Diagnosa Nanda Nic Noc Rsud

LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATANPRIORITAS DIAGNOSA MASALAH

DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)

NAMA : NO RM : UMUR : RUANG :TANGGAL : JAM :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL(Nursing Outcome)

INTERVENSI KEPERAWATAN(Nursing Interventions

Classication)Gangguan pola eliminasi : DiareTanda dan gejala Peningkatan

bunyi usus/ peristaltik

Defekasi sering (> 3x/hari) dan encer

Perubahan warna feses

Nyeri perut secara tiba-tiba

Kram pada perut

........................

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan pola eliminasi normal.Kriteria hasil:Bowel Continence

IR ER Memelihara kontrol

terhadap pengeluaran feses Pengeluaran feses dapat

diketahui Pengeluaran feses rutin

kurang dari 3 hari Tidak ada diare Konstipasi tidak ada Otot spingter cukup

mampu mengontrol defekasi

Fungsi inervasi otot spingter

Mengidentifikasi keinginan defekasi

Berespon terhadap keinginan defekasi setiap saat

Menggunakan bantuan untuk mencapai kontinensia

Mengatur keperluan BAB secara mandiri

Mencari toilet secara mandiri sebelum defeksi

Pencernaan cukup cairan Pencernaan cukup serat Mengetahui hubungan

antara intake dengan pola defekasi

Keterangan:

DIARRHEA MANAGEMENT Kaji riwayat diare Mengidentifikasi faktor

( misalnya medikasi, bakteri, makanan, cairan) yang menyebabkan diare

Intruksikan kepada klien / keluarga untuk melaporkan warna, volume, frekuensi dan konsisitensi defekasi

Monitor tanda dan gejala diare

Observasi turgor kulit secara teratur

Monitor kulit didaerah perineum dari iritasi atau luka

Ukur output defekasi/ diare Instruksikan untuk

memberikan makanan rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori

Tingkatkan tirah baring Ukur berat badan klien

secara teratur Beritahu dokter jika terjadi

peningkatan frekuensi defekasi atau peristaltik usus.

Konsultasikan ke dokter jika tanda dan gejala diare berlangsung lama.

Berikan pasien obat anti diare

Evaluasi efek sampaing pengobatan yang dilakukan selama diare berlangsung

G GANGGUAN POLA ELIMINASI : DIARE

1. Tidak pernah menunjukkan2. Jarang menunjukkan3. Kadang-kadang menunjukkan4. Sering menunjukkan5. Selalu menunjukkanBowel Elimination

IR ER Pola eliminasi dalam

rentang normal Kontrol gerakan usus Warna feses dalam batas

normal Feses terbentuk dari

makanan Feses berbentuk dan

lembut Bau feses dalam rentang

normal Lemak dalam feses dalam

batas normal Feses bebas dari darah Feses bebas dari mucus Konstipasi tidak ada Diare tidak ada Mudah mengeluarkan feses Nyaman saat feses keluar Gerakan perilstaltik tidak

ada Kram/nyeri tidak ada Pembengkakan tidak ada Bunyi usus Otot spingter Bunyi otot mengeluarkan

feses Mengatur keperluan BAB

secara mandiri Mengeluarkan feses tanpa

bantuan Intervensi untuk

pengeluaran feses Pencernaan cukup cairan Pencernaan cukup serat Latihan cukup Penyalahgunaan bantuan

tidak adaKeterangan :1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan

Cilacap, ............................... Perawat

( .......................................... )

Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai








Classication)HipertermiaTanda dan gejala Kenaikan suhu

tubuh diatas rentang normal

Serangan atau konvulsi (kejang)

Kulit kemerahan Pertambahan RR Takikardi Saat disentuh

tangan terasa hangat

Berhubungan dengan:Penyakit/ traumaPeningkatan metabolismeAktivitas yang berlebihanPengaruh anestesi/ medikasiKetidakseimbangan/ penurunan kemampuan untuk berkeringat.Terpapar dilingkungan panasDehidrasiPakaian yang tidak tepat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapkan suhu klien dalam rentang normal.Kriteria hasil:Thermoregulation

IR ER Temperatur kulit sesuai

yang diharapkan Temperatur tubuh sesuai

yang diharapkan Tidak ada sakit kepala Tidak ada nyeri otot Tidak lekas marah Tidak ada drowsiness Tidak ada perubahan warna

kulit Tidak ada tremor / gemetar Tegaknya buluroma saat

kedinginan Berkeringat saat kepanasan Menggigil saat kedinginan Denyut nadi sesuai yang

diharapkan Hidrasi adekuat Pernafasan sesuai yang

diharapkan Melaporkan kenyamanan

suhu tubuhKeterangan:1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan

FEVER TREATMENTMonitor suhu sesering mungkin

Monitor IWL Monitor warna dan suhu

kulit Monitor takanan darah,

nadi dan RR Monitor penurunan

tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, HCt. Monitor intake dan

output Berikan antipiretikBerikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam

Selimuti pasien Lakukan tapid sponge

Berikan cairan intra venaKompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udaraBeadrestBerikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Cilacap, ............................... Perawat

HIPERTERMIA

Beri tanda contreng (V) pada kotak yang sesuai ( .......................................... )








Classication)Resiko Devisit Volume cairanTanda dan gejala

KelemahanHausPenurunan turgor kulit/ lidahMembran mukosa/ kulit keringPeningkatan denyut nadiPenurunan tekanan darahKonsentrasi urin meningkatTemperatur tubuh meningkatPerubahan status mentalHematokrit meninggi..........................

Berhubungan dengan:Kehilangan volume cairan secara aktifKegagalan mekanisme cairan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan keseimbangan cairan klien terpenuhi.Kriteria hasil:Fluid Balance

IR ER Tekanan darah dalam batas

yang diharapkan Rata-rata tekanan arteri

dalam batas yang diharapkan

Tekanan vena sentral dalam batas yang diharapkan

Nadi perifer teraba jelas Tidak ada hipotensi

ortostatik Intake dan output 24 jam

seimbang Tidak ada suara nafas

tambahan Berat badan stabil Tidak ada asites JVP tidak tampak Tidak terdapat edema

perifer Tidak ada sunken-eyes Pusing tidak ada Tidak terdapat haus

abnormal Hidrasi kulit Membrane mukosa lembab Elektrolit serum dalam

batas normal Hematokrit dalam batas

normal Tidak terdapat endapan

urin

MANAJEMEN CAIRAN (Fluid Management)

Timbang popok/ pembalut jika diperlukan

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Monitor status hidrasi (kelembaban membran, nadi, adekuat, tekanan darah ortosstatik)

Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, HMT, Osmolaritas urin)

Monitor vital sign Monitor masukan

makanan atau cairan dan hitung intake kalori harian

Kolaborasi pemberian cairan atau makananMonitor status nutrisi

Dorong masukan oral Berikan penggantian

nasogastrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Atur kemungkinan tranfusi

RESIKO DEFISIT VOLUME CAIRAN

Keterangan:1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan

Cilacap, ............................... Perawat

( .......................................... )









Classication)Gangguan pola tidurTanda dan gejala

Ketidakpuasan tidurKeluhan verbal tentang kesulitan-kesulitan tidurKeluhan verbal tentang perasaan tidak dapat beristirahat dengan baikInsomnia Total waktu tidur kurang dari usia yang normalBangun 3 kali atau lebih di malam hari..........................

Berhubungan dengan:a. Psikologis

Perubahan tidur yang berhubungan dengan proses penuaanAnsietasSuhu tubuh

b. LingkunganSuhu, kelembaban yang berubah-ubahStimulasi yang berlebihanKegaduhanPengobatan

c. FisiologisDemam

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan kebutuhan tidur klien tercukupiKriteria hasil:Sleep

IR ER Waktu tidur Observasi waktu tidur Pola tidur Kualitas tidur Efisiensi tidur Terjaga pada saat tidur Rutinitas tidur EEG(electroencephalogram)

dalam rentang normal EMG (electromyogram)

dalam rentang normal EOG (electro-oculogram)

dalam rentang normal TTV dalam rentang normal

Keterangan:1. Keluhan ekstrim

2. Keluhan berat

3. Keluhan sedang

4. Keluhan ringan

5. Tidak ada keluhan

PENINGKATAN TIDUR Tentukan efek samping pengobatan pada pola tidur pasien

Pantau pola tidur pasien dan catat hubungan faktor-faktor fisik (misalnya : apnea saat tidur, sumbatan jalan nafas, nyeri atau ketidaknyamanan, dan sering berkemih) atau faktor-faktor psikologis yang dapat membantu pola tidur pasien

Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat selam sakit

Ajarkan pasien dan orang lain tentang faktor-faktor yuang dapat berpengaruh pada ganggguan pola tidur

Hindari suara keras, berikan lingkungan yang tenang, damai dan minimalkan gangguan

Bantu pasien untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang mungkin menyebabkan kurng tidur

Anjurkan untuk tidur siang jika diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pola tidur

GANGGUAN POLA TIDUR

Refluks gastroenteritisMualPosisi tubuhNafas pendekUrgensi berkemihbasah

Cilacap, ............................... Perawat

( .......................................... )









Classication)Gangguan Eliminasi UrinTanda dan gejala

DisuriaUrgensiaSering berkemihInkontinensiaNokturiaRetensi ..........................

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan gangguan eliminasi urin dapat teratasiKriteria hasil:Urinary Continence


pengeluaran urin Pola pengeluaran urin

dapat diprediksi ....... ....... ....... Pengeluaran > 150 cc

masing-masing waktu ....... Mampu untuk

mengeluarkan dan menghentikan BAK

Pengosongan bladder secara sempurna

.......... Tidak terdapat pengeluaran

urin saat terjadi penekanan abdominal (misal: bersin, batuk, tertawa)

Celana dalam kering sepanjang hari

Celana dalam dan seprei kering sepanjang malam

Tidak terdapat infeksi saluran kemih (< 100.000 SDP)

Intake cairan dalam rentang yang diharapkan

.........

MANAJEMEN ELIMINASI URIN

Monitor/ pantau eliminas urin, meliputi frekuensi, konsistensi, bau, volume dan warna dengan tepat

Monitor untuk tanda dan gejala retensi urin

Identifikasi faktor-faktor yang menambahkan episode inkontinensia

Ajarkan pasien tanda dan gejala infeksi saluran kemih

Catat waktu, kebiasaan eliminasi urin bila diperlukan

Instruksikn klien untuk memantau tanda dan gejala infeksi saluran kemih

Instruksikan pasien untuk berespon segera terhadap kebutuhan eliminasiDapatkan spesimen urin pancar tengah untuk urinalisi yang tepatRujuk ke dokter jika terdapat tanda dan gejala infeksi saluran kemihAjarkan klien untuk

GANGGUAN ELIMINASI URIN

Mampu toileting mandiri ......... ...........

Urinary Elimination

IR ER Pola eliminasi dalam

rentang yang diharapkan Bau urin dalam rentang

yang diharapkan ............ Warna urin dalam rentang

yang diharapkan Urin bebas dari partikel ............. .......... Intake dan output 24 jam

seimbang Pengeluaran urin tanpa

nyeri Pengeluaran nyeri tanpa

histansi Pengeluaran urin tanpa

urgensi ........ Pengosongan bladder

secara sempurna ............. BUN dalam batas normal Serum kreatinin dalam

batas normal ............ Protein urin dalam batas

normal Glukosa urin dalam batas

normal Urin bebas dari darah Keton urin dalam batas

normal pH urin dalam batas normal Temuan mikroskopis urin

dalam batas normal Elektrolit urin dalam batas

normal PCO2 arteri dalam batas

normal pH arteri dalam batas

normal Serum elektrolit dalam

batas normalKeterangan:1. Tidak pernah menunjukkan2. Jarang menunjukkan3. Kadang-kadang menunjukkan4. Sering menunjukkan

minum 200 ml cairan pada saat makan diantara waktu makan dan di awal petang

5. Selalu menunjukkan

Cilacap, ............................... Perawat

( .......................................... )









Classication)Intoleransi aktivitasTanda dan gejala

Melaporka secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan Respon abnormal dan tekanan darah atau nadi terhadap aktivitasPerubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemiaadanya dispnea atau ketidaknyamanan saat beraktivitasPenurunan kekuatan ototADL dibantu..........................

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan aktivitas klien meningkatKriteria hasil:Activity Tolerance

IR ER Saturasi oksigen dalam

rentang yang diharapkan saat beraktivitas

HR dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitas

RR dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitas

Tekanan darah sistol dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitas

Tekanan darah diastole dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitas

EKG dalam batas normal Warna kulit Upaya pernapasan pada

respon terhadap aktivitas Langkah berjalan Jarak berjalan Saat menaiki tangga toleran Kuat Laporan ADL Kemampuan bicara saat

latihanKeterangan:1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat

ACTIVITY THERAPYMenentukan penyebab toleransi aktivitas (fisik, psikologi, atau motivasional)

Berikan periode istirahat selam beraktivitas

Pantau respon kardio pulmonal sebelum dan setelah melakukan aktivitas

Minimalkan kerja kardiovaskuler dengan memberikan posisi dari tidur ke posisi setengah duduk

Jika memungkinkan tingkatkan aktivitas secara bertahap (dari duduk, jalan, aktivitas maksimal)

Pastikan perubahan posisi klien secara perlahan dan monitor gejala dari intoleransi aktivitas

Kolaborasi dengan diberikan terapi fisik untuk membantu peningkatan level aktivitas dan kekakuan Monitor dan catat kemampuan untuk mentoleransi aktivitas Monitor intake nutrisi untuk memastikan

INTOLERANSI AKTIVITAS

3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan

kecukupan sumber energi Ajarkan klien bagaimana menggunakan tekhnik mengontrol pernafasan ketika beraktivitas

Energi ManagementObservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasanKaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahanMonitor nutrisi dan sumber energi yang adekuatMonitor klien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihanMonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur atau istirahat pasien

Cilacap, ............................... Perawat

( .......................................... )









Classication)Inefektif Perfusi Jaringan CerebralTanda dan gejala

Perubahan tingkat kesadaran; kehilangan memoriPerubahan dalam respon motorik/ sensorik; gelisahDefisit densori, bahasa, intelektual, dan emosiPerubahan tanda-tanda vitalPerubahan reaksi pupilKetidaknormalan dalam berbicara..........................

Berhubungan dengan Edema cerebralPenurunan mekanis dari aliran darah arteri venaHipoventilasiGangguan pertrukaran gasPerubahan konsentrasi Hemoglobin dalam darah

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan perfusi jaringan serebral efektifKriteria hasil:Circulation Status

IR ER Tekanan darah sistol dalam

rentang yang diharapkan Tekanan darah diastole


Tekanan nadi dalam rentang yang diharapkan

Rata-rata tekanan darah dalam rentang yang diharapkan

Tekanan vena sentral dalam rentang yang diharapkan

Hipotensi ortostatik tidak muncul

Heart rate dalam rentang yang diharapkan

Suara jantung abnormal tidak muncul

Angina tidak muncul Gas darah dalam rentang

yang diharapkan Perbandingan O2 arteri

vena dalam rentang yang diharapkan

Suara napas tambahan tidak muncul

Intake dan output 24 jam seimbang

Perfusi jaringan perifer

INTRACRANIAL PRESSURE

MONITORING

Catat respon pasien terhadap stimulasi

Monitor TIK pasien dan respon neurology pasien terhadap aktivitas

Monitor intake dan output cairan

Restrain pasien jika perlu Monitor suhu dan angka

WBC Kolaborasi pemberian

antibiotic Minimalkan stimuli dari

lingkungan Tentukan faktor-faktor yang

berhubungan dengan penyebab

Pantau status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normal

Pantau TTV Evaluasi pupil, catat ukuran,

bentuk, kesamaan dan reaksi terhadap cahaya

Letakkan kepala pada posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis

Pertahankan keadaan tirah baring

Catat perubahan dalam penglihatan, seperti adanya kebutaan, kesamaan,

INEFEKTIF PERFUSI JARINGAN CEREBRAL

Gangguan aliran venaGangguan aliran arteri

Nadi perifer teraba kuat Nadi perifer simetris Pembesaran pembuluh

darah tidak ada JVP tidak tampak Edema perifer tidak muncul Asites tidak muncul Status kognitif dalam

rentang yangt diharapkan Kelemahan ekstrim tidak

adaKeterangan:1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan

gangguan lapang pandang/ kedalaman persepsi

Kaji rigiditas, kedutan, kegelisahan yang meningkat, peka rangsang dan serangan kejang

Beri obat sesuai medikasi Pantau pemeriksaan

laboratorium sesuai indikasi, seperti massa protrombin dan kadar dilantin

Cilacap, ............................... Perawat

( .......................................... )









Classication)Nyeri kronisTanda dan gejala

Laporan secara verbal dan non verbalAtropi yang melibatkan beberapa otot perubahan pola tidurkelelahantakut cedera kembaliBerkurangnya interaksi dengan orang lainAnoreksiaNyeri lebih dari 6 bulan..........................

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan nyeri teratasi.Kriteria hasil:Pain Level

IR ER Melaporkan adanya nyeri Luas bagian tubuh yang

terpengaruh Frekuensi nyeri Panjangnya episode nyeri Pernyataan nyer Ekspresi nyeri pada wajah Posisi tubuh protektif Kurangnya istiraha Ketegangan otot Perubahan pada frekuensi

pernafasan Perubahan nadi (heart rate) Perubahan tekanan darah Perubahan ukuran pupil Keringat berlebih Kehilangan selera makan

Keterangan:1. Kuat2. Berat3. Sedang4. Ringan5. Tidak ada

PAIN MANAGEMENT (Manajemen Nyeri) Lakukan pengkajian nyeri

secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

Kurangi faktor presipitasi nyeri

Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

NYERI KRONIS

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

Ajarkan tentang teknik non farmakologi

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan

dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Cilacap, ............................... Perawat

( .......................................... )









Classication)Pola Nafas Tidak EfektifTanda dan gejala

penurunan tekanan inspirasi atau ekspirasipenurunan tekanan udara per menitmenggunakan otot pernafasan tambahannasal faringdispneaortopneaperubahan penyimpanan dadanafas pendektahap ekspirasi berlangsung sangat lama..........................

Berhubungan dengan :HiperventilasiDeformitas tulangKelainan bentuk dinding dadaPenurunan energi/ kelelahanPerusakan atau kelemahan muskuloskeletal

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan nafas efektif Kriteria hasil:Respiratory status : ventilation

IR ER Frekuensi pernafasan

sesuai yang diharapkan Irama nafas sesuai yang

diharapkan Kedalaman inspirasi Ekspansi dada simetris Bernafas mudah Pengeluaran sputum pada

jalan nafas Bersuara secara adekuat Ekspulsi udara Tidak didapatkan

penggunaan otot2 tambahan

Tidak didapatkan kontraksi dada

Tidak didapatkan suara nafas tambahan

Tidak didapatkan pernafasan pursed lips

Tidak didapatkan dyspnea saat istirahat

Tidak didapatkan dyspnea Tidak didapatkan

orthopnea Tidak didapatkan nafas

pendek Tidak didapatkan fremitus

taktil Perkusi suara sesuai yang

diharapkan

AIRWAY MANAGEMENT (Manajemen Jalan Nafas) Buka jalan nafas, guanakan

teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada

jika perlu Keluarkan sekret dengan

batuk atau suction Auskultasi suara nafas,

catat adanya suara tambahan

Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial

perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan.

