MAKALAH ASKEB Pengkajian Fetal dan Menentukan Diagnosa pada Kehamilan.docx
Satandar Dokumetasi Keperawatan Berdasarkan Pengkajian Dan Diagnosa
-
Upload
waridraditya -
Category
Documents
-
view
240 -
download
1
Transcript of Satandar Dokumetasi Keperawatan Berdasarkan Pengkajian Dan Diagnosa
Standar Dokumetasi Keperawatan Berdasarkan Pengkajian Dan Diagnosa
Kelompok VI
Abd Warid ThalibIramayanti DjamaluNurfadilah Undua
Standar Dokumentasi Standar diartikan sebagai ukuran atau
model terhadap sesuatu yang hampir sama. Model tersebut mencangkup kualitas, karakteristik, properties, dan performent yang diharapkan dalam suatu tindakan, pelayanan dan seluruh komponen yang terlibat. Nilai suatu standar ditentukan oleh adanya pemakaian konsistensi dan evaluasi.
DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengertian Pengkajian adalah pemikiran dasar
dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan.
Tujuan pengkajian Untuk memperoleh informasi tentang
keadaan kesehatan klien Untuk menentukan masalah
keperawatan dan kesehatan klien Untuk menilai keadaan kesehatan klien Untuk membuat keputusan yang tepat
dalam menentukan langkah-langkah berikutnya.
Type Data Pengkajian1. Data Subjektif Data subjektif adalah deskripsi verbal
klien mengenai masalah kesehatannya. Pendapat lain data subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap situasi dan kejadian
2. Data Objektif Data subjektif adalah hasil observasi
atau pengkuran dari status kesehatan klien. Pendapat lain data subjektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur. Data-data tersebut diperoleh melalui : (sight,smell) dan HT (hearing and touch) selama pemeriksaan fisik.
Sumber data Klien Keluarga dan orang terdekat Catatan klien Riwayat penyakit Konsultasi Hasil pemeriksaan diagnostik anggota tim kesehatan lainnya
Metode Pengumpulan Data1. Komunikasi2. Pengamatan / Observasi3. Pemeriksaan Fisik
DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pengertian Diagnosa keperawatan merupakan keputusan
klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial , dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya , perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan , membatasi ,mencegah dan marubah status kesehatan klien (Carpenito , 2000; gordon, 1976 & NANDA).
Tujuan diagnosa keperawatan
Masalah dimana adanya respons klien terhadap status kesehatan atau penyakit,
Faktor yang menunjang atau yang menyebabkan suatu masalah
Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah .
Mengkomunikasikan masalah klien pada tim kesehatan
Mendeomonstrasikan tanggung jawab dalam indentifikasi masalah klien.
Mengidentifikasi masalah utama untuk perkembangan intervensi keperawatan
Diagnosa keperawatan dan diagnosa medis
Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan adalah
keputusan klinis tentang respon individu , keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan yang maksimal terhadap masalah kesehatan yang aktual dan potensial atau kehidupan (NANDA internasional , 2007)
Tujuan Diagnosa Keperawatan
Mengarahkan rencana asuha keperawatan untuk membantu klien dan keluarga beradaptasi terhadap penyakit dan menghilangkan masalah perawatan kesehatan.
Diagnosa medis Diagnosa medis adalah identifikasi
kondisi penyakit berdasarkan evaluasi tertentu dari tanda fisik, gejala, riwayat medis klien, hasil pemeriksaan dan prosedur diagnostik. Saat dokter merujuk pada diagnosa medis yang bisa diterima seperti infark miokard, diabetes melitus atau osteortritis, dokter mengetahui arti diaognosa tesebut dan pendekatan standar untuk pengobatannya
Tujuan Diagnosa Medis Mengidentifikasi dan merancang
rencana pengobatan untuk menyembuhkan penyakit dan proses patologis
Langakah Menentukan Diagnosa keperawatan
Klasifikasi dan analisis data Validasi data Menyusun diagnosa keperawatan
sesuai prioritas Merumuskan Diagnosa keperawatan
Format rumusan penulisan diagnosa keperawatan
Problem (P/masalah) Etiologi (E/ penyebab) Symtom (Tanda dan Gejala)
Dokumentasi Diagnosis Keperawatan
1. Tulis masalah klien / perubahan statukesehatan klien
2. Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah Resiko
3. Pastikan bahwa masalah klien didahului adanya penyebab dan keduanya dihubungkan dengan kata “Sebungan dengan (Related to)”
4. Definisi karakteristik . jika diikuti dengan penyebab kemudian dihubungkan dengan kata “Ditandai dengan ”
5. Catat diagnosis keperawatan resiko ke dalam format diagnosis keperawatan
6. Gunaka instilah diagnosa keperawatan yang ada dalam NANDA
7. Mulai pernyataan diagnosis keperawatan dengan mengidentifikasi informasi tentang data untuk diagnosis keperwatan
8. Masukan pernyataan diagnosis keperawatan diagnosis keperawatan ke dalam daftar masalah
9. Hubungan setaip diagnosis keperawatan ketika menemukan masalah – masalah perawatan
10.Gunakan daignosis keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian , perencanaan intervensi , dan evaluasi
Contoh Pengkajian› Identitas Pasien
Nama : Tn M.H Umur : 50 tahun Jenis Kelamin : laki-laki Alamat : Desa Bongoime Agama : Islam Pekerjaan : Tani Suku : Gorontalo
› Identitas penanggung jawab Nama : Tn A.s Umur : 30 tahun Jenis Kelamin : laki-laki Alamat : Desa Bongoime Agama : Islam Pekerjaan : Tani Suku : Gorontalo
1. Riwayat Keperawatan Riwayat Kesehatan Sekarang Alasan masuk rumah sakit Klien masuk rumah sakit tanggal 20 Januari 2009 dengan keluhan
terdapat luka pada bagian pulbis.
Keluhan utama Pada saat dikaji pada tanggal 22 Januari 2009 pasien mengeluh nyeri
pada daerah pubis yang luka, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri sedang (3) dari 0-4, dan sifatnya hilang timbul selama + 10 menit. Hal yang memperberat nyeri yaitu bila pasien bergerak dan hal yang memperingan yaitu bila pasien mengurangi gerakkan.
Keluhan menyertai Mual, mutah, nafsu makan kurang, lemah, luka kemerahan, terdapat
pus, luka berbau, klein mengeluh sulit tidur dan sering terbangun, TTV. TD : 14/90 mmHg, SB : 37.2OC N : 80 x/m, R : 24 x/m
Riwayat Kesehatan Masa Lalu Klien belum pernah dirawat di RS. Pasien belum pernah dioperasi,
penyakit lain yang sering dialami adalah panas, demam, flu, dan batuk. Klien tidak alergi dengan jenis makanan apapun.
Riwayat psikososial Persepsi diri Hal yang amat dipikirkan pasien saat ini adalah
tentang proses penyakitnya yang memerlukan proses penyembuhan yang lama, pasien berharap dapat pulang cepat dan dapat beraktifitas sebagaimana biasa.
Suasana hati Cemas dan murung Rentang perhatian Orientasi waktu orang dan tempat baik, Hubungan komunikasi Proses bicara pasien jelas
Keadaan Spiritual Kondisi lingkungan Activiy Daily Living (ADL) Pola nutrisi Cairan Pola eliminasi Pola istrahat dan tidur Aktivitas dan latihan Personal hygiene
Pemeriksaan fisik KU lemah, kesadaran kompes mentis Vital sign Sistem penginderaan Sistem pernafasan Sistem cardiovaskuler Sistem pencernaan Sistem persarafan Sistem endokrin Sistem perkemihan Sistem muskuloskeletal Sistem integumen
Klasifikasi Data Data Subyek :
Klien mengeluh nyeri pada daerah pubis Klien mengeluh lemah Klien mengeluh sulit untuk melakukan
aktifitas Klien mengeluh luka tak kunjung sembuh Klien mengeluh mual sampai mutah Klien mengeluh sering BAK Klien mengeluh nafsu makan kurang Klien mengeluh sulit tidur
Data Obyektis : KU lemah, kesadaran kompos mentis Ekspresi wajah meringis Terdapat luka pada daerah pubis Terdapat pus pada daerah luka Luka kemerahan dan berdarah Luka berbau Ukuran luka pada darah pubis dengan diameter 9x6x4
cm Frekuensi makan 1-2 hari dengan porsi makan sedikit
dan tidak dihabiskan Jumlah makan 4-5 sendok ADL dibantu oleh keluarga dan perawat Tidak bisa tidur Klien sering terjaga saat tidur Konjungtifa anemis Vital sign TD : 140-90 mmHg. N : 86 x/menit. SB :
37.2OC, R : 24 x/menit Hematologi
Contoh DiagnosaDX INyeri berhubungan dengan terputusnya kontuinitas
jaringan
DS :Klien mengeluh nyeri padadaerah lukaPasien mengeluh nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk
DO :Klien nampak meringisTerdapat luka pada daerah pubis dengan diameter 9x6x4 cmVital signTD : 140/90 mmHgSB : 37.2OCN : 80 x/menitR : 20 x/Menit
DX II Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake yang tidak ade kuat
DS :Klien mengeluh lemahKlien mengeluh kurang nafsu makanKlien mengeluh makanan yang disajikan tidak
mampu dihabiskan DO :
KU lemahFrekuansi makan 1-2 x/hariPorsi makan 4-5 sendokHB : 15.5 gr%
DX IIIGangguan pola tidur berhubungan dengan
hospitalisasi.
DS :Klien mengeluh sering terjagaKlien mengeluh sulit tidur
DO :Klien sering terjagaKlien mudah terbangunKonjungtiva anemis
Thank you All . . .