5.1 Penegakkan DiagnosaSesuai dengan materi yang dibahas dalam tinjauan pustaka, diagnosa pada pasien ditegakkan berdasar kombinasi dari anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, berikut adalah daftar masalah dan faktor resiko pada pasien yang mengarahkan diagnosa PUA-P (Perdarahan Uterus Abnormal o.k. Polip Servik dan/atau Endometrial)5.1.1 AnamnesaPada keluhan utama, pasien mengeluhkan perdarahan haid dengan peningkatan jumlah dan durasi, yang disebut juga dengan istilah menorrhagia, dari temuan tersebut ditingkatkan kecurigaan pada penyakit PUA yang meliputi seluruh kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun durasi. Riwayat penyakit sekarang adalah perdarahan haid tak terhenti selama lebih dari 1 bulan (15 Agustus 2012) awalnya keluar banyak dan bergumpal, kemudian keluar flek hingga saat ini dan perdarahan pasca koitus, yang merupakan gejala PUA dengan kemungkinan Polip Endoserviks. Selain itu pada pasien tidak didapatkan nyeri pelvik, mual, penurunan berat badan, kelelahan, dan peningkatan frekuensi kencing, yang secara klinis mengurangi dugaan Kehamilan, Abortus, KET, dan gangguan hormon tiroid. Riwayat medis pasien pernah periksa ke klinik instansi tempatnya bekerja, mendapat pemeriksaan USG dan dikatakan normal, diberikan obat yang pasien lupa namanya, diminum selama 5 hari, perdarahan hilang sampai obat habis dan muncul kembali. Riwayat haid pasien sebelumnya normal sejak usia 13 tahun. Pasien adalah pengguna pil KB sejak 20 tahun lalu (setelah persalinan ke-3) berhenti sejak timbul perdarahan haid abnormal 1 bulan yang lalu. Riwayat kehamilan adalah P2002 Ab200 dengan penjelasan sebagai berikut :1. Anak pertama lahir hidup namun meninggal pada usia 7 tahun karena penyakit leukemia.2. Anak kedua abortus dengan kuretase pada usia kehamilan 18 minggu. 3. Anak ketiga lahir hidup hingga saat ini usia 20 tahun.4. Anak keempat abortus pada usia kehamilan dibawah 20 minggu, saat itu pasien tidak pernah ANC sama sekali, hanya dirumah & minum jamu.5.1.2 Pemeriksaan FisikWalaupun dugaan kuat mengarah pada penyakit ginekologi yaitu PUA, tetap dilakukan pemeriksaan fisik lengkap, dimana pada pasien ini keadaan umum, tanda vital, kepala/leher, thoraks abdomen dan ekstremitas tidak didapatkan gangguan (dalam batas normal). Pada pemeriksaan ginekologi, GE didapatkan flux(+) dan fluor(-), dan pada inspekulo, flux(+) fluor(-), dan didapatkan massa diserviks 1 cm berwarna kemerahan, POMP tertutup licin. Pada VT, flux (+), teraba massa di serviks, padat kenyal 1 cm, tungkai (+), dan nyeri (-). Dari pemeriksaan fisik tersebut, didirikan diagnosa kerja Perdarahan Uterus Abnormal e.c. Polip Endoserviks, dan direncanakan pemeriksaan penunjang sekaligus terapi berupa Ekstirpasi Polip dengan Kuretase.5.1.3 Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang disini adalah darah lengkap untuk memeriksa kondisi hematologi pasien dan kemungkinan infeksi, dan yang terutama histopatologi untuk mengkonfirmasi struktur massa yang terdapat pada endoserviks, sampel diambil dengan cara kuretase, yang sekaligus berfungsi sebagai terapi ekstirpasi polip. Berikut adalah hasil pemeriksaan penunjang :5.1.3.1 Darah LengkapHb : 10.3 ; Leukosit : 9.350 ; PCV : 37.3 ; Trombosit : 200.000.Kesimpulan : Hemoglobin sedikit menurun karena kehilangan darah, tidak didapatkan tanda infeksi, dalam batas normal.5.1.3.2 Pemeriksaan HistopatologiLokalisasi Massa : Cervix & Cavum UteriDiagnosa Klinis : PUA e.c Polip EndoserviksMakroskopik :I. Jaringan kecil dari serviksII. Jaringan kerokan sebanyak 1,5 cmIII. Jaringan sebesar 2,5 x 1,5 x 1 cmMikroskopik :I. Endoserviks tanpa kelainan tertentuII. Jaringan endometrial dengan kelenjar tubula stroma padatIII. Jaringan berbentuk tonjolan dengan jaringan fibrovaskular dilapisi epitel silindris dengan permukaan kasarKesimpulan :I. Endoserviks tanpa kelainan tertentuII. Endometrium proliferasiIII. Polip Endoserviks. Tidak didapatkan keganasan pada sediaan ini.5.1.4 KesimpulanBerdasarkan runtutan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, disimpulkan diagnosa pada pasien ini berupa Perdarahan Uterus Abnormal et causa Polip Endoserviks.