Monitor respirasi dan status O2

POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

ObesitasPosisi tubuhKelelahan otot pernafasanHipoventilasi sindromNyeriKecemasanDisfungsi neuromuskularKerusakan persepsi kognitif

Auskultasi suara nafas sesuai yang diharapkan

Auskultasi vokal sesuai yang diharapkan

Bronchopony sesuai yang diharapkan

Egophony sesuai yang diharapkan

Whispered pectorilogy sesuai yang diharapk

Tidal volume sesuai yang diharapkan

Kapasitas vital sesuai yang diharapkan

Tes fungsi pulmonari sesuai yang diharapkan

x-ray dada sesuai yang diharapkan

Keterangan:1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan

Cilacap, ............................... Perawat

( .......................................... )









Classication)Risiko InfeksiFaktor-faktor Risiko

Adanya prosedur invasifKetidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogenPenurunan Hb (P: 13,5 sampai 18,0 gr/dl, W: 12,0 sampai 16,0 gr/dlPeningkatan leukosit (5000-10.000 Ul)Penurunan respon terhadap peradangan Ketidakadekuatan status imun..........................

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan infeksi tidak terjadi Kriteria hasil:Risk Control

IR ER Pengetahuan tentang

resiko Memonitor faktor resiko

dari lingkungan Memonitor faktor resiko

dari perilaku personal Mengembangkan strategi

kontrol resiko yang efektif Mengatur strategi

pengontrolan resiko seperti yang dibutuhkan

Berkomitmen dengan srategi kontrol resiko yang direncanakan

Melaksanakan strategi kontrol resiko yang dipilih

Memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko

Menghindari paparan yang bisa mengancam kesehatan

Berpartisipasi dalam skrining masalah kesehatan

Berpartisipasi dalam skrining resiko yang telah teridentifikasi

Memperoleh imunisasi yang sesuai

Menggunakan fasilitas kesehatan sesuai kebutuhan

INFECTION CONTROL Bersihkan lingkungan

setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila

perlu Instruksikan pada

pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan

Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik

bila perlu

RESIKO INFEKSI

Menggunakan dukungan personal untuk mengontrol resiko

Menggunakan dukungan sosial untuk mengontrol resiko

Mengenali perubahan status kesehatan

Memonitor perubahan status kesehatan

Keterangan:1. Tidak pernah menunjukkan2. Jarang menunjukkan3. Kadang-kadang menunjukkan4. Sering menunjukkan5. Selalu menunjukkan

Cilacap, ............................... Perawat

( .......................................... )









Classication)Kelebihan Volume CairanTanda dan Gejala

Berat badan meningkat dalam waktu yang singkatTekanan darah berubahDistensi vena jugularisDispnea/ sesak nafasOrtopneaSuara nafas abnormal (rales/krakles)Efusi pleuraHb menurunHt menurunPerubahan nilai elektrolit khususnya Perubahan berat jenisOliguriaAzotemiaPerubahan status mental, kegelisahan, kecemasan..........................

Berhubungan dengan:Mekanisme pegaturan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan keseimbangan cairan klien terpenuhiKriteria hasil:Fluid Balance


yang diharapkan Rata-rata tekanan arteri


Tekanan vena sentral dalam batas yang diharapkan

Nadi perifer teraba jelas Tidak ada hipotensi

ortostatik Intake dan output 24 jam

seimbang Tidak ada suara nafas

tambahan Berat badan stabil Tidak ada asites JVP tidak tampak Tidak terdapat edema

perifer Tidak ada sunken-eyes Pusing tidak ada Tidak terdapat haus

abnormal Hidrasi kulit Membrane mukosa lembab Elektrolit serum dalam

batas normal Hematokrit dalam batas

normal

Fluid Managemant Timbang popok/pembalut

jika diperlukan Pertahankan catatan intake

dan output yang akurat Pasang urin kateter jika

diperlukan Monitor status hidrasi

( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

Monitor vital sign Monitor indikasi retensi /

kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)

Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis

Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan

makanan / cairan dan hitung intake kalori harian

Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan diuretik sesuai

interuksi Berikan cairan IV pada suhu

KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

melemahAsupan cairan berlebihanAsupan natrium berlebihan

Tidak terdapat endapan urin


2. Keluhan berat

3. Keluhan sedang

4. Keluhan ringan


ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian

nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk

membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah,

buah segar ) Batasi masukan cairan pada

keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l

Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk

Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring (Monitor Cairan) Tentukan riwayat jumlah

dan tipe intake cairan dan eliminaSi

Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )

Monitor berat badan Monitor serum dan

elektrolit urine Monitor serum dan

osmilalitas urine Monitor BP<HR, dan RR Monitor tekanan darah

orthostatik dan perubahan irama jantung

Monitor parameter hemodinamik infasif

Catat secara akutar intake dan output

Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus

Catat monitor warna, jumlah dan

Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB

Monitor tanda dan gejala dari odema

Bari cairan sesuai keperluan

Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

Lakukan hemodialisis bial perlu dan catat respons pasien

Cilacap, ............................... Perawat

( .......................................... )









Classication)Kerusakan Pertukaran GasTanda dan Gejala

Gangguan PenglihatanPenurunan CO2TakikardiHiperkapneaKeletihanSomnolenIritabilitasHipoksiaKebingunganDispneaNasal faringAGD normalSianosisWarna kulit abnormal (pucat, kehitaman)HipoksemiaHiperkarbiaSakit kepala ketika bangunFrekuensi dan kedalaman nafas abnormal..........................

Berhubungan dengan:Keseimbangan perfusi ventilasiPerubahan membran kapiler alveolar

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan pertukaran gas efektifKriteria hasil:Respiratory Status : Gas Exchange

IR ER Status mental dalam

rentang yang diharapkan ......... Dispnea saat istirahat tidak

ada Dispnea saat aktivitas tidak

ada Tidak terdapat kelemahan Sianosis tidak ada Somnolen tidak ada PaO2 dalam batas normal PaCO2 dalam batas normal Ph arteri dalam batas

normal Saturasi oksigen da;lam

batas normal ET (end tidal) CO2 dalam

rentang yang diharapkan Foto toraks dalam rentang

yang diharapkan Perfusi-ventilasi seimbang


2. Keluhan berat

3. Keluhan sedang

4. Keluhan ringan


AIRWAY MANAGEMENT Buka jalan nafas, guanakan




Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika

perlu Keluarkan sekret dengan

batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial




RESPIRATORY MONITORING (Monitor Respirasi) Monitor rata – rata,

kedalaman, irama dan usaha respirasi

Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal

Monitor suara nafas, seperti

KERUSAKAN PERTUKARAN GAS

dengkur Monitor pola nafas :

bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

Palpasi kesalmaan epansi paru

Perkuso toraks anterior dan posterior dari apeks sampai basisi bilateral

Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot

diagfragma ( gerakan paradoksis )

Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama

Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

Monitor nilai PFT, terutama kapasitas vital, kekuatan inspirasi maksimal, volume ekspirasi paksa

Monitor hasil ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan vilume tidal

Monitor peningkatan kelelahan, camas dan lapar udara

Catat perubahan SaO2, SvO2, end tidal CO2, perubahan nilai ABG

Monitor kemampuan pasien untuk batuk efektif

Monitor secret respiratori pasien

Catat onset, karakteristik dan durasi batuk

Monitor dispena dan kejadian yang meningkatkan atau memperburuk

Monitor crepitus Monitor foto toraks Buka jalan nafas dengan

chin lift atau jaw trust Posisikan pasien pada satu

sisi untuk mencegah aspirasi Lakukan resuistasi Lakukan tindakan terapi

raspiratori

Cilacap, ............................... Perawat

( .......................................... )









Classication)Risiko InjuryEksternal

Fisik (exp: rancangan struktur dan arahan masyarakat dan atau perlengkapan)Nutrisi (Exp: vitamin dan tipe makanan)Biological (Exp: tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikro organisme)Kimia (Exp: polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein, nikotin, bahan pengawet, kosmetik)

InternalPsikologi (orientasi afektif)MalnutrisiBentuk darah abnormal (Exp: Leukositosis/ leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell, thalasemia, penurunan Hb, auto imun tidak

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan klien terbebas dari risiko injuriKriteria hasil:Risk Control

IR ER Pengetahuan tentang

resiko Memonitor faktor resiko

dari lingkungan Memonitor faktor resiko

dari perilaku personal Mengembangkan strategi

kontrol resiko yang efektif Mengatur strategi

pengontrolan resiko seperti yang dibutuhkan

Berkomitmen dengan srategi kontrol resiko yang direncanakan

Melaksanakan strategi kontrol resiko yang dipilih

Memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko

Menghindari paparan yang bisa mengancam kesehatan

Berpartisipasi dalam skrining masalah kesehatan

Berpartisipasi dalam skrining resiko yang telah teridentifikasi

Memperoleh imunisasi yang sesuai

Menggunakan fasilitas kesehatan sesuai kebutuhan

Menggunakan dukungan

ENVIRONMENTAL MANAGEMENT (Manajemen Lingkungan) Sediakan lingkungan yang

aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan

keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)

Memasang side rail tempat tidur

Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.

Membatasi pengunjung Memberikan penerangan

yang cukup Menganjurkan keluarga

untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari

kebisingan Memindahkan barang-

barang yang dapat membahayakan

Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

RESIKO INJURY

berfungsi)Biokimia, fungsi regulasi (Exp: tidak berfungsinya sensoris)Hipoksia jaringanPerkemnbangan usia (fisiologi, psikososial)Fisik (Exp: kerusakan kulit/ tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)

personal untuk mengontrol resiko

Menggunakan dukungan sosial untuk mengontrol resiko

Mengenali perubahan status kesehatan

Memonitor perubahan status kesehatan

Keterangan :1. Tidak pernah menunjukkan

2. Jarang menunjukkan

3. Kadang-kadang menunjukkan

4. Sering menunjukkan


Cilacap, ............................... Perawat

( .......................................... )









Classication)Kerusakan Mobilitas FisikTanda dan gejala

Postur tubuh tidak stabil selama melakukan kegiatanKeterbatasan kemampuan untuk melakukan ketrampilan motorik kasarKeterbatasan ROMBergerak menyebabkan tremorPerubahan gaya berjalan (penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral) ..........................

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan Mobilitas fisik dalam rentang normalKriteria hasil:Mobility Level

IR ER Keseimbangan tubuh Posisi tubuh Gerakan Otot Gerakan sendi Kemampuan berpindah Ambulasi : berjalan Ambulasi : kursi roda

Keterangan:1. Tidak mandiri2. Dibantu orang dan alat3. Dibantu orang 4. Dibantu alat5. Mandiri penuh

EXERCISE THERAPHY : AMBULATION (Terapi Aktivitas : Ambulasi) Monitoring vital sign

sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan

Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan

Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera

Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi

Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan

Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.

Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.

Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

Cilacap, ............................... Perawat

KERUSAKAN MOBILITAS FISIK

( .......................................... )









Classication)Kerusakan Integritas KulitTanda dan gejala

Kerusakan lapisan kulit (dermis)Gangguan permukaan kulit

Berhubungan dengan:Eksternal

Hipertermi dan hipotermiSubstansi kimiaKelembaban udara Faktor mekanikImobilitas fisikRadiasiUsia yang ekstrimKelembaban kulitObat-obatan

InternalPerubahan status metabolikTulang menonjolDefisit imunologiPerubahan sensasiPerubahan status nutrisiPerubahan status cairan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan Integritas kulit klien utuh.Kriteria hasil:Tissue Integrity : Skin & Mucous Membranes

IR ER Temperatur jaringan sesuai

yang diharapkan Sensasi sesuai yang

diharapkan Elastisitas sesuai yang

diharapkan Hidrasi sesuai yang

diharapkan Pigmentasi sesuai yang

diharapkan Perspirasi sesuai yang

diharapkan Warna sesuai yang

diharapkan Teksture sesuai yang

diharapkan Ketebalan sesuai yang

diharapkan Bebas lesi jaringan Perfusi jaringan Pertumbuhan rambut pada

kulit Kulit intact

Keterangan :1. Keluhan ekstrim

2. Keluhan berat

3. Keluhan sedang

4. Keluhan ringan


PRESSURE MANAGEMENT (Manajemen Daerah Penekanan) Anjurkan pasien untuk

menggunakan pakaian yang longgar

Hindari kerutan padaa tempat tidur

Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

Monitor kulit akan adanya kemerahan

Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan

sabun dan air hangat

KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

Perubahan pigmentasiPerubahan sirkulasiPerubahan turgor

Cilacap, ............................... Perawat

( .......................................... )









