LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN FRAKTUR

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang

umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Mansjoer et al, 2000). Sedangkan

menurut Linda Juall C. dalam buku Nursing Care Plans and

Dokumentation menyebutkan bahwa Fraktur adalah rusaknya kontinuitas

tulang yang disebabkan tekanan eksternal yang datang lebih besar dari

yang dapat diserap oleh tulang. Patah Tulang Tertutup adalah patah tulang

dimana tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar

(Soedarman, 2000).

Pendapat lain menyatakan bahwa patah tulang tertutup adalah

suatu fraktur yang bersih (karena kulit masih utuh atau tidak robek) tanpa

komplikasi (Handerson, M. A, 1992) . Fraktur adalah patah tulang,

biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik. (Price & Wilson,

2006 : 1365). Ada juga yang berpendapat bahwa fraktur adalah

terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya.

(Smeltzer & Bare, 2002 : 2357).

Fraktur adalah pemisahan atau patahnya tulang ( doengoes E.

Maryllyn, 1999). Fraktur adalah patah tulang biasanya disebabkan oleh

trauma atau tenaga fisik (Sylvia A. Price dan Looraine M.Wilson, 1995 :

1183).

B. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

1. ETIOLOGI

Fraktur dapat disebabkan oleh beberapa hal, yaitu sebagai berikut :

a. Fraktur traumatik : terjadi karena trauma yang tiba-

tiba.

b. Fraktur patologis : terjadi karena kelemahan tulang

sebelumnya akibat kelainan patologis di dalam tulang.

c. Fraktur stress : terjadi karena adanya trauma yang

terus menerus pada suatu tempat tertentu.

Sedangkan menurut Soeharto Reksoprojo dan Barbara C. Long

penyebab fraktur dibagi menjadi empat, yaitu :

a. Benturan atau cidera ( jatuh pada kecelakaan).

b.Fraktur patologik yaitu kelemahan tulang akibat penyakit

kanker atau osteoporosis.

c. Patah karena keletihan.

d.Patah tulang karena otot tidak dapat mengobservasi energi,

seperti karena berjalan kaki terlalu jauh.

(Barbara C. Long 1996 : 375)

Faktor yang mempengaruhi fraktur :

a. Faktor Ekstrinsik Adanya tekanan dari luar yang bereaksi pada

tulang yang tergantung terhadap besar, waktu, dan arah tekanan

yang dapat menyebabkan fraktur.

b. Faktor Intrinsik Beberapa sifat yang terpenting dari tulang yang

menentukan daya tahan untuk timbulnya fraktur seperti

kapasitas absorbsi dari tekanan, elastisitas, kelelahan, dan

kepadatan atau kekerasan tulang.

2. PATOFISIOLOGI

Fraktur adalah patah tulang biasanya disebabkan oleh trauma

gangguan metabolic, patologik yang terjadi itu terbuka atau tertutup.

Baik fraktur terbuka atau tertutup akan mengenai serabut saraf yang

dapat menimbulkan gangguan rasa nyaman nyeri. Selain itu dapat

mengenai tulang sehingga akan terjadi neurovaskuler yang akan

menimbulkan nyeri gerak sehingga mobilitas fisik terganggu,

disamping itu fraktur terbuka dapat mengenai jaringan lunak yang

kemungkinan dapat terjadi infeksi terkontaminasi dengan udara luar.

Tulang  bersifat  rapuh  namun  cukup  mempunyai  kekuatan

dan  gaya   pegas  untuk  menahan.  Tapi  apabila  tekanan  eksternal

yang   datang   lebih   besar   dari   yang   dapat   diserap tulang,   maka

terjadilah  trauma  pada  tulang  yang  mengakibatkan  rusaknya  atau

terputusnya kontinuitas tulang. Setelah terjadi fraktur,  periosteum

dan pembuluh  darah  serta  saraf  dalam  korteks,  marrow,  dan

jaringan   lunak   yang   membungkus tulang   rusak.    Perdarahan

terjadi  karena  kerusakan  tersebut  dan  terbentuklah  hematoma  di

rongga medula tulang.  Jaringan tulang segera berdekatan ke bagian

tulang yang patah. Jaringan yang mengalami nekrosis ini

menstimulasi  terjadinya  respon  inflamasi  yang  ditandai  dengan

vasodilatasi,  eksudasi  plasma  dan  leukosit,  dan   infiltrasi  sel

darah  putih.  Kejadian  inilah  yang  merupakan  dasar  dari  proses

penyembuhan tulang nantinya.

3. GEJALA KLINIS

Gejala klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi,

deformitas, pemendekan ekstremitas, krepitus, pembengkakan

local, dan perubahan warna.

a. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen

tulang diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur

merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang untuk

meminimalkan gerakan antar fragmen tulang.

b. Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tak dapat digunakan dan

cenderung bergerak secara tidak alamiah (gerakan luar biasa)

bukannya tetap rigid seperti normalnya. Pergeseran fragmen

pada fraktur lengan atau tungkai menyebabkan deformitas

(terlihat maupun teraba) ekstremitas yang bisa diketahui

dengan membandingkan dengan ekstremitas normal.

