Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah kebutuhan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau

masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau

potensial. (A. Aziz Alimul Hidayat 2001:24)

Berikut ini adalah diagnosa keperawatan Cedera kepala menurut Marilyn E. Doengoes

at. all 2000, 273-289 :

a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh

hematoma.

b. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif bcrhuhungan dengan kerusakan neurovaskuler

c. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan transmisi

d. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis

e. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif

f. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengun trauma jaringan

g. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

penurunan tingkat kesadaran.

h. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan krisis situasional

i. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan

kurang pemajanan.

3. Rencana Keperawatan

Perencanaan adalah pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi,

mengatasi masalah-masalah yang telah diidentifikasi dalam diagnosis keperawatan (Nikmatur

Rohmah, 2009:58)

Berikut ini adalah intervensi keperawatan Cedera kepala menurut Marilyn E Doengoes:

a. Perubahan perfusi jaringan serebral

l) Dapat dihubungkan dengan:

Penghentian aliran darah oleh sol (hemoragi, hematoma): edema serebral (respon lokal atau

umum pada cedera perubahan metabolik takur lajak obat alkohol), penurunun TD sistematik

atau hipoksia (hipovolemia, distamia jantung).

2) Kemungkinan dibuktikan oleh :

a) Perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori.

b) Perubahan respon motorik atau sensorik gelisah.

c) Perubahan tanda vital.

3) Hasil yang diharapkan atau kriteria evaluasi pasien akan :

Mempertahankan tingkat kesadaran biasa atau perbaikan, kognisi dan fungsi motorik atau

sensorik.

Tabel 1.5

Intervensi diagnosa perubahan perfusi jaringan serebral

Intervensi Rasional

1. Tentukan faktor-faktor yang

berhubungan dengan keadaan tertentu

atau yang menyebabkan koma

penurunan perfusi jaringan otak dan

potensial peningkatan TIK

1. Menentukan pilihan intervensi

2. Pantau/catat status neurologist secara

teratur dan bandingkan dengan nilai

standar (GCS)

2. Mengkaji adanya kecenderungan pada

tingkat kesadaran dan potensial

peningkatan TIK

3. Kaji respon motorik terhadap

penglihatan yang sederhana

3. Mengukur kesadaran secara

keseluruhan dan kemampuan untuk

merespon pada rangsangan eksternal

dan merupakan petunjuk keadaan

kesadaran terbaik pasien

4. Kaji perubahan pada penglihatan

seperti adanya penglihatan yang kabur,

ganda, lapang pandang menyempit dan

kedalaman presepsi

4. Gangguan penglihatan yang dapat

diakibatkan oleh kerusakan

mikroskopik pada otak mempunyai

konsekuensi terhaap keamanan

5. Catat ada atau tidaknya refleks-refleks

tertentu seperti refleks melenlan, batuk

dan babinski dan sebagainya

5. Penurunan refleks menandakan

adanya kerusakan pada tingkat otak

tengah atau batang otak

6. Pertahankan kepala atau leher pada

posisi tengah atau posisi netral,

sokong dengan gulungan handuk kecil

atau bantal kecil

6. Kepala yang miring pada salah satu

sisi menekan vena juguralis dan

menghambat darah vena yang

selanjutnya akan meningkatkan TIK

7. Batasi pemberian cairan sesuai

indikasi. Beri cairan melalui IV

dengan alat kontrol

7. Pembatasan cairan mungkin

diperlukan untuk menurunkan edema

serebral; meminimalkan fluktasi aliran

vaskuler TD dan TIK

8. Berikan oksigen tambahan sesuai

indikasi

8. Menurunkan hipoksemia yang mana

dapat meningkatkan vasolidai dan

volume darah serebral yang meingkat

TIK

b. Resiko tinggi terhadap tidak efektif pola nafas

1) Faktor resiko meliputi :

a) Kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernafasan otak).

b) Kerusakan persepsi atau kognitif.

c) Obstruksi trakeobronkial.

2) Kemungkinan dibuktikan oleh :

Tidak dapat diterapkan; adanya tanda-tanda dan gejala dapat membuat diagnosis aktual.

3) Hasil yang diharapkan atau kriteria evaluasi, pasien akan :

Mempertahankan pola pernafasan normal atau efektif, bebas diangosis, dengan GDA dalam

batas normal pasien.

Tabel 1.6

Intervensi pada diagnosis resiko tinggi terhadap tidak efektif pola nafas

Intervensi Rasional

1. Pantau frekuensi, irama kedalaman

pernafasan, catat ketidakteraturan

pernafasan

1. Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi

pulmonal (umumnya mengikuti cedera otak), atau

menandakan lokasi atau luasnya keterlibatan otak

2. Angkat kepala tempat tidur sesuai

aturannya, posisi miring sesuai

indikasi

2. Untuk memudahkan ekspansi paru atau ventilasi paru

dan kemungkinan lidah jatuh yang menyambut jalan

nafas

3. Anjurkan pasien untuk melakukan

nafas dalam yang efektif jika pasien

sadar

3. Mencegah atau menurunkan atelektasis

4. Auskultasi suara nafas, perhatikan

daerah hipoventilasi dan adanya suara-

suara tambahan yang tidak normal

(seperti krekesl, ronchi, mengi)

4. Untuk mengidintifikasi adanya masalah paru seperti

atelaktasi atau obstruksi jalan nafas yang

membahayakan oksigensi serebral dan atau

menandakan terjadinya infeksi paru (umumnya

merupakan komplikasi paru dari cedera kepala)

5. Lakukan ronsen torak

5. Melihat keadaan ventilasi dan tanda-tanda

komplikasi yang berkembang

6. Berikan oksigen 6. Memaksimalkan oksigen pada daerah arteri dan

membantu dalam pencegahan hipoksia

c. Perubahan persepsi sensorik

l) Dapat dihubungkan dengan :

Perubahan persepsi sensorik, transmisi dan atau integrasi (trauma atau defisit neurologis).

2) Kemungkinan dibuktikan oleh :

a) Disorientasi terhadap waktu tempat dan orang.

b) Perubahan dalam respon terhadap rangsang.

c) Inkoordinasi motorik perubahan dalam postur, ketidakmampuan untuk memberi tahu posisi

bagian tubuh (propiosepsi).

d) Perubahan pola komunikasi.

3) Hal yang diharapkan atau kriteria evaluasi pasian akan :

a) Melakukan kembali atau mempertahankan tingkat kesadaran biasanya dan fungsi persepsi.

b) Mengikuti perubahan dalam kemampuan dan adanya keterbatasan residu.

Tabel 1.7

Intervensi pada diagnosa perubahan persepsi sensorik

Intervensi Rasional

1. Evaluasi atau pantau secara teratur

perubahan orientasi, kemampuan berbicara,

alam perasaan atau afektif, sensorik dan

proses pikir

1. Fungsi serebral bagian atas biasanya terpenuhi

lebih dulu oleh adanya gangguan sirkulasi,

oksigenasi

2. Kaji kesadaran sensorik seperti respon

sentuhan, panas atau dingin, benda tajam

atau tumpul dan kedasaran terhadap gerakan

dan letak tubuh

2. Informasi penting untuk keamanan

3. Hilangkan suara bising atau stimulasi yang

berlebihan sesuai kebutuhan

3. Menurunkan ansietas, respon emosi yang

berlebihan atau bingung yang berhubungan

dengan sensorik yang berlebihan

4. Bicara dengan suara yang lembut dan pelan,

gunakan kalimat yang pendek dan

sederhana, pertahankan kontak mata

4. Pasien mungkin mengalami keterbatasan

perhatian atau pemahaman selama masa akut

dan penyembuhan

5. Buat jadwal istirahat yang adekuat atau

periode tidur tanpa ada gangguan

5. Mengurangi kelelahan, mencegah kejenuhan,

memberikan kesempatan untuk tidur

d. Perubahan proses pikir

1) Dapat dihubungkan dengan perubahan fisiologis, konflik psikologis.

2) Kemungkinan dibuktikan oleh :

a) Defisit atau perubahan memori jarak jauh saat ini yang baru terjadi

b) Pengalihan perhatian, perubahan lapang atau konsentrasi perhatian.

c) Disorientasi pada waktu, tempat, orang, lingkungan dan kejadian.

3) Hal yang diharapkan atau kriteria evaluasi pasien akan :

a) Memperhatikan atau melakukan kembali orientasi mental dan reabilitas biasanya.

b) Mengenai perubahan berpikir atau perilaku

c) Berpartisipasi dalam aturan terapeuntik atau penyerapan kognitif.

Tabel 1.8

Intervensi pada Diagnosa Perubahan Proses Pikir

Intervensi Rasional

1. Kaji rentang perhatian, kebingungan,

dan catat tingkat ansietas pasien

1. Rentang perhatian kemampuan untuk konsentrasi

mungkin memendek secara tajam yang menyebabkan

dan merupakan potensi terhadap terjadinya ansietas

yang mempengaruhi proses pikir pasien

2. Pastikan dengan orang terdekat untuk

membandingkan kepribadian atau

tingkah laku pasien sebelum

mengalami trauma dengan respon

pasien sekarang

2. Masa pemulihan cedera kepala meliputi fase agitasi,

respon marah, dan fase berbicara atau proses pikir

yang kacau

3. Pertahankan bantuan yang konsisten

dari staff sebanyak mungkin

3. Memberikan pasien perasaan yang stabil dan mampu

mengontrol situasi

4. Berikan penjelasan mengenai

prosedur-prosedur dan tekanan

kembali penjelasan yang diberikan itu

oleh senyawa lain

4. Kehilangan struktur internal (perubahan dalam

memori, alasan dan kemampuan untuk membuat

konseptual) menimbulkan kekuatan

5. Jelaskan pentingnya melakukan

pemeriksaan neurologis secara

berulang dan teratur

5. Pemahaman bahwa pengkajian dilakukan secara

teratur untuk mencegah atau membatasi komplikasi

yang mungkin terjadi atau tidak menimbulkan suatu

hal yang serius pada pasien dapat membantu

menurunkan ansietas

6. Koordinasikan atau ikut serta pada

pelatihan kognitif atau program

rehabilitasi sesuai indikasi

6. Membantu dengan metode pengajaran yang baik untuk

kompensasi gangguan pada kemampuan berfikir dan

mengatasi masalah konsentrasi, memori, daya

penilaian, runtunan dan menyelesaikan masalah

e. Kerusakan mobilitas fisik

l) Dapat dihubungkan dengan :

Kerusakan persepsi kognitif, penurunan kekuatan atau tahanan, terapi pembatasan atau

kewaspadaan keamauan, misalnya: tirah baring, imobilisasi.

2) Kemungkinan dibuktikan oleh

a) Ketidakn mampuan bergerak sesuai tujuan dalam lingkungan fisik termasuk mobilitas di

tempat tidur, pemindahan ambulasi.

b) Kerusakan koordinasi, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan atau kontrol otot.

3) Hal yang diharapkan atau kriteria evaluasi pasien akan:

Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang sakit atau

kompensasi.

Tabel 1.9

Intervensi pada diagnosa kerusakan mobilitas fisik

Intervensi Rasional

1. Periksa kembali kemampuan dan

keadaan secara fungsional pada

kerusakan yang terjadi

1. Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan secara

fungsional dan mempengaruhi pilihan intervensi yang

akan dilakukan

2. Letakkan pasien pada posisi tertentu

untuk menghindari kerusakan karena

tekanan

2. Perubahan posisi yang teratur menyebabkan

penyebaran terhadap berat badan dan meningkatkan

sirkulasi padaseluruh tubuh

3. Pertahanan kesejajaran tubuh secara

fungsional, seperti pantat, kaki dan

tangan

3. Bidai tangan bervariasi dan didesain untuk mencegah

deformitas tangan dan meningkatkan fungsinya secara

optimal

4. Berikan atau bantu untuk melakukan

rentang gerak

4. Mempertahankan mobilitas dan fungsi sendi atau

posisi normal ekstermitas dan menurunkan terjadinya

yang statis

5. Instruksikan atau bantu pasien dengan

program latihan dan penggunaan alat

mobilitas

5. Proses penyembuhan lambat seringkali menyertai

trauma kepala dan pemulihan secara fisik merupakan

bagian yang amat penting dari suatu program

pemulihan secara fisik merupakan bagian yang

penting dari suatu program pemulihan tersebut

6. Berikan perawatan kulit dengan 6. Meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit dan

cermat, masase dengan pelembab dan

ganti linen atau pakaian yang basah

menurunkan resiko terjadinya ekskoriasi kulit

f. Resiko tinggi terhadap infeksi :

l) Faktor resiko meliputi :

a) Jaringan trauma, kulit rusak. prosedur infasif

b) Penurunan kerja sillia, slasis cairan tubuh.

c) Kekurangan nutrisi.

d) Respon inflamasi tertekan (penggunan steroid).

e) Perubahan integritas system tertutup (kebocoran CSS).

2) Kemungkinan dibuktikan oleh :

Tidak dapat diharapkan; adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual.

3) Hal yang diharapkan atau kriteria evaluasi pasian akan :

a) Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi.

b) Mencapai penyembuhan luka tepat waktu bila ada.

Tabel 1.10

Intervensi pada Diagnosa Resiko Tinggi terhadap Infeksi

Intervensi Rasional

1. Berikan perawatan aseptic dan antiseptik.

Pertahankan teknik cuci tangan yang baik

1. Cara pertama untuk menghindari terjadinya

infeksi nasokomial

2. Observasi daerah kulit yang mengalami

kerusakan (seperti luka, garis jahitan),

daerah yang terpasang alat invasi (seperti

infus) catat karakteristik dari drainase dan

adanya inflamasi

2. Deteksi dini perkembangan infeksi

memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan

segera dan mencegah terhadap komplikasi

selanjutnya

3. Pantau suhu tubuh secara teratur 3. Dapat mengidentifikasi perkembangan sepsis yang

selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan

dengan segera

4. Batasi pengunjung yang dapat menularkan

infeksi atau cegah pengunjung yang

mengalami infeksi saluran nafas bagian

atas

4. Menurunkan pemajanan terhadap pembawa

kuman penyebab infeksi

5. Berikan antibiotik sesuai indikasi 5. Terapi profilaktif dapat digunakan dalam pasien

yang mengalami trauma, kebocoran CSS atau

setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan

resiko terjadinya infeksi nasokomial

g. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

l) faktor resiko meliputi :

Perubahan kemampuan untuk mencerna nutrisi (pemurnian tingkat kesadaran), kelemahan

otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan, status hipermetabolik.

2) Kemungkinan dibuktikan oleh :

Tidak dapat diterapkan; adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual.

3) Hal yang diharapkan kriteria evaluasi pasien akan :

a) Mendemonstrasikan pemeliharaan atau kemajuan peningkatan berat badan sesuai tujuan

b) Tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi dengan nilai laboratorium dalam rentang normal

Tabel 1.11

Intervensi pada Diagnosa Resiko Tinggi terhadap Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Intervensi Rasional

1. Kaji kemampuan pasien untuk

mengunyah, menelan, batuk, dan

mengatasi sekresi

1. Faktor ini menentukan pemilihan terhadap jenis

makanan sehingga pasien harus terlindung dari

aspirasi

2. Auskultasi bising usus, catat adanya

penurunan atau hilangnya suara yang

hiperaktif

2. Fungsi saluran pencernaan biasanya tetap baik

pada kasus cedera kepala. Jadi bising usus

membantu dalam menentukan respon untuk

makan atau berkembangnya komplikasi

3. Timbang berat badan sesuai indikasi 3. Mengevalusi keefektifan atau kebutuhan

mengubah pemberian nutrisi

4. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan

dalam waktu yang sering dan teratur

4. Meningkatkan proses pencemaran dan toleransi

pasien terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat

meningkatkan kerjasama pasien saat makan

5. Tingkatkan kenyamanan lingkungan yang

santai termasuk sosialisasi saat makan

5. Sosialisasi waktu makan dengan orang terdekat

atau teman dapat meningkatkan pemasukan dan

menormalkan fungsi makan

6. Konsultasikan dengan ahli gizi 6. Merupakan sumber yang efektif untuk kebutuhan

kalori atau nutrisi tergantung pada usia, berat

badan, ukuran tubuh, keadaan penyakit sekarang

h. Perubahan proses keluarga

1) Dapat dihubungkan dengan :

Transisi dan krisis situasional. Ketidakpastian tentang hasil atau harapan,

2) Kemungkinan dibuktikan oleh :

a) Kesulitan beradaptasi terhadap perubahan atau menghadapi pengalaman traumatik secara

konstruktif.

b) Ketidak tepatan untuk mengekpresikan atau menerima perasaan dari anggota keluarga.

3) Hal yang diharapkan atau kriteria evaluasi pasien akan :

a) Mulai mengekpresikan perasaan dengan bebas dan tepat

b) Mengidentifikasikan sumber-sumber internal dan eksternal untuk menghadapi situasi.

Tabel 1.12

Intervensi pada Diagnosa Perubahan Proses Keluarga

Intervensi Rasional

1. Catat bagian-bagian dari unit keluarga,

keberadaan atau keterlibatan system

pendukung

1. Menentukan adanya sumber keluarga dan

mengidentifikasi hal-hal yang diperlukan

2. Anjurkan keluarga untuk menentukan hal-

hal yang menjadi perhatiannya tentang

keseriusan kondisi, kemung-kinan untuk

meninggal atau kecatatan

(ketidakmampuan)

2. Kegembiraan dapat berubah menjadi kesedihan atau

kemarahan akan ”kehilangan dan kebutuhan

pertemuan dengan orang baru yang mungkin asing

bagi keluarga dan bahkan tidak disukai oleh

keluarganya” berlarutnya perasaan seperti tersebut

diatas dapat menimbulkan depresi

3. Tentukan dan anjurkan untuk

menggunakan cara-cara koping tingkah

laku yang cukup sebelumnya dilakukan

3. Berfokus kepada kekuatan dan penguatan

kemampuan khusus untuk menghadapi krisis cacat

sekarang ini

4. Libatkan keluarga dalam pertemuan tim

rehabilitasi dan perencanaan perawatan

atau pengambilan keputusan

4. Memfasilitasi komunikasi, memungkinkan keluarga

untuk menjadi bagian integral dari rehabilitasi dan

memberikan rasa kontrol

i) Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan

1) Dapat dihubungkan dengan :

Kurang pemahaman, tidak mengenal informasi atau sumber-sumber, kurang mengingat atau

keterbatsan kognitif,

2) Kemungkinan dibuktikan oleh :

Meminta informasi, pernyataan salah konsepsi, ketidakakuratan mengikuti instruksi.

3) Hal yang diharapkan atau kriteria evaluasi pasien akan :

a) Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, aturan pengobatan, potensial kornplikasi.

b) Melakukan prosedur yang dilakukan dengan benar.

Tabel 1.13

Intervensi pada Diagnosa Kurang Pengetahuan

Intervensi Rasional

1. Evaluasi kemampuan dan kesiapan untuk

belajar dari keluarga pasien dan juga

keluarganya

1. Memungkinkan untuk menyampaikan bahan yang

didasarkan atas kebutuhan secara individual

2. Berikan kembali informasi yang

berhubungan dengan proses trauma dan

pengaruh sesudahnya

2. Membantu dalam menciptakan harapan yang

realitas dan meningkatkan pemahaman pada

keadaan saat ini dan kebutuhannya

3. Diskusikan rancana untuk memenuhi

kebutuhan perawatan diri

3. Berbagai tingkat bantuan mungkin perlu

direncanakan yang didasarkan atas kebutuhan

yang bersifat individual

4. Berikan kembali atau berikan penguatan

terhadap pengobatan yang diberikan

sekarang. Indikasi program yang kontinu

setelah proses penyembuhan

4. Aktivitas, pembatasan, pengobatan atau kebutuhan

terapi yang direkomendasikan diberikan atau

disusun atas dasar pendekatan antara disiplin atau

evaluasi amat penting untuk perkembangan

pemulihan atau pencegahan terhadap komplikasi

5. Berikan instruksi dalam bentuk tulisan

dan jadwal mengenai aktivitas, obat-

obatan dan faktor-faktor penting lainnya

5. Memberikan penggunaan visual dan rujukkan

setelah sembuh

4. lmplementasi

lmplementasi adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik.

Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditunjukkan kepada nursing

order untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu tindakan

yang spesifik dilakukan memotivasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan

klien.(Nursalam 2001:63).

5. Evaluasi

Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan Pasien (hasil

yang diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan (Nikmatur

Rohmah, 2009:94).