Classication)Bersihan Jalan nafas Tidak EfektifTanda dan gejala

DispneaPenurunan suara nafasSianosisKelainan suara nafas (Wheezing)Kelainan suara nafas (Rales)Kesulitan berbicaraBatukProduksi sputumGelisahPerubahan frekuensi dan irama nafas

Berhubungan dengan Obstruksi jalan nafas, spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafasFisiologis: disfungsi, neuromuskuler, hyperplasia dinding bronkus,

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan bersihan jalan nafas efektif.Kriteria hasil:Respiratory Status : Airway Patency

IR ER Tidak didapatkan demam Tidak didapatkan

kecemasan Irama nafas sesuai yang

diharapkan Frekuensi pernafasan

sesuai yang diharapkan Tidak didapatkan tercekik Pengeluaran sputum pada

jalan nafas Bebas dari suara nafas

tambahanKeterangan :1. Keluhan ekstrim

2. Keluhan berat

3. Keluhan sedang

4. Keluhan ringan


AIRWAY MANAGEMENT (MAnajemen Jalan Nafas) Buka jalan nafas, guanakan




Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika

perlu Keluarkan sekret dengan

batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial




AIRWAY SUCTION (Suksion Jalan Nafas) Pastikan kebutuhan oral /

tracheal suctioning Auskultasi suara nafas

sebelum dan sesudah suctioning.

Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning

Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.

Berikan O2 dengan

BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

alergi jalan napas, asma

menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal

Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan

Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal

Monitor status oksigen pasien

Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion

Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Cilacap, ............................... Perawat

( .......................................... )









Classication)HipotermiaTanda dan gejala

Penurunan suhu tubuh di bawah rentang normalPucatMenggigilKulit dinginKuku sianosisHipertensiPengisian kapiler lambatTakikardi

Berhubungan dengan Terpapar lingkungan dinginMedikasi penyebab vasodilatasiMalnutrisiPakaian minimPenyakit atau traumaEvaporasi kulit di lingkungan dinginPenurunan metabolikKerusakan hipotalamusKonsumsi alkoholPenuaanTidak beraktivitas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan suhu tubuh normal.Kriteria hasil:Thermoregulation

IR ER Temperatur kulit sesuai

yang diharapkan Temperatur tubuh sesuai

yang diharapkan Tidak ada sakit kepala Tidak ada nyeri otot Tidak lekas marah Tidak ada drowsiness Tidak ada perubahan warna

kulit Tidak ada tremor / gemetar Tegaknya buluroma saat

kedinginan Berkeringat saat kepanasan Menggigil saat kedinginan Denyut nadi sesuai yang

diharapkan Hidrasi adekuat Pernafasan sesuai yang

diharapkan Melaporkan kenyamanan

suhu tubuhKeterangan :1. Keluhan ekstrim

2. Keluhan berat

3. Keluhan sedang

4. Keluhan ringan


HYPOTHERMI TREATMENT (Penatalaksanaan Hipotermi) Pindahkan pasien ke tempat

yang lebih hangat Ganti pakaian pasien dengan

dengan pakaian yang kering dan hangat

Monitor suhu tubuh pasien Monitor gejala yang

berhubungan dengan hipotermi seperti fatigue,kelemahan , bingung, perubahan warna kulit

Identifikasi factor penyebab hipotermi

Dekatkan monitor jantung Berikan oksigen Monitor warna kulit Berikan cairan yang hangat Monitor adanya bradikardi,

status respirasi Ajarkan tanda awal dari

hipotermi

Cilacap, ............................... Perawat

HIPOTERMIA

( .......................................... )









Classication)Perubahan Persepsi SensoriTanda dan gejala

Disorientasi terhadap waktu dan tempatPerubahan dalam pola perilaku atau responPerubahan dalam ketajaman sensori dilaporkan atau diukur : hipoparastesia ; perubahan rasa kecap atau penghiduPerubahan pola komunikasiInkoordinasi motorik

Berhubungan dengan Trauma neurologisProses penyakit

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan persepsi sensori normal.Kriteria hasil:Neurological Status

IR ER Fungsi neurologis :

kesadaran Fungsi neurologis : sentral

motor kontrol Fungsi neurologis : kranial

sensori / fungsi motorik Fungsi neurologis : sensori

spinal / fungsi motorik Fungsi neurologis : otonom Tekanan intra kranial pada

batas normal Komunisasi Ukuran pupil Pola pergerakan mata Pola pernafasan Vital sign pada batas

normal Pola istirahat-tidur Tidak didapatkan kejang Tidak didapatkan sakit

kepalaKeterangan :1. Keluhan ekstrim

2. Keluhan berat

3. Keluhan sedang

4. Keluhan ringan


Cilacap, ............................... Perawat

PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI

( .......................................... )









Classication)Risiko Tinggi Terhadap Penurunan Curah JantungTanda dan gejala

KelemahanNafas pendekLetihPerubahan irama jantungTakipneaFrekuensi jantung meningkat PalpitasiKenaikan tekanan darahDispnea

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan curah jantung normal.Kriteria hasil:Cardiac Pump Effectiveness


yang diharapkan Heart rate dalam batas

yang diharapkan Indeks jantung dalam batas

yang diharapkan Aktivitas toleran Nadi perifer kuat Ukuran jantung normal Warna kulit JVP tidak tampak Tidak terdapat disritmia Tidak terdapat suara

jantung abnormal Tidak terdapat angina Tidak terdapat edema

perifer Tidak terdapat edema paru-

paru Tidak terdapat diaporesis

berlebih Tidak ada mual Kelemahan ekstremitas

tidak adaKeterangan :1. Keluhan ekstrim

2. Keluhan berat

3. Keluhan sedang

4. Keluhan ringan


CARDIAC CARE Evaluasi adanya nyeri dada

( intensitas,lokasi, durasi) Catat adanya disritmia

jantung Catat adanya tanda dan gejala

penurunan cardiac putput Monitor status kardiovaskuler Monitor status pernafasan

yang menandakan gagal jantung

Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi

Monitor balance cairan Monitor adanya perubahan

tekanan darah Monitor respon pasien

terhadap efek pengobatan antiaritmia

Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan

Monitor toleransi aktivitas pasien

Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu

Anjurkan untuk menurunkan stress

FLUID MONITORING (Monitor Cairan) Tentukan riwayat jumlah dan

tipe intake cairan dan eliminaSi

Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,

RISIKO TINGGI TERHADAP PENURUNAN CURAH JANTUNG

kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )

Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit

urine Monitor serum dan

osmilalitas urine Monitor BP<HR, dan RR Monitor tekanan darah

orthostatik dan perubahan irama jantung

Monitor parameter hemodinamik infasif

Catat secara akutar intake dan output

Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus

Catat monitor warna, jumlah dan

Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB

Monitor tanda dan gejala dari odema

Bari cairan sesuai keperluan Beri obat yang dapat

meningkatkan output urin Lakukan hemodialisis bial

perlu dan catat respons pasien

VITAL SIGN MONITORING (Monitor Vital Sign) Monitor TD, nadi, suhu, dan

RR Catat adanya fluktuasi

tekanan darah Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua

lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR,

sebelum, selama, dan setelah aktivitas

Monitor kualitas dari nadi Monitor adanya pulsus

paradoksus Monitor adanya pulsus

alterans Monitor jumlah dan irama

jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama

pernapasan Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan abnormal

Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad

(tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Cilacap, ............................... Perawat

( .......................................... )









Classication)KelelahanTanda dan gejala

Ketidakmampuan mengembalikan energi setelah tidurKekurangan energiLelahLesu tanpa gairahMeningkatnya keluhan fisikKonsentrasi melemahPenampilan menurunLibido menurunMengantuk

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan klien dapat menggunakan energinya dengan baik.Kriteria hasil:Activity Tolerance

IR ER Saturasi oksigen dalam

rentang yang diharapkan saat beraktivitas

HR dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitas

RR dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitas

Tekanan darah sistol dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitas

Tekanan darah diastole dalam rentang yang diharapkan saat beraktivitas

EKG dalam batas normal Warna kulit Upaya pernapasan pada

respon terhadap aktivitas Langkah berjalan Jarak berjalan Saat menaiki tangga toleran Kuat Laporan ADL Kemampuan bicara saat

latihanKeterangan :1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan

ENERGI MANAGEMENT (Manajemen Energi) Kaji kemampuan klien

dalam beraktivitas Rencanakan aktivitas saat

klien mempunyai energi cukup

Berikan periode istirahat selama aktivitas

Catat respon kardiopulmonal setelah melakukan aktivitas

Monitor intake nutrisi untuk memastikan kecukupan sumber energi

Bantu klien memenuhi kebutuhan perawatan diri

Monitor TTV sebelum, selama dan sesudah melakukan aktivitas

KELELAHAN

Cilacap, ............................... Perawat

( .......................................... )


LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN KURANG PENGETAHUAN







Classication)Kurang PengetahuanTanda dan gejala

Memverbalisasikan adanya masalah ketidakakuratan mengikuti instruksi perilaku tidak sesuai

Berhubungan dengan Keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan pengetahuan meningkat.Kriteria hasil:Knowledge : Disease Process

IR ER Familiar dengan nama

penyakit Mendeskripsikan proses

penyakit Mendeskripsikan faktor

penyebab Mendeskripsikan faktor

resiko Mendeskripsikan efek

penyakit Mendeskripsikan tanda &

gejala Mendeskripsikan

perjalanan penyakit Mendeskripsikan tindakan

untuk menurunkan progresifitas penyakit

Mendeskripsikan komplikasi

Mendeskripsikan tanda & gejala dari komplikasi

Mendeskripsikan tindakan pencegahan untuk mencegah komplikasi

Keterangan :1. Tidak ada2. Sedikit3. Sedang4. Berat5. Penuh

TEACHING : DISEASE PROCESS Berikan penilaian tentang

tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik

Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat

Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

Hindari jaminan yang kosong

Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

Sediakan informasi tentang pengukuran diagnostik yang tersedia, dengan tepat.

Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

Gambarkan rasional rekomendasi manajemen terapi/penanganan

Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat

Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

Sediakan telepon untuk memanggil jika komplikasi terjadi

Kuatkan informasi yang disediakan oleh anggota tim kesehatan lain, dengan cara yang tepat.

Cilacap, ............................... Perawat

( .......................................... )


LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATANPERUBAHAN POLA MENYUSUSI







Classication)Perubahan Pola MenyususiTanda dan gejala

Bayi tidak menerima ASI untuk beberapa/ selama proses menyusuiAdanya perpisahan ibu dan anak (hospitalisasi)Kurang pengetahuan tentang penyimpanan dan pengeluaran ASI

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan klien dapat pola menyusui efektif.Kriteria hasil:Breastfeeding Maintenance

IR ER Pertumbuhan infant dalam

rentang normal Pergerakan infant dalam

rentang normal Pemahaman keluarga atas

pertumbuhan infant Pengetahuan keluarga atas

keuntungan menyusui Kemampuan ibu

mengeluarkan dan menyimpan ASI, jika perlu

................. Ibu bebas dari sumbatan

ASI ............ .............. Kemampuan ibu untuk

melakukan perawatan mandiri tanpa.......

Ibu melanjutkan menyusui setelah kembali bekerja atau sekolah

.......... ........... Keluarga mengekspresikan

kepuasan atas dukungan yang diberikan

Keluarga mengekspresikan kepuasan atas proses menyusui

Keterangan :1. Tidak adekuat

KONSELING LAKTASI Monitor payudara ibu dari

mastitis dan atau putting susu yang masuk

Tentukan pengetahuan dasar ibu tentang menyusui

Sediakan informasi mengenai keuntungan dan kerugian menyusui

Luruskan pemikiran yang salah tentang menyusui (termasuk mitos dan lain-lain)

Demonstrasikan pijat payudara dan diskusikan mengenai keuntungan untuk meningkatkan produksi ASI

Ajarkan pada ibu untuk memompa dan menyimpan ASI

Diskusikan cara lain atau metode lain untuk menyusui

2. Adekuat ringan

3. Adekuat sedang

4. Adekuat berat

5. Adekuat total

Cilacap, ............................... Perawat

( .......................................... )


LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATANPERUBAHAN NUTRISI LEBIH DARI

KEBUTUHAN TUBUH







Classication)Perubahan Nutrisi Lebih Dari Kebutuhan TubuhTanda dan gejala

Lipatan kulit trisep > 15 mm untuk pria dan > 25 mm untuk wanitaBerat badan 20% di atas ideal untuk tinggi dan kerangka yang tubuh idealMakan dalam respon eksternal (situasi sosial, panjang hari)Tingkat aktivitas yang menetap Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam

Berhubungan dengan:

Intake berlebihan dalam hubungan dengan metabolisme tubuh

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan klien dapat mengontrol kebutuhan nutrisinya.Kriteria hasil:Nutritional Status

IR ER Intake zat gizi (nutrien) Intake makanan dan cairan Energi Masa tubuh Berat badan Ukuran kebutuhan nutrisi

secara biokimiaKeterangan :1. Keluhan ekstrim

2. Keluhan berat

3. Keluhan sedang

4. Keluhan ringan


NUTRITIONAL MANAGEMENT (Manajemen nutrisi) Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

NUTRITIONAL MONITORING (Monitor nutrisi) BB pasien dalam batas

normal Monitor adanya penurunan

berat badan Monitor tipe dan jumlah

aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau

orangtua selama makan

Monitor lingkungan selama makan

Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut

kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total

protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan

perkembangan Monitor pucat, kemerahan,

dan kekeringan jaringan konjungtiva

Monitor kalori dan intake nuntrisi

Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Cilacap, ............................... Perawat

( .......................................... )


LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATANGANGGUAN POLA ELIMINASI

KONSTIPASI







Classication)Gangguan Pola Eliminasi KonstipasiTanda dan gejala

Nyeri abdomenNyeri tekan pada abdomen dengan atau tanpa restitensi otot yang dapat dipalpasiAnoreksiaPerasaan penuh atau tekanan pada rektalPeningkatan tekanan abdomenSakit di lambung karena sulit mencernaMualNyeri saat defekasiDarah merah segar dalam fesesPerubahan dalam pola defekasiPenurunan frekuensiPenurunan volume fesesDistensi abdomenFeses yang kering, keras dan berbentuk Bising usus hipoaktif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan pola eliminasi normal.Kriteria hasil:Bowel continence


terhadap pengeluaran feses Pengeluaran feses dapat

diketahui Pengeluaran feses rutin

kurang dari 3 hari Tidak ada diare Konstipasi tidak ada Otot spingter cukup

mampu mengontrol defekasi

Fungsi inervasi otot spingter

Mengidentifikasi keinginan defekasi

Berespon terhadap keinginan defekasi setiap saa

Menggunakan bantuan untuk mencapai kontinensia

Mengatur keperluan BAB secara mandiri

Mencari toilet secara mandiri sebelum defeksi

Pencernaan cukup cairan Pencernaan cukup serat Mengetahui hubungan

antara intake dengan pola defekasi

Keterangan:1. Tidak pernah menunjukkan

2. Jarang menunjukkan

CONSTIPATION MANAGEMENT (Manajemen Konstipasi) Monitor tanda dan gejala

konstipasi Monitor perubahan BAB,

frekuensi, konsistensi, bentuk, volume dan warna

Monior bising usus Jelaskan tentang etiologi

dan rasional tentang masalah pasien

Adakan jadwal toileting yang tepat

Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume

Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus

Monitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis

Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien

Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi

Dukung intake cairan Berikan enema/irigasi Evaluasi pengobatan

terhadap efek gastrointestinal

Instruksikan kepada pasien dan keluarga untuk meningkatkan makanan berserat dengan tepat

Instruksikan pada pasien atau keluarga untuk menggunakan laksatif dengan tepat

Evaluasi dari isi dan kandungan makanan

3. Kadang-kadang menunjukkan

4. Sering menunjukkan


Bowel EliminationIR ER

Pola eliminasi dalam rentang normal

Kontrol gerakan usus Warna feses dalam batas

normal Feses terbentuk dari

makanan Feses berbentuk dan

lembut Bau feses dalam rentang

norma Lemak dalam feses dalam

batas normal Feses bebas dari darah Feses bebas dari mucus Konstipasi tidak ada Diare tidak ada Mudah mengeluarkan feses Nyaman saat feses keluar Gerakan perilstaltik tidak

ada Kram/nyeri tidak ada Pembengkakan tidak ada Bunyi usus Otot spingter Bunyi otot mengeluarkan

feses Mengatur keperluan BAB

secara mandiri Mengeluarkan feses tanpa

bantuan Intervensi untuk

pengeluaran feses Pencernaan cukup cairan Pencernaan cukup serat Latihan cukup Penyalahgunaan bantuan

tidak adaKeterangan :1. Keluhan ekstrim

2. Keluhan berat

3. Keluhan sedang

4. Keluhan ringan


Cilacap, ...............................

Perawat

( .......................................... )


LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATANDEFISIT PERAWATAN DIRI







Classication)Defisit Perawatan DiriTanda dan gejala

Membersihkan badan atau bagian badanMendapatkan atau memperoleh sumber airBadan keringTidak mampu mengenakan pakaianTidak mampu untuk menelan makananTidak mampu memegang alat makan, mengunyah makananTidak mampu pergi ke toilet, duduk di WC, melaksanakan kebersihan yang sesuai

Berhubungan dengan:Kelemahan dan kelelahanPenurunan dan kurangnya motivasiNyeriGangguan sarafGangguan muskuloskeletalGangguan persepsi atau kognitif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan klien dapat melakukan perawatan diri.Kriteria hasil:Self Care Activity Of Daily Living

IR ER Makan Berpakaian Toileting Mandi ........ Kebersihan diri Oral hygiene Ambulasi : berjalan Ambulasi : kursi roda ......................Keterangan :

1. Tidak mandiri2. Dibantu orang dan alat3. Dibantu orang 4. Dibantu alat5. Mandiri penuh

SELF CARE ASSISTANCE : ADLs Pantau kemampuan klien

untuk melakukan perawatan diri secara mandiri

Pantau kebutuhan klien untuk penyesuaian penggunaan alat untuk personal higiene, toileting, dan makan

Sediakan barang-barang yang diperlukan klien, seperti deodoran, sabun mandi, sikat gigi, dll

Sediakan bantuan hingga klien dapat melakukan perawtan pribadi secara penuh

Bantu klien dalam penerimaan ketergantungan terhadap orang lain dalam memenuhi kebutuhannya

Dorong klien untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-harinya sesuai dengan tingkat kemampuan

Dorong klien untuk mandi, tetapi berikan bantuan ketika klien tidak dapat melakukannya

Menentukan aktivitas perawatan diri yang sesuai dengan kondisi secara rutin

Pertimbangkan umur klien ketika memperkenalkan aktivitas perawatan diri

Cilacap, ............................... Perawat

( .......................................... )


Diagnosa Nanda Nic Noc Rsud

Documents

Transcript of Diagnosa Nanda Nic Noc Rsud