DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO

ANALISA DATA ETIOLOGI

PROBLEM

1

2

3

Ds : Pasien mengalami kecelakaan, setelah kecelakaan pasien muntah dan tidak sadarkan diriDo :Pasien mengalami pendarahan pada kepala

Ds : Pasien mengeluh sakit kepalaDo: adanya nyeri tekan saat dipalpasi

Ds:Pasien mengeluh sakit kepalaDo:Terdapat nyeri tekan saat dipalpasi

Riwayat jatuh

Agen cedera fisik (jatuh)

Riwayat jatuh

Resiko pendarahan

Nyeri akut

Resiko jatuh

RENCANA KEPERAWATAN (NOC-NIC)

NO

NOC NIC

1

2.

3.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam status sirkulasi dengan kriteria hasil sebagai berikut : Tekanan darah sistolik 1 2 3 4 5

Tekanan darah diastolic 1 2 3 4 5

Tekanan nadi 1 2 3 4 5

Tekanan darah pertengahan 1 2 3 4 5

Tekanan vena pusat 1 2 3 4 5

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam nyeri terkontrol dengan kriteria hasil sebagai berikut :Pasien mengenali faktor penyebab nyeri1 2 3 4 5

Pasien mengenal onset nyeri1 2 3 4 5

Pasien mengenali tanda dan gejala nyeri1 2 3 4 5

Pasien menggunakan non analgesik untuk mengurangi nyeri1 2 3 4 5

Pasien melaporkan nyeri terkontrol1 2 3 4 5

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam cedera fisik berat dengan kriteria hasil sebagai berikut :Gangguan mobilitas1 2 3 4 5

Amati pasien lebih dekat untuk pendarahan

Catat hemoglobin/hematokrit

Catat tingkat hemoglobin atau hematokrit

Sebelum dan sesudah hilangnya darah seperti yang diperlihatkan

Amati tanda-tanda dan gejala-gejala dari pendarahan yang terus ada

Amati studi-studi pembekuan termasuk waktu protrombin

(PTT) sebagian waktu tromboplastin, fibrinogen, penurunan fibrin/produk perpecahan dan jumlah platelet setepatnya

Kaji nyeri pasien meliputi : PQRST

Observasi respon non verbal pasien untuk Ketidaknyamanannya

Gunakan komunikasi terapeutik

Kolaborasi pemberian analgesik

Kontrol lingkungan pasien yang mungkin mmpengaruhi respon pasien kepada ketidaknyamanan

Ajarkan pasien tehnik non farmakologis : relaksasi, distraksi, massage.

Evaluasi kefektifitasan peggunaan analgesik

Evaluasi kefektifitasan peggunaan tehnik non farmakologi

tentukan obat apa yang diperlukan, dan mengelola sesuai dengan kewenangannya preskriptif dan / atau protokol

Gangguan kognisi 1 2 3 4 5

Pendarahan1 2 3 4 5

Cedera kepala tertutup

1 2 3 4 5

pantau efek terapi obat pada pasien

pantau efek samping obat

pantau kadar serum darah

INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NoDiagnosa

Keperawatan

NOC NIC Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Tt

d1. Resik

perdarahan berhubunga

n dengan riwayat jatuh

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam status sirkulasi dengan kriteria hasil sebagai berikut : Tekanan darah sistolik 1 2 3 4 5

Tekanan darah diastolic 1 2 3 4 5

Tekanan nadi 1 2 3 4 5

Tekanan darah pertengahan 1 2 3 4 5

Tekanan vena pusat1 2 3 4 5

Amati pasien lebih dekat untuk pendarahan

Catat hemoglobin/hematokrit

Catat tingkat hemoglobin atau hematocrit sebelum dan sesudah hilangnya darah seperti yang diperlihatkan

Amati tanda-tanda dan gejala-gejala dari pendarahan yang terus ada

Amati studi-studi pembekuan termasuk waktu protrombin (PTT) sebagian waktu tromboplastin, fibrinogen, penurunan fibrin/produk perpecahan dan jumlah platelet setepatnya

18 Desember 2013

mengamati pasien lebih dekat untuk pendarahan

mencatat hemoglobin/hematokrit

mencatat tingkat hemoglobin atau hematocrit sebelum dan sesudah hilangnya darah seperti yang diperlihatkan

mengamati tanda-tanda dan gejala-gejala dari pendarahan yang terus ada

mengamati studi-studi pembekuan termasuk waktu protrombin (PTT) sebagian waktu tromboplastin, fibrinogen, penurunan fibrin/produk perpecahan dan jumlah platelet setepatnya

S :Keluarga pasien mengatakan, Ny. T masih sering mengeluh pusing dan sakit kepala dengan suara yang pelan, badan pasien panasnya naik turun. Pasien juga mengatakan dengan lirih bahwa badannya terasa berat saat digerakkan. Tingkat kesadaran menurun (somnolen) dengan GCS 3-4-4. Nyeri kepala :

P : trauma kepala (SAH)

Q :cekot-cekot

R : kepala bagian kanan terasa menjalar ke bagian yang lain

S : 5-6

T : seirng, tidak hilang dengan istirahat

Tekanan Darah 140/90

mmHg

Nadi 90 x/menit

Respiration Rate 24x/menit

Suhu 38 o C

WBC 5900

Kulit pasien teraba hangat, aktivitas dibantu oleh keluarga

O: status sirkulasi

Tekanan darah sistolik 1 2 3 4 5

Tekanan darah diastolic 1 2 3 4 5

Tekanan nadi 1 2 3 4 5

Tekanan darah pertengahan 1 2 3 4 5

Tekanan vena pusat 1 2 3 4 5

A: Masalah tidak teratasiP: Evaluasi :mencatat tingkat

2.Nyeri akut berhubungan dengan cedera fisik Setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama 1x24 jam nyeri terkontrol dengan kriteria hasil sebagai berikut :

Pasien mengenali faktor penyebab nyeri1 2 3 4 5

Pasien mengenal onset nyeri1 2 3 4 5

Pasien mengenali tanda dan gejala nyeri1 2 3 4 5

Pasien menggunakan non analgesik untuk

Kaji nyeri pasien meliputi : PQRST

Observasi respon non verbal pasien untuk Ketidaknyamanannya

Gunakan komunikasi terapeutik

Kolaborasi pemberian analgesik

Kontrol lingkungan pasien yang mungkin mmpengaruhi respon pasien kepada ketidaknyamanan

Ajarkan pasien tehnik non farmakologis :

18 Desember 2013

Mengkaji nyeri pasien meliputi : PQRST

Mengobservasi respon non verbalpasien untuk ketidaknyamanannya

Menggunakan komunikasi terapeutik

Berkolaborasi pemberian analgesik

Mengontrol lingkungan pasien yang mungkin mempengaruhi respon pasien kepada ketidaknyamanan

Mengajarkan pasien tehnik non farmakologis : relaksasi, distraksi, massage.

hemoglobin atau hematocrit sebelum dan sesudah hilangnya darah seperti yang diperlihatkan

mengamati tanda-tanda dan gejala-gejala dari pendarahan yang terus ada

mengamati studi-studi pembekuan termasuk waktu protrombin (PTT) sebagian waktu tromboplastin, fibrinogen, penurunan fibrin/produk perpecahan dan jumlah platelet setepatnya

S :Keluarga pasien mengatakan, Ny. T masih sering mengeluh pusing dan sakit kepala dengan suara yang pelan.

O: Kontrol nyeri

Pasien mengenali faktor penyebab nyeri1 2 3 4 5

3.Resiko jatuhBerhubungan dengan riwayat jatuh

mengurangi nyeri1 2 3 4 5

Pasien melaporkan nyeri terkontrol1 2 3 4 5

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam cedera fisik berat dengan kriteria hasil sebagai berikut :

relaksasi, distraksi, massage.

Evaluasi kefektifitasan peggunaan analgesik

Evaluasi kefektifitasan peggunaan tehnik non farmakologi

tentukan obat apa yang diperlukan, dan mengelola sesuai dengan kewenangannya preskriptif dan / atau protokol

pantau efek terapi obat pada pasien

pantau efek samping obat

18 Desember 2013

Mengevaluasi kefektifitasan peggunaan analgesik

Mengevaluasi kefektifitasan peggunaan tehnik non farmakologi

Menentukan obat apa yang diperlukan, dan mengelola sesuai dengan kewenangannya preskriptif dan / atau protokol

Memantau efek terapi obat pada pasien

Pasien mengenal onset nyeri1 2 3 4 5

Pasien mengenali tanda dan gejala nyeri1 2 3 4 5

Pasien menggunakan non analgesik untuk mengurangi nyeri1 2 3 4 5

Pasien melaporkan nyeri terkontrol1 2 3 4 5

A: masalah teratasi sebagian

P: EvaluasiMengkaji nyeri pasien meliputi : PQRST

Mengobservasi respon non verbalpasien untuk ketidaknyamanannyaMengontrol lingkungan pasien yang mungkin mempengaruhi respon pasien kepada

Gangguan mobilitas1 2 3 4 5

Gangguan kognisi 1 2 3 4 5

Pendarahan1 2 3 4 5

Cedera kepala tertutup

1 2 3 4 5

pantau kadar serum darah Memantau efek samping obat

Memantau kadar serum darah

ketidaknyamanan

Mengajarkan pasien tehnik non farmakologis : relaksasi, distraksi, massage.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN