BAB I

PENDAHULUAN

Diabetes Mellitus ( DM ) merupakan suatu penyakit menahun yang ditandai

oleh kadar gula lebih tinggi dari batas normal ()

Penyakit DM merupakan penyakit yang membutuhkan terapi jangka panjang

dan seumur hidup Setiap tahun jumlah penderita diabetes kian meningkat

Berdasarkan data Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) Indonesia kini menempati

urutan ke-4 terbesar dalam jumlah penderita diabetes melitus di dunia

Pada tahun 2006 jumlah penyandang diabetes di Indonesia mencapai 14

juta orang Dari jumlah itu baru 50 penderita yang sadar mengidap dan sekitar

30 diantaranya melakukan pengobatan secara teratur ()

Telah terbukti bahwa komplikasi kronis pada DM umumnya terjadi akibat

gangguan pembuluh darah ( angiopati ) dan kelainan pada saraf ( neuropati )

Sampai saat ini penyebab kematian dan komplikasi penyakit DM terbanyak di

Indonesia adalah penyakit kardiovaskuler Sedangkan neuropati merupakan

komponen penyebab luka pada kaki DM yang paling sering dimana gt 82

penderita kaki DM didapatkan gejala neuropati kaki diabetes menyebabkan

seseorang kehilangan kakinya akibat amputasi dan ini merupakan salah satu

komplikasi kronis diabetes yang paling ditakuti oleh pasien diabetes()

B Rumusan masalah

1 Komplikasi apa saja yang muncul pada penderita DM

2 Bagaimana farmakoterapi dari DM Tipe I dan Tipe II

3 Bagaimana cara penggunaan insulin

C Tujuan penelitian

1 Untuk mengetahui komplikasi apa saja yang muncul pada penderita DM

2 Untuk mengetahui bagaimana farmakoterapi dari DM Tipe I dan Tipe II

3 Untuk mengetahui bagaimana cara penggunaan insulin

1

BAB II

ISI

Pengertian Diabetes Mellitus

Diabetes mellitus (DM) didefinisikan sebagai suatu penyakit atau gangguan

metabolisme kronis dengan multi etiologi yang ditandai dengan tingginya kadar gula

darah disertai dengan gangguan metabolisme karbohidrat lipid dan protein sebagai

akibat insufisiensi fungsi insulin Insufisiensi fungsi insulin dapat disebabkan oleh

gangguan atau defisiensi produksi insulin oleh

sel-sel beta Langerhans kelenjar pankreas atau disebabkan oleh kurang

responsifnya sel-sel tubuh terhadap insulin (WHO 1999)

Insulin merupakan hormone peptide yang disekresikan oleh sel β dari

Langerhans pancreas Fungsi insulin adalah untuk mengatur kadar normal glukosa

darah Insulin bekerja melalui memperantarai uptake glukosa seluler regulasi

metabolism karbohidrat lemak dan protein serta mendorong pemisahan dan

pertumbuhan sel melalui efek motigenik pada insulin (Wilcox 2005)

Sintesis dan Pelepasan Insulin

Insulin dikode oleh lengan pendek kromosom 117 dan disintesa oleh sel β

dari islet pancreas Langerhans sebagai proinsulin Proinsulin disintesa di ribosom-

Retikulum Endoplasma kasar dari mRNA sebagai pre-proinsulin Pre-proinsulin

dibentuk melalui sintesa signal peptide Pelepasan signa peptida akan membentuk

proinsulin di Retikulum Endoplasma Vesikel sekretori akan mengirim proinsulin dari

reticulum endoplasma ke badan golgi Di badan golgi proinsulin akan diberikan

tambahan zink dan kalsium yang akan menyebabkan bentukan heksamer proinsulin

yang tidak larut air Enzim di luar badan golgi akan merubah proinsulin menjadi

insulin dan C-peptide (Wilcox 2005)

Peningkatan kadar glukosa menginduksi ldquofase pertamardquo dalam glucose-

mediated insulin secretion yakni dengan pelepasan insulin yang baru saja disintesa

dan penyimpanan dalam granula sekretorik sel β Masuknya glukosa ke dalam sel β

dideteksi oleh glukokinase sehingga glukosa tadi difosforilasi menjadi glukosa-6-

fosfat (G6P) Proses ini membutuhkan ATP Penutupan kanal K+-ATP-dependent

2

mengakibatkan depolarisasi membrane plasma dan aktivasi kanal kalsium yang

voltage-dependent yang menyebabkan peningkatan konsentrasi kalsium intraseluler

Peningkatan kadar kalsium inilah yang menyebabkan sekresi insulin Mediator lain

yang berperan dalam pelepasan insulin adalah aktivasi fosfolipase dan protein

kinase C (sebagai contoh oleh asetilkolin) serta rangsangan dari aktivitas adenil-

siklase dan protein kinase-A sel β Mekanisme induksi sekresi insulin juga

melibatkan aktivitas hormone seperti vasoactive intestinal peptide (VIP) PACAP

GLP-1 dan GIP Factor-faktor ini memegang peranan penting dalam ldquofase keduardquo

sekresi insulin yakni pelepasan insulin baik yang baru saja disintesa maupun yang

disimpan dalam granula sekretorik (Wilcox 2005)

Glukosa Transporter

Membrane sel yang berstruktur bilayer lipid akan menyebabkan sifat

impermeable pada molekul karbohidrat Oleh karena itu dibutuhkan system

transport untuk mengangkut

glukosa Glukosa dapat masuk

ke dalam sel melalui facilitated

diffusion yang membutuhkan

ATP yakni melalui Glukosa

Transporter (GLUT) Terdapat 5

subtipe dari GLUT berdasarkan

spesifisitas terhadap substrat

profil kinetk dan distribusinya

pada jaringan Sebagai contoh

sel otak memiliki GLUT 1

sehingga sel tersebut mapu

memasukkan glukosa ke dalam

sel dalam konsentrasi yang

rendah di darah tanpa

membutuhkan insulin Sementara itu GLUT 4 pada sel adipose dan sel otot

membutuhkan insulin dan konsentrasi glukosa yang tinggi PI 3-kinase merupakan

3

protein yang penting dalam translokasi GLUT 4 ke membrane sel pada sel otot dan

adipose dan menginduksi enzim-enzim yang bekerja pada downstream (Wilcox

2005)

Mekanisme Seluler pada Kondisi Resistensi Insulin

Diperkirakan bahwa pada tahun 2020 akan ada sekitar 250 juta orang yang

terkena diabetes mellitus tipe 2 di seluruh dunia Bukti untuk ini berasal dari (a)

adanya resistensi insulin 10-20 tahun sebelum timbulnya penyakit (b) penelitian

lintas seksi yang menunjukkan bahwa resistensi insulin adalah penemuan yang

konsisten pada pasien dengan diabetes tipe 2 dan (c) studi prospektif menunjukkan

bahwa resistensi insulin adalah prediktor terbaik dari apakah seorang individu

nantinya akan menjadi diabetes (Shulman 2000)

Secara fisiologis di seluruh tubuh kerja insulin dipengaruhi oleh peran

hormone lain Insulin bersama growth-hormone (GH) dan IGF-1 mendorong proses

metabolic pada saat makan GH disekresi sebagai respons terhadap peningkatan

insulin ehingga tidak terjadi hipoglikemia akibat insulin Hormone kontraregulator

insulin seperti glucagon glukokortikoid dan katekolamin mendorong proses

metabolic pada saat puasa Glukagon menyebabkan proses glikogenolisis

glukoneogenesis dan ketogenesis Rasio insulin-glukagon memperlihatkan derajat

fosforilasi atau defosforilasi dari enzim-enzim yang berperan dalam sekresiaktivasi

insulin Katekolamin menyebabkan lipolisis dan glikogenolisis Sementara

glukokortikoid menyebabkan katabolisme otot glukoneogenesis dan lipolisis

Sekresi yag berlebihan dari hormone-hormon kontra-insulin akan berakibat

resistensi insulin pada beberapa tempat Resistensi insulin pada kebanyakan tempat

dipercaya sebagai manifestasi tingkat seluler dari defek sinyal insulin post-reseptor

Mekanisme yang mungkin sebagai penyebab resistensi insulin antara lain

mekanisme down-regulasi defisiensi atau polimorfisme genetic dari fosforilasi

tyrosine reseptor insulin protein IRS atau PIP-3 kinase atau abnormalitas fungsi

GLUT 4 yang disebabkan berbagai hal (Wilcox 2005)

Peningkatan konsentrasi plasma bebas asam lemak biasanya terkait dengan

banyak insulin resisten negara bagian termasuk obesitas dan diabetes melitus tipe

2 (Kahn et al 2000 Shulman 2000)

4

Dalam sebuah penelitian cross-sectional dari muda keturunan berat badan

normal dari pasien diabetes tipe 2 kami menemukan hubungan terbalik antara

konsentrasi plasma puasa asam lemak dan sensitivitas insulin konsisten dengan

hipotesis bahwa metabolisme asam lemak diubah kontribusi untuk resistensi insulin

pada pasien dengan diabetes tipe 2 (Shulman 2000 Garvey et al 1998)

Selanjutnya studi terbaru ukuran konten trigliserida intramuskular oleh otot biopsi

atau konten trigliserida intramyocellular dengan 1H NMR (Shulman 2000) telah

menunjukkan hubungan yang lebih kuat antara akumulasi trigliserida

intramyocellular dan resistensi insulin Dalam serangkaian studi klasik Randle dkk

menunjukkan bahwa asam lemak bersaing dengan glukosa untuk oksidasi substrat

dalam hati tikus terisolasi otot dan otot diafragma tikus Mereka berspekulasi bahwa

oksidasi lemak menyebabkan peningkatan resistensi insulin berhubungan dengan

obesitas (Kahn et al 2000 Shulman 2000)

Mekanisme asam lemak

yang berakibat resistensi insulin

pada otot rangka seperti yang

diusulkan oleh Randle dkk

Peningkatan lemak konsentrasi

asam mengakibatkan ketinggian

asetil KoA yang

intramitochondrialCoA dan

NADHNAD+ rasio dengan

inaktivasi berikutnya dari piruvat

dehidrogenase Hal ini pada

gilirannya menyebabkan

konsentrasi sitrat untuk

meningkat menyebabkan

penghambatan

fosfofruktokinase Setelah

kenaikan intraseluler glukosa-6-

fosfat konsentrasi akan menghambat aktivitas heksokinase II yang akan

5

mengakibatkan peningkatan intraseluler konsentrasi glukosa dan penurunan otot

pengambilan glukosa Bawah Usulan alternatif mekanisme untuk asam lemak yang

diinduksi resistensi insulin pada otot rangka manusia Peningkatan pengiriman dari

asam lemak ke otot atau penurunan metabolisme intraseluler asam lemak

menyebabkan peningkatan intraseluler metabolit asam lemak seperti diasilgliserol

lemak asil KoA dan ceramides Metabolit ini mengaktifkan serintreonin kinase

cascade (mungkin diprakarsai oleh protein kinase Cq) menyebabkan fosforilasi

serintreonin situs pada substrat reseptor insulin (IRS-1 dan IRS-2) yang pada

gilirannya mengurangi kemampuan substrat insulin reseptor untuk mengaktifkan PI

3-kinase Sebagai akibatnya glukosa transportasi kegiatan dan lainnya peristiwa hilir

reseptor insulin signaling berkurang (Garvey 1998 Shulman 2000 Pessin 2000)

Klasifikasi Diabetes Mellitus

Klasifikasi diabetes melitus mengalami perkembangan dan perubahan dari

waktu ke waktu Dahulu diabetes diklasifikasikan berdasarkan waktu munculnya

(time of onset) Diabetes yang muncul sejak masa kanak-kanak disebut ldquojuvenile

diabetesrdquo sedangkan yang baru muncul setelah seseorang berumur di atas 45

tahun disebut sebagai ldquoadult diabetesrdquo Namun klasifikasi ini sudah tidak layak

dipertahankan lagi sebab banyak sekali kasus-kasus diabetes yang muncul pada

usia 20-39 tahun yang menimbulkan kebingungan untuk mengklasifikasikannya

Pada tahun 1968 ADA (American Diabetes Association) mengajukan rekomendasi

mengenai standarisasi uji toleransi glukosa dan mengajukan istilah-istilah Pre-

diabetes Suspected Diabetes Chemical atau Latent Diabetes dan Overt Diabetes

untuk pengklasifikasiannya British Diabetes Association (BDA) mengajukan istilah

yang berbeda yaitu Potential Diabetes Latent Diabetes Asymptomatic atau Sub-

clinical Diabetes dan Clinical Diabetes WHO pun telah beberapa kali mengajukan

klasifikasi diabetes melitus Pada tahun 1965 WHO mengajukan beberapa istilah

dalam pengklasifikasian diabetes antara lain Childhood Diabetics Young Diabetics

Adult Diabetics dan Elderly Diabetics

Pada tahun 1980 WHO mengemukakan klasifikasi baru diabetes melitus

memperkuat rekomendasi National Diabetes Data Group pada tahun 1979 yang

6

mengajukan 2 tipe utama diabetes melitus yaitu Insulin- Dependent Diabetes

Mellitus (IDDM) disebut juga Diabetes Melitus Tipe 1 dan Non-Insulin-Dependent

Diabetes Mellitus (NIDDM) yang disebut juga Diabetes Melitus Tipe 2

Pada tahun 1985 WHO mengajukan revisi klasifikasi dan tidak lagi

menggunakan terminologi DM Tipe 1 dan 2 namun tetap mempertahankan istilah

Insulin-Dependent Diabetes Mellitus (IDDM) dan Non-Insulin-Dependent Diabetes

Mellitus (NIDDM) walaupun ternyata dalam publikasi-publikasi WHO selanjutnya

istilah DM Tipe 1 dan 2 tetap muncul Disamping dua tipe utama diabetes melitus

tersebut pada klasifikasi tahun 1980 dan 1985 ini WHO juga menyebutkan 3

kelompok diabetes lain yaitu Diabetes Tipe Lain Toleransi Glukosa Terganggu atau

Impaired Glucose Tolerance (IGT) dan Diabetes Melitus Gestasional atau

Gestational Diabetes Melitus (GDM)

Pada revisi klasifikasi tahun 1985 WHO juga mengintroduksikan satu tipe

diabetes yang disebut Diabetes Melitus terkait Malnutrisi atau Malnutrition-related

Diabetes Mellitus (MRDM Klasifkasi ini akhirnya juga dianggap kurang tepat dan

membingungkan sebab banyak kasus NIDDM (Non-Insulin-Dependent Diabetes

Mellitus) yang ternyata juga memerlukan terapi insulin Saat ini terdapat

kecenderungan untuk melakukan pengklasifikasian lebih berdasarkan etiologi

penyakitnya

Klasifikasi

1 Dependent diabetes insulinmellitus (IDDM)

Tingkat rendah atau tidak ada sirkulasi insulin endogen dan tergantung pada

insulin disuntikkan untuk mencegahketosis dan mempertahankan hidup Onset

terutama di masa muda tetapi dapat terjadi pada semua usia Terkait dengan HLA

tertentu dan antigen GAD Abnormal kekebalan respon dan sel islet antibodi sering

hadir pada diagnosis Etiologi mungkin hanya sebagian genetik karena hanya ~

35 dari kembar monozigot yang sesuai untuk IDDM

2 Non-insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM)

Kadar insulin mungkin normal meningkat atau depresi hiperinsulinemia dan

resistensi insulin Ciri kebanyakan pasien insulinopenia dapat berkembang sebagai

penyakit berkembang Ketosis rawan dalam keadaan normal namun dapat

7

menggunakan insulin untuk pengobatan hiperglikemia Onset terutama setelah usia

40 tahun tetapi dapat terjadi pada semua usia Sekitar 50 pria dan 70 wanita

mengalami obesitas Etiologi mungkin sangat genetik 60 -90 dari kembar

monozigot yang sesuai untuk NIDDM

3 Gestational diabetes (GDM)

Intoleransi glukosa yang memiliki onset atau pengakuan selama kehamilan

Terkait dengan usia yang lebih tua obesitas riwayat keluarga diabetes

Menyampaikan peningkatan risiko untuk wanita untuk kemajuan setelah NIDDM

Wlth terkait peningkatan risiko makrosomia

4 Jenis lain dari diabetes termasuk diabetes sekunder atau berhubungan dengan

penyakit pancreas penyakit hormonal kelainan reseptor insulin sindrom genetik

tertentu obat atau bahan kimia eksposur

Selain kehadiran kondisi tertentu hiperglikemia pada tingkat diagnostik diabetes

juga hadir Penyebab hiperglikemia dikenal untuk beberapa kondisi misalnya

penyakit pankreas dalam kasus lain hubungan etiologi antara diabetes dan kondisi

lainnya diduga

Komplikasi Gejala dan Diagnosis Diabetes Melitus

Diabetes yang tidak terkontrol dengan baik akan menimbulkan komplikasi

akut dan kronis Menurut PERKENI komplikasi DM dapat dibagi menjadi dua

kategori yaitu

a Komplikasi akut

i Hipoglikemia adalah kadar glukosa darah seseorang di bawah nilai normal (lt 50

mgdl) Gejala umum hipoglikemia adalah lapar gemetar mengeluarkan keringat

berdebar-debar pusing pandangan menjadi gelap gelisah serta bisa koma Apabila

tidak segera ditolong akan terjadi kerusakan otak dan akhirnya kematian Kadar gula

darah yang terlalu rendah menyebabkan sel-sel otak tidak mendapat pasokan energi

sehingga tidak berfungsi bahkan dapat mengalami kerusakan Hipoglikemia lebih

sering terjadi pada penderita DM tipe 1 yang dapat dialami 1-2 kali per minggu

survei yang dilakukan di Inggris diperkirakan 2-4 kematian pada penderita DM tipe

1 disebabkan oleh serangan hipoglikemia

8

ii Hiperglikemia hiperglikemia adalah apabila kadar gula darah meningkat secara

tiba-tiba Gejala hiperglikemia adalah poliuria polidipsia polifagia kelelahan yang

parah dan pandangan kabur Hiperglikemia yang berlangsung lama dapat

berkembang menjadi keadaan metabolisme yang berbahaya antara lain

ketoasidosis diabetik Koma Hiperosmoler Non Ketotik (KHNK) dan kemolakto

asidosis Ketoasidosis diabetic diartikan tubuh sangat kekurangan insulin dan

sifatnya mendadak Akibatnya metabolisme tubuh pun berubah Kebutuhan tubuh

terpenuhi setelah sel lemak pecah dan membentuk senyawa keton keton akan

terbawa dalam urin dan dapat dicium baunya saat bernafas Akibat akhir adalah

darah menjadi asam jaringan tubuh rusak tak sadarkan diri dan mengalami koma

Komplikasi KHNK adalah terjadi dehidrasi berat hipertensi dan syok Komplikasi ini

diartikan suatu keadaan tubuh tanpa penimbunan lemak sehingga penderita tidak

menunjukkan pernafasan yang cepat dan dalam sedangkan kemolakto asidosis

diartikan sebagai suatu keadaan tubuh dengan asam laktat tidak berubah menjadi

karbohidrat Akibatnya kadar asam laktat dalam darah meningkat (hiperlaktatemia)

dan akhirnya menimbulkan koma

b Komplikasi kronis

i Komplikasi makrovaskuler komplikasi makrovaskuler yang umum berkembang

pada penderita DM adalah trombosit otak (pembekuan darah pada sebagian otak)

mengalami penyakit jantung koroner (PJK) gagal jantung kongetif dan stroke

ii Komplikasi mikrovaskuler komplikasi mikrovaskuler terutama terjadi pada

penderita DM tipe 1 Hiperglikemia yang persisten dan pembentukan protein yang

terglikasi (termasuk HbA1c) menyebabkan dinding pembuluh darah semakin lemah

dan

menyebabkan penyumbatan pada pembuluh darah kecil seperti nefropati diabetik

retinopati (kebutaan) neuropati dan amputasi (Anonim 2006)

Diagnosis

Diagnosis klinis DM umumnya akan dipikirkan apabila ada keluhan khas DM

berupa poliuria polidipsia polifagia dan penurunan berat badan yang tidak dapat

dijelaskan penyebabnya Keluhan lain yang mungkin disampaikan penderita antara

lain badan terasa lemah sering kesemutan gatal-gatal mata kabur disfungsi ereksi

9

pada pria dan pruritus vulvae pada wanita Apabila ada keluhan khas hasil

pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu gt 200 mgdl sudah cukup untuk

menegakkan diagnosis DM Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah puasa gt 126

mgdl juga dapat digunakan

sebagai patokan diagnosis DM Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada tabel

berikut ini

Glukosa Plasma Puasa Glukosa Plasma 2 Jam

Setelah Mkan

Normal lt 100 mgdL lt 140 mgdL

Pra Diabetes

IFG atau IGT

100-125 mgdL

-

-

140-190 mgdL

Diabetes ge 126 mgdL ge 200 mgdL

Untuk kelompok tanpa keluhan khas hasil pemeriksaan kadar glukosa darah

abnormal tinggi (hiperglikemia) satu kali saja tidak cukup kuat untuk menegakkan

diagnosis DM Diperlukan konfirmasi atau pemastian lebih lanjut dengan

mendapatkan paling tidak satu kali lagi kadar gula darah sewaktu yang abnormal

tinggi (gt200 mgdL) pada hari lain kadar glukosa darah puasa yang abnormal tinggi

(gt126 mgdL) atau dari hasil uji toleransi glukosa oral didapatkan kadar glukosa

darah paska pembebanan gt200 mgdL Secara umum langkah-langkah penegakan

diagnosis DM digambarkan oleh Soegondo (2004) Untuk menegakkan diagnosis

DM Tipe 1 perlu dilakukan konfirmasi dengan hasil uji toleransi glukosa oral Kurva

toleransi glukosa penderita DM Tipe 1 menunjukkan pola yang berbeda dengan

orang normal sebagaimana yang ditunjukkan dalam gambar 2

10

Penatalaksanaan Diabetes Mellitus

Penatalaksanaan diabetes mempunyai tujuan akhir untuk menurunkan

morbiditas dan mortalitas DM yang secara spesifik ditujukan untuk mencapai 2

target utama yaitu

1 Menjaga agar kadar glukosa plasma berada dalam kisaran normal

2 Mencegah atau meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi diabetes

The American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan beberapa

parameter yang dapat digunakan untuk menilai keberhasilan penatalaksanaan

diabetes yaitu

Kadar Glukosa Darah Puasa 80ndash120mgdl

Kadar Glukosa Plasma Puasa 90ndash130mgdl

Kadar Glukosa Darah Saat Tidur (Bedtime blood glucose) 100ndash140mgdl

Kadar Glukosa Plasma Saat Tidur (Bedtime plasma glucose) 110ndash150mgdl

Kadar Insulin lt7

Kadar HbA1c lt7mgdl

Kadar Kolesterol HDL gt45mgdl (pria)

Kadar Kolesterol HDL gt55mgdl (wanita)

Kadar Trigliserida lt200mgdl

Tekanan Darah lt13080mmHg

11

Terapi Pengobatan

1 Terapi tanpa obat

A Pengaturan Diet

Diet yang baik merupakan kunci keberhasilan penatalaksanaan diabetes

Diet yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal

karbohidrat protein dan lemak sesuai dengan kecukupan gizi baik sebagai berikut

bull Karbohidrat 60-70

bull Protein 10-15

bull Lemak 20-25

Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan status gizi umur stres akut

dan kegiatan fisik yang pada dasarnya ditujukan untuk mencapai dan

mempertahankan berat badan ideal Penurunan berat badan telah dibuktikan dapat

mengurangi resistensi insulin dan memperbaiki respons sel-sel β terhadap stimulus

glukosa Dalam salah satu penelitian dilaporkan bahwa penurunan 5 berat badan

dapat mengurangi kadar HbA1c sebanyak 06 (HbA1c adalah salah satu

parameter status DM) dan setiap kilogram penurunan berat badan dihubungkan

dengan 3-4 bulan tambahan waktu harapan hidup

B Olah Raga

Olahraga yang disarankan adalah yang bersifat CRIPE (Continuous

Rhytmical Interval Progressive Endurance Training) Sedapat mungkin mencapai

zona sasaran 75-85 denyut nadi maksimal (220-umur) disesuaikan dengan

kemampuan dan kondisi penderita Beberapa contoh olah raga yang disarankan

antara lain jalan atau lari pagi bersepeda berenang dan lain sebagainya Olahraga

aerobik ini paling tidak dilakukan selama total 30-40 menit per hari didahului dengan

pemanasan 5-10 menit dan diakhiri pendinginan antara 5-10 menit Olah raga akan

memperbanyak jumlah dan meningkatkan aktivitas reseptor insulin dalam tubuh dan

juga meningkatkan penggunaan glukosa

2 Terapi obat

A Terapi insulin

Terapi insulin merupakan satu keharusan bagi penderita DM Tipe 1 Pada

DM Tipe I sel-sel β Langerhans kelenjar pankreas penderita rusak sehingga tidak

12

lagi dapat memproduksi insulin Sebagai penggantinya maka penderita DM Tipe I

harus mendapat insulin eksogen untuk membantu agar metabolism karbohidrat di

dalam tubuhnya dapat berjalan normal Walaupun sebagian besar penderita DM

Tipe 2 tidak memerlukan terapi insulin namun hampir 30 ternyata memerlukan

terapi insulin disamping terapi hipoglikemik oral

Pengendalian sekresi insulin

Pada prinsipnya sekresi insulin dikendalikan oleh tubuh untuk menstabilkan

kadar gula darah Apabila kadar gula di dalam darah tinggi sekresi insulin akan

meningkat Sebaliknya apabila kadar gula darah rendah maka sekresi insulin juga

akan menurun Dalam keadaan normal kadar gula darah di bawah 80 mgdl akan

menyebabkan sekresi insulin menjadi sangat rendah

Stimulasi sekresi insulin oleh peningkatan kadar glukosa darah berlangsung

secara bifasik Fase 1 akan mencapai puncak setelah 2-4 menit dan masa kerja

pendek sedangkan mula kerja (onset) fase 2 berlangsung lebih lambat namun

dengan lama kerja (durasi) yang lebih lama pula Gambar 3 berikut ini menunjukkan

pengaruh pemberian infus glukosa terhadap kadar insulin darah Infus glukosa

diberikan untuk mempertahankan kadar gula darah tetap tinggi (lebih kurang 2

sampai 3 kali kadar gula puasa selama 1 jam) Segera setelah infus diberikan kadar

insulin darah mulai meningkat secara dramatis dan mencapai puncak setelah 2-4

menit Peningkatan kadar insulin fase 1 ini berasal dari sekresi insulin yang sudah

tersedia di dalam granula sekretori Peningkatan kadar insulin fase 2 berlangsung

lebih lambat namun mampu bertahan lama Peningkatan fase 2 ini merefleksikan

sekresi insulin yang baru disintesis dan segera disekresikan oleh sel-sel b kelenjar

pankreas Jadi jelas bahwa stimulus glukosa tidak hanya menstimulasi sekresi

insulin tetapi juga menstimulasi ekspresi gen insulin Disamping kadar gula darah

dan hormon-hormon saluran cerna ada beberapa faktor lain yang juga dapat

menjadi pemicu sekresi insulin antara lain kadar asam lemak benda keton dan

asam amino di dalam darah kadar

hormon-hormon kelenjar pankreas lainnya serta neurotransmiter otonom

Kadar asam lemak benda keton dan asam amino yang tinggi di dalam darah

13

akan meningkatkan sekresi insulin

Cara Pemberian

Sediaan insulin saat ini tersedia dalam bentuk obat suntik yang umumnya

dikemas dalam bentuk vial Kecuali dinyatakan lain penyuntikan dilakukan subkutan

(di bawah kulit) Lokasi penyuntikan yang disarankan ditunjukan pada gambar

disamping ini Penyerapan

insulin dipengaruhi oleh

beberapa hal Penyerapan paling

cepat terjadi di daerah abdomen

diikuti oleh daerah lengan paha

bagian atas dan bokong Bila

disuntikkan secara intramuskular

dalam maka penyerapan akan

terjadi lebih cepat dan

masa`kerjanya menjadi lebih

singkat Kegiatan fisik yang

dilakukan segera setelah

penyuntikan akan mempercepat

waktu mula kerja (onset) dan

14

juga mempersingkat masa kerja Selain dalam

bentuk obat suntik saat ini juga tersedia insulin

dalam bentuk pompa (insulin pump) atau jet

injector sebuah alat yang akan menyemprotkan

larutan insulin ke dalam kulit

Penggolongan Sediaan Insulin

Untuk terapi ada berbagai jenis sediaan insulin yang tersedia yang terutama

berbeda dalam hal mula kerja (onset) dan masa kerjanya (duration) Sediaan insulin

untuk terapi dapat digolongkan menjadi 4 kelompok yaitu

1 Insulin masa kerja singkat (Short-actingInsulin) disebut juga insulin reguler

2 Insulin masa kerja sedang (Intermediate-acting)

3 Insulin masa kerja sedang dengan mula kerja cepat

4 Insulin masa kerja panjang (Long-acting insulin)

15

16

Respon individual terhadap terapi insulin cukup beragam oleh sebab itu jenis

sediaan insulin mana yang diberikan kepada seorang penderita dan

berapa frekuensi penyuntikannya ditentukan secara individual bahkan seringkali

memerlukan penyesuaian dosis terlebih dahulu Umumnya pada

tahap awal diberikan sediaan insulin dengan kerja sedang kemudian ditambahkan

insulin dengan kerja singkat untuk mengatasi hiperglikemia setelah makan Insulin

kerja singkat diberikan sebelum makan sedangkan Insulin kerja sedang umumnya

diberikan satu atau dua kali sehari dalam bentuk suntikan subkutan Namun karena

tidak mudah bagi penderita untuk mencampurnya sendiri maka tersedia sediaan

campuran tetap dari kedua jenis insulin regular (R) dan insulin kerja sedang (NPH)

Waktu paruh insulin pada orang normal sekitar 5-6 menit tetapi memanjang pada

penderita diabetes yang membentuk antibodi terhadap insulin Insulin dimetabolisme

terutama di hati ginjal dan otot Gangguan fungsi ginjal yang berat akan

mempengaruhi kadar insulin di dalam darah (IONI 2000)

B Obat Hipoglikemik Oral (Dipiro)

a Sulfunilurea

Obat hipoglikemik oral golongan sulfonilurea merupakan obat pilihan (drug of

choice) untuk penderita diabetes dewasa baru dengan berat badan normal dan

kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya Senyawa-senyawa

sulfonylurea sebaiknya tidak diberikan pada penderita gangguan hati ginjal dan

tiroid

Obat-obat kelompok ini bekerja merangsang sekresi insulin di kelenjar

pancreas oleh sebab itu hanya efektif apabila sel-sel β Langerhans pankreas

masih dapat berproduksi Absorpsi senyawa-senyawa sulfonilurea melalui usus

cukup baik sehingga dapat diberikan per oral Setelah diabsorpsi obat ini tersebar

ke seluruh cairan ekstrasel Dalam plasma sebagian terikat pada protein plasma

terutama albumin (70-90)

17

Glyburide glipizide dan sulfonilurea lainnya memberikan aksi hipoglisemia dengan

merangsang sekresi insulin pada pankreas Semua sulfonilurea sama efektifnya

untuk menurunkan gula darah ketika diberikan dalam dosis yang setara Umumnya

HbA1C akan turun 15-20 (Dipiro)

Efek samping paling umum adalah hipoglisemia yang lebih menjadi masalah

dengan obat yang bekerja lama (sepertichlorpropamide) Individu dengan resiko

tinggi termasuk lansia mereka dengan gangguan fungsi ginjal atau penyakit liver

stadium lanjut dan mereka yang tidak makan melakukan olahraga berlebihan atau

kehilangan berat badan dalam jumlah besar Berat bertambah umum terjadi efek

samping yang kurang umum termasuk kulit kemerahananemia hemolitik gangguan

saluran cerna dan cholestasis Hiponatremia paling umum terjadi dengan

chlorpropamide tapi juga telah dilaporkan dengan tolbutamide (Dipiro)

Dosis awal yang dianjurkan sebaiknya dikurangi pada pasien lansia yang sudah

mengalami kompromi fungsi renal dan liver Dosis bisa dititrasi tiap 1-2 minggu

(interval lebih panjang untuk chlorpropamide) untuk mendapatkan target glisemi

(Dipiro)

Interaksi Obat (Handoko dan Suharto 1995 IONI 2000) Banyak obat yang

dapat berinteraksi dengan obat-obat sulfonilurea sehingga risiko terjadinya

hipoglikemia harus diwaspadai Obat atau senyawasenyawa yang dapat

meningkatkan risiko hipoglikemia sewaktu pemberian obat-obat hipoglikemik

sulfonilurea antara lain alkohol insulin fenformin sulfonamida salisilat dosis besar

fenilbutazon oksifenbutazon probenezida dikumarol kloramfenikol penghambat

MAO (Mono Amin Oksigenase) guanetidin steroida anabolik fenfluramin dan

klofibrat

Meglitinide

Serupa dengan sulfonilurea meglitinide menurunkan glukosa dengan

merangsang sekresi insulin pankreas tapi pelepasan insulin adalah tergantung

glukosa dan akan hilang pada konsentrasi glukosa darah rendah Ini bisa

mengurangi potensi untuk hipoglisemi parah Agen in menghasilkan pelepasan

insulin fisiologis lebih banyak dan lebih hebat menurunkan glukosa post-prandial

dibandingkan dengan sulfonilurea durasi panjang Rerata pengurangan

18

HbA1C adalah 06-1 Obat-obat ini sebaiknya diberikan sebelum makan Jika ada

waktu makan yang dilewatkan maka obat ini juga tidak diminum Saat ini tidak ada

penyesuaian dosis yang diperlukan untuk lansia

Repaglinide (Prandin) dimulai pada 05-2 mg dengan dosis maksimum 4 mg tiap

makan (sampai 4 makan per ahri atau 16 mghari)

Nateglinide (Starlix) diberikan 120 mg tiga kali sehari sebelum makan Dosis bisa

diturunkan sampai 60 mg tiap makan pada pasien yang HbA1Cmendekati target

terapi ketika terapi dimulai

b Biguanide

Metformin

Adalah satu-satunya biguanida yang tersedia Metformin mengurangi produksi

glukosa dan meningkatkan penggunaan glukosa di perifer Metformin juga bisa

menyebabkan anoreksia ringan yang membantu kontrol glisemi dengan

memperkecil bertambahnya berat atau merangsang pengurangan berat Insulin

harus ada agar metformin bisa bekerja Metformin sama efektifnya dengan

sulfonilurea dalam mengontrol glukosa darah Metformin umumnya lebih

19

mempengaruhi lipid mengurangi trigliserida puasa sekitar 16 dan low density

lipoprotein cholesterol (LDL-C) sekitar 8 dan meningkatkan HDL-C sekitar 2

Metformin tidak menyebabkan hipoglisemia ketika digunakan sendirian

Efek samping paling umum adalah mual muntah diare anoreksia dan rasa

logam Efek ini bisa dikurangi dengan mentitrasi dosisnya perlahan dan

menggunakannya bersama makanan Sediaan lepas lambat (Glucophage XR)

mengurangi efek samping saluran cerna dan bisa digunakan sekali sehari tapi

mempunyai efek yang berbahaya pada lipid dan bisa tidak mempunyai aktivitas

glisemik yang setara dengan sediaan metformin konvensional

Metformin aksi cepat (Glucophage) diberikan 500 mg dua kali sehari dengan

makanan (atau 850 mg sekali sehari) dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu (atau

850 mg tiap 2 minggu) sampai dicapai total 2000 mghari Dosis harian

maksimum yang dianjurkan adalah 2550 mghari

Metformin lepas lambat (Glucophage XR) bisa dimulai dengan 500 mg dengan

makanan sore hari dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu sampai total 2000

mghari Jika kontrol suboptimal bisa didapat dengan dosis sekali sehari pada

dosis maksimum bisa diberikan dosis 100 mg dua kali sehari

20

c Thiazolidinediones (Glitazone)

Agen-agen ini mengaktifkan PPARγ suatu faktor transkripsi nuklear yang

penting pada diferensiasi sel lemak dan metabolisme asam lemak Agonis

PPARγ mengurangi resistensi insulin pada perifer (membuat otot dan lemak

sensitif terhadap insulin) dan kemungkinan di liver Insulin harus ada dalam

jumlah yang signifikan sehingga aksi ini bisa terjadi Agen-agen ini umumnya

menurunkan trigliserida dan meningkatkan HDL-C tapi LDL-C juga meningkat

Pioglitazone (Actos) dimulai 15-30 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah 45

mghari

Rosiglitazone (Avandia) dimulai 2-4 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah

8 mghari Respon yang sedikit lebih besar bisa muncul ketika dosis 4-8 mghari

diberikan dalam dua dosis terbagi

Bisa butuh 3-4 bulan untuk melihat efek antihiperglisemi sepenuhnya

Monoterapi seringkali tidak efektif kecuali obat diberikan di awal perjalanan

penyakit ketika jumlah sel β masih cukup dan terjadi hiperinsulinemia

Edema dan bertambah berat bisa menjadi masalah substantial bagi pasien yang

menggunakan glitazone dengan atau tanpa insulin secretagogu Retensi cairan

bisa merangsang atau memperburuk gagal jantung kongestif pada pasien

dengan kompromi pada fungsi ventrikel kiri Rosiglitazone dan pioglitazone

tampaknya tidak memberikan masalah toksisitas liver yang menyebabkan

troglitazone ditarik dari pasar Tetapi uji kerusakan liver (AST ALT) sebaiknya

diperoleh ketika memulai terapi selama tiap bulan pada tahun pertama dan

secara periodik setelahnya Kedua obat tidak boleh diberikan jika baseline AST

atau ALT melebihi 25 kali batas atas normal Pemberiannya harus dihentikan

jika hasil uji melebihi tiga kali batas atas normal atau ada tanda atau simtom

kerusakan liver

21

d Inhibitor α Glukonidase

Agen-agen ini mencegah pemecahan sukrosa dan karbohidrat kompleks di

intestinal kecil sehingga memperlama absorpsi karbohidrat Ini berefek

langsung pada berkurangnya konsentrasi glukosa post prandial sementara

glukosa puasa relatif tidak berubah Efek pada kontrol glisemi cukup moderat

dengan rerata pengurangan HbA1C 03-1

Acarbose (Precose) dan miglitol (Glyset) didosiskan serupa Terapi dimulai

dengan dosis rendah (25-50 mg dengan satu kali makan sehari) dan ditingkatkan

bertahap (selama sebulan) sampai maksimum 50 mg tiga kali sehari untuk

pasien lt60 kg atau 100 mg tiga kali sehari untuk pasien gt60 kg

Efek samping paling umum adalah perut kembung diare dan kejang

abdominal yang bisa dikurangi dengan memperlambat titrasi dosis Jika

hipoglisemia terjadi ketika digunakan bersama dengan agen hipoglisemi

(sulfonilurea atau insulin) produk glukosa oral atau parenteral (dextrosa) atau

glukagon harus diberikan karena obat akan menginhibit pemecahan dan absrpsi

molekul gula yang lebih komplek (seperti sukrosa)

Obat Hipoglikemik Oral Keterangan

22

AcarboseContoh Sediaan

1048707 Glucobay (Bayer)1048707 Precose

Acarbose dapat diberikan dalam terapi

kombinasi dengan sulfonilurea

metformin atau insulin

Miglitol

Contoh Sediaan

1048707 Glycet

Miglitol biasanya diberikan dalam terapi

kombinasi dengan obat-obat antidiabetik

oral golongan sulfonilurea

e Penghambat dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)

Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu hormone peptide yang

dihasilkan oleh sel L di mukosa usus Peptida ini disekresi bila ada makanan

yang masuk GLP-1 merupakan perangsang kuat bagi insulin dan penghambat

glukagon Namun GLP-1 secara cepat diubah menjadi metabolit yang tidak aktif

oleh enzim DPP-4 Penghambat DPP-4 dapat meningkatkan penglepasan insulin

dan menghambat penglepasan glukagon

FARMAKOTERAPI DM TIPE I

23

Semua pasien DM tipe I membutuhkan insulin tapi tipe dan cara pemberiannya

berbeda antar individu dan klinisi

Strategi terapi sebaiknya dilakukan untuk mencocokkan asupan karbohidrat

dengan proses penurunan glukosa (biasanya insulin) dan latihan fisik Dilakukan

modifikasi diet sehingga pasien tetap bisa menjalankan aktivitasnya secara

normal

Waktu onset insulin puncak dan durasi efek harus memenuhi pola makan dan

jadwal latihan untuk mendapatkan konsentrasi glukosa darah mendekati normal

untuk sepanjang hari

Regimen dua injeksi harian yang bisa dengan kasar memperkirakan sekresi

insulin fisiologis adalah campuran injeksi dosis pagi insulin NPH dan insulin

konvensional sebelum sarapan dan sekali lagi sebelum makan petang Ini

dengan asumsi bahwa insulin NPH pagi memberikan basal insulin basal

sepanjang hari dan menutupi kebutuhan untuk makanan tengah hari insulin pagi

hari untuk menutupi sarapan insulin NPH petang untuk basal insulin untuk sisa

hari dan insulin petang untuk makan petang Pasien bsa memulai dengan 06

unitkg per hari dimana dua per tiga diberikan pagi hari dan sisanya untuk dosis

petang Insulin aksi cepat (seperti NPH) sebaiknya terdiri dari dua per tiga dosis

pagi dan satu setengah dosis petang Tetapi kebanyakan pasien sulit untuk

dikontrol asupan glukosa dari makanan dengan pendekatan ini Jika glukosa

puasa di pagi hari terlalu tinggi dosis NPH petang bisa dipindahkan ke sebelum

tidur (hingga total tiga injeksi per hari) Ini bisa memberikan intensifikasi terapi

yang cukup untuk beberapa pasien

Konsep injeksi basal-bolus mencoba untuk meniru fisiologi insulin normal

dengan memberikan insulin kerja intermediet atau kerja panjang sebagai

komponen basal dan insulin kerja singkat sebagai bagian bolus Terapi intensif

menggunakan pendekatan ini dianjurkan untuk semua dewasa sewaktu

diagnosa untuk memperkuat pentingnya kontrol glisemi dari awal terapi Karena

anak-anak dan remaja menjelang pubertas relatif terlindungi dari komplikasi

mikrovaskular dan harus ditangani dengan regimen yang praktis

24

penggunaannya terapi yang kurang intensif (dua injeksi per hari insulin

campuran) bisa diberikan sampai mereka mencapai pubertas

Komponen basal insulin bisa disediakan oleh insulin NPH Lente atau

Ultralente sekali atau (yang lebih umum) dua kali sehari atau

insulinglargine sekali sehari Insulin glargine adalah suplemen insulin basal

yang praktis untuk kebanyakan pasien karena tidak mempunyai puncak efek

yang harus dipertimbangkan dalam perencanaan makanan dan aktivitas dengan

insulin kerja panjang lainnya

Komponen insulin bolus diberikan sebelum makan dengan insulin biasa

insulin lispro atau insulin aspart Onset yang cepat dan durasi singkat dari

insulin lispro dan insulin aspart lebih dekat meniru fisiologis normal daripada

insuln biasa sehingga pasien bisa menggunakan variasi jumlah yang berbeda

berdasarkan pada level SMBG preprandial level aktivitas yang akan dilakukan

dan asupan karbohidrat yang akan diambil Kebanyakan pasien mempunyai

dosis insulin preprandial yang bisa mereka variasikan berdasar algoritma (aturan

pemberian) insulin Hitung karbohidrat adalah alat yang efektif untuk

menentukan jumlah insulin yang akan diinjeksikan preprandial

25

Sebagai contoh pasien bisa mulai dengan sekitar 06 unitkg per hari insulin

dengan insulin basal 45 dari total dosis dan insulin prandial 25 dari tortal

dosis sebelum sarapan 15 sebelum makan siang dan 15 sebelum makan

malam Kebanyakan pasien membutuhkan dosis total harian antara 05-1 unitkg

per hari

Continous subcutaneous insulin infusion CSII (infusi insulin subkutan

berkelanjutan) adalah bentuk terbaik untuk pengiriman insulin basal-bolus (lihat

Gambar 17-1 no 5) Dosis insulin basal bisa bervariasi konsisten dengan

perubahan kebutuhan insulin sepanjang hari Pada pasien terpilih CSII bisa

memberikan kontrol glisemi lebih baik Tetapi metode ini membutuhan perhatian

lebih besar untuk detail dan frekuensi SBMG jika dibandingkan dengan empat

injeksi tiap hari

FARMAKOTERAPI DM TIPE II

Pasien simtomatik bisa awalnya membutuhkan insulin utnuk mengurangi

toksisitas glukosa (yang bisa mengurangi sekresi insulin sel β dan memperburuk

resistensi insulin)

Pasien dengan HbA1C lt7 biasanya dirawat dengan ukuran terapi gaya hidup

Mereka dengan HbA1C gt7 tapi lt8 awalnya dirawat dengan agen oral tunggal

Kebanyakan pasien dengan nilai HbA1C lebih tinggi dari 9-10 membutuhkan

dua agen atau lebih untuk mencapai target glisemi

Pasien obese (gt120 berat badan ideal) sebaiknya memulai dengan metformin

dititrasi sampai paling tidak 2000 mghari jika tidak ada kontraindikasi Suatu

thiazolidinedione (rosiglitazone pioglitazone) bisa digunakan pada pasien

dengan intoleransi atau dikontraindikasikan terhadap metformin

26

Pasien dengan berat badan mendekati normal bisa dirawat dengan insulin

secretagogu

Inhibitor α glukosidase bisa digunakan pada pasien yang beresiko untuk

hipoglisemi pada pasien dengan manifestasi terutama hiperglisemi postprandial

dan dalam kombinasi dengan hampir semua obat lain

27

Jika terapi awal gagal sebaiknya digunakan obat kedua sebagai tambahan

Penggantian obat dari kelas lain sebaiknya disimpan untuk kasus intoleransi

obat

Terapi kombinasi awal baik untuk pasien dengan HbA1C gt9 -10 Produk

kombinasi oral yang mengandung glyburideb dan metformin (Glucovance)

telah disetujui sebagai terapi pilihan pertama

Setelah pasien gagal dengan dua obat bisa ditambahkan kelas ketiga

(biasanya rosiglitazone atau pioglitazone) meski terapi seperti ini saat ini

belum disetujui FDA Suatu alternatif adalah menambah insulin sewaktu tidur

menggunakan insulin kerja intermediet atau kerja panjang

Hampir semua pasien pada ahirnya menjadi insulinopeni dan membutuhkan

terapi insulin Pasien seringkali berpindah ke insulin dengan menggunakan

injeksi insulin kerja intermediat atau kerja panjang sebelum tidur dengan agen

oral yang digunakan terutama untuk kontrol glisemia sepanjang hari Ini

menyebabkan lebih kurang hiperinsulinemia sepanjang hari dan berat yang

bertambah lebih sedikit daripada menggunakan strategi pemakaian insulin

tradisional Insulin sensitizers umum digunakan dengan insulin karena

kebanyakan pasien resisten insulin

Ketika kombinasi insulin sebelum tidur dan medikasi oral untuk sepanjang hari

gagal regimen insulin multiple dose dengan atau tanpa insulin sensitizer bisa

digunakan

Karena variasi pada resistensi insulin dosis insulin bisa berkisar dari 07-25

unitkg per hari atau lebih

Pasien lansia yang baru saja didiagnosa DM tipe II sebaiknya target glisemi-nya

lebih longgar karena peningkatan resiko untuk hipoglisemi dan kemungkinan

resiko jangka panjang terjadinya komplikasi mikrovaskular Pasien yang lebih

kurus bisa dirawat dengan menggunakan insulin secretagogue yang kerjanya

lebih singkat Metformin bisa menjadi masalah di usia tua karena resiko

ketoasidosis meningkat dengan bertambahnya usia Regime insulin sederhana

biasa menjadi pendekatan yang diinginkan untuk pasien lansia yang baru

didiagnosa DM

28

29

BAB II

ISI

Pengertian Diabetes Mellitus

Diabetes mellitus (DM) didefinisikan sebagai suatu penyakit atau gangguan

metabolisme kronis dengan multi etiologi yang ditandai dengan tingginya kadar gula

darah disertai dengan gangguan metabolisme karbohidrat lipid dan protein sebagai

akibat insufisiensi fungsi insulin Insufisiensi fungsi insulin dapat disebabkan oleh

gangguan atau defisiensi produksi insulin oleh

sel-sel beta Langerhans kelenjar pankreas atau disebabkan oleh kurang

responsifnya sel-sel tubuh terhadap insulin (WHO 1999)

Insulin merupakan hormone peptide yang disekresikan oleh sel β dari

Langerhans pancreas Fungsi insulin adalah untuk mengatur kadar normal glukosa

darah Insulin bekerja melalui memperantarai uptake glukosa seluler regulasi

metabolism karbohidrat lemak dan protein serta mendorong pemisahan dan

pertumbuhan sel melalui efek motigenik pada insulin (Wilcox 2005)

Sintesis dan Pelepasan Insulin

Insulin dikode oleh lengan pendek kromosom 117 dan disintesa oleh sel β

dari islet pancreas Langerhans sebagai proinsulin Proinsulin disintesa di ribosom-

Retikulum Endoplasma kasar dari mRNA sebagai pre-proinsulin Pre-proinsulin

dibentuk melalui sintesa signal peptide Pelepasan signa peptida akan membentuk

proinsulin di Retikulum Endoplasma Vesikel sekretori akan mengirim proinsulin dari

reticulum endoplasma ke badan golgi Di badan golgi proinsulin akan diberikan

tambahan zink dan kalsium yang akan menyebabkan bentukan heksamer proinsulin

yang tidak larut air Enzim di luar badan golgi akan merubah proinsulin menjadi

insulin dan C-peptide (Wilcox 2005)

Peningkatan kadar glukosa menginduksi ldquofase pertamardquo dalam glucose-

mediated insulin secretion yakni dengan pelepasan insulin yang baru saja disintesa

dan penyimpanan dalam granula sekretorik sel β Masuknya glukosa ke dalam sel β

dideteksi oleh glukokinase sehingga glukosa tadi difosforilasi menjadi glukosa-6-

fosfat (G6P) Proses ini membutuhkan ATP Penutupan kanal K+-ATP-dependent

2

mengakibatkan depolarisasi membrane plasma dan aktivasi kanal kalsium yang

voltage-dependent yang menyebabkan peningkatan konsentrasi kalsium intraseluler

Peningkatan kadar kalsium inilah yang menyebabkan sekresi insulin Mediator lain

yang berperan dalam pelepasan insulin adalah aktivasi fosfolipase dan protein

kinase C (sebagai contoh oleh asetilkolin) serta rangsangan dari aktivitas adenil-

siklase dan protein kinase-A sel β Mekanisme induksi sekresi insulin juga

melibatkan aktivitas hormone seperti vasoactive intestinal peptide (VIP) PACAP

GLP-1 dan GIP Factor-faktor ini memegang peranan penting dalam ldquofase keduardquo

sekresi insulin yakni pelepasan insulin baik yang baru saja disintesa maupun yang

disimpan dalam granula sekretorik (Wilcox 2005)

Glukosa Transporter

Membrane sel yang berstruktur bilayer lipid akan menyebabkan sifat

impermeable pada molekul karbohidrat Oleh karena itu dibutuhkan system

transport untuk mengangkut

glukosa Glukosa dapat masuk

ke dalam sel melalui facilitated

diffusion yang membutuhkan

ATP yakni melalui Glukosa

Transporter (GLUT) Terdapat 5

subtipe dari GLUT berdasarkan

spesifisitas terhadap substrat

profil kinetk dan distribusinya

pada jaringan Sebagai contoh

sel otak memiliki GLUT 1

sehingga sel tersebut mapu

memasukkan glukosa ke dalam

sel dalam konsentrasi yang

rendah di darah tanpa

membutuhkan insulin Sementara itu GLUT 4 pada sel adipose dan sel otot

membutuhkan insulin dan konsentrasi glukosa yang tinggi PI 3-kinase merupakan

3

protein yang penting dalam translokasi GLUT 4 ke membrane sel pada sel otot dan

adipose dan menginduksi enzim-enzim yang bekerja pada downstream (Wilcox

2005)

Mekanisme Seluler pada Kondisi Resistensi Insulin

Diperkirakan bahwa pada tahun 2020 akan ada sekitar 250 juta orang yang

terkena diabetes mellitus tipe 2 di seluruh dunia Bukti untuk ini berasal dari (a)

adanya resistensi insulin 10-20 tahun sebelum timbulnya penyakit (b) penelitian

lintas seksi yang menunjukkan bahwa resistensi insulin adalah penemuan yang

konsisten pada pasien dengan diabetes tipe 2 dan (c) studi prospektif menunjukkan

bahwa resistensi insulin adalah prediktor terbaik dari apakah seorang individu

nantinya akan menjadi diabetes (Shulman 2000)

Secara fisiologis di seluruh tubuh kerja insulin dipengaruhi oleh peran

hormone lain Insulin bersama growth-hormone (GH) dan IGF-1 mendorong proses

metabolic pada saat makan GH disekresi sebagai respons terhadap peningkatan

insulin ehingga tidak terjadi hipoglikemia akibat insulin Hormone kontraregulator

insulin seperti glucagon glukokortikoid dan katekolamin mendorong proses

metabolic pada saat puasa Glukagon menyebabkan proses glikogenolisis

glukoneogenesis dan ketogenesis Rasio insulin-glukagon memperlihatkan derajat

fosforilasi atau defosforilasi dari enzim-enzim yang berperan dalam sekresiaktivasi

insulin Katekolamin menyebabkan lipolisis dan glikogenolisis Sementara

glukokortikoid menyebabkan katabolisme otot glukoneogenesis dan lipolisis

Sekresi yag berlebihan dari hormone-hormon kontra-insulin akan berakibat

resistensi insulin pada beberapa tempat Resistensi insulin pada kebanyakan tempat

dipercaya sebagai manifestasi tingkat seluler dari defek sinyal insulin post-reseptor

Mekanisme yang mungkin sebagai penyebab resistensi insulin antara lain

mekanisme down-regulasi defisiensi atau polimorfisme genetic dari fosforilasi

tyrosine reseptor insulin protein IRS atau PIP-3 kinase atau abnormalitas fungsi

GLUT 4 yang disebabkan berbagai hal (Wilcox 2005)

Peningkatan konsentrasi plasma bebas asam lemak biasanya terkait dengan

banyak insulin resisten negara bagian termasuk obesitas dan diabetes melitus tipe

2 (Kahn et al 2000 Shulman 2000)

4

Dalam sebuah penelitian cross-sectional dari muda keturunan berat badan

normal dari pasien diabetes tipe 2 kami menemukan hubungan terbalik antara

konsentrasi plasma puasa asam lemak dan sensitivitas insulin konsisten dengan

hipotesis bahwa metabolisme asam lemak diubah kontribusi untuk resistensi insulin

pada pasien dengan diabetes tipe 2 (Shulman 2000 Garvey et al 1998)

Selanjutnya studi terbaru ukuran konten trigliserida intramuskular oleh otot biopsi

atau konten trigliserida intramyocellular dengan 1H NMR (Shulman 2000) telah

menunjukkan hubungan yang lebih kuat antara akumulasi trigliserida

intramyocellular dan resistensi insulin Dalam serangkaian studi klasik Randle dkk

menunjukkan bahwa asam lemak bersaing dengan glukosa untuk oksidasi substrat

dalam hati tikus terisolasi otot dan otot diafragma tikus Mereka berspekulasi bahwa

oksidasi lemak menyebabkan peningkatan resistensi insulin berhubungan dengan

obesitas (Kahn et al 2000 Shulman 2000)

Mekanisme asam lemak

yang berakibat resistensi insulin

pada otot rangka seperti yang

diusulkan oleh Randle dkk

Peningkatan lemak konsentrasi

asam mengakibatkan ketinggian

asetil KoA yang

intramitochondrialCoA dan

NADHNAD+ rasio dengan

inaktivasi berikutnya dari piruvat

dehidrogenase Hal ini pada

gilirannya menyebabkan

konsentrasi sitrat untuk

meningkat menyebabkan

penghambatan

fosfofruktokinase Setelah

kenaikan intraseluler glukosa-6-

fosfat konsentrasi akan menghambat aktivitas heksokinase II yang akan

5

mengakibatkan peningkatan intraseluler konsentrasi glukosa dan penurunan otot

pengambilan glukosa Bawah Usulan alternatif mekanisme untuk asam lemak yang

diinduksi resistensi insulin pada otot rangka manusia Peningkatan pengiriman dari

asam lemak ke otot atau penurunan metabolisme intraseluler asam lemak

menyebabkan peningkatan intraseluler metabolit asam lemak seperti diasilgliserol

lemak asil KoA dan ceramides Metabolit ini mengaktifkan serintreonin kinase

cascade (mungkin diprakarsai oleh protein kinase Cq) menyebabkan fosforilasi

serintreonin situs pada substrat reseptor insulin (IRS-1 dan IRS-2) yang pada

gilirannya mengurangi kemampuan substrat insulin reseptor untuk mengaktifkan PI

3-kinase Sebagai akibatnya glukosa transportasi kegiatan dan lainnya peristiwa hilir

reseptor insulin signaling berkurang (Garvey 1998 Shulman 2000 Pessin 2000)

Klasifikasi Diabetes Mellitus

Klasifikasi diabetes melitus mengalami perkembangan dan perubahan dari

waktu ke waktu Dahulu diabetes diklasifikasikan berdasarkan waktu munculnya

(time of onset) Diabetes yang muncul sejak masa kanak-kanak disebut ldquojuvenile

diabetesrdquo sedangkan yang baru muncul setelah seseorang berumur di atas 45

tahun disebut sebagai ldquoadult diabetesrdquo Namun klasifikasi ini sudah tidak layak

dipertahankan lagi sebab banyak sekali kasus-kasus diabetes yang muncul pada

usia 20-39 tahun yang menimbulkan kebingungan untuk mengklasifikasikannya

Pada tahun 1968 ADA (American Diabetes Association) mengajukan rekomendasi

mengenai standarisasi uji toleransi glukosa dan mengajukan istilah-istilah Pre-

diabetes Suspected Diabetes Chemical atau Latent Diabetes dan Overt Diabetes

untuk pengklasifikasiannya British Diabetes Association (BDA) mengajukan istilah

yang berbeda yaitu Potential Diabetes Latent Diabetes Asymptomatic atau Sub-

clinical Diabetes dan Clinical Diabetes WHO pun telah beberapa kali mengajukan

klasifikasi diabetes melitus Pada tahun 1965 WHO mengajukan beberapa istilah

dalam pengklasifikasian diabetes antara lain Childhood Diabetics Young Diabetics

Adult Diabetics dan Elderly Diabetics

Pada tahun 1980 WHO mengemukakan klasifikasi baru diabetes melitus

memperkuat rekomendasi National Diabetes Data Group pada tahun 1979 yang

6

mengajukan 2 tipe utama diabetes melitus yaitu Insulin- Dependent Diabetes

Mellitus (IDDM) disebut juga Diabetes Melitus Tipe 1 dan Non-Insulin-Dependent

Diabetes Mellitus (NIDDM) yang disebut juga Diabetes Melitus Tipe 2

Pada tahun 1985 WHO mengajukan revisi klasifikasi dan tidak lagi

menggunakan terminologi DM Tipe 1 dan 2 namun tetap mempertahankan istilah

Insulin-Dependent Diabetes Mellitus (IDDM) dan Non-Insulin-Dependent Diabetes

Mellitus (NIDDM) walaupun ternyata dalam publikasi-publikasi WHO selanjutnya

istilah DM Tipe 1 dan 2 tetap muncul Disamping dua tipe utama diabetes melitus

tersebut pada klasifikasi tahun 1980 dan 1985 ini WHO juga menyebutkan 3

kelompok diabetes lain yaitu Diabetes Tipe Lain Toleransi Glukosa Terganggu atau

Impaired Glucose Tolerance (IGT) dan Diabetes Melitus Gestasional atau

Gestational Diabetes Melitus (GDM)

Pada revisi klasifikasi tahun 1985 WHO juga mengintroduksikan satu tipe

diabetes yang disebut Diabetes Melitus terkait Malnutrisi atau Malnutrition-related

Diabetes Mellitus (MRDM Klasifkasi ini akhirnya juga dianggap kurang tepat dan

membingungkan sebab banyak kasus NIDDM (Non-Insulin-Dependent Diabetes

Mellitus) yang ternyata juga memerlukan terapi insulin Saat ini terdapat

kecenderungan untuk melakukan pengklasifikasian lebih berdasarkan etiologi

penyakitnya

Klasifikasi

1 Dependent diabetes insulinmellitus (IDDM)

Tingkat rendah atau tidak ada sirkulasi insulin endogen dan tergantung pada

insulin disuntikkan untuk mencegahketosis dan mempertahankan hidup Onset

terutama di masa muda tetapi dapat terjadi pada semua usia Terkait dengan HLA

tertentu dan antigen GAD Abnormal kekebalan respon dan sel islet antibodi sering

hadir pada diagnosis Etiologi mungkin hanya sebagian genetik karena hanya ~

35 dari kembar monozigot yang sesuai untuk IDDM

2 Non-insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM)

Kadar insulin mungkin normal meningkat atau depresi hiperinsulinemia dan

resistensi insulin Ciri kebanyakan pasien insulinopenia dapat berkembang sebagai

penyakit berkembang Ketosis rawan dalam keadaan normal namun dapat

7

menggunakan insulin untuk pengobatan hiperglikemia Onset terutama setelah usia

40 tahun tetapi dapat terjadi pada semua usia Sekitar 50 pria dan 70 wanita

mengalami obesitas Etiologi mungkin sangat genetik 60 -90 dari kembar

monozigot yang sesuai untuk NIDDM

3 Gestational diabetes (GDM)

Intoleransi glukosa yang memiliki onset atau pengakuan selama kehamilan

Terkait dengan usia yang lebih tua obesitas riwayat keluarga diabetes

Menyampaikan peningkatan risiko untuk wanita untuk kemajuan setelah NIDDM

Wlth terkait peningkatan risiko makrosomia

4 Jenis lain dari diabetes termasuk diabetes sekunder atau berhubungan dengan

penyakit pancreas penyakit hormonal kelainan reseptor insulin sindrom genetik

tertentu obat atau bahan kimia eksposur

Selain kehadiran kondisi tertentu hiperglikemia pada tingkat diagnostik diabetes

juga hadir Penyebab hiperglikemia dikenal untuk beberapa kondisi misalnya

penyakit pankreas dalam kasus lain hubungan etiologi antara diabetes dan kondisi

lainnya diduga

Komplikasi Gejala dan Diagnosis Diabetes Melitus

Diabetes yang tidak terkontrol dengan baik akan menimbulkan komplikasi

akut dan kronis Menurut PERKENI komplikasi DM dapat dibagi menjadi dua

kategori yaitu

a Komplikasi akut

i Hipoglikemia adalah kadar glukosa darah seseorang di bawah nilai normal (lt 50

mgdl) Gejala umum hipoglikemia adalah lapar gemetar mengeluarkan keringat

berdebar-debar pusing pandangan menjadi gelap gelisah serta bisa koma Apabila

tidak segera ditolong akan terjadi kerusakan otak dan akhirnya kematian Kadar gula

darah yang terlalu rendah menyebabkan sel-sel otak tidak mendapat pasokan energi

sehingga tidak berfungsi bahkan dapat mengalami kerusakan Hipoglikemia lebih

sering terjadi pada penderita DM tipe 1 yang dapat dialami 1-2 kali per minggu

survei yang dilakukan di Inggris diperkirakan 2-4 kematian pada penderita DM tipe

1 disebabkan oleh serangan hipoglikemia

8

ii Hiperglikemia hiperglikemia adalah apabila kadar gula darah meningkat secara

tiba-tiba Gejala hiperglikemia adalah poliuria polidipsia polifagia kelelahan yang

parah dan pandangan kabur Hiperglikemia yang berlangsung lama dapat

berkembang menjadi keadaan metabolisme yang berbahaya antara lain

ketoasidosis diabetik Koma Hiperosmoler Non Ketotik (KHNK) dan kemolakto

asidosis Ketoasidosis diabetic diartikan tubuh sangat kekurangan insulin dan

sifatnya mendadak Akibatnya metabolisme tubuh pun berubah Kebutuhan tubuh

terpenuhi setelah sel lemak pecah dan membentuk senyawa keton keton akan

terbawa dalam urin dan dapat dicium baunya saat bernafas Akibat akhir adalah

darah menjadi asam jaringan tubuh rusak tak sadarkan diri dan mengalami koma

Komplikasi KHNK adalah terjadi dehidrasi berat hipertensi dan syok Komplikasi ini

diartikan suatu keadaan tubuh tanpa penimbunan lemak sehingga penderita tidak

menunjukkan pernafasan yang cepat dan dalam sedangkan kemolakto asidosis

diartikan sebagai suatu keadaan tubuh dengan asam laktat tidak berubah menjadi

karbohidrat Akibatnya kadar asam laktat dalam darah meningkat (hiperlaktatemia)

dan akhirnya menimbulkan koma

b Komplikasi kronis

i Komplikasi makrovaskuler komplikasi makrovaskuler yang umum berkembang

pada penderita DM adalah trombosit otak (pembekuan darah pada sebagian otak)

mengalami penyakit jantung koroner (PJK) gagal jantung kongetif dan stroke

ii Komplikasi mikrovaskuler komplikasi mikrovaskuler terutama terjadi pada

penderita DM tipe 1 Hiperglikemia yang persisten dan pembentukan protein yang

terglikasi (termasuk HbA1c) menyebabkan dinding pembuluh darah semakin lemah

dan

menyebabkan penyumbatan pada pembuluh darah kecil seperti nefropati diabetik

retinopati (kebutaan) neuropati dan amputasi (Anonim 2006)

Diagnosis

Diagnosis klinis DM umumnya akan dipikirkan apabila ada keluhan khas DM

berupa poliuria polidipsia polifagia dan penurunan berat badan yang tidak dapat

dijelaskan penyebabnya Keluhan lain yang mungkin disampaikan penderita antara

lain badan terasa lemah sering kesemutan gatal-gatal mata kabur disfungsi ereksi

9

pada pria dan pruritus vulvae pada wanita Apabila ada keluhan khas hasil

pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu gt 200 mgdl sudah cukup untuk

menegakkan diagnosis DM Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah puasa gt 126

mgdl juga dapat digunakan

sebagai patokan diagnosis DM Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada tabel

berikut ini

Glukosa Plasma Puasa Glukosa Plasma 2 Jam

Setelah Mkan

Normal lt 100 mgdL lt 140 mgdL

Pra Diabetes

IFG atau IGT

100-125 mgdL

-

-

140-190 mgdL

Diabetes ge 126 mgdL ge 200 mgdL

Untuk kelompok tanpa keluhan khas hasil pemeriksaan kadar glukosa darah

abnormal tinggi (hiperglikemia) satu kali saja tidak cukup kuat untuk menegakkan

diagnosis DM Diperlukan konfirmasi atau pemastian lebih lanjut dengan

mendapatkan paling tidak satu kali lagi kadar gula darah sewaktu yang abnormal

tinggi (gt200 mgdL) pada hari lain kadar glukosa darah puasa yang abnormal tinggi

(gt126 mgdL) atau dari hasil uji toleransi glukosa oral didapatkan kadar glukosa

darah paska pembebanan gt200 mgdL Secara umum langkah-langkah penegakan

diagnosis DM digambarkan oleh Soegondo (2004) Untuk menegakkan diagnosis

DM Tipe 1 perlu dilakukan konfirmasi dengan hasil uji toleransi glukosa oral Kurva

toleransi glukosa penderita DM Tipe 1 menunjukkan pola yang berbeda dengan

orang normal sebagaimana yang ditunjukkan dalam gambar 2

10

Penatalaksanaan Diabetes Mellitus

Penatalaksanaan diabetes mempunyai tujuan akhir untuk menurunkan

morbiditas dan mortalitas DM yang secara spesifik ditujukan untuk mencapai 2

target utama yaitu

1 Menjaga agar kadar glukosa plasma berada dalam kisaran normal

2 Mencegah atau meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi diabetes

The American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan beberapa

parameter yang dapat digunakan untuk menilai keberhasilan penatalaksanaan

diabetes yaitu

Kadar Glukosa Darah Puasa 80ndash120mgdl

Kadar Glukosa Plasma Puasa 90ndash130mgdl

Kadar Glukosa Darah Saat Tidur (Bedtime blood glucose) 100ndash140mgdl

Kadar Glukosa Plasma Saat Tidur (Bedtime plasma glucose) 110ndash150mgdl

Kadar Insulin lt7

Kadar HbA1c lt7mgdl

Kadar Kolesterol HDL gt45mgdl (pria)

Kadar Kolesterol HDL gt55mgdl (wanita)

Kadar Trigliserida lt200mgdl

Tekanan Darah lt13080mmHg

11

Terapi Pengobatan

1 Terapi tanpa obat

A Pengaturan Diet

Diet yang baik merupakan kunci keberhasilan penatalaksanaan diabetes

Diet yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal

karbohidrat protein dan lemak sesuai dengan kecukupan gizi baik sebagai berikut

bull Karbohidrat 60-70

bull Protein 10-15

bull Lemak 20-25

Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan status gizi umur stres akut

dan kegiatan fisik yang pada dasarnya ditujukan untuk mencapai dan

mempertahankan berat badan ideal Penurunan berat badan telah dibuktikan dapat

mengurangi resistensi insulin dan memperbaiki respons sel-sel β terhadap stimulus

glukosa Dalam salah satu penelitian dilaporkan bahwa penurunan 5 berat badan

dapat mengurangi kadar HbA1c sebanyak 06 (HbA1c adalah salah satu

parameter status DM) dan setiap kilogram penurunan berat badan dihubungkan

dengan 3-4 bulan tambahan waktu harapan hidup

B Olah Raga

Olahraga yang disarankan adalah yang bersifat CRIPE (Continuous

Rhytmical Interval Progressive Endurance Training) Sedapat mungkin mencapai

zona sasaran 75-85 denyut nadi maksimal (220-umur) disesuaikan dengan

kemampuan dan kondisi penderita Beberapa contoh olah raga yang disarankan

antara lain jalan atau lari pagi bersepeda berenang dan lain sebagainya Olahraga

aerobik ini paling tidak dilakukan selama total 30-40 menit per hari didahului dengan

pemanasan 5-10 menit dan diakhiri pendinginan antara 5-10 menit Olah raga akan

memperbanyak jumlah dan meningkatkan aktivitas reseptor insulin dalam tubuh dan

juga meningkatkan penggunaan glukosa

2 Terapi obat

A Terapi insulin

Terapi insulin merupakan satu keharusan bagi penderita DM Tipe 1 Pada

DM Tipe I sel-sel β Langerhans kelenjar pankreas penderita rusak sehingga tidak

12

lagi dapat memproduksi insulin Sebagai penggantinya maka penderita DM Tipe I

harus mendapat insulin eksogen untuk membantu agar metabolism karbohidrat di

dalam tubuhnya dapat berjalan normal Walaupun sebagian besar penderita DM

Tipe 2 tidak memerlukan terapi insulin namun hampir 30 ternyata memerlukan

terapi insulin disamping terapi hipoglikemik oral

Pengendalian sekresi insulin

Pada prinsipnya sekresi insulin dikendalikan oleh tubuh untuk menstabilkan

kadar gula darah Apabila kadar gula di dalam darah tinggi sekresi insulin akan

meningkat Sebaliknya apabila kadar gula darah rendah maka sekresi insulin juga

akan menurun Dalam keadaan normal kadar gula darah di bawah 80 mgdl akan

menyebabkan sekresi insulin menjadi sangat rendah

Stimulasi sekresi insulin oleh peningkatan kadar glukosa darah berlangsung

secara bifasik Fase 1 akan mencapai puncak setelah 2-4 menit dan masa kerja

pendek sedangkan mula kerja (onset) fase 2 berlangsung lebih lambat namun

dengan lama kerja (durasi) yang lebih lama pula Gambar 3 berikut ini menunjukkan

pengaruh pemberian infus glukosa terhadap kadar insulin darah Infus glukosa

diberikan untuk mempertahankan kadar gula darah tetap tinggi (lebih kurang 2

sampai 3 kali kadar gula puasa selama 1 jam) Segera setelah infus diberikan kadar

insulin darah mulai meningkat secara dramatis dan mencapai puncak setelah 2-4

menit Peningkatan kadar insulin fase 1 ini berasal dari sekresi insulin yang sudah

tersedia di dalam granula sekretori Peningkatan kadar insulin fase 2 berlangsung

lebih lambat namun mampu bertahan lama Peningkatan fase 2 ini merefleksikan

sekresi insulin yang baru disintesis dan segera disekresikan oleh sel-sel b kelenjar

pankreas Jadi jelas bahwa stimulus glukosa tidak hanya menstimulasi sekresi

insulin tetapi juga menstimulasi ekspresi gen insulin Disamping kadar gula darah

dan hormon-hormon saluran cerna ada beberapa faktor lain yang juga dapat

menjadi pemicu sekresi insulin antara lain kadar asam lemak benda keton dan

asam amino di dalam darah kadar

hormon-hormon kelenjar pankreas lainnya serta neurotransmiter otonom

Kadar asam lemak benda keton dan asam amino yang tinggi di dalam darah

13

akan meningkatkan sekresi insulin

Cara Pemberian

Sediaan insulin saat ini tersedia dalam bentuk obat suntik yang umumnya

dikemas dalam bentuk vial Kecuali dinyatakan lain penyuntikan dilakukan subkutan

(di bawah kulit) Lokasi penyuntikan yang disarankan ditunjukan pada gambar

disamping ini Penyerapan

insulin dipengaruhi oleh

beberapa hal Penyerapan paling

cepat terjadi di daerah abdomen

diikuti oleh daerah lengan paha

bagian atas dan bokong Bila

disuntikkan secara intramuskular

dalam maka penyerapan akan

terjadi lebih cepat dan

masa`kerjanya menjadi lebih

singkat Kegiatan fisik yang

dilakukan segera setelah

penyuntikan akan mempercepat

waktu mula kerja (onset) dan

14

juga mempersingkat masa kerja Selain dalam

bentuk obat suntik saat ini juga tersedia insulin

dalam bentuk pompa (insulin pump) atau jet

injector sebuah alat yang akan menyemprotkan

larutan insulin ke dalam kulit

Penggolongan Sediaan Insulin

Untuk terapi ada berbagai jenis sediaan insulin yang tersedia yang terutama

berbeda dalam hal mula kerja (onset) dan masa kerjanya (duration) Sediaan insulin

untuk terapi dapat digolongkan menjadi 4 kelompok yaitu

1 Insulin masa kerja singkat (Short-actingInsulin) disebut juga insulin reguler

2 Insulin masa kerja sedang (Intermediate-acting)

3 Insulin masa kerja sedang dengan mula kerja cepat

4 Insulin masa kerja panjang (Long-acting insulin)

15

16

Respon individual terhadap terapi insulin cukup beragam oleh sebab itu jenis

sediaan insulin mana yang diberikan kepada seorang penderita dan

berapa frekuensi penyuntikannya ditentukan secara individual bahkan seringkali

memerlukan penyesuaian dosis terlebih dahulu Umumnya pada

tahap awal diberikan sediaan insulin dengan kerja sedang kemudian ditambahkan

insulin dengan kerja singkat untuk mengatasi hiperglikemia setelah makan Insulin

kerja singkat diberikan sebelum makan sedangkan Insulin kerja sedang umumnya

diberikan satu atau dua kali sehari dalam bentuk suntikan subkutan Namun karena

tidak mudah bagi penderita untuk mencampurnya sendiri maka tersedia sediaan

campuran tetap dari kedua jenis insulin regular (R) dan insulin kerja sedang (NPH)

Waktu paruh insulin pada orang normal sekitar 5-6 menit tetapi memanjang pada

penderita diabetes yang membentuk antibodi terhadap insulin Insulin dimetabolisme

terutama di hati ginjal dan otot Gangguan fungsi ginjal yang berat akan

mempengaruhi kadar insulin di dalam darah (IONI 2000)

B Obat Hipoglikemik Oral (Dipiro)

a Sulfunilurea

Obat hipoglikemik oral golongan sulfonilurea merupakan obat pilihan (drug of

choice) untuk penderita diabetes dewasa baru dengan berat badan normal dan

kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya Senyawa-senyawa

sulfonylurea sebaiknya tidak diberikan pada penderita gangguan hati ginjal dan

tiroid

Obat-obat kelompok ini bekerja merangsang sekresi insulin di kelenjar

pancreas oleh sebab itu hanya efektif apabila sel-sel β Langerhans pankreas

masih dapat berproduksi Absorpsi senyawa-senyawa sulfonilurea melalui usus

cukup baik sehingga dapat diberikan per oral Setelah diabsorpsi obat ini tersebar

ke seluruh cairan ekstrasel Dalam plasma sebagian terikat pada protein plasma

terutama albumin (70-90)

17

Glyburide glipizide dan sulfonilurea lainnya memberikan aksi hipoglisemia dengan

merangsang sekresi insulin pada pankreas Semua sulfonilurea sama efektifnya

untuk menurunkan gula darah ketika diberikan dalam dosis yang setara Umumnya

HbA1C akan turun 15-20 (Dipiro)

Efek samping paling umum adalah hipoglisemia yang lebih menjadi masalah

dengan obat yang bekerja lama (sepertichlorpropamide) Individu dengan resiko

tinggi termasuk lansia mereka dengan gangguan fungsi ginjal atau penyakit liver

stadium lanjut dan mereka yang tidak makan melakukan olahraga berlebihan atau

kehilangan berat badan dalam jumlah besar Berat bertambah umum terjadi efek

samping yang kurang umum termasuk kulit kemerahananemia hemolitik gangguan

saluran cerna dan cholestasis Hiponatremia paling umum terjadi dengan

chlorpropamide tapi juga telah dilaporkan dengan tolbutamide (Dipiro)

Dosis awal yang dianjurkan sebaiknya dikurangi pada pasien lansia yang sudah

mengalami kompromi fungsi renal dan liver Dosis bisa dititrasi tiap 1-2 minggu

(interval lebih panjang untuk chlorpropamide) untuk mendapatkan target glisemi

(Dipiro)

Interaksi Obat (Handoko dan Suharto 1995 IONI 2000) Banyak obat yang

dapat berinteraksi dengan obat-obat sulfonilurea sehingga risiko terjadinya

hipoglikemia harus diwaspadai Obat atau senyawasenyawa yang dapat

meningkatkan risiko hipoglikemia sewaktu pemberian obat-obat hipoglikemik

sulfonilurea antara lain alkohol insulin fenformin sulfonamida salisilat dosis besar

fenilbutazon oksifenbutazon probenezida dikumarol kloramfenikol penghambat

MAO (Mono Amin Oksigenase) guanetidin steroida anabolik fenfluramin dan

klofibrat

Meglitinide

Serupa dengan sulfonilurea meglitinide menurunkan glukosa dengan

merangsang sekresi insulin pankreas tapi pelepasan insulin adalah tergantung

glukosa dan akan hilang pada konsentrasi glukosa darah rendah Ini bisa

mengurangi potensi untuk hipoglisemi parah Agen in menghasilkan pelepasan

insulin fisiologis lebih banyak dan lebih hebat menurunkan glukosa post-prandial

dibandingkan dengan sulfonilurea durasi panjang Rerata pengurangan

18

HbA1C adalah 06-1 Obat-obat ini sebaiknya diberikan sebelum makan Jika ada

waktu makan yang dilewatkan maka obat ini juga tidak diminum Saat ini tidak ada

penyesuaian dosis yang diperlukan untuk lansia

Repaglinide (Prandin) dimulai pada 05-2 mg dengan dosis maksimum 4 mg tiap

makan (sampai 4 makan per ahri atau 16 mghari)

Nateglinide (Starlix) diberikan 120 mg tiga kali sehari sebelum makan Dosis bisa

diturunkan sampai 60 mg tiap makan pada pasien yang HbA1Cmendekati target

terapi ketika terapi dimulai

b Biguanide

Metformin

Adalah satu-satunya biguanida yang tersedia Metformin mengurangi produksi

glukosa dan meningkatkan penggunaan glukosa di perifer Metformin juga bisa

menyebabkan anoreksia ringan yang membantu kontrol glisemi dengan

memperkecil bertambahnya berat atau merangsang pengurangan berat Insulin

harus ada agar metformin bisa bekerja Metformin sama efektifnya dengan

sulfonilurea dalam mengontrol glukosa darah Metformin umumnya lebih

19

mempengaruhi lipid mengurangi trigliserida puasa sekitar 16 dan low density

lipoprotein cholesterol (LDL-C) sekitar 8 dan meningkatkan HDL-C sekitar 2

Metformin tidak menyebabkan hipoglisemia ketika digunakan sendirian

Efek samping paling umum adalah mual muntah diare anoreksia dan rasa

logam Efek ini bisa dikurangi dengan mentitrasi dosisnya perlahan dan

menggunakannya bersama makanan Sediaan lepas lambat (Glucophage XR)

mengurangi efek samping saluran cerna dan bisa digunakan sekali sehari tapi

mempunyai efek yang berbahaya pada lipid dan bisa tidak mempunyai aktivitas

glisemik yang setara dengan sediaan metformin konvensional

Metformin aksi cepat (Glucophage) diberikan 500 mg dua kali sehari dengan

makanan (atau 850 mg sekali sehari) dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu (atau

850 mg tiap 2 minggu) sampai dicapai total 2000 mghari Dosis harian

maksimum yang dianjurkan adalah 2550 mghari

Metformin lepas lambat (Glucophage XR) bisa dimulai dengan 500 mg dengan

makanan sore hari dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu sampai total 2000

mghari Jika kontrol suboptimal bisa didapat dengan dosis sekali sehari pada

dosis maksimum bisa diberikan dosis 100 mg dua kali sehari

20

c Thiazolidinediones (Glitazone)

Agen-agen ini mengaktifkan PPARγ suatu faktor transkripsi nuklear yang

penting pada diferensiasi sel lemak dan metabolisme asam lemak Agonis

PPARγ mengurangi resistensi insulin pada perifer (membuat otot dan lemak

sensitif terhadap insulin) dan kemungkinan di liver Insulin harus ada dalam

jumlah yang signifikan sehingga aksi ini bisa terjadi Agen-agen ini umumnya

menurunkan trigliserida dan meningkatkan HDL-C tapi LDL-C juga meningkat

Pioglitazone (Actos) dimulai 15-30 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah 45

mghari

Rosiglitazone (Avandia) dimulai 2-4 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah

8 mghari Respon yang sedikit lebih besar bisa muncul ketika dosis 4-8 mghari

diberikan dalam dua dosis terbagi

Bisa butuh 3-4 bulan untuk melihat efek antihiperglisemi sepenuhnya

Monoterapi seringkali tidak efektif kecuali obat diberikan di awal perjalanan

penyakit ketika jumlah sel β masih cukup dan terjadi hiperinsulinemia

Edema dan bertambah berat bisa menjadi masalah substantial bagi pasien yang

menggunakan glitazone dengan atau tanpa insulin secretagogu Retensi cairan

bisa merangsang atau memperburuk gagal jantung kongestif pada pasien

dengan kompromi pada fungsi ventrikel kiri Rosiglitazone dan pioglitazone

tampaknya tidak memberikan masalah toksisitas liver yang menyebabkan

troglitazone ditarik dari pasar Tetapi uji kerusakan liver (AST ALT) sebaiknya

diperoleh ketika memulai terapi selama tiap bulan pada tahun pertama dan

secara periodik setelahnya Kedua obat tidak boleh diberikan jika baseline AST

atau ALT melebihi 25 kali batas atas normal Pemberiannya harus dihentikan

jika hasil uji melebihi tiga kali batas atas normal atau ada tanda atau simtom

kerusakan liver

21

d Inhibitor α Glukonidase

Agen-agen ini mencegah pemecahan sukrosa dan karbohidrat kompleks di

intestinal kecil sehingga memperlama absorpsi karbohidrat Ini berefek

langsung pada berkurangnya konsentrasi glukosa post prandial sementara

glukosa puasa relatif tidak berubah Efek pada kontrol glisemi cukup moderat

dengan rerata pengurangan HbA1C 03-1

Acarbose (Precose) dan miglitol (Glyset) didosiskan serupa Terapi dimulai

dengan dosis rendah (25-50 mg dengan satu kali makan sehari) dan ditingkatkan

bertahap (selama sebulan) sampai maksimum 50 mg tiga kali sehari untuk

pasien lt60 kg atau 100 mg tiga kali sehari untuk pasien gt60 kg

Efek samping paling umum adalah perut kembung diare dan kejang

abdominal yang bisa dikurangi dengan memperlambat titrasi dosis Jika

hipoglisemia terjadi ketika digunakan bersama dengan agen hipoglisemi

(sulfonilurea atau insulin) produk glukosa oral atau parenteral (dextrosa) atau

glukagon harus diberikan karena obat akan menginhibit pemecahan dan absrpsi

molekul gula yang lebih komplek (seperti sukrosa)

Obat Hipoglikemik Oral Keterangan

22

AcarboseContoh Sediaan

1048707 Glucobay (Bayer)1048707 Precose

Acarbose dapat diberikan dalam terapi

kombinasi dengan sulfonilurea

metformin atau insulin

Miglitol

Contoh Sediaan

1048707 Glycet

Miglitol biasanya diberikan dalam terapi

kombinasi dengan obat-obat antidiabetik

oral golongan sulfonilurea

e Penghambat dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)

Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu hormone peptide yang

dihasilkan oleh sel L di mukosa usus Peptida ini disekresi bila ada makanan

yang masuk GLP-1 merupakan perangsang kuat bagi insulin dan penghambat

glukagon Namun GLP-1 secara cepat diubah menjadi metabolit yang tidak aktif

oleh enzim DPP-4 Penghambat DPP-4 dapat meningkatkan penglepasan insulin

dan menghambat penglepasan glukagon

FARMAKOTERAPI DM TIPE I

23

Semua pasien DM tipe I membutuhkan insulin tapi tipe dan cara pemberiannya

berbeda antar individu dan klinisi

Strategi terapi sebaiknya dilakukan untuk mencocokkan asupan karbohidrat

dengan proses penurunan glukosa (biasanya insulin) dan latihan fisik Dilakukan

modifikasi diet sehingga pasien tetap bisa menjalankan aktivitasnya secara

normal

Waktu onset insulin puncak dan durasi efek harus memenuhi pola makan dan

jadwal latihan untuk mendapatkan konsentrasi glukosa darah mendekati normal

untuk sepanjang hari

Regimen dua injeksi harian yang bisa dengan kasar memperkirakan sekresi

insulin fisiologis adalah campuran injeksi dosis pagi insulin NPH dan insulin

konvensional sebelum sarapan dan sekali lagi sebelum makan petang Ini

dengan asumsi bahwa insulin NPH pagi memberikan basal insulin basal

sepanjang hari dan menutupi kebutuhan untuk makanan tengah hari insulin pagi

hari untuk menutupi sarapan insulin NPH petang untuk basal insulin untuk sisa

hari dan insulin petang untuk makan petang Pasien bsa memulai dengan 06

unitkg per hari dimana dua per tiga diberikan pagi hari dan sisanya untuk dosis

petang Insulin aksi cepat (seperti NPH) sebaiknya terdiri dari dua per tiga dosis

pagi dan satu setengah dosis petang Tetapi kebanyakan pasien sulit untuk

dikontrol asupan glukosa dari makanan dengan pendekatan ini Jika glukosa

puasa di pagi hari terlalu tinggi dosis NPH petang bisa dipindahkan ke sebelum

tidur (hingga total tiga injeksi per hari) Ini bisa memberikan intensifikasi terapi

yang cukup untuk beberapa pasien

Konsep injeksi basal-bolus mencoba untuk meniru fisiologi insulin normal

dengan memberikan insulin kerja intermediet atau kerja panjang sebagai

komponen basal dan insulin kerja singkat sebagai bagian bolus Terapi intensif

menggunakan pendekatan ini dianjurkan untuk semua dewasa sewaktu

diagnosa untuk memperkuat pentingnya kontrol glisemi dari awal terapi Karena

anak-anak dan remaja menjelang pubertas relatif terlindungi dari komplikasi

mikrovaskular dan harus ditangani dengan regimen yang praktis

24

penggunaannya terapi yang kurang intensif (dua injeksi per hari insulin

campuran) bisa diberikan sampai mereka mencapai pubertas

Komponen basal insulin bisa disediakan oleh insulin NPH Lente atau

Ultralente sekali atau (yang lebih umum) dua kali sehari atau

insulinglargine sekali sehari Insulin glargine adalah suplemen insulin basal

yang praktis untuk kebanyakan pasien karena tidak mempunyai puncak efek

yang harus dipertimbangkan dalam perencanaan makanan dan aktivitas dengan

insulin kerja panjang lainnya

Komponen insulin bolus diberikan sebelum makan dengan insulin biasa

insulin lispro atau insulin aspart Onset yang cepat dan durasi singkat dari

insulin lispro dan insulin aspart lebih dekat meniru fisiologis normal daripada

insuln biasa sehingga pasien bisa menggunakan variasi jumlah yang berbeda

berdasarkan pada level SMBG preprandial level aktivitas yang akan dilakukan

dan asupan karbohidrat yang akan diambil Kebanyakan pasien mempunyai

dosis insulin preprandial yang bisa mereka variasikan berdasar algoritma (aturan

pemberian) insulin Hitung karbohidrat adalah alat yang efektif untuk

menentukan jumlah insulin yang akan diinjeksikan preprandial

25

Sebagai contoh pasien bisa mulai dengan sekitar 06 unitkg per hari insulin

dengan insulin basal 45 dari total dosis dan insulin prandial 25 dari tortal

dosis sebelum sarapan 15 sebelum makan siang dan 15 sebelum makan

malam Kebanyakan pasien membutuhkan dosis total harian antara 05-1 unitkg

per hari

Continous subcutaneous insulin infusion CSII (infusi insulin subkutan

berkelanjutan) adalah bentuk terbaik untuk pengiriman insulin basal-bolus (lihat

Gambar 17-1 no 5) Dosis insulin basal bisa bervariasi konsisten dengan

perubahan kebutuhan insulin sepanjang hari Pada pasien terpilih CSII bisa

memberikan kontrol glisemi lebih baik Tetapi metode ini membutuhan perhatian

lebih besar untuk detail dan frekuensi SBMG jika dibandingkan dengan empat

injeksi tiap hari

FARMAKOTERAPI DM TIPE II

Pasien simtomatik bisa awalnya membutuhkan insulin utnuk mengurangi

toksisitas glukosa (yang bisa mengurangi sekresi insulin sel β dan memperburuk

resistensi insulin)

Pasien dengan HbA1C lt7 biasanya dirawat dengan ukuran terapi gaya hidup

Mereka dengan HbA1C gt7 tapi lt8 awalnya dirawat dengan agen oral tunggal

Kebanyakan pasien dengan nilai HbA1C lebih tinggi dari 9-10 membutuhkan

dua agen atau lebih untuk mencapai target glisemi

Pasien obese (gt120 berat badan ideal) sebaiknya memulai dengan metformin

dititrasi sampai paling tidak 2000 mghari jika tidak ada kontraindikasi Suatu

thiazolidinedione (rosiglitazone pioglitazone) bisa digunakan pada pasien

dengan intoleransi atau dikontraindikasikan terhadap metformin

26

Pasien dengan berat badan mendekati normal bisa dirawat dengan insulin

secretagogu

Inhibitor α glukosidase bisa digunakan pada pasien yang beresiko untuk

hipoglisemi pada pasien dengan manifestasi terutama hiperglisemi postprandial

dan dalam kombinasi dengan hampir semua obat lain

27

Jika terapi awal gagal sebaiknya digunakan obat kedua sebagai tambahan

Penggantian obat dari kelas lain sebaiknya disimpan untuk kasus intoleransi

obat

Terapi kombinasi awal baik untuk pasien dengan HbA1C gt9 -10 Produk

kombinasi oral yang mengandung glyburideb dan metformin (Glucovance)

telah disetujui sebagai terapi pilihan pertama

Setelah pasien gagal dengan dua obat bisa ditambahkan kelas ketiga

(biasanya rosiglitazone atau pioglitazone) meski terapi seperti ini saat ini

belum disetujui FDA Suatu alternatif adalah menambah insulin sewaktu tidur

menggunakan insulin kerja intermediet atau kerja panjang

Hampir semua pasien pada ahirnya menjadi insulinopeni dan membutuhkan

terapi insulin Pasien seringkali berpindah ke insulin dengan menggunakan

injeksi insulin kerja intermediat atau kerja panjang sebelum tidur dengan agen

oral yang digunakan terutama untuk kontrol glisemia sepanjang hari Ini

menyebabkan lebih kurang hiperinsulinemia sepanjang hari dan berat yang

bertambah lebih sedikit daripada menggunakan strategi pemakaian insulin

tradisional Insulin sensitizers umum digunakan dengan insulin karena

kebanyakan pasien resisten insulin

Ketika kombinasi insulin sebelum tidur dan medikasi oral untuk sepanjang hari

gagal regimen insulin multiple dose dengan atau tanpa insulin sensitizer bisa

digunakan

Karena variasi pada resistensi insulin dosis insulin bisa berkisar dari 07-25

unitkg per hari atau lebih

Pasien lansia yang baru saja didiagnosa DM tipe II sebaiknya target glisemi-nya

lebih longgar karena peningkatan resiko untuk hipoglisemi dan kemungkinan

resiko jangka panjang terjadinya komplikasi mikrovaskular Pasien yang lebih

kurus bisa dirawat dengan menggunakan insulin secretagogue yang kerjanya

lebih singkat Metformin bisa menjadi masalah di usia tua karena resiko

ketoasidosis meningkat dengan bertambahnya usia Regime insulin sederhana

biasa menjadi pendekatan yang diinginkan untuk pasien lansia yang baru

didiagnosa DM

28

29

mengakibatkan depolarisasi membrane plasma dan aktivasi kanal kalsium yang

voltage-dependent yang menyebabkan peningkatan konsentrasi kalsium intraseluler

Peningkatan kadar kalsium inilah yang menyebabkan sekresi insulin Mediator lain

yang berperan dalam pelepasan insulin adalah aktivasi fosfolipase dan protein

kinase C (sebagai contoh oleh asetilkolin) serta rangsangan dari aktivitas adenil-

siklase dan protein kinase-A sel β Mekanisme induksi sekresi insulin juga

melibatkan aktivitas hormone seperti vasoactive intestinal peptide (VIP) PACAP

GLP-1 dan GIP Factor-faktor ini memegang peranan penting dalam ldquofase keduardquo

sekresi insulin yakni pelepasan insulin baik yang baru saja disintesa maupun yang

disimpan dalam granula sekretorik (Wilcox 2005)

Glukosa Transporter

Membrane sel yang berstruktur bilayer lipid akan menyebabkan sifat

impermeable pada molekul karbohidrat Oleh karena itu dibutuhkan system

transport untuk mengangkut

glukosa Glukosa dapat masuk

ke dalam sel melalui facilitated

diffusion yang membutuhkan

ATP yakni melalui Glukosa

Transporter (GLUT) Terdapat 5

subtipe dari GLUT berdasarkan

spesifisitas terhadap substrat

profil kinetk dan distribusinya

pada jaringan Sebagai contoh

sel otak memiliki GLUT 1

sehingga sel tersebut mapu

memasukkan glukosa ke dalam

sel dalam konsentrasi yang

rendah di darah tanpa

membutuhkan insulin Sementara itu GLUT 4 pada sel adipose dan sel otot

membutuhkan insulin dan konsentrasi glukosa yang tinggi PI 3-kinase merupakan

3

protein yang penting dalam translokasi GLUT 4 ke membrane sel pada sel otot dan

adipose dan menginduksi enzim-enzim yang bekerja pada downstream (Wilcox

2005)

Mekanisme Seluler pada Kondisi Resistensi Insulin

Diperkirakan bahwa pada tahun 2020 akan ada sekitar 250 juta orang yang

terkena diabetes mellitus tipe 2 di seluruh dunia Bukti untuk ini berasal dari (a)

adanya resistensi insulin 10-20 tahun sebelum timbulnya penyakit (b) penelitian

lintas seksi yang menunjukkan bahwa resistensi insulin adalah penemuan yang

konsisten pada pasien dengan diabetes tipe 2 dan (c) studi prospektif menunjukkan

bahwa resistensi insulin adalah prediktor terbaik dari apakah seorang individu

nantinya akan menjadi diabetes (Shulman 2000)

Secara fisiologis di seluruh tubuh kerja insulin dipengaruhi oleh peran

hormone lain Insulin bersama growth-hormone (GH) dan IGF-1 mendorong proses

metabolic pada saat makan GH disekresi sebagai respons terhadap peningkatan

insulin ehingga tidak terjadi hipoglikemia akibat insulin Hormone kontraregulator

insulin seperti glucagon glukokortikoid dan katekolamin mendorong proses

metabolic pada saat puasa Glukagon menyebabkan proses glikogenolisis

glukoneogenesis dan ketogenesis Rasio insulin-glukagon memperlihatkan derajat

fosforilasi atau defosforilasi dari enzim-enzim yang berperan dalam sekresiaktivasi

insulin Katekolamin menyebabkan lipolisis dan glikogenolisis Sementara

glukokortikoid menyebabkan katabolisme otot glukoneogenesis dan lipolisis

Sekresi yag berlebihan dari hormone-hormon kontra-insulin akan berakibat

resistensi insulin pada beberapa tempat Resistensi insulin pada kebanyakan tempat

dipercaya sebagai manifestasi tingkat seluler dari defek sinyal insulin post-reseptor

Mekanisme yang mungkin sebagai penyebab resistensi insulin antara lain

mekanisme down-regulasi defisiensi atau polimorfisme genetic dari fosforilasi

tyrosine reseptor insulin protein IRS atau PIP-3 kinase atau abnormalitas fungsi

GLUT 4 yang disebabkan berbagai hal (Wilcox 2005)

Peningkatan konsentrasi plasma bebas asam lemak biasanya terkait dengan

banyak insulin resisten negara bagian termasuk obesitas dan diabetes melitus tipe

2 (Kahn et al 2000 Shulman 2000)

4

Dalam sebuah penelitian cross-sectional dari muda keturunan berat badan

normal dari pasien diabetes tipe 2 kami menemukan hubungan terbalik antara

konsentrasi plasma puasa asam lemak dan sensitivitas insulin konsisten dengan

hipotesis bahwa metabolisme asam lemak diubah kontribusi untuk resistensi insulin

pada pasien dengan diabetes tipe 2 (Shulman 2000 Garvey et al 1998)

Selanjutnya studi terbaru ukuran konten trigliserida intramuskular oleh otot biopsi

atau konten trigliserida intramyocellular dengan 1H NMR (Shulman 2000) telah

menunjukkan hubungan yang lebih kuat antara akumulasi trigliserida

intramyocellular dan resistensi insulin Dalam serangkaian studi klasik Randle dkk

menunjukkan bahwa asam lemak bersaing dengan glukosa untuk oksidasi substrat

dalam hati tikus terisolasi otot dan otot diafragma tikus Mereka berspekulasi bahwa

oksidasi lemak menyebabkan peningkatan resistensi insulin berhubungan dengan

obesitas (Kahn et al 2000 Shulman 2000)

Mekanisme asam lemak

yang berakibat resistensi insulin

pada otot rangka seperti yang

diusulkan oleh Randle dkk

Peningkatan lemak konsentrasi

asam mengakibatkan ketinggian

asetil KoA yang

intramitochondrialCoA dan

NADHNAD+ rasio dengan

inaktivasi berikutnya dari piruvat

dehidrogenase Hal ini pada

gilirannya menyebabkan

konsentrasi sitrat untuk

meningkat menyebabkan

penghambatan

fosfofruktokinase Setelah

kenaikan intraseluler glukosa-6-

fosfat konsentrasi akan menghambat aktivitas heksokinase II yang akan

5

mengakibatkan peningkatan intraseluler konsentrasi glukosa dan penurunan otot

pengambilan glukosa Bawah Usulan alternatif mekanisme untuk asam lemak yang

diinduksi resistensi insulin pada otot rangka manusia Peningkatan pengiriman dari

asam lemak ke otot atau penurunan metabolisme intraseluler asam lemak

menyebabkan peningkatan intraseluler metabolit asam lemak seperti diasilgliserol

lemak asil KoA dan ceramides Metabolit ini mengaktifkan serintreonin kinase

cascade (mungkin diprakarsai oleh protein kinase Cq) menyebabkan fosforilasi

serintreonin situs pada substrat reseptor insulin (IRS-1 dan IRS-2) yang pada

gilirannya mengurangi kemampuan substrat insulin reseptor untuk mengaktifkan PI

3-kinase Sebagai akibatnya glukosa transportasi kegiatan dan lainnya peristiwa hilir

reseptor insulin signaling berkurang (Garvey 1998 Shulman 2000 Pessin 2000)

Klasifikasi Diabetes Mellitus

Klasifikasi diabetes melitus mengalami perkembangan dan perubahan dari

waktu ke waktu Dahulu diabetes diklasifikasikan berdasarkan waktu munculnya

(time of onset) Diabetes yang muncul sejak masa kanak-kanak disebut ldquojuvenile

diabetesrdquo sedangkan yang baru muncul setelah seseorang berumur di atas 45

tahun disebut sebagai ldquoadult diabetesrdquo Namun klasifikasi ini sudah tidak layak

dipertahankan lagi sebab banyak sekali kasus-kasus diabetes yang muncul pada

usia 20-39 tahun yang menimbulkan kebingungan untuk mengklasifikasikannya

Pada tahun 1968 ADA (American Diabetes Association) mengajukan rekomendasi

mengenai standarisasi uji toleransi glukosa dan mengajukan istilah-istilah Pre-

diabetes Suspected Diabetes Chemical atau Latent Diabetes dan Overt Diabetes

untuk pengklasifikasiannya British Diabetes Association (BDA) mengajukan istilah

yang berbeda yaitu Potential Diabetes Latent Diabetes Asymptomatic atau Sub-

clinical Diabetes dan Clinical Diabetes WHO pun telah beberapa kali mengajukan

klasifikasi diabetes melitus Pada tahun 1965 WHO mengajukan beberapa istilah

dalam pengklasifikasian diabetes antara lain Childhood Diabetics Young Diabetics

Adult Diabetics dan Elderly Diabetics

Pada tahun 1980 WHO mengemukakan klasifikasi baru diabetes melitus

memperkuat rekomendasi National Diabetes Data Group pada tahun 1979 yang

6

mengajukan 2 tipe utama diabetes melitus yaitu Insulin- Dependent Diabetes

Mellitus (IDDM) disebut juga Diabetes Melitus Tipe 1 dan Non-Insulin-Dependent

Diabetes Mellitus (NIDDM) yang disebut juga Diabetes Melitus Tipe 2

Pada tahun 1985 WHO mengajukan revisi klasifikasi dan tidak lagi

menggunakan terminologi DM Tipe 1 dan 2 namun tetap mempertahankan istilah

Insulin-Dependent Diabetes Mellitus (IDDM) dan Non-Insulin-Dependent Diabetes

Mellitus (NIDDM) walaupun ternyata dalam publikasi-publikasi WHO selanjutnya

istilah DM Tipe 1 dan 2 tetap muncul Disamping dua tipe utama diabetes melitus

tersebut pada klasifikasi tahun 1980 dan 1985 ini WHO juga menyebutkan 3

kelompok diabetes lain yaitu Diabetes Tipe Lain Toleransi Glukosa Terganggu atau

Impaired Glucose Tolerance (IGT) dan Diabetes Melitus Gestasional atau

Gestational Diabetes Melitus (GDM)

Pada revisi klasifikasi tahun 1985 WHO juga mengintroduksikan satu tipe

diabetes yang disebut Diabetes Melitus terkait Malnutrisi atau Malnutrition-related

Diabetes Mellitus (MRDM Klasifkasi ini akhirnya juga dianggap kurang tepat dan

membingungkan sebab banyak kasus NIDDM (Non-Insulin-Dependent Diabetes

Mellitus) yang ternyata juga memerlukan terapi insulin Saat ini terdapat

kecenderungan untuk melakukan pengklasifikasian lebih berdasarkan etiologi

penyakitnya

Klasifikasi

1 Dependent diabetes insulinmellitus (IDDM)

Tingkat rendah atau tidak ada sirkulasi insulin endogen dan tergantung pada

insulin disuntikkan untuk mencegahketosis dan mempertahankan hidup Onset

terutama di masa muda tetapi dapat terjadi pada semua usia Terkait dengan HLA

tertentu dan antigen GAD Abnormal kekebalan respon dan sel islet antibodi sering

hadir pada diagnosis Etiologi mungkin hanya sebagian genetik karena hanya ~

35 dari kembar monozigot yang sesuai untuk IDDM

2 Non-insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM)

Kadar insulin mungkin normal meningkat atau depresi hiperinsulinemia dan

resistensi insulin Ciri kebanyakan pasien insulinopenia dapat berkembang sebagai

penyakit berkembang Ketosis rawan dalam keadaan normal namun dapat

7

menggunakan insulin untuk pengobatan hiperglikemia Onset terutama setelah usia

40 tahun tetapi dapat terjadi pada semua usia Sekitar 50 pria dan 70 wanita

mengalami obesitas Etiologi mungkin sangat genetik 60 -90 dari kembar

monozigot yang sesuai untuk NIDDM

3 Gestational diabetes (GDM)

Intoleransi glukosa yang memiliki onset atau pengakuan selama kehamilan

Terkait dengan usia yang lebih tua obesitas riwayat keluarga diabetes

Menyampaikan peningkatan risiko untuk wanita untuk kemajuan setelah NIDDM

Wlth terkait peningkatan risiko makrosomia

4 Jenis lain dari diabetes termasuk diabetes sekunder atau berhubungan dengan

penyakit pancreas penyakit hormonal kelainan reseptor insulin sindrom genetik

tertentu obat atau bahan kimia eksposur

Selain kehadiran kondisi tertentu hiperglikemia pada tingkat diagnostik diabetes

juga hadir Penyebab hiperglikemia dikenal untuk beberapa kondisi misalnya

penyakit pankreas dalam kasus lain hubungan etiologi antara diabetes dan kondisi

lainnya diduga

Komplikasi Gejala dan Diagnosis Diabetes Melitus

Diabetes yang tidak terkontrol dengan baik akan menimbulkan komplikasi

akut dan kronis Menurut PERKENI komplikasi DM dapat dibagi menjadi dua

kategori yaitu

a Komplikasi akut

i Hipoglikemia adalah kadar glukosa darah seseorang di bawah nilai normal (lt 50

mgdl) Gejala umum hipoglikemia adalah lapar gemetar mengeluarkan keringat

berdebar-debar pusing pandangan menjadi gelap gelisah serta bisa koma Apabila

tidak segera ditolong akan terjadi kerusakan otak dan akhirnya kematian Kadar gula

darah yang terlalu rendah menyebabkan sel-sel otak tidak mendapat pasokan energi

sehingga tidak berfungsi bahkan dapat mengalami kerusakan Hipoglikemia lebih

sering terjadi pada penderita DM tipe 1 yang dapat dialami 1-2 kali per minggu

survei yang dilakukan di Inggris diperkirakan 2-4 kematian pada penderita DM tipe

1 disebabkan oleh serangan hipoglikemia

8

ii Hiperglikemia hiperglikemia adalah apabila kadar gula darah meningkat secara

tiba-tiba Gejala hiperglikemia adalah poliuria polidipsia polifagia kelelahan yang

parah dan pandangan kabur Hiperglikemia yang berlangsung lama dapat

berkembang menjadi keadaan metabolisme yang berbahaya antara lain

ketoasidosis diabetik Koma Hiperosmoler Non Ketotik (KHNK) dan kemolakto

asidosis Ketoasidosis diabetic diartikan tubuh sangat kekurangan insulin dan

sifatnya mendadak Akibatnya metabolisme tubuh pun berubah Kebutuhan tubuh

terpenuhi setelah sel lemak pecah dan membentuk senyawa keton keton akan

terbawa dalam urin dan dapat dicium baunya saat bernafas Akibat akhir adalah

darah menjadi asam jaringan tubuh rusak tak sadarkan diri dan mengalami koma

Komplikasi KHNK adalah terjadi dehidrasi berat hipertensi dan syok Komplikasi ini

diartikan suatu keadaan tubuh tanpa penimbunan lemak sehingga penderita tidak

menunjukkan pernafasan yang cepat dan dalam sedangkan kemolakto asidosis

diartikan sebagai suatu keadaan tubuh dengan asam laktat tidak berubah menjadi

karbohidrat Akibatnya kadar asam laktat dalam darah meningkat (hiperlaktatemia)

dan akhirnya menimbulkan koma

b Komplikasi kronis

i Komplikasi makrovaskuler komplikasi makrovaskuler yang umum berkembang

pada penderita DM adalah trombosit otak (pembekuan darah pada sebagian otak)

mengalami penyakit jantung koroner (PJK) gagal jantung kongetif dan stroke

ii Komplikasi mikrovaskuler komplikasi mikrovaskuler terutama terjadi pada

penderita DM tipe 1 Hiperglikemia yang persisten dan pembentukan protein yang

terglikasi (termasuk HbA1c) menyebabkan dinding pembuluh darah semakin lemah

dan

menyebabkan penyumbatan pada pembuluh darah kecil seperti nefropati diabetik

retinopati (kebutaan) neuropati dan amputasi (Anonim 2006)

Diagnosis

Diagnosis klinis DM umumnya akan dipikirkan apabila ada keluhan khas DM

berupa poliuria polidipsia polifagia dan penurunan berat badan yang tidak dapat

dijelaskan penyebabnya Keluhan lain yang mungkin disampaikan penderita antara

lain badan terasa lemah sering kesemutan gatal-gatal mata kabur disfungsi ereksi

9

pada pria dan pruritus vulvae pada wanita Apabila ada keluhan khas hasil

pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu gt 200 mgdl sudah cukup untuk

menegakkan diagnosis DM Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah puasa gt 126

mgdl juga dapat digunakan

sebagai patokan diagnosis DM Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada tabel

berikut ini

Glukosa Plasma Puasa Glukosa Plasma 2 Jam

Setelah Mkan

Normal lt 100 mgdL lt 140 mgdL

Pra Diabetes

IFG atau IGT

100-125 mgdL

-

-

140-190 mgdL

Diabetes ge 126 mgdL ge 200 mgdL

Untuk kelompok tanpa keluhan khas hasil pemeriksaan kadar glukosa darah

abnormal tinggi (hiperglikemia) satu kali saja tidak cukup kuat untuk menegakkan

diagnosis DM Diperlukan konfirmasi atau pemastian lebih lanjut dengan

mendapatkan paling tidak satu kali lagi kadar gula darah sewaktu yang abnormal

tinggi (gt200 mgdL) pada hari lain kadar glukosa darah puasa yang abnormal tinggi

(gt126 mgdL) atau dari hasil uji toleransi glukosa oral didapatkan kadar glukosa

darah paska pembebanan gt200 mgdL Secara umum langkah-langkah penegakan

diagnosis DM digambarkan oleh Soegondo (2004) Untuk menegakkan diagnosis

DM Tipe 1 perlu dilakukan konfirmasi dengan hasil uji toleransi glukosa oral Kurva

toleransi glukosa penderita DM Tipe 1 menunjukkan pola yang berbeda dengan

orang normal sebagaimana yang ditunjukkan dalam gambar 2

10

Penatalaksanaan Diabetes Mellitus

Penatalaksanaan diabetes mempunyai tujuan akhir untuk menurunkan

morbiditas dan mortalitas DM yang secara spesifik ditujukan untuk mencapai 2

target utama yaitu

1 Menjaga agar kadar glukosa plasma berada dalam kisaran normal

2 Mencegah atau meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi diabetes

The American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan beberapa

parameter yang dapat digunakan untuk menilai keberhasilan penatalaksanaan

diabetes yaitu

Kadar Glukosa Darah Puasa 80ndash120mgdl

Kadar Glukosa Plasma Puasa 90ndash130mgdl

Kadar Glukosa Darah Saat Tidur (Bedtime blood glucose) 100ndash140mgdl

Kadar Glukosa Plasma Saat Tidur (Bedtime plasma glucose) 110ndash150mgdl

Kadar Insulin lt7

Kadar HbA1c lt7mgdl

Kadar Kolesterol HDL gt45mgdl (pria)

Kadar Kolesterol HDL gt55mgdl (wanita)

Kadar Trigliserida lt200mgdl

Tekanan Darah lt13080mmHg

11

Terapi Pengobatan

1 Terapi tanpa obat

A Pengaturan Diet

Diet yang baik merupakan kunci keberhasilan penatalaksanaan diabetes

Diet yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal

karbohidrat protein dan lemak sesuai dengan kecukupan gizi baik sebagai berikut

bull Karbohidrat 60-70

bull Protein 10-15

bull Lemak 20-25

Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan status gizi umur stres akut

dan kegiatan fisik yang pada dasarnya ditujukan untuk mencapai dan

mempertahankan berat badan ideal Penurunan berat badan telah dibuktikan dapat

mengurangi resistensi insulin dan memperbaiki respons sel-sel β terhadap stimulus

glukosa Dalam salah satu penelitian dilaporkan bahwa penurunan 5 berat badan

dapat mengurangi kadar HbA1c sebanyak 06 (HbA1c adalah salah satu

parameter status DM) dan setiap kilogram penurunan berat badan dihubungkan

dengan 3-4 bulan tambahan waktu harapan hidup

B Olah Raga

Olahraga yang disarankan adalah yang bersifat CRIPE (Continuous

Rhytmical Interval Progressive Endurance Training) Sedapat mungkin mencapai

zona sasaran 75-85 denyut nadi maksimal (220-umur) disesuaikan dengan

kemampuan dan kondisi penderita Beberapa contoh olah raga yang disarankan

antara lain jalan atau lari pagi bersepeda berenang dan lain sebagainya Olahraga

aerobik ini paling tidak dilakukan selama total 30-40 menit per hari didahului dengan

pemanasan 5-10 menit dan diakhiri pendinginan antara 5-10 menit Olah raga akan

memperbanyak jumlah dan meningkatkan aktivitas reseptor insulin dalam tubuh dan

juga meningkatkan penggunaan glukosa

2 Terapi obat

A Terapi insulin

Terapi insulin merupakan satu keharusan bagi penderita DM Tipe 1 Pada

DM Tipe I sel-sel β Langerhans kelenjar pankreas penderita rusak sehingga tidak

12

lagi dapat memproduksi insulin Sebagai penggantinya maka penderita DM Tipe I

harus mendapat insulin eksogen untuk membantu agar metabolism karbohidrat di

dalam tubuhnya dapat berjalan normal Walaupun sebagian besar penderita DM

Tipe 2 tidak memerlukan terapi insulin namun hampir 30 ternyata memerlukan

terapi insulin disamping terapi hipoglikemik oral

Pengendalian sekresi insulin

Pada prinsipnya sekresi insulin dikendalikan oleh tubuh untuk menstabilkan

kadar gula darah Apabila kadar gula di dalam darah tinggi sekresi insulin akan

meningkat Sebaliknya apabila kadar gula darah rendah maka sekresi insulin juga

akan menurun Dalam keadaan normal kadar gula darah di bawah 80 mgdl akan

menyebabkan sekresi insulin menjadi sangat rendah

Stimulasi sekresi insulin oleh peningkatan kadar glukosa darah berlangsung

secara bifasik Fase 1 akan mencapai puncak setelah 2-4 menit dan masa kerja

pendek sedangkan mula kerja (onset) fase 2 berlangsung lebih lambat namun

dengan lama kerja (durasi) yang lebih lama pula Gambar 3 berikut ini menunjukkan

pengaruh pemberian infus glukosa terhadap kadar insulin darah Infus glukosa

diberikan untuk mempertahankan kadar gula darah tetap tinggi (lebih kurang 2

sampai 3 kali kadar gula puasa selama 1 jam) Segera setelah infus diberikan kadar

insulin darah mulai meningkat secara dramatis dan mencapai puncak setelah 2-4

menit Peningkatan kadar insulin fase 1 ini berasal dari sekresi insulin yang sudah

tersedia di dalam granula sekretori Peningkatan kadar insulin fase 2 berlangsung

lebih lambat namun mampu bertahan lama Peningkatan fase 2 ini merefleksikan

sekresi insulin yang baru disintesis dan segera disekresikan oleh sel-sel b kelenjar

pankreas Jadi jelas bahwa stimulus glukosa tidak hanya menstimulasi sekresi

insulin tetapi juga menstimulasi ekspresi gen insulin Disamping kadar gula darah

dan hormon-hormon saluran cerna ada beberapa faktor lain yang juga dapat

menjadi pemicu sekresi insulin antara lain kadar asam lemak benda keton dan

asam amino di dalam darah kadar

hormon-hormon kelenjar pankreas lainnya serta neurotransmiter otonom

Kadar asam lemak benda keton dan asam amino yang tinggi di dalam darah

13

akan meningkatkan sekresi insulin

Cara Pemberian

Sediaan insulin saat ini tersedia dalam bentuk obat suntik yang umumnya

dikemas dalam bentuk vial Kecuali dinyatakan lain penyuntikan dilakukan subkutan

(di bawah kulit) Lokasi penyuntikan yang disarankan ditunjukan pada gambar

disamping ini Penyerapan

insulin dipengaruhi oleh

beberapa hal Penyerapan paling

cepat terjadi di daerah abdomen

diikuti oleh daerah lengan paha

bagian atas dan bokong Bila

disuntikkan secara intramuskular

dalam maka penyerapan akan

terjadi lebih cepat dan

masa`kerjanya menjadi lebih

singkat Kegiatan fisik yang

dilakukan segera setelah

penyuntikan akan mempercepat

waktu mula kerja (onset) dan

14

juga mempersingkat masa kerja Selain dalam

bentuk obat suntik saat ini juga tersedia insulin

dalam bentuk pompa (insulin pump) atau jet

injector sebuah alat yang akan menyemprotkan

larutan insulin ke dalam kulit

Penggolongan Sediaan Insulin

Untuk terapi ada berbagai jenis sediaan insulin yang tersedia yang terutama

berbeda dalam hal mula kerja (onset) dan masa kerjanya (duration) Sediaan insulin

untuk terapi dapat digolongkan menjadi 4 kelompok yaitu

1 Insulin masa kerja singkat (Short-actingInsulin) disebut juga insulin reguler

2 Insulin masa kerja sedang (Intermediate-acting)

3 Insulin masa kerja sedang dengan mula kerja cepat

4 Insulin masa kerja panjang (Long-acting insulin)

15

16

Respon individual terhadap terapi insulin cukup beragam oleh sebab itu jenis

sediaan insulin mana yang diberikan kepada seorang penderita dan

berapa frekuensi penyuntikannya ditentukan secara individual bahkan seringkali

memerlukan penyesuaian dosis terlebih dahulu Umumnya pada

tahap awal diberikan sediaan insulin dengan kerja sedang kemudian ditambahkan

insulin dengan kerja singkat untuk mengatasi hiperglikemia setelah makan Insulin

kerja singkat diberikan sebelum makan sedangkan Insulin kerja sedang umumnya

diberikan satu atau dua kali sehari dalam bentuk suntikan subkutan Namun karena

tidak mudah bagi penderita untuk mencampurnya sendiri maka tersedia sediaan

campuran tetap dari kedua jenis insulin regular (R) dan insulin kerja sedang (NPH)

Waktu paruh insulin pada orang normal sekitar 5-6 menit tetapi memanjang pada

penderita diabetes yang membentuk antibodi terhadap insulin Insulin dimetabolisme

terutama di hati ginjal dan otot Gangguan fungsi ginjal yang berat akan

mempengaruhi kadar insulin di dalam darah (IONI 2000)

B Obat Hipoglikemik Oral (Dipiro)

a Sulfunilurea

Obat hipoglikemik oral golongan sulfonilurea merupakan obat pilihan (drug of

choice) untuk penderita diabetes dewasa baru dengan berat badan normal dan

kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya Senyawa-senyawa

sulfonylurea sebaiknya tidak diberikan pada penderita gangguan hati ginjal dan

tiroid

Obat-obat kelompok ini bekerja merangsang sekresi insulin di kelenjar

pancreas oleh sebab itu hanya efektif apabila sel-sel β Langerhans pankreas

masih dapat berproduksi Absorpsi senyawa-senyawa sulfonilurea melalui usus

cukup baik sehingga dapat diberikan per oral Setelah diabsorpsi obat ini tersebar

ke seluruh cairan ekstrasel Dalam plasma sebagian terikat pada protein plasma

terutama albumin (70-90)

17

Glyburide glipizide dan sulfonilurea lainnya memberikan aksi hipoglisemia dengan

merangsang sekresi insulin pada pankreas Semua sulfonilurea sama efektifnya

untuk menurunkan gula darah ketika diberikan dalam dosis yang setara Umumnya

HbA1C akan turun 15-20 (Dipiro)

Efek samping paling umum adalah hipoglisemia yang lebih menjadi masalah

dengan obat yang bekerja lama (sepertichlorpropamide) Individu dengan resiko

tinggi termasuk lansia mereka dengan gangguan fungsi ginjal atau penyakit liver

stadium lanjut dan mereka yang tidak makan melakukan olahraga berlebihan atau

kehilangan berat badan dalam jumlah besar Berat bertambah umum terjadi efek

samping yang kurang umum termasuk kulit kemerahananemia hemolitik gangguan

saluran cerna dan cholestasis Hiponatremia paling umum terjadi dengan

chlorpropamide tapi juga telah dilaporkan dengan tolbutamide (Dipiro)

Dosis awal yang dianjurkan sebaiknya dikurangi pada pasien lansia yang sudah

mengalami kompromi fungsi renal dan liver Dosis bisa dititrasi tiap 1-2 minggu

(interval lebih panjang untuk chlorpropamide) untuk mendapatkan target glisemi

(Dipiro)

Interaksi Obat (Handoko dan Suharto 1995 IONI 2000) Banyak obat yang

dapat berinteraksi dengan obat-obat sulfonilurea sehingga risiko terjadinya

hipoglikemia harus diwaspadai Obat atau senyawasenyawa yang dapat

meningkatkan risiko hipoglikemia sewaktu pemberian obat-obat hipoglikemik

sulfonilurea antara lain alkohol insulin fenformin sulfonamida salisilat dosis besar

fenilbutazon oksifenbutazon probenezida dikumarol kloramfenikol penghambat

MAO (Mono Amin Oksigenase) guanetidin steroida anabolik fenfluramin dan

klofibrat

Meglitinide

Serupa dengan sulfonilurea meglitinide menurunkan glukosa dengan

merangsang sekresi insulin pankreas tapi pelepasan insulin adalah tergantung

glukosa dan akan hilang pada konsentrasi glukosa darah rendah Ini bisa

mengurangi potensi untuk hipoglisemi parah Agen in menghasilkan pelepasan

insulin fisiologis lebih banyak dan lebih hebat menurunkan glukosa post-prandial

dibandingkan dengan sulfonilurea durasi panjang Rerata pengurangan

18

HbA1C adalah 06-1 Obat-obat ini sebaiknya diberikan sebelum makan Jika ada

waktu makan yang dilewatkan maka obat ini juga tidak diminum Saat ini tidak ada

penyesuaian dosis yang diperlukan untuk lansia

Repaglinide (Prandin) dimulai pada 05-2 mg dengan dosis maksimum 4 mg tiap

makan (sampai 4 makan per ahri atau 16 mghari)

Nateglinide (Starlix) diberikan 120 mg tiga kali sehari sebelum makan Dosis bisa

diturunkan sampai 60 mg tiap makan pada pasien yang HbA1Cmendekati target

terapi ketika terapi dimulai

b Biguanide

Metformin

Adalah satu-satunya biguanida yang tersedia Metformin mengurangi produksi

glukosa dan meningkatkan penggunaan glukosa di perifer Metformin juga bisa

menyebabkan anoreksia ringan yang membantu kontrol glisemi dengan

memperkecil bertambahnya berat atau merangsang pengurangan berat Insulin

harus ada agar metformin bisa bekerja Metformin sama efektifnya dengan

sulfonilurea dalam mengontrol glukosa darah Metformin umumnya lebih

19

mempengaruhi lipid mengurangi trigliserida puasa sekitar 16 dan low density

lipoprotein cholesterol (LDL-C) sekitar 8 dan meningkatkan HDL-C sekitar 2

Metformin tidak menyebabkan hipoglisemia ketika digunakan sendirian

Efek samping paling umum adalah mual muntah diare anoreksia dan rasa

logam Efek ini bisa dikurangi dengan mentitrasi dosisnya perlahan dan

menggunakannya bersama makanan Sediaan lepas lambat (Glucophage XR)

mengurangi efek samping saluran cerna dan bisa digunakan sekali sehari tapi

mempunyai efek yang berbahaya pada lipid dan bisa tidak mempunyai aktivitas

glisemik yang setara dengan sediaan metformin konvensional

Metformin aksi cepat (Glucophage) diberikan 500 mg dua kali sehari dengan

makanan (atau 850 mg sekali sehari) dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu (atau

850 mg tiap 2 minggu) sampai dicapai total 2000 mghari Dosis harian

maksimum yang dianjurkan adalah 2550 mghari

Metformin lepas lambat (Glucophage XR) bisa dimulai dengan 500 mg dengan

makanan sore hari dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu sampai total 2000

mghari Jika kontrol suboptimal bisa didapat dengan dosis sekali sehari pada

dosis maksimum bisa diberikan dosis 100 mg dua kali sehari

20

c Thiazolidinediones (Glitazone)

Agen-agen ini mengaktifkan PPARγ suatu faktor transkripsi nuklear yang

penting pada diferensiasi sel lemak dan metabolisme asam lemak Agonis

PPARγ mengurangi resistensi insulin pada perifer (membuat otot dan lemak

sensitif terhadap insulin) dan kemungkinan di liver Insulin harus ada dalam

jumlah yang signifikan sehingga aksi ini bisa terjadi Agen-agen ini umumnya

menurunkan trigliserida dan meningkatkan HDL-C tapi LDL-C juga meningkat

Pioglitazone (Actos) dimulai 15-30 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah 45

mghari

Rosiglitazone (Avandia) dimulai 2-4 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah

8 mghari Respon yang sedikit lebih besar bisa muncul ketika dosis 4-8 mghari

diberikan dalam dua dosis terbagi

Bisa butuh 3-4 bulan untuk melihat efek antihiperglisemi sepenuhnya

Monoterapi seringkali tidak efektif kecuali obat diberikan di awal perjalanan

penyakit ketika jumlah sel β masih cukup dan terjadi hiperinsulinemia

Edema dan bertambah berat bisa menjadi masalah substantial bagi pasien yang

menggunakan glitazone dengan atau tanpa insulin secretagogu Retensi cairan

bisa merangsang atau memperburuk gagal jantung kongestif pada pasien

dengan kompromi pada fungsi ventrikel kiri Rosiglitazone dan pioglitazone

tampaknya tidak memberikan masalah toksisitas liver yang menyebabkan

troglitazone ditarik dari pasar Tetapi uji kerusakan liver (AST ALT) sebaiknya

diperoleh ketika memulai terapi selama tiap bulan pada tahun pertama dan

secara periodik setelahnya Kedua obat tidak boleh diberikan jika baseline AST

atau ALT melebihi 25 kali batas atas normal Pemberiannya harus dihentikan

jika hasil uji melebihi tiga kali batas atas normal atau ada tanda atau simtom

kerusakan liver

21

d Inhibitor α Glukonidase

Agen-agen ini mencegah pemecahan sukrosa dan karbohidrat kompleks di

intestinal kecil sehingga memperlama absorpsi karbohidrat Ini berefek

langsung pada berkurangnya konsentrasi glukosa post prandial sementara

glukosa puasa relatif tidak berubah Efek pada kontrol glisemi cukup moderat

dengan rerata pengurangan HbA1C 03-1

Acarbose (Precose) dan miglitol (Glyset) didosiskan serupa Terapi dimulai

dengan dosis rendah (25-50 mg dengan satu kali makan sehari) dan ditingkatkan

bertahap (selama sebulan) sampai maksimum 50 mg tiga kali sehari untuk

pasien lt60 kg atau 100 mg tiga kali sehari untuk pasien gt60 kg

Efek samping paling umum adalah perut kembung diare dan kejang

abdominal yang bisa dikurangi dengan memperlambat titrasi dosis Jika

hipoglisemia terjadi ketika digunakan bersama dengan agen hipoglisemi

(sulfonilurea atau insulin) produk glukosa oral atau parenteral (dextrosa) atau

glukagon harus diberikan karena obat akan menginhibit pemecahan dan absrpsi

molekul gula yang lebih komplek (seperti sukrosa)

Obat Hipoglikemik Oral Keterangan

22

AcarboseContoh Sediaan

1048707 Glucobay (Bayer)1048707 Precose

Acarbose dapat diberikan dalam terapi

kombinasi dengan sulfonilurea

metformin atau insulin

Miglitol

Contoh Sediaan

1048707 Glycet

Miglitol biasanya diberikan dalam terapi

kombinasi dengan obat-obat antidiabetik

oral golongan sulfonilurea

e Penghambat dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)

Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu hormone peptide yang

dihasilkan oleh sel L di mukosa usus Peptida ini disekresi bila ada makanan

yang masuk GLP-1 merupakan perangsang kuat bagi insulin dan penghambat

glukagon Namun GLP-1 secara cepat diubah menjadi metabolit yang tidak aktif

oleh enzim DPP-4 Penghambat DPP-4 dapat meningkatkan penglepasan insulin

dan menghambat penglepasan glukagon

FARMAKOTERAPI DM TIPE I

23

Semua pasien DM tipe I membutuhkan insulin tapi tipe dan cara pemberiannya

berbeda antar individu dan klinisi

Strategi terapi sebaiknya dilakukan untuk mencocokkan asupan karbohidrat

dengan proses penurunan glukosa (biasanya insulin) dan latihan fisik Dilakukan

modifikasi diet sehingga pasien tetap bisa menjalankan aktivitasnya secara

normal

Waktu onset insulin puncak dan durasi efek harus memenuhi pola makan dan

jadwal latihan untuk mendapatkan konsentrasi glukosa darah mendekati normal

untuk sepanjang hari

Regimen dua injeksi harian yang bisa dengan kasar memperkirakan sekresi

insulin fisiologis adalah campuran injeksi dosis pagi insulin NPH dan insulin

konvensional sebelum sarapan dan sekali lagi sebelum makan petang Ini

dengan asumsi bahwa insulin NPH pagi memberikan basal insulin basal

sepanjang hari dan menutupi kebutuhan untuk makanan tengah hari insulin pagi

hari untuk menutupi sarapan insulin NPH petang untuk basal insulin untuk sisa

hari dan insulin petang untuk makan petang Pasien bsa memulai dengan 06

unitkg per hari dimana dua per tiga diberikan pagi hari dan sisanya untuk dosis

petang Insulin aksi cepat (seperti NPH) sebaiknya terdiri dari dua per tiga dosis

pagi dan satu setengah dosis petang Tetapi kebanyakan pasien sulit untuk

dikontrol asupan glukosa dari makanan dengan pendekatan ini Jika glukosa

puasa di pagi hari terlalu tinggi dosis NPH petang bisa dipindahkan ke sebelum

tidur (hingga total tiga injeksi per hari) Ini bisa memberikan intensifikasi terapi

yang cukup untuk beberapa pasien

Konsep injeksi basal-bolus mencoba untuk meniru fisiologi insulin normal

dengan memberikan insulin kerja intermediet atau kerja panjang sebagai

komponen basal dan insulin kerja singkat sebagai bagian bolus Terapi intensif

menggunakan pendekatan ini dianjurkan untuk semua dewasa sewaktu

diagnosa untuk memperkuat pentingnya kontrol glisemi dari awal terapi Karena

anak-anak dan remaja menjelang pubertas relatif terlindungi dari komplikasi

mikrovaskular dan harus ditangani dengan regimen yang praktis

24

penggunaannya terapi yang kurang intensif (dua injeksi per hari insulin

campuran) bisa diberikan sampai mereka mencapai pubertas

Komponen basal insulin bisa disediakan oleh insulin NPH Lente atau

Ultralente sekali atau (yang lebih umum) dua kali sehari atau

insulinglargine sekali sehari Insulin glargine adalah suplemen insulin basal

yang praktis untuk kebanyakan pasien karena tidak mempunyai puncak efek

yang harus dipertimbangkan dalam perencanaan makanan dan aktivitas dengan

insulin kerja panjang lainnya

Komponen insulin bolus diberikan sebelum makan dengan insulin biasa

insulin lispro atau insulin aspart Onset yang cepat dan durasi singkat dari

insulin lispro dan insulin aspart lebih dekat meniru fisiologis normal daripada

insuln biasa sehingga pasien bisa menggunakan variasi jumlah yang berbeda

berdasarkan pada level SMBG preprandial level aktivitas yang akan dilakukan

dan asupan karbohidrat yang akan diambil Kebanyakan pasien mempunyai

dosis insulin preprandial yang bisa mereka variasikan berdasar algoritma (aturan

pemberian) insulin Hitung karbohidrat adalah alat yang efektif untuk

menentukan jumlah insulin yang akan diinjeksikan preprandial

25

Sebagai contoh pasien bisa mulai dengan sekitar 06 unitkg per hari insulin

dengan insulin basal 45 dari total dosis dan insulin prandial 25 dari tortal

dosis sebelum sarapan 15 sebelum makan siang dan 15 sebelum makan

malam Kebanyakan pasien membutuhkan dosis total harian antara 05-1 unitkg

per hari

Continous subcutaneous insulin infusion CSII (infusi insulin subkutan

berkelanjutan) adalah bentuk terbaik untuk pengiriman insulin basal-bolus (lihat

Gambar 17-1 no 5) Dosis insulin basal bisa bervariasi konsisten dengan

perubahan kebutuhan insulin sepanjang hari Pada pasien terpilih CSII bisa

memberikan kontrol glisemi lebih baik Tetapi metode ini membutuhan perhatian

lebih besar untuk detail dan frekuensi SBMG jika dibandingkan dengan empat

injeksi tiap hari

FARMAKOTERAPI DM TIPE II

Pasien simtomatik bisa awalnya membutuhkan insulin utnuk mengurangi

toksisitas glukosa (yang bisa mengurangi sekresi insulin sel β dan memperburuk

resistensi insulin)

Pasien dengan HbA1C lt7 biasanya dirawat dengan ukuran terapi gaya hidup

Mereka dengan HbA1C gt7 tapi lt8 awalnya dirawat dengan agen oral tunggal

Kebanyakan pasien dengan nilai HbA1C lebih tinggi dari 9-10 membutuhkan

dua agen atau lebih untuk mencapai target glisemi

Pasien obese (gt120 berat badan ideal) sebaiknya memulai dengan metformin

dititrasi sampai paling tidak 2000 mghari jika tidak ada kontraindikasi Suatu

thiazolidinedione (rosiglitazone pioglitazone) bisa digunakan pada pasien

dengan intoleransi atau dikontraindikasikan terhadap metformin

26

Pasien dengan berat badan mendekati normal bisa dirawat dengan insulin

secretagogu

Inhibitor α glukosidase bisa digunakan pada pasien yang beresiko untuk

hipoglisemi pada pasien dengan manifestasi terutama hiperglisemi postprandial

dan dalam kombinasi dengan hampir semua obat lain

27

Jika terapi awal gagal sebaiknya digunakan obat kedua sebagai tambahan

Penggantian obat dari kelas lain sebaiknya disimpan untuk kasus intoleransi

obat

Terapi kombinasi awal baik untuk pasien dengan HbA1C gt9 -10 Produk

kombinasi oral yang mengandung glyburideb dan metformin (Glucovance)

telah disetujui sebagai terapi pilihan pertama

Setelah pasien gagal dengan dua obat bisa ditambahkan kelas ketiga

(biasanya rosiglitazone atau pioglitazone) meski terapi seperti ini saat ini

belum disetujui FDA Suatu alternatif adalah menambah insulin sewaktu tidur

menggunakan insulin kerja intermediet atau kerja panjang

Hampir semua pasien pada ahirnya menjadi insulinopeni dan membutuhkan

terapi insulin Pasien seringkali berpindah ke insulin dengan menggunakan

injeksi insulin kerja intermediat atau kerja panjang sebelum tidur dengan agen

oral yang digunakan terutama untuk kontrol glisemia sepanjang hari Ini

menyebabkan lebih kurang hiperinsulinemia sepanjang hari dan berat yang

bertambah lebih sedikit daripada menggunakan strategi pemakaian insulin

tradisional Insulin sensitizers umum digunakan dengan insulin karena

kebanyakan pasien resisten insulin

Ketika kombinasi insulin sebelum tidur dan medikasi oral untuk sepanjang hari

gagal regimen insulin multiple dose dengan atau tanpa insulin sensitizer bisa

digunakan

Karena variasi pada resistensi insulin dosis insulin bisa berkisar dari 07-25

unitkg per hari atau lebih

Pasien lansia yang baru saja didiagnosa DM tipe II sebaiknya target glisemi-nya

lebih longgar karena peningkatan resiko untuk hipoglisemi dan kemungkinan

resiko jangka panjang terjadinya komplikasi mikrovaskular Pasien yang lebih

kurus bisa dirawat dengan menggunakan insulin secretagogue yang kerjanya

lebih singkat Metformin bisa menjadi masalah di usia tua karena resiko

ketoasidosis meningkat dengan bertambahnya usia Regime insulin sederhana

biasa menjadi pendekatan yang diinginkan untuk pasien lansia yang baru

didiagnosa DM

28

29

protein yang penting dalam translokasi GLUT 4 ke membrane sel pada sel otot dan

adipose dan menginduksi enzim-enzim yang bekerja pada downstream (Wilcox

2005)

Mekanisme Seluler pada Kondisi Resistensi Insulin

Diperkirakan bahwa pada tahun 2020 akan ada sekitar 250 juta orang yang

terkena diabetes mellitus tipe 2 di seluruh dunia Bukti untuk ini berasal dari (a)

adanya resistensi insulin 10-20 tahun sebelum timbulnya penyakit (b) penelitian

lintas seksi yang menunjukkan bahwa resistensi insulin adalah penemuan yang

konsisten pada pasien dengan diabetes tipe 2 dan (c) studi prospektif menunjukkan

bahwa resistensi insulin adalah prediktor terbaik dari apakah seorang individu

nantinya akan menjadi diabetes (Shulman 2000)

Secara fisiologis di seluruh tubuh kerja insulin dipengaruhi oleh peran

hormone lain Insulin bersama growth-hormone (GH) dan IGF-1 mendorong proses

metabolic pada saat makan GH disekresi sebagai respons terhadap peningkatan

insulin ehingga tidak terjadi hipoglikemia akibat insulin Hormone kontraregulator

insulin seperti glucagon glukokortikoid dan katekolamin mendorong proses

metabolic pada saat puasa Glukagon menyebabkan proses glikogenolisis

glukoneogenesis dan ketogenesis Rasio insulin-glukagon memperlihatkan derajat

fosforilasi atau defosforilasi dari enzim-enzim yang berperan dalam sekresiaktivasi

insulin Katekolamin menyebabkan lipolisis dan glikogenolisis Sementara

glukokortikoid menyebabkan katabolisme otot glukoneogenesis dan lipolisis

Sekresi yag berlebihan dari hormone-hormon kontra-insulin akan berakibat

resistensi insulin pada beberapa tempat Resistensi insulin pada kebanyakan tempat

dipercaya sebagai manifestasi tingkat seluler dari defek sinyal insulin post-reseptor

Mekanisme yang mungkin sebagai penyebab resistensi insulin antara lain

mekanisme down-regulasi defisiensi atau polimorfisme genetic dari fosforilasi

tyrosine reseptor insulin protein IRS atau PIP-3 kinase atau abnormalitas fungsi

GLUT 4 yang disebabkan berbagai hal (Wilcox 2005)

Peningkatan konsentrasi plasma bebas asam lemak biasanya terkait dengan

banyak insulin resisten negara bagian termasuk obesitas dan diabetes melitus tipe

2 (Kahn et al 2000 Shulman 2000)

4

Dalam sebuah penelitian cross-sectional dari muda keturunan berat badan

normal dari pasien diabetes tipe 2 kami menemukan hubungan terbalik antara

konsentrasi plasma puasa asam lemak dan sensitivitas insulin konsisten dengan

hipotesis bahwa metabolisme asam lemak diubah kontribusi untuk resistensi insulin

pada pasien dengan diabetes tipe 2 (Shulman 2000 Garvey et al 1998)

Selanjutnya studi terbaru ukuran konten trigliserida intramuskular oleh otot biopsi

atau konten trigliserida intramyocellular dengan 1H NMR (Shulman 2000) telah

menunjukkan hubungan yang lebih kuat antara akumulasi trigliserida

intramyocellular dan resistensi insulin Dalam serangkaian studi klasik Randle dkk

menunjukkan bahwa asam lemak bersaing dengan glukosa untuk oksidasi substrat

dalam hati tikus terisolasi otot dan otot diafragma tikus Mereka berspekulasi bahwa

oksidasi lemak menyebabkan peningkatan resistensi insulin berhubungan dengan

obesitas (Kahn et al 2000 Shulman 2000)

Mekanisme asam lemak

yang berakibat resistensi insulin

pada otot rangka seperti yang

diusulkan oleh Randle dkk

Peningkatan lemak konsentrasi

asam mengakibatkan ketinggian

asetil KoA yang

intramitochondrialCoA dan

NADHNAD+ rasio dengan

inaktivasi berikutnya dari piruvat

dehidrogenase Hal ini pada

gilirannya menyebabkan

konsentrasi sitrat untuk

meningkat menyebabkan

penghambatan

fosfofruktokinase Setelah

kenaikan intraseluler glukosa-6-

fosfat konsentrasi akan menghambat aktivitas heksokinase II yang akan

5

mengakibatkan peningkatan intraseluler konsentrasi glukosa dan penurunan otot

pengambilan glukosa Bawah Usulan alternatif mekanisme untuk asam lemak yang

diinduksi resistensi insulin pada otot rangka manusia Peningkatan pengiriman dari

asam lemak ke otot atau penurunan metabolisme intraseluler asam lemak

menyebabkan peningkatan intraseluler metabolit asam lemak seperti diasilgliserol

lemak asil KoA dan ceramides Metabolit ini mengaktifkan serintreonin kinase

cascade (mungkin diprakarsai oleh protein kinase Cq) menyebabkan fosforilasi

serintreonin situs pada substrat reseptor insulin (IRS-1 dan IRS-2) yang pada

gilirannya mengurangi kemampuan substrat insulin reseptor untuk mengaktifkan PI

3-kinase Sebagai akibatnya glukosa transportasi kegiatan dan lainnya peristiwa hilir

reseptor insulin signaling berkurang (Garvey 1998 Shulman 2000 Pessin 2000)

Klasifikasi Diabetes Mellitus

Klasifikasi diabetes melitus mengalami perkembangan dan perubahan dari

waktu ke waktu Dahulu diabetes diklasifikasikan berdasarkan waktu munculnya

(time of onset) Diabetes yang muncul sejak masa kanak-kanak disebut ldquojuvenile

diabetesrdquo sedangkan yang baru muncul setelah seseorang berumur di atas 45

tahun disebut sebagai ldquoadult diabetesrdquo Namun klasifikasi ini sudah tidak layak

dipertahankan lagi sebab banyak sekali kasus-kasus diabetes yang muncul pada

usia 20-39 tahun yang menimbulkan kebingungan untuk mengklasifikasikannya

Pada tahun 1968 ADA (American Diabetes Association) mengajukan rekomendasi

mengenai standarisasi uji toleransi glukosa dan mengajukan istilah-istilah Pre-

diabetes Suspected Diabetes Chemical atau Latent Diabetes dan Overt Diabetes

untuk pengklasifikasiannya British Diabetes Association (BDA) mengajukan istilah

yang berbeda yaitu Potential Diabetes Latent Diabetes Asymptomatic atau Sub-

clinical Diabetes dan Clinical Diabetes WHO pun telah beberapa kali mengajukan

klasifikasi diabetes melitus Pada tahun 1965 WHO mengajukan beberapa istilah

dalam pengklasifikasian diabetes antara lain Childhood Diabetics Young Diabetics

Adult Diabetics dan Elderly Diabetics

Pada tahun 1980 WHO mengemukakan klasifikasi baru diabetes melitus

memperkuat rekomendasi National Diabetes Data Group pada tahun 1979 yang

6

mengajukan 2 tipe utama diabetes melitus yaitu Insulin- Dependent Diabetes

Mellitus (IDDM) disebut juga Diabetes Melitus Tipe 1 dan Non-Insulin-Dependent

Diabetes Mellitus (NIDDM) yang disebut juga Diabetes Melitus Tipe 2

Pada tahun 1985 WHO mengajukan revisi klasifikasi dan tidak lagi

menggunakan terminologi DM Tipe 1 dan 2 namun tetap mempertahankan istilah

Insulin-Dependent Diabetes Mellitus (IDDM) dan Non-Insulin-Dependent Diabetes

Mellitus (NIDDM) walaupun ternyata dalam publikasi-publikasi WHO selanjutnya

istilah DM Tipe 1 dan 2 tetap muncul Disamping dua tipe utama diabetes melitus

tersebut pada klasifikasi tahun 1980 dan 1985 ini WHO juga menyebutkan 3

kelompok diabetes lain yaitu Diabetes Tipe Lain Toleransi Glukosa Terganggu atau

Impaired Glucose Tolerance (IGT) dan Diabetes Melitus Gestasional atau

Gestational Diabetes Melitus (GDM)

Pada revisi klasifikasi tahun 1985 WHO juga mengintroduksikan satu tipe

diabetes yang disebut Diabetes Melitus terkait Malnutrisi atau Malnutrition-related

Diabetes Mellitus (MRDM Klasifkasi ini akhirnya juga dianggap kurang tepat dan

membingungkan sebab banyak kasus NIDDM (Non-Insulin-Dependent Diabetes

Mellitus) yang ternyata juga memerlukan terapi insulin Saat ini terdapat

kecenderungan untuk melakukan pengklasifikasian lebih berdasarkan etiologi

penyakitnya

Klasifikasi

1 Dependent diabetes insulinmellitus (IDDM)

Tingkat rendah atau tidak ada sirkulasi insulin endogen dan tergantung pada

insulin disuntikkan untuk mencegahketosis dan mempertahankan hidup Onset

terutama di masa muda tetapi dapat terjadi pada semua usia Terkait dengan HLA

tertentu dan antigen GAD Abnormal kekebalan respon dan sel islet antibodi sering

hadir pada diagnosis Etiologi mungkin hanya sebagian genetik karena hanya ~

35 dari kembar monozigot yang sesuai untuk IDDM

2 Non-insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM)

Kadar insulin mungkin normal meningkat atau depresi hiperinsulinemia dan

resistensi insulin Ciri kebanyakan pasien insulinopenia dapat berkembang sebagai

penyakit berkembang Ketosis rawan dalam keadaan normal namun dapat

7

menggunakan insulin untuk pengobatan hiperglikemia Onset terutama setelah usia

40 tahun tetapi dapat terjadi pada semua usia Sekitar 50 pria dan 70 wanita

mengalami obesitas Etiologi mungkin sangat genetik 60 -90 dari kembar

monozigot yang sesuai untuk NIDDM

3 Gestational diabetes (GDM)

Intoleransi glukosa yang memiliki onset atau pengakuan selama kehamilan

Terkait dengan usia yang lebih tua obesitas riwayat keluarga diabetes

Menyampaikan peningkatan risiko untuk wanita untuk kemajuan setelah NIDDM

Wlth terkait peningkatan risiko makrosomia

4 Jenis lain dari diabetes termasuk diabetes sekunder atau berhubungan dengan

penyakit pancreas penyakit hormonal kelainan reseptor insulin sindrom genetik

tertentu obat atau bahan kimia eksposur

Selain kehadiran kondisi tertentu hiperglikemia pada tingkat diagnostik diabetes

juga hadir Penyebab hiperglikemia dikenal untuk beberapa kondisi misalnya

penyakit pankreas dalam kasus lain hubungan etiologi antara diabetes dan kondisi

lainnya diduga

Komplikasi Gejala dan Diagnosis Diabetes Melitus

Diabetes yang tidak terkontrol dengan baik akan menimbulkan komplikasi

akut dan kronis Menurut PERKENI komplikasi DM dapat dibagi menjadi dua

kategori yaitu

a Komplikasi akut

i Hipoglikemia adalah kadar glukosa darah seseorang di bawah nilai normal (lt 50

mgdl) Gejala umum hipoglikemia adalah lapar gemetar mengeluarkan keringat

berdebar-debar pusing pandangan menjadi gelap gelisah serta bisa koma Apabila

tidak segera ditolong akan terjadi kerusakan otak dan akhirnya kematian Kadar gula

darah yang terlalu rendah menyebabkan sel-sel otak tidak mendapat pasokan energi

sehingga tidak berfungsi bahkan dapat mengalami kerusakan Hipoglikemia lebih

sering terjadi pada penderita DM tipe 1 yang dapat dialami 1-2 kali per minggu

survei yang dilakukan di Inggris diperkirakan 2-4 kematian pada penderita DM tipe

1 disebabkan oleh serangan hipoglikemia

8

ii Hiperglikemia hiperglikemia adalah apabila kadar gula darah meningkat secara

tiba-tiba Gejala hiperglikemia adalah poliuria polidipsia polifagia kelelahan yang

parah dan pandangan kabur Hiperglikemia yang berlangsung lama dapat

berkembang menjadi keadaan metabolisme yang berbahaya antara lain

ketoasidosis diabetik Koma Hiperosmoler Non Ketotik (KHNK) dan kemolakto

asidosis Ketoasidosis diabetic diartikan tubuh sangat kekurangan insulin dan

sifatnya mendadak Akibatnya metabolisme tubuh pun berubah Kebutuhan tubuh

terpenuhi setelah sel lemak pecah dan membentuk senyawa keton keton akan

terbawa dalam urin dan dapat dicium baunya saat bernafas Akibat akhir adalah

darah menjadi asam jaringan tubuh rusak tak sadarkan diri dan mengalami koma

Komplikasi KHNK adalah terjadi dehidrasi berat hipertensi dan syok Komplikasi ini

diartikan suatu keadaan tubuh tanpa penimbunan lemak sehingga penderita tidak

menunjukkan pernafasan yang cepat dan dalam sedangkan kemolakto asidosis

diartikan sebagai suatu keadaan tubuh dengan asam laktat tidak berubah menjadi

karbohidrat Akibatnya kadar asam laktat dalam darah meningkat (hiperlaktatemia)

dan akhirnya menimbulkan koma

b Komplikasi kronis

i Komplikasi makrovaskuler komplikasi makrovaskuler yang umum berkembang

pada penderita DM adalah trombosit otak (pembekuan darah pada sebagian otak)

mengalami penyakit jantung koroner (PJK) gagal jantung kongetif dan stroke

ii Komplikasi mikrovaskuler komplikasi mikrovaskuler terutama terjadi pada

penderita DM tipe 1 Hiperglikemia yang persisten dan pembentukan protein yang

terglikasi (termasuk HbA1c) menyebabkan dinding pembuluh darah semakin lemah

dan

menyebabkan penyumbatan pada pembuluh darah kecil seperti nefropati diabetik

retinopati (kebutaan) neuropati dan amputasi (Anonim 2006)

Diagnosis

Diagnosis klinis DM umumnya akan dipikirkan apabila ada keluhan khas DM

berupa poliuria polidipsia polifagia dan penurunan berat badan yang tidak dapat

dijelaskan penyebabnya Keluhan lain yang mungkin disampaikan penderita antara

lain badan terasa lemah sering kesemutan gatal-gatal mata kabur disfungsi ereksi

9

pada pria dan pruritus vulvae pada wanita Apabila ada keluhan khas hasil

pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu gt 200 mgdl sudah cukup untuk

menegakkan diagnosis DM Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah puasa gt 126

mgdl juga dapat digunakan

sebagai patokan diagnosis DM Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada tabel

berikut ini

Glukosa Plasma Puasa Glukosa Plasma 2 Jam

Setelah Mkan

Normal lt 100 mgdL lt 140 mgdL

Pra Diabetes

IFG atau IGT

100-125 mgdL

-

-

140-190 mgdL

Diabetes ge 126 mgdL ge 200 mgdL

Untuk kelompok tanpa keluhan khas hasil pemeriksaan kadar glukosa darah

abnormal tinggi (hiperglikemia) satu kali saja tidak cukup kuat untuk menegakkan

diagnosis DM Diperlukan konfirmasi atau pemastian lebih lanjut dengan

mendapatkan paling tidak satu kali lagi kadar gula darah sewaktu yang abnormal

tinggi (gt200 mgdL) pada hari lain kadar glukosa darah puasa yang abnormal tinggi

(gt126 mgdL) atau dari hasil uji toleransi glukosa oral didapatkan kadar glukosa

darah paska pembebanan gt200 mgdL Secara umum langkah-langkah penegakan

diagnosis DM digambarkan oleh Soegondo (2004) Untuk menegakkan diagnosis

DM Tipe 1 perlu dilakukan konfirmasi dengan hasil uji toleransi glukosa oral Kurva

toleransi glukosa penderita DM Tipe 1 menunjukkan pola yang berbeda dengan

orang normal sebagaimana yang ditunjukkan dalam gambar 2

10

Penatalaksanaan Diabetes Mellitus

Penatalaksanaan diabetes mempunyai tujuan akhir untuk menurunkan

morbiditas dan mortalitas DM yang secara spesifik ditujukan untuk mencapai 2

target utama yaitu

1 Menjaga agar kadar glukosa plasma berada dalam kisaran normal

2 Mencegah atau meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi diabetes

The American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan beberapa

parameter yang dapat digunakan untuk menilai keberhasilan penatalaksanaan

diabetes yaitu

Kadar Glukosa Darah Puasa 80ndash120mgdl

Kadar Glukosa Plasma Puasa 90ndash130mgdl

Kadar Glukosa Darah Saat Tidur (Bedtime blood glucose) 100ndash140mgdl

Kadar Glukosa Plasma Saat Tidur (Bedtime plasma glucose) 110ndash150mgdl

Kadar Insulin lt7

Kadar HbA1c lt7mgdl

Kadar Kolesterol HDL gt45mgdl (pria)

Kadar Kolesterol HDL gt55mgdl (wanita)

Kadar Trigliserida lt200mgdl

Tekanan Darah lt13080mmHg

11

Terapi Pengobatan

1 Terapi tanpa obat

A Pengaturan Diet

Diet yang baik merupakan kunci keberhasilan penatalaksanaan diabetes

Diet yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal

karbohidrat protein dan lemak sesuai dengan kecukupan gizi baik sebagai berikut

bull Karbohidrat 60-70

bull Protein 10-15

bull Lemak 20-25

Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan status gizi umur stres akut

dan kegiatan fisik yang pada dasarnya ditujukan untuk mencapai dan

mempertahankan berat badan ideal Penurunan berat badan telah dibuktikan dapat

mengurangi resistensi insulin dan memperbaiki respons sel-sel β terhadap stimulus

glukosa Dalam salah satu penelitian dilaporkan bahwa penurunan 5 berat badan

dapat mengurangi kadar HbA1c sebanyak 06 (HbA1c adalah salah satu

parameter status DM) dan setiap kilogram penurunan berat badan dihubungkan

dengan 3-4 bulan tambahan waktu harapan hidup

B Olah Raga

Olahraga yang disarankan adalah yang bersifat CRIPE (Continuous

Rhytmical Interval Progressive Endurance Training) Sedapat mungkin mencapai

zona sasaran 75-85 denyut nadi maksimal (220-umur) disesuaikan dengan

kemampuan dan kondisi penderita Beberapa contoh olah raga yang disarankan

antara lain jalan atau lari pagi bersepeda berenang dan lain sebagainya Olahraga

aerobik ini paling tidak dilakukan selama total 30-40 menit per hari didahului dengan

pemanasan 5-10 menit dan diakhiri pendinginan antara 5-10 menit Olah raga akan

memperbanyak jumlah dan meningkatkan aktivitas reseptor insulin dalam tubuh dan

juga meningkatkan penggunaan glukosa

2 Terapi obat

A Terapi insulin

Terapi insulin merupakan satu keharusan bagi penderita DM Tipe 1 Pada

DM Tipe I sel-sel β Langerhans kelenjar pankreas penderita rusak sehingga tidak

12

lagi dapat memproduksi insulin Sebagai penggantinya maka penderita DM Tipe I

harus mendapat insulin eksogen untuk membantu agar metabolism karbohidrat di

dalam tubuhnya dapat berjalan normal Walaupun sebagian besar penderita DM

Tipe 2 tidak memerlukan terapi insulin namun hampir 30 ternyata memerlukan

terapi insulin disamping terapi hipoglikemik oral

Pengendalian sekresi insulin

Pada prinsipnya sekresi insulin dikendalikan oleh tubuh untuk menstabilkan

kadar gula darah Apabila kadar gula di dalam darah tinggi sekresi insulin akan

meningkat Sebaliknya apabila kadar gula darah rendah maka sekresi insulin juga

akan menurun Dalam keadaan normal kadar gula darah di bawah 80 mgdl akan

menyebabkan sekresi insulin menjadi sangat rendah

Stimulasi sekresi insulin oleh peningkatan kadar glukosa darah berlangsung

secara bifasik Fase 1 akan mencapai puncak setelah 2-4 menit dan masa kerja

pendek sedangkan mula kerja (onset) fase 2 berlangsung lebih lambat namun

dengan lama kerja (durasi) yang lebih lama pula Gambar 3 berikut ini menunjukkan

pengaruh pemberian infus glukosa terhadap kadar insulin darah Infus glukosa

diberikan untuk mempertahankan kadar gula darah tetap tinggi (lebih kurang 2

sampai 3 kali kadar gula puasa selama 1 jam) Segera setelah infus diberikan kadar

insulin darah mulai meningkat secara dramatis dan mencapai puncak setelah 2-4

menit Peningkatan kadar insulin fase 1 ini berasal dari sekresi insulin yang sudah

tersedia di dalam granula sekretori Peningkatan kadar insulin fase 2 berlangsung

lebih lambat namun mampu bertahan lama Peningkatan fase 2 ini merefleksikan

sekresi insulin yang baru disintesis dan segera disekresikan oleh sel-sel b kelenjar

pankreas Jadi jelas bahwa stimulus glukosa tidak hanya menstimulasi sekresi

insulin tetapi juga menstimulasi ekspresi gen insulin Disamping kadar gula darah

dan hormon-hormon saluran cerna ada beberapa faktor lain yang juga dapat

menjadi pemicu sekresi insulin antara lain kadar asam lemak benda keton dan

asam amino di dalam darah kadar

hormon-hormon kelenjar pankreas lainnya serta neurotransmiter otonom

Kadar asam lemak benda keton dan asam amino yang tinggi di dalam darah

13

akan meningkatkan sekresi insulin

Cara Pemberian

Sediaan insulin saat ini tersedia dalam bentuk obat suntik yang umumnya

dikemas dalam bentuk vial Kecuali dinyatakan lain penyuntikan dilakukan subkutan

(di bawah kulit) Lokasi penyuntikan yang disarankan ditunjukan pada gambar

disamping ini Penyerapan

insulin dipengaruhi oleh

beberapa hal Penyerapan paling

cepat terjadi di daerah abdomen

diikuti oleh daerah lengan paha

bagian atas dan bokong Bila

disuntikkan secara intramuskular

dalam maka penyerapan akan

terjadi lebih cepat dan

masa`kerjanya menjadi lebih

singkat Kegiatan fisik yang

dilakukan segera setelah

penyuntikan akan mempercepat

waktu mula kerja (onset) dan

14

juga mempersingkat masa kerja Selain dalam

bentuk obat suntik saat ini juga tersedia insulin

dalam bentuk pompa (insulin pump) atau jet

injector sebuah alat yang akan menyemprotkan

larutan insulin ke dalam kulit

Penggolongan Sediaan Insulin

Untuk terapi ada berbagai jenis sediaan insulin yang tersedia yang terutama

berbeda dalam hal mula kerja (onset) dan masa kerjanya (duration) Sediaan insulin

untuk terapi dapat digolongkan menjadi 4 kelompok yaitu

1 Insulin masa kerja singkat (Short-actingInsulin) disebut juga insulin reguler

2 Insulin masa kerja sedang (Intermediate-acting)

3 Insulin masa kerja sedang dengan mula kerja cepat

4 Insulin masa kerja panjang (Long-acting insulin)

15

16

Respon individual terhadap terapi insulin cukup beragam oleh sebab itu jenis

sediaan insulin mana yang diberikan kepada seorang penderita dan

berapa frekuensi penyuntikannya ditentukan secara individual bahkan seringkali

memerlukan penyesuaian dosis terlebih dahulu Umumnya pada

tahap awal diberikan sediaan insulin dengan kerja sedang kemudian ditambahkan

insulin dengan kerja singkat untuk mengatasi hiperglikemia setelah makan Insulin

kerja singkat diberikan sebelum makan sedangkan Insulin kerja sedang umumnya

diberikan satu atau dua kali sehari dalam bentuk suntikan subkutan Namun karena

tidak mudah bagi penderita untuk mencampurnya sendiri maka tersedia sediaan

campuran tetap dari kedua jenis insulin regular (R) dan insulin kerja sedang (NPH)

Waktu paruh insulin pada orang normal sekitar 5-6 menit tetapi memanjang pada

penderita diabetes yang membentuk antibodi terhadap insulin Insulin dimetabolisme

terutama di hati ginjal dan otot Gangguan fungsi ginjal yang berat akan

mempengaruhi kadar insulin di dalam darah (IONI 2000)

B Obat Hipoglikemik Oral (Dipiro)

a Sulfunilurea

Obat hipoglikemik oral golongan sulfonilurea merupakan obat pilihan (drug of

choice) untuk penderita diabetes dewasa baru dengan berat badan normal dan

kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya Senyawa-senyawa

sulfonylurea sebaiknya tidak diberikan pada penderita gangguan hati ginjal dan

tiroid

Obat-obat kelompok ini bekerja merangsang sekresi insulin di kelenjar

pancreas oleh sebab itu hanya efektif apabila sel-sel β Langerhans pankreas

masih dapat berproduksi Absorpsi senyawa-senyawa sulfonilurea melalui usus

cukup baik sehingga dapat diberikan per oral Setelah diabsorpsi obat ini tersebar

ke seluruh cairan ekstrasel Dalam plasma sebagian terikat pada protein plasma

terutama albumin (70-90)

17

Glyburide glipizide dan sulfonilurea lainnya memberikan aksi hipoglisemia dengan

merangsang sekresi insulin pada pankreas Semua sulfonilurea sama efektifnya

untuk menurunkan gula darah ketika diberikan dalam dosis yang setara Umumnya

HbA1C akan turun 15-20 (Dipiro)

Efek samping paling umum adalah hipoglisemia yang lebih menjadi masalah

dengan obat yang bekerja lama (sepertichlorpropamide) Individu dengan resiko

tinggi termasuk lansia mereka dengan gangguan fungsi ginjal atau penyakit liver

stadium lanjut dan mereka yang tidak makan melakukan olahraga berlebihan atau

kehilangan berat badan dalam jumlah besar Berat bertambah umum terjadi efek

samping yang kurang umum termasuk kulit kemerahananemia hemolitik gangguan

saluran cerna dan cholestasis Hiponatremia paling umum terjadi dengan

chlorpropamide tapi juga telah dilaporkan dengan tolbutamide (Dipiro)

Dosis awal yang dianjurkan sebaiknya dikurangi pada pasien lansia yang sudah

mengalami kompromi fungsi renal dan liver Dosis bisa dititrasi tiap 1-2 minggu

(interval lebih panjang untuk chlorpropamide) untuk mendapatkan target glisemi

(Dipiro)

Interaksi Obat (Handoko dan Suharto 1995 IONI 2000) Banyak obat yang

dapat berinteraksi dengan obat-obat sulfonilurea sehingga risiko terjadinya

hipoglikemia harus diwaspadai Obat atau senyawasenyawa yang dapat

meningkatkan risiko hipoglikemia sewaktu pemberian obat-obat hipoglikemik

sulfonilurea antara lain alkohol insulin fenformin sulfonamida salisilat dosis besar

fenilbutazon oksifenbutazon probenezida dikumarol kloramfenikol penghambat

MAO (Mono Amin Oksigenase) guanetidin steroida anabolik fenfluramin dan

klofibrat

Meglitinide

Serupa dengan sulfonilurea meglitinide menurunkan glukosa dengan

merangsang sekresi insulin pankreas tapi pelepasan insulin adalah tergantung

glukosa dan akan hilang pada konsentrasi glukosa darah rendah Ini bisa

mengurangi potensi untuk hipoglisemi parah Agen in menghasilkan pelepasan

insulin fisiologis lebih banyak dan lebih hebat menurunkan glukosa post-prandial

dibandingkan dengan sulfonilurea durasi panjang Rerata pengurangan

18

HbA1C adalah 06-1 Obat-obat ini sebaiknya diberikan sebelum makan Jika ada

waktu makan yang dilewatkan maka obat ini juga tidak diminum Saat ini tidak ada

penyesuaian dosis yang diperlukan untuk lansia

Repaglinide (Prandin) dimulai pada 05-2 mg dengan dosis maksimum 4 mg tiap

makan (sampai 4 makan per ahri atau 16 mghari)

Nateglinide (Starlix) diberikan 120 mg tiga kali sehari sebelum makan Dosis bisa

diturunkan sampai 60 mg tiap makan pada pasien yang HbA1Cmendekati target

terapi ketika terapi dimulai

b Biguanide

Metformin

Adalah satu-satunya biguanida yang tersedia Metformin mengurangi produksi

glukosa dan meningkatkan penggunaan glukosa di perifer Metformin juga bisa

menyebabkan anoreksia ringan yang membantu kontrol glisemi dengan

memperkecil bertambahnya berat atau merangsang pengurangan berat Insulin

harus ada agar metformin bisa bekerja Metformin sama efektifnya dengan

sulfonilurea dalam mengontrol glukosa darah Metformin umumnya lebih

19

mempengaruhi lipid mengurangi trigliserida puasa sekitar 16 dan low density

lipoprotein cholesterol (LDL-C) sekitar 8 dan meningkatkan HDL-C sekitar 2

Metformin tidak menyebabkan hipoglisemia ketika digunakan sendirian

Efek samping paling umum adalah mual muntah diare anoreksia dan rasa

logam Efek ini bisa dikurangi dengan mentitrasi dosisnya perlahan dan

menggunakannya bersama makanan Sediaan lepas lambat (Glucophage XR)

mengurangi efek samping saluran cerna dan bisa digunakan sekali sehari tapi

mempunyai efek yang berbahaya pada lipid dan bisa tidak mempunyai aktivitas

glisemik yang setara dengan sediaan metformin konvensional

Metformin aksi cepat (Glucophage) diberikan 500 mg dua kali sehari dengan

makanan (atau 850 mg sekali sehari) dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu (atau

850 mg tiap 2 minggu) sampai dicapai total 2000 mghari Dosis harian

maksimum yang dianjurkan adalah 2550 mghari

Metformin lepas lambat (Glucophage XR) bisa dimulai dengan 500 mg dengan

makanan sore hari dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu sampai total 2000

mghari Jika kontrol suboptimal bisa didapat dengan dosis sekali sehari pada

dosis maksimum bisa diberikan dosis 100 mg dua kali sehari

20

c Thiazolidinediones (Glitazone)

Agen-agen ini mengaktifkan PPARγ suatu faktor transkripsi nuklear yang

penting pada diferensiasi sel lemak dan metabolisme asam lemak Agonis

PPARγ mengurangi resistensi insulin pada perifer (membuat otot dan lemak

sensitif terhadap insulin) dan kemungkinan di liver Insulin harus ada dalam

jumlah yang signifikan sehingga aksi ini bisa terjadi Agen-agen ini umumnya

menurunkan trigliserida dan meningkatkan HDL-C tapi LDL-C juga meningkat

Pioglitazone (Actos) dimulai 15-30 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah 45

mghari

Rosiglitazone (Avandia) dimulai 2-4 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah

8 mghari Respon yang sedikit lebih besar bisa muncul ketika dosis 4-8 mghari

diberikan dalam dua dosis terbagi

Bisa butuh 3-4 bulan untuk melihat efek antihiperglisemi sepenuhnya

Monoterapi seringkali tidak efektif kecuali obat diberikan di awal perjalanan

penyakit ketika jumlah sel β masih cukup dan terjadi hiperinsulinemia

Edema dan bertambah berat bisa menjadi masalah substantial bagi pasien yang

menggunakan glitazone dengan atau tanpa insulin secretagogu Retensi cairan

bisa merangsang atau memperburuk gagal jantung kongestif pada pasien

dengan kompromi pada fungsi ventrikel kiri Rosiglitazone dan pioglitazone

tampaknya tidak memberikan masalah toksisitas liver yang menyebabkan

troglitazone ditarik dari pasar Tetapi uji kerusakan liver (AST ALT) sebaiknya

diperoleh ketika memulai terapi selama tiap bulan pada tahun pertama dan

secara periodik setelahnya Kedua obat tidak boleh diberikan jika baseline AST

atau ALT melebihi 25 kali batas atas normal Pemberiannya harus dihentikan

jika hasil uji melebihi tiga kali batas atas normal atau ada tanda atau simtom

kerusakan liver

21

d Inhibitor α Glukonidase

Agen-agen ini mencegah pemecahan sukrosa dan karbohidrat kompleks di

intestinal kecil sehingga memperlama absorpsi karbohidrat Ini berefek

langsung pada berkurangnya konsentrasi glukosa post prandial sementara

glukosa puasa relatif tidak berubah Efek pada kontrol glisemi cukup moderat

dengan rerata pengurangan HbA1C 03-1

Acarbose (Precose) dan miglitol (Glyset) didosiskan serupa Terapi dimulai

dengan dosis rendah (25-50 mg dengan satu kali makan sehari) dan ditingkatkan

bertahap (selama sebulan) sampai maksimum 50 mg tiga kali sehari untuk

pasien lt60 kg atau 100 mg tiga kali sehari untuk pasien gt60 kg

Efek samping paling umum adalah perut kembung diare dan kejang

abdominal yang bisa dikurangi dengan memperlambat titrasi dosis Jika

hipoglisemia terjadi ketika digunakan bersama dengan agen hipoglisemi

(sulfonilurea atau insulin) produk glukosa oral atau parenteral (dextrosa) atau

glukagon harus diberikan karena obat akan menginhibit pemecahan dan absrpsi

molekul gula yang lebih komplek (seperti sukrosa)

Obat Hipoglikemik Oral Keterangan

22

AcarboseContoh Sediaan

1048707 Glucobay (Bayer)1048707 Precose

Acarbose dapat diberikan dalam terapi

kombinasi dengan sulfonilurea

metformin atau insulin

Miglitol

Contoh Sediaan

1048707 Glycet

Miglitol biasanya diberikan dalam terapi

kombinasi dengan obat-obat antidiabetik

oral golongan sulfonilurea

e Penghambat dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)

Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu hormone peptide yang

dihasilkan oleh sel L di mukosa usus Peptida ini disekresi bila ada makanan

yang masuk GLP-1 merupakan perangsang kuat bagi insulin dan penghambat

glukagon Namun GLP-1 secara cepat diubah menjadi metabolit yang tidak aktif

oleh enzim DPP-4 Penghambat DPP-4 dapat meningkatkan penglepasan insulin

dan menghambat penglepasan glukagon

FARMAKOTERAPI DM TIPE I

23

Semua pasien DM tipe I membutuhkan insulin tapi tipe dan cara pemberiannya

berbeda antar individu dan klinisi

Strategi terapi sebaiknya dilakukan untuk mencocokkan asupan karbohidrat

dengan proses penurunan glukosa (biasanya insulin) dan latihan fisik Dilakukan

modifikasi diet sehingga pasien tetap bisa menjalankan aktivitasnya secara

normal

Waktu onset insulin puncak dan durasi efek harus memenuhi pola makan dan

jadwal latihan untuk mendapatkan konsentrasi glukosa darah mendekati normal

untuk sepanjang hari

Regimen dua injeksi harian yang bisa dengan kasar memperkirakan sekresi

insulin fisiologis adalah campuran injeksi dosis pagi insulin NPH dan insulin

konvensional sebelum sarapan dan sekali lagi sebelum makan petang Ini

dengan asumsi bahwa insulin NPH pagi memberikan basal insulin basal

sepanjang hari dan menutupi kebutuhan untuk makanan tengah hari insulin pagi

hari untuk menutupi sarapan insulin NPH petang untuk basal insulin untuk sisa

hari dan insulin petang untuk makan petang Pasien bsa memulai dengan 06

unitkg per hari dimana dua per tiga diberikan pagi hari dan sisanya untuk dosis

petang Insulin aksi cepat (seperti NPH) sebaiknya terdiri dari dua per tiga dosis

pagi dan satu setengah dosis petang Tetapi kebanyakan pasien sulit untuk

dikontrol asupan glukosa dari makanan dengan pendekatan ini Jika glukosa

puasa di pagi hari terlalu tinggi dosis NPH petang bisa dipindahkan ke sebelum

tidur (hingga total tiga injeksi per hari) Ini bisa memberikan intensifikasi terapi

yang cukup untuk beberapa pasien

Konsep injeksi basal-bolus mencoba untuk meniru fisiologi insulin normal

dengan memberikan insulin kerja intermediet atau kerja panjang sebagai

komponen basal dan insulin kerja singkat sebagai bagian bolus Terapi intensif

menggunakan pendekatan ini dianjurkan untuk semua dewasa sewaktu

diagnosa untuk memperkuat pentingnya kontrol glisemi dari awal terapi Karena

anak-anak dan remaja menjelang pubertas relatif terlindungi dari komplikasi

mikrovaskular dan harus ditangani dengan regimen yang praktis

24

penggunaannya terapi yang kurang intensif (dua injeksi per hari insulin

campuran) bisa diberikan sampai mereka mencapai pubertas

Komponen basal insulin bisa disediakan oleh insulin NPH Lente atau

Ultralente sekali atau (yang lebih umum) dua kali sehari atau

insulinglargine sekali sehari Insulin glargine adalah suplemen insulin basal

yang praktis untuk kebanyakan pasien karena tidak mempunyai puncak efek

yang harus dipertimbangkan dalam perencanaan makanan dan aktivitas dengan

insulin kerja panjang lainnya

Komponen insulin bolus diberikan sebelum makan dengan insulin biasa

insulin lispro atau insulin aspart Onset yang cepat dan durasi singkat dari

insulin lispro dan insulin aspart lebih dekat meniru fisiologis normal daripada

insuln biasa sehingga pasien bisa menggunakan variasi jumlah yang berbeda

berdasarkan pada level SMBG preprandial level aktivitas yang akan dilakukan

dan asupan karbohidrat yang akan diambil Kebanyakan pasien mempunyai

dosis insulin preprandial yang bisa mereka variasikan berdasar algoritma (aturan

pemberian) insulin Hitung karbohidrat adalah alat yang efektif untuk

menentukan jumlah insulin yang akan diinjeksikan preprandial

25

Sebagai contoh pasien bisa mulai dengan sekitar 06 unitkg per hari insulin

dengan insulin basal 45 dari total dosis dan insulin prandial 25 dari tortal

dosis sebelum sarapan 15 sebelum makan siang dan 15 sebelum makan

malam Kebanyakan pasien membutuhkan dosis total harian antara 05-1 unitkg

per hari

Continous subcutaneous insulin infusion CSII (infusi insulin subkutan

berkelanjutan) adalah bentuk terbaik untuk pengiriman insulin basal-bolus (lihat

Gambar 17-1 no 5) Dosis insulin basal bisa bervariasi konsisten dengan

perubahan kebutuhan insulin sepanjang hari Pada pasien terpilih CSII bisa

memberikan kontrol glisemi lebih baik Tetapi metode ini membutuhan perhatian

lebih besar untuk detail dan frekuensi SBMG jika dibandingkan dengan empat

injeksi tiap hari

FARMAKOTERAPI DM TIPE II

Pasien simtomatik bisa awalnya membutuhkan insulin utnuk mengurangi

toksisitas glukosa (yang bisa mengurangi sekresi insulin sel β dan memperburuk

resistensi insulin)

Pasien dengan HbA1C lt7 biasanya dirawat dengan ukuran terapi gaya hidup

Mereka dengan HbA1C gt7 tapi lt8 awalnya dirawat dengan agen oral tunggal

Kebanyakan pasien dengan nilai HbA1C lebih tinggi dari 9-10 membutuhkan

dua agen atau lebih untuk mencapai target glisemi

Pasien obese (gt120 berat badan ideal) sebaiknya memulai dengan metformin

dititrasi sampai paling tidak 2000 mghari jika tidak ada kontraindikasi Suatu

thiazolidinedione (rosiglitazone pioglitazone) bisa digunakan pada pasien

dengan intoleransi atau dikontraindikasikan terhadap metformin

26

Pasien dengan berat badan mendekati normal bisa dirawat dengan insulin

secretagogu

Inhibitor α glukosidase bisa digunakan pada pasien yang beresiko untuk

hipoglisemi pada pasien dengan manifestasi terutama hiperglisemi postprandial

dan dalam kombinasi dengan hampir semua obat lain

27

Jika terapi awal gagal sebaiknya digunakan obat kedua sebagai tambahan

Penggantian obat dari kelas lain sebaiknya disimpan untuk kasus intoleransi

obat

Terapi kombinasi awal baik untuk pasien dengan HbA1C gt9 -10 Produk

kombinasi oral yang mengandung glyburideb dan metformin (Glucovance)

telah disetujui sebagai terapi pilihan pertama

Setelah pasien gagal dengan dua obat bisa ditambahkan kelas ketiga

(biasanya rosiglitazone atau pioglitazone) meski terapi seperti ini saat ini

belum disetujui FDA Suatu alternatif adalah menambah insulin sewaktu tidur

menggunakan insulin kerja intermediet atau kerja panjang

Hampir semua pasien pada ahirnya menjadi insulinopeni dan membutuhkan

terapi insulin Pasien seringkali berpindah ke insulin dengan menggunakan

injeksi insulin kerja intermediat atau kerja panjang sebelum tidur dengan agen

oral yang digunakan terutama untuk kontrol glisemia sepanjang hari Ini

menyebabkan lebih kurang hiperinsulinemia sepanjang hari dan berat yang

bertambah lebih sedikit daripada menggunakan strategi pemakaian insulin

tradisional Insulin sensitizers umum digunakan dengan insulin karena

kebanyakan pasien resisten insulin

Ketika kombinasi insulin sebelum tidur dan medikasi oral untuk sepanjang hari

gagal regimen insulin multiple dose dengan atau tanpa insulin sensitizer bisa

digunakan

Karena variasi pada resistensi insulin dosis insulin bisa berkisar dari 07-25

unitkg per hari atau lebih

Pasien lansia yang baru saja didiagnosa DM tipe II sebaiknya target glisemi-nya

lebih longgar karena peningkatan resiko untuk hipoglisemi dan kemungkinan

resiko jangka panjang terjadinya komplikasi mikrovaskular Pasien yang lebih

kurus bisa dirawat dengan menggunakan insulin secretagogue yang kerjanya

lebih singkat Metformin bisa menjadi masalah di usia tua karena resiko

ketoasidosis meningkat dengan bertambahnya usia Regime insulin sederhana

biasa menjadi pendekatan yang diinginkan untuk pasien lansia yang baru

didiagnosa DM

28

29

Dalam sebuah penelitian cross-sectional dari muda keturunan berat badan

normal dari pasien diabetes tipe 2 kami menemukan hubungan terbalik antara

konsentrasi plasma puasa asam lemak dan sensitivitas insulin konsisten dengan

hipotesis bahwa metabolisme asam lemak diubah kontribusi untuk resistensi insulin

pada pasien dengan diabetes tipe 2 (Shulman 2000 Garvey et al 1998)

Selanjutnya studi terbaru ukuran konten trigliserida intramuskular oleh otot biopsi

atau konten trigliserida intramyocellular dengan 1H NMR (Shulman 2000) telah

menunjukkan hubungan yang lebih kuat antara akumulasi trigliserida

intramyocellular dan resistensi insulin Dalam serangkaian studi klasik Randle dkk

menunjukkan bahwa asam lemak bersaing dengan glukosa untuk oksidasi substrat

dalam hati tikus terisolasi otot dan otot diafragma tikus Mereka berspekulasi bahwa

oksidasi lemak menyebabkan peningkatan resistensi insulin berhubungan dengan

obesitas (Kahn et al 2000 Shulman 2000)

Mekanisme asam lemak

yang berakibat resistensi insulin

pada otot rangka seperti yang

diusulkan oleh Randle dkk

Peningkatan lemak konsentrasi

asam mengakibatkan ketinggian

asetil KoA yang

intramitochondrialCoA dan

NADHNAD+ rasio dengan

inaktivasi berikutnya dari piruvat

dehidrogenase Hal ini pada

gilirannya menyebabkan

konsentrasi sitrat untuk

meningkat menyebabkan

penghambatan

fosfofruktokinase Setelah

kenaikan intraseluler glukosa-6-

fosfat konsentrasi akan menghambat aktivitas heksokinase II yang akan

5

mengakibatkan peningkatan intraseluler konsentrasi glukosa dan penurunan otot

pengambilan glukosa Bawah Usulan alternatif mekanisme untuk asam lemak yang

diinduksi resistensi insulin pada otot rangka manusia Peningkatan pengiriman dari

asam lemak ke otot atau penurunan metabolisme intraseluler asam lemak

menyebabkan peningkatan intraseluler metabolit asam lemak seperti diasilgliserol

lemak asil KoA dan ceramides Metabolit ini mengaktifkan serintreonin kinase

cascade (mungkin diprakarsai oleh protein kinase Cq) menyebabkan fosforilasi

serintreonin situs pada substrat reseptor insulin (IRS-1 dan IRS-2) yang pada

gilirannya mengurangi kemampuan substrat insulin reseptor untuk mengaktifkan PI

3-kinase Sebagai akibatnya glukosa transportasi kegiatan dan lainnya peristiwa hilir

reseptor insulin signaling berkurang (Garvey 1998 Shulman 2000 Pessin 2000)

Klasifikasi Diabetes Mellitus

Klasifikasi diabetes melitus mengalami perkembangan dan perubahan dari

waktu ke waktu Dahulu diabetes diklasifikasikan berdasarkan waktu munculnya

(time of onset) Diabetes yang muncul sejak masa kanak-kanak disebut ldquojuvenile

diabetesrdquo sedangkan yang baru muncul setelah seseorang berumur di atas 45

tahun disebut sebagai ldquoadult diabetesrdquo Namun klasifikasi ini sudah tidak layak

dipertahankan lagi sebab banyak sekali kasus-kasus diabetes yang muncul pada

usia 20-39 tahun yang menimbulkan kebingungan untuk mengklasifikasikannya

Pada tahun 1968 ADA (American Diabetes Association) mengajukan rekomendasi

mengenai standarisasi uji toleransi glukosa dan mengajukan istilah-istilah Pre-

diabetes Suspected Diabetes Chemical atau Latent Diabetes dan Overt Diabetes

untuk pengklasifikasiannya British Diabetes Association (BDA) mengajukan istilah

yang berbeda yaitu Potential Diabetes Latent Diabetes Asymptomatic atau Sub-

clinical Diabetes dan Clinical Diabetes WHO pun telah beberapa kali mengajukan

klasifikasi diabetes melitus Pada tahun 1965 WHO mengajukan beberapa istilah

dalam pengklasifikasian diabetes antara lain Childhood Diabetics Young Diabetics

Adult Diabetics dan Elderly Diabetics

Pada tahun 1980 WHO mengemukakan klasifikasi baru diabetes melitus

memperkuat rekomendasi National Diabetes Data Group pada tahun 1979 yang

6

mengajukan 2 tipe utama diabetes melitus yaitu Insulin- Dependent Diabetes

Mellitus (IDDM) disebut juga Diabetes Melitus Tipe 1 dan Non-Insulin-Dependent

Diabetes Mellitus (NIDDM) yang disebut juga Diabetes Melitus Tipe 2

Pada tahun 1985 WHO mengajukan revisi klasifikasi dan tidak lagi

menggunakan terminologi DM Tipe 1 dan 2 namun tetap mempertahankan istilah

Insulin-Dependent Diabetes Mellitus (IDDM) dan Non-Insulin-Dependent Diabetes

Mellitus (NIDDM) walaupun ternyata dalam publikasi-publikasi WHO selanjutnya

istilah DM Tipe 1 dan 2 tetap muncul Disamping dua tipe utama diabetes melitus

tersebut pada klasifikasi tahun 1980 dan 1985 ini WHO juga menyebutkan 3

kelompok diabetes lain yaitu Diabetes Tipe Lain Toleransi Glukosa Terganggu atau

Impaired Glucose Tolerance (IGT) dan Diabetes Melitus Gestasional atau

Gestational Diabetes Melitus (GDM)

Pada revisi klasifikasi tahun 1985 WHO juga mengintroduksikan satu tipe

diabetes yang disebut Diabetes Melitus terkait Malnutrisi atau Malnutrition-related

Diabetes Mellitus (MRDM Klasifkasi ini akhirnya juga dianggap kurang tepat dan

membingungkan sebab banyak kasus NIDDM (Non-Insulin-Dependent Diabetes

Mellitus) yang ternyata juga memerlukan terapi insulin Saat ini terdapat

kecenderungan untuk melakukan pengklasifikasian lebih berdasarkan etiologi

penyakitnya

Klasifikasi

1 Dependent diabetes insulinmellitus (IDDM)

Tingkat rendah atau tidak ada sirkulasi insulin endogen dan tergantung pada

insulin disuntikkan untuk mencegahketosis dan mempertahankan hidup Onset

terutama di masa muda tetapi dapat terjadi pada semua usia Terkait dengan HLA

tertentu dan antigen GAD Abnormal kekebalan respon dan sel islet antibodi sering

hadir pada diagnosis Etiologi mungkin hanya sebagian genetik karena hanya ~

35 dari kembar monozigot yang sesuai untuk IDDM

2 Non-insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM)

Kadar insulin mungkin normal meningkat atau depresi hiperinsulinemia dan

resistensi insulin Ciri kebanyakan pasien insulinopenia dapat berkembang sebagai

penyakit berkembang Ketosis rawan dalam keadaan normal namun dapat

7

menggunakan insulin untuk pengobatan hiperglikemia Onset terutama setelah usia

40 tahun tetapi dapat terjadi pada semua usia Sekitar 50 pria dan 70 wanita

mengalami obesitas Etiologi mungkin sangat genetik 60 -90 dari kembar

monozigot yang sesuai untuk NIDDM

3 Gestational diabetes (GDM)

Intoleransi glukosa yang memiliki onset atau pengakuan selama kehamilan

Terkait dengan usia yang lebih tua obesitas riwayat keluarga diabetes

Menyampaikan peningkatan risiko untuk wanita untuk kemajuan setelah NIDDM

Wlth terkait peningkatan risiko makrosomia

4 Jenis lain dari diabetes termasuk diabetes sekunder atau berhubungan dengan

penyakit pancreas penyakit hormonal kelainan reseptor insulin sindrom genetik

tertentu obat atau bahan kimia eksposur

Selain kehadiran kondisi tertentu hiperglikemia pada tingkat diagnostik diabetes

juga hadir Penyebab hiperglikemia dikenal untuk beberapa kondisi misalnya

penyakit pankreas dalam kasus lain hubungan etiologi antara diabetes dan kondisi

lainnya diduga

Komplikasi Gejala dan Diagnosis Diabetes Melitus

Diabetes yang tidak terkontrol dengan baik akan menimbulkan komplikasi

akut dan kronis Menurut PERKENI komplikasi DM dapat dibagi menjadi dua

kategori yaitu

a Komplikasi akut

i Hipoglikemia adalah kadar glukosa darah seseorang di bawah nilai normal (lt 50

mgdl) Gejala umum hipoglikemia adalah lapar gemetar mengeluarkan keringat

berdebar-debar pusing pandangan menjadi gelap gelisah serta bisa koma Apabila

tidak segera ditolong akan terjadi kerusakan otak dan akhirnya kematian Kadar gula

darah yang terlalu rendah menyebabkan sel-sel otak tidak mendapat pasokan energi

sehingga tidak berfungsi bahkan dapat mengalami kerusakan Hipoglikemia lebih

sering terjadi pada penderita DM tipe 1 yang dapat dialami 1-2 kali per minggu

survei yang dilakukan di Inggris diperkirakan 2-4 kematian pada penderita DM tipe

1 disebabkan oleh serangan hipoglikemia

8

ii Hiperglikemia hiperglikemia adalah apabila kadar gula darah meningkat secara

tiba-tiba Gejala hiperglikemia adalah poliuria polidipsia polifagia kelelahan yang

parah dan pandangan kabur Hiperglikemia yang berlangsung lama dapat

berkembang menjadi keadaan metabolisme yang berbahaya antara lain

ketoasidosis diabetik Koma Hiperosmoler Non Ketotik (KHNK) dan kemolakto

asidosis Ketoasidosis diabetic diartikan tubuh sangat kekurangan insulin dan

sifatnya mendadak Akibatnya metabolisme tubuh pun berubah Kebutuhan tubuh

terpenuhi setelah sel lemak pecah dan membentuk senyawa keton keton akan

terbawa dalam urin dan dapat dicium baunya saat bernafas Akibat akhir adalah

darah menjadi asam jaringan tubuh rusak tak sadarkan diri dan mengalami koma

Komplikasi KHNK adalah terjadi dehidrasi berat hipertensi dan syok Komplikasi ini

diartikan suatu keadaan tubuh tanpa penimbunan lemak sehingga penderita tidak

menunjukkan pernafasan yang cepat dan dalam sedangkan kemolakto asidosis

diartikan sebagai suatu keadaan tubuh dengan asam laktat tidak berubah menjadi

karbohidrat Akibatnya kadar asam laktat dalam darah meningkat (hiperlaktatemia)

dan akhirnya menimbulkan koma

b Komplikasi kronis

i Komplikasi makrovaskuler komplikasi makrovaskuler yang umum berkembang

pada penderita DM adalah trombosit otak (pembekuan darah pada sebagian otak)

mengalami penyakit jantung koroner (PJK) gagal jantung kongetif dan stroke

ii Komplikasi mikrovaskuler komplikasi mikrovaskuler terutama terjadi pada

penderita DM tipe 1 Hiperglikemia yang persisten dan pembentukan protein yang

terglikasi (termasuk HbA1c) menyebabkan dinding pembuluh darah semakin lemah

dan

menyebabkan penyumbatan pada pembuluh darah kecil seperti nefropati diabetik

retinopati (kebutaan) neuropati dan amputasi (Anonim 2006)

Diagnosis

Diagnosis klinis DM umumnya akan dipikirkan apabila ada keluhan khas DM

berupa poliuria polidipsia polifagia dan penurunan berat badan yang tidak dapat

dijelaskan penyebabnya Keluhan lain yang mungkin disampaikan penderita antara

lain badan terasa lemah sering kesemutan gatal-gatal mata kabur disfungsi ereksi

9

pada pria dan pruritus vulvae pada wanita Apabila ada keluhan khas hasil

pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu gt 200 mgdl sudah cukup untuk

menegakkan diagnosis DM Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah puasa gt 126

mgdl juga dapat digunakan

sebagai patokan diagnosis DM Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada tabel

berikut ini

Glukosa Plasma Puasa Glukosa Plasma 2 Jam

Setelah Mkan

Normal lt 100 mgdL lt 140 mgdL

Pra Diabetes

IFG atau IGT

100-125 mgdL

-

-

140-190 mgdL

Diabetes ge 126 mgdL ge 200 mgdL

Untuk kelompok tanpa keluhan khas hasil pemeriksaan kadar glukosa darah

abnormal tinggi (hiperglikemia) satu kali saja tidak cukup kuat untuk menegakkan

diagnosis DM Diperlukan konfirmasi atau pemastian lebih lanjut dengan

mendapatkan paling tidak satu kali lagi kadar gula darah sewaktu yang abnormal

tinggi (gt200 mgdL) pada hari lain kadar glukosa darah puasa yang abnormal tinggi

(gt126 mgdL) atau dari hasil uji toleransi glukosa oral didapatkan kadar glukosa

darah paska pembebanan gt200 mgdL Secara umum langkah-langkah penegakan

diagnosis DM digambarkan oleh Soegondo (2004) Untuk menegakkan diagnosis

DM Tipe 1 perlu dilakukan konfirmasi dengan hasil uji toleransi glukosa oral Kurva

toleransi glukosa penderita DM Tipe 1 menunjukkan pola yang berbeda dengan

orang normal sebagaimana yang ditunjukkan dalam gambar 2

10

Penatalaksanaan Diabetes Mellitus

Penatalaksanaan diabetes mempunyai tujuan akhir untuk menurunkan

morbiditas dan mortalitas DM yang secara spesifik ditujukan untuk mencapai 2

target utama yaitu

1 Menjaga agar kadar glukosa plasma berada dalam kisaran normal

2 Mencegah atau meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi diabetes

The American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan beberapa

parameter yang dapat digunakan untuk menilai keberhasilan penatalaksanaan

diabetes yaitu

Kadar Glukosa Darah Puasa 80ndash120mgdl

Kadar Glukosa Plasma Puasa 90ndash130mgdl

Kadar Glukosa Darah Saat Tidur (Bedtime blood glucose) 100ndash140mgdl

Kadar Glukosa Plasma Saat Tidur (Bedtime plasma glucose) 110ndash150mgdl

Kadar Insulin lt7

Kadar HbA1c lt7mgdl

Kadar Kolesterol HDL gt45mgdl (pria)

Kadar Kolesterol HDL gt55mgdl (wanita)

