KUMPULAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NIC, NOC

Nyeri Kerusakan integritas kulit Bersihan jalan nafas tidak efektif Pola nafas tidak efektif Ketidaksimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh Hipertermia Kurang pengetahuan Konstipasi Defisit volume cairan Risiko infeksi Risiko aspirasi PK: Syok septic PK: Anemia PK: Sepsis

No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan criteria Hasil

Intervensi

1

Nyeri

Definisi :

Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik :

- Laporan secara verbal atau non verbal

- Fakta dari observasi

- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri

- Gerakan melindungi

- Tingkah laku berhati-hati

- Muka topeng

- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

- Terfokus pada diri sendiri

- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

- Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

NOC :

v Pain Level,

v Pain control,

v Comfort level

Kriteria Hasil :

v Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

v Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

v Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

v Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

v Tanda vital dalam rentang normal

NIC :Pain Management

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

Kurangi faktor presipitasi nyeri

Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

Ajarkan tentang teknik non farmakologi

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

Tingkatkan istirahat

Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration

Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi

Cek riwayat alergi

Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu

Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri

Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal

Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur

Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

2

Kerusakan integritas kulit

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis

Batasan karakteristik :

- Gangguan pada bagian tubuh

- Kerusakan lapisa kulit (dermis)

- Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Faktor yang berhubungan :

Eksternal :

- Hipertermia atau hipotermia

- Substansi kimia

- Kelembaban udara

- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)

- Immobilitas fisik

- Radiasi

- Usia yang ekstrim

- Kelembaban kulit

- Obat-obatan

Internal :

- Perubahan status metabolik

- Tulang menonjol

- Defisit imunologi

- Faktor yang berhubungan dengan perkembangan

- Perubahan sensasi

- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)

- Perubahan status cairan

- Perubahan pigmentasi

- Perubahan sirkulasi

Perubahan turgor (elastisitas kulit)

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes

Kriteria Hasil :

v Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

v Tidak ada luka/lesi pada kulit

v Perfusi jaringan baik

v Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

v Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

NIC : Pressure Management

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien pasien dengan sabun dan air hangat

3

Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :

- Dispneu, Penurunan suara nafas

- Orthopneu

- Cyanosis

- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)

- Kesulitan berbicara

- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada

- Mata melebar

- Produksi sputum

- Gelisah

- Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:

- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi

- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.

- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

NOC :

v Respiratory status : Ventilation

v Respiratory status : Airway patency

v Aspiration Control

Kriteria Hasil :

v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

v Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

NIC :

Airway suction

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning

Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.

Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning

Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.

Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal

Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan

Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal

Monitor status oksigen pasien

Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion

Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Lakukan suction pada mayo

Berikan bronkodilator bila perlu

Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

Monitor respirasi dan status O2

4

Pola Nafas tidak efektif

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik :

- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

- Penurunan pertukaran udara per menit

- Menggunakan otot pernafasan tambahan

- Nasal flaring

- Dyspnea

- Orthopnea

- Perubahan penyimpangan dada

- Nafas pendek

- Assumption of 3-point position

- Pernafasan pursed-lip

- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama

- Peningkatan diameter anterior-posterior

- Pernafasan rata-rata/minimal

Bayi : < 25 atau > 60

Usia 1-4 : < 20 atau > 30

Usia 5-14 : < 14 atau > 25

Usia > 14 : < 11 atau > 24

- Kedalaman pernafasan

Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat

Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg

- Timing rasio

- Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan :

- Hiperventilasi

- Deformitas tulang

- Kelainan bentuk dinding dada

- Penurunan energi/kelelahan

- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal

- Obesitas

- Posisi tubuh

- Kelelahan otot pernafasan

- Hipoventilasi sindrom

- Nyeri

- Kecemasan

- Disfungsi Neuromuskuler

- Kerusakan persepsi/kognitif

- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang

- Imaturitas Neurologis

NOC :

v Respiratory status : Ventilation

v Respiratory status : Airway patency

v Vital sign Status

Kriteria Hasil :

v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

v Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC :Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Lakukan suction pada mayo

Berikan bronkodilator bila perlu

Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen

v Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

v Pertahankan jalan nafas yang paten

v Atur peralatan oksigenasi

v Monitor aliran oksigen

v Pertahankan posisi pasien

v Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi

v Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

5

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik :

- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal

- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)

- Membran mukosa dan konjungtiva pucat

- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah

- Luka, inflamasi pada rongga mulut

- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan

- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan

- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa

- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan

- Miskonsepsi

- Kehilangan BB dengan makanan cukup

- Keengganan untuk makan

- Kram pada abdomen

- Tonus otot jelek

- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi

- Kurang berminat terhadap makanan

- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh

- Diare dan atau steatorrhea

- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)

- Suara usus hiperaktif

- Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :

Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

NOC :

v Nutritional Status : food and Fluid Intake

Kriteria Hasil :

v Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

v Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

v Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

v Tidak ada tanda tanda malnutrisi

v Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC :

Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

Berikan substansi gula

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas normal

Monitor adanya penurunan berat badan

Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan

Monitor lingkungan selama makan

Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah

Monitor mual dan muntah

Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht

Monitor makanan kesukaan

Monitor pertumbuhan dan perkembangan

Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

Monitor kalori dan intake nuntrisi

Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

6

Hipertermia

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

Batasan Karakteristik:

kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal

serangan atau konvulsi (kejang)

kulit kemerahan

pertambahan RR

takikardi

saat disentuh tangan terasa hangat

Faktor faktor yang berhubungan :

- penyakit/ trauma

- peningkatan metabolisme

- aktivitas yang berlebih

- pengaruh medikasi/anastesi

- ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat

- terpapar dilingkungan panas

- dehidrasi

- pakaian yang tidak tepat

NOC : Thermoregulation

Kriteria Hasil :

v Suhu tubuh dalam rentang normal

v Nadi dan RR dalam rentang normal

v Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman

NIC :

Fever treatment

Monitor suhu sesering mungkin

Monitor IWL

Monitor warna dan suhu kulit

Monitor tekanan darah, nadi dan RR

Monitor penurunan tingkat kesadaran

Monitor WBC, Hb, dan Hct

Monitor intake dan output

Berikan anti piretik

Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam

Selimuti pasien

Lakukan tapid sponge

Berikan cairan intravena

Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

Tingkatkan sirkulasi udara

Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation

Monitor suhu minimal tiap 2 jam

Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu

Monitor TD, nadi, dan RR

Monitor warna dan suhu kulit

Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi

Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh

Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas

Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan

Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan

Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan

Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

7

Kurang Pengetahuan

Definisi :

Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

NOC :

v Kowlwdge : disease process

v Kowledge : health Behavior

Kriteria Hasil :

v Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

v Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

v Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

NIC :

Teaching : disease Process

1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik

2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat

6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

7. Hindari harapan yang kosong

8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat

14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

8

Konstipasi

NOC:

v Bowel elimination

v Hydration

Kriteria Hasil :

v Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 hari

v Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi

v Mengidentifikasi indicator untuk mencegah konstipasi

NIC: Constipation/ Impaction Management

Monitor tanda dan gejala konstipasi

Monior bising usus

Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume

Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus

Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis

Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien

Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi

Dukung intake cairan

Kolaborasikan pemberian laksatif

9

Defisit Volume Cairan

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

Batasan Karakteristik :

- Kelemahan

- Haus

- Penurunan turgor kulit/lidah

- Membran mukosa/kulit kering

- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi

- Pengisian vena menurun

- Perubahan status mental

- Konsentrasi urine meningkat

- Temperatur tubuh meningkat

- Hematokrit meninggi

- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)

Faktor-faktor yang berhubungan:

- Kehilangan volume cairan secara aktif

- Kegagalan mekanisme pengaturan

NOC:

v Fluid balance

v Hydration

v Nutritional Status : Food and Fluid Intake

Kriteria Hasil :

v Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

v Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

v Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

NIC :

Fluid management

Timbang popok/pembalut jika diperlukan

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

Monitor vital sign

Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian

Kolaborasi pemberian cairan IV

Monitor status nutrisi

Berikan cairan

Berikan diuretik sesuai interuksi

Berikan cairan IV pada suhu ruangan

Dorong masukan oral

Berikan penggantian nesogatrik sesuai output

Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk

Atur kemungkinan tranfusi

Persiapan untuk tranfusi

10

Resiko infeksi

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko :

- Prosedur Infasif

- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen

- Trauma

- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan

- Ruptur membran amnion

- Agen farmasi (imunosupresan)

- Malnutrisi

- Peningkatan paparan lingkungan patogen

- Imonusupresi

- Ketidakadekuatan imum buatan

- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

- Penyakit kronik

NOC :

v Immune Status

v Knowledge : Infection control

v Risk control

Kriteria Hasil :

v Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

v Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,

v Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

v Jumlah leukosit dalam batas normal

v Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :

Infection Control (Kontrol infeksi)

Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

Pertahankan teknik isolasi

Batasi pengunjung bila perlu

Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan

Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

Tingktkan intake nutrisi

Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

Monitor hitung granulosit, WBC

Monitor kerentanan terhadap infeksi

Batasi pengunjung

Saring pengunjung terhadap penyakit menular

Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko

Pertahankan teknik isolasi k/p

Berikan perawatan kuliat pada area epidema

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

Dorong masukkan nutrisi yang cukup

Dorong masukan cairan

Dorong istirahat

Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep

Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

Ajarkan cara menghindari infeksi

Laporkan kecurigaan infeksi

Laporkan kultur positif

11

Resiko Aspirasi

Definisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda padat, atau cairan kedalam tracheobronkhial

Faktor-faktor Resiko :

- peningkatan tekanan dalam lambung

- selang makanan

- situasi yang menghambat

- elevasi tubuh bagian atas

- penurunan tingkat kesadaran

- adanya tracheostomy atau selang endotracheal

- keperluan pengobatan

- adanya kawat pada rahang

- peningkatan residu lambung

- menurunnya fungsi sfingter esofagus

- gangguan menelan

- NGT

- Operasi/trauma wajah, mulut, leher

- Batuk dan gag reflek

- Penurunan motilitas gastrointestinal

- Lambatnya pengosongan lambung

NOC :

v Respiratory Status : Ventilation

v Aspiration control

v Swallowing Status

Kriteria Hasil :

v Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal

v Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene

v Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal

NIC:

Aspiration precaution

v Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan

v Monitor status paru

v Pelihara jalan nafas

v Lakukan suction jika diperlukan

v Cek nasogastrik sebelum makan

v Hindari makan kalau residu masih banyak

v Potong makanan kecil kecil

v Haluskan obat sebelumpemberian

v Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

12

PK : Syok Septik

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat meminimalkan terjadinya syok septik

a. Pantau adanya tanda dan gejala syok septic

b. Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen intravena, pemeriksaan laboratorium kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung darah lengkap, tes serologis, laju sedimentasi, elektrolit

13

PK : Anemia

Perawat dapat melakukan pencegahan untuk meminimalkan terjadinya anemia berkelanjutan

1. Pantau tanda dan gejala anemia

Adanya letargi

Adanya kelemahan

Keletihan

Peningkatan pucat

Dyspneu saat melakukan aktivitas

2. Monitor kadar Hb

3. Kolaborasi perlunya pemberian transfusi

14

PK : sepsis

Tujuan :

Perawatan akan menangani dan memantau komplikasi yaitu septikemi

1. Pantau tanda dan gejala septicemia

Suhu > 38 C atau < 36 C

Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt

Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa)

SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ; atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur (pita).

2. Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental, kelemahan, malaise, normotermi atau hipertermia dan anoreksia.

3. Sesuai dengan program pengobatan dokter berikan obat anti infeksi, pantau dan tangani pemberian oksigen serta pengirimannya, imunomodulasi dan dukungan nutrisi.

4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut.