

pengobatan antiaritmia

Atur periode latihan dan istirahat untuk

menghindari kelelahan

Shock management : cardiac

Monitor frekuensi dan irama

pernapasan

Monitor suhu, warna, dan kelembaban

kulit

Monitor pola pernapasan abnormal

Monitor dan evaluasi indicator

hipoksia jaringan

Berikan oksigen

Tingkatkan perfusi organ yang

adekuat dengan resusitasi atau

vasopressor

Circulatory Care: Arterial Insufficiency

Monitor sianosis perifer

Cek sirkulasi perifer secara

komprehensif

Evaluasi adanya denyut nadi perifer

dan adanya edema

Lindungi bagian yang bermasalah dari

luka

IIntoleransi aktivitas

Berhubungan dengan :

Tirah Baring atau

imobilisasi

Kelemahan menyeluruh

Ketidakseimbangan

antara suplei oksigen

dengan kebutuhan

Gaya hidup yang

dipertahankan.

DS:

Melaporkan secara

verbal adanya

NOC :

Self Care : ADLs

Activity Tolerance

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam Pasien

bertoleransi terhadap

aktivitas

Kriteria Hasil :

o Berpartisipasi dalam

aktivitas fisik tanpa

disertai peningkatan

tekanan darah, nadi

NIC:

Energy Management

Monitor nutrisi dan sumber energi

yang adekuat

Monitor pasien akan adanya kelelahan

fisik dan emosi secara berlebihan

Monitor respon kardivaskuler terhadap

aktivitas (takikardi, disritmia, sesak

nafas, diaporesis, pucat, perubahan

hemodinamik)

Monitor respon pasien terhadap

Oksigen seperti denyut nadi, irama

dan RR

kelelahan atau

kelemahan.

Adanya dyspneu atau

ketidaknyamanan saat

beraktivitas.

DO :

Respon abnormal dari

tekanan darah atau nadi

terhadap aktifitas

Perubahan ECG :

aritmia, iskemia

dan RR

o Mampu melakukan

aktivitas sehari hari

(ADLs) secara mandiri

o Keseimbangan

aktivitas dan istirahat

Observasi adanya pembatasan klien

dalam melakukan aktivitas

Kaji adanya faktor yang menyebabkan

kelelahan

Monitor pola tidur dan lamanya

tidur/istirahat pasien

Monitor respon fisik, emosi, sosial dan

spiritual terhadap latihan

Bantu klien untuk mengidentifikasi

aktivitas yang mampu dilakukan

Bantu untuk memilih aktivitas

konsisten yang sesuai dengan

kemampuan fisik, psikologi dan sosial

Bantu untuk mengidentifikasi dan

mendapatkan sumber yang diperlukan

untuk aktivitas yang diinginkan

Bantu klien untuk membuat jadwal

latihan di waktu luang

Sediakan penguatan positif bagi yang

aktif beraktivitas

Bantu pasien untuk mengembangkan

motivasi diri dan penguatan

Instrusikan pasien atau keluarga

untuk mengenali dan menangani

stress untuk menurunkan kelelahan

Kolaborasikan dengan Tenaga

Rehabilitasi Medik dalam

merencanakan progran terapi yang

tepat.

Pola nafas tidak efektif

berhubungan dengan :

Hiperventilasi

Penurunan

energi/kelelahan

Perusakan/pelemahan

muskulo-skeletal

Kelelahan otot

pernafasan

Hipoventilasi sindrom

Nyeri

Kecemasan

Disfungsi

Neuromuskuler

Obesitas

Injuri tulang belakang

DS:

Dyspnea

Nafas pendek

DO:

Penurunan tekanan

inspirasi/ekspirasi

Penurunan pertukaran

udara per menit

Menggunakan otot

pernafasan tambahan

Orthopnea

Pernafasan pursed-lip

Tahap ekspirasi

berlangsung sangat

lama

Penurunan kapasitas

vital

NOC:

Respiratory status :

Ventilation

Respiratory status :

Airway patency

Cardiopulmonary

Status

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 4x24jam pasien

menunjukkan keefektifan

pola nafas, dibuktikan

dengan kriteria hasil:

Menunjukkan jalan

nafas yang paten (klien

tidak merasa tercekik,

irama nafas, frekuensi

pernafasan dalam

rentang normal, tidak

ada suara nafas

abnormal)

Tanda Tanda vital

dalam rentang normal

(tekanan darah, nadi,

pernafasan)

Dyspnea tidak ada

Pursed lips breathing

tidak ada

NIC:

Cardiac Care

Monitor TD, nadi, RR, sebelum,

selama, dan setelah aktivitas

Monitor jumlah, bunyi dan irama

jantung

Monitor adanya dyspneu, fatigue,

takipneu dan ortopneu

Monitor status pernapasan yang

menandakan gagal jantung

Evaluasi adanya nyeri dada

Catat adanya tanda dan gejala

penurunan cardiac putput

Catat adanya disritmia jantung

Kelola pemberian obat anti aritmia,

inotropik, nitrogliserin dan vasodilator

untuk mempertahankan kontraktilitas

jantung

Airway Management

Monitor respirasi dan status O2

Monitor vital sign

Monitor pola nafas

Monitor adanya kecemasan pasien

terhadap oksigenasi

Posisikan pasien fowler atau semi

fowler untuk memaksimalkan ventilasi

Pasang mayo bila perlu

Auskultasi suara nafas, catat adanya

suara tambahan

Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan.

Pertahankan jalan nafas yang paten

Observasi adanya tanda tanda

Respirasi: < 11 – 24

x /mnt

hipoventilasi

Informasikan pada pasien dan

keluarga tentang tehnik relaksasi

untuk memperbaiki pola nafas.

Berikan bronkodilator