Kadar Trigliserida lt200mgdl

Tekanan Darah lt13080mmHg

11

Terapi Pengobatan

1 Terapi tanpa obat

A Pengaturan Diet

Diet yang baik merupakan kunci keberhasilan penatalaksanaan diabetes

Diet yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal

karbohidrat protein dan lemak sesuai dengan kecukupan gizi baik sebagai berikut

bull Karbohidrat 60-70

bull Protein 10-15

bull Lemak 20-25

Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan status gizi umur stres akut

dan kegiatan fisik yang pada dasarnya ditujukan untuk mencapai dan

mempertahankan berat badan ideal Penurunan berat badan telah dibuktikan dapat

mengurangi resistensi insulin dan memperbaiki respons sel-sel β terhadap stimulus

glukosa Dalam salah satu penelitian dilaporkan bahwa penurunan 5 berat badan

dapat mengurangi kadar HbA1c sebanyak 06 (HbA1c adalah salah satu

parameter status DM) dan setiap kilogram penurunan berat badan dihubungkan

dengan 3-4 bulan tambahan waktu harapan hidup

B Olah Raga

Olahraga yang disarankan adalah yang bersifat CRIPE (Continuous

Rhytmical Interval Progressive Endurance Training) Sedapat mungkin mencapai

zona sasaran 75-85 denyut nadi maksimal (220-umur) disesuaikan dengan

kemampuan dan kondisi penderita Beberapa contoh olah raga yang disarankan

antara lain jalan atau lari pagi bersepeda berenang dan lain sebagainya Olahraga

aerobik ini paling tidak dilakukan selama total 30-40 menit per hari didahului dengan

pemanasan 5-10 menit dan diakhiri pendinginan antara 5-10 menit Olah raga akan

memperbanyak jumlah dan meningkatkan aktivitas reseptor insulin dalam tubuh dan

juga meningkatkan penggunaan glukosa

2 Terapi obat

A Terapi insulin

Terapi insulin merupakan satu keharusan bagi penderita DM Tipe 1 Pada

DM Tipe I sel-sel β Langerhans kelenjar pankreas penderita rusak sehingga tidak

12

lagi dapat memproduksi insulin Sebagai penggantinya maka penderita DM Tipe I

harus mendapat insulin eksogen untuk membantu agar metabolism karbohidrat di

dalam tubuhnya dapat berjalan normal Walaupun sebagian besar penderita DM

Tipe 2 tidak memerlukan terapi insulin namun hampir 30 ternyata memerlukan

terapi insulin disamping terapi hipoglikemik oral

Pengendalian sekresi insulin

Pada prinsipnya sekresi insulin dikendalikan oleh tubuh untuk menstabilkan

kadar gula darah Apabila kadar gula di dalam darah tinggi sekresi insulin akan

meningkat Sebaliknya apabila kadar gula darah rendah maka sekresi insulin juga

akan menurun Dalam keadaan normal kadar gula darah di bawah 80 mgdl akan

menyebabkan sekresi insulin menjadi sangat rendah

Stimulasi sekresi insulin oleh peningkatan kadar glukosa darah berlangsung

secara bifasik Fase 1 akan mencapai puncak setelah 2-4 menit dan masa kerja

pendek sedangkan mula kerja (onset) fase 2 berlangsung lebih lambat namun

dengan lama kerja (durasi) yang lebih lama pula Gambar 3 berikut ini menunjukkan

pengaruh pemberian infus glukosa terhadap kadar insulin darah Infus glukosa

diberikan untuk mempertahankan kadar gula darah tetap tinggi (lebih kurang 2

sampai 3 kali kadar gula puasa selama 1 jam) Segera setelah infus diberikan kadar

insulin darah mulai meningkat secara dramatis dan mencapai puncak setelah 2-4

menit Peningkatan kadar insulin fase 1 ini berasal dari sekresi insulin yang sudah

tersedia di dalam granula sekretori Peningkatan kadar insulin fase 2 berlangsung

lebih lambat namun mampu bertahan lama Peningkatan fase 2 ini merefleksikan

sekresi insulin yang baru disintesis dan segera disekresikan oleh sel-sel b kelenjar

pankreas Jadi jelas bahwa stimulus glukosa tidak hanya menstimulasi sekresi

insulin tetapi juga menstimulasi ekspresi gen insulin Disamping kadar gula darah

dan hormon-hormon saluran cerna ada beberapa faktor lain yang juga dapat

menjadi pemicu sekresi insulin antara lain kadar asam lemak benda keton dan

asam amino di dalam darah kadar

hormon-hormon kelenjar pankreas lainnya serta neurotransmiter otonom

Kadar asam lemak benda keton dan asam amino yang tinggi di dalam darah

13

akan meningkatkan sekresi insulin

Cara Pemberian

Sediaan insulin saat ini tersedia dalam bentuk obat suntik yang umumnya

dikemas dalam bentuk vial Kecuali dinyatakan lain penyuntikan dilakukan subkutan

(di bawah kulit) Lokasi penyuntikan yang disarankan ditunjukan pada gambar

disamping ini Penyerapan

insulin dipengaruhi oleh

beberapa hal Penyerapan paling

cepat terjadi di daerah abdomen

diikuti oleh daerah lengan paha

bagian atas dan bokong Bila

disuntikkan secara intramuskular

dalam maka penyerapan akan

terjadi lebih cepat dan

masa`kerjanya menjadi lebih

singkat Kegiatan fisik yang

dilakukan segera setelah

penyuntikan akan mempercepat

waktu mula kerja (onset) dan

14

juga mempersingkat masa kerja Selain dalam

bentuk obat suntik saat ini juga tersedia insulin

dalam bentuk pompa (insulin pump) atau jet

injector sebuah alat yang akan menyemprotkan

larutan insulin ke dalam kulit

Penggolongan Sediaan Insulin

Untuk terapi ada berbagai jenis sediaan insulin yang tersedia yang terutama

berbeda dalam hal mula kerja (onset) dan masa kerjanya (duration) Sediaan insulin

untuk terapi dapat digolongkan menjadi 4 kelompok yaitu

1 Insulin masa kerja singkat (Short-actingInsulin) disebut juga insulin reguler

2 Insulin masa kerja sedang (Intermediate-acting)

3 Insulin masa kerja sedang dengan mula kerja cepat

4 Insulin masa kerja panjang (Long-acting insulin)

15

16

Respon individual terhadap terapi insulin cukup beragam oleh sebab itu jenis

sediaan insulin mana yang diberikan kepada seorang penderita dan

berapa frekuensi penyuntikannya ditentukan secara individual bahkan seringkali

memerlukan penyesuaian dosis terlebih dahulu Umumnya pada

tahap awal diberikan sediaan insulin dengan kerja sedang kemudian ditambahkan

insulin dengan kerja singkat untuk mengatasi hiperglikemia setelah makan Insulin

kerja singkat diberikan sebelum makan sedangkan Insulin kerja sedang umumnya

diberikan satu atau dua kali sehari dalam bentuk suntikan subkutan Namun karena

tidak mudah bagi penderita untuk mencampurnya sendiri maka tersedia sediaan

campuran tetap dari kedua jenis insulin regular (R) dan insulin kerja sedang (NPH)

Waktu paruh insulin pada orang normal sekitar 5-6 menit tetapi memanjang pada

penderita diabetes yang membentuk antibodi terhadap insulin Insulin dimetabolisme

terutama di hati ginjal dan otot Gangguan fungsi ginjal yang berat akan

mempengaruhi kadar insulin di dalam darah (IONI 2000)

B Obat Hipoglikemik Oral (Dipiro)

a Sulfunilurea

Obat hipoglikemik oral golongan sulfonilurea merupakan obat pilihan (drug of

choice) untuk penderita diabetes dewasa baru dengan berat badan normal dan

kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya Senyawa-senyawa

sulfonylurea sebaiknya tidak diberikan pada penderita gangguan hati ginjal dan

tiroid

Obat-obat kelompok ini bekerja merangsang sekresi insulin di kelenjar

pancreas oleh sebab itu hanya efektif apabila sel-sel β Langerhans pankreas

masih dapat berproduksi Absorpsi senyawa-senyawa sulfonilurea melalui usus

cukup baik sehingga dapat diberikan per oral Setelah diabsorpsi obat ini tersebar

ke seluruh cairan ekstrasel Dalam plasma sebagian terikat pada protein plasma

terutama albumin (70-90)

17

Glyburide glipizide dan sulfonilurea lainnya memberikan aksi hipoglisemia dengan

merangsang sekresi insulin pada pankreas Semua sulfonilurea sama efektifnya

untuk menurunkan gula darah ketika diberikan dalam dosis yang setara Umumnya

HbA1C akan turun 15-20 (Dipiro)

Efek samping paling umum adalah hipoglisemia yang lebih menjadi masalah

dengan obat yang bekerja lama (sepertichlorpropamide) Individu dengan resiko

tinggi termasuk lansia mereka dengan gangguan fungsi ginjal atau penyakit liver

stadium lanjut dan mereka yang tidak makan melakukan olahraga berlebihan atau

kehilangan berat badan dalam jumlah besar Berat bertambah umum terjadi efek

samping yang kurang umum termasuk kulit kemerahananemia hemolitik gangguan

saluran cerna dan cholestasis Hiponatremia paling umum terjadi dengan

chlorpropamide tapi juga telah dilaporkan dengan tolbutamide (Dipiro)

Dosis awal yang dianjurkan sebaiknya dikurangi pada pasien lansia yang sudah

mengalami kompromi fungsi renal dan liver Dosis bisa dititrasi tiap 1-2 minggu

(interval lebih panjang untuk chlorpropamide) untuk mendapatkan target glisemi

(Dipiro)

Interaksi Obat (Handoko dan Suharto 1995 IONI 2000) Banyak obat yang

dapat berinteraksi dengan obat-obat sulfonilurea sehingga risiko terjadinya

hipoglikemia harus diwaspadai Obat atau senyawasenyawa yang dapat

meningkatkan risiko hipoglikemia sewaktu pemberian obat-obat hipoglikemik

sulfonilurea antara lain alkohol insulin fenformin sulfonamida salisilat dosis besar

fenilbutazon oksifenbutazon probenezida dikumarol kloramfenikol penghambat

MAO (Mono Amin Oksigenase) guanetidin steroida anabolik fenfluramin dan

klofibrat

Meglitinide

Serupa dengan sulfonilurea meglitinide menurunkan glukosa dengan

merangsang sekresi insulin pankreas tapi pelepasan insulin adalah tergantung

glukosa dan akan hilang pada konsentrasi glukosa darah rendah Ini bisa

mengurangi potensi untuk hipoglisemi parah Agen in menghasilkan pelepasan

insulin fisiologis lebih banyak dan lebih hebat menurunkan glukosa post-prandial

dibandingkan dengan sulfonilurea durasi panjang Rerata pengurangan

18

HbA1C adalah 06-1 Obat-obat ini sebaiknya diberikan sebelum makan Jika ada

waktu makan yang dilewatkan maka obat ini juga tidak diminum Saat ini tidak ada

penyesuaian dosis yang diperlukan untuk lansia

Repaglinide (Prandin) dimulai pada 05-2 mg dengan dosis maksimum 4 mg tiap

makan (sampai 4 makan per ahri atau 16 mghari)

Nateglinide (Starlix) diberikan 120 mg tiga kali sehari sebelum makan Dosis bisa

diturunkan sampai 60 mg tiap makan pada pasien yang HbA1Cmendekati target

terapi ketika terapi dimulai

b Biguanide

Metformin

Adalah satu-satunya biguanida yang tersedia Metformin mengurangi produksi

glukosa dan meningkatkan penggunaan glukosa di perifer Metformin juga bisa

menyebabkan anoreksia ringan yang membantu kontrol glisemi dengan

memperkecil bertambahnya berat atau merangsang pengurangan berat Insulin

harus ada agar metformin bisa bekerja Metformin sama efektifnya dengan

sulfonilurea dalam mengontrol glukosa darah Metformin umumnya lebih

19

mempengaruhi lipid mengurangi trigliserida puasa sekitar 16 dan low density

lipoprotein cholesterol (LDL-C) sekitar 8 dan meningkatkan HDL-C sekitar 2

Metformin tidak menyebabkan hipoglisemia ketika digunakan sendirian

Efek samping paling umum adalah mual muntah diare anoreksia dan rasa

logam Efek ini bisa dikurangi dengan mentitrasi dosisnya perlahan dan

menggunakannya bersama makanan Sediaan lepas lambat (Glucophage XR)

mengurangi efek samping saluran cerna dan bisa digunakan sekali sehari tapi

mempunyai efek yang berbahaya pada lipid dan bisa tidak mempunyai aktivitas

glisemik yang setara dengan sediaan metformin konvensional

Metformin aksi cepat (Glucophage) diberikan 500 mg dua kali sehari dengan

makanan (atau 850 mg sekali sehari) dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu (atau

850 mg tiap 2 minggu) sampai dicapai total 2000 mghari Dosis harian

maksimum yang dianjurkan adalah 2550 mghari

Metformin lepas lambat (Glucophage XR) bisa dimulai dengan 500 mg dengan

makanan sore hari dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu sampai total 2000

mghari Jika kontrol suboptimal bisa didapat dengan dosis sekali sehari pada

dosis maksimum bisa diberikan dosis 100 mg dua kali sehari

20

c Thiazolidinediones (Glitazone)

Agen-agen ini mengaktifkan PPARγ suatu faktor transkripsi nuklear yang

penting pada diferensiasi sel lemak dan metabolisme asam lemak Agonis

PPARγ mengurangi resistensi insulin pada perifer (membuat otot dan lemak

sensitif terhadap insulin) dan kemungkinan di liver Insulin harus ada dalam

jumlah yang signifikan sehingga aksi ini bisa terjadi Agen-agen ini umumnya

menurunkan trigliserida dan meningkatkan HDL-C tapi LDL-C juga meningkat

Pioglitazone (Actos) dimulai 15-30 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah 45

mghari

Rosiglitazone (Avandia) dimulai 2-4 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah

8 mghari Respon yang sedikit lebih besar bisa muncul ketika dosis 4-8 mghari

diberikan dalam dua dosis terbagi

Bisa butuh 3-4 bulan untuk melihat efek antihiperglisemi sepenuhnya

Monoterapi seringkali tidak efektif kecuali obat diberikan di awal perjalanan

penyakit ketika jumlah sel β masih cukup dan terjadi hiperinsulinemia

Edema dan bertambah berat bisa menjadi masalah substantial bagi pasien yang

menggunakan glitazone dengan atau tanpa insulin secretagogu Retensi cairan

bisa merangsang atau memperburuk gagal jantung kongestif pada pasien

dengan kompromi pada fungsi ventrikel kiri Rosiglitazone dan pioglitazone

tampaknya tidak memberikan masalah toksisitas liver yang menyebabkan

troglitazone ditarik dari pasar Tetapi uji kerusakan liver (AST ALT) sebaiknya

diperoleh ketika memulai terapi selama tiap bulan pada tahun pertama dan

secara periodik setelahnya Kedua obat tidak boleh diberikan jika baseline AST

atau ALT melebihi 25 kali batas atas normal Pemberiannya harus dihentikan

jika hasil uji melebihi tiga kali batas atas normal atau ada tanda atau simtom

kerusakan liver

21

d Inhibitor α Glukonidase

Agen-agen ini mencegah pemecahan sukrosa dan karbohidrat kompleks di

intestinal kecil sehingga memperlama absorpsi karbohidrat Ini berefek

langsung pada berkurangnya konsentrasi glukosa post prandial sementara

glukosa puasa relatif tidak berubah Efek pada kontrol glisemi cukup moderat

dengan rerata pengurangan HbA1C 03-1

Acarbose (Precose) dan miglitol (Glyset) didosiskan serupa Terapi dimulai

dengan dosis rendah (25-50 mg dengan satu kali makan sehari) dan ditingkatkan

bertahap (selama sebulan) sampai maksimum 50 mg tiga kali sehari untuk

pasien lt60 kg atau 100 mg tiga kali sehari untuk pasien gt60 kg

Efek samping paling umum adalah perut kembung diare dan kejang

abdominal yang bisa dikurangi dengan memperlambat titrasi dosis Jika

hipoglisemia terjadi ketika digunakan bersama dengan agen hipoglisemi

(sulfonilurea atau insulin) produk glukosa oral atau parenteral (dextrosa) atau

glukagon harus diberikan karena obat akan menginhibit pemecahan dan absrpsi

molekul gula yang lebih komplek (seperti sukrosa)

Obat Hipoglikemik Oral Keterangan

22

AcarboseContoh Sediaan

1048707 Glucobay (Bayer)1048707 Precose

Acarbose dapat diberikan dalam terapi

kombinasi dengan sulfonilurea

metformin atau insulin

Miglitol

Contoh Sediaan

1048707 Glycet

Miglitol biasanya diberikan dalam terapi

kombinasi dengan obat-obat antidiabetik

oral golongan sulfonilurea

e Penghambat dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)

Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu hormone peptide yang

dihasilkan oleh sel L di mukosa usus Peptida ini disekresi bila ada makanan

yang masuk GLP-1 merupakan perangsang kuat bagi insulin dan penghambat

glukagon Namun GLP-1 secara cepat diubah menjadi metabolit yang tidak aktif

oleh enzim DPP-4 Penghambat DPP-4 dapat meningkatkan penglepasan insulin

dan menghambat penglepasan glukagon

FARMAKOTERAPI DM TIPE I

23

Semua pasien DM tipe I membutuhkan insulin tapi tipe dan cara pemberiannya

berbeda antar individu dan klinisi

Strategi terapi sebaiknya dilakukan untuk mencocokkan asupan karbohidrat

dengan proses penurunan glukosa (biasanya insulin) dan latihan fisik Dilakukan

modifikasi diet sehingga pasien tetap bisa menjalankan aktivitasnya secara

normal

Waktu onset insulin puncak dan durasi efek harus memenuhi pola makan dan

jadwal latihan untuk mendapatkan konsentrasi glukosa darah mendekati normal

untuk sepanjang hari

Regimen dua injeksi harian yang bisa dengan kasar memperkirakan sekresi

insulin fisiologis adalah campuran injeksi dosis pagi insulin NPH dan insulin

konvensional sebelum sarapan dan sekali lagi sebelum makan petang Ini

dengan asumsi bahwa insulin NPH pagi memberikan basal insulin basal

sepanjang hari dan menutupi kebutuhan untuk makanan tengah hari insulin pagi

hari untuk menutupi sarapan insulin NPH petang untuk basal insulin untuk sisa

hari dan insulin petang untuk makan petang Pasien bsa memulai dengan 06

unitkg per hari dimana dua per tiga diberikan pagi hari dan sisanya untuk dosis

petang Insulin aksi cepat (seperti NPH) sebaiknya terdiri dari dua per tiga dosis

pagi dan satu setengah dosis petang Tetapi kebanyakan pasien sulit untuk

dikontrol asupan glukosa dari makanan dengan pendekatan ini Jika glukosa

puasa di pagi hari terlalu tinggi dosis NPH petang bisa dipindahkan ke sebelum

tidur (hingga total tiga injeksi per hari) Ini bisa memberikan intensifikasi terapi

yang cukup untuk beberapa pasien

Konsep injeksi basal-bolus mencoba untuk meniru fisiologi insulin normal

dengan memberikan insulin kerja intermediet atau kerja panjang sebagai

komponen basal dan insulin kerja singkat sebagai bagian bolus Terapi intensif

menggunakan pendekatan ini dianjurkan untuk semua dewasa sewaktu

diagnosa untuk memperkuat pentingnya kontrol glisemi dari awal terapi Karena

anak-anak dan remaja menjelang pubertas relatif terlindungi dari komplikasi

mikrovaskular dan harus ditangani dengan regimen yang praktis

24

penggunaannya terapi yang kurang intensif (dua injeksi per hari insulin

campuran) bisa diberikan sampai mereka mencapai pubertas

Komponen basal insulin bisa disediakan oleh insulin NPH Lente atau

Ultralente sekali atau (yang lebih umum) dua kali sehari atau

insulinglargine sekali sehari Insulin glargine adalah suplemen insulin basal

yang praktis untuk kebanyakan pasien karena tidak mempunyai puncak efek

yang harus dipertimbangkan dalam perencanaan makanan dan aktivitas dengan

insulin kerja panjang lainnya

Komponen insulin bolus diberikan sebelum makan dengan insulin biasa

insulin lispro atau insulin aspart Onset yang cepat dan durasi singkat dari

insulin lispro dan insulin aspart lebih dekat meniru fisiologis normal daripada

insuln biasa sehingga pasien bisa menggunakan variasi jumlah yang berbeda

berdasarkan pada level SMBG preprandial level aktivitas yang akan dilakukan

dan asupan karbohidrat yang akan diambil Kebanyakan pasien mempunyai

dosis insulin preprandial yang bisa mereka variasikan berdasar algoritma (aturan

pemberian) insulin Hitung karbohidrat adalah alat yang efektif untuk

menentukan jumlah insulin yang akan diinjeksikan preprandial

25

Sebagai contoh pasien bisa mulai dengan sekitar 06 unitkg per hari insulin

dengan insulin basal 45 dari total dosis dan insulin prandial 25 dari tortal

dosis sebelum sarapan 15 sebelum makan siang dan 15 sebelum makan

malam Kebanyakan pasien membutuhkan dosis total harian antara 05-1 unitkg

per hari

Continous subcutaneous insulin infusion CSII (infusi insulin subkutan

berkelanjutan) adalah bentuk terbaik untuk pengiriman insulin basal-bolus (lihat

Gambar 17-1 no 5) Dosis insulin basal bisa bervariasi konsisten dengan

perubahan kebutuhan insulin sepanjang hari Pada pasien terpilih CSII bisa

memberikan kontrol glisemi lebih baik Tetapi metode ini membutuhan perhatian

lebih besar untuk detail dan frekuensi SBMG jika dibandingkan dengan empat

injeksi tiap hari

FARMAKOTERAPI DM TIPE II

Pasien simtomatik bisa awalnya membutuhkan insulin utnuk mengurangi

toksisitas glukosa (yang bisa mengurangi sekresi insulin sel β dan memperburuk

resistensi insulin)

Pasien dengan HbA1C lt7 biasanya dirawat dengan ukuran terapi gaya hidup

Mereka dengan HbA1C gt7 tapi lt8 awalnya dirawat dengan agen oral tunggal

Kebanyakan pasien dengan nilai HbA1C lebih tinggi dari 9-10 membutuhkan

dua agen atau lebih untuk mencapai target glisemi

Pasien obese (gt120 berat badan ideal) sebaiknya memulai dengan metformin

dititrasi sampai paling tidak 2000 mghari jika tidak ada kontraindikasi Suatu

thiazolidinedione (rosiglitazone pioglitazone) bisa digunakan pada pasien

dengan intoleransi atau dikontraindikasikan terhadap metformin

26

Pasien dengan berat badan mendekati normal bisa dirawat dengan insulin

secretagogu

Inhibitor α glukosidase bisa digunakan pada pasien yang beresiko untuk

hipoglisemi pada pasien dengan manifestasi terutama hiperglisemi postprandial

dan dalam kombinasi dengan hampir semua obat lain

27

Jika terapi awal gagal sebaiknya digunakan obat kedua sebagai tambahan

Penggantian obat dari kelas lain sebaiknya disimpan untuk kasus intoleransi

obat

Terapi kombinasi awal baik untuk pasien dengan HbA1C gt9 -10 Produk

kombinasi oral yang mengandung glyburideb dan metformin (Glucovance)

telah disetujui sebagai terapi pilihan pertama

Setelah pasien gagal dengan dua obat bisa ditambahkan kelas ketiga

(biasanya rosiglitazone atau pioglitazone) meski terapi seperti ini saat ini

belum disetujui FDA Suatu alternatif adalah menambah insulin sewaktu tidur

menggunakan insulin kerja intermediet atau kerja panjang

Hampir semua pasien pada ahirnya menjadi insulinopeni dan membutuhkan

terapi insulin Pasien seringkali berpindah ke insulin dengan menggunakan

injeksi insulin kerja intermediat atau kerja panjang sebelum tidur dengan agen

oral yang digunakan terutama untuk kontrol glisemia sepanjang hari Ini

menyebabkan lebih kurang hiperinsulinemia sepanjang hari dan berat yang

bertambah lebih sedikit daripada menggunakan strategi pemakaian insulin

tradisional Insulin sensitizers umum digunakan dengan insulin karena

kebanyakan pasien resisten insulin

Ketika kombinasi insulin sebelum tidur dan medikasi oral untuk sepanjang hari

gagal regimen insulin multiple dose dengan atau tanpa insulin sensitizer bisa

digunakan

Karena variasi pada resistensi insulin dosis insulin bisa berkisar dari 07-25

unitkg per hari atau lebih

Pasien lansia yang baru saja didiagnosa DM tipe II sebaiknya target glisemi-nya

lebih longgar karena peningkatan resiko untuk hipoglisemi dan kemungkinan

resiko jangka panjang terjadinya komplikasi mikrovaskular Pasien yang lebih

kurus bisa dirawat dengan menggunakan insulin secretagogue yang kerjanya

lebih singkat Metformin bisa menjadi masalah di usia tua karena resiko

ketoasidosis meningkat dengan bertambahnya usia Regime insulin sederhana

biasa menjadi pendekatan yang diinginkan untuk pasien lansia yang baru

didiagnosa DM

28

29

mengakibatkan peningkatan intraseluler konsentrasi glukosa dan penurunan otot

pengambilan glukosa Bawah Usulan alternatif mekanisme untuk asam lemak yang

diinduksi resistensi insulin pada otot rangka manusia Peningkatan pengiriman dari

asam lemak ke otot atau penurunan metabolisme intraseluler asam lemak

menyebabkan peningkatan intraseluler metabolit asam lemak seperti diasilgliserol

lemak asil KoA dan ceramides Metabolit ini mengaktifkan serintreonin kinase

cascade (mungkin diprakarsai oleh protein kinase Cq) menyebabkan fosforilasi

serintreonin situs pada substrat reseptor insulin (IRS-1 dan IRS-2) yang pada

gilirannya mengurangi kemampuan substrat insulin reseptor untuk mengaktifkan PI

3-kinase Sebagai akibatnya glukosa transportasi kegiatan dan lainnya peristiwa hilir

reseptor insulin signaling berkurang (Garvey 1998 Shulman 2000 Pessin 2000)

Klasifikasi Diabetes Mellitus

Klasifikasi diabetes melitus mengalami perkembangan dan perubahan dari

waktu ke waktu Dahulu diabetes diklasifikasikan berdasarkan waktu munculnya

(time of onset) Diabetes yang muncul sejak masa kanak-kanak disebut ldquojuvenile

diabetesrdquo sedangkan yang baru muncul setelah seseorang berumur di atas 45

tahun disebut sebagai ldquoadult diabetesrdquo Namun klasifikasi ini sudah tidak layak

dipertahankan lagi sebab banyak sekali kasus-kasus diabetes yang muncul pada

usia 20-39 tahun yang menimbulkan kebingungan untuk mengklasifikasikannya

Pada tahun 1968 ADA (American Diabetes Association) mengajukan rekomendasi

mengenai standarisasi uji toleransi glukosa dan mengajukan istilah-istilah Pre-

diabetes Suspected Diabetes Chemical atau Latent Diabetes dan Overt Diabetes

untuk pengklasifikasiannya British Diabetes Association (BDA) mengajukan istilah

yang berbeda yaitu Potential Diabetes Latent Diabetes Asymptomatic atau Sub-

clinical Diabetes dan Clinical Diabetes WHO pun telah beberapa kali mengajukan

klasifikasi diabetes melitus Pada tahun 1965 WHO mengajukan beberapa istilah

dalam pengklasifikasian diabetes antara lain Childhood Diabetics Young Diabetics

Adult Diabetics dan Elderly Diabetics

Pada tahun 1980 WHO mengemukakan klasifikasi baru diabetes melitus

memperkuat rekomendasi National Diabetes Data Group pada tahun 1979 yang

6

mengajukan 2 tipe utama diabetes melitus yaitu Insulin- Dependent Diabetes

Mellitus (IDDM) disebut juga Diabetes Melitus Tipe 1 dan Non-Insulin-Dependent

Diabetes Mellitus (NIDDM) yang disebut juga Diabetes Melitus Tipe 2

Pada tahun 1985 WHO mengajukan revisi klasifikasi dan tidak lagi

menggunakan terminologi DM Tipe 1 dan 2 namun tetap mempertahankan istilah

Insulin-Dependent Diabetes Mellitus (IDDM) dan Non-Insulin-Dependent Diabetes

Mellitus (NIDDM) walaupun ternyata dalam publikasi-publikasi WHO selanjutnya

istilah DM Tipe 1 dan 2 tetap muncul Disamping dua tipe utama diabetes melitus

tersebut pada klasifikasi tahun 1980 dan 1985 ini WHO juga menyebutkan 3

kelompok diabetes lain yaitu Diabetes Tipe Lain Toleransi Glukosa Terganggu atau

Impaired Glucose Tolerance (IGT) dan Diabetes Melitus Gestasional atau

Gestational Diabetes Melitus (GDM)

Pada revisi klasifikasi tahun 1985 WHO juga mengintroduksikan satu tipe

diabetes yang disebut Diabetes Melitus terkait Malnutrisi atau Malnutrition-related

Diabetes Mellitus (MRDM Klasifkasi ini akhirnya juga dianggap kurang tepat dan

membingungkan sebab banyak kasus NIDDM (Non-Insulin-Dependent Diabetes

Mellitus) yang ternyata juga memerlukan terapi insulin Saat ini terdapat

kecenderungan untuk melakukan pengklasifikasian lebih berdasarkan etiologi

penyakitnya

Klasifikasi

1 Dependent diabetes insulinmellitus (IDDM)

Tingkat rendah atau tidak ada sirkulasi insulin endogen dan tergantung pada

insulin disuntikkan untuk mencegahketosis dan mempertahankan hidup Onset

terutama di masa muda tetapi dapat terjadi pada semua usia Terkait dengan HLA

tertentu dan antigen GAD Abnormal kekebalan respon dan sel islet antibodi sering

hadir pada diagnosis Etiologi mungkin hanya sebagian genetik karena hanya ~

35 dari kembar monozigot yang sesuai untuk IDDM

2 Non-insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM)

Kadar insulin mungkin normal meningkat atau depresi hiperinsulinemia dan

resistensi insulin Ciri kebanyakan pasien insulinopenia dapat berkembang sebagai

penyakit berkembang Ketosis rawan dalam keadaan normal namun dapat

7

menggunakan insulin untuk pengobatan hiperglikemia Onset terutama setelah usia

40 tahun tetapi dapat terjadi pada semua usia Sekitar 50 pria dan 70 wanita

mengalami obesitas Etiologi mungkin sangat genetik 60 -90 dari kembar

monozigot yang sesuai untuk NIDDM

3 Gestational diabetes (GDM)

Intoleransi glukosa yang memiliki onset atau pengakuan selama kehamilan

Terkait dengan usia yang lebih tua obesitas riwayat keluarga diabetes

Menyampaikan peningkatan risiko untuk wanita untuk kemajuan setelah NIDDM

Wlth terkait peningkatan risiko makrosomia

4 Jenis lain dari diabetes termasuk diabetes sekunder atau berhubungan dengan

penyakit pancreas penyakit hormonal kelainan reseptor insulin sindrom genetik

tertentu obat atau bahan kimia eksposur

Selain kehadiran kondisi tertentu hiperglikemia pada tingkat diagnostik diabetes

juga hadir Penyebab hiperglikemia dikenal untuk beberapa kondisi misalnya

penyakit pankreas dalam kasus lain hubungan etiologi antara diabetes dan kondisi

lainnya diduga

Komplikasi Gejala dan Diagnosis Diabetes Melitus

Diabetes yang tidak terkontrol dengan baik akan menimbulkan komplikasi

akut dan kronis Menurut PERKENI komplikasi DM dapat dibagi menjadi dua

kategori yaitu

a Komplikasi akut

i Hipoglikemia adalah kadar glukosa darah seseorang di bawah nilai normal (lt 50

mgdl) Gejala umum hipoglikemia adalah lapar gemetar mengeluarkan keringat

berdebar-debar pusing pandangan menjadi gelap gelisah serta bisa koma Apabila

tidak segera ditolong akan terjadi kerusakan otak dan akhirnya kematian Kadar gula

darah yang terlalu rendah menyebabkan sel-sel otak tidak mendapat pasokan energi

sehingga tidak berfungsi bahkan dapat mengalami kerusakan Hipoglikemia lebih

sering terjadi pada penderita DM tipe 1 yang dapat dialami 1-2 kali per minggu

survei yang dilakukan di Inggris diperkirakan 2-4 kematian pada penderita DM tipe

1 disebabkan oleh serangan hipoglikemia

8

ii Hiperglikemia hiperglikemia adalah apabila kadar gula darah meningkat secara

tiba-tiba Gejala hiperglikemia adalah poliuria polidipsia polifagia kelelahan yang

parah dan pandangan kabur Hiperglikemia yang berlangsung lama dapat

berkembang menjadi keadaan metabolisme yang berbahaya antara lain

ketoasidosis diabetik Koma Hiperosmoler Non Ketotik (KHNK) dan kemolakto

asidosis Ketoasidosis diabetic diartikan tubuh sangat kekurangan insulin dan

sifatnya mendadak Akibatnya metabolisme tubuh pun berubah Kebutuhan tubuh

terpenuhi setelah sel lemak pecah dan membentuk senyawa keton keton akan

terbawa dalam urin dan dapat dicium baunya saat bernafas Akibat akhir adalah

darah menjadi asam jaringan tubuh rusak tak sadarkan diri dan mengalami koma

Komplikasi KHNK adalah terjadi dehidrasi berat hipertensi dan syok Komplikasi ini

diartikan suatu keadaan tubuh tanpa penimbunan lemak sehingga penderita tidak

menunjukkan pernafasan yang cepat dan dalam sedangkan kemolakto asidosis

diartikan sebagai suatu keadaan tubuh dengan asam laktat tidak berubah menjadi

karbohidrat Akibatnya kadar asam laktat dalam darah meningkat (hiperlaktatemia)

dan akhirnya menimbulkan koma

b Komplikasi kronis

i Komplikasi makrovaskuler komplikasi makrovaskuler yang umum berkembang

pada penderita DM adalah trombosit otak (pembekuan darah pada sebagian otak)

mengalami penyakit jantung koroner (PJK) gagal jantung kongetif dan stroke

ii Komplikasi mikrovaskuler komplikasi mikrovaskuler terutama terjadi pada

penderita DM tipe 1 Hiperglikemia yang persisten dan pembentukan protein yang

terglikasi (termasuk HbA1c) menyebabkan dinding pembuluh darah semakin lemah

dan

menyebabkan penyumbatan pada pembuluh darah kecil seperti nefropati diabetik

retinopati (kebutaan) neuropati dan amputasi (Anonim 2006)

Diagnosis

Diagnosis klinis DM umumnya akan dipikirkan apabila ada keluhan khas DM

berupa poliuria polidipsia polifagia dan penurunan berat badan yang tidak dapat

dijelaskan penyebabnya Keluhan lain yang mungkin disampaikan penderita antara

lain badan terasa lemah sering kesemutan gatal-gatal mata kabur disfungsi ereksi

9

pada pria dan pruritus vulvae pada wanita Apabila ada keluhan khas hasil

pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu gt 200 mgdl sudah cukup untuk

menegakkan diagnosis DM Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah puasa gt 126

mgdl juga dapat digunakan

sebagai patokan diagnosis DM Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada tabel

berikut ini

Glukosa Plasma Puasa Glukosa Plasma 2 Jam

Setelah Mkan

Normal lt 100 mgdL lt 140 mgdL

Pra Diabetes

IFG atau IGT

100-125 mgdL

-

-

140-190 mgdL

Diabetes ge 126 mgdL ge 200 mgdL

Untuk kelompok tanpa keluhan khas hasil pemeriksaan kadar glukosa darah

abnormal tinggi (hiperglikemia) satu kali saja tidak cukup kuat untuk menegakkan

diagnosis DM Diperlukan konfirmasi atau pemastian lebih lanjut dengan

mendapatkan paling tidak satu kali lagi kadar gula darah sewaktu yang abnormal

tinggi (gt200 mgdL) pada hari lain kadar glukosa darah puasa yang abnormal tinggi

(gt126 mgdL) atau dari hasil uji toleransi glukosa oral didapatkan kadar glukosa

darah paska pembebanan gt200 mgdL Secara umum langkah-langkah penegakan

diagnosis DM digambarkan oleh Soegondo (2004) Untuk menegakkan diagnosis

DM Tipe 1 perlu dilakukan konfirmasi dengan hasil uji toleransi glukosa oral Kurva

toleransi glukosa penderita DM Tipe 1 menunjukkan pola yang berbeda dengan

orang normal sebagaimana yang ditunjukkan dalam gambar 2

10

Penatalaksanaan Diabetes Mellitus

Penatalaksanaan diabetes mempunyai tujuan akhir untuk menurunkan

morbiditas dan mortalitas DM yang secara spesifik ditujukan untuk mencapai 2

target utama yaitu

1 Menjaga agar kadar glukosa plasma berada dalam kisaran normal

2 Mencegah atau meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi diabetes

The American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan beberapa

parameter yang dapat digunakan untuk menilai keberhasilan penatalaksanaan

diabetes yaitu

Kadar Glukosa Darah Puasa 80ndash120mgdl

Kadar Glukosa Plasma Puasa 90ndash130mgdl

Kadar Glukosa Darah Saat Tidur (Bedtime blood glucose) 100ndash140mgdl

Kadar Glukosa Plasma Saat Tidur (Bedtime plasma glucose) 110ndash150mgdl

Kadar Insulin lt7

Kadar HbA1c lt7mgdl

Kadar Kolesterol HDL gt45mgdl (pria)

Kadar Kolesterol HDL gt55mgdl (wanita)

Kadar Trigliserida lt200mgdl

Tekanan Darah lt13080mmHg

11

Terapi Pengobatan

1 Terapi tanpa obat

A Pengaturan Diet

Diet yang baik merupakan kunci keberhasilan penatalaksanaan diabetes

Diet yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal

karbohidrat protein dan lemak sesuai dengan kecukupan gizi baik sebagai berikut

bull Karbohidrat 60-70

bull Protein 10-15

bull Lemak 20-25

Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan status gizi umur stres akut

dan kegiatan fisik yang pada dasarnya ditujukan untuk mencapai dan

mempertahankan berat badan ideal Penurunan berat badan telah dibuktikan dapat

mengurangi resistensi insulin dan memperbaiki respons sel-sel β terhadap stimulus

glukosa Dalam salah satu penelitian dilaporkan bahwa penurunan 5 berat badan

dapat mengurangi kadar HbA1c sebanyak 06 (HbA1c adalah salah satu

parameter status DM) dan setiap kilogram penurunan berat badan dihubungkan

dengan 3-4 bulan tambahan waktu harapan hidup

B Olah Raga

Olahraga yang disarankan adalah yang bersifat CRIPE (Continuous

Rhytmical Interval Progressive Endurance Training) Sedapat mungkin mencapai

zona sasaran 75-85 denyut nadi maksimal (220-umur) disesuaikan dengan

kemampuan dan kondisi penderita Beberapa contoh olah raga yang disarankan

antara lain jalan atau lari pagi bersepeda berenang dan lain sebagainya Olahraga

aerobik ini paling tidak dilakukan selama total 30-40 menit per hari didahului dengan

pemanasan 5-10 menit dan diakhiri pendinginan antara 5-10 menit Olah raga akan

memperbanyak jumlah dan meningkatkan aktivitas reseptor insulin dalam tubuh dan

juga meningkatkan penggunaan glukosa

2 Terapi obat

A Terapi insulin

Terapi insulin merupakan satu keharusan bagi penderita DM Tipe 1 Pada

DM Tipe I sel-sel β Langerhans kelenjar pankreas penderita rusak sehingga tidak

12

lagi dapat memproduksi insulin Sebagai penggantinya maka penderita DM Tipe I

harus mendapat insulin eksogen untuk membantu agar metabolism karbohidrat di

dalam tubuhnya dapat berjalan normal Walaupun sebagian besar penderita DM

Tipe 2 tidak memerlukan terapi insulin namun hampir 30 ternyata memerlukan

terapi insulin disamping terapi hipoglikemik oral

Pengendalian sekresi insulin

Pada prinsipnya sekresi insulin dikendalikan oleh tubuh untuk menstabilkan

kadar gula darah Apabila kadar gula di dalam darah tinggi sekresi insulin akan

meningkat Sebaliknya apabila kadar gula darah rendah maka sekresi insulin juga

akan menurun Dalam keadaan normal kadar gula darah di bawah 80 mgdl akan

menyebabkan sekresi insulin menjadi sangat rendah

Stimulasi sekresi insulin oleh peningkatan kadar glukosa darah berlangsung

secara bifasik Fase 1 akan mencapai puncak setelah 2-4 menit dan masa kerja

pendek sedangkan mula kerja (onset) fase 2 berlangsung lebih lambat namun

dengan lama kerja (durasi) yang lebih lama pula Gambar 3 berikut ini menunjukkan

pengaruh pemberian infus glukosa terhadap kadar insulin darah Infus glukosa

diberikan untuk mempertahankan kadar gula darah tetap tinggi (lebih kurang 2

sampai 3 kali kadar gula puasa selama 1 jam) Segera setelah infus diberikan kadar

insulin darah mulai meningkat secara dramatis dan mencapai puncak setelah 2-4

menit Peningkatan kadar insulin fase 1 ini berasal dari sekresi insulin yang sudah

tersedia di dalam granula sekretori Peningkatan kadar insulin fase 2 berlangsung

lebih lambat namun mampu bertahan lama Peningkatan fase 2 ini merefleksikan

sekresi insulin yang baru disintesis dan segera disekresikan oleh sel-sel b kelenjar

pankreas Jadi jelas bahwa stimulus glukosa tidak hanya menstimulasi sekresi

insulin tetapi juga menstimulasi ekspresi gen insulin Disamping kadar gula darah

dan hormon-hormon saluran cerna ada beberapa faktor lain yang juga dapat

menjadi pemicu sekresi insulin antara lain kadar asam lemak benda keton dan

asam amino di dalam darah kadar

hormon-hormon kelenjar pankreas lainnya serta neurotransmiter otonom

Kadar asam lemak benda keton dan asam amino yang tinggi di dalam darah

13

akan meningkatkan sekresi insulin

Cara Pemberian

Sediaan insulin saat ini tersedia dalam bentuk obat suntik yang umumnya

dikemas dalam bentuk vial Kecuali dinyatakan lain penyuntikan dilakukan subkutan

(di bawah kulit) Lokasi penyuntikan yang disarankan ditunjukan pada gambar

disamping ini Penyerapan

insulin dipengaruhi oleh

beberapa hal Penyerapan paling

cepat terjadi di daerah abdomen

diikuti oleh daerah lengan paha

bagian atas dan bokong Bila

disuntikkan secara intramuskular

dalam maka penyerapan akan

terjadi lebih cepat dan

masa`kerjanya menjadi lebih

singkat Kegiatan fisik yang

dilakukan segera setelah

penyuntikan akan mempercepat

waktu mula kerja (onset) dan

14

juga mempersingkat masa kerja Selain dalam

bentuk obat suntik saat ini juga tersedia insulin

dalam bentuk pompa (insulin pump) atau jet

injector sebuah alat yang akan menyemprotkan

larutan insulin ke dalam kulit

Penggolongan Sediaan Insulin

Untuk terapi ada berbagai jenis sediaan insulin yang tersedia yang terutama

berbeda dalam hal mula kerja (onset) dan masa kerjanya (duration) Sediaan insulin

untuk terapi dapat digolongkan menjadi 4 kelompok yaitu

1 Insulin masa kerja singkat (Short-actingInsulin) disebut juga insulin reguler

2 Insulin masa kerja sedang (Intermediate-acting)

3 Insulin masa kerja sedang dengan mula kerja cepat

4 Insulin masa kerja panjang (Long-acting insulin)

15

16

Respon individual terhadap terapi insulin cukup beragam oleh sebab itu jenis

sediaan insulin mana yang diberikan kepada seorang penderita dan

berapa frekuensi penyuntikannya ditentukan secara individual bahkan seringkali

memerlukan penyesuaian dosis terlebih dahulu Umumnya pada

tahap awal diberikan sediaan insulin dengan kerja sedang kemudian ditambahkan

insulin dengan kerja singkat untuk mengatasi hiperglikemia setelah makan Insulin

kerja singkat diberikan sebelum makan sedangkan Insulin kerja sedang umumnya

diberikan satu atau dua kali sehari dalam bentuk suntikan subkutan Namun karena

tidak mudah bagi penderita untuk mencampurnya sendiri maka tersedia sediaan

campuran tetap dari kedua jenis insulin regular (R) dan insulin kerja sedang (NPH)

Waktu paruh insulin pada orang normal sekitar 5-6 menit tetapi memanjang pada

penderita diabetes yang membentuk antibodi terhadap insulin Insulin dimetabolisme

terutama di hati ginjal dan otot Gangguan fungsi ginjal yang berat akan

mempengaruhi kadar insulin di dalam darah (IONI 2000)

B Obat Hipoglikemik Oral (Dipiro)

a Sulfunilurea

Obat hipoglikemik oral golongan sulfonilurea merupakan obat pilihan (drug of

choice) untuk penderita diabetes dewasa baru dengan berat badan normal dan

kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya Senyawa-senyawa

sulfonylurea sebaiknya tidak diberikan pada penderita gangguan hati ginjal dan

tiroid

Obat-obat kelompok ini bekerja merangsang sekresi insulin di kelenjar

pancreas oleh sebab itu hanya efektif apabila sel-sel β Langerhans pankreas

masih dapat berproduksi Absorpsi senyawa-senyawa sulfonilurea melalui usus

cukup baik sehingga dapat diberikan per oral Setelah diabsorpsi obat ini tersebar

ke seluruh cairan ekstrasel Dalam plasma sebagian terikat pada protein plasma

terutama albumin (70-90)

17

Glyburide glipizide dan sulfonilurea lainnya memberikan aksi hipoglisemia dengan

merangsang sekresi insulin pada pankreas Semua sulfonilurea sama efektifnya

untuk menurunkan gula darah ketika diberikan dalam dosis yang setara Umumnya

HbA1C akan turun 15-20 (Dipiro)

Efek samping paling umum adalah hipoglisemia yang lebih menjadi masalah

dengan obat yang bekerja lama (sepertichlorpropamide) Individu dengan resiko

tinggi termasuk lansia mereka dengan gangguan fungsi ginjal atau penyakit liver

stadium lanjut dan mereka yang tidak makan melakukan olahraga berlebihan atau

kehilangan berat badan dalam jumlah besar Berat bertambah umum terjadi efek

samping yang kurang umum termasuk kulit kemerahananemia hemolitik gangguan

saluran cerna dan cholestasis Hiponatremia paling umum terjadi dengan

chlorpropamide tapi juga telah dilaporkan dengan tolbutamide (Dipiro)

Dosis awal yang dianjurkan sebaiknya dikurangi pada pasien lansia yang sudah

mengalami kompromi fungsi renal dan liver Dosis bisa dititrasi tiap 1-2 minggu

(interval lebih panjang untuk chlorpropamide) untuk mendapatkan target glisemi

(Dipiro)

Interaksi Obat (Handoko dan Suharto 1995 IONI 2000) Banyak obat yang

dapat berinteraksi dengan obat-obat sulfonilurea sehingga risiko terjadinya

hipoglikemia harus diwaspadai Obat atau senyawasenyawa yang dapat

meningkatkan risiko hipoglikemia sewaktu pemberian obat-obat hipoglikemik

sulfonilurea antara lain alkohol insulin fenformin sulfonamida salisilat dosis besar

fenilbutazon oksifenbutazon probenezida dikumarol kloramfenikol penghambat

MAO (Mono Amin Oksigenase) guanetidin steroida anabolik fenfluramin dan

klofibrat

Meglitinide

Serupa dengan sulfonilurea meglitinide menurunkan glukosa dengan

merangsang sekresi insulin pankreas tapi pelepasan insulin adalah tergantung

glukosa dan akan hilang pada konsentrasi glukosa darah rendah Ini bisa

mengurangi potensi untuk hipoglisemi parah Agen in menghasilkan pelepasan

insulin fisiologis lebih banyak dan lebih hebat menurunkan glukosa post-prandial

dibandingkan dengan sulfonilurea durasi panjang Rerata pengurangan

18

HbA1C adalah 06-1 Obat-obat ini sebaiknya diberikan sebelum makan Jika ada

waktu makan yang dilewatkan maka obat ini juga tidak diminum Saat ini tidak ada

penyesuaian dosis yang diperlukan untuk lansia

Repaglinide (Prandin) dimulai pada 05-2 mg dengan dosis maksimum 4 mg tiap

makan (sampai 4 makan per ahri atau 16 mghari)

Nateglinide (Starlix) diberikan 120 mg tiga kali sehari sebelum makan Dosis bisa

diturunkan sampai 60 mg tiap makan pada pasien yang HbA1Cmendekati target

terapi ketika terapi dimulai

b Biguanide

Metformin

Adalah satu-satunya biguanida yang tersedia Metformin mengurangi produksi

glukosa dan meningkatkan penggunaan glukosa di perifer Metformin juga bisa

menyebabkan anoreksia ringan yang membantu kontrol glisemi dengan

memperkecil bertambahnya berat atau merangsang pengurangan berat Insulin

harus ada agar metformin bisa bekerja Metformin sama efektifnya dengan

sulfonilurea dalam mengontrol glukosa darah Metformin umumnya lebih

19

mempengaruhi lipid mengurangi trigliserida puasa sekitar 16 dan low density

lipoprotein cholesterol (LDL-C) sekitar 8 dan meningkatkan HDL-C sekitar 2

Metformin tidak menyebabkan hipoglisemia ketika digunakan sendirian

Efek samping paling umum adalah mual muntah diare anoreksia dan rasa

logam Efek ini bisa dikurangi dengan mentitrasi dosisnya perlahan dan

menggunakannya bersama makanan Sediaan lepas lambat (Glucophage XR)

mengurangi efek samping saluran cerna dan bisa digunakan sekali sehari tapi

mempunyai efek yang berbahaya pada lipid dan bisa tidak mempunyai aktivitas

glisemik yang setara dengan sediaan metformin konvensional

Metformin aksi cepat (Glucophage) diberikan 500 mg dua kali sehari dengan

makanan (atau 850 mg sekali sehari) dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu (atau

850 mg tiap 2 minggu) sampai dicapai total 2000 mghari Dosis harian

maksimum yang dianjurkan adalah 2550 mghari

Metformin lepas lambat (Glucophage XR) bisa dimulai dengan 500 mg dengan

makanan sore hari dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu sampai total 2000

mghari Jika kontrol suboptimal bisa didapat dengan dosis sekali sehari pada

dosis maksimum bisa diberikan dosis 100 mg dua kali sehari

20

c Thiazolidinediones (Glitazone)

Agen-agen ini mengaktifkan PPARγ suatu faktor transkripsi nuklear yang

penting pada diferensiasi sel lemak dan metabolisme asam lemak Agonis

PPARγ mengurangi resistensi insulin pada perifer (membuat otot dan lemak

sensitif terhadap insulin) dan kemungkinan di liver Insulin harus ada dalam

jumlah yang signifikan sehingga aksi ini bisa terjadi Agen-agen ini umumnya

menurunkan trigliserida dan meningkatkan HDL-C tapi LDL-C juga meningkat

Pioglitazone (Actos) dimulai 15-30 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah 45

mghari

Rosiglitazone (Avandia) dimulai 2-4 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah

8 mghari Respon yang sedikit lebih besar bisa muncul ketika dosis 4-8 mghari

diberikan dalam dua dosis terbagi

Bisa butuh 3-4 bulan untuk melihat efek antihiperglisemi sepenuhnya

Monoterapi seringkali tidak efektif kecuali obat diberikan di awal perjalanan

penyakit ketika jumlah sel β masih cukup dan terjadi hiperinsulinemia

Edema dan bertambah berat bisa menjadi masalah substantial bagi pasien yang

menggunakan glitazone dengan atau tanpa insulin secretagogu Retensi cairan

bisa merangsang atau memperburuk gagal jantung kongestif pada pasien

dengan kompromi pada fungsi ventrikel kiri Rosiglitazone dan pioglitazone

tampaknya tidak memberikan masalah toksisitas liver yang menyebabkan

troglitazone ditarik dari pasar Tetapi uji kerusakan liver (AST ALT) sebaiknya

diperoleh ketika memulai terapi selama tiap bulan pada tahun pertama dan

secara periodik setelahnya Kedua obat tidak boleh diberikan jika baseline AST

atau ALT melebihi 25 kali batas atas normal Pemberiannya harus dihentikan

jika hasil uji melebihi tiga kali batas atas normal atau ada tanda atau simtom

kerusakan liver

21

d Inhibitor α Glukonidase

Agen-agen ini mencegah pemecahan sukrosa dan karbohidrat kompleks di

intestinal kecil sehingga memperlama absorpsi karbohidrat Ini berefek

langsung pada berkurangnya konsentrasi glukosa post prandial sementara

glukosa puasa relatif tidak berubah Efek pada kontrol glisemi cukup moderat

dengan rerata pengurangan HbA1C 03-1

Acarbose (Precose) dan miglitol (Glyset) didosiskan serupa Terapi dimulai

dengan dosis rendah (25-50 mg dengan satu kali makan sehari) dan ditingkatkan

bertahap (selama sebulan) sampai maksimum 50 mg tiga kali sehari untuk

pasien lt60 kg atau 100 mg tiga kali sehari untuk pasien gt60 kg

Efek samping paling umum adalah perut kembung diare dan kejang

abdominal yang bisa dikurangi dengan memperlambat titrasi dosis Jika

hipoglisemia terjadi ketika digunakan bersama dengan agen hipoglisemi

(sulfonilurea atau insulin) produk glukosa oral atau parenteral (dextrosa) atau

glukagon harus diberikan karena obat akan menginhibit pemecahan dan absrpsi

molekul gula yang lebih komplek (seperti sukrosa)

Obat Hipoglikemik Oral Keterangan

22

AcarboseContoh Sediaan

1048707 Glucobay (Bayer)1048707 Precose

Acarbose dapat diberikan dalam terapi

kombinasi dengan sulfonilurea

metformin atau insulin

Miglitol

Contoh Sediaan

1048707 Glycet

Miglitol biasanya diberikan dalam terapi

kombinasi dengan obat-obat antidiabetik

oral golongan sulfonilurea

e Penghambat dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)

Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu hormone peptide yang

dihasilkan oleh sel L di mukosa usus Peptida ini disekresi bila ada makanan

yang masuk GLP-1 merupakan perangsang kuat bagi insulin dan penghambat

glukagon Namun GLP-1 secara cepat diubah menjadi metabolit yang tidak aktif

oleh enzim DPP-4 Penghambat DPP-4 dapat meningkatkan penglepasan insulin

dan menghambat penglepasan glukagon

FARMAKOTERAPI DM TIPE I

23

Semua pasien DM tipe I membutuhkan insulin tapi tipe dan cara pemberiannya

berbeda antar individu dan klinisi

Strategi terapi sebaiknya dilakukan untuk mencocokkan asupan karbohidrat

dengan proses penurunan glukosa (biasanya insulin) dan latihan fisik Dilakukan

modifikasi diet sehingga pasien tetap bisa menjalankan aktivitasnya secara

normal

Waktu onset insulin puncak dan durasi efek harus memenuhi pola makan dan

jadwal latihan untuk mendapatkan konsentrasi glukosa darah mendekati normal

untuk sepanjang hari

Regimen dua injeksi harian yang bisa dengan kasar memperkirakan sekresi

insulin fisiologis adalah campuran injeksi dosis pagi insulin NPH dan insulin

konvensional sebelum sarapan dan sekali lagi sebelum makan petang Ini

dengan asumsi bahwa insulin NPH pagi memberikan basal insulin basal

sepanjang hari dan menutupi kebutuhan untuk makanan tengah hari insulin pagi

hari untuk menutupi sarapan insulin NPH petang untuk basal insulin untuk sisa

hari dan insulin petang untuk makan petang Pasien bsa memulai dengan 06

unitkg per hari dimana dua per tiga diberikan pagi hari dan sisanya untuk dosis

petang Insulin aksi cepat (seperti NPH) sebaiknya terdiri dari dua per tiga dosis

pagi dan satu setengah dosis petang Tetapi kebanyakan pasien sulit untuk

dikontrol asupan glukosa dari makanan dengan pendekatan ini Jika glukosa

puasa di pagi hari terlalu tinggi dosis NPH petang bisa dipindahkan ke sebelum

tidur (hingga total tiga injeksi per hari) Ini bisa memberikan intensifikasi terapi

yang cukup untuk beberapa pasien

Konsep injeksi basal-bolus mencoba untuk meniru fisiologi insulin normal

dengan memberikan insulin kerja intermediet atau kerja panjang sebagai

komponen basal dan insulin kerja singkat sebagai bagian bolus Terapi intensif

menggunakan pendekatan ini dianjurkan untuk semua dewasa sewaktu

diagnosa untuk memperkuat pentingnya kontrol glisemi dari awal terapi Karena

anak-anak dan remaja menjelang pubertas relatif terlindungi dari komplikasi

mikrovaskular dan harus ditangani dengan regimen yang praktis

24

penggunaannya terapi yang kurang intensif (dua injeksi per hari insulin

campuran) bisa diberikan sampai mereka mencapai pubertas

Komponen basal insulin bisa disediakan oleh insulin NPH Lente atau

Ultralente sekali atau (yang lebih umum) dua kali sehari atau

insulinglargine sekali sehari Insulin glargine adalah suplemen insulin basal

yang praktis untuk kebanyakan pasien karena tidak mempunyai puncak efek

yang harus dipertimbangkan dalam perencanaan makanan dan aktivitas dengan

insulin kerja panjang lainnya

Komponen insulin bolus diberikan sebelum makan dengan insulin biasa

insulin lispro atau insulin aspart Onset yang cepat dan durasi singkat dari

insulin lispro dan insulin aspart lebih dekat meniru fisiologis normal daripada

insuln biasa sehingga pasien bisa menggunakan variasi jumlah yang berbeda

berdasarkan pada level SMBG preprandial level aktivitas yang akan dilakukan

dan asupan karbohidrat yang akan diambil Kebanyakan pasien mempunyai

dosis insulin preprandial yang bisa mereka variasikan berdasar algoritma (aturan

pemberian) insulin Hitung karbohidrat adalah alat yang efektif untuk

menentukan jumlah insulin yang akan diinjeksikan preprandial

25

Sebagai contoh pasien bisa mulai dengan sekitar 06 unitkg per hari insulin

dengan insulin basal 45 dari total dosis dan insulin prandial 25 dari tortal

dosis sebelum sarapan 15 sebelum makan siang dan 15 sebelum makan

malam Kebanyakan pasien membutuhkan dosis total harian antara 05-1 unitkg

per hari

Continous subcutaneous insulin infusion CSII (infusi insulin subkutan

berkelanjutan) adalah bentuk terbaik untuk pengiriman insulin basal-bolus (lihat

Gambar 17-1 no 5) Dosis insulin basal bisa bervariasi konsisten dengan

perubahan kebutuhan insulin sepanjang hari Pada pasien terpilih CSII bisa

memberikan kontrol glisemi lebih baik Tetapi metode ini membutuhan perhatian

lebih besar untuk detail dan frekuensi SBMG jika dibandingkan dengan empat

injeksi tiap hari

FARMAKOTERAPI DM TIPE II

Pasien simtomatik bisa awalnya membutuhkan insulin utnuk mengurangi

toksisitas glukosa (yang bisa mengurangi sekresi insulin sel β dan memperburuk

resistensi insulin)

Pasien dengan HbA1C lt7 biasanya dirawat dengan ukuran terapi gaya hidup

Mereka dengan HbA1C gt7 tapi lt8 awalnya dirawat dengan agen oral tunggal

Kebanyakan pasien dengan nilai HbA1C lebih tinggi dari 9-10 membutuhkan

dua agen atau lebih untuk mencapai target glisemi

Pasien obese (gt120 berat badan ideal) sebaiknya memulai dengan metformin

dititrasi sampai paling tidak 2000 mghari jika tidak ada kontraindikasi Suatu

thiazolidinedione (rosiglitazone pioglitazone) bisa digunakan pada pasien

dengan intoleransi atau dikontraindikasikan terhadap metformin

26

Pasien dengan berat badan mendekati normal bisa dirawat dengan insulin

secretagogu

Inhibitor α glukosidase bisa digunakan pada pasien yang beresiko untuk

hipoglisemi pada pasien dengan manifestasi terutama hiperglisemi postprandial

dan dalam kombinasi dengan hampir semua obat lain

27

Jika terapi awal gagal sebaiknya digunakan obat kedua sebagai tambahan

Penggantian obat dari kelas lain sebaiknya disimpan untuk kasus intoleransi

obat

Terapi kombinasi awal baik untuk pasien dengan HbA1C gt9 -10 Produk

kombinasi oral yang mengandung glyburideb dan metformin (Glucovance)

telah disetujui sebagai terapi pilihan pertama

Setelah pasien gagal dengan dua obat bisa ditambahkan kelas ketiga

(biasanya rosiglitazone atau pioglitazone) meski terapi seperti ini saat ini

belum disetujui FDA Suatu alternatif adalah menambah insulin sewaktu tidur

menggunakan insulin kerja intermediet atau kerja panjang

Hampir semua pasien pada ahirnya menjadi insulinopeni dan membutuhkan

terapi insulin Pasien seringkali berpindah ke insulin dengan menggunakan

injeksi insulin kerja intermediat atau kerja panjang sebelum tidur dengan agen

oral yang digunakan terutama untuk kontrol glisemia sepanjang hari Ini

menyebabkan lebih kurang hiperinsulinemia sepanjang hari dan berat yang

bertambah lebih sedikit daripada menggunakan strategi pemakaian insulin

tradisional Insulin sensitizers umum digunakan dengan insulin karena

kebanyakan pasien resisten insulin

Ketika kombinasi insulin sebelum tidur dan medikasi oral untuk sepanjang hari

gagal regimen insulin multiple dose dengan atau tanpa insulin sensitizer bisa

digunakan

Karena variasi pada resistensi insulin dosis insulin bisa berkisar dari 07-25

unitkg per hari atau lebih

Pasien lansia yang baru saja didiagnosa DM tipe II sebaiknya target glisemi-nya

lebih longgar karena peningkatan resiko untuk hipoglisemi dan kemungkinan

resiko jangka panjang terjadinya komplikasi mikrovaskular Pasien yang lebih

kurus bisa dirawat dengan menggunakan insulin secretagogue yang kerjanya

lebih singkat Metformin bisa menjadi masalah di usia tua karena resiko

ketoasidosis meningkat dengan bertambahnya usia Regime insulin sederhana

biasa menjadi pendekatan yang diinginkan untuk pasien lansia yang baru

didiagnosa DM

28

29

mengajukan 2 tipe utama diabetes melitus yaitu Insulin- Dependent Diabetes

Mellitus (IDDM) disebut juga Diabetes Melitus Tipe 1 dan Non-Insulin-Dependent

Diabetes Mellitus (NIDDM) yang disebut juga Diabetes Melitus Tipe 2

Pada tahun 1985 WHO mengajukan revisi klasifikasi dan tidak lagi

menggunakan terminologi DM Tipe 1 dan 2 namun tetap mempertahankan istilah

Insulin-Dependent Diabetes Mellitus (IDDM) dan Non-Insulin-Dependent Diabetes

Mellitus (NIDDM) walaupun ternyata dalam publikasi-publikasi WHO selanjutnya

istilah DM Tipe 1 dan 2 tetap muncul Disamping dua tipe utama diabetes melitus

tersebut pada klasifikasi tahun 1980 dan 1985 ini WHO juga menyebutkan 3

kelompok diabetes lain yaitu Diabetes Tipe Lain Toleransi Glukosa Terganggu atau

Impaired Glucose Tolerance (IGT) dan Diabetes Melitus Gestasional atau

Gestational Diabetes Melitus (GDM)

Pada revisi klasifikasi tahun 1985 WHO juga mengintroduksikan satu tipe

diabetes yang disebut Diabetes Melitus terkait Malnutrisi atau Malnutrition-related

Diabetes Mellitus (MRDM Klasifkasi ini akhirnya juga dianggap kurang tepat dan

membingungkan sebab banyak kasus NIDDM (Non-Insulin-Dependent Diabetes

Mellitus) yang ternyata juga memerlukan terapi insulin Saat ini terdapat

kecenderungan untuk melakukan pengklasifikasian lebih berdasarkan etiologi

penyakitnya

Klasifikasi

1 Dependent diabetes insulinmellitus (IDDM)

Tingkat rendah atau tidak ada sirkulasi insulin endogen dan tergantung pada

insulin disuntikkan untuk mencegahketosis dan mempertahankan hidup Onset

terutama di masa muda tetapi dapat terjadi pada semua usia Terkait dengan HLA

tertentu dan antigen GAD Abnormal kekebalan respon dan sel islet antibodi sering

hadir pada diagnosis Etiologi mungkin hanya sebagian genetik karena hanya ~

35 dari kembar monozigot yang sesuai untuk IDDM

2 Non-insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM)

Kadar insulin mungkin normal meningkat atau depresi hiperinsulinemia dan

resistensi insulin Ciri kebanyakan pasien insulinopenia dapat berkembang sebagai

penyakit berkembang Ketosis rawan dalam keadaan normal namun dapat

7

menggunakan insulin untuk pengobatan hiperglikemia Onset terutama setelah usia

40 tahun tetapi dapat terjadi pada semua usia Sekitar 50 pria dan 70 wanita

mengalami obesitas Etiologi mungkin sangat genetik 60 -90 dari kembar

monozigot yang sesuai untuk NIDDM

3 Gestational diabetes (GDM)

Intoleransi glukosa yang memiliki onset atau pengakuan selama kehamilan

Terkait dengan usia yang lebih tua obesitas riwayat keluarga diabetes

Menyampaikan peningkatan risiko untuk wanita untuk kemajuan setelah NIDDM

Wlth terkait peningkatan risiko makrosomia

4 Jenis lain dari diabetes termasuk diabetes sekunder atau berhubungan dengan

penyakit pancreas penyakit hormonal kelainan reseptor insulin sindrom genetik

tertentu obat atau bahan kimia eksposur

Selain kehadiran kondisi tertentu hiperglikemia pada tingkat diagnostik diabetes

juga hadir Penyebab hiperglikemia dikenal untuk beberapa kondisi misalnya

penyakit pankreas dalam kasus lain hubungan etiologi antara diabetes dan kondisi

lainnya diduga

Komplikasi Gejala dan Diagnosis Diabetes Melitus

Diabetes yang tidak terkontrol dengan baik akan menimbulkan komplikasi

akut dan kronis Menurut PERKENI komplikasi DM dapat dibagi menjadi dua

kategori yaitu

a Komplikasi akut

i Hipoglikemia adalah kadar glukosa darah seseorang di bawah nilai normal (lt 50

mgdl) Gejala umum hipoglikemia adalah lapar gemetar mengeluarkan keringat

berdebar-debar pusing pandangan menjadi gelap gelisah serta bisa koma Apabila

tidak segera ditolong akan terjadi kerusakan otak dan akhirnya kematian Kadar gula

darah yang terlalu rendah menyebabkan sel-sel otak tidak mendapat pasokan energi

sehingga tidak berfungsi bahkan dapat mengalami kerusakan Hipoglikemia lebih

sering terjadi pada penderita DM tipe 1 yang dapat dialami 1-2 kali per minggu

survei yang dilakukan di Inggris diperkirakan 2-4 kematian pada penderita DM tipe

1 disebabkan oleh serangan hipoglikemia

8

ii Hiperglikemia hiperglikemia adalah apabila kadar gula darah meningkat secara

tiba-tiba Gejala hiperglikemia adalah poliuria polidipsia polifagia kelelahan yang

parah dan pandangan kabur Hiperglikemia yang berlangsung lama dapat

berkembang menjadi keadaan metabolisme yang berbahaya antara lain

ketoasidosis diabetik Koma Hiperosmoler Non Ketotik (KHNK) dan kemolakto

asidosis Ketoasidosis diabetic diartikan tubuh sangat kekurangan insulin dan

sifatnya mendadak Akibatnya metabolisme tubuh pun berubah Kebutuhan tubuh

terpenuhi setelah sel lemak pecah dan membentuk senyawa keton keton akan

terbawa dalam urin dan dapat dicium baunya saat bernafas Akibat akhir adalah

darah menjadi asam jaringan tubuh rusak tak sadarkan diri dan mengalami koma

Komplikasi KHNK adalah terjadi dehidrasi berat hipertensi dan syok Komplikasi ini

diartikan suatu keadaan tubuh tanpa penimbunan lemak sehingga penderita tidak

menunjukkan pernafasan yang cepat dan dalam sedangkan kemolakto asidosis

diartikan sebagai suatu keadaan tubuh dengan asam laktat tidak berubah menjadi

karbohidrat Akibatnya kadar asam laktat dalam darah meningkat (hiperlaktatemia)

dan akhirnya menimbulkan koma

b Komplikasi kronis

i Komplikasi makrovaskuler komplikasi makrovaskuler yang umum berkembang

pada penderita DM adalah trombosit otak (pembekuan darah pada sebagian otak)

mengalami penyakit jantung koroner (PJK) gagal jantung kongetif dan stroke

ii Komplikasi mikrovaskuler komplikasi mikrovaskuler terutama terjadi pada

penderita DM tipe 1 Hiperglikemia yang persisten dan pembentukan protein yang

terglikasi (termasuk HbA1c) menyebabkan dinding pembuluh darah semakin lemah

dan

menyebabkan penyumbatan pada pembuluh darah kecil seperti nefropati diabetik

retinopati (kebutaan) neuropati dan amputasi (Anonim 2006)

Diagnosis

Diagnosis klinis DM umumnya akan dipikirkan apabila ada keluhan khas DM

berupa poliuria polidipsia polifagia dan penurunan berat badan yang tidak dapat

dijelaskan penyebabnya Keluhan lain yang mungkin disampaikan penderita antara

lain badan terasa lemah sering kesemutan gatal-gatal mata kabur disfungsi ereksi

9

pada pria dan pruritus vulvae pada wanita Apabila ada keluhan khas hasil

pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu gt 200 mgdl sudah cukup untuk

menegakkan diagnosis DM Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah puasa gt 126

mgdl juga dapat digunakan

sebagai patokan diagnosis DM Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada tabel

berikut ini

Glukosa Plasma Puasa Glukosa Plasma 2 Jam

Setelah Mkan

Normal lt 100 mgdL lt 140 mgdL

Pra Diabetes

IFG atau IGT

100-125 mgdL

-

-

140-190 mgdL

Diabetes ge 126 mgdL ge 200 mgdL

Untuk kelompok tanpa keluhan khas hasil pemeriksaan kadar glukosa darah

abnormal tinggi (hiperglikemia) satu kali saja tidak cukup kuat untuk menegakkan

diagnosis DM Diperlukan konfirmasi atau pemastian lebih lanjut dengan

mendapatkan paling tidak satu kali lagi kadar gula darah sewaktu yang abnormal

tinggi (gt200 mgdL) pada hari lain kadar glukosa darah puasa yang abnormal tinggi

(gt126 mgdL) atau dari hasil uji toleransi glukosa oral didapatkan kadar glukosa

darah paska pembebanan gt200 mgdL Secara umum langkah-langkah penegakan

diagnosis DM digambarkan oleh Soegondo (2004) Untuk menegakkan diagnosis

DM Tipe 1 perlu dilakukan konfirmasi dengan hasil uji toleransi glukosa oral Kurva

toleransi glukosa penderita DM Tipe 1 menunjukkan pola yang berbeda dengan

orang normal sebagaimana yang ditunjukkan dalam gambar 2

10

Penatalaksanaan Diabetes Mellitus

Penatalaksanaan diabetes mempunyai tujuan akhir untuk menurunkan

morbiditas dan mortalitas DM yang secara spesifik ditujukan untuk mencapai 2

target utama yaitu

1 Menjaga agar kadar glukosa plasma berada dalam kisaran normal

2 Mencegah atau meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi diabetes

The American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan beberapa

parameter yang dapat digunakan untuk menilai keberhasilan penatalaksanaan

diabetes yaitu

Kadar Glukosa Darah Puasa 80ndash120mgdl

Kadar Glukosa Plasma Puasa 90ndash130mgdl

Kadar Glukosa Darah Saat Tidur (Bedtime blood glucose) 100ndash140mgdl

Kadar Glukosa Plasma Saat Tidur (Bedtime plasma glucose) 110ndash150mgdl

Kadar Insulin lt7

Kadar HbA1c lt7mgdl

Kadar Kolesterol HDL gt45mgdl (pria)

Kadar Kolesterol HDL gt55mgdl (wanita)

Kadar Trigliserida lt200mgdl

Tekanan Darah lt13080mmHg

11

Terapi Pengobatan

1 Terapi tanpa obat

A Pengaturan Diet

Diet yang baik merupakan kunci keberhasilan penatalaksanaan diabetes

Diet yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal

karbohidrat protein dan lemak sesuai dengan kecukupan gizi baik sebagai berikut

bull Karbohidrat 60-70

bull Protein 10-15

bull Lemak 20-25

Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan status gizi umur stres akut

dan kegiatan fisik yang pada dasarnya ditujukan untuk mencapai dan

mempertahankan berat badan ideal Penurunan berat badan telah dibuktikan dapat

mengurangi resistensi insulin dan memperbaiki respons sel-sel β terhadap stimulus

glukosa Dalam salah satu penelitian dilaporkan bahwa penurunan 5 berat badan

dapat mengurangi kadar HbA1c sebanyak 06 (HbA1c adalah salah satu

parameter status DM) dan setiap kilogram penurunan berat badan dihubungkan

dengan 3-4 bulan tambahan waktu harapan hidup

B Olah Raga

Olahraga yang disarankan adalah yang bersifat CRIPE (Continuous

Rhytmical Interval Progressive Endurance Training) Sedapat mungkin mencapai

zona sasaran 75-85 denyut nadi maksimal (220-umur) disesuaikan dengan

kemampuan dan kondisi penderita Beberapa contoh olah raga yang disarankan

antara lain jalan atau lari pagi bersepeda berenang dan lain sebagainya Olahraga

aerobik ini paling tidak dilakukan selama total 30-40 menit per hari didahului dengan

pemanasan 5-10 menit dan diakhiri pendinginan antara 5-10 menit Olah raga akan

memperbanyak jumlah dan meningkatkan aktivitas reseptor insulin dalam tubuh dan

juga meningkatkan penggunaan glukosa

2 Terapi obat

A Terapi insulin

Terapi insulin merupakan satu keharusan bagi penderita DM Tipe 1 Pada

DM Tipe I sel-sel β Langerhans kelenjar pankreas penderita rusak sehingga tidak

12

lagi dapat memproduksi insulin Sebagai penggantinya maka penderita DM Tipe I

harus mendapat insulin eksogen untuk membantu agar metabolism karbohidrat di

dalam tubuhnya dapat berjalan normal Walaupun sebagian besar penderita DM

Tipe 2 tidak memerlukan terapi insulin namun hampir 30 ternyata memerlukan

terapi insulin disamping terapi hipoglikemik oral

Pengendalian sekresi insulin

Pada prinsipnya sekresi insulin dikendalikan oleh tubuh untuk menstabilkan

kadar gula darah Apabila kadar gula di dalam darah tinggi sekresi insulin akan

meningkat Sebaliknya apabila kadar gula darah rendah maka sekresi insulin juga

akan menurun Dalam keadaan normal kadar gula darah di bawah 80 mgdl akan

menyebabkan sekresi insulin menjadi sangat rendah

Stimulasi sekresi insulin oleh peningkatan kadar glukosa darah berlangsung

secara bifasik Fase 1 akan mencapai puncak setelah 2-4 menit dan masa kerja

pendek sedangkan mula kerja (onset) fase 2 berlangsung lebih lambat namun

dengan lama kerja (durasi) yang lebih lama pula Gambar 3 berikut ini menunjukkan

pengaruh pemberian infus glukosa terhadap kadar insulin darah Infus glukosa

diberikan untuk mempertahankan kadar gula darah tetap tinggi (lebih kurang 2

sampai 3 kali kadar gula puasa selama 1 jam) Segera setelah infus diberikan kadar

insulin darah mulai meningkat secara dramatis dan mencapai puncak setelah 2-4

menit Peningkatan kadar insulin fase 1 ini berasal dari sekresi insulin yang sudah

tersedia di dalam granula sekretori Peningkatan kadar insulin fase 2 berlangsung

lebih lambat namun mampu bertahan lama Peningkatan fase 2 ini merefleksikan

sekresi insulin yang baru disintesis dan segera disekresikan oleh sel-sel b kelenjar

pankreas Jadi jelas bahwa stimulus glukosa tidak hanya menstimulasi sekresi

insulin tetapi juga menstimulasi ekspresi gen insulin Disamping kadar gula darah

dan hormon-hormon saluran cerna ada beberapa faktor lain yang juga dapat

menjadi pemicu sekresi insulin antara lain kadar asam lemak benda keton dan

asam amino di dalam darah kadar

hormon-hormon kelenjar pankreas lainnya serta neurotransmiter otonom

Kadar asam lemak benda keton dan asam amino yang tinggi di dalam darah

13

akan meningkatkan sekresi insulin

Cara Pemberian

Sediaan insulin saat ini tersedia dalam bentuk obat suntik yang umumnya

dikemas dalam bentuk vial Kecuali dinyatakan lain penyuntikan dilakukan subkutan

(di bawah kulit) Lokasi penyuntikan yang disarankan ditunjukan pada gambar

disamping ini Penyerapan

insulin dipengaruhi oleh

beberapa hal Penyerapan paling

cepat terjadi di daerah abdomen

diikuti oleh daerah lengan paha

bagian atas dan bokong Bila

disuntikkan secara intramuskular

dalam maka penyerapan akan

terjadi lebih cepat dan

masa`kerjanya menjadi lebih

singkat Kegiatan fisik yang

dilakukan segera setelah

penyuntikan akan mempercepat

waktu mula kerja (onset) dan

14

juga mempersingkat masa kerja Selain dalam

bentuk obat suntik saat ini juga tersedia insulin

dalam bentuk pompa (insulin pump) atau jet

injector sebuah alat yang akan menyemprotkan

larutan insulin ke dalam kulit

Penggolongan Sediaan Insulin

Untuk terapi ada berbagai jenis sediaan insulin yang tersedia yang terutama

berbeda dalam hal mula kerja (onset) dan masa kerjanya (duration) Sediaan insulin

untuk terapi dapat digolongkan menjadi 4 kelompok yaitu

1 Insulin masa kerja singkat (Short-actingInsulin) disebut juga insulin reguler

2 Insulin masa kerja sedang (Intermediate-acting)

3 Insulin masa kerja sedang dengan mula kerja cepat

4 Insulin masa kerja panjang (Long-acting insulin)

15

16

Respon individual terhadap terapi insulin cukup beragam oleh sebab itu jenis

sediaan insulin mana yang diberikan kepada seorang penderita dan

berapa frekuensi penyuntikannya ditentukan secara individual bahkan seringkali

memerlukan penyesuaian dosis terlebih dahulu Umumnya pada

tahap awal diberikan sediaan insulin dengan kerja sedang kemudian ditambahkan

insulin dengan kerja singkat untuk mengatasi hiperglikemia setelah makan Insulin

kerja singkat diberikan sebelum makan sedangkan Insulin kerja sedang umumnya

diberikan satu atau dua kali sehari dalam bentuk suntikan subkutan Namun karena

tidak mudah bagi penderita untuk mencampurnya sendiri maka tersedia sediaan

campuran tetap dari kedua jenis insulin regular (R) dan insulin kerja sedang (NPH)

Waktu paruh insulin pada orang normal sekitar 5-6 menit tetapi memanjang pada

penderita diabetes yang membentuk antibodi terhadap insulin Insulin dimetabolisme

terutama di hati ginjal dan otot Gangguan fungsi ginjal yang berat akan

mempengaruhi kadar insulin di dalam darah (IONI 2000)

B Obat Hipoglikemik Oral (Dipiro)

a Sulfunilurea

Obat hipoglikemik oral golongan sulfonilurea merupakan obat pilihan (drug of

choice) untuk penderita diabetes dewasa baru dengan berat badan normal dan

kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya Senyawa-senyawa

sulfonylurea sebaiknya tidak diberikan pada penderita gangguan hati ginjal dan

tiroid

Obat-obat kelompok ini bekerja merangsang sekresi insulin di kelenjar

pancreas oleh sebab itu hanya efektif apabila sel-sel β Langerhans pankreas

masih dapat berproduksi Absorpsi senyawa-senyawa sulfonilurea melalui usus

cukup baik sehingga dapat diberikan per oral Setelah diabsorpsi obat ini tersebar

ke seluruh cairan ekstrasel Dalam plasma sebagian terikat pada protein plasma

terutama albumin (70-90)

17

Glyburide glipizide dan sulfonilurea lainnya memberikan aksi hipoglisemia dengan

merangsang sekresi insulin pada pankreas Semua sulfonilurea sama efektifnya

untuk menurunkan gula darah ketika diberikan dalam dosis yang setara Umumnya

HbA1C akan turun 15-20 (Dipiro)

Efek samping paling umum adalah hipoglisemia yang lebih menjadi masalah

dengan obat yang bekerja lama (sepertichlorpropamide) Individu dengan resiko

tinggi termasuk lansia mereka dengan gangguan fungsi ginjal atau penyakit liver

stadium lanjut dan mereka yang tidak makan melakukan olahraga berlebihan atau

kehilangan berat badan dalam jumlah besar Berat bertambah umum terjadi efek

samping yang kurang umum termasuk kulit kemerahananemia hemolitik gangguan

saluran cerna dan cholestasis Hiponatremia paling umum terjadi dengan

chlorpropamide tapi juga telah dilaporkan dengan tolbutamide (Dipiro)

Dosis awal yang dianjurkan sebaiknya dikurangi pada pasien lansia yang sudah

mengalami kompromi fungsi renal dan liver Dosis bisa dititrasi tiap 1-2 minggu

(interval lebih panjang untuk chlorpropamide) untuk mendapatkan target glisemi

(Dipiro)

Interaksi Obat (Handoko dan Suharto 1995 IONI 2000) Banyak obat yang

dapat berinteraksi dengan obat-obat sulfonilurea sehingga risiko terjadinya

hipoglikemia harus diwaspadai Obat atau senyawasenyawa yang dapat

meningkatkan risiko hipoglikemia sewaktu pemberian obat-obat hipoglikemik

sulfonilurea antara lain alkohol insulin fenformin sulfonamida salisilat dosis besar

fenilbutazon oksifenbutazon probenezida dikumarol kloramfenikol penghambat

MAO (Mono Amin Oksigenase) guanetidin steroida anabolik fenfluramin dan

klofibrat

Meglitinide

Serupa dengan sulfonilurea meglitinide menurunkan glukosa dengan

merangsang sekresi insulin pankreas tapi pelepasan insulin adalah tergantung

glukosa dan akan hilang pada konsentrasi glukosa darah rendah Ini bisa

mengurangi potensi untuk hipoglisemi parah Agen in menghasilkan pelepasan

insulin fisiologis lebih banyak dan lebih hebat menurunkan glukosa post-prandial

dibandingkan dengan sulfonilurea durasi panjang Rerata pengurangan

18

HbA1C adalah 06-1 Obat-obat ini sebaiknya diberikan sebelum makan Jika ada

waktu makan yang dilewatkan maka obat ini juga tidak diminum Saat ini tidak ada

penyesuaian dosis yang diperlukan untuk lansia

Repaglinide (Prandin) dimulai pada 05-2 mg dengan dosis maksimum 4 mg tiap

makan (sampai 4 makan per ahri atau 16 mghari)

Nateglinide (Starlix) diberikan 120 mg tiga kali sehari sebelum makan Dosis bisa

diturunkan sampai 60 mg tiap makan pada pasien yang HbA1Cmendekati target

terapi ketika terapi dimulai

b Biguanide

Metformin

Adalah satu-satunya biguanida yang tersedia Metformin mengurangi produksi

glukosa dan meningkatkan penggunaan glukosa di perifer Metformin juga bisa

menyebabkan anoreksia ringan yang membantu kontrol glisemi dengan

memperkecil bertambahnya berat atau merangsang pengurangan berat Insulin

harus ada agar metformin bisa bekerja Metformin sama efektifnya dengan

sulfonilurea dalam mengontrol glukosa darah Metformin umumnya lebih

19

mempengaruhi lipid mengurangi trigliserida puasa sekitar 16 dan low density

lipoprotein cholesterol (LDL-C) sekitar 8 dan meningkatkan HDL-C sekitar 2

Metformin tidak menyebabkan hipoglisemia ketika digunakan sendirian

Efek samping paling umum adalah mual muntah diare anoreksia dan rasa

logam Efek ini bisa dikurangi dengan mentitrasi dosisnya perlahan dan

menggunakannya bersama makanan Sediaan lepas lambat (Glucophage XR)

mengurangi efek samping saluran cerna dan bisa digunakan sekali sehari tapi

mempunyai efek yang berbahaya pada lipid dan bisa tidak mempunyai aktivitas

glisemik yang setara dengan sediaan metformin konvensional

Metformin aksi cepat (Glucophage) diberikan 500 mg dua kali sehari dengan

makanan (atau 850 mg sekali sehari) dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu (atau

850 mg tiap 2 minggu) sampai dicapai total 2000 mghari Dosis harian

maksimum yang dianjurkan adalah 2550 mghari

Metformin lepas lambat (Glucophage XR) bisa dimulai dengan 500 mg dengan

makanan sore hari dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu sampai total 2000

mghari Jika kontrol suboptimal bisa didapat dengan dosis sekali sehari pada

dosis maksimum bisa diberikan dosis 100 mg dua kali sehari

20

c Thiazolidinediones (Glitazone)

Agen-agen ini mengaktifkan PPARγ suatu faktor transkripsi nuklear yang

penting pada diferensiasi sel lemak dan metabolisme asam lemak Agonis

PPARγ mengurangi resistensi insulin pada perifer (membuat otot dan lemak

sensitif terhadap insulin) dan kemungkinan di liver Insulin harus ada dalam

jumlah yang signifikan sehingga aksi ini bisa terjadi Agen-agen ini umumnya

menurunkan trigliserida dan meningkatkan HDL-C tapi LDL-C juga meningkat

Pioglitazone (Actos) dimulai 15-30 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah 45

mghari

Rosiglitazone (Avandia) dimulai 2-4 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah

8 mghari Respon yang sedikit lebih besar bisa muncul ketika dosis 4-8 mghari

diberikan dalam dua dosis terbagi

Bisa butuh 3-4 bulan untuk melihat efek antihiperglisemi sepenuhnya

Monoterapi seringkali tidak efektif kecuali obat diberikan di awal perjalanan

penyakit ketika jumlah sel β masih cukup dan terjadi hiperinsulinemia

Edema dan bertambah berat bisa menjadi masalah substantial bagi pasien yang

menggunakan glitazone dengan atau tanpa insulin secretagogu Retensi cairan

bisa merangsang atau memperburuk gagal jantung kongestif pada pasien

dengan kompromi pada fungsi ventrikel kiri Rosiglitazone dan pioglitazone

tampaknya tidak memberikan masalah toksisitas liver yang menyebabkan

troglitazone ditarik dari pasar Tetapi uji kerusakan liver (AST ALT) sebaiknya

diperoleh ketika memulai terapi selama tiap bulan pada tahun pertama dan

secara periodik setelahnya Kedua obat tidak boleh diberikan jika baseline AST

atau ALT melebihi 25 kali batas atas normal Pemberiannya harus dihentikan

jika hasil uji melebihi tiga kali batas atas normal atau ada tanda atau simtom

kerusakan liver

21

d Inhibitor α Glukonidase

Agen-agen ini mencegah pemecahan sukrosa dan karbohidrat kompleks di

intestinal kecil sehingga memperlama absorpsi karbohidrat Ini berefek

langsung pada berkurangnya konsentrasi glukosa post prandial sementara

glukosa puasa relatif tidak berubah Efek pada kontrol glisemi cukup moderat

dengan rerata pengurangan HbA1C 03-1

Acarbose (Precose) dan miglitol (Glyset) didosiskan serupa Terapi dimulai

dengan dosis rendah (25-50 mg dengan satu kali makan sehari) dan ditingkatkan

bertahap (selama sebulan) sampai maksimum 50 mg tiga kali sehari untuk

pasien lt60 kg atau 100 mg tiga kali sehari untuk pasien gt60 kg

Efek samping paling umum adalah perut kembung diare dan kejang

abdominal yang bisa dikurangi dengan memperlambat titrasi dosis Jika

hipoglisemia terjadi ketika digunakan bersama dengan agen hipoglisemi

(sulfonilurea atau insulin) produk glukosa oral atau parenteral (dextrosa) atau

glukagon harus diberikan karena obat akan menginhibit pemecahan dan absrpsi

molekul gula yang lebih komplek (seperti sukrosa)

Obat Hipoglikemik Oral Keterangan

22

AcarboseContoh Sediaan

1048707 Glucobay (Bayer)1048707 Precose

Acarbose dapat diberikan dalam terapi

kombinasi dengan sulfonilurea

metformin atau insulin

Miglitol

Contoh Sediaan

1048707 Glycet

Miglitol biasanya diberikan dalam terapi

kombinasi dengan obat-obat antidiabetik

oral golongan sulfonilurea

e Penghambat dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)

Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu hormone peptide yang

dihasilkan oleh sel L di mukosa usus Peptida ini disekresi bila ada makanan

yang masuk GLP-1 merupakan perangsang kuat bagi insulin dan penghambat

glukagon Namun GLP-1 secara cepat diubah menjadi metabolit yang tidak aktif

oleh enzim DPP-4 Penghambat DPP-4 dapat meningkatkan penglepasan insulin

dan menghambat penglepasan glukagon

FARMAKOTERAPI DM TIPE I

23

Semua pasien DM tipe I membutuhkan insulin tapi tipe dan cara pemberiannya

berbeda antar individu dan klinisi

Strategi terapi sebaiknya dilakukan untuk mencocokkan asupan karbohidrat

dengan proses penurunan glukosa (biasanya insulin) dan latihan fisik Dilakukan

modifikasi diet sehingga pasien tetap bisa menjalankan aktivitasnya secara

normal

Waktu onset insulin puncak dan durasi efek harus memenuhi pola makan dan

jadwal latihan untuk mendapatkan konsentrasi glukosa darah mendekati normal

untuk sepanjang hari

Regimen dua injeksi harian yang bisa dengan kasar memperkirakan sekresi

insulin fisiologis adalah campuran injeksi dosis pagi insulin NPH dan insulin

konvensional sebelum sarapan dan sekali lagi sebelum makan petang Ini

dengan asumsi bahwa insulin NPH pagi memberikan basal insulin basal

sepanjang hari dan menutupi kebutuhan untuk makanan tengah hari insulin pagi

hari untuk menutupi sarapan insulin NPH petang untuk basal insulin untuk sisa

hari dan insulin petang untuk makan petang Pasien bsa memulai dengan 06

unitkg per hari dimana dua per tiga diberikan pagi hari dan sisanya untuk dosis

petang Insulin aksi cepat (seperti NPH) sebaiknya terdiri dari dua per tiga dosis

pagi dan satu setengah dosis petang Tetapi kebanyakan pasien sulit untuk

dikontrol asupan glukosa dari makanan dengan pendekatan ini Jika glukosa

puasa di pagi hari terlalu tinggi dosis NPH petang bisa dipindahkan ke sebelum

tidur (hingga total tiga injeksi per hari) Ini bisa memberikan intensifikasi terapi

yang cukup untuk beberapa pasien

Konsep injeksi basal-bolus mencoba untuk meniru fisiologi insulin normal

dengan memberikan insulin kerja intermediet atau kerja panjang sebagai

komponen basal dan insulin kerja singkat sebagai bagian bolus Terapi intensif

menggunakan pendekatan ini dianjurkan untuk semua dewasa sewaktu

diagnosa untuk memperkuat pentingnya kontrol glisemi dari awal terapi Karena

anak-anak dan remaja menjelang pubertas relatif terlindungi dari komplikasi

mikrovaskular dan harus ditangani dengan regimen yang praktis

24

penggunaannya terapi yang kurang intensif (dua injeksi per hari insulin

campuran) bisa diberikan sampai mereka mencapai pubertas

Komponen basal insulin bisa disediakan oleh insulin NPH Lente atau

Ultralente sekali atau (yang lebih umum) dua kali sehari atau

insulinglargine sekali sehari Insulin glargine adalah suplemen insulin basal

yang praktis untuk kebanyakan pasien karena tidak mempunyai puncak efek

yang harus dipertimbangkan dalam perencanaan makanan dan aktivitas dengan

insulin kerja panjang lainnya

Komponen insulin bolus diberikan sebelum makan dengan insulin biasa

insulin lispro atau insulin aspart Onset yang cepat dan durasi singkat dari

insulin lispro dan insulin aspart lebih dekat meniru fisiologis normal daripada

insuln biasa sehingga pasien bisa menggunakan variasi jumlah yang berbeda

berdasarkan pada level SMBG preprandial level aktivitas yang akan dilakukan

dan asupan karbohidrat yang akan diambil Kebanyakan pasien mempunyai

dosis insulin preprandial yang bisa mereka variasikan berdasar algoritma (aturan

pemberian) insulin Hitung karbohidrat adalah alat yang efektif untuk

menentukan jumlah insulin yang akan diinjeksikan preprandial

25

Sebagai contoh pasien bisa mulai dengan sekitar 06 unitkg per hari insulin

dengan insulin basal 45 dari total dosis dan insulin prandial 25 dari tortal

dosis sebelum sarapan 15 sebelum makan siang dan 15 sebelum makan

malam Kebanyakan pasien membutuhkan dosis total harian antara 05-1 unitkg

per hari

Continous subcutaneous insulin infusion CSII (infusi insulin subkutan

berkelanjutan) adalah bentuk terbaik untuk pengiriman insulin basal-bolus (lihat

Gambar 17-1 no 5) Dosis insulin basal bisa bervariasi konsisten dengan

perubahan kebutuhan insulin sepanjang hari Pada pasien terpilih CSII bisa

memberikan kontrol glisemi lebih baik Tetapi metode ini membutuhan perhatian

lebih besar untuk detail dan frekuensi SBMG jika dibandingkan dengan empat

injeksi tiap hari

FARMAKOTERAPI DM TIPE II

Pasien simtomatik bisa awalnya membutuhkan insulin utnuk mengurangi

toksisitas glukosa (yang bisa mengurangi sekresi insulin sel β dan memperburuk

resistensi insulin)

Pasien dengan HbA1C lt7 biasanya dirawat dengan ukuran terapi gaya hidup

Mereka dengan HbA1C gt7 tapi lt8 awalnya dirawat dengan agen oral tunggal

Kebanyakan pasien dengan nilai HbA1C lebih tinggi dari 9-10 membutuhkan

dua agen atau lebih untuk mencapai target glisemi

Pasien obese (gt120 berat badan ideal) sebaiknya memulai dengan metformin

dititrasi sampai paling tidak 2000 mghari jika tidak ada kontraindikasi Suatu

thiazolidinedione (rosiglitazone pioglitazone) bisa digunakan pada pasien

dengan intoleransi atau dikontraindikasikan terhadap metformin

26

Pasien dengan berat badan mendekati normal bisa dirawat dengan insulin

secretagogu

Inhibitor α glukosidase bisa digunakan pada pasien yang beresiko untuk

hipoglisemi pada pasien dengan manifestasi terutama hiperglisemi postprandial

dan dalam kombinasi dengan hampir semua obat lain

27

Jika terapi awal gagal sebaiknya digunakan obat kedua sebagai tambahan

Penggantian obat dari kelas lain sebaiknya disimpan untuk kasus intoleransi

obat

Terapi kombinasi awal baik untuk pasien dengan HbA1C gt9 -10 Produk

kombinasi oral yang mengandung glyburideb dan metformin (Glucovance)

telah disetujui sebagai terapi pilihan pertama

Setelah pasien gagal dengan dua obat bisa ditambahkan kelas ketiga

(biasanya rosiglitazone atau pioglitazone) meski terapi seperti ini saat ini

belum disetujui FDA Suatu alternatif adalah menambah insulin sewaktu tidur

menggunakan insulin kerja intermediet atau kerja panjang

Hampir semua pasien pada ahirnya menjadi insulinopeni dan membutuhkan

terapi insulin Pasien seringkali berpindah ke insulin dengan menggunakan

injeksi insulin kerja intermediat atau kerja panjang sebelum tidur dengan agen

oral yang digunakan terutama untuk kontrol glisemia sepanjang hari Ini

menyebabkan lebih kurang hiperinsulinemia sepanjang hari dan berat yang

bertambah lebih sedikit daripada menggunakan strategi pemakaian insulin

tradisional Insulin sensitizers umum digunakan dengan insulin karena

kebanyakan pasien resisten insulin

Ketika kombinasi insulin sebelum tidur dan medikasi oral untuk sepanjang hari

gagal regimen insulin multiple dose dengan atau tanpa insulin sensitizer bisa

digunakan

Karena variasi pada resistensi insulin dosis insulin bisa berkisar dari 07-25

unitkg per hari atau lebih

Pasien lansia yang baru saja didiagnosa DM tipe II sebaiknya target glisemi-nya

lebih longgar karena peningkatan resiko untuk hipoglisemi dan kemungkinan

resiko jangka panjang terjadinya komplikasi mikrovaskular Pasien yang lebih

kurus bisa dirawat dengan menggunakan insulin secretagogue yang kerjanya

lebih singkat Metformin bisa menjadi masalah di usia tua karena resiko

ketoasidosis meningkat dengan bertambahnya usia Regime insulin sederhana

biasa menjadi pendekatan yang diinginkan untuk pasien lansia yang baru

didiagnosa DM

28

29

menggunakan insulin untuk pengobatan hiperglikemia Onset terutama setelah usia

40 tahun tetapi dapat terjadi pada semua usia Sekitar 50 pria dan 70 wanita

mengalami obesitas Etiologi mungkin sangat genetik 60 -90 dari kembar

monozigot yang sesuai untuk NIDDM

3 Gestational diabetes (GDM)

Intoleransi glukosa yang memiliki onset atau pengakuan selama kehamilan

Terkait dengan usia yang lebih tua obesitas riwayat keluarga diabetes

Menyampaikan peningkatan risiko untuk wanita untuk kemajuan setelah NIDDM

Wlth terkait peningkatan risiko makrosomia

4 Jenis lain dari diabetes termasuk diabetes sekunder atau berhubungan dengan

penyakit pancreas penyakit hormonal kelainan reseptor insulin sindrom genetik

tertentu obat atau bahan kimia eksposur

Selain kehadiran kondisi tertentu hiperglikemia pada tingkat diagnostik diabetes

juga hadir Penyebab hiperglikemia dikenal untuk beberapa kondisi misalnya

penyakit pankreas dalam kasus lain hubungan etiologi antara diabetes dan kondisi

lainnya diduga

Komplikasi Gejala dan Diagnosis Diabetes Melitus

Diabetes yang tidak terkontrol dengan baik akan menimbulkan komplikasi

akut dan kronis Menurut PERKENI komplikasi DM dapat dibagi menjadi dua

kategori yaitu

a Komplikasi akut

i Hipoglikemia adalah kadar glukosa darah seseorang di bawah nilai normal (lt 50

mgdl) Gejala umum hipoglikemia adalah lapar gemetar mengeluarkan keringat

berdebar-debar pusing pandangan menjadi gelap gelisah serta bisa koma Apabila

tidak segera ditolong akan terjadi kerusakan otak dan akhirnya kematian Kadar gula

darah yang terlalu rendah menyebabkan sel-sel otak tidak mendapat pasokan energi

sehingga tidak berfungsi bahkan dapat mengalami kerusakan Hipoglikemia lebih

sering terjadi pada penderita DM tipe 1 yang dapat dialami 1-2 kali per minggu

survei yang dilakukan di Inggris diperkirakan 2-4 kematian pada penderita DM tipe

1 disebabkan oleh serangan hipoglikemia

8

ii Hiperglikemia hiperglikemia adalah apabila kadar gula darah meningkat secara

tiba-tiba Gejala hiperglikemia adalah poliuria polidipsia polifagia kelelahan yang

parah dan pandangan kabur Hiperglikemia yang berlangsung lama dapat

berkembang menjadi keadaan metabolisme yang berbahaya antara lain

ketoasidosis diabetik Koma Hiperosmoler Non Ketotik (KHNK) dan kemolakto

asidosis Ketoasidosis diabetic diartikan tubuh sangat kekurangan insulin dan

sifatnya mendadak Akibatnya metabolisme tubuh pun berubah Kebutuhan tubuh

terpenuhi setelah sel lemak pecah dan membentuk senyawa keton keton akan

terbawa dalam urin dan dapat dicium baunya saat bernafas Akibat akhir adalah

darah menjadi asam jaringan tubuh rusak tak sadarkan diri dan mengalami koma

Komplikasi KHNK adalah terjadi dehidrasi berat hipertensi dan syok Komplikasi ini

diartikan suatu keadaan tubuh tanpa penimbunan lemak sehingga penderita tidak

menunjukkan pernafasan yang cepat dan dalam sedangkan kemolakto asidosis

diartikan sebagai suatu keadaan tubuh dengan asam laktat tidak berubah menjadi

karbohidrat Akibatnya kadar asam laktat dalam darah meningkat (hiperlaktatemia)

dan akhirnya menimbulkan koma

b Komplikasi kronis

i Komplikasi makrovaskuler komplikasi makrovaskuler yang umum berkembang

pada penderita DM adalah trombosit otak (pembekuan darah pada sebagian otak)

mengalami penyakit jantung koroner (PJK) gagal jantung kongetif dan stroke

ii Komplikasi mikrovaskuler komplikasi mikrovaskuler terutama terjadi pada

penderita DM tipe 1 Hiperglikemia yang persisten dan pembentukan protein yang

terglikasi (termasuk HbA1c) menyebabkan dinding pembuluh darah semakin lemah

dan

menyebabkan penyumbatan pada pembuluh darah kecil seperti nefropati diabetik

retinopati (kebutaan) neuropati dan amputasi (Anonim 2006)

Diagnosis

Diagnosis klinis DM umumnya akan dipikirkan apabila ada keluhan khas DM

berupa poliuria polidipsia polifagia dan penurunan berat badan yang tidak dapat

dijelaskan penyebabnya Keluhan lain yang mungkin disampaikan penderita antara

lain badan terasa lemah sering kesemutan gatal-gatal mata kabur disfungsi ereksi

9

pada pria dan pruritus vulvae pada wanita Apabila ada keluhan khas hasil

pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu gt 200 mgdl sudah cukup untuk

menegakkan diagnosis DM Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah puasa gt 126

mgdl juga dapat digunakan

sebagai patokan diagnosis DM Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada tabel

berikut ini

Glukosa Plasma Puasa Glukosa Plasma 2 Jam

Setelah Mkan

Normal lt 100 mgdL lt 140 mgdL

Pra Diabetes

IFG atau IGT

100-125 mgdL

-

-

140-190 mgdL

Diabetes ge 126 mgdL ge 200 mgdL

Untuk kelompok tanpa keluhan khas hasil pemeriksaan kadar glukosa darah

abnormal tinggi (hiperglikemia) satu kali saja tidak cukup kuat untuk menegakkan

diagnosis DM Diperlukan konfirmasi atau pemastian lebih lanjut dengan

mendapatkan paling tidak satu kali lagi kadar gula darah sewaktu yang abnormal

tinggi (gt200 mgdL) pada hari lain kadar glukosa darah puasa yang abnormal tinggi

(gt126 mgdL) atau dari hasil uji toleransi glukosa oral didapatkan kadar glukosa

darah paska pembebanan gt200 mgdL Secara umum langkah-langkah penegakan

diagnosis DM digambarkan oleh Soegondo (2004) Untuk menegakkan diagnosis

DM Tipe 1 perlu dilakukan konfirmasi dengan hasil uji toleransi glukosa oral Kurva

toleransi glukosa penderita DM Tipe 1 menunjukkan pola yang berbeda dengan

orang normal sebagaimana yang ditunjukkan dalam gambar 2

10

Penatalaksanaan Diabetes Mellitus

Penatalaksanaan diabetes mempunyai tujuan akhir untuk menurunkan

morbiditas dan mortalitas DM yang secara spesifik ditujukan untuk mencapai 2

target utama yaitu

1 Menjaga agar kadar glukosa plasma berada dalam kisaran normal

2 Mencegah atau meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi diabetes

The American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan beberapa

parameter yang dapat digunakan untuk menilai keberhasilan penatalaksanaan

diabetes yaitu

Kadar Glukosa Darah Puasa 80ndash120mgdl

Kadar Glukosa Plasma Puasa 90ndash130mgdl

Kadar Glukosa Darah Saat Tidur (Bedtime blood glucose) 100ndash140mgdl

Kadar Glukosa Plasma Saat Tidur (Bedtime plasma glucose) 110ndash150mgdl

Kadar Insulin lt7

Kadar HbA1c lt7mgdl

Kadar Kolesterol HDL gt45mgdl (pria)

Kadar Kolesterol HDL gt55mgdl (wanita)

Kadar Trigliserida lt200mgdl

Tekanan Darah lt13080mmHg

11

Terapi Pengobatan

1 Terapi tanpa obat

A Pengaturan Diet

Diet yang baik merupakan kunci keberhasilan penatalaksanaan diabetes

Diet yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal

karbohidrat protein dan lemak sesuai dengan kecukupan gizi baik sebagai berikut

bull Karbohidrat 60-70

bull Protein 10-15

bull Lemak 20-25

Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan status gizi umur stres akut

dan kegiatan fisik yang pada dasarnya ditujukan untuk mencapai dan

mempertahankan berat badan ideal Penurunan berat badan telah dibuktikan dapat

mengurangi resistensi insulin dan memperbaiki respons sel-sel β terhadap stimulus

glukosa Dalam salah satu penelitian dilaporkan bahwa penurunan 5 berat badan

dapat mengurangi kadar HbA1c sebanyak 06 (HbA1c adalah salah satu

parameter status DM) dan setiap kilogram penurunan berat badan dihubungkan

dengan 3-4 bulan tambahan waktu harapan hidup

B Olah Raga

Olahraga yang disarankan adalah yang bersifat CRIPE (Continuous

Rhytmical Interval Progressive Endurance Training) Sedapat mungkin mencapai

zona sasaran 75-85 denyut nadi maksimal (220-umur) disesuaikan dengan

kemampuan dan kondisi penderita Beberapa contoh olah raga yang disarankan

antara lain jalan atau lari pagi bersepeda berenang dan lain sebagainya Olahraga

aerobik ini paling tidak dilakukan selama total 30-40 menit per hari didahului dengan

pemanasan 5-10 menit dan diakhiri pendinginan antara 5-10 menit Olah raga akan

memperbanyak jumlah dan meningkatkan aktivitas reseptor insulin dalam tubuh dan

juga meningkatkan penggunaan glukosa

2 Terapi obat

A Terapi insulin

Terapi insulin merupakan satu keharusan bagi penderita DM Tipe 1 Pada

DM Tipe I sel-sel β Langerhans kelenjar pankreas penderita rusak sehingga tidak

12

lagi dapat memproduksi insulin Sebagai penggantinya maka penderita DM Tipe I

harus mendapat insulin eksogen untuk membantu agar metabolism karbohidrat di

dalam tubuhnya dapat berjalan normal Walaupun sebagian besar penderita DM

Tipe 2 tidak memerlukan terapi insulin namun hampir 30 ternyata memerlukan

terapi insulin disamping terapi hipoglikemik oral

Pengendalian sekresi insulin

Pada prinsipnya sekresi insulin dikendalikan oleh tubuh untuk menstabilkan

kadar gula darah Apabila kadar gula di dalam darah tinggi sekresi insulin akan

meningkat Sebaliknya apabila kadar gula darah rendah maka sekresi insulin juga

akan menurun Dalam keadaan normal kadar gula darah di bawah 80 mgdl akan

menyebabkan sekresi insulin menjadi sangat rendah

Stimulasi sekresi insulin oleh peningkatan kadar glukosa darah berlangsung

secara bifasik Fase 1 akan mencapai puncak setelah 2-4 menit dan masa kerja

pendek sedangkan mula kerja (onset) fase 2 berlangsung lebih lambat namun

dengan lama kerja (durasi) yang lebih lama pula Gambar 3 berikut ini menunjukkan

pengaruh pemberian infus glukosa terhadap kadar insulin darah Infus glukosa

diberikan untuk mempertahankan kadar gula darah tetap tinggi (lebih kurang 2

sampai 3 kali kadar gula puasa selama 1 jam) Segera setelah infus diberikan kadar

insulin darah mulai meningkat secara dramatis dan mencapai puncak setelah 2-4

menit Peningkatan kadar insulin fase 1 ini berasal dari sekresi insulin yang sudah

tersedia di dalam granula sekretori Peningkatan kadar insulin fase 2 berlangsung

lebih lambat namun mampu bertahan lama Peningkatan fase 2 ini merefleksikan

sekresi insulin yang baru disintesis dan segera disekresikan oleh sel-sel b kelenjar

pankreas Jadi jelas bahwa stimulus glukosa tidak hanya menstimulasi sekresi

insulin tetapi juga menstimulasi ekspresi gen insulin Disamping kadar gula darah

dan hormon-hormon saluran cerna ada beberapa faktor lain yang juga dapat

menjadi pemicu sekresi insulin antara lain kadar asam lemak benda keton dan

asam amino di dalam darah kadar

hormon-hormon kelenjar pankreas lainnya serta neurotransmiter otonom

Kadar asam lemak benda keton dan asam amino yang tinggi di dalam darah

13

akan meningkatkan sekresi insulin

Cara Pemberian

Sediaan insulin saat ini tersedia dalam bentuk obat suntik yang umumnya

dikemas dalam bentuk vial Kecuali dinyatakan lain penyuntikan dilakukan subkutan

(di bawah kulit) Lokasi penyuntikan yang disarankan ditunjukan pada gambar

disamping ini Penyerapan

insulin dipengaruhi oleh

beberapa hal Penyerapan paling

cepat terjadi di daerah abdomen

diikuti oleh daerah lengan paha

bagian atas dan bokong Bila

disuntikkan secara intramuskular

dalam maka penyerapan akan

terjadi lebih cepat dan

masa`kerjanya menjadi lebih

singkat Kegiatan fisik yang

dilakukan segera setelah

penyuntikan akan mempercepat

waktu mula kerja (onset) dan

14

juga mempersingkat masa kerja Selain dalam

bentuk obat suntik saat ini juga tersedia insulin

dalam bentuk pompa (insulin pump) atau jet

injector sebuah alat yang akan menyemprotkan

larutan insulin ke dalam kulit

Penggolongan Sediaan Insulin

Untuk terapi ada berbagai jenis sediaan insulin yang tersedia yang terutama

berbeda dalam hal mula kerja (onset) dan masa kerjanya (duration) Sediaan insulin

untuk terapi dapat digolongkan menjadi 4 kelompok yaitu

1 Insulin masa kerja singkat (Short-actingInsulin) disebut juga insulin reguler

2 Insulin masa kerja sedang (Intermediate-acting)

3 Insulin masa kerja sedang dengan mula kerja cepat

4 Insulin masa kerja panjang (Long-acting insulin)

15

16

Respon individual terhadap terapi insulin cukup beragam oleh sebab itu jenis

sediaan insulin mana yang diberikan kepada seorang penderita dan

berapa frekuensi penyuntikannya ditentukan secara individual bahkan seringkali

memerlukan penyesuaian dosis terlebih dahulu Umumnya pada

tahap awal diberikan sediaan insulin dengan kerja sedang kemudian ditambahkan

insulin dengan kerja singkat untuk mengatasi hiperglikemia setelah makan Insulin

kerja singkat diberikan sebelum makan sedangkan Insulin kerja sedang umumnya

diberikan satu atau dua kali sehari dalam bentuk suntikan subkutan Namun karena

tidak mudah bagi penderita untuk mencampurnya sendiri maka tersedia sediaan

campuran tetap dari kedua jenis insulin regular (R) dan insulin kerja sedang (NPH)

Waktu paruh insulin pada orang normal sekitar 5-6 menit tetapi memanjang pada

penderita diabetes yang membentuk antibodi terhadap insulin Insulin dimetabolisme

terutama di hati ginjal dan otot Gangguan fungsi ginjal yang berat akan

mempengaruhi kadar insulin di dalam darah (IONI 2000)

B Obat Hipoglikemik Oral (Dipiro)

a Sulfunilurea

Obat hipoglikemik oral golongan sulfonilurea merupakan obat pilihan (drug of

choice) untuk penderita diabetes dewasa baru dengan berat badan normal dan

kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya Senyawa-senyawa

sulfonylurea sebaiknya tidak diberikan pada penderita gangguan hati ginjal dan

tiroid

Obat-obat kelompok ini bekerja merangsang sekresi insulin di kelenjar

pancreas oleh sebab itu hanya efektif apabila sel-sel β Langerhans pankreas

masih dapat berproduksi Absorpsi senyawa-senyawa sulfonilurea melalui usus

cukup baik sehingga dapat diberikan per oral Setelah diabsorpsi obat ini tersebar

ke seluruh cairan ekstrasel Dalam plasma sebagian terikat pada protein plasma

terutama albumin (70-90)

17

Glyburide glipizide dan sulfonilurea lainnya memberikan aksi hipoglisemia dengan

merangsang sekresi insulin pada pankreas Semua sulfonilurea sama efektifnya

untuk menurunkan gula darah ketika diberikan dalam dosis yang setara Umumnya

HbA1C akan turun 15-20 (Dipiro)

Efek samping paling umum adalah hipoglisemia yang lebih menjadi masalah

dengan obat yang bekerja lama (sepertichlorpropamide) Individu dengan resiko

tinggi termasuk lansia mereka dengan gangguan fungsi ginjal atau penyakit liver

stadium lanjut dan mereka yang tidak makan melakukan olahraga berlebihan atau

kehilangan berat badan dalam jumlah besar Berat bertambah umum terjadi efek

samping yang kurang umum termasuk kulit kemerahananemia hemolitik gangguan

saluran cerna dan cholestasis Hiponatremia paling umum terjadi dengan

chlorpropamide tapi juga telah dilaporkan dengan tolbutamide (Dipiro)

Dosis awal yang dianjurkan sebaiknya dikurangi pada pasien lansia yang sudah

mengalami kompromi fungsi renal dan liver Dosis bisa dititrasi tiap 1-2 minggu

(interval lebih panjang untuk chlorpropamide) untuk mendapatkan target glisemi

(Dipiro)

Interaksi Obat (Handoko dan Suharto 1995 IONI 2000) Banyak obat yang

dapat berinteraksi dengan obat-obat sulfonilurea sehingga risiko terjadinya

hipoglikemia harus diwaspadai Obat atau senyawasenyawa yang dapat

meningkatkan risiko hipoglikemia sewaktu pemberian obat-obat hipoglikemik

sulfonilurea antara lain alkohol insulin fenformin sulfonamida salisilat dosis besar

fenilbutazon oksifenbutazon probenezida dikumarol kloramfenikol penghambat

MAO (Mono Amin Oksigenase) guanetidin steroida anabolik fenfluramin dan

klofibrat

Meglitinide

Serupa dengan sulfonilurea meglitinide menurunkan glukosa dengan

merangsang sekresi insulin pankreas tapi pelepasan insulin adalah tergantung

glukosa dan akan hilang pada konsentrasi glukosa darah rendah Ini bisa

mengurangi potensi untuk hipoglisemi parah Agen in menghasilkan pelepasan

insulin fisiologis lebih banyak dan lebih hebat menurunkan glukosa post-prandial

dibandingkan dengan sulfonilurea durasi panjang Rerata pengurangan

18

HbA1C adalah 06-1 Obat-obat ini sebaiknya diberikan sebelum makan Jika ada

waktu makan yang dilewatkan maka obat ini juga tidak diminum Saat ini tidak ada

penyesuaian dosis yang diperlukan untuk lansia

Repaglinide (Prandin) dimulai pada 05-2 mg dengan dosis maksimum 4 mg tiap

makan (sampai 4 makan per ahri atau 16 mghari)

Nateglinide (Starlix) diberikan 120 mg tiga kali sehari sebelum makan Dosis bisa

diturunkan sampai 60 mg tiap makan pada pasien yang HbA1Cmendekati target

terapi ketika terapi dimulai

b Biguanide

Metformin

Adalah satu-satunya biguanida yang tersedia Metformin mengurangi produksi

glukosa dan meningkatkan penggunaan glukosa di perifer Metformin juga bisa

menyebabkan anoreksia ringan yang membantu kontrol glisemi dengan

memperkecil bertambahnya berat atau merangsang pengurangan berat Insulin

harus ada agar metformin bisa bekerja Metformin sama efektifnya dengan

sulfonilurea dalam mengontrol glukosa darah Metformin umumnya lebih

19

mempengaruhi lipid mengurangi trigliserida puasa sekitar 16 dan low density

lipoprotein cholesterol (LDL-C) sekitar 8 dan meningkatkan HDL-C sekitar 2

Metformin tidak menyebabkan hipoglisemia ketika digunakan sendirian

Efek samping paling umum adalah mual muntah diare anoreksia dan rasa

logam Efek ini bisa dikurangi dengan mentitrasi dosisnya perlahan dan

menggunakannya bersama makanan Sediaan lepas lambat (Glucophage XR)

mengurangi efek samping saluran cerna dan bisa digunakan sekali sehari tapi

mempunyai efek yang berbahaya pada lipid dan bisa tidak mempunyai aktivitas

glisemik yang setara dengan sediaan metformin konvensional

Metformin aksi cepat (Glucophage) diberikan 500 mg dua kali sehari dengan

makanan (atau 850 mg sekali sehari) dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu (atau

850 mg tiap 2 minggu) sampai dicapai total 2000 mghari Dosis harian

maksimum yang dianjurkan adalah 2550 mghari

Metformin lepas lambat (Glucophage XR) bisa dimulai dengan 500 mg dengan

makanan sore hari dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu sampai total 2000

mghari Jika kontrol suboptimal bisa didapat dengan dosis sekali sehari pada

dosis maksimum bisa diberikan dosis 100 mg dua kali sehari

20

c Thiazolidinediones (Glitazone)

Agen-agen ini mengaktifkan PPARγ suatu faktor transkripsi nuklear yang

penting pada diferensiasi sel lemak dan metabolisme asam lemak Agonis

PPARγ mengurangi resistensi insulin pada perifer (membuat otot dan lemak

sensitif terhadap insulin) dan kemungkinan di liver Insulin harus ada dalam

jumlah yang signifikan sehingga aksi ini bisa terjadi Agen-agen ini umumnya

menurunkan trigliserida dan meningkatkan HDL-C tapi LDL-C juga meningkat

Pioglitazone (Actos) dimulai 15-30 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah 45

mghari

Rosiglitazone (Avandia) dimulai 2-4 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah

8 mghari Respon yang sedikit lebih besar bisa muncul ketika dosis 4-8 mghari

diberikan dalam dua dosis terbagi

Bisa butuh 3-4 bulan untuk melihat efek antihiperglisemi sepenuhnya

Monoterapi seringkali tidak efektif kecuali obat diberikan di awal perjalanan

penyakit ketika jumlah sel β masih cukup dan terjadi hiperinsulinemia

Edema dan bertambah berat bisa menjadi masalah substantial bagi pasien yang

menggunakan glitazone dengan atau tanpa insulin secretagogu Retensi cairan

bisa merangsang atau memperburuk gagal jantung kongestif pada pasien

dengan kompromi pada fungsi ventrikel kiri Rosiglitazone dan pioglitazone

tampaknya tidak memberikan masalah toksisitas liver yang menyebabkan

troglitazone ditarik dari pasar Tetapi uji kerusakan liver (AST ALT) sebaiknya

diperoleh ketika memulai terapi selama tiap bulan pada tahun pertama dan

secara periodik setelahnya Kedua obat tidak boleh diberikan jika baseline AST

atau ALT melebihi 25 kali batas atas normal Pemberiannya harus dihentikan

jika hasil uji melebihi tiga kali batas atas normal atau ada tanda atau simtom

kerusakan liver

21

d Inhibitor α Glukonidase

Agen-agen ini mencegah pemecahan sukrosa dan karbohidrat kompleks di

intestinal kecil sehingga memperlama absorpsi karbohidrat Ini berefek

langsung pada berkurangnya konsentrasi glukosa post prandial sementara

glukosa puasa relatif tidak berubah Efek pada kontrol glisemi cukup moderat

dengan rerata pengurangan HbA1C 03-1

Acarbose (Precose) dan miglitol (Glyset) didosiskan serupa Terapi dimulai

dengan dosis rendah (25-50 mg dengan satu kali makan sehari) dan ditingkatkan

bertahap (selama sebulan) sampai maksimum 50 mg tiga kali sehari untuk

pasien lt60 kg atau 100 mg tiga kali sehari untuk pasien gt60 kg

Efek samping paling umum adalah perut kembung diare dan kejang

abdominal yang bisa dikurangi dengan memperlambat titrasi dosis Jika

hipoglisemia terjadi ketika digunakan bersama dengan agen hipoglisemi

(sulfonilurea atau insulin) produk glukosa oral atau parenteral (dextrosa) atau

glukagon harus diberikan karena obat akan menginhibit pemecahan dan absrpsi

molekul gula yang lebih komplek (seperti sukrosa)

Obat Hipoglikemik Oral Keterangan

22

AcarboseContoh Sediaan

1048707 Glucobay (Bayer)1048707 Precose

Acarbose dapat diberikan dalam terapi

kombinasi dengan sulfonilurea

metformin atau insulin

Miglitol

Contoh Sediaan

1048707 Glycet

Miglitol biasanya diberikan dalam terapi

kombinasi dengan obat-obat antidiabetik

oral golongan sulfonilurea

e Penghambat dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)

Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu hormone peptide yang

dihasilkan oleh sel L di mukosa usus Peptida ini disekresi bila ada makanan

yang masuk GLP-1 merupakan perangsang kuat bagi insulin dan penghambat

glukagon Namun GLP-1 secara cepat diubah menjadi metabolit yang tidak aktif

oleh enzim DPP-4 Penghambat DPP-4 dapat meningkatkan penglepasan insulin

dan menghambat penglepasan glukagon

FARMAKOTERAPI DM TIPE I

23

Semua pasien DM tipe I membutuhkan insulin tapi tipe dan cara pemberiannya

berbeda antar individu dan klinisi

Strategi terapi sebaiknya dilakukan untuk mencocokkan asupan karbohidrat

dengan proses penurunan glukosa (biasanya insulin) dan latihan fisik Dilakukan

modifikasi diet sehingga pasien tetap bisa menjalankan aktivitasnya secara

normal

Waktu onset insulin puncak dan durasi efek harus memenuhi pola makan dan

jadwal latihan untuk mendapatkan konsentrasi glukosa darah mendekati normal

untuk sepanjang hari

Regimen dua injeksi harian yang bisa dengan kasar memperkirakan sekresi

insulin fisiologis adalah campuran injeksi dosis pagi insulin NPH dan insulin

konvensional sebelum sarapan dan sekali lagi sebelum makan petang Ini

dengan asumsi bahwa insulin NPH pagi memberikan basal insulin basal

sepanjang hari dan menutupi kebutuhan untuk makanan tengah hari insulin pagi

hari untuk menutupi sarapan insulin NPH petang untuk basal insulin untuk sisa

hari dan insulin petang untuk makan petang Pasien bsa memulai dengan 06

unitkg per hari dimana dua per tiga diberikan pagi hari dan sisanya untuk dosis

petang Insulin aksi cepat (seperti NPH) sebaiknya terdiri dari dua per tiga dosis

pagi dan satu setengah dosis petang Tetapi kebanyakan pasien sulit untuk

dikontrol asupan glukosa dari makanan dengan pendekatan ini Jika glukosa

puasa di pagi hari terlalu tinggi dosis NPH petang bisa dipindahkan ke sebelum

tidur (hingga total tiga injeksi per hari) Ini bisa memberikan intensifikasi terapi

yang cukup untuk beberapa pasien

Konsep injeksi basal-bolus mencoba untuk meniru fisiologi insulin normal

dengan memberikan insulin kerja intermediet atau kerja panjang sebagai

komponen basal dan insulin kerja singkat sebagai bagian bolus Terapi intensif

menggunakan pendekatan ini dianjurkan untuk semua dewasa sewaktu

diagnosa untuk memperkuat pentingnya kontrol glisemi dari awal terapi Karena

anak-anak dan remaja menjelang pubertas relatif terlindungi dari komplikasi

mikrovaskular dan harus ditangani dengan regimen yang praktis

24

penggunaannya terapi yang kurang intensif (dua injeksi per hari insulin

campuran) bisa diberikan sampai mereka mencapai pubertas

Komponen basal insulin bisa disediakan oleh insulin NPH Lente atau

Ultralente sekali atau (yang lebih umum) dua kali sehari atau

insulinglargine sekali sehari Insulin glargine adalah suplemen insulin basal

yang praktis untuk kebanyakan pasien karena tidak mempunyai puncak efek

yang harus dipertimbangkan dalam perencanaan makanan dan aktivitas dengan

insulin kerja panjang lainnya

Komponen insulin bolus diberikan sebelum makan dengan insulin biasa

insulin lispro atau insulin aspart Onset yang cepat dan durasi singkat dari

insulin lispro dan insulin aspart lebih dekat meniru fisiologis normal daripada

insuln biasa sehingga pasien bisa menggunakan variasi jumlah yang berbeda

berdasarkan pada level SMBG preprandial level aktivitas yang akan dilakukan

dan asupan karbohidrat yang akan diambil Kebanyakan pasien mempunyai

dosis insulin preprandial yang bisa mereka variasikan berdasar algoritma (aturan

pemberian) insulin Hitung karbohidrat adalah alat yang efektif untuk

menentukan jumlah insulin yang akan diinjeksikan preprandial

25

Sebagai contoh pasien bisa mulai dengan sekitar 06 unitkg per hari insulin

dengan insulin basal 45 dari total dosis dan insulin prandial 25 dari tortal

dosis sebelum sarapan 15 sebelum makan siang dan 15 sebelum makan

malam Kebanyakan pasien membutuhkan dosis total harian antara 05-1 unitkg

per hari

Continous subcutaneous insulin infusion CSII (infusi insulin subkutan

berkelanjutan) adalah bentuk terbaik untuk pengiriman insulin basal-bolus (lihat

Gambar 17-1 no 5) Dosis insulin basal bisa bervariasi konsisten dengan

perubahan kebutuhan insulin sepanjang hari Pada pasien terpilih CSII bisa

memberikan kontrol glisemi lebih baik Tetapi metode ini membutuhan perhatian

lebih besar untuk detail dan frekuensi SBMG jika dibandingkan dengan empat

injeksi tiap hari

FARMAKOTERAPI DM TIPE II

Pasien simtomatik bisa awalnya membutuhkan insulin utnuk mengurangi

toksisitas glukosa (yang bisa mengurangi sekresi insulin sel β dan memperburuk

resistensi insulin)

Pasien dengan HbA1C lt7 biasanya dirawat dengan ukuran terapi gaya hidup

Mereka dengan HbA1C gt7 tapi lt8 awalnya dirawat dengan agen oral tunggal

Kebanyakan pasien dengan nilai HbA1C lebih tinggi dari 9-10 membutuhkan

dua agen atau lebih untuk mencapai target glisemi

Pasien obese (gt120 berat badan ideal) sebaiknya memulai dengan metformin

dititrasi sampai paling tidak 2000 mghari jika tidak ada kontraindikasi Suatu

thiazolidinedione (rosiglitazone pioglitazone) bisa digunakan pada pasien

dengan intoleransi atau dikontraindikasikan terhadap metformin

26

Pasien dengan berat badan mendekati normal bisa dirawat dengan insulin

secretagogu

Inhibitor α glukosidase bisa digunakan pada pasien yang beresiko untuk

hipoglisemi pada pasien dengan manifestasi terutama hiperglisemi postprandial

dan dalam kombinasi dengan hampir semua obat lain

27

Jika terapi awal gagal sebaiknya digunakan obat kedua sebagai tambahan

Penggantian obat dari kelas lain sebaiknya disimpan untuk kasus intoleransi

obat

Terapi kombinasi awal baik untuk pasien dengan HbA1C gt9 -10 Produk

kombinasi oral yang mengandung glyburideb dan metformin (Glucovance)

telah disetujui sebagai terapi pilihan pertama

Setelah pasien gagal dengan dua obat bisa ditambahkan kelas ketiga

(biasanya rosiglitazone atau pioglitazone) meski terapi seperti ini saat ini

belum disetujui FDA Suatu alternatif adalah menambah insulin sewaktu tidur

menggunakan insulin kerja intermediet atau kerja panjang

Hampir semua pasien pada ahirnya menjadi insulinopeni dan membutuhkan

terapi insulin Pasien seringkali berpindah ke insulin dengan menggunakan

injeksi insulin kerja intermediat atau kerja panjang sebelum tidur dengan agen

oral yang digunakan terutama untuk kontrol glisemia sepanjang hari Ini

menyebabkan lebih kurang hiperinsulinemia sepanjang hari dan berat yang

bertambah lebih sedikit daripada menggunakan strategi pemakaian insulin

tradisional Insulin sensitizers umum digunakan dengan insulin karena

kebanyakan pasien resisten insulin

Ketika kombinasi insulin sebelum tidur dan medikasi oral untuk sepanjang hari

gagal regimen insulin multiple dose dengan atau tanpa insulin sensitizer bisa

digunakan

Karena variasi pada resistensi insulin dosis insulin bisa berkisar dari 07-25

unitkg per hari atau lebih

Pasien lansia yang baru saja didiagnosa DM tipe II sebaiknya target glisemi-nya

lebih longgar karena peningkatan resiko untuk hipoglisemi dan kemungkinan

resiko jangka panjang terjadinya komplikasi mikrovaskular Pasien yang lebih

kurus bisa dirawat dengan menggunakan insulin secretagogue yang kerjanya

lebih singkat Metformin bisa menjadi masalah di usia tua karena resiko

ketoasidosis meningkat dengan bertambahnya usia Regime insulin sederhana

biasa menjadi pendekatan yang diinginkan untuk pasien lansia yang baru

didiagnosa DM

28

29

ii Hiperglikemia hiperglikemia adalah apabila kadar gula darah meningkat secara

tiba-tiba Gejala hiperglikemia adalah poliuria polidipsia polifagia kelelahan yang

parah dan pandangan kabur Hiperglikemia yang berlangsung lama dapat

berkembang menjadi keadaan metabolisme yang berbahaya antara lain

ketoasidosis diabetik Koma Hiperosmoler Non Ketotik (KHNK) dan kemolakto

asidosis Ketoasidosis diabetic diartikan tubuh sangat kekurangan insulin dan

sifatnya mendadak Akibatnya metabolisme tubuh pun berubah Kebutuhan tubuh

terpenuhi setelah sel lemak pecah dan membentuk senyawa keton keton akan

terbawa dalam urin dan dapat dicium baunya saat bernafas Akibat akhir adalah

darah menjadi asam jaringan tubuh rusak tak sadarkan diri dan mengalami koma

Komplikasi KHNK adalah terjadi dehidrasi berat hipertensi dan syok Komplikasi ini

diartikan suatu keadaan tubuh tanpa penimbunan lemak sehingga penderita tidak

menunjukkan pernafasan yang cepat dan dalam sedangkan kemolakto asidosis

diartikan sebagai suatu keadaan tubuh dengan asam laktat tidak berubah menjadi

karbohidrat Akibatnya kadar asam laktat dalam darah meningkat (hiperlaktatemia)

dan akhirnya menimbulkan koma

b Komplikasi kronis

i Komplikasi makrovaskuler komplikasi makrovaskuler yang umum berkembang

pada penderita DM adalah trombosit otak (pembekuan darah pada sebagian otak)

mengalami penyakit jantung koroner (PJK) gagal jantung kongetif dan stroke

ii Komplikasi mikrovaskuler komplikasi mikrovaskuler terutama terjadi pada

penderita DM tipe 1 Hiperglikemia yang persisten dan pembentukan protein yang

terglikasi (termasuk HbA1c) menyebabkan dinding pembuluh darah semakin lemah

dan

menyebabkan penyumbatan pada pembuluh darah kecil seperti nefropati diabetik

retinopati (kebutaan) neuropati dan amputasi (Anonim 2006)

Diagnosis

Diagnosis klinis DM umumnya akan dipikirkan apabila ada keluhan khas DM

berupa poliuria polidipsia polifagia dan penurunan berat badan yang tidak dapat

dijelaskan penyebabnya Keluhan lain yang mungkin disampaikan penderita antara

lain badan terasa lemah sering kesemutan gatal-gatal mata kabur disfungsi ereksi

9

pada pria dan pruritus vulvae pada wanita Apabila ada keluhan khas hasil

pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu gt 200 mgdl sudah cukup untuk

menegakkan diagnosis DM Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah puasa gt 126

mgdl juga dapat digunakan

sebagai patokan diagnosis DM Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada tabel

berikut ini

Glukosa Plasma Puasa Glukosa Plasma 2 Jam

Setelah Mkan

Normal lt 100 mgdL lt 140 mgdL

Pra Diabetes

IFG atau IGT

100-125 mgdL

-

-

140-190 mgdL

Diabetes ge 126 mgdL ge 200 mgdL

Untuk kelompok tanpa keluhan khas hasil pemeriksaan kadar glukosa darah

abnormal tinggi (hiperglikemia) satu kali saja tidak cukup kuat untuk menegakkan

diagnosis DM Diperlukan konfirmasi atau pemastian lebih lanjut dengan

mendapatkan paling tidak satu kali lagi kadar gula darah sewaktu yang abnormal

tinggi (gt200 mgdL) pada hari lain kadar glukosa darah puasa yang abnormal tinggi

(gt126 mgdL) atau dari hasil uji toleransi glukosa oral didapatkan kadar glukosa

darah paska pembebanan gt200 mgdL Secara umum langkah-langkah penegakan

diagnosis DM digambarkan oleh Soegondo (2004) Untuk menegakkan diagnosis

DM Tipe 1 perlu dilakukan konfirmasi dengan hasil uji toleransi glukosa oral Kurva

toleransi glukosa penderita DM Tipe 1 menunjukkan pola yang berbeda dengan

orang normal sebagaimana yang ditunjukkan dalam gambar 2

10

Penatalaksanaan Diabetes Mellitus

Penatalaksanaan diabetes mempunyai tujuan akhir untuk menurunkan

morbiditas dan mortalitas DM yang secara spesifik ditujukan untuk mencapai 2

target utama yaitu

1 Menjaga agar kadar glukosa plasma berada dalam kisaran normal

2 Mencegah atau meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi diabetes

The American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan beberapa

parameter yang dapat digunakan untuk menilai keberhasilan penatalaksanaan

diabetes yaitu

Kadar Glukosa Darah Puasa 80ndash120mgdl

Kadar Glukosa Plasma Puasa 90ndash130mgdl

Kadar Glukosa Darah Saat Tidur (Bedtime blood glucose) 100ndash140mgdl

Kadar Glukosa Plasma Saat Tidur (Bedtime plasma glucose) 110ndash150mgdl

Kadar Insulin lt7

Kadar HbA1c lt7mgdl

Kadar Kolesterol HDL gt45mgdl (pria)

Kadar Kolesterol HDL gt55mgdl (wanita)

Kadar Trigliserida lt200mgdl

Tekanan Darah lt13080mmHg

11

Terapi Pengobatan

1 Terapi tanpa obat

A Pengaturan Diet

Diet yang baik merupakan kunci keberhasilan penatalaksanaan diabetes

Diet yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal

karbohidrat protein dan lemak sesuai dengan kecukupan gizi baik sebagai berikut

bull Karbohidrat 60-70

bull Protein 10-15

bull Lemak 20-25

Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan status gizi umur stres akut

dan kegiatan fisik yang pada dasarnya ditujukan untuk mencapai dan

mempertahankan berat badan ideal Penurunan berat badan telah dibuktikan dapat

mengurangi resistensi insulin dan memperbaiki respons sel-sel β terhadap stimulus

glukosa Dalam salah satu penelitian dilaporkan bahwa penurunan 5 berat badan

dapat mengurangi kadar HbA1c sebanyak 06 (HbA1c adalah salah satu

parameter status DM) dan setiap kilogram penurunan berat badan dihubungkan

dengan 3-4 bulan tambahan waktu harapan hidup

B Olah Raga

Olahraga yang disarankan adalah yang bersifat CRIPE (Continuous

Rhytmical Interval Progressive Endurance Training) Sedapat mungkin mencapai

zona sasaran 75-85 denyut nadi maksimal (220-umur) disesuaikan dengan

kemampuan dan kondisi penderita Beberapa contoh olah raga yang disarankan

antara lain jalan atau lari pagi bersepeda berenang dan lain sebagainya Olahraga

aerobik ini paling tidak dilakukan selama total 30-40 menit per hari didahului dengan

pemanasan 5-10 menit dan diakhiri pendinginan antara 5-10 menit Olah raga akan

memperbanyak jumlah dan meningkatkan aktivitas reseptor insulin dalam tubuh dan

juga meningkatkan penggunaan glukosa

2 Terapi obat

A Terapi insulin

Terapi insulin merupakan satu keharusan bagi penderita DM Tipe 1 Pada

DM Tipe I sel-sel β Langerhans kelenjar pankreas penderita rusak sehingga tidak

12

lagi dapat memproduksi insulin Sebagai penggantinya maka penderita DM Tipe I

harus mendapat insulin eksogen untuk membantu agar metabolism karbohidrat di

dalam tubuhnya dapat berjalan normal Walaupun sebagian besar penderita DM

Tipe 2 tidak memerlukan terapi insulin namun hampir 30 ternyata memerlukan

terapi insulin disamping terapi hipoglikemik oral

Pengendalian sekresi insulin

Pada prinsipnya sekresi insulin dikendalikan oleh tubuh untuk menstabilkan

kadar gula darah Apabila kadar gula di dalam darah tinggi sekresi insulin akan

meningkat Sebaliknya apabila kadar gula darah rendah maka sekresi insulin juga

akan menurun Dalam keadaan normal kadar gula darah di bawah 80 mgdl akan

menyebabkan sekresi insulin menjadi sangat rendah

Stimulasi sekresi insulin oleh peningkatan kadar glukosa darah berlangsung

secara bifasik Fase 1 akan mencapai puncak setelah 2-4 menit dan masa kerja

pendek sedangkan mula kerja (onset) fase 2 berlangsung lebih lambat namun

dengan lama kerja (durasi) yang lebih lama pula Gambar 3 berikut ini menunjukkan

pengaruh pemberian infus glukosa terhadap kadar insulin darah Infus glukosa

diberikan untuk mempertahankan kadar gula darah tetap tinggi (lebih kurang 2

sampai 3 kali kadar gula puasa selama 1 jam) Segera setelah infus diberikan kadar

insulin darah mulai meningkat secara dramatis dan mencapai puncak setelah 2-4

menit Peningkatan kadar insulin fase 1 ini berasal dari sekresi insulin yang sudah

tersedia di dalam granula sekretori Peningkatan kadar insulin fase 2 berlangsung

lebih lambat namun mampu bertahan lama Peningkatan fase 2 ini merefleksikan

sekresi insulin yang baru disintesis dan segera disekresikan oleh sel-sel b kelenjar

pankreas Jadi jelas bahwa stimulus glukosa tidak hanya menstimulasi sekresi

insulin tetapi juga menstimulasi ekspresi gen insulin Disamping kadar gula darah

dan hormon-hormon saluran cerna ada beberapa faktor lain yang juga dapat

menjadi pemicu sekresi insulin antara lain kadar asam lemak benda keton dan

asam amino di dalam darah kadar

hormon-hormon kelenjar pankreas lainnya serta neurotransmiter otonom

Kadar asam lemak benda keton dan asam amino yang tinggi di dalam darah

13

akan meningkatkan sekresi insulin

Cara Pemberian

Sediaan insulin saat ini tersedia dalam bentuk obat suntik yang umumnya

dikemas dalam bentuk vial Kecuali dinyatakan lain penyuntikan dilakukan subkutan

(di bawah kulit) Lokasi penyuntikan yang disarankan ditunjukan pada gambar

disamping ini Penyerapan

insulin dipengaruhi oleh

beberapa hal Penyerapan paling

cepat terjadi di daerah abdomen

diikuti oleh daerah lengan paha

bagian atas dan bokong Bila

disuntikkan secara intramuskular

dalam maka penyerapan akan

terjadi lebih cepat dan

masa`kerjanya menjadi lebih

singkat Kegiatan fisik yang

dilakukan segera setelah

penyuntikan akan mempercepat

waktu mula kerja (onset) dan

14

juga mempersingkat masa kerja Selain dalam

bentuk obat suntik saat ini juga tersedia insulin

dalam bentuk pompa (insulin pump) atau jet

injector sebuah alat yang akan menyemprotkan

larutan insulin ke dalam kulit

Penggolongan Sediaan Insulin

Untuk terapi ada berbagai jenis sediaan insulin yang tersedia yang terutama

berbeda dalam hal mula kerja (onset) dan masa kerjanya (duration) Sediaan insulin

untuk terapi dapat digolongkan menjadi 4 kelompok yaitu

1 Insulin masa kerja singkat (Short-actingInsulin) disebut juga insulin reguler

2 Insulin masa kerja sedang (Intermediate-acting)

3 Insulin masa kerja sedang dengan mula kerja cepat

4 Insulin masa kerja panjang (Long-acting insulin)

15

16

Respon individual terhadap terapi insulin cukup beragam oleh sebab itu jenis

sediaan insulin mana yang diberikan kepada seorang penderita dan

berapa frekuensi penyuntikannya ditentukan secara individual bahkan seringkali

memerlukan penyesuaian dosis terlebih dahulu Umumnya pada

tahap awal diberikan sediaan insulin dengan kerja sedang kemudian ditambahkan

insulin dengan kerja singkat untuk mengatasi hiperglikemia setelah makan Insulin

kerja singkat diberikan sebelum makan sedangkan Insulin kerja sedang umumnya

diberikan satu atau dua kali sehari dalam bentuk suntikan subkutan Namun karena

tidak mudah bagi penderita untuk mencampurnya sendiri maka tersedia sediaan

campuran tetap dari kedua jenis insulin regular (R) dan insulin kerja sedang (NPH)

Waktu paruh insulin pada orang normal sekitar 5-6 menit tetapi memanjang pada

penderita diabetes yang membentuk antibodi terhadap insulin Insulin dimetabolisme

terutama di hati ginjal dan otot Gangguan fungsi ginjal yang berat akan

mempengaruhi kadar insulin di dalam darah (IONI 2000)

B Obat Hipoglikemik Oral (Dipiro)

a Sulfunilurea

Obat hipoglikemik oral golongan sulfonilurea merupakan obat pilihan (drug of

choice) untuk penderita diabetes dewasa baru dengan berat badan normal dan

kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya Senyawa-senyawa

sulfonylurea sebaiknya tidak diberikan pada penderita gangguan hati ginjal dan

tiroid

Obat-obat kelompok ini bekerja merangsang sekresi insulin di kelenjar

pancreas oleh sebab itu hanya efektif apabila sel-sel β Langerhans pankreas

masih dapat berproduksi Absorpsi senyawa-senyawa sulfonilurea melalui usus

cukup baik sehingga dapat diberikan per oral Setelah diabsorpsi obat ini tersebar

ke seluruh cairan ekstrasel Dalam plasma sebagian terikat pada protein plasma

terutama albumin (70-90)

17

Glyburide glipizide dan sulfonilurea lainnya memberikan aksi hipoglisemia dengan

merangsang sekresi insulin pada pankreas Semua sulfonilurea sama efektifnya

untuk menurunkan gula darah ketika diberikan dalam dosis yang setara Umumnya

HbA1C akan turun 15-20 (Dipiro)

Efek samping paling umum adalah hipoglisemia yang lebih menjadi masalah

dengan obat yang bekerja lama (sepertichlorpropamide) Individu dengan resiko

tinggi termasuk lansia mereka dengan gangguan fungsi ginjal atau penyakit liver

stadium lanjut dan mereka yang tidak makan melakukan olahraga berlebihan atau

kehilangan berat badan dalam jumlah besar Berat bertambah umum terjadi efek

samping yang kurang umum termasuk kulit kemerahananemia hemolitik gangguan

saluran cerna dan cholestasis Hiponatremia paling umum terjadi dengan

chlorpropamide tapi juga telah dilaporkan dengan tolbutamide (Dipiro)

Dosis awal yang dianjurkan sebaiknya dikurangi pada pasien lansia yang sudah

mengalami kompromi fungsi renal dan liver Dosis bisa dititrasi tiap 1-2 minggu

(interval lebih panjang untuk chlorpropamide) untuk mendapatkan target glisemi

(Dipiro)

Interaksi Obat (Handoko dan Suharto 1995 IONI 2000) Banyak obat yang

dapat berinteraksi dengan obat-obat sulfonilurea sehingga risiko terjadinya

hipoglikemia harus diwaspadai Obat atau senyawasenyawa yang dapat

meningkatkan risiko hipoglikemia sewaktu pemberian obat-obat hipoglikemik

sulfonilurea antara lain alkohol insulin fenformin sulfonamida salisilat dosis besar

fenilbutazon oksifenbutazon probenezida dikumarol kloramfenikol penghambat

MAO (Mono Amin Oksigenase) guanetidin steroida anabolik fenfluramin dan

klofibrat

Meglitinide

Serupa dengan sulfonilurea meglitinide menurunkan glukosa dengan

merangsang sekresi insulin pankreas tapi pelepasan insulin adalah tergantung

glukosa dan akan hilang pada konsentrasi glukosa darah rendah Ini bisa

mengurangi potensi untuk hipoglisemi parah Agen in menghasilkan pelepasan

insulin fisiologis lebih banyak dan lebih hebat menurunkan glukosa post-prandial

dibandingkan dengan sulfonilurea durasi panjang Rerata pengurangan

18

HbA1C adalah 06-1 Obat-obat ini sebaiknya diberikan sebelum makan Jika ada

waktu makan yang dilewatkan maka obat ini juga tidak diminum Saat ini tidak ada

penyesuaian dosis yang diperlukan untuk lansia

Repaglinide (Prandin) dimulai pada 05-2 mg dengan dosis maksimum 4 mg tiap

makan (sampai 4 makan per ahri atau 16 mghari)

Nateglinide (Starlix) diberikan 120 mg tiga kali sehari sebelum makan Dosis bisa

diturunkan sampai 60 mg tiap makan pada pasien yang HbA1Cmendekati target

terapi ketika terapi dimulai

b Biguanide

Metformin

Adalah satu-satunya biguanida yang tersedia Metformin mengurangi produksi

glukosa dan meningkatkan penggunaan glukosa di perifer Metformin juga bisa

menyebabkan anoreksia ringan yang membantu kontrol glisemi dengan

memperkecil bertambahnya berat atau merangsang pengurangan berat Insulin

harus ada agar metformin bisa bekerja Metformin sama efektifnya dengan

sulfonilurea dalam mengontrol glukosa darah Metformin umumnya lebih

19

mempengaruhi lipid mengurangi trigliserida puasa sekitar 16 dan low density

lipoprotein cholesterol (LDL-C) sekitar 8 dan meningkatkan HDL-C sekitar 2

Metformin tidak menyebabkan hipoglisemia ketika digunakan sendirian

Efek samping paling umum adalah mual muntah diare anoreksia dan rasa

logam Efek ini bisa dikurangi dengan mentitrasi dosisnya perlahan dan

menggunakannya bersama makanan Sediaan lepas lambat (Glucophage XR)

mengurangi efek samping saluran cerna dan bisa digunakan sekali sehari tapi

mempunyai efek yang berbahaya pada lipid dan bisa tidak mempunyai aktivitas

glisemik yang setara dengan sediaan metformin konvensional

Metformin aksi cepat (Glucophage) diberikan 500 mg dua kali sehari dengan

makanan (atau 850 mg sekali sehari) dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu (atau

850 mg tiap 2 minggu) sampai dicapai total 2000 mghari Dosis harian

maksimum yang dianjurkan adalah 2550 mghari

Metformin lepas lambat (Glucophage XR) bisa dimulai dengan 500 mg dengan

makanan sore hari dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu sampai total 2000

mghari Jika kontrol suboptimal bisa didapat dengan dosis sekali sehari pada

dosis maksimum bisa diberikan dosis 100 mg dua kali sehari

20

c Thiazolidinediones (Glitazone)

Agen-agen ini mengaktifkan PPARγ suatu faktor transkripsi nuklear yang

penting pada diferensiasi sel lemak dan metabolisme asam lemak Agonis

PPARγ mengurangi resistensi insulin pada perifer (membuat otot dan lemak

sensitif terhadap insulin) dan kemungkinan di liver Insulin harus ada dalam

jumlah yang signifikan sehingga aksi ini bisa terjadi Agen-agen ini umumnya

menurunkan trigliserida dan meningkatkan HDL-C tapi LDL-C juga meningkat

Pioglitazone (Actos) dimulai 15-30 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah 45

mghari

Rosiglitazone (Avandia) dimulai 2-4 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah

8 mghari Respon yang sedikit lebih besar bisa muncul ketika dosis 4-8 mghari

diberikan dalam dua dosis terbagi

Bisa butuh 3-4 bulan untuk melihat efek antihiperglisemi sepenuhnya

Monoterapi seringkali tidak efektif kecuali obat diberikan di awal perjalanan

penyakit ketika jumlah sel β masih cukup dan terjadi hiperinsulinemia

Edema dan bertambah berat bisa menjadi masalah substantial bagi pasien yang

menggunakan glitazone dengan atau tanpa insulin secretagogu Retensi cairan

bisa merangsang atau memperburuk gagal jantung kongestif pada pasien

dengan kompromi pada fungsi ventrikel kiri Rosiglitazone dan pioglitazone

tampaknya tidak memberikan masalah toksisitas liver yang menyebabkan

troglitazone ditarik dari pasar Tetapi uji kerusakan liver (AST ALT) sebaiknya

diperoleh ketika memulai terapi selama tiap bulan pada tahun pertama dan

secara periodik setelahnya Kedua obat tidak boleh diberikan jika baseline AST

atau ALT melebihi 25 kali batas atas normal Pemberiannya harus dihentikan

jika hasil uji melebihi tiga kali batas atas normal atau ada tanda atau simtom

kerusakan liver

21

d Inhibitor α Glukonidase

Agen-agen ini mencegah pemecahan sukrosa dan karbohidrat kompleks di

intestinal kecil sehingga memperlama absorpsi karbohidrat Ini berefek

langsung pada berkurangnya konsentrasi glukosa post prandial sementara

glukosa puasa relatif tidak berubah Efek pada kontrol glisemi cukup moderat

dengan rerata pengurangan HbA1C 03-1

Acarbose (Precose) dan miglitol (Glyset) didosiskan serupa Terapi dimulai

dengan dosis rendah (25-50 mg dengan satu kali makan sehari) dan ditingkatkan

bertahap (selama sebulan) sampai maksimum 50 mg tiga kali sehari untuk

pasien lt60 kg atau 100 mg tiga kali sehari untuk pasien gt60 kg

Efek samping paling umum adalah perut kembung diare dan kejang

abdominal yang bisa dikurangi dengan memperlambat titrasi dosis Jika

hipoglisemia terjadi ketika digunakan bersama dengan agen hipoglisemi

(sulfonilurea atau insulin) produk glukosa oral atau parenteral (dextrosa) atau

glukagon harus diberikan karena obat akan menginhibit pemecahan dan absrpsi

molekul gula yang lebih komplek (seperti sukrosa)

Obat Hipoglikemik Oral Keterangan

22

AcarboseContoh Sediaan

1048707 Glucobay (Bayer)1048707 Precose

Acarbose dapat diberikan dalam terapi

kombinasi dengan sulfonilurea

metformin atau insulin

Miglitol

Contoh Sediaan

1048707 Glycet

Miglitol biasanya diberikan dalam terapi

kombinasi dengan obat-obat antidiabetik

oral golongan sulfonilurea

e Penghambat dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)

Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu hormone peptide yang

dihasilkan oleh sel L di mukosa usus Peptida ini disekresi bila ada makanan

yang masuk GLP-1 merupakan perangsang kuat bagi insulin dan penghambat

glukagon Namun GLP-1 secara cepat diubah menjadi metabolit yang tidak aktif

oleh enzim DPP-4 Penghambat DPP-4 dapat meningkatkan penglepasan insulin

dan menghambat penglepasan glukagon

FARMAKOTERAPI DM TIPE I

23

Semua pasien DM tipe I membutuhkan insulin tapi tipe dan cara pemberiannya

berbeda antar individu dan klinisi

Strategi terapi sebaiknya dilakukan untuk mencocokkan asupan karbohidrat

dengan proses penurunan glukosa (biasanya insulin) dan latihan fisik Dilakukan

modifikasi diet sehingga pasien tetap bisa menjalankan aktivitasnya secara

normal

Waktu onset insulin puncak dan durasi efek harus memenuhi pola makan dan

jadwal latihan untuk mendapatkan konsentrasi glukosa darah mendekati normal

untuk sepanjang hari

Regimen dua injeksi harian yang bisa dengan kasar memperkirakan sekresi

insulin fisiologis adalah campuran injeksi dosis pagi insulin NPH dan insulin

konvensional sebelum sarapan dan sekali lagi sebelum makan petang Ini

dengan asumsi bahwa insulin NPH pagi memberikan basal insulin basal

sepanjang hari dan menutupi kebutuhan untuk makanan tengah hari insulin pagi

hari untuk menutupi sarapan insulin NPH petang untuk basal insulin untuk sisa

hari dan insulin petang untuk makan petang Pasien bsa memulai dengan 06

unitkg per hari dimana dua per tiga diberikan pagi hari dan sisanya untuk dosis

petang Insulin aksi cepat (seperti NPH) sebaiknya terdiri dari dua per tiga dosis

pagi dan satu setengah dosis petang Tetapi kebanyakan pasien sulit untuk

dikontrol asupan glukosa dari makanan dengan pendekatan ini Jika glukosa

puasa di pagi hari terlalu tinggi dosis NPH petang bisa dipindahkan ke sebelum

tidur (hingga total tiga injeksi per hari) Ini bisa memberikan intensifikasi terapi

yang cukup untuk beberapa pasien

Konsep injeksi basal-bolus mencoba untuk meniru fisiologi insulin normal

dengan memberikan insulin kerja intermediet atau kerja panjang sebagai

komponen basal dan insulin kerja singkat sebagai bagian bolus Terapi intensif

menggunakan pendekatan ini dianjurkan untuk semua dewasa sewaktu

diagnosa untuk memperkuat pentingnya kontrol glisemi dari awal terapi Karena

anak-anak dan remaja menjelang pubertas relatif terlindungi dari komplikasi

mikrovaskular dan harus ditangani dengan regimen yang praktis

24

penggunaannya terapi yang kurang intensif (dua injeksi per hari insulin

campuran) bisa diberikan sampai mereka mencapai pubertas

Komponen basal insulin bisa disediakan oleh insulin NPH Lente atau

Ultralente sekali atau (yang lebih umum) dua kali sehari atau

insulinglargine sekali sehari Insulin glargine adalah suplemen insulin basal

yang praktis untuk kebanyakan pasien karena tidak mempunyai puncak efek

yang harus dipertimbangkan dalam perencanaan makanan dan aktivitas dengan

insulin kerja panjang lainnya

Komponen insulin bolus diberikan sebelum makan dengan insulin biasa

insulin lispro atau insulin aspart Onset yang cepat dan durasi singkat dari

insulin lispro dan insulin aspart lebih dekat meniru fisiologis normal daripada

insuln biasa sehingga pasien bisa menggunakan variasi jumlah yang berbeda

berdasarkan pada level SMBG preprandial level aktivitas yang akan dilakukan

dan asupan karbohidrat yang akan diambil Kebanyakan pasien mempunyai

dosis insulin preprandial yang bisa mereka variasikan berdasar algoritma (aturan

pemberian) insulin Hitung karbohidrat adalah alat yang efektif untuk

menentukan jumlah insulin yang akan diinjeksikan preprandial

25

Sebagai contoh pasien bisa mulai dengan sekitar 06 unitkg per hari insulin

dengan insulin basal 45 dari total dosis dan insulin prandial 25 dari tortal

dosis sebelum sarapan 15 sebelum makan siang dan 15 sebelum makan

malam Kebanyakan pasien membutuhkan dosis total harian antara 05-1 unitkg

per hari

Continous subcutaneous insulin infusion CSII (infusi insulin subkutan

berkelanjutan) adalah bentuk terbaik untuk pengiriman insulin basal-bolus (lihat

Gambar 17-1 no 5) Dosis insulin basal bisa bervariasi konsisten dengan

perubahan kebutuhan insulin sepanjang hari Pada pasien terpilih CSII bisa

memberikan kontrol glisemi lebih baik Tetapi metode ini membutuhan perhatian

lebih besar untuk detail dan frekuensi SBMG jika dibandingkan dengan empat

injeksi tiap hari

FARMAKOTERAPI DM TIPE II

Pasien simtomatik bisa awalnya membutuhkan insulin utnuk mengurangi

toksisitas glukosa (yang bisa mengurangi sekresi insulin sel β dan memperburuk

resistensi insulin)

Pasien dengan HbA1C lt7 biasanya dirawat dengan ukuran terapi gaya hidup

Mereka dengan HbA1C gt7 tapi lt8 awalnya dirawat dengan agen oral tunggal

Kebanyakan pasien dengan nilai HbA1C lebih tinggi dari 9-10 membutuhkan

dua agen atau lebih untuk mencapai target glisemi

Pasien obese (gt120 berat badan ideal) sebaiknya memulai dengan metformin

dititrasi sampai paling tidak 2000 mghari jika tidak ada kontraindikasi Suatu

thiazolidinedione (rosiglitazone pioglitazone) bisa digunakan pada pasien

dengan intoleransi atau dikontraindikasikan terhadap metformin

26

Pasien dengan berat badan mendekati normal bisa dirawat dengan insulin

secretagogu

Inhibitor α glukosidase bisa digunakan pada pasien yang beresiko untuk

hipoglisemi pada pasien dengan manifestasi terutama hiperglisemi postprandial

dan dalam kombinasi dengan hampir semua obat lain

27

Jika terapi awal gagal sebaiknya digunakan obat kedua sebagai tambahan

Penggantian obat dari kelas lain sebaiknya disimpan untuk kasus intoleransi

obat

Terapi kombinasi awal baik untuk pasien dengan HbA1C gt9 -10 Produk

kombinasi oral yang mengandung glyburideb dan metformin (Glucovance)

telah disetujui sebagai terapi pilihan pertama

Setelah pasien gagal dengan dua obat bisa ditambahkan kelas ketiga

(biasanya rosiglitazone atau pioglitazone) meski terapi seperti ini saat ini

belum disetujui FDA Suatu alternatif adalah menambah insulin sewaktu tidur

menggunakan insulin kerja intermediet atau kerja panjang

Hampir semua pasien pada ahirnya menjadi insulinopeni dan membutuhkan

terapi insulin Pasien seringkali berpindah ke insulin dengan menggunakan

injeksi insulin kerja intermediat atau kerja panjang sebelum tidur dengan agen

oral yang digunakan terutama untuk kontrol glisemia sepanjang hari Ini

menyebabkan lebih kurang hiperinsulinemia sepanjang hari dan berat yang

bertambah lebih sedikit daripada menggunakan strategi pemakaian insulin

tradisional Insulin sensitizers umum digunakan dengan insulin karena

kebanyakan pasien resisten insulin

Ketika kombinasi insulin sebelum tidur dan medikasi oral untuk sepanjang hari

gagal regimen insulin multiple dose dengan atau tanpa insulin sensitizer bisa

digunakan

Karena variasi pada resistensi insulin dosis insulin bisa berkisar dari 07-25

unitkg per hari atau lebih

Pasien lansia yang baru saja didiagnosa DM tipe II sebaiknya target glisemi-nya

lebih longgar karena peningkatan resiko untuk hipoglisemi dan kemungkinan

resiko jangka panjang terjadinya komplikasi mikrovaskular Pasien yang lebih

kurus bisa dirawat dengan menggunakan insulin secretagogue yang kerjanya

lebih singkat Metformin bisa menjadi masalah di usia tua karena resiko

ketoasidosis meningkat dengan bertambahnya usia Regime insulin sederhana

biasa menjadi pendekatan yang diinginkan untuk pasien lansia yang baru

didiagnosa DM

28

29

pada pria dan pruritus vulvae pada wanita Apabila ada keluhan khas hasil

pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu gt 200 mgdl sudah cukup untuk

menegakkan diagnosis DM Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah puasa gt 126

mgdl juga dapat digunakan

sebagai patokan diagnosis DM Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada tabel

berikut ini

Glukosa Plasma Puasa Glukosa Plasma 2 Jam

Setelah Mkan

Normal lt 100 mgdL lt 140 mgdL

Pra Diabetes

IFG atau IGT

100-125 mgdL

-

-

140-190 mgdL

Diabetes ge 126 mgdL ge 200 mgdL

Untuk kelompok tanpa keluhan khas hasil pemeriksaan kadar glukosa darah

abnormal tinggi (hiperglikemia) satu kali saja tidak cukup kuat untuk menegakkan

diagnosis DM Diperlukan konfirmasi atau pemastian lebih lanjut dengan

mendapatkan paling tidak satu kali lagi kadar gula darah sewaktu yang abnormal

tinggi (gt200 mgdL) pada hari lain kadar glukosa darah puasa yang abnormal tinggi

(gt126 mgdL) atau dari hasil uji toleransi glukosa oral didapatkan kadar glukosa

darah paska pembebanan gt200 mgdL Secara umum langkah-langkah penegakan

diagnosis DM digambarkan oleh Soegondo (2004) Untuk menegakkan diagnosis

DM Tipe 1 perlu dilakukan konfirmasi dengan hasil uji toleransi glukosa oral Kurva

toleransi glukosa penderita DM Tipe 1 menunjukkan pola yang berbeda dengan

orang normal sebagaimana yang ditunjukkan dalam gambar 2

10

Penatalaksanaan Diabetes Mellitus

Penatalaksanaan diabetes mempunyai tujuan akhir untuk menurunkan

morbiditas dan mortalitas DM yang secara spesifik ditujukan untuk mencapai 2

target utama yaitu

1 Menjaga agar kadar glukosa plasma berada dalam kisaran normal

2 Mencegah atau meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi diabetes

The American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan beberapa

parameter yang dapat digunakan untuk menilai keberhasilan penatalaksanaan

diabetes yaitu

Kadar Glukosa Darah Puasa 80ndash120mgdl

Kadar Glukosa Plasma Puasa 90ndash130mgdl

Kadar Glukosa Darah Saat Tidur (Bedtime blood glucose) 100ndash140mgdl

Kadar Glukosa Plasma Saat Tidur (Bedtime plasma glucose) 110ndash150mgdl

Kadar Insulin lt7

Kadar HbA1c lt7mgdl

Kadar Kolesterol HDL gt45mgdl (pria)

Kadar Kolesterol HDL gt55mgdl (wanita)

Kadar Trigliserida lt200mgdl

Tekanan Darah lt13080mmHg

11

Terapi Pengobatan

1 Terapi tanpa obat

A Pengaturan Diet

Diet yang baik merupakan kunci keberhasilan penatalaksanaan diabetes

Diet yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal

karbohidrat protein dan lemak sesuai dengan kecukupan gizi baik sebagai berikut

bull Karbohidrat 60-70

bull Protein 10-15

bull Lemak 20-25

Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan status gizi umur stres akut

dan kegiatan fisik yang pada dasarnya ditujukan untuk mencapai dan

mempertahankan berat badan ideal Penurunan berat badan telah dibuktikan dapat

mengurangi resistensi insulin dan memperbaiki respons sel-sel β terhadap stimulus

glukosa Dalam salah satu penelitian dilaporkan bahwa penurunan 5 berat badan

dapat mengurangi kadar HbA1c sebanyak 06 (HbA1c adalah salah satu

parameter status DM) dan setiap kilogram penurunan berat badan dihubungkan

dengan 3-4 bulan tambahan waktu harapan hidup

B Olah Raga

Olahraga yang disarankan adalah yang bersifat CRIPE (Continuous

Rhytmical Interval Progressive Endurance Training) Sedapat mungkin mencapai

zona sasaran 75-85 denyut nadi maksimal (220-umur) disesuaikan dengan

kemampuan dan kondisi penderita Beberapa contoh olah raga yang disarankan

antara lain jalan atau lari pagi bersepeda berenang dan lain sebagainya Olahraga

aerobik ini paling tidak dilakukan selama total 30-40 menit per hari didahului dengan

pemanasan 5-10 menit dan diakhiri pendinginan antara 5-10 menit Olah raga akan

memperbanyak jumlah dan meningkatkan aktivitas reseptor insulin dalam tubuh dan

juga meningkatkan penggunaan glukosa

2 Terapi obat

A Terapi insulin

Terapi insulin merupakan satu keharusan bagi penderita DM Tipe 1 Pada

DM Tipe I sel-sel β Langerhans kelenjar pankreas penderita rusak sehingga tidak

12

lagi dapat memproduksi insulin Sebagai penggantinya maka penderita DM Tipe I

harus mendapat insulin eksogen untuk membantu agar metabolism karbohidrat di

dalam tubuhnya dapat berjalan normal Walaupun sebagian besar penderita DM

Tipe 2 tidak memerlukan terapi insulin namun hampir 30 ternyata memerlukan

terapi insulin disamping terapi hipoglikemik oral

Pengendalian sekresi insulin

Pada prinsipnya sekresi insulin dikendalikan oleh tubuh untuk menstabilkan

kadar gula darah Apabila kadar gula di dalam darah tinggi sekresi insulin akan

meningkat Sebaliknya apabila kadar gula darah rendah maka sekresi insulin juga

akan menurun Dalam keadaan normal kadar gula darah di bawah 80 mgdl akan

menyebabkan sekresi insulin menjadi sangat rendah

Stimulasi sekresi insulin oleh peningkatan kadar glukosa darah berlangsung

secara bifasik Fase 1 akan mencapai puncak setelah 2-4 menit dan masa kerja

pendek sedangkan mula kerja (onset) fase 2 berlangsung lebih lambat namun

dengan lama kerja (durasi) yang lebih lama pula Gambar 3 berikut ini menunjukkan

pengaruh pemberian infus glukosa terhadap kadar insulin darah Infus glukosa

diberikan untuk mempertahankan kadar gula darah tetap tinggi (lebih kurang 2

sampai 3 kali kadar gula puasa selama 1 jam) Segera setelah infus diberikan kadar

insulin darah mulai meningkat secara dramatis dan mencapai puncak setelah 2-4

menit Peningkatan kadar insulin fase 1 ini berasal dari sekresi insulin yang sudah

tersedia di dalam granula sekretori Peningkatan kadar insulin fase 2 berlangsung

lebih lambat namun mampu bertahan lama Peningkatan fase 2 ini merefleksikan

sekresi insulin yang baru disintesis dan segera disekresikan oleh sel-sel b kelenjar

pankreas Jadi jelas bahwa stimulus glukosa tidak hanya menstimulasi sekresi

insulin tetapi juga menstimulasi ekspresi gen insulin Disamping kadar gula darah

dan hormon-hormon saluran cerna ada beberapa faktor lain yang juga dapat

menjadi pemicu sekresi insulin antara lain kadar asam lemak benda keton dan

asam amino di dalam darah kadar

hormon-hormon kelenjar pankreas lainnya serta neurotransmiter otonom

Kadar asam lemak benda keton dan asam amino yang tinggi di dalam darah

13

akan meningkatkan sekresi insulin

Cara Pemberian

Sediaan insulin saat ini tersedia dalam bentuk obat suntik yang umumnya

dikemas dalam bentuk vial Kecuali dinyatakan lain penyuntikan dilakukan subkutan

(di bawah kulit) Lokasi penyuntikan yang disarankan ditunjukan pada gambar

disamping ini Penyerapan

insulin dipengaruhi oleh

beberapa hal Penyerapan paling

cepat terjadi di daerah abdomen

diikuti oleh daerah lengan paha

bagian atas dan bokong Bila

disuntikkan secara intramuskular

dalam maka penyerapan akan

terjadi lebih cepat dan

masa`kerjanya menjadi lebih

singkat Kegiatan fisik yang

dilakukan segera setelah

penyuntikan akan mempercepat

waktu mula kerja (onset) dan

14

juga mempersingkat masa kerja Selain dalam

bentuk obat suntik saat ini juga tersedia insulin

dalam bentuk pompa (insulin pump) atau jet

injector sebuah alat yang akan menyemprotkan

larutan insulin ke dalam kulit

Penggolongan Sediaan Insulin

Untuk terapi ada berbagai jenis sediaan insulin yang tersedia yang terutama

berbeda dalam hal mula kerja (onset) dan masa kerjanya (duration) Sediaan insulin

untuk terapi dapat digolongkan menjadi 4 kelompok yaitu

1 Insulin masa kerja singkat (Short-actingInsulin) disebut juga insulin reguler

2 Insulin masa kerja sedang (Intermediate-acting)

3 Insulin masa kerja sedang dengan mula kerja cepat

4 Insulin masa kerja panjang (Long-acting insulin)

15

16

Respon individual terhadap terapi insulin cukup beragam oleh sebab itu jenis

sediaan insulin mana yang diberikan kepada seorang penderita dan

berapa frekuensi penyuntikannya ditentukan secara individual bahkan seringkali

memerlukan penyesuaian dosis terlebih dahulu Umumnya pada

tahap awal diberikan sediaan insulin dengan kerja sedang kemudian ditambahkan

insulin dengan kerja singkat untuk mengatasi hiperglikemia setelah makan Insulin

kerja singkat diberikan sebelum makan sedangkan Insulin kerja sedang umumnya

diberikan satu atau dua kali sehari dalam bentuk suntikan subkutan Namun karena

tidak mudah bagi penderita untuk mencampurnya sendiri maka tersedia sediaan

campuran tetap dari kedua jenis insulin regular (R) dan insulin kerja sedang (NPH)

Waktu paruh insulin pada orang normal sekitar 5-6 menit tetapi memanjang pada

penderita diabetes yang membentuk antibodi terhadap insulin Insulin dimetabolisme

terutama di hati ginjal dan otot Gangguan fungsi ginjal yang berat akan

mempengaruhi kadar insulin di dalam darah (IONI 2000)

B Obat Hipoglikemik Oral (Dipiro)

a Sulfunilurea

Obat hipoglikemik oral golongan sulfonilurea merupakan obat pilihan (drug of

choice) untuk penderita diabetes dewasa baru dengan berat badan normal dan

kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya Senyawa-senyawa

sulfonylurea sebaiknya tidak diberikan pada penderita gangguan hati ginjal dan

tiroid

Obat-obat kelompok ini bekerja merangsang sekresi insulin di kelenjar

pancreas oleh sebab itu hanya efektif apabila sel-sel β Langerhans pankreas

masih dapat berproduksi Absorpsi senyawa-senyawa sulfonilurea melalui usus

cukup baik sehingga dapat diberikan per oral Setelah diabsorpsi obat ini tersebar

ke seluruh cairan ekstrasel Dalam plasma sebagian terikat pada protein plasma

terutama albumin (70-90)

17

Glyburide glipizide dan sulfonilurea lainnya memberikan aksi hipoglisemia dengan

merangsang sekresi insulin pada pankreas Semua sulfonilurea sama efektifnya

untuk menurunkan gula darah ketika diberikan dalam dosis yang setara Umumnya

HbA1C akan turun 15-20 (Dipiro)

Efek samping paling umum adalah hipoglisemia yang lebih menjadi masalah

dengan obat yang bekerja lama (sepertichlorpropamide) Individu dengan resiko

tinggi termasuk lansia mereka dengan gangguan fungsi ginjal atau penyakit liver

stadium lanjut dan mereka yang tidak makan melakukan olahraga berlebihan atau

kehilangan berat badan dalam jumlah besar Berat bertambah umum terjadi efek

samping yang kurang umum termasuk kulit kemerahananemia hemolitik gangguan

saluran cerna dan cholestasis Hiponatremia paling umum terjadi dengan

chlorpropamide tapi juga telah dilaporkan dengan tolbutamide (Dipiro)

Dosis awal yang dianjurkan sebaiknya dikurangi pada pasien lansia yang sudah

mengalami kompromi fungsi renal dan liver Dosis bisa dititrasi tiap 1-2 minggu

(interval lebih panjang untuk chlorpropamide) untuk mendapatkan target glisemi

(Dipiro)

Interaksi Obat (Handoko dan Suharto 1995 IONI 2000) Banyak obat yang

dapat berinteraksi dengan obat-obat sulfonilurea sehingga risiko terjadinya

hipoglikemia harus diwaspadai Obat atau senyawasenyawa yang dapat

meningkatkan risiko hipoglikemia sewaktu pemberian obat-obat hipoglikemik

sulfonilurea antara lain alkohol insulin fenformin sulfonamida salisilat dosis besar

fenilbutazon oksifenbutazon probenezida dikumarol kloramfenikol penghambat

MAO (Mono Amin Oksigenase) guanetidin steroida anabolik fenfluramin dan

klofibrat

Meglitinide

Serupa dengan sulfonilurea meglitinide menurunkan glukosa dengan

merangsang sekresi insulin pankreas tapi pelepasan insulin adalah tergantung

glukosa dan akan hilang pada konsentrasi glukosa darah rendah Ini bisa

mengurangi potensi untuk hipoglisemi parah Agen in menghasilkan pelepasan

insulin fisiologis lebih banyak dan lebih hebat menurunkan glukosa post-prandial

dibandingkan dengan sulfonilurea durasi panjang Rerata pengurangan

18

HbA1C adalah 06-1 Obat-obat ini sebaiknya diberikan sebelum makan Jika ada

waktu makan yang dilewatkan maka obat ini juga tidak diminum Saat ini tidak ada

penyesuaian dosis yang diperlukan untuk lansia

Repaglinide (Prandin) dimulai pada 05-2 mg dengan dosis maksimum 4 mg tiap

makan (sampai 4 makan per ahri atau 16 mghari)

Nateglinide (Starlix) diberikan 120 mg tiga kali sehari sebelum makan Dosis bisa

diturunkan sampai 60 mg tiap makan pada pasien yang HbA1Cmendekati target

terapi ketika terapi dimulai

b Biguanide

Metformin

Adalah satu-satunya biguanida yang tersedia Metformin mengurangi produksi

glukosa dan meningkatkan penggunaan glukosa di perifer Metformin juga bisa

menyebabkan anoreksia ringan yang membantu kontrol glisemi dengan

memperkecil bertambahnya berat atau merangsang pengurangan berat Insulin

harus ada agar metformin bisa bekerja Metformin sama efektifnya dengan

sulfonilurea dalam mengontrol glukosa darah Metformin umumnya lebih

19

mempengaruhi lipid mengurangi trigliserida puasa sekitar 16 dan low density

lipoprotein cholesterol (LDL-C) sekitar 8 dan meningkatkan HDL-C sekitar 2

Metformin tidak menyebabkan hipoglisemia ketika digunakan sendirian

Efek samping paling umum adalah mual muntah diare anoreksia dan rasa

logam Efek ini bisa dikurangi dengan mentitrasi dosisnya perlahan dan

menggunakannya bersama makanan Sediaan lepas lambat (Glucophage XR)

mengurangi efek samping saluran cerna dan bisa digunakan sekali sehari tapi

mempunyai efek yang berbahaya pada lipid dan bisa tidak mempunyai aktivitas

glisemik yang setara dengan sediaan metformin konvensional

Metformin aksi cepat (Glucophage) diberikan 500 mg dua kali sehari dengan

makanan (atau 850 mg sekali sehari) dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu (atau

850 mg tiap 2 minggu) sampai dicapai total 2000 mghari Dosis harian

maksimum yang dianjurkan adalah 2550 mghari

Metformin lepas lambat (Glucophage XR) bisa dimulai dengan 500 mg dengan

makanan sore hari dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu sampai total 2000

mghari Jika kontrol suboptimal bisa didapat dengan dosis sekali sehari pada

dosis maksimum bisa diberikan dosis 100 mg dua kali sehari

20

c Thiazolidinediones (Glitazone)

Agen-agen ini mengaktifkan PPARγ suatu faktor transkripsi nuklear yang

penting pada diferensiasi sel lemak dan metabolisme asam lemak Agonis

PPARγ mengurangi resistensi insulin pada perifer (membuat otot dan lemak

sensitif terhadap insulin) dan kemungkinan di liver Insulin harus ada dalam

jumlah yang signifikan sehingga aksi ini bisa terjadi Agen-agen ini umumnya

menurunkan trigliserida dan meningkatkan HDL-C tapi LDL-C juga meningkat

Pioglitazone (Actos) dimulai 15-30 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah 45

mghari

Rosiglitazone (Avandia) dimulai 2-4 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah

8 mghari Respon yang sedikit lebih besar bisa muncul ketika dosis 4-8 mghari

diberikan dalam dua dosis terbagi

Bisa butuh 3-4 bulan untuk melihat efek antihiperglisemi sepenuhnya

Monoterapi seringkali tidak efektif kecuali obat diberikan di awal perjalanan

penyakit ketika jumlah sel β masih cukup dan terjadi hiperinsulinemia

Edema dan bertambah berat bisa menjadi masalah substantial bagi pasien yang

menggunakan glitazone dengan atau tanpa insulin secretagogu Retensi cairan

bisa merangsang atau memperburuk gagal jantung kongestif pada pasien

dengan kompromi pada fungsi ventrikel kiri Rosiglitazone dan pioglitazone

tampaknya tidak memberikan masalah toksisitas liver yang menyebabkan

troglitazone ditarik dari pasar Tetapi uji kerusakan liver (AST ALT) sebaiknya

diperoleh ketika memulai terapi selama tiap bulan pada tahun pertama dan

secara periodik setelahnya Kedua obat tidak boleh diberikan jika baseline AST

atau ALT melebihi 25 kali batas atas normal Pemberiannya harus dihentikan

jika hasil uji melebihi tiga kali batas atas normal atau ada tanda atau simtom

kerusakan liver

21

d Inhibitor α Glukonidase

Agen-agen ini mencegah pemecahan sukrosa dan karbohidrat kompleks di

intestinal kecil sehingga memperlama absorpsi karbohidrat Ini berefek

langsung pada berkurangnya konsentrasi glukosa post prandial sementara

glukosa puasa relatif tidak berubah Efek pada kontrol glisemi cukup moderat

dengan rerata pengurangan HbA1C 03-1

Acarbose (Precose) dan miglitol (Glyset) didosiskan serupa Terapi dimulai

dengan dosis rendah (25-50 mg dengan satu kali makan sehari) dan ditingkatkan

bertahap (selama sebulan) sampai maksimum 50 mg tiga kali sehari untuk

pasien lt60 kg atau 100 mg tiga kali sehari untuk pasien gt60 kg

Efek samping paling umum adalah perut kembung diare dan kejang

abdominal yang bisa dikurangi dengan memperlambat titrasi dosis Jika

hipoglisemia terjadi ketika digunakan bersama dengan agen hipoglisemi

(sulfonilurea atau insulin) produk glukosa oral atau parenteral (dextrosa) atau

glukagon harus diberikan karena obat akan menginhibit pemecahan dan absrpsi

molekul gula yang lebih komplek (seperti sukrosa)

Obat Hipoglikemik Oral Keterangan

22

AcarboseContoh Sediaan

1048707 Glucobay (Bayer)1048707 Precose

Acarbose dapat diberikan dalam terapi

kombinasi dengan sulfonilurea

metformin atau insulin

Miglitol

Contoh Sediaan

1048707 Glycet

Miglitol biasanya diberikan dalam terapi

kombinasi dengan obat-obat antidiabetik

oral golongan sulfonilurea

e Penghambat dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)

Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu hormone peptide yang

dihasilkan oleh sel L di mukosa usus Peptida ini disekresi bila ada makanan

yang masuk GLP-1 merupakan perangsang kuat bagi insulin dan penghambat

glukagon Namun GLP-1 secara cepat diubah menjadi metabolit yang tidak aktif

oleh enzim DPP-4 Penghambat DPP-4 dapat meningkatkan penglepasan insulin

dan menghambat penglepasan glukagon

FARMAKOTERAPI DM TIPE I

23

Semua pasien DM tipe I membutuhkan insulin tapi tipe dan cara pemberiannya

berbeda antar individu dan klinisi

Strategi terapi sebaiknya dilakukan untuk mencocokkan asupan karbohidrat

dengan proses penurunan glukosa (biasanya insulin) dan latihan fisik Dilakukan

modifikasi diet sehingga pasien tetap bisa menjalankan aktivitasnya secara

normal

Waktu onset insulin puncak dan durasi efek harus memenuhi pola makan dan

jadwal latihan untuk mendapatkan konsentrasi glukosa darah mendekati normal

untuk sepanjang hari

Regimen dua injeksi harian yang bisa dengan kasar memperkirakan sekresi

insulin fisiologis adalah campuran injeksi dosis pagi insulin NPH dan insulin

konvensional sebelum sarapan dan sekali lagi sebelum makan petang Ini

dengan asumsi bahwa insulin NPH pagi memberikan basal insulin basal

sepanjang hari dan menutupi kebutuhan untuk makanan tengah hari insulin pagi

hari untuk menutupi sarapan insulin NPH petang untuk basal insulin untuk sisa

hari dan insulin petang untuk makan petang Pasien bsa memulai dengan 06

unitkg per hari dimana dua per tiga diberikan pagi hari dan sisanya untuk dosis

petang Insulin aksi cepat (seperti NPH) sebaiknya terdiri dari dua per tiga dosis

pagi dan satu setengah dosis petang Tetapi kebanyakan pasien sulit untuk

dikontrol asupan glukosa dari makanan dengan pendekatan ini Jika glukosa

puasa di pagi hari terlalu tinggi dosis NPH petang bisa dipindahkan ke sebelum

tidur (hingga total tiga injeksi per hari) Ini bisa memberikan intensifikasi terapi

yang cukup untuk beberapa pasien

Konsep injeksi basal-bolus mencoba untuk meniru fisiologi insulin normal

dengan memberikan insulin kerja intermediet atau kerja panjang sebagai

komponen basal dan insulin kerja singkat sebagai bagian bolus Terapi intensif

menggunakan pendekatan ini dianjurkan untuk semua dewasa sewaktu

diagnosa untuk memperkuat pentingnya kontrol glisemi dari awal terapi Karena

anak-anak dan remaja menjelang pubertas relatif terlindungi dari komplikasi

mikrovaskular dan harus ditangani dengan regimen yang praktis

24

penggunaannya terapi yang kurang intensif (dua injeksi per hari insulin

campuran) bisa diberikan sampai mereka mencapai pubertas

Komponen basal insulin bisa disediakan oleh insulin NPH Lente atau

Ultralente sekali atau (yang lebih umum) dua kali sehari atau

insulinglargine sekali sehari Insulin glargine adalah suplemen insulin basal

yang praktis untuk kebanyakan pasien karena tidak mempunyai puncak efek

yang harus dipertimbangkan dalam perencanaan makanan dan aktivitas dengan

insulin kerja panjang lainnya

Komponen insulin bolus diberikan sebelum makan dengan insulin biasa

insulin lispro atau insulin aspart Onset yang cepat dan durasi singkat dari

insulin lispro dan insulin aspart lebih dekat meniru fisiologis normal daripada

insuln biasa sehingga pasien bisa menggunakan variasi jumlah yang berbeda

berdasarkan pada level SMBG preprandial level aktivitas yang akan dilakukan

dan asupan karbohidrat yang akan diambil Kebanyakan pasien mempunyai

dosis insulin preprandial yang bisa mereka variasikan berdasar algoritma (aturan

pemberian) insulin Hitung karbohidrat adalah alat yang efektif untuk

menentukan jumlah insulin yang akan diinjeksikan preprandial

25

Sebagai contoh pasien bisa mulai dengan sekitar 06 unitkg per hari insulin

dengan insulin basal 45 dari total dosis dan insulin prandial 25 dari tortal

dosis sebelum sarapan 15 sebelum makan siang dan 15 sebelum makan

malam Kebanyakan pasien membutuhkan dosis total harian antara 05-1 unitkg

per hari

Continous subcutaneous insulin infusion CSII (infusi insulin subkutan

berkelanjutan) adalah bentuk terbaik untuk pengiriman insulin basal-bolus (lihat

Gambar 17-1 no 5) Dosis insulin basal bisa bervariasi konsisten dengan

perubahan kebutuhan insulin sepanjang hari Pada pasien terpilih CSII bisa

memberikan kontrol glisemi lebih baik Tetapi metode ini membutuhan perhatian

lebih besar untuk detail dan frekuensi SBMG jika dibandingkan dengan empat

injeksi tiap hari

FARMAKOTERAPI DM TIPE II

Pasien simtomatik bisa awalnya membutuhkan insulin utnuk mengurangi

toksisitas glukosa (yang bisa mengurangi sekresi insulin sel β dan memperburuk

resistensi insulin)

Pasien dengan HbA1C lt7 biasanya dirawat dengan ukuran terapi gaya hidup

Mereka dengan HbA1C gt7 tapi lt8 awalnya dirawat dengan agen oral tunggal

Kebanyakan pasien dengan nilai HbA1C lebih tinggi dari 9-10 membutuhkan

dua agen atau lebih untuk mencapai target glisemi

Pasien obese (gt120 berat badan ideal) sebaiknya memulai dengan metformin

dititrasi sampai paling tidak 2000 mghari jika tidak ada kontraindikasi Suatu

thiazolidinedione (rosiglitazone pioglitazone) bisa digunakan pada pasien

dengan intoleransi atau dikontraindikasikan terhadap metformin

26

Pasien dengan berat badan mendekati normal bisa dirawat dengan insulin

secretagogu

Inhibitor α glukosidase bisa digunakan pada pasien yang beresiko untuk

hipoglisemi pada pasien dengan manifestasi terutama hiperglisemi postprandial

dan dalam kombinasi dengan hampir semua obat lain

27

Jika terapi awal gagal sebaiknya digunakan obat kedua sebagai tambahan

Penggantian obat dari kelas lain sebaiknya disimpan untuk kasus intoleransi

obat

Terapi kombinasi awal baik untuk pasien dengan HbA1C gt9 -10 Produk

kombinasi oral yang mengandung glyburideb dan metformin (Glucovance)

telah disetujui sebagai terapi pilihan pertama

Setelah pasien gagal dengan dua obat bisa ditambahkan kelas ketiga

(biasanya rosiglitazone atau pioglitazone) meski terapi seperti ini saat ini

belum disetujui FDA Suatu alternatif adalah menambah insulin sewaktu tidur

menggunakan insulin kerja intermediet atau kerja panjang

Hampir semua pasien pada ahirnya menjadi insulinopeni dan membutuhkan

terapi insulin Pasien seringkali berpindah ke insulin dengan menggunakan

injeksi insulin kerja intermediat atau kerja panjang sebelum tidur dengan agen

oral yang digunakan terutama untuk kontrol glisemia sepanjang hari Ini

menyebabkan lebih kurang hiperinsulinemia sepanjang hari dan berat yang

bertambah lebih sedikit daripada menggunakan strategi pemakaian insulin

tradisional Insulin sensitizers umum digunakan dengan insulin karena

kebanyakan pasien resisten insulin

Ketika kombinasi insulin sebelum tidur dan medikasi oral untuk sepanjang hari

gagal regimen insulin multiple dose dengan atau tanpa insulin sensitizer bisa

digunakan

Karena variasi pada resistensi insulin dosis insulin bisa berkisar dari 07-25

unitkg per hari atau lebih

Pasien lansia yang baru saja didiagnosa DM tipe II sebaiknya target glisemi-nya

lebih longgar karena peningkatan resiko untuk hipoglisemi dan kemungkinan

resiko jangka panjang terjadinya komplikasi mikrovaskular Pasien yang lebih

kurus bisa dirawat dengan menggunakan insulin secretagogue yang kerjanya

lebih singkat Metformin bisa menjadi masalah di usia tua karena resiko

ketoasidosis meningkat dengan bertambahnya usia Regime insulin sederhana

biasa menjadi pendekatan yang diinginkan untuk pasien lansia yang baru

didiagnosa DM

28

29

Penatalaksanaan Diabetes Mellitus

Penatalaksanaan diabetes mempunyai tujuan akhir untuk menurunkan

morbiditas dan mortalitas DM yang secara spesifik ditujukan untuk mencapai 2

target utama yaitu

1 Menjaga agar kadar glukosa plasma berada dalam kisaran normal

2 Mencegah atau meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi diabetes

The American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan beberapa

parameter yang dapat digunakan untuk menilai keberhasilan penatalaksanaan

diabetes yaitu

Kadar Glukosa Darah Puasa 80ndash120mgdl

Kadar Glukosa Plasma Puasa 90ndash130mgdl

Kadar Glukosa Darah Saat Tidur (Bedtime blood glucose) 100ndash140mgdl

Kadar Glukosa Plasma Saat Tidur (Bedtime plasma glucose) 110ndash150mgdl

Kadar Insulin lt7

Kadar HbA1c lt7mgdl

Kadar Kolesterol HDL gt45mgdl (pria)

Kadar Kolesterol HDL gt55mgdl (wanita)

Kadar Trigliserida lt200mgdl

Tekanan Darah lt13080mmHg

11

Terapi Pengobatan

1 Terapi tanpa obat

A Pengaturan Diet

Diet yang baik merupakan kunci keberhasilan penatalaksanaan diabetes

Diet yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal

karbohidrat protein dan lemak sesuai dengan kecukupan gizi baik sebagai berikut

bull Karbohidrat 60-70

bull Protein 10-15

bull Lemak 20-25

Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan status gizi umur stres akut

dan kegiatan fisik yang pada dasarnya ditujukan untuk mencapai dan

mempertahankan berat badan ideal Penurunan berat badan telah dibuktikan dapat

mengurangi resistensi insulin dan memperbaiki respons sel-sel β terhadap stimulus

glukosa Dalam salah satu penelitian dilaporkan bahwa penurunan 5 berat badan

dapat mengurangi kadar HbA1c sebanyak 06 (HbA1c adalah salah satu

parameter status DM) dan setiap kilogram penurunan berat badan dihubungkan

dengan 3-4 bulan tambahan waktu harapan hidup

B Olah Raga

Olahraga yang disarankan adalah yang bersifat CRIPE (Continuous

Rhytmical Interval Progressive Endurance Training) Sedapat mungkin mencapai

zona sasaran 75-85 denyut nadi maksimal (220-umur) disesuaikan dengan

kemampuan dan kondisi penderita Beberapa contoh olah raga yang disarankan

antara lain jalan atau lari pagi bersepeda berenang dan lain sebagainya Olahraga

aerobik ini paling tidak dilakukan selama total 30-40 menit per hari didahului dengan

pemanasan 5-10 menit dan diakhiri pendinginan antara 5-10 menit Olah raga akan

memperbanyak jumlah dan meningkatkan aktivitas reseptor insulin dalam tubuh dan

juga meningkatkan penggunaan glukosa

2 Terapi obat

A Terapi insulin

Terapi insulin merupakan satu keharusan bagi penderita DM Tipe 1 Pada

DM Tipe I sel-sel β Langerhans kelenjar pankreas penderita rusak sehingga tidak

12

lagi dapat memproduksi insulin Sebagai penggantinya maka penderita DM Tipe I

harus mendapat insulin eksogen untuk membantu agar metabolism karbohidrat di

dalam tubuhnya dapat berjalan normal Walaupun sebagian besar penderita DM

Tipe 2 tidak memerlukan terapi insulin namun hampir 30 ternyata memerlukan

terapi insulin disamping terapi hipoglikemik oral

Pengendalian sekresi insulin

Pada prinsipnya sekresi insulin dikendalikan oleh tubuh untuk menstabilkan

kadar gula darah Apabila kadar gula di dalam darah tinggi sekresi insulin akan

meningkat Sebaliknya apabila kadar gula darah rendah maka sekresi insulin juga

akan menurun Dalam keadaan normal kadar gula darah di bawah 80 mgdl akan

menyebabkan sekresi insulin menjadi sangat rendah

Stimulasi sekresi insulin oleh peningkatan kadar glukosa darah berlangsung

secara bifasik Fase 1 akan mencapai puncak setelah 2-4 menit dan masa kerja

pendek sedangkan mula kerja (onset) fase 2 berlangsung lebih lambat namun

dengan lama kerja (durasi) yang lebih lama pula Gambar 3 berikut ini menunjukkan

pengaruh pemberian infus glukosa terhadap kadar insulin darah Infus glukosa

diberikan untuk mempertahankan kadar gula darah tetap tinggi (lebih kurang 2

sampai 3 kali kadar gula puasa selama 1 jam) Segera setelah infus diberikan kadar

insulin darah mulai meningkat secara dramatis dan mencapai puncak setelah 2-4

menit Peningkatan kadar insulin fase 1 ini berasal dari sekresi insulin yang sudah

tersedia di dalam granula sekretori Peningkatan kadar insulin fase 2 berlangsung

lebih lambat namun mampu bertahan lama Peningkatan fase 2 ini merefleksikan

sekresi insulin yang baru disintesis dan segera disekresikan oleh sel-sel b kelenjar

pankreas Jadi jelas bahwa stimulus glukosa tidak hanya menstimulasi sekresi

insulin tetapi juga menstimulasi ekspresi gen insulin Disamping kadar gula darah

dan hormon-hormon saluran cerna ada beberapa faktor lain yang juga dapat

menjadi pemicu sekresi insulin antara lain kadar asam lemak benda keton dan

asam amino di dalam darah kadar

hormon-hormon kelenjar pankreas lainnya serta neurotransmiter otonom

Kadar asam lemak benda keton dan asam amino yang tinggi di dalam darah

13

akan meningkatkan sekresi insulin

Cara Pemberian

Sediaan insulin saat ini tersedia dalam bentuk obat suntik yang umumnya

dikemas dalam bentuk vial Kecuali dinyatakan lain penyuntikan dilakukan subkutan

(di bawah kulit) Lokasi penyuntikan yang disarankan ditunjukan pada gambar

disamping ini Penyerapan

insulin dipengaruhi oleh

beberapa hal Penyerapan paling

cepat terjadi di daerah abdomen

diikuti oleh daerah lengan paha

bagian atas dan bokong Bila

disuntikkan secara intramuskular

dalam maka penyerapan akan

terjadi lebih cepat dan

masa`kerjanya menjadi lebih

singkat Kegiatan fisik yang

dilakukan segera setelah

penyuntikan akan mempercepat

waktu mula kerja (onset) dan

14

juga mempersingkat masa kerja Selain dalam

bentuk obat suntik saat ini juga tersedia insulin

dalam bentuk pompa (insulin pump) atau jet

injector sebuah alat yang akan menyemprotkan

larutan insulin ke dalam kulit

Penggolongan Sediaan Insulin

Untuk terapi ada berbagai jenis sediaan insulin yang tersedia yang terutama

berbeda dalam hal mula kerja (onset) dan masa kerjanya (duration) Sediaan insulin

untuk terapi dapat digolongkan menjadi 4 kelompok yaitu

1 Insulin masa kerja singkat (Short-actingInsulin) disebut juga insulin reguler

2 Insulin masa kerja sedang (Intermediate-acting)

3 Insulin masa kerja sedang dengan mula kerja cepat

4 Insulin masa kerja panjang (Long-acting insulin)

15

16

Respon individual terhadap terapi insulin cukup beragam oleh sebab itu jenis

sediaan insulin mana yang diberikan kepada seorang penderita dan

berapa frekuensi penyuntikannya ditentukan secara individual bahkan seringkali

memerlukan penyesuaian dosis terlebih dahulu Umumnya pada

tahap awal diberikan sediaan insulin dengan kerja sedang kemudian ditambahkan

insulin dengan kerja singkat untuk mengatasi hiperglikemia setelah makan Insulin

kerja singkat diberikan sebelum makan sedangkan Insulin kerja sedang umumnya

diberikan satu atau dua kali sehari dalam bentuk suntikan subkutan Namun karena

tidak mudah bagi penderita untuk mencampurnya sendiri maka tersedia sediaan

campuran tetap dari kedua jenis insulin regular (R) dan insulin kerja sedang (NPH)

Waktu paruh insulin pada orang normal sekitar 5-6 menit tetapi memanjang pada

penderita diabetes yang membentuk antibodi terhadap insulin Insulin dimetabolisme

terutama di hati ginjal dan otot Gangguan fungsi ginjal yang berat akan

mempengaruhi kadar insulin di dalam darah (IONI 2000)

B Obat Hipoglikemik Oral (Dipiro)

a Sulfunilurea

Obat hipoglikemik oral golongan sulfonilurea merupakan obat pilihan (drug of

choice) untuk penderita diabetes dewasa baru dengan berat badan normal dan

kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya Senyawa-senyawa

sulfonylurea sebaiknya tidak diberikan pada penderita gangguan hati ginjal dan

tiroid

Obat-obat kelompok ini bekerja merangsang sekresi insulin di kelenjar

pancreas oleh sebab itu hanya efektif apabila sel-sel β Langerhans pankreas

masih dapat berproduksi Absorpsi senyawa-senyawa sulfonilurea melalui usus

cukup baik sehingga dapat diberikan per oral Setelah diabsorpsi obat ini tersebar

ke seluruh cairan ekstrasel Dalam plasma sebagian terikat pada protein plasma

terutama albumin (70-90)

17

Glyburide glipizide dan sulfonilurea lainnya memberikan aksi hipoglisemia dengan

merangsang sekresi insulin pada pankreas Semua sulfonilurea sama efektifnya

untuk menurunkan gula darah ketika diberikan dalam dosis yang setara Umumnya

HbA1C akan turun 15-20 (Dipiro)

Efek samping paling umum adalah hipoglisemia yang lebih menjadi masalah

dengan obat yang bekerja lama (sepertichlorpropamide) Individu dengan resiko

tinggi termasuk lansia mereka dengan gangguan fungsi ginjal atau penyakit liver

stadium lanjut dan mereka yang tidak makan melakukan olahraga berlebihan atau

kehilangan berat badan dalam jumlah besar Berat bertambah umum terjadi efek

samping yang kurang umum termasuk kulit kemerahananemia hemolitik gangguan

saluran cerna dan cholestasis Hiponatremia paling umum terjadi dengan

chlorpropamide tapi juga telah dilaporkan dengan tolbutamide (Dipiro)

Dosis awal yang dianjurkan sebaiknya dikurangi pada pasien lansia yang sudah

mengalami kompromi fungsi renal dan liver Dosis bisa dititrasi tiap 1-2 minggu

(interval lebih panjang untuk chlorpropamide) untuk mendapatkan target glisemi

(Dipiro)

Interaksi Obat (Handoko dan Suharto 1995 IONI 2000) Banyak obat yang

dapat berinteraksi dengan obat-obat sulfonilurea sehingga risiko terjadinya

hipoglikemia harus diwaspadai Obat atau senyawasenyawa yang dapat

meningkatkan risiko hipoglikemia sewaktu pemberian obat-obat hipoglikemik

sulfonilurea antara lain alkohol insulin fenformin sulfonamida salisilat dosis besar

fenilbutazon oksifenbutazon probenezida dikumarol kloramfenikol penghambat

MAO (Mono Amin Oksigenase) guanetidin steroida anabolik fenfluramin dan

klofibrat

Meglitinide

Serupa dengan sulfonilurea meglitinide menurunkan glukosa dengan

merangsang sekresi insulin pankreas tapi pelepasan insulin adalah tergantung

glukosa dan akan hilang pada konsentrasi glukosa darah rendah Ini bisa

mengurangi potensi untuk hipoglisemi parah Agen in menghasilkan pelepasan

insulin fisiologis lebih banyak dan lebih hebat menurunkan glukosa post-prandial

dibandingkan dengan sulfonilurea durasi panjang Rerata pengurangan

18

HbA1C adalah 06-1 Obat-obat ini sebaiknya diberikan sebelum makan Jika ada

waktu makan yang dilewatkan maka obat ini juga tidak diminum Saat ini tidak ada

penyesuaian dosis yang diperlukan untuk lansia

Repaglinide (Prandin) dimulai pada 05-2 mg dengan dosis maksimum 4 mg tiap

makan (sampai 4 makan per ahri atau 16 mghari)

Nateglinide (Starlix) diberikan 120 mg tiga kali sehari sebelum makan Dosis bisa

diturunkan sampai 60 mg tiap makan pada pasien yang HbA1Cmendekati target

terapi ketika terapi dimulai

b Biguanide

Metformin

Adalah satu-satunya biguanida yang tersedia Metformin mengurangi produksi

glukosa dan meningkatkan penggunaan glukosa di perifer Metformin juga bisa

menyebabkan anoreksia ringan yang membantu kontrol glisemi dengan

memperkecil bertambahnya berat atau merangsang pengurangan berat Insulin

harus ada agar metformin bisa bekerja Metformin sama efektifnya dengan

sulfonilurea dalam mengontrol glukosa darah Metformin umumnya lebih

19

mempengaruhi lipid mengurangi trigliserida puasa sekitar 16 dan low density

lipoprotein cholesterol (LDL-C) sekitar 8 dan meningkatkan HDL-C sekitar 2

Metformin tidak menyebabkan hipoglisemia ketika digunakan sendirian

Efek samping paling umum adalah mual muntah diare anoreksia dan rasa

logam Efek ini bisa dikurangi dengan mentitrasi dosisnya perlahan dan

menggunakannya bersama makanan Sediaan lepas lambat (Glucophage XR)

mengurangi efek samping saluran cerna dan bisa digunakan sekali sehari tapi

mempunyai efek yang berbahaya pada lipid dan bisa tidak mempunyai aktivitas

glisemik yang setara dengan sediaan metformin konvensional

Metformin aksi cepat (Glucophage) diberikan 500 mg dua kali sehari dengan

makanan (atau 850 mg sekali sehari) dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu (atau

850 mg tiap 2 minggu) sampai dicapai total 2000 mghari Dosis harian

maksimum yang dianjurkan adalah 2550 mghari

Metformin lepas lambat (Glucophage XR) bisa dimulai dengan 500 mg dengan

makanan sore hari dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu sampai total 2000

mghari Jika kontrol suboptimal bisa didapat dengan dosis sekali sehari pada

dosis maksimum bisa diberikan dosis 100 mg dua kali sehari

20

c Thiazolidinediones (Glitazone)

Agen-agen ini mengaktifkan PPARγ suatu faktor transkripsi nuklear yang

penting pada diferensiasi sel lemak dan metabolisme asam lemak Agonis

PPARγ mengurangi resistensi insulin pada perifer (membuat otot dan lemak

sensitif terhadap insulin) dan kemungkinan di liver Insulin harus ada dalam

jumlah yang signifikan sehingga aksi ini bisa terjadi Agen-agen ini umumnya

menurunkan trigliserida dan meningkatkan HDL-C tapi LDL-C juga meningkat

Pioglitazone (Actos) dimulai 15-30 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah 45

mghari

Rosiglitazone (Avandia) dimulai 2-4 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah

8 mghari Respon yang sedikit lebih besar bisa muncul ketika dosis 4-8 mghari

diberikan dalam dua dosis terbagi

Bisa butuh 3-4 bulan untuk melihat efek antihiperglisemi sepenuhnya

Monoterapi seringkali tidak efektif kecuali obat diberikan di awal perjalanan

penyakit ketika jumlah sel β masih cukup dan terjadi hiperinsulinemia

Edema dan bertambah berat bisa menjadi masalah substantial bagi pasien yang

menggunakan glitazone dengan atau tanpa insulin secretagogu Retensi cairan

bisa merangsang atau memperburuk gagal jantung kongestif pada pasien

dengan kompromi pada fungsi ventrikel kiri Rosiglitazone dan pioglitazone

tampaknya tidak memberikan masalah toksisitas liver yang menyebabkan

troglitazone ditarik dari pasar Tetapi uji kerusakan liver (AST ALT) sebaiknya

diperoleh ketika memulai terapi selama tiap bulan pada tahun pertama dan

secara periodik setelahnya Kedua obat tidak boleh diberikan jika baseline AST

atau ALT melebihi 25 kali batas atas normal Pemberiannya harus dihentikan

jika hasil uji melebihi tiga kali batas atas normal atau ada tanda atau simtom

kerusakan liver

21

d Inhibitor α Glukonidase

Agen-agen ini mencegah pemecahan sukrosa dan karbohidrat kompleks di

intestinal kecil sehingga memperlama absorpsi karbohidrat Ini berefek

langsung pada berkurangnya konsentrasi glukosa post prandial sementara

glukosa puasa relatif tidak berubah Efek pada kontrol glisemi cukup moderat

dengan rerata pengurangan HbA1C 03-1

Acarbose (Precose) dan miglitol (Glyset) didosiskan serupa Terapi dimulai

dengan dosis rendah (25-50 mg dengan satu kali makan sehari) dan ditingkatkan

bertahap (selama sebulan) sampai maksimum 50 mg tiga kali sehari untuk

pasien lt60 kg atau 100 mg tiga kali sehari untuk pasien gt60 kg

Efek samping paling umum adalah perut kembung diare dan kejang

abdominal yang bisa dikurangi dengan memperlambat titrasi dosis Jika

hipoglisemia terjadi ketika digunakan bersama dengan agen hipoglisemi

(sulfonilurea atau insulin) produk glukosa oral atau parenteral (dextrosa) atau

glukagon harus diberikan karena obat akan menginhibit pemecahan dan absrpsi

molekul gula yang lebih komplek (seperti sukrosa)

Obat Hipoglikemik Oral Keterangan

22

AcarboseContoh Sediaan

1048707 Glucobay (Bayer)1048707 Precose

Acarbose dapat diberikan dalam terapi

kombinasi dengan sulfonilurea

metformin atau insulin

Miglitol

Contoh Sediaan

1048707 Glycet

Miglitol biasanya diberikan dalam terapi

kombinasi dengan obat-obat antidiabetik

oral golongan sulfonilurea

e Penghambat dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)

Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu hormone peptide yang

dihasilkan oleh sel L di mukosa usus Peptida ini disekresi bila ada makanan

yang masuk GLP-1 merupakan perangsang kuat bagi insulin dan penghambat

glukagon Namun GLP-1 secara cepat diubah menjadi metabolit yang tidak aktif

oleh enzim DPP-4 Penghambat DPP-4 dapat meningkatkan penglepasan insulin

dan menghambat penglepasan glukagon

FARMAKOTERAPI DM TIPE I

23

Semua pasien DM tipe I membutuhkan insulin tapi tipe dan cara pemberiannya

berbeda antar individu dan klinisi

Strategi terapi sebaiknya dilakukan untuk mencocokkan asupan karbohidrat

dengan proses penurunan glukosa (biasanya insulin) dan latihan fisik Dilakukan

modifikasi diet sehingga pasien tetap bisa menjalankan aktivitasnya secara

normal

Waktu onset insulin puncak dan durasi efek harus memenuhi pola makan dan

jadwal latihan untuk mendapatkan konsentrasi glukosa darah mendekati normal

untuk sepanjang hari

Regimen dua injeksi harian yang bisa dengan kasar memperkirakan sekresi

insulin fisiologis adalah campuran injeksi dosis pagi insulin NPH dan insulin

konvensional sebelum sarapan dan sekali lagi sebelum makan petang Ini

dengan asumsi bahwa insulin NPH pagi memberikan basal insulin basal

sepanjang hari dan menutupi kebutuhan untuk makanan tengah hari insulin pagi

hari untuk menutupi sarapan insulin NPH petang untuk basal insulin untuk sisa

hari dan insulin petang untuk makan petang Pasien bsa memulai dengan 06

unitkg per hari dimana dua per tiga diberikan pagi hari dan sisanya untuk dosis

petang Insulin aksi cepat (seperti NPH) sebaiknya terdiri dari dua per tiga dosis

pagi dan satu setengah dosis petang Tetapi kebanyakan pasien sulit untuk

dikontrol asupan glukosa dari makanan dengan pendekatan ini Jika glukosa

puasa di pagi hari terlalu tinggi dosis NPH petang bisa dipindahkan ke sebelum

tidur (hingga total tiga injeksi per hari) Ini bisa memberikan intensifikasi terapi

yang cukup untuk beberapa pasien

Konsep injeksi basal-bolus mencoba untuk meniru fisiologi insulin normal

dengan memberikan insulin kerja intermediet atau kerja panjang sebagai

komponen basal dan insulin kerja singkat sebagai bagian bolus Terapi intensif

menggunakan pendekatan ini dianjurkan untuk semua dewasa sewaktu

diagnosa untuk memperkuat pentingnya kontrol glisemi dari awal terapi Karena

anak-anak dan remaja menjelang pubertas relatif terlindungi dari komplikasi

mikrovaskular dan harus ditangani dengan regimen yang praktis

24

penggunaannya terapi yang kurang intensif (dua injeksi per hari insulin

campuran) bisa diberikan sampai mereka mencapai pubertas

Komponen basal insulin bisa disediakan oleh insulin NPH Lente atau

Ultralente sekali atau (yang lebih umum) dua kali sehari atau

insulinglargine sekali sehari Insulin glargine adalah suplemen insulin basal

yang praktis untuk kebanyakan pasien karena tidak mempunyai puncak efek

yang harus dipertimbangkan dalam perencanaan makanan dan aktivitas dengan

insulin kerja panjang lainnya

Komponen insulin bolus diberikan sebelum makan dengan insulin biasa

insulin lispro atau insulin aspart Onset yang cepat dan durasi singkat dari

insulin lispro dan insulin aspart lebih dekat meniru fisiologis normal daripada

insuln biasa sehingga pasien bisa menggunakan variasi jumlah yang berbeda

berdasarkan pada level SMBG preprandial level aktivitas yang akan dilakukan

dan asupan karbohidrat yang akan diambil Kebanyakan pasien mempunyai

dosis insulin preprandial yang bisa mereka variasikan berdasar algoritma (aturan

pemberian) insulin Hitung karbohidrat adalah alat yang efektif untuk

menentukan jumlah insulin yang akan diinjeksikan preprandial

25

Sebagai contoh pasien bisa mulai dengan sekitar 06 unitkg per hari insulin

dengan insulin basal 45 dari total dosis dan insulin prandial 25 dari tortal

dosis sebelum sarapan 15 sebelum makan siang dan 15 sebelum makan

malam Kebanyakan pasien membutuhkan dosis total harian antara 05-1 unitkg

per hari

Continous subcutaneous insulin infusion CSII (infusi insulin subkutan

berkelanjutan) adalah bentuk terbaik untuk pengiriman insulin basal-bolus (lihat

Gambar 17-1 no 5) Dosis insulin basal bisa bervariasi konsisten dengan

perubahan kebutuhan insulin sepanjang hari Pada pasien terpilih CSII bisa

memberikan kontrol glisemi lebih baik Tetapi metode ini membutuhan perhatian

lebih besar untuk detail dan frekuensi SBMG jika dibandingkan dengan empat

injeksi tiap hari

FARMAKOTERAPI DM TIPE II

Pasien simtomatik bisa awalnya membutuhkan insulin utnuk mengurangi

toksisitas glukosa (yang bisa mengurangi sekresi insulin sel β dan memperburuk

resistensi insulin)

Pasien dengan HbA1C lt7 biasanya dirawat dengan ukuran terapi gaya hidup

Mereka dengan HbA1C gt7 tapi lt8 awalnya dirawat dengan agen oral tunggal

Kebanyakan pasien dengan nilai HbA1C lebih tinggi dari 9-10 membutuhkan

dua agen atau lebih untuk mencapai target glisemi

Pasien obese (gt120 berat badan ideal) sebaiknya memulai dengan metformin

dititrasi sampai paling tidak 2000 mghari jika tidak ada kontraindikasi Suatu

thiazolidinedione (rosiglitazone pioglitazone) bisa digunakan pada pasien

dengan intoleransi atau dikontraindikasikan terhadap metformin

26

Pasien dengan berat badan mendekati normal bisa dirawat dengan insulin

secretagogu

Inhibitor α glukosidase bisa digunakan pada pasien yang beresiko untuk

hipoglisemi pada pasien dengan manifestasi terutama hiperglisemi postprandial

dan dalam kombinasi dengan hampir semua obat lain

27

Jika terapi awal gagal sebaiknya digunakan obat kedua sebagai tambahan

Penggantian obat dari kelas lain sebaiknya disimpan untuk kasus intoleransi

obat

Terapi kombinasi awal baik untuk pasien dengan HbA1C gt9 -10 Produk

kombinasi oral yang mengandung glyburideb dan metformin (Glucovance)

telah disetujui sebagai terapi pilihan pertama

Setelah pasien gagal dengan dua obat bisa ditambahkan kelas ketiga

(biasanya rosiglitazone atau pioglitazone) meski terapi seperti ini saat ini

belum disetujui FDA Suatu alternatif adalah menambah insulin sewaktu tidur

menggunakan insulin kerja intermediet atau kerja panjang

Hampir semua pasien pada ahirnya menjadi insulinopeni dan membutuhkan

terapi insulin Pasien seringkali berpindah ke insulin dengan menggunakan

injeksi insulin kerja intermediat atau kerja panjang sebelum tidur dengan agen

oral yang digunakan terutama untuk kontrol glisemia sepanjang hari Ini

menyebabkan lebih kurang hiperinsulinemia sepanjang hari dan berat yang

bertambah lebih sedikit daripada menggunakan strategi pemakaian insulin

tradisional Insulin sensitizers umum digunakan dengan insulin karena

kebanyakan pasien resisten insulin

Ketika kombinasi insulin sebelum tidur dan medikasi oral untuk sepanjang hari

gagal regimen insulin multiple dose dengan atau tanpa insulin sensitizer bisa

digunakan

Karena variasi pada resistensi insulin dosis insulin bisa berkisar dari 07-25

unitkg per hari atau lebih

Pasien lansia yang baru saja didiagnosa DM tipe II sebaiknya target glisemi-nya

lebih longgar karena peningkatan resiko untuk hipoglisemi dan kemungkinan

resiko jangka panjang terjadinya komplikasi mikrovaskular Pasien yang lebih

kurus bisa dirawat dengan menggunakan insulin secretagogue yang kerjanya

lebih singkat Metformin bisa menjadi masalah di usia tua karena resiko

ketoasidosis meningkat dengan bertambahnya usia Regime insulin sederhana

biasa menjadi pendekatan yang diinginkan untuk pasien lansia yang baru

didiagnosa DM

28

29

Terapi Pengobatan

1 Terapi tanpa obat

A Pengaturan Diet

Diet yang baik merupakan kunci keberhasilan penatalaksanaan diabetes

Diet yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal

karbohidrat protein dan lemak sesuai dengan kecukupan gizi baik sebagai berikut

bull Karbohidrat 60-70

bull Protein 10-15

bull Lemak 20-25

Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan status gizi umur stres akut

dan kegiatan fisik yang pada dasarnya ditujukan untuk mencapai dan

mempertahankan berat badan ideal Penurunan berat badan telah dibuktikan dapat

mengurangi resistensi insulin dan memperbaiki respons sel-sel β terhadap stimulus

glukosa Dalam salah satu penelitian dilaporkan bahwa penurunan 5 berat badan

dapat mengurangi kadar HbA1c sebanyak 06 (HbA1c adalah salah satu

parameter status DM) dan setiap kilogram penurunan berat badan dihubungkan

dengan 3-4 bulan tambahan waktu harapan hidup

B Olah Raga

Olahraga yang disarankan adalah yang bersifat CRIPE (Continuous

Rhytmical Interval Progressive Endurance Training) Sedapat mungkin mencapai

zona sasaran 75-85 denyut nadi maksimal (220-umur) disesuaikan dengan

kemampuan dan kondisi penderita Beberapa contoh olah raga yang disarankan

antara lain jalan atau lari pagi bersepeda berenang dan lain sebagainya Olahraga

aerobik ini paling tidak dilakukan selama total 30-40 menit per hari didahului dengan

pemanasan 5-10 menit dan diakhiri pendinginan antara 5-10 menit Olah raga akan

memperbanyak jumlah dan meningkatkan aktivitas reseptor insulin dalam tubuh dan

juga meningkatkan penggunaan glukosa

2 Terapi obat

A Terapi insulin

Terapi insulin merupakan satu keharusan bagi penderita DM Tipe 1 Pada

DM Tipe I sel-sel β Langerhans kelenjar pankreas penderita rusak sehingga tidak

12

lagi dapat memproduksi insulin Sebagai penggantinya maka penderita DM Tipe I

harus mendapat insulin eksogen untuk membantu agar metabolism karbohidrat di

dalam tubuhnya dapat berjalan normal Walaupun sebagian besar penderita DM

Tipe 2 tidak memerlukan terapi insulin namun hampir 30 ternyata memerlukan

terapi insulin disamping terapi hipoglikemik oral

Pengendalian sekresi insulin

Pada prinsipnya sekresi insulin dikendalikan oleh tubuh untuk menstabilkan

kadar gula darah Apabila kadar gula di dalam darah tinggi sekresi insulin akan

meningkat Sebaliknya apabila kadar gula darah rendah maka sekresi insulin juga

akan menurun Dalam keadaan normal kadar gula darah di bawah 80 mgdl akan

menyebabkan sekresi insulin menjadi sangat rendah

Stimulasi sekresi insulin oleh peningkatan kadar glukosa darah berlangsung

secara bifasik Fase 1 akan mencapai puncak setelah 2-4 menit dan masa kerja

pendek sedangkan mula kerja (onset) fase 2 berlangsung lebih lambat namun

dengan lama kerja (durasi) yang lebih lama pula Gambar 3 berikut ini menunjukkan

pengaruh pemberian infus glukosa terhadap kadar insulin darah Infus glukosa

diberikan untuk mempertahankan kadar gula darah tetap tinggi (lebih kurang 2

sampai 3 kali kadar gula puasa selama 1 jam) Segera setelah infus diberikan kadar

insulin darah mulai meningkat secara dramatis dan mencapai puncak setelah 2-4

menit Peningkatan kadar insulin fase 1 ini berasal dari sekresi insulin yang sudah

tersedia di dalam granula sekretori Peningkatan kadar insulin fase 2 berlangsung

lebih lambat namun mampu bertahan lama Peningkatan fase 2 ini merefleksikan

sekresi insulin yang baru disintesis dan segera disekresikan oleh sel-sel b kelenjar

pankreas Jadi jelas bahwa stimulus glukosa tidak hanya menstimulasi sekresi

insulin tetapi juga menstimulasi ekspresi gen insulin Disamping kadar gula darah

dan hormon-hormon saluran cerna ada beberapa faktor lain yang juga dapat

menjadi pemicu sekresi insulin antara lain kadar asam lemak benda keton dan

asam amino di dalam darah kadar

hormon-hormon kelenjar pankreas lainnya serta neurotransmiter otonom

Kadar asam lemak benda keton dan asam amino yang tinggi di dalam darah

13

akan meningkatkan sekresi insulin

Cara Pemberian

Sediaan insulin saat ini tersedia dalam bentuk obat suntik yang umumnya

dikemas dalam bentuk vial Kecuali dinyatakan lain penyuntikan dilakukan subkutan

(di bawah kulit) Lokasi penyuntikan yang disarankan ditunjukan pada gambar

disamping ini Penyerapan

insulin dipengaruhi oleh

beberapa hal Penyerapan paling

cepat terjadi di daerah abdomen

diikuti oleh daerah lengan paha

bagian atas dan bokong Bila

disuntikkan secara intramuskular

dalam maka penyerapan akan

terjadi lebih cepat dan

masa`kerjanya menjadi lebih

singkat Kegiatan fisik yang

dilakukan segera setelah

penyuntikan akan mempercepat

waktu mula kerja (onset) dan

14

juga mempersingkat masa kerja Selain dalam

bentuk obat suntik saat ini juga tersedia insulin

dalam bentuk pompa (insulin pump) atau jet

injector sebuah alat yang akan menyemprotkan

larutan insulin ke dalam kulit

Penggolongan Sediaan Insulin

Untuk terapi ada berbagai jenis sediaan insulin yang tersedia yang terutama

berbeda dalam hal mula kerja (onset) dan masa kerjanya (duration) Sediaan insulin

untuk terapi dapat digolongkan menjadi 4 kelompok yaitu

1 Insulin masa kerja singkat (Short-actingInsulin) disebut juga insulin reguler

2 Insulin masa kerja sedang (Intermediate-acting)

3 Insulin masa kerja sedang dengan mula kerja cepat

4 Insulin masa kerja panjang (Long-acting insulin)

15

16

Respon individual terhadap terapi insulin cukup beragam oleh sebab itu jenis

sediaan insulin mana yang diberikan kepada seorang penderita dan

berapa frekuensi penyuntikannya ditentukan secara individual bahkan seringkali

memerlukan penyesuaian dosis terlebih dahulu Umumnya pada

tahap awal diberikan sediaan insulin dengan kerja sedang kemudian ditambahkan

insulin dengan kerja singkat untuk mengatasi hiperglikemia setelah makan Insulin

kerja singkat diberikan sebelum makan sedangkan Insulin kerja sedang umumnya

diberikan satu atau dua kali sehari dalam bentuk suntikan subkutan Namun karena

tidak mudah bagi penderita untuk mencampurnya sendiri maka tersedia sediaan

campuran tetap dari kedua jenis insulin regular (R) dan insulin kerja sedang (NPH)

Waktu paruh insulin pada orang normal sekitar 5-6 menit tetapi memanjang pada

penderita diabetes yang membentuk antibodi terhadap insulin Insulin dimetabolisme

terutama di hati ginjal dan otot Gangguan fungsi ginjal yang berat akan

mempengaruhi kadar insulin di dalam darah (IONI 2000)

B Obat Hipoglikemik Oral (Dipiro)

a Sulfunilurea

Obat hipoglikemik oral golongan sulfonilurea merupakan obat pilihan (drug of

choice) untuk penderita diabetes dewasa baru dengan berat badan normal dan

kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya Senyawa-senyawa

sulfonylurea sebaiknya tidak diberikan pada penderita gangguan hati ginjal dan

tiroid

Obat-obat kelompok ini bekerja merangsang sekresi insulin di kelenjar

pancreas oleh sebab itu hanya efektif apabila sel-sel β Langerhans pankreas

masih dapat berproduksi Absorpsi senyawa-senyawa sulfonilurea melalui usus

cukup baik sehingga dapat diberikan per oral Setelah diabsorpsi obat ini tersebar

ke seluruh cairan ekstrasel Dalam plasma sebagian terikat pada protein plasma

terutama albumin (70-90)

17

Glyburide glipizide dan sulfonilurea lainnya memberikan aksi hipoglisemia dengan

merangsang sekresi insulin pada pankreas Semua sulfonilurea sama efektifnya

untuk menurunkan gula darah ketika diberikan dalam dosis yang setara Umumnya

HbA1C akan turun 15-20 (Dipiro)

Efek samping paling umum adalah hipoglisemia yang lebih menjadi masalah

dengan obat yang bekerja lama (sepertichlorpropamide) Individu dengan resiko

tinggi termasuk lansia mereka dengan gangguan fungsi ginjal atau penyakit liver

stadium lanjut dan mereka yang tidak makan melakukan olahraga berlebihan atau

kehilangan berat badan dalam jumlah besar Berat bertambah umum terjadi efek

samping yang kurang umum termasuk kulit kemerahananemia hemolitik gangguan

saluran cerna dan cholestasis Hiponatremia paling umum terjadi dengan

chlorpropamide tapi juga telah dilaporkan dengan tolbutamide (Dipiro)

Dosis awal yang dianjurkan sebaiknya dikurangi pada pasien lansia yang sudah

mengalami kompromi fungsi renal dan liver Dosis bisa dititrasi tiap 1-2 minggu

(interval lebih panjang untuk chlorpropamide) untuk mendapatkan target glisemi

(Dipiro)

Interaksi Obat (Handoko dan Suharto 1995 IONI 2000) Banyak obat yang

dapat berinteraksi dengan obat-obat sulfonilurea sehingga risiko terjadinya

hipoglikemia harus diwaspadai Obat atau senyawasenyawa yang dapat

meningkatkan risiko hipoglikemia sewaktu pemberian obat-obat hipoglikemik

sulfonilurea antara lain alkohol insulin fenformin sulfonamida salisilat dosis besar

fenilbutazon oksifenbutazon probenezida dikumarol kloramfenikol penghambat

MAO (Mono Amin Oksigenase) guanetidin steroida anabolik fenfluramin dan

klofibrat

Meglitinide

Serupa dengan sulfonilurea meglitinide menurunkan glukosa dengan

merangsang sekresi insulin pankreas tapi pelepasan insulin adalah tergantung

glukosa dan akan hilang pada konsentrasi glukosa darah rendah Ini bisa

mengurangi potensi untuk hipoglisemi parah Agen in menghasilkan pelepasan

insulin fisiologis lebih banyak dan lebih hebat menurunkan glukosa post-prandial

dibandingkan dengan sulfonilurea durasi panjang Rerata pengurangan

18

HbA1C adalah 06-1 Obat-obat ini sebaiknya diberikan sebelum makan Jika ada

waktu makan yang dilewatkan maka obat ini juga tidak diminum Saat ini tidak ada

penyesuaian dosis yang diperlukan untuk lansia

Repaglinide (Prandin) dimulai pada 05-2 mg dengan dosis maksimum 4 mg tiap

makan (sampai 4 makan per ahri atau 16 mghari)

Nateglinide (Starlix) diberikan 120 mg tiga kali sehari sebelum makan Dosis bisa

diturunkan sampai 60 mg tiap makan pada pasien yang HbA1Cmendekati target

terapi ketika terapi dimulai

b Biguanide

Metformin

Adalah satu-satunya biguanida yang tersedia Metformin mengurangi produksi

glukosa dan meningkatkan penggunaan glukosa di perifer Metformin juga bisa

menyebabkan anoreksia ringan yang membantu kontrol glisemi dengan

memperkecil bertambahnya berat atau merangsang pengurangan berat Insulin

harus ada agar metformin bisa bekerja Metformin sama efektifnya dengan

sulfonilurea dalam mengontrol glukosa darah Metformin umumnya lebih

19

mempengaruhi lipid mengurangi trigliserida puasa sekitar 16 dan low density

lipoprotein cholesterol (LDL-C) sekitar 8 dan meningkatkan HDL-C sekitar 2

Metformin tidak menyebabkan hipoglisemia ketika digunakan sendirian

Efek samping paling umum adalah mual muntah diare anoreksia dan rasa

logam Efek ini bisa dikurangi dengan mentitrasi dosisnya perlahan dan

menggunakannya bersama makanan Sediaan lepas lambat (Glucophage XR)

mengurangi efek samping saluran cerna dan bisa digunakan sekali sehari tapi

mempunyai efek yang berbahaya pada lipid dan bisa tidak mempunyai aktivitas

glisemik yang setara dengan sediaan metformin konvensional

Metformin aksi cepat (Glucophage) diberikan 500 mg dua kali sehari dengan

makanan (atau 850 mg sekali sehari) dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu (atau

850 mg tiap 2 minggu) sampai dicapai total 2000 mghari Dosis harian

maksimum yang dianjurkan adalah 2550 mghari

Metformin lepas lambat (Glucophage XR) bisa dimulai dengan 500 mg dengan

makanan sore hari dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu sampai total 2000

mghari Jika kontrol suboptimal bisa didapat dengan dosis sekali sehari pada

dosis maksimum bisa diberikan dosis 100 mg dua kali sehari

20

c Thiazolidinediones (Glitazone)

Agen-agen ini mengaktifkan PPARγ suatu faktor transkripsi nuklear yang

penting pada diferensiasi sel lemak dan metabolisme asam lemak Agonis

PPARγ mengurangi resistensi insulin pada perifer (membuat otot dan lemak

sensitif terhadap insulin) dan kemungkinan di liver Insulin harus ada dalam

jumlah yang signifikan sehingga aksi ini bisa terjadi Agen-agen ini umumnya

menurunkan trigliserida dan meningkatkan HDL-C tapi LDL-C juga meningkat

Pioglitazone (Actos) dimulai 15-30 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah 45

mghari

Rosiglitazone (Avandia) dimulai 2-4 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah

8 mghari Respon yang sedikit lebih besar bisa muncul ketika dosis 4-8 mghari

diberikan dalam dua dosis terbagi

Bisa butuh 3-4 bulan untuk melihat efek antihiperglisemi sepenuhnya

Monoterapi seringkali tidak efektif kecuali obat diberikan di awal perjalanan

penyakit ketika jumlah sel β masih cukup dan terjadi hiperinsulinemia

Edema dan bertambah berat bisa menjadi masalah substantial bagi pasien yang

menggunakan glitazone dengan atau tanpa insulin secretagogu Retensi cairan

bisa merangsang atau memperburuk gagal jantung kongestif pada pasien

dengan kompromi pada fungsi ventrikel kiri Rosiglitazone dan pioglitazone

tampaknya tidak memberikan masalah toksisitas liver yang menyebabkan

troglitazone ditarik dari pasar Tetapi uji kerusakan liver (AST ALT) sebaiknya

diperoleh ketika memulai terapi selama tiap bulan pada tahun pertama dan

secara periodik setelahnya Kedua obat tidak boleh diberikan jika baseline AST

atau ALT melebihi 25 kali batas atas normal Pemberiannya harus dihentikan

jika hasil uji melebihi tiga kali batas atas normal atau ada tanda atau simtom

kerusakan liver

21

d Inhibitor α Glukonidase

Agen-agen ini mencegah pemecahan sukrosa dan karbohidrat kompleks di

intestinal kecil sehingga memperlama absorpsi karbohidrat Ini berefek

langsung pada berkurangnya konsentrasi glukosa post prandial sementara

glukosa puasa relatif tidak berubah Efek pada kontrol glisemi cukup moderat

dengan rerata pengurangan HbA1C 03-1

Acarbose (Precose) dan miglitol (Glyset) didosiskan serupa Terapi dimulai

dengan dosis rendah (25-50 mg dengan satu kali makan sehari) dan ditingkatkan

bertahap (selama sebulan) sampai maksimum 50 mg tiga kali sehari untuk

pasien lt60 kg atau 100 mg tiga kali sehari untuk pasien gt60 kg

Efek samping paling umum adalah perut kembung diare dan kejang

abdominal yang bisa dikurangi dengan memperlambat titrasi dosis Jika

hipoglisemia terjadi ketika digunakan bersama dengan agen hipoglisemi

(sulfonilurea atau insulin) produk glukosa oral atau parenteral (dextrosa) atau

glukagon harus diberikan karena obat akan menginhibit pemecahan dan absrpsi

molekul gula yang lebih komplek (seperti sukrosa)

Obat Hipoglikemik Oral Keterangan

22

AcarboseContoh Sediaan

1048707 Glucobay (Bayer)1048707 Precose

Acarbose dapat diberikan dalam terapi

kombinasi dengan sulfonilurea

metformin atau insulin

Miglitol

Contoh Sediaan

1048707 Glycet

Miglitol biasanya diberikan dalam terapi

kombinasi dengan obat-obat antidiabetik

oral golongan sulfonilurea

e Penghambat dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)

Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu hormone peptide yang

dihasilkan oleh sel L di mukosa usus Peptida ini disekresi bila ada makanan

yang masuk GLP-1 merupakan perangsang kuat bagi insulin dan penghambat

glukagon Namun GLP-1 secara cepat diubah menjadi metabolit yang tidak aktif

oleh enzim DPP-4 Penghambat DPP-4 dapat meningkatkan penglepasan insulin

dan menghambat penglepasan glukagon

FARMAKOTERAPI DM TIPE I

23

Semua pasien DM tipe I membutuhkan insulin tapi tipe dan cara pemberiannya

berbeda antar individu dan klinisi

Strategi terapi sebaiknya dilakukan untuk mencocokkan asupan karbohidrat

dengan proses penurunan glukosa (biasanya insulin) dan latihan fisik Dilakukan

modifikasi diet sehingga pasien tetap bisa menjalankan aktivitasnya secara

normal

Waktu onset insulin puncak dan durasi efek harus memenuhi pola makan dan

jadwal latihan untuk mendapatkan konsentrasi glukosa darah mendekati normal

untuk sepanjang hari

Regimen dua injeksi harian yang bisa dengan kasar memperkirakan sekresi

insulin fisiologis adalah campuran injeksi dosis pagi insulin NPH dan insulin

konvensional sebelum sarapan dan sekali lagi sebelum makan petang Ini

dengan asumsi bahwa insulin NPH pagi memberikan basal insulin basal

sepanjang hari dan menutupi kebutuhan untuk makanan tengah hari insulin pagi

hari untuk menutupi sarapan insulin NPH petang untuk basal insulin untuk sisa

hari dan insulin petang untuk makan petang Pasien bsa memulai dengan 06

unitkg per hari dimana dua per tiga diberikan pagi hari dan sisanya untuk dosis

petang Insulin aksi cepat (seperti NPH) sebaiknya terdiri dari dua per tiga dosis

pagi dan satu setengah dosis petang Tetapi kebanyakan pasien sulit untuk

dikontrol asupan glukosa dari makanan dengan pendekatan ini Jika glukosa

puasa di pagi hari terlalu tinggi dosis NPH petang bisa dipindahkan ke sebelum

tidur (hingga total tiga injeksi per hari) Ini bisa memberikan intensifikasi terapi

yang cukup untuk beberapa pasien

Konsep injeksi basal-bolus mencoba untuk meniru fisiologi insulin normal

dengan memberikan insulin kerja intermediet atau kerja panjang sebagai

komponen basal dan insulin kerja singkat sebagai bagian bolus Terapi intensif

menggunakan pendekatan ini dianjurkan untuk semua dewasa sewaktu

diagnosa untuk memperkuat pentingnya kontrol glisemi dari awal terapi Karena

anak-anak dan remaja menjelang pubertas relatif terlindungi dari komplikasi

mikrovaskular dan harus ditangani dengan regimen yang praktis

24

penggunaannya terapi yang kurang intensif (dua injeksi per hari insulin

campuran) bisa diberikan sampai mereka mencapai pubertas

Komponen basal insulin bisa disediakan oleh insulin NPH Lente atau

Ultralente sekali atau (yang lebih umum) dua kali sehari atau

insulinglargine sekali sehari Insulin glargine adalah suplemen insulin basal

yang praktis untuk kebanyakan pasien karena tidak mempunyai puncak efek

yang harus dipertimbangkan dalam perencanaan makanan dan aktivitas dengan

insulin kerja panjang lainnya

Komponen insulin bolus diberikan sebelum makan dengan insulin biasa

insulin lispro atau insulin aspart Onset yang cepat dan durasi singkat dari

insulin lispro dan insulin aspart lebih dekat meniru fisiologis normal daripada

insuln biasa sehingga pasien bisa menggunakan variasi jumlah yang berbeda

berdasarkan pada level SMBG preprandial level aktivitas yang akan dilakukan

dan asupan karbohidrat yang akan diambil Kebanyakan pasien mempunyai

dosis insulin preprandial yang bisa mereka variasikan berdasar algoritma (aturan

pemberian) insulin Hitung karbohidrat adalah alat yang efektif untuk

menentukan jumlah insulin yang akan diinjeksikan preprandial

25

Sebagai contoh pasien bisa mulai dengan sekitar 06 unitkg per hari insulin

dengan insulin basal 45 dari total dosis dan insulin prandial 25 dari tortal

dosis sebelum sarapan 15 sebelum makan siang dan 15 sebelum makan

malam Kebanyakan pasien membutuhkan dosis total harian antara 05-1 unitkg

per hari

Continous subcutaneous insulin infusion CSII (infusi insulin subkutan

berkelanjutan) adalah bentuk terbaik untuk pengiriman insulin basal-bolus (lihat

Gambar 17-1 no 5) Dosis insulin basal bisa bervariasi konsisten dengan

perubahan kebutuhan insulin sepanjang hari Pada pasien terpilih CSII bisa

memberikan kontrol glisemi lebih baik Tetapi metode ini membutuhan perhatian

lebih besar untuk detail dan frekuensi SBMG jika dibandingkan dengan empat

injeksi tiap hari

FARMAKOTERAPI DM TIPE II

Pasien simtomatik bisa awalnya membutuhkan insulin utnuk mengurangi

toksisitas glukosa (yang bisa mengurangi sekresi insulin sel β dan memperburuk

resistensi insulin)

Pasien dengan HbA1C lt7 biasanya dirawat dengan ukuran terapi gaya hidup

Mereka dengan HbA1C gt7 tapi lt8 awalnya dirawat dengan agen oral tunggal

Kebanyakan pasien dengan nilai HbA1C lebih tinggi dari 9-10 membutuhkan

dua agen atau lebih untuk mencapai target glisemi

Pasien obese (gt120 berat badan ideal) sebaiknya memulai dengan metformin

dititrasi sampai paling tidak 2000 mghari jika tidak ada kontraindikasi Suatu

thiazolidinedione (rosiglitazone pioglitazone) bisa digunakan pada pasien

dengan intoleransi atau dikontraindikasikan terhadap metformin

26

Pasien dengan berat badan mendekati normal bisa dirawat dengan insulin

secretagogu

Inhibitor α glukosidase bisa digunakan pada pasien yang beresiko untuk

hipoglisemi pada pasien dengan manifestasi terutama hiperglisemi postprandial

dan dalam kombinasi dengan hampir semua obat lain

27

Jika terapi awal gagal sebaiknya digunakan obat kedua sebagai tambahan

Penggantian obat dari kelas lain sebaiknya disimpan untuk kasus intoleransi

obat

Terapi kombinasi awal baik untuk pasien dengan HbA1C gt9 -10 Produk

kombinasi oral yang mengandung glyburideb dan metformin (Glucovance)

telah disetujui sebagai terapi pilihan pertama

Setelah pasien gagal dengan dua obat bisa ditambahkan kelas ketiga

(biasanya rosiglitazone atau pioglitazone) meski terapi seperti ini saat ini

belum disetujui FDA Suatu alternatif adalah menambah insulin sewaktu tidur

menggunakan insulin kerja intermediet atau kerja panjang

Hampir semua pasien pada ahirnya menjadi insulinopeni dan membutuhkan

terapi insulin Pasien seringkali berpindah ke insulin dengan menggunakan

injeksi insulin kerja intermediat atau kerja panjang sebelum tidur dengan agen

oral yang digunakan terutama untuk kontrol glisemia sepanjang hari Ini

menyebabkan lebih kurang hiperinsulinemia sepanjang hari dan berat yang

bertambah lebih sedikit daripada menggunakan strategi pemakaian insulin

tradisional Insulin sensitizers umum digunakan dengan insulin karena

kebanyakan pasien resisten insulin

Ketika kombinasi insulin sebelum tidur dan medikasi oral untuk sepanjang hari

gagal regimen insulin multiple dose dengan atau tanpa insulin sensitizer bisa

digunakan

Karena variasi pada resistensi insulin dosis insulin bisa berkisar dari 07-25

unitkg per hari atau lebih

Pasien lansia yang baru saja didiagnosa DM tipe II sebaiknya target glisemi-nya

lebih longgar karena peningkatan resiko untuk hipoglisemi dan kemungkinan

resiko jangka panjang terjadinya komplikasi mikrovaskular Pasien yang lebih

kurus bisa dirawat dengan menggunakan insulin secretagogue yang kerjanya

lebih singkat Metformin bisa menjadi masalah di usia tua karena resiko

ketoasidosis meningkat dengan bertambahnya usia Regime insulin sederhana

biasa menjadi pendekatan yang diinginkan untuk pasien lansia yang baru

didiagnosa DM

28

29

lagi dapat memproduksi insulin Sebagai penggantinya maka penderita DM Tipe I

harus mendapat insulin eksogen untuk membantu agar metabolism karbohidrat di

dalam tubuhnya dapat berjalan normal Walaupun sebagian besar penderita DM

Tipe 2 tidak memerlukan terapi insulin namun hampir 30 ternyata memerlukan

terapi insulin disamping terapi hipoglikemik oral

Pengendalian sekresi insulin

Pada prinsipnya sekresi insulin dikendalikan oleh tubuh untuk menstabilkan

kadar gula darah Apabila kadar gula di dalam darah tinggi sekresi insulin akan

meningkat Sebaliknya apabila kadar gula darah rendah maka sekresi insulin juga

akan menurun Dalam keadaan normal kadar gula darah di bawah 80 mgdl akan

menyebabkan sekresi insulin menjadi sangat rendah

Stimulasi sekresi insulin oleh peningkatan kadar glukosa darah berlangsung

secara bifasik Fase 1 akan mencapai puncak setelah 2-4 menit dan masa kerja

pendek sedangkan mula kerja (onset) fase 2 berlangsung lebih lambat namun

dengan lama kerja (durasi) yang lebih lama pula Gambar 3 berikut ini menunjukkan

pengaruh pemberian infus glukosa terhadap kadar insulin darah Infus glukosa

diberikan untuk mempertahankan kadar gula darah tetap tinggi (lebih kurang 2

sampai 3 kali kadar gula puasa selama 1 jam) Segera setelah infus diberikan kadar

insulin darah mulai meningkat secara dramatis dan mencapai puncak setelah 2-4

menit Peningkatan kadar insulin fase 1 ini berasal dari sekresi insulin yang sudah

tersedia di dalam granula sekretori Peningkatan kadar insulin fase 2 berlangsung

lebih lambat namun mampu bertahan lama Peningkatan fase 2 ini merefleksikan

sekresi insulin yang baru disintesis dan segera disekresikan oleh sel-sel b kelenjar

pankreas Jadi jelas bahwa stimulus glukosa tidak hanya menstimulasi sekresi

insulin tetapi juga menstimulasi ekspresi gen insulin Disamping kadar gula darah

dan hormon-hormon saluran cerna ada beberapa faktor lain yang juga dapat

menjadi pemicu sekresi insulin antara lain kadar asam lemak benda keton dan

asam amino di dalam darah kadar

hormon-hormon kelenjar pankreas lainnya serta neurotransmiter otonom

Kadar asam lemak benda keton dan asam amino yang tinggi di dalam darah

13

akan meningkatkan sekresi insulin

Cara Pemberian

Sediaan insulin saat ini tersedia dalam bentuk obat suntik yang umumnya

dikemas dalam bentuk vial Kecuali dinyatakan lain penyuntikan dilakukan subkutan

(di bawah kulit) Lokasi penyuntikan yang disarankan ditunjukan pada gambar

disamping ini Penyerapan

insulin dipengaruhi oleh

beberapa hal Penyerapan paling

cepat terjadi di daerah abdomen

diikuti oleh daerah lengan paha

bagian atas dan bokong Bila

disuntikkan secara intramuskular

dalam maka penyerapan akan

terjadi lebih cepat dan

masa`kerjanya menjadi lebih

singkat Kegiatan fisik yang

dilakukan segera setelah

penyuntikan akan mempercepat

waktu mula kerja (onset) dan

14

juga mempersingkat masa kerja Selain dalam

bentuk obat suntik saat ini juga tersedia insulin

dalam bentuk pompa (insulin pump) atau jet

injector sebuah alat yang akan menyemprotkan

larutan insulin ke dalam kulit

Penggolongan Sediaan Insulin

Untuk terapi ada berbagai jenis sediaan insulin yang tersedia yang terutama

berbeda dalam hal mula kerja (onset) dan masa kerjanya (duration) Sediaan insulin

untuk terapi dapat digolongkan menjadi 4 kelompok yaitu

1 Insulin masa kerja singkat (Short-actingInsulin) disebut juga insulin reguler

2 Insulin masa kerja sedang (Intermediate-acting)

3 Insulin masa kerja sedang dengan mula kerja cepat

4 Insulin masa kerja panjang (Long-acting insulin)

15

16

Respon individual terhadap terapi insulin cukup beragam oleh sebab itu jenis

sediaan insulin mana yang diberikan kepada seorang penderita dan

berapa frekuensi penyuntikannya ditentukan secara individual bahkan seringkali

memerlukan penyesuaian dosis terlebih dahulu Umumnya pada

tahap awal diberikan sediaan insulin dengan kerja sedang kemudian ditambahkan

insulin dengan kerja singkat untuk mengatasi hiperglikemia setelah makan Insulin

kerja singkat diberikan sebelum makan sedangkan Insulin kerja sedang umumnya

diberikan satu atau dua kali sehari dalam bentuk suntikan subkutan Namun karena

tidak mudah bagi penderita untuk mencampurnya sendiri maka tersedia sediaan

campuran tetap dari kedua jenis insulin regular (R) dan insulin kerja sedang (NPH)

Waktu paruh insulin pada orang normal sekitar 5-6 menit tetapi memanjang pada

penderita diabetes yang membentuk antibodi terhadap insulin Insulin dimetabolisme

terutama di hati ginjal dan otot Gangguan fungsi ginjal yang berat akan

mempengaruhi kadar insulin di dalam darah (IONI 2000)

B Obat Hipoglikemik Oral (Dipiro)

a Sulfunilurea

Obat hipoglikemik oral golongan sulfonilurea merupakan obat pilihan (drug of

choice) untuk penderita diabetes dewasa baru dengan berat badan normal dan

kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya Senyawa-senyawa

sulfonylurea sebaiknya tidak diberikan pada penderita gangguan hati ginjal dan

tiroid

Obat-obat kelompok ini bekerja merangsang sekresi insulin di kelenjar

pancreas oleh sebab itu hanya efektif apabila sel-sel β Langerhans pankreas

masih dapat berproduksi Absorpsi senyawa-senyawa sulfonilurea melalui usus

cukup baik sehingga dapat diberikan per oral Setelah diabsorpsi obat ini tersebar

ke seluruh cairan ekstrasel Dalam plasma sebagian terikat pada protein plasma

terutama albumin (70-90)

17

Glyburide glipizide dan sulfonilurea lainnya memberikan aksi hipoglisemia dengan

merangsang sekresi insulin pada pankreas Semua sulfonilurea sama efektifnya

untuk menurunkan gula darah ketika diberikan dalam dosis yang setara Umumnya

HbA1C akan turun 15-20 (Dipiro)

Efek samping paling umum adalah hipoglisemia yang lebih menjadi masalah

dengan obat yang bekerja lama (sepertichlorpropamide) Individu dengan resiko

tinggi termasuk lansia mereka dengan gangguan fungsi ginjal atau penyakit liver

stadium lanjut dan mereka yang tidak makan melakukan olahraga berlebihan atau

kehilangan berat badan dalam jumlah besar Berat bertambah umum terjadi efek

samping yang kurang umum termasuk kulit kemerahananemia hemolitik gangguan

saluran cerna dan cholestasis Hiponatremia paling umum terjadi dengan

chlorpropamide tapi juga telah dilaporkan dengan tolbutamide (Dipiro)

Dosis awal yang dianjurkan sebaiknya dikurangi pada pasien lansia yang sudah

mengalami kompromi fungsi renal dan liver Dosis bisa dititrasi tiap 1-2 minggu

(interval lebih panjang untuk chlorpropamide) untuk mendapatkan target glisemi

(Dipiro)

Interaksi Obat (Handoko dan Suharto 1995 IONI 2000) Banyak obat yang

dapat berinteraksi dengan obat-obat sulfonilurea sehingga risiko terjadinya

hipoglikemia harus diwaspadai Obat atau senyawasenyawa yang dapat

meningkatkan risiko hipoglikemia sewaktu pemberian obat-obat hipoglikemik

sulfonilurea antara lain alkohol insulin fenformin sulfonamida salisilat dosis besar

fenilbutazon oksifenbutazon probenezida dikumarol kloramfenikol penghambat

MAO (Mono Amin Oksigenase) guanetidin steroida anabolik fenfluramin dan

klofibrat

Meglitinide

Serupa dengan sulfonilurea meglitinide menurunkan glukosa dengan

merangsang sekresi insulin pankreas tapi pelepasan insulin adalah tergantung

glukosa dan akan hilang pada konsentrasi glukosa darah rendah Ini bisa

mengurangi potensi untuk hipoglisemi parah Agen in menghasilkan pelepasan

insulin fisiologis lebih banyak dan lebih hebat menurunkan glukosa post-prandial

dibandingkan dengan sulfonilurea durasi panjang Rerata pengurangan

18

HbA1C adalah 06-1 Obat-obat ini sebaiknya diberikan sebelum makan Jika ada

waktu makan yang dilewatkan maka obat ini juga tidak diminum Saat ini tidak ada

penyesuaian dosis yang diperlukan untuk lansia

Repaglinide (Prandin) dimulai pada 05-2 mg dengan dosis maksimum 4 mg tiap

makan (sampai 4 makan per ahri atau 16 mghari)

Nateglinide (Starlix) diberikan 120 mg tiga kali sehari sebelum makan Dosis bisa

diturunkan sampai 60 mg tiap makan pada pasien yang HbA1Cmendekati target

terapi ketika terapi dimulai

b Biguanide

Metformin

Adalah satu-satunya biguanida yang tersedia Metformin mengurangi produksi

glukosa dan meningkatkan penggunaan glukosa di perifer Metformin juga bisa

menyebabkan anoreksia ringan yang membantu kontrol glisemi dengan

memperkecil bertambahnya berat atau merangsang pengurangan berat Insulin

harus ada agar metformin bisa bekerja Metformin sama efektifnya dengan

sulfonilurea dalam mengontrol glukosa darah Metformin umumnya lebih

19

mempengaruhi lipid mengurangi trigliserida puasa sekitar 16 dan low density

lipoprotein cholesterol (LDL-C) sekitar 8 dan meningkatkan HDL-C sekitar 2

Metformin tidak menyebabkan hipoglisemia ketika digunakan sendirian

Efek samping paling umum adalah mual muntah diare anoreksia dan rasa

logam Efek ini bisa dikurangi dengan mentitrasi dosisnya perlahan dan

menggunakannya bersama makanan Sediaan lepas lambat (Glucophage XR)

mengurangi efek samping saluran cerna dan bisa digunakan sekali sehari tapi

mempunyai efek yang berbahaya pada lipid dan bisa tidak mempunyai aktivitas

glisemik yang setara dengan sediaan metformin konvensional

Metformin aksi cepat (Glucophage) diberikan 500 mg dua kali sehari dengan

makanan (atau 850 mg sekali sehari) dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu (atau

850 mg tiap 2 minggu) sampai dicapai total 2000 mghari Dosis harian

maksimum yang dianjurkan adalah 2550 mghari

Metformin lepas lambat (Glucophage XR) bisa dimulai dengan 500 mg dengan

makanan sore hari dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu sampai total 2000

mghari Jika kontrol suboptimal bisa didapat dengan dosis sekali sehari pada

dosis maksimum bisa diberikan dosis 100 mg dua kali sehari

20

c Thiazolidinediones (Glitazone)

Agen-agen ini mengaktifkan PPARγ suatu faktor transkripsi nuklear yang

penting pada diferensiasi sel lemak dan metabolisme asam lemak Agonis

PPARγ mengurangi resistensi insulin pada perifer (membuat otot dan lemak

sensitif terhadap insulin) dan kemungkinan di liver Insulin harus ada dalam

jumlah yang signifikan sehingga aksi ini bisa terjadi Agen-agen ini umumnya

menurunkan trigliserida dan meningkatkan HDL-C tapi LDL-C juga meningkat

Pioglitazone (Actos) dimulai 15-30 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah 45

mghari

Rosiglitazone (Avandia) dimulai 2-4 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah

8 mghari Respon yang sedikit lebih besar bisa muncul ketika dosis 4-8 mghari

diberikan dalam dua dosis terbagi

Bisa butuh 3-4 bulan untuk melihat efek antihiperglisemi sepenuhnya

Monoterapi seringkali tidak efektif kecuali obat diberikan di awal perjalanan

penyakit ketika jumlah sel β masih cukup dan terjadi hiperinsulinemia

Edema dan bertambah berat bisa menjadi masalah substantial bagi pasien yang

menggunakan glitazone dengan atau tanpa insulin secretagogu Retensi cairan

bisa merangsang atau memperburuk gagal jantung kongestif pada pasien

dengan kompromi pada fungsi ventrikel kiri Rosiglitazone dan pioglitazone

tampaknya tidak memberikan masalah toksisitas liver yang menyebabkan

troglitazone ditarik dari pasar Tetapi uji kerusakan liver (AST ALT) sebaiknya

diperoleh ketika memulai terapi selama tiap bulan pada tahun pertama dan

secara periodik setelahnya Kedua obat tidak boleh diberikan jika baseline AST

atau ALT melebihi 25 kali batas atas normal Pemberiannya harus dihentikan

jika hasil uji melebihi tiga kali batas atas normal atau ada tanda atau simtom

kerusakan liver

21

d Inhibitor α Glukonidase

Agen-agen ini mencegah pemecahan sukrosa dan karbohidrat kompleks di

intestinal kecil sehingga memperlama absorpsi karbohidrat Ini berefek

langsung pada berkurangnya konsentrasi glukosa post prandial sementara

glukosa puasa relatif tidak berubah Efek pada kontrol glisemi cukup moderat

dengan rerata pengurangan HbA1C 03-1

Acarbose (Precose) dan miglitol (Glyset) didosiskan serupa Terapi dimulai

dengan dosis rendah (25-50 mg dengan satu kali makan sehari) dan ditingkatkan

bertahap (selama sebulan) sampai maksimum 50 mg tiga kali sehari untuk

pasien lt60 kg atau 100 mg tiga kali sehari untuk pasien gt60 kg

Efek samping paling umum adalah perut kembung diare dan kejang

abdominal yang bisa dikurangi dengan memperlambat titrasi dosis Jika

hipoglisemia terjadi ketika digunakan bersama dengan agen hipoglisemi

(sulfonilurea atau insulin) produk glukosa oral atau parenteral (dextrosa) atau

glukagon harus diberikan karena obat akan menginhibit pemecahan dan absrpsi

molekul gula yang lebih komplek (seperti sukrosa)

Obat Hipoglikemik Oral Keterangan

22

AcarboseContoh Sediaan

1048707 Glucobay (Bayer)1048707 Precose

Acarbose dapat diberikan dalam terapi

kombinasi dengan sulfonilurea

metformin atau insulin

Miglitol

Contoh Sediaan

1048707 Glycet

Miglitol biasanya diberikan dalam terapi

kombinasi dengan obat-obat antidiabetik

oral golongan sulfonilurea

e Penghambat dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)

Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu hormone peptide yang

dihasilkan oleh sel L di mukosa usus Peptida ini disekresi bila ada makanan

yang masuk GLP-1 merupakan perangsang kuat bagi insulin dan penghambat

glukagon Namun GLP-1 secara cepat diubah menjadi metabolit yang tidak aktif

oleh enzim DPP-4 Penghambat DPP-4 dapat meningkatkan penglepasan insulin

dan menghambat penglepasan glukagon

FARMAKOTERAPI DM TIPE I

23

Semua pasien DM tipe I membutuhkan insulin tapi tipe dan cara pemberiannya

berbeda antar individu dan klinisi

Strategi terapi sebaiknya dilakukan untuk mencocokkan asupan karbohidrat

dengan proses penurunan glukosa (biasanya insulin) dan latihan fisik Dilakukan

modifikasi diet sehingga pasien tetap bisa menjalankan aktivitasnya secara

normal

Waktu onset insulin puncak dan durasi efek harus memenuhi pola makan dan

jadwal latihan untuk mendapatkan konsentrasi glukosa darah mendekati normal

untuk sepanjang hari

Regimen dua injeksi harian yang bisa dengan kasar memperkirakan sekresi

insulin fisiologis adalah campuran injeksi dosis pagi insulin NPH dan insulin

konvensional sebelum sarapan dan sekali lagi sebelum makan petang Ini

dengan asumsi bahwa insulin NPH pagi memberikan basal insulin basal

sepanjang hari dan menutupi kebutuhan untuk makanan tengah hari insulin pagi

hari untuk menutupi sarapan insulin NPH petang untuk basal insulin untuk sisa

hari dan insulin petang untuk makan petang Pasien bsa memulai dengan 06

unitkg per hari dimana dua per tiga diberikan pagi hari dan sisanya untuk dosis

petang Insulin aksi cepat (seperti NPH) sebaiknya terdiri dari dua per tiga dosis

pagi dan satu setengah dosis petang Tetapi kebanyakan pasien sulit untuk

dikontrol asupan glukosa dari makanan dengan pendekatan ini Jika glukosa

puasa di pagi hari terlalu tinggi dosis NPH petang bisa dipindahkan ke sebelum

tidur (hingga total tiga injeksi per hari) Ini bisa memberikan intensifikasi terapi

yang cukup untuk beberapa pasien

Konsep injeksi basal-bolus mencoba untuk meniru fisiologi insulin normal

dengan memberikan insulin kerja intermediet atau kerja panjang sebagai

komponen basal dan insulin kerja singkat sebagai bagian bolus Terapi intensif

menggunakan pendekatan ini dianjurkan untuk semua dewasa sewaktu

diagnosa untuk memperkuat pentingnya kontrol glisemi dari awal terapi Karena

anak-anak dan remaja menjelang pubertas relatif terlindungi dari komplikasi

mikrovaskular dan harus ditangani dengan regimen yang praktis

24

penggunaannya terapi yang kurang intensif (dua injeksi per hari insulin

campuran) bisa diberikan sampai mereka mencapai pubertas

Komponen basal insulin bisa disediakan oleh insulin NPH Lente atau

Ultralente sekali atau (yang lebih umum) dua kali sehari atau

insulinglargine sekali sehari Insulin glargine adalah suplemen insulin basal

yang praktis untuk kebanyakan pasien karena tidak mempunyai puncak efek

yang harus dipertimbangkan dalam perencanaan makanan dan aktivitas dengan

insulin kerja panjang lainnya

Komponen insulin bolus diberikan sebelum makan dengan insulin biasa

insulin lispro atau insulin aspart Onset yang cepat dan durasi singkat dari

insulin lispro dan insulin aspart lebih dekat meniru fisiologis normal daripada

insuln biasa sehingga pasien bisa menggunakan variasi jumlah yang berbeda

berdasarkan pada level SMBG preprandial level aktivitas yang akan dilakukan

dan asupan karbohidrat yang akan diambil Kebanyakan pasien mempunyai

dosis insulin preprandial yang bisa mereka variasikan berdasar algoritma (aturan

pemberian) insulin Hitung karbohidrat adalah alat yang efektif untuk

menentukan jumlah insulin yang akan diinjeksikan preprandial

25

Sebagai contoh pasien bisa mulai dengan sekitar 06 unitkg per hari insulin

dengan insulin basal 45 dari total dosis dan insulin prandial 25 dari tortal

dosis sebelum sarapan 15 sebelum makan siang dan 15 sebelum makan

malam Kebanyakan pasien membutuhkan dosis total harian antara 05-1 unitkg

per hari

Continous subcutaneous insulin infusion CSII (infusi insulin subkutan

berkelanjutan) adalah bentuk terbaik untuk pengiriman insulin basal-bolus (lihat

Gambar 17-1 no 5) Dosis insulin basal bisa bervariasi konsisten dengan

perubahan kebutuhan insulin sepanjang hari Pada pasien terpilih CSII bisa

memberikan kontrol glisemi lebih baik Tetapi metode ini membutuhan perhatian

lebih besar untuk detail dan frekuensi SBMG jika dibandingkan dengan empat

injeksi tiap hari

FARMAKOTERAPI DM TIPE II

Pasien simtomatik bisa awalnya membutuhkan insulin utnuk mengurangi

toksisitas glukosa (yang bisa mengurangi sekresi insulin sel β dan memperburuk

resistensi insulin)

