.    DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1.      Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin, diet

berlebihan dan retensi cairan serta natrium

2.      Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia, mual dan muntah, pembatasan diet dan perubahan memberan mukosa

mulut

3.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi produk

sampah dan produk dialysis

4.      Kurang pengetahuan tentang kondisi dan penanganan /pengobatan berhubungan

dengan kurang informasi

I.       RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

INTERVENSI

Kelebihan Volume Cairan

Definisi : Retensi cairan isotomik meningkatBatasan karakteristik :

        Berat badan meningkat pada waktu yang singkat

        Asupan berlebihan dibanding output

        Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP

        Distensi vena jugularis         Perubahan pada pola

nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion

        Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis

        Suara jantung SIII        Reflek hepatojugular

positif         Oliguria, azotemia

NOC :   Electrolit and acid

base balance  Fluid balance  Hydration

Kriteria Hasil:  Terbebas dari edema,

efusi, anaskara  Bunyi nafas bersih,

tidak ada dyspneu/ortopneu

  Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)

  Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal

  Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan

  Menjelaskanindikator kelebihan cairan

NIC :Fluid management

   Timbang popok/pembalut jika diperlukan

   Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

   Pasang urin kateter jika diperlukan   Monitor hasil lAb yang sesuai

dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

   Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

   Monitor vital sign   Monitor indikasi retensi / kelebihan

cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)

   Kaji lokasi dan luas edema   Monitor masukan makanan / cairan

dan hitung intake kalori harian   Monitor status nutrisi   Berikan diuretik sesuai interuksi   Batasi masukan cairan pada keadaan

hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l

   Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

        Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

Faktor-faktor yang berhubungan :

        Mekanisme pengaturan melemah

        Asupan cairan berlebihan         Asupan natrium

berlebihan

Fluid Monitoring   Tentukan riwayat jumlah dan tipe

intake cairan dan eliminaSi   Tentukan kemungkinan faktor resiko

dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )

   Monitor berat badan   Monitor serum dan elektrolit urine   Monitor serum dan osmilalitas urine   Monitor BP, HR, dan RR   Monitor tekanan darah orthostatik

dan perubahan irama jantung   Monitor parameter hemodinamik

infasif   Catat secara akutar intake dan output   Monitor adanya distensi leher,

rinchi, eodem perifer dan penambahan BB

   Monitor tanda dan gejala dari odema   Beri obat yang dapat meningkatkan

output urinKetidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik : -    Berat badan 20 % atau

lebih di bawah ideal -    Dilaporkan adanya intake

makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)

-    Membran mukosa dan konjungtiva pucat

-    Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah

-    Luka, inflamasi pada rongga mulut

-    Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah

NOC :  Nutritional Status :

food and Fluid Intake  Nutritional Status :

nutrient Intake  Weight control

Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan

berat badan sesuai dengan tujuan

  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

 

Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi

  Tidak ada tanda tanda malnutrisi

  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

  Tidak terjadi penurunan berat

NIC :Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang

makanan -    Dilaporkan atau fakta

adanya kekurangan makanan

-    Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa

-    Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan

-    Miskonsepsi -    Kehilangan BB dengan

makanan cukup -    Keengganan untuk makan -    Kram pada abdomen -    Tonus otot jelek -    Nyeri abdominal dengan

atau tanpa patologi -    Kurang berminat terhadap

makanan-    Pembuluh darah kapiler

mulai rapuh -    Diare dan atau steatorrhea -    Kehilangan rambut yang

cukup banyak (rontok) -    Suara usus hiperaktif-    Kurangnya informasi,

misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

badan yang berarti dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat

badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas

yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua

selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan

tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan

pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam,

dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein,

Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan

perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan

kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik,

hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Intoleransi aktivitas b/d fatigueDefinisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.Batasan karakteristik :

a.       melaporkan secara verbal

NOC :   Energy conservation  Self Care : ADLs

Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam

aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

  Mampu melakukan aktivitas sehari hari

NIC :Energy Management

    Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

    Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan

    Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan

    Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat

adanya kelelahan atau kelemahan.

b.      Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas

c.       Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia

d.      Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.

Faktor factor yang berhubungan :

       Tirah Baring atau imobilisasi

       Kelemahan menyeluruh       Ketidakseimbangan antara

suplei oksigen dengan kebutuhan

       Gaya hidup yang dipertahankan.

(ADLs) secara mandiri

    Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

    Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas

    Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity Therapy    Kolaborasikan dengan Tenaga

Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.

    Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

    Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social

    Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

    Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

    Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai

    Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

    Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

    Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

    Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

    Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

Kurang pengetahuan

Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

NOC :  Kowlwdge : disease

process  Kowledge : health

BehaviorKriteria Hasil :

  Pasien dan keluarga

NIC :Teaching : disease Process

Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik

Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.

dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat

Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

Hindari jaminan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO

informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat

Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

.       Masalah keperawatan

1.      Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler-alveolar2.      Penurunan cardiac output b.d perubahan preload, afterload dan sepsis3.      Pola nafas tidak efektif b.d edema paru, asidosis metabolic, pneumonitis,

perikarditis4.      Kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan melemah5.      Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan yang

inadekuat (mual, muntah, anoreksia dll).6.      Intoleransi aktivitas b.d keletihan/kelemahan, anemia, retensi produk sampah  

dan prosedur dialysis.

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

1 Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli

Batasan karakteristik :        Gangguan

penglihatan        Penurunan CO2        Takikardi        Hiperkapnia        Keletihan        somnolen        Iritabilitas        Hypoxia        kebingungan        Dyspnoe        nasal faring        AGD Normal        sianosis        warna kulit abnormal

(pucat, kehitaman)        Hipoksemia        hiperkarbia        sakit kepala ketika

bangun        frekuensi dan

kedalaman nafas abnormalFaktor faktor yang berhubungan :

-       ketidakseimbangan perfusi ventilasiperubahan membran kapiler-alveolar

NOC :  Respiratory Status : Gas

exchange  Respiratory Status :

ventilation  Vital Sign Status

Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan

peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan

  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)Tanda tanda vital dalam rentang normal

NIC :

Airway Management

       Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu       Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi       Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan       Pasang mayo bila perlu       Lakukan fisioterapi dada jika perlu       Keluarkan sekret dengan batuk atau suction       Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan       Lakukan suction pada mayo       Berika bronkodilator bial perlu       Barikan pelembab udara       Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.       Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring

       Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi       Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,

retraksi otot supraclavicular dan intercostal       Monitor suara nafas, seperti dengkur       Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi,

cheyne stokes, biot       Catat lokasi trakea       Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )       Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi

dan suara tambahan       Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan

ronkhi pada jalan napas utama       Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

AcidBase Managemen

  Monitro IV line  Pertahankanjalan nafas paten  Monitor AGD, tingkat elektrolit  Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)  Monitor adanya tanda tanda gagal nafas  Monitor pola respirasi  Lakukan terapi oksigen  Monitor status neurologi  Tingkatkan oral hygiene

2 Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup

NOC :       Cardiac Pump

effectiveness       Circulation Status       Vital Sign Status

Kriteria Hasil:  Tanda Vital dalam rentang

normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)

  Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan

NIC :Cardiac Care

  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)  Catat adanya disritmia jantung  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput  Monitor status kardiovaskuler  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi  Monitor balance cairan  Monitor adanya perubahan tekanan darah  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan

K.    INTERVENSI KEPERAWAT

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC

Carpenito. 2001. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, Diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Kasuari. 2002. Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler Dengan Pendekatan Patofisiology. Magelang. Poltekes Semarang PSIK Magelang

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Nanda. 2005. Nursing Diagnoses Definition dan Classification. PhiladelpiaRab, T. 2008. Agenda Gawat Darurat (Critical Care). Bandung: Penerbit PT AlumniSantosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima

MedikaUdjianti, WJ. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika

Ginjal adalah sepasang organ yang berbentuk seperti kacang yang terletak salingbersebelahan dengan vertebra di bagian posterior inferior tubuh manusia yang

normal.Setiap ginjal mempunyai berat hampir 115 gram dan mengandungi unit

penapisnya yangdikenali sebagai nefron. Nefron terdiri dari glomerulus dan tubulus. Glomerulusberfungsi sebagai alat penyaring manakala tubulus adalah struktur yang mirip

dengantuba yang berikatan dengan glomerulus. Ginjal berhubungan dengan kandung

kemihmelalui tuba yang dikenali sebagai ureter. Urin disimpan di dalam kandung kemihsebelum ia dikeluarkan ketika berkemih. Uretra menghubungkan kandung kemih

denganpersekitaran luar tubuh (Pranay, 2010).

Ginjal adalah organ yang mempunyai fungsi vital dalam tubuh manusia. Fungsiutama ginjal adalah untuk mengeluarkan bahan buangan yang tidak diperlukan

oleh tubuhdan juga mensekresi air yang berlebihan dalam darah. Ginjal memproses hampir

200 literdarah setiap hari dan menghasilkan kurang lebih 2 liter urin. Bahan buangan

adalah hasildaripada proses normal metabolisme tubuh seperti penghadaman makanan,

degradasijaringan tubuh, dan lain-lain. Ginjal juga memainkan peran yang penting dalam

mengatur

konsentrasi mineral-mineral dalam darah seperti kalsium, natrium dan kalium. Selain itu

ia berfungsi untuk mengatur konsentrasi garam dalam darah dan keseimbangan asambasa darah, serta

sekresibahan

buangandan

lebihangaram

(Pranay,2010)

Gagal ginjal adalah hilangnya fungsi ginjal. Gagal ginjal dapat terjadi secaraakut dan kronik.

16

Gagal ginjal akut adalah sindroma yang ditandai oleh penurunanlaju filtrasi glomerulus secara mendadak dan cepat (hitungan jam-minggu) yang

mengakibatkan terjadinya retensi produk sisa nitrogen, seperti ureum dan kreatinin.

Penyakit Gagal Ginjal adalah suatu penyakit dimana fungsi organ ginjal mengalami penurunan hingga akhirnya tidak lagi mampu bekerja sama sekali dalam hal penyaringan pembuangan elektrolit tubuh, menjaga keseimbangan

cairan dan zat kimia tubuh seperti sodium dan kalium didalam darah atau produksi urine. Penyakit gagal ginjal ini dapat menyerang siapa saja yang menderita

penyakit serius atau terluka dimana hal itu berdampak langsung pada ginjal itu sendiri. Penyakit gagal ginjal lebih sering dialamai mereka yang berusia dewasa,

terlebih pada kaum lanjut usia.Gagal Ginjal Akut adalah kemunduran yang cepat dari kemampuan ginjal dalam membersihkan darah dari bahan-bahan racun, yang menyebabkan penimbunan limbah metabolik di dalam darah (misalnya urea) pada seseorang dengan ginjal

sehat sebelumnya.