Ekstremitas tak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi

normal otot tergantung pada integritas tulang tempat

melengketnya otot.

c. Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang

sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat di atas dan

bawah tempat fraktur. Fragmen sering saling melingkupi satu

sama lain sampai 2,5 sampai 5 cm (1 sampai 2 inci).

d. Saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik

tulang yang dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan

antara fragmen satu dengan lainnya. (uji krepitus dapat

mengakibatkan kerusakan jaringan lunak yang lebih berat).

e. Pembengkakan dan perubahan warna local pada kulit terjadi

sebagai akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur.

Tanda ini bisa baru terjadi setelah beberapa jam atau hari

setelah cedera.

Sedangkan menurut Barbara C. Long gejala klinis pada fraktur

adalah sebagai berikut :

a. Rasa nyeri yang langsung dan menjadi lebih hebat karena

berjalan dan tekanan pada daerah yang terkena.

b. Hilangnya fungsi pada daerah yang cidera.

c. Tampak deformitas bila dibandingkan dengan bagian yang

normal.

d. Daerah yang cidera kurang kuat pada daerah yang bergerak.

e. Gerakan menimbulkan detik (crepitasi).

f. Edema setempat.

g. Shock terutama bila terjadi perdarahan hebat dari daerah area

luka terbuka.

Serta dari beberapa sumber terdapat tambahan gejalan klinis, seperti :

a. Spasme otot.

b. Echimosis (memar).

c. Hilang sensasi.

d. Rontgen abnormal

     

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA FRAKTUR

1. PENGKAJIAN

Merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan. Tahap

pengkajian terdiri dari tiga kegiatan yaitu pengumpulan data,pengelompokan

data dan perumusan diagnosa keperawatan.

A. Pengumpulan data

1. Identitas klien

Meliputi nama pasien, umur, jenis kelamin, suku bangsa,

pekerjaan, pendidikan, alamat, tanggal MRS dan diagnosa medis.

2. Keluhan utama

Pada umumnya keluhan utama pada kasus fraktur adalah rasa

nyeri. Nyeri tersebut bisa akut atau kronik tergantung dan lamanya

serangan. Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa

nyeri klien digunakan:

a. Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi yang

menjadi faktor presipitasi nyeri.

b. Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau

digambarkan klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau

menusuk.

c. Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah

rasa sakit menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit

terjadi.

d. Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang

dirasakan klien, bisa berdasarkan skala nyeri atau klien

menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi

kemampuan fungsinya.

e. Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah

bertambah buruk pada malam hari atau siang hari.

3. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan lalu

Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan

penyebab fraktur dan memberi petunjuk berapa lama

tulang tersebut akan menyambung. Penyakit-penyakit

tertentu seperti kanker tulang dan penyakit paget’s yang

menyebabkan fraktur patologis yang sering sulit untuk

menyambung. Selain itu, penyakit diabetes dengan luka di

kaki sangat berisiko terjadinya osteomyelitis akut maupun

kronik dan juga diabetes menghambat proses penyembuhan

tulang

b. Riwayat kesehatan keluarga

Penyakit keluarga yang berhubungan dengan

penyakit tulang merupakan salah satu faktor predisposisi

terjadinya fraktur, seperti diabetes, osteoporosis yang

sering terjadi pada beberapa keturunan, dan kanker tulang

yang cenderung diturunkan secara genetic (Ignatavicius,

Donna D, 1995).

c. Riwayat kesehatan sekarang

Pengumpulan data yang dilakukan untuk

menentukan sebab dari fraktur, yang nantinya membantu

dalam membuat rencana tindakan terhadap klien. Ini bisa

berupa kronologi terjadinya penyakit tersebut sehingga

nantinya bisa ditentukan kekuatan yang terjadi dan bagian

tubuh mana yang terkena. Selain itu, dengan mengetahui

mekanisme terjadinya kecelakaan bisa diketahui luka

kecelakaan yang lain (Ignatavicius,Donna D, 1995).

4. Pola-pola fungsi kesehatan

a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Pada kasus fraktur akan timbul ketakutan akan

terjadinya kecacatan pada dirinya dan harus menjalani

penatalaksanaan kesehatan untuk membantu penyembuhan

tulangnya. Selain itu, pengkajian juga meliputi kebiasaan

hidup klien seperti penggunaan obat steroid yang dapat

mengganggu metabolisme kalsium, pengkonsumsian

alkohol yang bisa mengganggu keseimbangannya dan

apakah klien melakukan olahraga atau tidak.(Ignatavicius,

Donna D,1995).

b. Pola nutrisi dan metabolisme

Pada Pada klien fraktur harus mengkonsumsi nutrisi

melebihi kebutuhan sehari-harinya seperti kalsium, zat besi,

protein, vit. C dan lainnya untuk membantu proses

penyembuhan tulang. Evaluasi terhadap pola nutrisi klien

bisa membantu menentukan penyebab masalah

muskuloskeletal dan mengantisipasi komplikasi dari nutrisi

yang tidak adekuat terutama kalsium atau protein dan

terpapar sinar matahari yang kurang merupakan faktor

predisposisi masalah muskuloskeletal terutama pada lansia.

Selain itu, obesitas juga menghambat degenerasi dan

mobilitas klien.

c. Pola eliminasi

Perlu dikaji berapa kali BAB nya perhari bagaimana

konsistensi warna dan baunya juga berapa kali BAK berapa

jumlahnya baik sebelum atau pada saat MRS.

d. Pola istirahat dan tidur

Semua klien fraktur timbul rasa nyeri, keterbatasan

gerak, sehingga hal ini dapat mengganggu pola dan

kebutuhan tidur klien. Selain itu juga, pengkajian

dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana lingkungan,

kebiasaan tidur, dan kesulitan tidur serta penggunaan obat

tidur (Doengos. Marilynn E, 2002).

e. Pola aktifitas dan latihan

Karena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka

semua bentuk kegiatan klien menjadi berkurang dan

kebutuhan klien perlu banyak dibantu oleh orang lain. Hal

lain yang perlu dikaji adalah bentuk aktivitas klien terutama

pekerjaan klien. Karena ada beberapa bentuk pekerjaan

beresiko untuk terjadinya fraktur disbanding pekerjaan yang

lain (Ignatavicius,Donna D, 1995).

f. Pola persepsi dan konsep diri

Dampak yang timbul pada klien fraktur yaitu timbul

ketidakutan akan kecacatan akibat frakturnya, rasa cemas,

rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara

optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah

(gangguan body image) (Ignatavicius, Donna D, 1995).

g. Pola sensori dan kognitif.

Pada klien fraktur daya rabanya berkurang terutama

pada bagian distal fraktur, sedang pada indera yang lain

tidak timbul gangguan. begitu juga pada kognitifnya tidak

mengalami gangguan. Selain itu juga, timbul rasa nyeri

akibat fraktur (Ignatavicius, Donna D, 1995).

h. Pola reproduksi sexual

Dampak pada klien fraktur yaitu, klien tidak bisa

melakukan hubungan seksual karena harus menjalani rawat

inap dan keterbatasan gerak serta rasa nyeri yang dialami

klien. Selain itu juga, perlu dikaji status perkawinannya

termasuk jumlah anak, lama perkawinannya (Ignatavicius,

Donna D, 1995).

i. Pola hubungan peran

Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan

dalam masyarakat. Karena klien harus menjalani rawat inap

(Ignatavicius, Donna D, 1995).

j. Pola penanggulangan setres

Pada klien fraktur timbul rasa cemas tentang

keadaan dirinya, yaitu ketidakutan timbul kecacatan pada

diri dan fungsi tubuhnya. Mekanisme koping yang

ditempuh klien bisa tidak efektif.

k. Pola tata nilai dan kepercayaan

Untuk klien fraktur tidak dapat melaksanakan

kebutuhan beribadah dengan baik terutama frekuensi dan

konsentrasi. Hal ini bisa disebabkan karena nyeri dan

keterbatasan gerak klien

5.   Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum

Keadaan umum klien mulai pada saat pertama kali bertemu

dengan klien dilanjutkan mengukur tanda-tand vital. Kesadaran

klien juga diamati apakah kompos mentis, apatis, samnolen,

delirium, semi koma atau koma. Keadaan sakit juga diamati

apakah sedang, berat, ringan atau tampak tidak sakit.

b. Sistem integument

Terdapat erytema, suhu sekitar daerah trauma meningkat,

bengkak, oedema, nyeri tekan.

c. Kepala dan leher

Pada kepala tidak ada gangguan yaitu, normo cephalik,

simetris, tidak ada penonjolan, tidak ada nyeri kepala. Pada leher

tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada penonjolan, reflek

menelan ada.

d. Mata

Tidak ada gangguan seperti konjungtiva tidak anemis

(karena tidak terjadi perdarahan)

e. Telinga , hidung , mulut dan tenggorokan

Pada telinga, tes bisik atau weber masih dalam keadaan

normal. Tidak ada lesi atau nyeri tekan. Pada hidung, Tidak ada

deformitas, tak ada pernafasan cuping hidung (pada fraktur

tertutup) . Pada mulut dan tenggorokan, Tak ada pembesaran

tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan, mukosa mulut tidak pucat.

f. Thoraks

Pada thoraks, Tak ada pergerakan otot intercostae, gerakan

dada Simetris (kecuali pada fraktur costae).

g. Paru

1) Inspeksi

Pernafasan meningkat, reguler atau tidaknya

tergantung pada riwayat penyakit klien yang berhubungan

dengan paru.

2) Palpasi

Pergerakan sama atau simetris, fermitus rabasama.

3) Perkusi

Suara ketok sonor, tak ada erdup atau suara

tambahan lainnya.

4) Auskultasi

Suara nafas normal, tak ada wheezing, atau suara

tambahan lainnya seperti stridor dan ronchi.

h. Jantung

1) Inspeksi

Tidak tampak iktus jantung.

2) Palpasi

Nadi meningkat, iktus tidak teraba.

3) Auskultasi

Suara S1 dan S2 tunggal, tak ada mur-mur.

i. Abdomen

1) Inspeksi

Bentuk datar, simetris, tidak ada hernia.

2) Palpasi

Tugor baik, tidak ada defands muskuler, hepar tidak

teraba.

3) Perkusi

Suara thympani, ada pantulan gelombang cairan.

4) Auskultasi

Peristaltik usus normal ± 20 kali/menit.

j. Inguinal, genetalia, anus

Tak ada hernia, tak ada pembesaran lymphe, tak ada

kesulitan BAB.

6.  Pemeriksaan diagnostik

a. Pemeriksaan radiologi

Sebagai penunjang, pemeriksaan yang penting adalah

“pencitraan” menggunakan sinar rontgen (x-ray). Untuk

mendapatkan gambaran 3 dimensi keadaan dan kedudukan tulang

yang sulit, maka diperlukan 2 proyeksi yaitu AP atau PA dan

lateral. Dalam keadaan tertentu diperlukan proyeksi tambahan

(khusus) ada indikasi untuk memperlihatkan pathologi yang dicari

karena adanya superposisi. Perlu disadari bahwa permintaan xray

harus atas dasar indikasi kegunaan pemeriksaan penunjang dan

hasilnya dibaca sesuai dengan permintaan. Hal yang harus dibaca

pada x-ray:

1) Bayangan jaringan lunak.

2) Tipis tebalnya korteks sebagai akibat reaksi periosteum

atau biomekanik atau juga rotasi.

3) Trobukulasi ada tidaknya rare fraction.

4) Sela sendi serta bentuknya arsitektur sendi

Selain foto polos x-ray (plane x-ray) mungkin perlu tehnik

khususnya seperti:

1) Tomografi

Menggambarkan tidak satu struktur saja tapi

struktur yang lain tertutup yang sulit divisualisasi. Pada

kasus ini ditemukan kerusakan struktur yang kompleks

dimana tidak pada satu struktur saja tapi pada struktur lain

juga mengalaminya.

2) Myelografi

Menggambarkan cabang-cabang saraf spinal dan

pembuluh darah di ruang tulang vertebrae yang mengalami

kerusakan akibat trauma.

3) Arthrografi

Menggambarkan jaringan-jaringan ikat yang rusak

karena ruda paksa.

4) Computed Tomografi-Scanning

Menggambarkan potongan secara transversal dari

tulang dimana didapatkan suatu struktur tulang yang rusak.

b. Pemeriksaan laboratorium

1) Pemeriksaan mikroorganisme kultur dan test sensitivitas

Didapatkan mikroorganisme penyebab infeksi.

2) Biopsi tulang dan otot

Pada intinya pemeriksaan ini sama dengan

pemeriksaan diatas tapi lebih dindikasikan bila terjadi

infeksi.

3) Elektromyografi

Terdapat kerusakan konduksi saraf yang

diakibatkan fraktur.

4) Arthroscopy

Didapatkan jaringan ikat yang rusak atau sobek

karena trauma yang berlebihan.

5) Indium Imaging

Pada pemeriksaan ini didapatkan adanya infeksi

pada tulang.

6) MRI

Menggambarkan semua kerusakan akibatfraktur.

(Ignatavicius, Donna D, 1995)

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan

frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup

b. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung,

hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli

c. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal,

penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan

curah jantung.

d. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan

dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi

pulmonal

e. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan

peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.

f. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan

memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang

menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama

sakit

g. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya,

tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang

mungkin muncul dan perubahan gaya hidup

h. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan

jantung atau sumbatan pada arteri koronaria.

3. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosa

Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Penurunan curah

jantung b/d respon

fisiologis otot

jantung, peningkatan

frekuensi, dilatasi,

hipertrofi atau

peningkatan isi

sekuncup

NOC :

1. Cardiac Pump

effectiveness

2. Circulation Status

3. Vital Sign Status

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama ....x24 jam

diharapkan tidak terjadi

penurunan cardiac output dengan

kriteria hasil :

1. Tanda Vital dalam rentang

normal (Tekanan darah,

Nadi, respirasi)

2. Dapat mentoleransi

aktivitas, tidak ada

kelelahan

3. Tidak ada edema paru,

NIC :

Cardiac Care

1. Evaluasi adanya nyeri

dada ( intensitas ,lokasi,

durasi)

2. Catat adanya disritmia

jantung

3. Catat adanya tanda dan

gejala penurunan cardiac

putput

4. Monitor status

kardiovaskuler

5. Monitor status pernafasan

yang menandakan gagal

jantung

6. Monitor abdomen sebagai

indicator penurunan

perfusi

perifer, dan tidak ada asites

4. Tidak ada penurunan

kesadaran

7. Monitor balance cairan

8. Monitor adanya

perubahan tekanan darah

9. Monitor respon pasien

terhadap efek pengobatan

antiaritmia

10. Atur periode latihan dan

istirahat untuk

menghindari kelelahan

11. Monitor toleransi aktivitas

pasien

12. Monitor adanya dyspneu,

fatigue, tekipneu dan

ortopneu

13. Anjurkan untuk

menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi, suhu,

dan RR

2. Catat adanya fluktuasi

tekanan darah

3. Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau

berdiri

4. Auskultasi TD pada

kedua lengan dan

bandingkan

5. Monitor TD, nadi, RR,

sebelum, selama, dan

setelah aktivitas

6. Monitor kualitas dari

nadi

7. Monitor adanya pulsus

paradoksus

8. Monitor adanya pulsus

alterans

9. Monitor jumlah dan

irama jantung

10. Monitor bunyi jantung

11. Monitor frekuensi dan

irama pernapasan

12. Monitor suara paru

13. Monitor pola pernapasan

abnormal

14. Monitor suhu, warna,

dan kelembaban kulit

15. Monitor sianosis perifer

16. Monitor adanya cushing

triad (tekanan nadi yang

melebar, bradikardi,

peningkatan sistolik)

17. Identifikasi penyebab

dari perubahan vital sign

2 Perfusi jaringan

tidak efektif b/d

menurunnya curah

jantung, hipoksemia

jaringan, asidosis

dan kemungkinan

thrombus atau

emboli

Definisi :

NOC :

1. Circulation status

2. Prefusion cerebral

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama ....x24 jam

diharapkan tidak terjadi

penurunan perfusi jaringan

kriteria hasil :

1. Mendemonstrasikan status

NIC :

Peripheral Sensation

Management (Manajemen

sensasi perifer)

1. Monitor adanya daerah

tertentu yang hanya peka

terhadap

panas/dingin/tajam/tumpul

2. Monitor adanya paretese

3. Instruksikan keluarga

Penurunan

pemberian oksigen

dalam kegagalan

memberi makan

jaringan pada tingkat

kapiler

sirkulasi yang ditandai

dengan :

a. Tekanan systole dan

diastole dalam rentang

yang diharapkan

b. Tidak ada ortostatik

hipertensi

c. Tidak ada tanda tanda

peningkatan tekanan

intrakranial (tidak lebih

dari 15 mmHg)

2. Mendemonstrasikan

kemampuan kognitif yang

ditandai dengan:

a. Berkomunikasi dengan

jelas dan sesuai dengan

kemampuan

b. Menunjukkan perhatian,

konsentrasi dan orientasi

c. Memproses informasi

d. Membuat keputusan

dengan benar

e. Menunjukkan fungsi

sensori motori cranial

yang utuh : tingkat

kesadaran mambaik, tidak

ada gerakan gerakan

involunter

untuk mengobservasi kulit

jika ada lsi atau laserasi

4. Gunakan sarun tangan

untuk proteksi

5. Batasi gerakan pada

kepala, leher dan

punggung

6. Monitor kemampuan BAB

7. Kolaborasi pemberian

analgetik

8. Monitor adanya

tromboplebitis

9. Diskusikan menganai

penyebab perubahan

sensasi

3 Gangguan

pertukaran gas b/d

kongesti paru,

hipertensi pulmonal,

NOC :

1. Respiratory Status : Gas

exchange

2. Respiratory Status :

NIC :

Airway Management

1. Buka jalan nafas,

guanakan teknik chin lift

penurunan perifer

yang mengakibatkan

asidosis laktat dan

penurunan curah

jantung.

Definisi : Kelebihan

atau kekurangan

dalam oksigenasi

dan atau

pengeluaran

karbondioksida di

dalam membran

kapiler alveoli

ventilation

3. Vital Sign Status

Kriteria Hasil :

1.Mendemonstrasikan

peningkatan ventilasi dan

oksigenasi yang adekuat

2.Memelihara kebersihan paru

paru dan bebas dari tanda

tanda distress pernafasan

3.Mendemonstrasikan batuk

efektif dan suara nafas yang

bersih, tidak ada sianosis

dan dyspneu (mampu

mengeluarkan sputum,

mampu bernafas dengan

mudah, tidak ada pursed

lips)

4.Tanda tanda vital dalam

rentang normal

atau jaw thrust bila perlu

2. Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

3. Identifikasi pasien

perlunya pemasangan

alat jalan nafas buatan

4. Pasang mayo bila perlu

5. Lakukan fisioterapi dada

jika perlu

6. Keluarkan sekret dengan

batuk atau suction

7. Auskultasi suara nafas,

catat adanya suara

tambahan

8. Lakukan suction pada

mayo

9. Berika bronkodilator bial

perlu

10. Berikan pelembab udara

11. Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan

keseimbangan.

12. Monitor respirasi dan

status O2

Respiratory Monitoring

1. Monitor rata – rata,

kedalaman, irama dan

usaha respirasi

2. Catat pergerakan

dada,amati kesimetrisan,

penggunaan otot

tambahan, retraksi otot

supraclavicular dan

intercostal

3. Monitor suara nafas,

seperti dengkur

4. Monitor pola nafas :

bradipena, takipenia,

kussmaul, hiperventilasi,

cheyne stokes, biot

5. Catat lokasi trakea

6. Monitor kelelahan otot

diagfragma ( gerakan

paradoksis )

7. Auskultasi suara nafas,

catat area penurunan /

tidak adanya ventilasi

dan suara tambahan

8. Tentukan kebutuhan

suction dengan

mengauskultasi crakles

dan ronkhi pada jalan

napas utama

9. Uskultasi suara paru

setelah tindakan untuk

mengetahui hasilnya

AcidBase Managemen

1. Monitro IV line

2. Pertahankanjalan nafas

paten

3. Monitor AGD, tingkat

elektrolit

4. Monitor status

hemodinamik(CVP,

MAP, PAP)

5. Monitor adanya tanda

tanda gagal nafas

6. Monitor pola respirasi

7. Lakukan terapi oksigen

8. Monitor status

neurologi

9. Tingkatkan oral

hygiene

4 Kelebihan volume

cairan b/d

berkurangnya curah

jantung, retensi

cairan dan natrium

oleh ginjal,

hipoperfusi ke

jaringan perifer dan

hipertensi pulmonal

Definisi : Retensi

cairan isotomik

meningkat

NOC :

1. Electrolit and acid base

balance

2. Fluid balance

Kriteria Hasil:

1. Terbebas dari edema,

efusi, anaskara

2. Bunyi nafas bersih, tidak

ada dyspneu/ortopneu

3. Terbebas dari distensi

vena jugularis, reflek

hepatojugular (+)

4. Memelihara tekanan vena

sentral, tekanan kapiler

paru, output jantung dan

vital sign dalam batas

normal

5. Terbebas dari kelelahan,

kecemasan atau

kebingungan

6. Menjelaskanindikator

NIC :

Fluid management

1. Timbang

popok/pembalut jika

diperlukan

2. Pertahankan catatan

intake dan output yang

akurat

3. Pasang urin kateter jika

diperlukan

4. Monitor hasil lAb yang

sesuai dengan retensi

cairan (BUN , Hmt ,

osmolalitas urin )

5. Monitor status

hemodinamik termasuk

CVP, MAP, PAP, dan

PCWP

6. Monitor vital sign

7. Monitor indikasi retensi

/ kelebihan cairan

(cracles, CVP , edema,

kelebihan cairan distensi vena leher,

asites)

8. Kaji lokasi dan luas

edema

9. Monitor masukan

makanan / cairan dan

hitung intake kalori

harian

10. Monitor status nutrisi

11. Berikan diuretik sesuai

interuksi

12. Batasi masukan cairan

pada keadaan

hiponatrermi dilusi

dengan serum Na < 130

mEq/l

13. Kolaborasi dokter jika

tanda cairan berlebih

muncul memburuk

Fluid Monitoring

1. Tentukan riwayat jumlah

dan tipe intake cairan dan

eliminasi

2. Tentukan kemungkinan

faktor resiko dari ketidak

seimbangan cairan

(Hipertermia, terapi

diuretik, kelainan renal,

gagal jantung, diaporesis,

disfungsi hati, dll )

3. Monitor berat badan

4. Monitor serum dan

elektrolit urine

5. Monitor serum dan

osmilalitas urine

6. Monitor BP, HR, dan RR

7. Monitor tekanan darah

orthostatik dan

perubahan irama jantung

8. Monitor parameter

hemodinamik infasif

9. Catat secara akutar intake

dan output

10. Monitor adanya distensi

leher, rinchi, eodem

perifer dan penambahan

BB

11. Monitor tanda dan gejala

dari odema

5 Cemas b/d penyakit

kritis, takut kematian

atau kecacatan,

perubahan peran

dalam lingkungan

social atau

ketidakmampuan

yang permanen.

Definisi :

Perasaan gelisah

yang tak jelas dari

ketidaknyamanan

atau ketakutan yang

NOC :

1. Anxiety control

2. Coping

3. Impulse control

Kriteria Hasil :

1. Klien mampu

mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala

cemas

2. Mengidentifikasi,

mengungkapkan dan

menunjukkan tehnik untuk

mengontol cemas

3. Vital sign dalam batas

NIC :

Anxiety Reduction

(penurunan kecemasan)

1. Gunakan pendekatan

yang menenangkan

2. Nyatakan dengan jelas

harapan terhadap pelaku

pasien

3. Jelaskan semua

prosedur dan apa yang

dirasakan selama

prosedur

4. Pahami prespektif

pasien terhdap situasi

disertai respon

autonom (sumner

tidak spesifik atau

tidak diketahui oleh

individu); perasaan

keprihatinan

disebabkan dari

antisipasi terhadap

bahaya. Sinyal ini

merupakan

peringatan adanya

ancaman yang akan

datang dan

memungkinkan

individu untuk

mengambil langkah

untuk menyetujui

terhadap tindakan

normal

4. Postur tubuh, ekspresi

wajah, bahasa tubuh dan

tingkat aktivitas

menunjukkan

berkurangnya kecemasan

stres

5. Temani pasien untuk

memberikan keamanan

dan mengurangi takut

6. Berikan informasi

faktual mengenai

diagnosis, tindakan

prognosis

7. Dorong keluarga untuk

menemani anak

8. Lakukan back / neck

rub

9. Dengarkan dengan

penuh perhatian

10. Identifikasi tingkat

kecemasan

11. Bantu pasien mengenal

situasi yang

menimbulkan

kecemasan

12. Dorong pasien untuk

mengungkapkan

perasaan, ketakutan,

persepsi

13. Instruksikan pasien

menggunakan teknik

relaksasi

14. Barikan obat untuk

mengurangi kecemasan

6 Intoleransi aktivitas

b/d curah jantung

yang rendah,

NOC :

1. Energy conservation

2. Self Care : ADLs

NIC :

Energy Management

1. Observasi adanya

ketidakmampuan

memenuhi

metabolisme otot

rangka, kongesti

pulmonal yang

menimbulkan

hipoksinia, dyspneu

dan status nutrisi

yang buruk selama

sakit

Definisi :

Ketidakcukupan

energu secara

fisiologis maupun

psikologis untuk

meneruskan atau

menyelesaikan

aktifitas yang

diminta atau aktifitas

sehari hari.

Kriteria Hasil :

1. Berpartisipasi dalam

aktivitas fisik tanpa

disertai peningkatan

tekanan darah, nadi dan

RR

2. Mampu melakukan

aktivitas sehari hari

(ADLs) secara mandiri

pembatasan klien dalam

melakukan aktivitas

2. Dorong anal untuk

mengungkapkan perasaan

terhadap keterbatasan

3. Kaji adanya factor yang

menyebabkan kelelahan

4. Monitor nutrisi dan

sumber energi

tangadekuat

5. Monitor pasien akan

adanya kelelahan fisik

dan emosi secara

berlebihan

6. Monitor respon

kardivaskuler terhadap

aktivitas

7. Monitor pola tidur dan

lamanya tidur/istirahat

pasien

Activity Therapy

1. Kolaborasikan dengan

Tenaga Rehabilitasi

Medik dalam

merencanakan progran

terapi yang tepat.

2. Bantu klien untuk

mengidentifikasi

aktivitas yang mampu

dilakukan

3. Bantu untuk memilih

aktivitas konsisten

yangsesuai dengan

kemampuan fisik,

psikologi dan social

4. Bantu untuk

mengidentifikasi dan

mendapatkan sumber

yang diperlukan untuk

aktivitas yang

diinginkan

5. Bantu untuk

mendapatkan alat

bantuan aktivitas

seperti kursi roda, krek

6. Bantu untu

mengidentifikasi

aktivitas yang disukai

7. Bantu klien untuk

membuat jadwal

latihan diwaktu luang

8. Bantu pasien/keluarga

untuk

mengidentifikasi

kekurangan dalam

beraktivitas

9. Sediakan penguatan

positif bagi yang aktif

beraktivitas

10. Bantu pasien untuk

mengembangkan

motivasi diri dan

penguatan

11. Monitor respon fisik,

emoi, social dan

spiritual

7 Kurang pengetahuan

b/d keterbatasan

pengetahuan

penyakitnya,

tindakan yang

dilakukan, obat

obatan yang

diberikan,

komplikasi yang

mungkin muncul

dan perubahan gaya

hidup

Definisi :

Tidak adanya atau

kurangnya informasi

kognitif sehubungan

dengan topic

spesifik.

Batasan karakteristik

: memverbalisasikan

adanya masalah,

ketidakakuratan

mengikuti instruksi,

perilaku tidak sesuai.

Faktor yang

berhubungan :

NOC :

1. Kowlwdge : disease

process

2. Kowledge : health

Behavior

Kriteria Hasil :

1. Pasien dan keluarga

menyatakan pemahaman

tentang penyakit, kondisi,

prognosis dan program

pengobatan

2. Pasien dan keluarga mampu

melaksanakan prosedur

yang dijelaskan secara benar

3. Pasien dan keluarga mampu

menjelaskan kembali apa

yang dijelaskan perawat/tim

kesehatan lainnya.

NIC :

Teaching : disease Process

1. Berikan penilaian

tentang tingkat

pengetahuan pasien

tentang proses

penyakit yang spesifik

2. Jelaskan patofisiologi

dari penyakit dan

bagaimana hal ini

berhubungan dengan

anatomi dan fisiologi,

dengan cara yang

tepat.

3. Gambarkan tanda dan

gejala yang biasa

muncul pada penyakit,

dengan cara yang tepat

4. Gambarkan proses

penyakit, dengan cara

yang tepat

5. Identifikasi

kemungkinan

penyebab, dengna cara

yang tepat

6. Sediakan informasi

pada pasien tentang

kondisi, dengan cara

yang tepat

keterbatasan

kognitif, interpretasi

terhadap informasi

yang salah,

kurangnya keinginan

untuk mencari

informasi, tidak

mengetahui sumber-

sumber informasi.

7. Sediakan bagi

keluarga atau SO

informasi tentang

kemajuan pasien

dengan cara yang tepat

8. Diskusikan perubahan

gaya hidup yang

mungkin diperlukan

untuk mencegah

komplikasi di masa

yang akan datang dan

atau proses

pengontrolan penyakit

9. Diskusikan pilihan

terapi atau

penanganan

10. Dukung pasien untuk

mengeksplorasi atau

mendapatkan second

opinion dengan cara

yang tepat atau

diindikasikan

11. Eksplorasi

kemungkinan sumber

atau dukungan,

dengan cara yang tepat

12. Rujuk pasien pada

grup atau agensi di

komunitas lokal,

dengan cara yang tepat

8 Gangguan rasa

nyaman nyeri

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ....x24 jam

NIC

Pain Management

berhubungan dengan

iskemia jaringan

jantung atau

sumbatan pada arteri

koronaria.

klien di harapkan mampu

menunjukan adanya penurunan

rasa nyeri dada, menunjukan

adanya penurunan tekanan

dengan kriteria hasil :

1. Mampu mengontrol

nyeri (tahu penyebab

nyeri, mampu

menggunakan teknik

nonfarmakologi untuk

mengurangi nyeri)

2. Melaporkan bahwa nyeri

berkurang dengan

menggunakan

managemen nyeri

3. Mampu mengenali nyeri

(skala, intensitas,

frekuensi, dan tanda

nyeri

4. Menyatakan rasa nyaman

setelah nyeri berkurang

5. Tanda vital dalam

rentang normal

1. Lakukan pengkajian

nyeri secara

komprehensif ( lokasi,

karakteristik, durasi,

frekuensi,kualitas dan

faktor pesipitasi)

2. Observasi reaksi non

verbal dari

ketidaknyamanan

3. Ginakan teknik

komunikasi teraipetik

untuk mengetahui

pengalaman nyeri klien

4. Evaluasi pengalaman

nyeri masa lalu

5. Kontrol lingkungan

yang dapat

mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan,

pencahayaan,

kebisingan

6. Ajarkan tentang teknik

pernafasan / relaksasi

7. Berikan analgetik untuk

menguranggi nyeri

8. Evaluasi keefektifan

kontrol nyeri

9. Anjurkan klien untuk

beristirahat

10. Kolaborasi dengan

dokter jika keluhan dan

tindakan nyeri tidak

berhasil

Analgetic Administration

1. Cek instruksi dokter

tentang jenis obat, dosis

dan frekuensi

2. Cek riwayat alegi

3. Monitor vital sign

sebelumdan sesudah

pemberian analgetik

pertama kali

4. Berikan analgetik tepat

waktu terutama saat

nyeri hebat

5. Evaluasi efektifitas

analgetik, tanda dan

gejala (efak samping)

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Pelaksanaan tindakan keperawatan disini merupakan realisasi yang

telah ditetapkan dalam perencanaan keperawatan.

5. EVALUASI

Hasil yang diharapkan :

1. Pasien diharapkan tidak mengalami penurunan cardiac output , dapat

mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan, tidak ada edema paru,

perifer, dan tidak ada asites serta tidak ada penurunan kesadaran dan

tanda vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)

2. Pasien diharapkan tidak mengalami penurunan perfusi jaringan,

tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan, tidak ada

ortostatik hipertensi, tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan

intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg), berkomunikasi dengan jelas

dan sesuai dengan kemampuan, menunjukkan perhatian, konsentrasi

dan orientasi, memproses informasi, membuat keputusan dengan

benar , menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat

kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter.

3. Pasien dapat mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi

yang adekuat, memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda

tanda distress pernafasan, mendemonstrasikan batuk efektif dan suara

nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu

mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada

pursed lips), tanda tanda vital dalam rentang normal.

4. Pasien terbebas dari edema, efusi, anaskara, bunyi nafas bersih, tidak

ada dyspneu/ortopneu, terbebas dari distensi vena jugularis, reflek

hepatojugular (+), memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler

paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal, terbebas dari

kelelahan, kecemasan atau kebingungan, menjelaskan indikator

kelebihan cairan.

5. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas,

mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk

mengontol cemas, postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan

tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

6. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan

darah, nadi dan RR, mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs)

secara mandiri

7. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit,

kondisi, prognosis dan program pengobatan, pasien dan keluarga

mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar. pasien

dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan

perawat/tim kesehatan lainnya.

8. Pasien mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu

menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri),

melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan managemen

nyeri, mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda

nyeri, menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.