Pasien dengan HbA1C lt7 biasanya dirawat dengan ukuran terapi gaya hidup

Mereka dengan HbA1C gt7 tapi lt8 awalnya dirawat dengan agen oral tunggal

Kebanyakan pasien dengan nilai HbA1C lebih tinggi dari 9-10 membutuhkan

dua agen atau lebih untuk mencapai target glisemi

Pasien obese (gt120 berat badan ideal) sebaiknya memulai dengan metformin

dititrasi sampai paling tidak 2000 mghari jika tidak ada kontraindikasi Suatu

thiazolidinedione (rosiglitazone pioglitazone) bisa digunakan pada pasien

dengan intoleransi atau dikontraindikasikan terhadap metformin

26

Pasien dengan berat badan mendekati normal bisa dirawat dengan insulin

secretagogu

Inhibitor α glukosidase bisa digunakan pada pasien yang beresiko untuk

hipoglisemi pada pasien dengan manifestasi terutama hiperglisemi postprandial

dan dalam kombinasi dengan hampir semua obat lain

27

Jika terapi awal gagal sebaiknya digunakan obat kedua sebagai tambahan

Penggantian obat dari kelas lain sebaiknya disimpan untuk kasus intoleransi

obat

Terapi kombinasi awal baik untuk pasien dengan HbA1C gt9 -10 Produk

kombinasi oral yang mengandung glyburideb dan metformin (Glucovance)

telah disetujui sebagai terapi pilihan pertama

Setelah pasien gagal dengan dua obat bisa ditambahkan kelas ketiga

(biasanya rosiglitazone atau pioglitazone) meski terapi seperti ini saat ini

belum disetujui FDA Suatu alternatif adalah menambah insulin sewaktu tidur

menggunakan insulin kerja intermediet atau kerja panjang

Hampir semua pasien pada ahirnya menjadi insulinopeni dan membutuhkan

terapi insulin Pasien seringkali berpindah ke insulin dengan menggunakan

injeksi insulin kerja intermediat atau kerja panjang sebelum tidur dengan agen

oral yang digunakan terutama untuk kontrol glisemia sepanjang hari Ini

menyebabkan lebih kurang hiperinsulinemia sepanjang hari dan berat yang

bertambah lebih sedikit daripada menggunakan strategi pemakaian insulin

tradisional Insulin sensitizers umum digunakan dengan insulin karena

kebanyakan pasien resisten insulin

Ketika kombinasi insulin sebelum tidur dan medikasi oral untuk sepanjang hari

gagal regimen insulin multiple dose dengan atau tanpa insulin sensitizer bisa

digunakan

Karena variasi pada resistensi insulin dosis insulin bisa berkisar dari 07-25

unitkg per hari atau lebih

Pasien lansia yang baru saja didiagnosa DM tipe II sebaiknya target glisemi-nya

lebih longgar karena peningkatan resiko untuk hipoglisemi dan kemungkinan

resiko jangka panjang terjadinya komplikasi mikrovaskular Pasien yang lebih

kurus bisa dirawat dengan menggunakan insulin secretagogue yang kerjanya

lebih singkat Metformin bisa menjadi masalah di usia tua karena resiko

ketoasidosis meningkat dengan bertambahnya usia Regime insulin sederhana

biasa menjadi pendekatan yang diinginkan untuk pasien lansia yang baru

didiagnosa DM

28

29

akan meningkatkan sekresi insulin

Cara Pemberian

Sediaan insulin saat ini tersedia dalam bentuk obat suntik yang umumnya

dikemas dalam bentuk vial Kecuali dinyatakan lain penyuntikan dilakukan subkutan

(di bawah kulit) Lokasi penyuntikan yang disarankan ditunjukan pada gambar

disamping ini Penyerapan

insulin dipengaruhi oleh

beberapa hal Penyerapan paling

cepat terjadi di daerah abdomen

diikuti oleh daerah lengan paha

bagian atas dan bokong Bila

disuntikkan secara intramuskular

dalam maka penyerapan akan

terjadi lebih cepat dan

masa`kerjanya menjadi lebih

singkat Kegiatan fisik yang

dilakukan segera setelah

penyuntikan akan mempercepat

waktu mula kerja (onset) dan

14

juga mempersingkat masa kerja Selain dalam

bentuk obat suntik saat ini juga tersedia insulin

dalam bentuk pompa (insulin pump) atau jet

injector sebuah alat yang akan menyemprotkan

larutan insulin ke dalam kulit

Penggolongan Sediaan Insulin

Untuk terapi ada berbagai jenis sediaan insulin yang tersedia yang terutama

berbeda dalam hal mula kerja (onset) dan masa kerjanya (duration) Sediaan insulin

untuk terapi dapat digolongkan menjadi 4 kelompok yaitu

1 Insulin masa kerja singkat (Short-actingInsulin) disebut juga insulin reguler

2 Insulin masa kerja sedang (Intermediate-acting)

3 Insulin masa kerja sedang dengan mula kerja cepat

4 Insulin masa kerja panjang (Long-acting insulin)

15

16

Respon individual terhadap terapi insulin cukup beragam oleh sebab itu jenis

sediaan insulin mana yang diberikan kepada seorang penderita dan

berapa frekuensi penyuntikannya ditentukan secara individual bahkan seringkali

memerlukan penyesuaian dosis terlebih dahulu Umumnya pada

tahap awal diberikan sediaan insulin dengan kerja sedang kemudian ditambahkan

insulin dengan kerja singkat untuk mengatasi hiperglikemia setelah makan Insulin

kerja singkat diberikan sebelum makan sedangkan Insulin kerja sedang umumnya

diberikan satu atau dua kali sehari dalam bentuk suntikan subkutan Namun karena

tidak mudah bagi penderita untuk mencampurnya sendiri maka tersedia sediaan

campuran tetap dari kedua jenis insulin regular (R) dan insulin kerja sedang (NPH)

Waktu paruh insulin pada orang normal sekitar 5-6 menit tetapi memanjang pada

penderita diabetes yang membentuk antibodi terhadap insulin Insulin dimetabolisme

terutama di hati ginjal dan otot Gangguan fungsi ginjal yang berat akan

mempengaruhi kadar insulin di dalam darah (IONI 2000)

B Obat Hipoglikemik Oral (Dipiro)

a Sulfunilurea

Obat hipoglikemik oral golongan sulfonilurea merupakan obat pilihan (drug of

choice) untuk penderita diabetes dewasa baru dengan berat badan normal dan

kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya Senyawa-senyawa

sulfonylurea sebaiknya tidak diberikan pada penderita gangguan hati ginjal dan

tiroid

Obat-obat kelompok ini bekerja merangsang sekresi insulin di kelenjar

pancreas oleh sebab itu hanya efektif apabila sel-sel β Langerhans pankreas

masih dapat berproduksi Absorpsi senyawa-senyawa sulfonilurea melalui usus

cukup baik sehingga dapat diberikan per oral Setelah diabsorpsi obat ini tersebar

ke seluruh cairan ekstrasel Dalam plasma sebagian terikat pada protein plasma

terutama albumin (70-90)

17

Glyburide glipizide dan sulfonilurea lainnya memberikan aksi hipoglisemia dengan

merangsang sekresi insulin pada pankreas Semua sulfonilurea sama efektifnya

untuk menurunkan gula darah ketika diberikan dalam dosis yang setara Umumnya

HbA1C akan turun 15-20 (Dipiro)

Efek samping paling umum adalah hipoglisemia yang lebih menjadi masalah

dengan obat yang bekerja lama (sepertichlorpropamide) Individu dengan resiko

tinggi termasuk lansia mereka dengan gangguan fungsi ginjal atau penyakit liver

stadium lanjut dan mereka yang tidak makan melakukan olahraga berlebihan atau

kehilangan berat badan dalam jumlah besar Berat bertambah umum terjadi efek

samping yang kurang umum termasuk kulit kemerahananemia hemolitik gangguan

saluran cerna dan cholestasis Hiponatremia paling umum terjadi dengan

chlorpropamide tapi juga telah dilaporkan dengan tolbutamide (Dipiro)

Dosis awal yang dianjurkan sebaiknya dikurangi pada pasien lansia yang sudah

mengalami kompromi fungsi renal dan liver Dosis bisa dititrasi tiap 1-2 minggu

(interval lebih panjang untuk chlorpropamide) untuk mendapatkan target glisemi

(Dipiro)

Interaksi Obat (Handoko dan Suharto 1995 IONI 2000) Banyak obat yang

dapat berinteraksi dengan obat-obat sulfonilurea sehingga risiko terjadinya

hipoglikemia harus diwaspadai Obat atau senyawasenyawa yang dapat

meningkatkan risiko hipoglikemia sewaktu pemberian obat-obat hipoglikemik

sulfonilurea antara lain alkohol insulin fenformin sulfonamida salisilat dosis besar

fenilbutazon oksifenbutazon probenezida dikumarol kloramfenikol penghambat

MAO (Mono Amin Oksigenase) guanetidin steroida anabolik fenfluramin dan

klofibrat

Meglitinide

Serupa dengan sulfonilurea meglitinide menurunkan glukosa dengan

merangsang sekresi insulin pankreas tapi pelepasan insulin adalah tergantung

glukosa dan akan hilang pada konsentrasi glukosa darah rendah Ini bisa

mengurangi potensi untuk hipoglisemi parah Agen in menghasilkan pelepasan

insulin fisiologis lebih banyak dan lebih hebat menurunkan glukosa post-prandial

dibandingkan dengan sulfonilurea durasi panjang Rerata pengurangan

18

HbA1C adalah 06-1 Obat-obat ini sebaiknya diberikan sebelum makan Jika ada

waktu makan yang dilewatkan maka obat ini juga tidak diminum Saat ini tidak ada

penyesuaian dosis yang diperlukan untuk lansia

Repaglinide (Prandin) dimulai pada 05-2 mg dengan dosis maksimum 4 mg tiap

makan (sampai 4 makan per ahri atau 16 mghari)

Nateglinide (Starlix) diberikan 120 mg tiga kali sehari sebelum makan Dosis bisa

diturunkan sampai 60 mg tiap makan pada pasien yang HbA1Cmendekati target

terapi ketika terapi dimulai

b Biguanide

Metformin

Adalah satu-satunya biguanida yang tersedia Metformin mengurangi produksi

glukosa dan meningkatkan penggunaan glukosa di perifer Metformin juga bisa

menyebabkan anoreksia ringan yang membantu kontrol glisemi dengan

memperkecil bertambahnya berat atau merangsang pengurangan berat Insulin

harus ada agar metformin bisa bekerja Metformin sama efektifnya dengan

sulfonilurea dalam mengontrol glukosa darah Metformin umumnya lebih

19

mempengaruhi lipid mengurangi trigliserida puasa sekitar 16 dan low density

lipoprotein cholesterol (LDL-C) sekitar 8 dan meningkatkan HDL-C sekitar 2

Metformin tidak menyebabkan hipoglisemia ketika digunakan sendirian

Efek samping paling umum adalah mual muntah diare anoreksia dan rasa

logam Efek ini bisa dikurangi dengan mentitrasi dosisnya perlahan dan

menggunakannya bersama makanan Sediaan lepas lambat (Glucophage XR)

mengurangi efek samping saluran cerna dan bisa digunakan sekali sehari tapi

mempunyai efek yang berbahaya pada lipid dan bisa tidak mempunyai aktivitas

glisemik yang setara dengan sediaan metformin konvensional

Metformin aksi cepat (Glucophage) diberikan 500 mg dua kali sehari dengan

makanan (atau 850 mg sekali sehari) dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu (atau

850 mg tiap 2 minggu) sampai dicapai total 2000 mghari Dosis harian

maksimum yang dianjurkan adalah 2550 mghari

Metformin lepas lambat (Glucophage XR) bisa dimulai dengan 500 mg dengan

makanan sore hari dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu sampai total 2000

mghari Jika kontrol suboptimal bisa didapat dengan dosis sekali sehari pada

dosis maksimum bisa diberikan dosis 100 mg dua kali sehari

20

c Thiazolidinediones (Glitazone)

Agen-agen ini mengaktifkan PPARγ suatu faktor transkripsi nuklear yang

penting pada diferensiasi sel lemak dan metabolisme asam lemak Agonis

PPARγ mengurangi resistensi insulin pada perifer (membuat otot dan lemak

sensitif terhadap insulin) dan kemungkinan di liver Insulin harus ada dalam

jumlah yang signifikan sehingga aksi ini bisa terjadi Agen-agen ini umumnya

menurunkan trigliserida dan meningkatkan HDL-C tapi LDL-C juga meningkat

Pioglitazone (Actos) dimulai 15-30 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah 45

mghari

Rosiglitazone (Avandia) dimulai 2-4 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah

8 mghari Respon yang sedikit lebih besar bisa muncul ketika dosis 4-8 mghari

diberikan dalam dua dosis terbagi

Bisa butuh 3-4 bulan untuk melihat efek antihiperglisemi sepenuhnya

Monoterapi seringkali tidak efektif kecuali obat diberikan di awal perjalanan

penyakit ketika jumlah sel β masih cukup dan terjadi hiperinsulinemia

Edema dan bertambah berat bisa menjadi masalah substantial bagi pasien yang

menggunakan glitazone dengan atau tanpa insulin secretagogu Retensi cairan

bisa merangsang atau memperburuk gagal jantung kongestif pada pasien

dengan kompromi pada fungsi ventrikel kiri Rosiglitazone dan pioglitazone

tampaknya tidak memberikan masalah toksisitas liver yang menyebabkan

troglitazone ditarik dari pasar Tetapi uji kerusakan liver (AST ALT) sebaiknya

diperoleh ketika memulai terapi selama tiap bulan pada tahun pertama dan

secara periodik setelahnya Kedua obat tidak boleh diberikan jika baseline AST

atau ALT melebihi 25 kali batas atas normal Pemberiannya harus dihentikan

jika hasil uji melebihi tiga kali batas atas normal atau ada tanda atau simtom

kerusakan liver

21

d Inhibitor α Glukonidase

Agen-agen ini mencegah pemecahan sukrosa dan karbohidrat kompleks di

intestinal kecil sehingga memperlama absorpsi karbohidrat Ini berefek

langsung pada berkurangnya konsentrasi glukosa post prandial sementara

glukosa puasa relatif tidak berubah Efek pada kontrol glisemi cukup moderat

dengan rerata pengurangan HbA1C 03-1

Acarbose (Precose) dan miglitol (Glyset) didosiskan serupa Terapi dimulai

dengan dosis rendah (25-50 mg dengan satu kali makan sehari) dan ditingkatkan

bertahap (selama sebulan) sampai maksimum 50 mg tiga kali sehari untuk

pasien lt60 kg atau 100 mg tiga kali sehari untuk pasien gt60 kg

Efek samping paling umum adalah perut kembung diare dan kejang

abdominal yang bisa dikurangi dengan memperlambat titrasi dosis Jika

hipoglisemia terjadi ketika digunakan bersama dengan agen hipoglisemi

(sulfonilurea atau insulin) produk glukosa oral atau parenteral (dextrosa) atau

glukagon harus diberikan karena obat akan menginhibit pemecahan dan absrpsi

molekul gula yang lebih komplek (seperti sukrosa)

Obat Hipoglikemik Oral Keterangan

22

AcarboseContoh Sediaan

1048707 Glucobay (Bayer)1048707 Precose

Acarbose dapat diberikan dalam terapi

kombinasi dengan sulfonilurea

metformin atau insulin

Miglitol

Contoh Sediaan

1048707 Glycet

Miglitol biasanya diberikan dalam terapi

kombinasi dengan obat-obat antidiabetik

oral golongan sulfonilurea

e Penghambat dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)

Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu hormone peptide yang

dihasilkan oleh sel L di mukosa usus Peptida ini disekresi bila ada makanan

yang masuk GLP-1 merupakan perangsang kuat bagi insulin dan penghambat

glukagon Namun GLP-1 secara cepat diubah menjadi metabolit yang tidak aktif

oleh enzim DPP-4 Penghambat DPP-4 dapat meningkatkan penglepasan insulin

dan menghambat penglepasan glukagon

FARMAKOTERAPI DM TIPE I

23

Semua pasien DM tipe I membutuhkan insulin tapi tipe dan cara pemberiannya

berbeda antar individu dan klinisi

Strategi terapi sebaiknya dilakukan untuk mencocokkan asupan karbohidrat

dengan proses penurunan glukosa (biasanya insulin) dan latihan fisik Dilakukan

modifikasi diet sehingga pasien tetap bisa menjalankan aktivitasnya secara

normal

Waktu onset insulin puncak dan durasi efek harus memenuhi pola makan dan

jadwal latihan untuk mendapatkan konsentrasi glukosa darah mendekati normal

untuk sepanjang hari

Regimen dua injeksi harian yang bisa dengan kasar memperkirakan sekresi

insulin fisiologis adalah campuran injeksi dosis pagi insulin NPH dan insulin

konvensional sebelum sarapan dan sekali lagi sebelum makan petang Ini

dengan asumsi bahwa insulin NPH pagi memberikan basal insulin basal

sepanjang hari dan menutupi kebutuhan untuk makanan tengah hari insulin pagi

hari untuk menutupi sarapan insulin NPH petang untuk basal insulin untuk sisa

hari dan insulin petang untuk makan petang Pasien bsa memulai dengan 06

unitkg per hari dimana dua per tiga diberikan pagi hari dan sisanya untuk dosis

petang Insulin aksi cepat (seperti NPH) sebaiknya terdiri dari dua per tiga dosis

pagi dan satu setengah dosis petang Tetapi kebanyakan pasien sulit untuk

dikontrol asupan glukosa dari makanan dengan pendekatan ini Jika glukosa

puasa di pagi hari terlalu tinggi dosis NPH petang bisa dipindahkan ke sebelum

tidur (hingga total tiga injeksi per hari) Ini bisa memberikan intensifikasi terapi

yang cukup untuk beberapa pasien

Konsep injeksi basal-bolus mencoba untuk meniru fisiologi insulin normal

dengan memberikan insulin kerja intermediet atau kerja panjang sebagai

komponen basal dan insulin kerja singkat sebagai bagian bolus Terapi intensif

menggunakan pendekatan ini dianjurkan untuk semua dewasa sewaktu

diagnosa untuk memperkuat pentingnya kontrol glisemi dari awal terapi Karena

anak-anak dan remaja menjelang pubertas relatif terlindungi dari komplikasi

mikrovaskular dan harus ditangani dengan regimen yang praktis

24

penggunaannya terapi yang kurang intensif (dua injeksi per hari insulin

campuran) bisa diberikan sampai mereka mencapai pubertas

Komponen basal insulin bisa disediakan oleh insulin NPH Lente atau

Ultralente sekali atau (yang lebih umum) dua kali sehari atau

insulinglargine sekali sehari Insulin glargine adalah suplemen insulin basal

yang praktis untuk kebanyakan pasien karena tidak mempunyai puncak efek

yang harus dipertimbangkan dalam perencanaan makanan dan aktivitas dengan

insulin kerja panjang lainnya

Komponen insulin bolus diberikan sebelum makan dengan insulin biasa

insulin lispro atau insulin aspart Onset yang cepat dan durasi singkat dari

insulin lispro dan insulin aspart lebih dekat meniru fisiologis normal daripada

insuln biasa sehingga pasien bisa menggunakan variasi jumlah yang berbeda

berdasarkan pada level SMBG preprandial level aktivitas yang akan dilakukan

dan asupan karbohidrat yang akan diambil Kebanyakan pasien mempunyai

dosis insulin preprandial yang bisa mereka variasikan berdasar algoritma (aturan

pemberian) insulin Hitung karbohidrat adalah alat yang efektif untuk

menentukan jumlah insulin yang akan diinjeksikan preprandial

25

Sebagai contoh pasien bisa mulai dengan sekitar 06 unitkg per hari insulin

dengan insulin basal 45 dari total dosis dan insulin prandial 25 dari tortal

dosis sebelum sarapan 15 sebelum makan siang dan 15 sebelum makan

malam Kebanyakan pasien membutuhkan dosis total harian antara 05-1 unitkg

per hari

Continous subcutaneous insulin infusion CSII (infusi insulin subkutan

berkelanjutan) adalah bentuk terbaik untuk pengiriman insulin basal-bolus (lihat

Gambar 17-1 no 5) Dosis insulin basal bisa bervariasi konsisten dengan

perubahan kebutuhan insulin sepanjang hari Pada pasien terpilih CSII bisa

memberikan kontrol glisemi lebih baik Tetapi metode ini membutuhan perhatian

lebih besar untuk detail dan frekuensi SBMG jika dibandingkan dengan empat

injeksi tiap hari

FARMAKOTERAPI DM TIPE II

Pasien simtomatik bisa awalnya membutuhkan insulin utnuk mengurangi

toksisitas glukosa (yang bisa mengurangi sekresi insulin sel β dan memperburuk

resistensi insulin)

Pasien dengan HbA1C lt7 biasanya dirawat dengan ukuran terapi gaya hidup

Mereka dengan HbA1C gt7 tapi lt8 awalnya dirawat dengan agen oral tunggal

Kebanyakan pasien dengan nilai HbA1C lebih tinggi dari 9-10 membutuhkan

dua agen atau lebih untuk mencapai target glisemi

Pasien obese (gt120 berat badan ideal) sebaiknya memulai dengan metformin

dititrasi sampai paling tidak 2000 mghari jika tidak ada kontraindikasi Suatu

thiazolidinedione (rosiglitazone pioglitazone) bisa digunakan pada pasien

dengan intoleransi atau dikontraindikasikan terhadap metformin

26

Pasien dengan berat badan mendekati normal bisa dirawat dengan insulin

secretagogu

Inhibitor α glukosidase bisa digunakan pada pasien yang beresiko untuk

hipoglisemi pada pasien dengan manifestasi terutama hiperglisemi postprandial

dan dalam kombinasi dengan hampir semua obat lain

27

Jika terapi awal gagal sebaiknya digunakan obat kedua sebagai tambahan

Penggantian obat dari kelas lain sebaiknya disimpan untuk kasus intoleransi

obat

Terapi kombinasi awal baik untuk pasien dengan HbA1C gt9 -10 Produk

kombinasi oral yang mengandung glyburideb dan metformin (Glucovance)

telah disetujui sebagai terapi pilihan pertama

Setelah pasien gagal dengan dua obat bisa ditambahkan kelas ketiga

(biasanya rosiglitazone atau pioglitazone) meski terapi seperti ini saat ini

belum disetujui FDA Suatu alternatif adalah menambah insulin sewaktu tidur

menggunakan insulin kerja intermediet atau kerja panjang

Hampir semua pasien pada ahirnya menjadi insulinopeni dan membutuhkan

terapi insulin Pasien seringkali berpindah ke insulin dengan menggunakan

injeksi insulin kerja intermediat atau kerja panjang sebelum tidur dengan agen

oral yang digunakan terutama untuk kontrol glisemia sepanjang hari Ini

menyebabkan lebih kurang hiperinsulinemia sepanjang hari dan berat yang

bertambah lebih sedikit daripada menggunakan strategi pemakaian insulin

tradisional Insulin sensitizers umum digunakan dengan insulin karena

kebanyakan pasien resisten insulin

Ketika kombinasi insulin sebelum tidur dan medikasi oral untuk sepanjang hari

gagal regimen insulin multiple dose dengan atau tanpa insulin sensitizer bisa

digunakan

Karena variasi pada resistensi insulin dosis insulin bisa berkisar dari 07-25

unitkg per hari atau lebih

Pasien lansia yang baru saja didiagnosa DM tipe II sebaiknya target glisemi-nya

lebih longgar karena peningkatan resiko untuk hipoglisemi dan kemungkinan

resiko jangka panjang terjadinya komplikasi mikrovaskular Pasien yang lebih

kurus bisa dirawat dengan menggunakan insulin secretagogue yang kerjanya

lebih singkat Metformin bisa menjadi masalah di usia tua karena resiko

ketoasidosis meningkat dengan bertambahnya usia Regime insulin sederhana

biasa menjadi pendekatan yang diinginkan untuk pasien lansia yang baru

didiagnosa DM

28

29

juga mempersingkat masa kerja Selain dalam

bentuk obat suntik saat ini juga tersedia insulin

dalam bentuk pompa (insulin pump) atau jet

injector sebuah alat yang akan menyemprotkan

larutan insulin ke dalam kulit

Penggolongan Sediaan Insulin

Untuk terapi ada berbagai jenis sediaan insulin yang tersedia yang terutama

berbeda dalam hal mula kerja (onset) dan masa kerjanya (duration) Sediaan insulin

untuk terapi dapat digolongkan menjadi 4 kelompok yaitu

1 Insulin masa kerja singkat (Short-actingInsulin) disebut juga insulin reguler

2 Insulin masa kerja sedang (Intermediate-acting)

3 Insulin masa kerja sedang dengan mula kerja cepat

4 Insulin masa kerja panjang (Long-acting insulin)

15

16

Respon individual terhadap terapi insulin cukup beragam oleh sebab itu jenis

sediaan insulin mana yang diberikan kepada seorang penderita dan

berapa frekuensi penyuntikannya ditentukan secara individual bahkan seringkali

memerlukan penyesuaian dosis terlebih dahulu Umumnya pada

tahap awal diberikan sediaan insulin dengan kerja sedang kemudian ditambahkan

insulin dengan kerja singkat untuk mengatasi hiperglikemia setelah makan Insulin

kerja singkat diberikan sebelum makan sedangkan Insulin kerja sedang umumnya

diberikan satu atau dua kali sehari dalam bentuk suntikan subkutan Namun karena

tidak mudah bagi penderita untuk mencampurnya sendiri maka tersedia sediaan

campuran tetap dari kedua jenis insulin regular (R) dan insulin kerja sedang (NPH)

Waktu paruh insulin pada orang normal sekitar 5-6 menit tetapi memanjang pada

penderita diabetes yang membentuk antibodi terhadap insulin Insulin dimetabolisme

terutama di hati ginjal dan otot Gangguan fungsi ginjal yang berat akan

mempengaruhi kadar insulin di dalam darah (IONI 2000)

B Obat Hipoglikemik Oral (Dipiro)

a Sulfunilurea

Obat hipoglikemik oral golongan sulfonilurea merupakan obat pilihan (drug of

choice) untuk penderita diabetes dewasa baru dengan berat badan normal dan

kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya Senyawa-senyawa

sulfonylurea sebaiknya tidak diberikan pada penderita gangguan hati ginjal dan

tiroid

Obat-obat kelompok ini bekerja merangsang sekresi insulin di kelenjar

pancreas oleh sebab itu hanya efektif apabila sel-sel β Langerhans pankreas

masih dapat berproduksi Absorpsi senyawa-senyawa sulfonilurea melalui usus

cukup baik sehingga dapat diberikan per oral Setelah diabsorpsi obat ini tersebar

ke seluruh cairan ekstrasel Dalam plasma sebagian terikat pada protein plasma

terutama albumin (70-90)

17

Glyburide glipizide dan sulfonilurea lainnya memberikan aksi hipoglisemia dengan

merangsang sekresi insulin pada pankreas Semua sulfonilurea sama efektifnya

untuk menurunkan gula darah ketika diberikan dalam dosis yang setara Umumnya

HbA1C akan turun 15-20 (Dipiro)

Efek samping paling umum adalah hipoglisemia yang lebih menjadi masalah

dengan obat yang bekerja lama (sepertichlorpropamide) Individu dengan resiko

tinggi termasuk lansia mereka dengan gangguan fungsi ginjal atau penyakit liver

stadium lanjut dan mereka yang tidak makan melakukan olahraga berlebihan atau

kehilangan berat badan dalam jumlah besar Berat bertambah umum terjadi efek

samping yang kurang umum termasuk kulit kemerahananemia hemolitik gangguan

saluran cerna dan cholestasis Hiponatremia paling umum terjadi dengan

chlorpropamide tapi juga telah dilaporkan dengan tolbutamide (Dipiro)

Dosis awal yang dianjurkan sebaiknya dikurangi pada pasien lansia yang sudah

mengalami kompromi fungsi renal dan liver Dosis bisa dititrasi tiap 1-2 minggu

(interval lebih panjang untuk chlorpropamide) untuk mendapatkan target glisemi

(Dipiro)

Interaksi Obat (Handoko dan Suharto 1995 IONI 2000) Banyak obat yang

dapat berinteraksi dengan obat-obat sulfonilurea sehingga risiko terjadinya

hipoglikemia harus diwaspadai Obat atau senyawasenyawa yang dapat

meningkatkan risiko hipoglikemia sewaktu pemberian obat-obat hipoglikemik

sulfonilurea antara lain alkohol insulin fenformin sulfonamida salisilat dosis besar

fenilbutazon oksifenbutazon probenezida dikumarol kloramfenikol penghambat

MAO (Mono Amin Oksigenase) guanetidin steroida anabolik fenfluramin dan

klofibrat

Meglitinide

Serupa dengan sulfonilurea meglitinide menurunkan glukosa dengan

merangsang sekresi insulin pankreas tapi pelepasan insulin adalah tergantung

glukosa dan akan hilang pada konsentrasi glukosa darah rendah Ini bisa

mengurangi potensi untuk hipoglisemi parah Agen in menghasilkan pelepasan

insulin fisiologis lebih banyak dan lebih hebat menurunkan glukosa post-prandial

dibandingkan dengan sulfonilurea durasi panjang Rerata pengurangan

18

HbA1C adalah 06-1 Obat-obat ini sebaiknya diberikan sebelum makan Jika ada

waktu makan yang dilewatkan maka obat ini juga tidak diminum Saat ini tidak ada

penyesuaian dosis yang diperlukan untuk lansia

Repaglinide (Prandin) dimulai pada 05-2 mg dengan dosis maksimum 4 mg tiap

makan (sampai 4 makan per ahri atau 16 mghari)

Nateglinide (Starlix) diberikan 120 mg tiga kali sehari sebelum makan Dosis bisa

diturunkan sampai 60 mg tiap makan pada pasien yang HbA1Cmendekati target

terapi ketika terapi dimulai

b Biguanide

Metformin

Adalah satu-satunya biguanida yang tersedia Metformin mengurangi produksi

glukosa dan meningkatkan penggunaan glukosa di perifer Metformin juga bisa

menyebabkan anoreksia ringan yang membantu kontrol glisemi dengan

memperkecil bertambahnya berat atau merangsang pengurangan berat Insulin

harus ada agar metformin bisa bekerja Metformin sama efektifnya dengan

sulfonilurea dalam mengontrol glukosa darah Metformin umumnya lebih

19

mempengaruhi lipid mengurangi trigliserida puasa sekitar 16 dan low density

lipoprotein cholesterol (LDL-C) sekitar 8 dan meningkatkan HDL-C sekitar 2

Metformin tidak menyebabkan hipoglisemia ketika digunakan sendirian

Efek samping paling umum adalah mual muntah diare anoreksia dan rasa

logam Efek ini bisa dikurangi dengan mentitrasi dosisnya perlahan dan

menggunakannya bersama makanan Sediaan lepas lambat (Glucophage XR)

mengurangi efek samping saluran cerna dan bisa digunakan sekali sehari tapi

mempunyai efek yang berbahaya pada lipid dan bisa tidak mempunyai aktivitas

glisemik yang setara dengan sediaan metformin konvensional

Metformin aksi cepat (Glucophage) diberikan 500 mg dua kali sehari dengan

makanan (atau 850 mg sekali sehari) dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu (atau

850 mg tiap 2 minggu) sampai dicapai total 2000 mghari Dosis harian

maksimum yang dianjurkan adalah 2550 mghari

Metformin lepas lambat (Glucophage XR) bisa dimulai dengan 500 mg dengan

makanan sore hari dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu sampai total 2000

mghari Jika kontrol suboptimal bisa didapat dengan dosis sekali sehari pada

dosis maksimum bisa diberikan dosis 100 mg dua kali sehari

20

c Thiazolidinediones (Glitazone)

Agen-agen ini mengaktifkan PPARγ suatu faktor transkripsi nuklear yang

penting pada diferensiasi sel lemak dan metabolisme asam lemak Agonis

PPARγ mengurangi resistensi insulin pada perifer (membuat otot dan lemak

sensitif terhadap insulin) dan kemungkinan di liver Insulin harus ada dalam

jumlah yang signifikan sehingga aksi ini bisa terjadi Agen-agen ini umumnya

menurunkan trigliserida dan meningkatkan HDL-C tapi LDL-C juga meningkat

Pioglitazone (Actos) dimulai 15-30 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah 45

mghari

Rosiglitazone (Avandia) dimulai 2-4 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah

8 mghari Respon yang sedikit lebih besar bisa muncul ketika dosis 4-8 mghari

diberikan dalam dua dosis terbagi

Bisa butuh 3-4 bulan untuk melihat efek antihiperglisemi sepenuhnya

Monoterapi seringkali tidak efektif kecuali obat diberikan di awal perjalanan

penyakit ketika jumlah sel β masih cukup dan terjadi hiperinsulinemia

Edema dan bertambah berat bisa menjadi masalah substantial bagi pasien yang

menggunakan glitazone dengan atau tanpa insulin secretagogu Retensi cairan

bisa merangsang atau memperburuk gagal jantung kongestif pada pasien

dengan kompromi pada fungsi ventrikel kiri Rosiglitazone dan pioglitazone

tampaknya tidak memberikan masalah toksisitas liver yang menyebabkan

troglitazone ditarik dari pasar Tetapi uji kerusakan liver (AST ALT) sebaiknya

diperoleh ketika memulai terapi selama tiap bulan pada tahun pertama dan

secara periodik setelahnya Kedua obat tidak boleh diberikan jika baseline AST

atau ALT melebihi 25 kali batas atas normal Pemberiannya harus dihentikan

jika hasil uji melebihi tiga kali batas atas normal atau ada tanda atau simtom

kerusakan liver

21

d Inhibitor α Glukonidase

Agen-agen ini mencegah pemecahan sukrosa dan karbohidrat kompleks di

intestinal kecil sehingga memperlama absorpsi karbohidrat Ini berefek

langsung pada berkurangnya konsentrasi glukosa post prandial sementara

glukosa puasa relatif tidak berubah Efek pada kontrol glisemi cukup moderat

dengan rerata pengurangan HbA1C 03-1

Acarbose (Precose) dan miglitol (Glyset) didosiskan serupa Terapi dimulai

dengan dosis rendah (25-50 mg dengan satu kali makan sehari) dan ditingkatkan

bertahap (selama sebulan) sampai maksimum 50 mg tiga kali sehari untuk

pasien lt60 kg atau 100 mg tiga kali sehari untuk pasien gt60 kg

Efek samping paling umum adalah perut kembung diare dan kejang

abdominal yang bisa dikurangi dengan memperlambat titrasi dosis Jika

hipoglisemia terjadi ketika digunakan bersama dengan agen hipoglisemi

(sulfonilurea atau insulin) produk glukosa oral atau parenteral (dextrosa) atau

glukagon harus diberikan karena obat akan menginhibit pemecahan dan absrpsi

molekul gula yang lebih komplek (seperti sukrosa)

Obat Hipoglikemik Oral Keterangan

22

AcarboseContoh Sediaan

1048707 Glucobay (Bayer)1048707 Precose

Acarbose dapat diberikan dalam terapi

kombinasi dengan sulfonilurea

metformin atau insulin

Miglitol

Contoh Sediaan

1048707 Glycet

Miglitol biasanya diberikan dalam terapi

kombinasi dengan obat-obat antidiabetik

oral golongan sulfonilurea

e Penghambat dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)

Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu hormone peptide yang

dihasilkan oleh sel L di mukosa usus Peptida ini disekresi bila ada makanan

yang masuk GLP-1 merupakan perangsang kuat bagi insulin dan penghambat

glukagon Namun GLP-1 secara cepat diubah menjadi metabolit yang tidak aktif

oleh enzim DPP-4 Penghambat DPP-4 dapat meningkatkan penglepasan insulin

dan menghambat penglepasan glukagon

FARMAKOTERAPI DM TIPE I

23

Semua pasien DM tipe I membutuhkan insulin tapi tipe dan cara pemberiannya

berbeda antar individu dan klinisi

Strategi terapi sebaiknya dilakukan untuk mencocokkan asupan karbohidrat

dengan proses penurunan glukosa (biasanya insulin) dan latihan fisik Dilakukan

modifikasi diet sehingga pasien tetap bisa menjalankan aktivitasnya secara

normal

Waktu onset insulin puncak dan durasi efek harus memenuhi pola makan dan

jadwal latihan untuk mendapatkan konsentrasi glukosa darah mendekati normal

untuk sepanjang hari

Regimen dua injeksi harian yang bisa dengan kasar memperkirakan sekresi

insulin fisiologis adalah campuran injeksi dosis pagi insulin NPH dan insulin

konvensional sebelum sarapan dan sekali lagi sebelum makan petang Ini

dengan asumsi bahwa insulin NPH pagi memberikan basal insulin basal

sepanjang hari dan menutupi kebutuhan untuk makanan tengah hari insulin pagi

hari untuk menutupi sarapan insulin NPH petang untuk basal insulin untuk sisa

hari dan insulin petang untuk makan petang Pasien bsa memulai dengan 06

unitkg per hari dimana dua per tiga diberikan pagi hari dan sisanya untuk dosis

petang Insulin aksi cepat (seperti NPH) sebaiknya terdiri dari dua per tiga dosis

pagi dan satu setengah dosis petang Tetapi kebanyakan pasien sulit untuk

dikontrol asupan glukosa dari makanan dengan pendekatan ini Jika glukosa

puasa di pagi hari terlalu tinggi dosis NPH petang bisa dipindahkan ke sebelum

tidur (hingga total tiga injeksi per hari) Ini bisa memberikan intensifikasi terapi

yang cukup untuk beberapa pasien

Konsep injeksi basal-bolus mencoba untuk meniru fisiologi insulin normal

dengan memberikan insulin kerja intermediet atau kerja panjang sebagai

komponen basal dan insulin kerja singkat sebagai bagian bolus Terapi intensif

menggunakan pendekatan ini dianjurkan untuk semua dewasa sewaktu

diagnosa untuk memperkuat pentingnya kontrol glisemi dari awal terapi Karena

anak-anak dan remaja menjelang pubertas relatif terlindungi dari komplikasi

mikrovaskular dan harus ditangani dengan regimen yang praktis

24

penggunaannya terapi yang kurang intensif (dua injeksi per hari insulin

campuran) bisa diberikan sampai mereka mencapai pubertas

Komponen basal insulin bisa disediakan oleh insulin NPH Lente atau

Ultralente sekali atau (yang lebih umum) dua kali sehari atau

insulinglargine sekali sehari Insulin glargine adalah suplemen insulin basal

yang praktis untuk kebanyakan pasien karena tidak mempunyai puncak efek

yang harus dipertimbangkan dalam perencanaan makanan dan aktivitas dengan

insulin kerja panjang lainnya

Komponen insulin bolus diberikan sebelum makan dengan insulin biasa

insulin lispro atau insulin aspart Onset yang cepat dan durasi singkat dari

insulin lispro dan insulin aspart lebih dekat meniru fisiologis normal daripada

insuln biasa sehingga pasien bisa menggunakan variasi jumlah yang berbeda

berdasarkan pada level SMBG preprandial level aktivitas yang akan dilakukan

dan asupan karbohidrat yang akan diambil Kebanyakan pasien mempunyai

dosis insulin preprandial yang bisa mereka variasikan berdasar algoritma (aturan

pemberian) insulin Hitung karbohidrat adalah alat yang efektif untuk

menentukan jumlah insulin yang akan diinjeksikan preprandial

25

Sebagai contoh pasien bisa mulai dengan sekitar 06 unitkg per hari insulin

dengan insulin basal 45 dari total dosis dan insulin prandial 25 dari tortal

dosis sebelum sarapan 15 sebelum makan siang dan 15 sebelum makan

malam Kebanyakan pasien membutuhkan dosis total harian antara 05-1 unitkg

per hari

Continous subcutaneous insulin infusion CSII (infusi insulin subkutan

berkelanjutan) adalah bentuk terbaik untuk pengiriman insulin basal-bolus (lihat

Gambar 17-1 no 5) Dosis insulin basal bisa bervariasi konsisten dengan

perubahan kebutuhan insulin sepanjang hari Pada pasien terpilih CSII bisa

memberikan kontrol glisemi lebih baik Tetapi metode ini membutuhan perhatian

lebih besar untuk detail dan frekuensi SBMG jika dibandingkan dengan empat

injeksi tiap hari

FARMAKOTERAPI DM TIPE II

Pasien simtomatik bisa awalnya membutuhkan insulin utnuk mengurangi

toksisitas glukosa (yang bisa mengurangi sekresi insulin sel β dan memperburuk

resistensi insulin)

Pasien dengan HbA1C lt7 biasanya dirawat dengan ukuran terapi gaya hidup

Mereka dengan HbA1C gt7 tapi lt8 awalnya dirawat dengan agen oral tunggal

Kebanyakan pasien dengan nilai HbA1C lebih tinggi dari 9-10 membutuhkan

dua agen atau lebih untuk mencapai target glisemi

Pasien obese (gt120 berat badan ideal) sebaiknya memulai dengan metformin

dititrasi sampai paling tidak 2000 mghari jika tidak ada kontraindikasi Suatu

thiazolidinedione (rosiglitazone pioglitazone) bisa digunakan pada pasien

dengan intoleransi atau dikontraindikasikan terhadap metformin

26

Pasien dengan berat badan mendekati normal bisa dirawat dengan insulin

secretagogu

Inhibitor α glukosidase bisa digunakan pada pasien yang beresiko untuk

hipoglisemi pada pasien dengan manifestasi terutama hiperglisemi postprandial

dan dalam kombinasi dengan hampir semua obat lain

27

Jika terapi awal gagal sebaiknya digunakan obat kedua sebagai tambahan

Penggantian obat dari kelas lain sebaiknya disimpan untuk kasus intoleransi

obat

Terapi kombinasi awal baik untuk pasien dengan HbA1C gt9 -10 Produk

kombinasi oral yang mengandung glyburideb dan metformin (Glucovance)

telah disetujui sebagai terapi pilihan pertama

Setelah pasien gagal dengan dua obat bisa ditambahkan kelas ketiga

(biasanya rosiglitazone atau pioglitazone) meski terapi seperti ini saat ini

belum disetujui FDA Suatu alternatif adalah menambah insulin sewaktu tidur

menggunakan insulin kerja intermediet atau kerja panjang

Hampir semua pasien pada ahirnya menjadi insulinopeni dan membutuhkan

terapi insulin Pasien seringkali berpindah ke insulin dengan menggunakan

injeksi insulin kerja intermediat atau kerja panjang sebelum tidur dengan agen

oral yang digunakan terutama untuk kontrol glisemia sepanjang hari Ini

menyebabkan lebih kurang hiperinsulinemia sepanjang hari dan berat yang

bertambah lebih sedikit daripada menggunakan strategi pemakaian insulin

tradisional Insulin sensitizers umum digunakan dengan insulin karena

kebanyakan pasien resisten insulin

Ketika kombinasi insulin sebelum tidur dan medikasi oral untuk sepanjang hari

gagal regimen insulin multiple dose dengan atau tanpa insulin sensitizer bisa

digunakan

Karena variasi pada resistensi insulin dosis insulin bisa berkisar dari 07-25

unitkg per hari atau lebih

Pasien lansia yang baru saja didiagnosa DM tipe II sebaiknya target glisemi-nya

lebih longgar karena peningkatan resiko untuk hipoglisemi dan kemungkinan

resiko jangka panjang terjadinya komplikasi mikrovaskular Pasien yang lebih

kurus bisa dirawat dengan menggunakan insulin secretagogue yang kerjanya

lebih singkat Metformin bisa menjadi masalah di usia tua karena resiko

ketoasidosis meningkat dengan bertambahnya usia Regime insulin sederhana

biasa menjadi pendekatan yang diinginkan untuk pasien lansia yang baru

didiagnosa DM

28

29

16

Respon individual terhadap terapi insulin cukup beragam oleh sebab itu jenis

sediaan insulin mana yang diberikan kepada seorang penderita dan

berapa frekuensi penyuntikannya ditentukan secara individual bahkan seringkali

memerlukan penyesuaian dosis terlebih dahulu Umumnya pada

tahap awal diberikan sediaan insulin dengan kerja sedang kemudian ditambahkan

insulin dengan kerja singkat untuk mengatasi hiperglikemia setelah makan Insulin

kerja singkat diberikan sebelum makan sedangkan Insulin kerja sedang umumnya

diberikan satu atau dua kali sehari dalam bentuk suntikan subkutan Namun karena

tidak mudah bagi penderita untuk mencampurnya sendiri maka tersedia sediaan

campuran tetap dari kedua jenis insulin regular (R) dan insulin kerja sedang (NPH)

Waktu paruh insulin pada orang normal sekitar 5-6 menit tetapi memanjang pada

penderita diabetes yang membentuk antibodi terhadap insulin Insulin dimetabolisme

terutama di hati ginjal dan otot Gangguan fungsi ginjal yang berat akan

mempengaruhi kadar insulin di dalam darah (IONI 2000)

B Obat Hipoglikemik Oral (Dipiro)

a Sulfunilurea

Obat hipoglikemik oral golongan sulfonilurea merupakan obat pilihan (drug of

choice) untuk penderita diabetes dewasa baru dengan berat badan normal dan

kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya Senyawa-senyawa

sulfonylurea sebaiknya tidak diberikan pada penderita gangguan hati ginjal dan

tiroid

Obat-obat kelompok ini bekerja merangsang sekresi insulin di kelenjar

pancreas oleh sebab itu hanya efektif apabila sel-sel β Langerhans pankreas

masih dapat berproduksi Absorpsi senyawa-senyawa sulfonilurea melalui usus

cukup baik sehingga dapat diberikan per oral Setelah diabsorpsi obat ini tersebar

ke seluruh cairan ekstrasel Dalam plasma sebagian terikat pada protein plasma

terutama albumin (70-90)

17

Glyburide glipizide dan sulfonilurea lainnya memberikan aksi hipoglisemia dengan

merangsang sekresi insulin pada pankreas Semua sulfonilurea sama efektifnya

untuk menurunkan gula darah ketika diberikan dalam dosis yang setara Umumnya

HbA1C akan turun 15-20 (Dipiro)

Efek samping paling umum adalah hipoglisemia yang lebih menjadi masalah

dengan obat yang bekerja lama (sepertichlorpropamide) Individu dengan resiko

tinggi termasuk lansia mereka dengan gangguan fungsi ginjal atau penyakit liver

stadium lanjut dan mereka yang tidak makan melakukan olahraga berlebihan atau

kehilangan berat badan dalam jumlah besar Berat bertambah umum terjadi efek

samping yang kurang umum termasuk kulit kemerahananemia hemolitik gangguan

saluran cerna dan cholestasis Hiponatremia paling umum terjadi dengan

chlorpropamide tapi juga telah dilaporkan dengan tolbutamide (Dipiro)

Dosis awal yang dianjurkan sebaiknya dikurangi pada pasien lansia yang sudah

mengalami kompromi fungsi renal dan liver Dosis bisa dititrasi tiap 1-2 minggu

(interval lebih panjang untuk chlorpropamide) untuk mendapatkan target glisemi

(Dipiro)

Interaksi Obat (Handoko dan Suharto 1995 IONI 2000) Banyak obat yang

dapat berinteraksi dengan obat-obat sulfonilurea sehingga risiko terjadinya

hipoglikemia harus diwaspadai Obat atau senyawasenyawa yang dapat

meningkatkan risiko hipoglikemia sewaktu pemberian obat-obat hipoglikemik

sulfonilurea antara lain alkohol insulin fenformin sulfonamida salisilat dosis besar

fenilbutazon oksifenbutazon probenezida dikumarol kloramfenikol penghambat

MAO (Mono Amin Oksigenase) guanetidin steroida anabolik fenfluramin dan

klofibrat

Meglitinide

Serupa dengan sulfonilurea meglitinide menurunkan glukosa dengan

merangsang sekresi insulin pankreas tapi pelepasan insulin adalah tergantung

glukosa dan akan hilang pada konsentrasi glukosa darah rendah Ini bisa

mengurangi potensi untuk hipoglisemi parah Agen in menghasilkan pelepasan

insulin fisiologis lebih banyak dan lebih hebat menurunkan glukosa post-prandial

dibandingkan dengan sulfonilurea durasi panjang Rerata pengurangan

18

HbA1C adalah 06-1 Obat-obat ini sebaiknya diberikan sebelum makan Jika ada

waktu makan yang dilewatkan maka obat ini juga tidak diminum Saat ini tidak ada

penyesuaian dosis yang diperlukan untuk lansia

Repaglinide (Prandin) dimulai pada 05-2 mg dengan dosis maksimum 4 mg tiap

makan (sampai 4 makan per ahri atau 16 mghari)

Nateglinide (Starlix) diberikan 120 mg tiga kali sehari sebelum makan Dosis bisa

diturunkan sampai 60 mg tiap makan pada pasien yang HbA1Cmendekati target

terapi ketika terapi dimulai

b Biguanide

Metformin

Adalah satu-satunya biguanida yang tersedia Metformin mengurangi produksi

glukosa dan meningkatkan penggunaan glukosa di perifer Metformin juga bisa

menyebabkan anoreksia ringan yang membantu kontrol glisemi dengan

memperkecil bertambahnya berat atau merangsang pengurangan berat Insulin

harus ada agar metformin bisa bekerja Metformin sama efektifnya dengan

sulfonilurea dalam mengontrol glukosa darah Metformin umumnya lebih

19

mempengaruhi lipid mengurangi trigliserida puasa sekitar 16 dan low density

lipoprotein cholesterol (LDL-C) sekitar 8 dan meningkatkan HDL-C sekitar 2

Metformin tidak menyebabkan hipoglisemia ketika digunakan sendirian

Efek samping paling umum adalah mual muntah diare anoreksia dan rasa

logam Efek ini bisa dikurangi dengan mentitrasi dosisnya perlahan dan

menggunakannya bersama makanan Sediaan lepas lambat (Glucophage XR)

mengurangi efek samping saluran cerna dan bisa digunakan sekali sehari tapi

mempunyai efek yang berbahaya pada lipid dan bisa tidak mempunyai aktivitas

glisemik yang setara dengan sediaan metformin konvensional

Metformin aksi cepat (Glucophage) diberikan 500 mg dua kali sehari dengan

makanan (atau 850 mg sekali sehari) dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu (atau

850 mg tiap 2 minggu) sampai dicapai total 2000 mghari Dosis harian

maksimum yang dianjurkan adalah 2550 mghari

Metformin lepas lambat (Glucophage XR) bisa dimulai dengan 500 mg dengan

makanan sore hari dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu sampai total 2000

mghari Jika kontrol suboptimal bisa didapat dengan dosis sekali sehari pada

dosis maksimum bisa diberikan dosis 100 mg dua kali sehari

20

c Thiazolidinediones (Glitazone)

Agen-agen ini mengaktifkan PPARγ suatu faktor transkripsi nuklear yang

penting pada diferensiasi sel lemak dan metabolisme asam lemak Agonis

PPARγ mengurangi resistensi insulin pada perifer (membuat otot dan lemak

sensitif terhadap insulin) dan kemungkinan di liver Insulin harus ada dalam

jumlah yang signifikan sehingga aksi ini bisa terjadi Agen-agen ini umumnya

menurunkan trigliserida dan meningkatkan HDL-C tapi LDL-C juga meningkat

Pioglitazone (Actos) dimulai 15-30 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah 45

mghari

Rosiglitazone (Avandia) dimulai 2-4 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah

8 mghari Respon yang sedikit lebih besar bisa muncul ketika dosis 4-8 mghari

diberikan dalam dua dosis terbagi

Bisa butuh 3-4 bulan untuk melihat efek antihiperglisemi sepenuhnya

Monoterapi seringkali tidak efektif kecuali obat diberikan di awal perjalanan

penyakit ketika jumlah sel β masih cukup dan terjadi hiperinsulinemia

Edema dan bertambah berat bisa menjadi masalah substantial bagi pasien yang

menggunakan glitazone dengan atau tanpa insulin secretagogu Retensi cairan

bisa merangsang atau memperburuk gagal jantung kongestif pada pasien

dengan kompromi pada fungsi ventrikel kiri Rosiglitazone dan pioglitazone

tampaknya tidak memberikan masalah toksisitas liver yang menyebabkan

troglitazone ditarik dari pasar Tetapi uji kerusakan liver (AST ALT) sebaiknya

diperoleh ketika memulai terapi selama tiap bulan pada tahun pertama dan

secara periodik setelahnya Kedua obat tidak boleh diberikan jika baseline AST

atau ALT melebihi 25 kali batas atas normal Pemberiannya harus dihentikan

jika hasil uji melebihi tiga kali batas atas normal atau ada tanda atau simtom

kerusakan liver

21

d Inhibitor α Glukonidase

Agen-agen ini mencegah pemecahan sukrosa dan karbohidrat kompleks di

intestinal kecil sehingga memperlama absorpsi karbohidrat Ini berefek

langsung pada berkurangnya konsentrasi glukosa post prandial sementara

glukosa puasa relatif tidak berubah Efek pada kontrol glisemi cukup moderat

dengan rerata pengurangan HbA1C 03-1

Acarbose (Precose) dan miglitol (Glyset) didosiskan serupa Terapi dimulai

dengan dosis rendah (25-50 mg dengan satu kali makan sehari) dan ditingkatkan

bertahap (selama sebulan) sampai maksimum 50 mg tiga kali sehari untuk

pasien lt60 kg atau 100 mg tiga kali sehari untuk pasien gt60 kg

Efek samping paling umum adalah perut kembung diare dan kejang

abdominal yang bisa dikurangi dengan memperlambat titrasi dosis Jika

hipoglisemia terjadi ketika digunakan bersama dengan agen hipoglisemi

(sulfonilurea atau insulin) produk glukosa oral atau parenteral (dextrosa) atau

glukagon harus diberikan karena obat akan menginhibit pemecahan dan absrpsi

molekul gula yang lebih komplek (seperti sukrosa)

Obat Hipoglikemik Oral Keterangan

22

AcarboseContoh Sediaan

1048707 Glucobay (Bayer)1048707 Precose

Acarbose dapat diberikan dalam terapi

kombinasi dengan sulfonilurea

metformin atau insulin

Miglitol

Contoh Sediaan

1048707 Glycet

Miglitol biasanya diberikan dalam terapi

kombinasi dengan obat-obat antidiabetik

oral golongan sulfonilurea

e Penghambat dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)

Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu hormone peptide yang

dihasilkan oleh sel L di mukosa usus Peptida ini disekresi bila ada makanan

yang masuk GLP-1 merupakan perangsang kuat bagi insulin dan penghambat

glukagon Namun GLP-1 secara cepat diubah menjadi metabolit yang tidak aktif

oleh enzim DPP-4 Penghambat DPP-4 dapat meningkatkan penglepasan insulin

dan menghambat penglepasan glukagon

FARMAKOTERAPI DM TIPE I

23

Semua pasien DM tipe I membutuhkan insulin tapi tipe dan cara pemberiannya

berbeda antar individu dan klinisi

Strategi terapi sebaiknya dilakukan untuk mencocokkan asupan karbohidrat

dengan proses penurunan glukosa (biasanya insulin) dan latihan fisik Dilakukan

modifikasi diet sehingga pasien tetap bisa menjalankan aktivitasnya secara

normal

Waktu onset insulin puncak dan durasi efek harus memenuhi pola makan dan

jadwal latihan untuk mendapatkan konsentrasi glukosa darah mendekati normal

untuk sepanjang hari

Regimen dua injeksi harian yang bisa dengan kasar memperkirakan sekresi

insulin fisiologis adalah campuran injeksi dosis pagi insulin NPH dan insulin

konvensional sebelum sarapan dan sekali lagi sebelum makan petang Ini

dengan asumsi bahwa insulin NPH pagi memberikan basal insulin basal

sepanjang hari dan menutupi kebutuhan untuk makanan tengah hari insulin pagi

hari untuk menutupi sarapan insulin NPH petang untuk basal insulin untuk sisa

hari dan insulin petang untuk makan petang Pasien bsa memulai dengan 06

unitkg per hari dimana dua per tiga diberikan pagi hari dan sisanya untuk dosis

petang Insulin aksi cepat (seperti NPH) sebaiknya terdiri dari dua per tiga dosis

pagi dan satu setengah dosis petang Tetapi kebanyakan pasien sulit untuk

dikontrol asupan glukosa dari makanan dengan pendekatan ini Jika glukosa

puasa di pagi hari terlalu tinggi dosis NPH petang bisa dipindahkan ke sebelum

tidur (hingga total tiga injeksi per hari) Ini bisa memberikan intensifikasi terapi

yang cukup untuk beberapa pasien

Konsep injeksi basal-bolus mencoba untuk meniru fisiologi insulin normal

dengan memberikan insulin kerja intermediet atau kerja panjang sebagai

komponen basal dan insulin kerja singkat sebagai bagian bolus Terapi intensif

menggunakan pendekatan ini dianjurkan untuk semua dewasa sewaktu

diagnosa untuk memperkuat pentingnya kontrol glisemi dari awal terapi Karena

anak-anak dan remaja menjelang pubertas relatif terlindungi dari komplikasi

mikrovaskular dan harus ditangani dengan regimen yang praktis

24

penggunaannya terapi yang kurang intensif (dua injeksi per hari insulin

campuran) bisa diberikan sampai mereka mencapai pubertas

Komponen basal insulin bisa disediakan oleh insulin NPH Lente atau

Ultralente sekali atau (yang lebih umum) dua kali sehari atau

insulinglargine sekali sehari Insulin glargine adalah suplemen insulin basal

yang praktis untuk kebanyakan pasien karena tidak mempunyai puncak efek

yang harus dipertimbangkan dalam perencanaan makanan dan aktivitas dengan

insulin kerja panjang lainnya

Komponen insulin bolus diberikan sebelum makan dengan insulin biasa

insulin lispro atau insulin aspart Onset yang cepat dan durasi singkat dari

insulin lispro dan insulin aspart lebih dekat meniru fisiologis normal daripada

insuln biasa sehingga pasien bisa menggunakan variasi jumlah yang berbeda

berdasarkan pada level SMBG preprandial level aktivitas yang akan dilakukan

dan asupan karbohidrat yang akan diambil Kebanyakan pasien mempunyai

dosis insulin preprandial yang bisa mereka variasikan berdasar algoritma (aturan

pemberian) insulin Hitung karbohidrat adalah alat yang efektif untuk

menentukan jumlah insulin yang akan diinjeksikan preprandial

25

Sebagai contoh pasien bisa mulai dengan sekitar 06 unitkg per hari insulin

dengan insulin basal 45 dari total dosis dan insulin prandial 25 dari tortal

dosis sebelum sarapan 15 sebelum makan siang dan 15 sebelum makan

malam Kebanyakan pasien membutuhkan dosis total harian antara 05-1 unitkg

per hari

Continous subcutaneous insulin infusion CSII (infusi insulin subkutan

berkelanjutan) adalah bentuk terbaik untuk pengiriman insulin basal-bolus (lihat

Gambar 17-1 no 5) Dosis insulin basal bisa bervariasi konsisten dengan

perubahan kebutuhan insulin sepanjang hari Pada pasien terpilih CSII bisa

memberikan kontrol glisemi lebih baik Tetapi metode ini membutuhan perhatian

lebih besar untuk detail dan frekuensi SBMG jika dibandingkan dengan empat

injeksi tiap hari

FARMAKOTERAPI DM TIPE II

Pasien simtomatik bisa awalnya membutuhkan insulin utnuk mengurangi

toksisitas glukosa (yang bisa mengurangi sekresi insulin sel β dan memperburuk

resistensi insulin)

Pasien dengan HbA1C lt7 biasanya dirawat dengan ukuran terapi gaya hidup

Mereka dengan HbA1C gt7 tapi lt8 awalnya dirawat dengan agen oral tunggal

Kebanyakan pasien dengan nilai HbA1C lebih tinggi dari 9-10 membutuhkan

dua agen atau lebih untuk mencapai target glisemi

Pasien obese (gt120 berat badan ideal) sebaiknya memulai dengan metformin

dititrasi sampai paling tidak 2000 mghari jika tidak ada kontraindikasi Suatu

thiazolidinedione (rosiglitazone pioglitazone) bisa digunakan pada pasien

dengan intoleransi atau dikontraindikasikan terhadap metformin

26

Pasien dengan berat badan mendekati normal bisa dirawat dengan insulin

secretagogu

Inhibitor α glukosidase bisa digunakan pada pasien yang beresiko untuk

hipoglisemi pada pasien dengan manifestasi terutama hiperglisemi postprandial

dan dalam kombinasi dengan hampir semua obat lain

27

Jika terapi awal gagal sebaiknya digunakan obat kedua sebagai tambahan

Penggantian obat dari kelas lain sebaiknya disimpan untuk kasus intoleransi

obat

Terapi kombinasi awal baik untuk pasien dengan HbA1C gt9 -10 Produk

kombinasi oral yang mengandung glyburideb dan metformin (Glucovance)

telah disetujui sebagai terapi pilihan pertama

Setelah pasien gagal dengan dua obat bisa ditambahkan kelas ketiga

(biasanya rosiglitazone atau pioglitazone) meski terapi seperti ini saat ini

belum disetujui FDA Suatu alternatif adalah menambah insulin sewaktu tidur

menggunakan insulin kerja intermediet atau kerja panjang

Hampir semua pasien pada ahirnya menjadi insulinopeni dan membutuhkan

terapi insulin Pasien seringkali berpindah ke insulin dengan menggunakan

injeksi insulin kerja intermediat atau kerja panjang sebelum tidur dengan agen

oral yang digunakan terutama untuk kontrol glisemia sepanjang hari Ini

menyebabkan lebih kurang hiperinsulinemia sepanjang hari dan berat yang

bertambah lebih sedikit daripada menggunakan strategi pemakaian insulin

tradisional Insulin sensitizers umum digunakan dengan insulin karena

kebanyakan pasien resisten insulin

Ketika kombinasi insulin sebelum tidur dan medikasi oral untuk sepanjang hari

gagal regimen insulin multiple dose dengan atau tanpa insulin sensitizer bisa

digunakan

Karena variasi pada resistensi insulin dosis insulin bisa berkisar dari 07-25

unitkg per hari atau lebih

Pasien lansia yang baru saja didiagnosa DM tipe II sebaiknya target glisemi-nya

lebih longgar karena peningkatan resiko untuk hipoglisemi dan kemungkinan

resiko jangka panjang terjadinya komplikasi mikrovaskular Pasien yang lebih

kurus bisa dirawat dengan menggunakan insulin secretagogue yang kerjanya

lebih singkat Metformin bisa menjadi masalah di usia tua karena resiko

ketoasidosis meningkat dengan bertambahnya usia Regime insulin sederhana

biasa menjadi pendekatan yang diinginkan untuk pasien lansia yang baru

didiagnosa DM

28

29

Respon individual terhadap terapi insulin cukup beragam oleh sebab itu jenis

sediaan insulin mana yang diberikan kepada seorang penderita dan

berapa frekuensi penyuntikannya ditentukan secara individual bahkan seringkali

memerlukan penyesuaian dosis terlebih dahulu Umumnya pada

tahap awal diberikan sediaan insulin dengan kerja sedang kemudian ditambahkan

insulin dengan kerja singkat untuk mengatasi hiperglikemia setelah makan Insulin

kerja singkat diberikan sebelum makan sedangkan Insulin kerja sedang umumnya

diberikan satu atau dua kali sehari dalam bentuk suntikan subkutan Namun karena

tidak mudah bagi penderita untuk mencampurnya sendiri maka tersedia sediaan

campuran tetap dari kedua jenis insulin regular (R) dan insulin kerja sedang (NPH)

Waktu paruh insulin pada orang normal sekitar 5-6 menit tetapi memanjang pada

penderita diabetes yang membentuk antibodi terhadap insulin Insulin dimetabolisme

terutama di hati ginjal dan otot Gangguan fungsi ginjal yang berat akan

mempengaruhi kadar insulin di dalam darah (IONI 2000)

B Obat Hipoglikemik Oral (Dipiro)

a Sulfunilurea

Obat hipoglikemik oral golongan sulfonilurea merupakan obat pilihan (drug of

choice) untuk penderita diabetes dewasa baru dengan berat badan normal dan

kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya Senyawa-senyawa

sulfonylurea sebaiknya tidak diberikan pada penderita gangguan hati ginjal dan

tiroid

Obat-obat kelompok ini bekerja merangsang sekresi insulin di kelenjar

pancreas oleh sebab itu hanya efektif apabila sel-sel β Langerhans pankreas

masih dapat berproduksi Absorpsi senyawa-senyawa sulfonilurea melalui usus

cukup baik sehingga dapat diberikan per oral Setelah diabsorpsi obat ini tersebar

ke seluruh cairan ekstrasel Dalam plasma sebagian terikat pada protein plasma

terutama albumin (70-90)

17

Glyburide glipizide dan sulfonilurea lainnya memberikan aksi hipoglisemia dengan

merangsang sekresi insulin pada pankreas Semua sulfonilurea sama efektifnya

untuk menurunkan gula darah ketika diberikan dalam dosis yang setara Umumnya

HbA1C akan turun 15-20 (Dipiro)

Efek samping paling umum adalah hipoglisemia yang lebih menjadi masalah

dengan obat yang bekerja lama (sepertichlorpropamide) Individu dengan resiko

tinggi termasuk lansia mereka dengan gangguan fungsi ginjal atau penyakit liver

stadium lanjut dan mereka yang tidak makan melakukan olahraga berlebihan atau

kehilangan berat badan dalam jumlah besar Berat bertambah umum terjadi efek

samping yang kurang umum termasuk kulit kemerahananemia hemolitik gangguan

saluran cerna dan cholestasis Hiponatremia paling umum terjadi dengan

chlorpropamide tapi juga telah dilaporkan dengan tolbutamide (Dipiro)

Dosis awal yang dianjurkan sebaiknya dikurangi pada pasien lansia yang sudah

mengalami kompromi fungsi renal dan liver Dosis bisa dititrasi tiap 1-2 minggu

(interval lebih panjang untuk chlorpropamide) untuk mendapatkan target glisemi

(Dipiro)

Interaksi Obat (Handoko dan Suharto 1995 IONI 2000) Banyak obat yang

dapat berinteraksi dengan obat-obat sulfonilurea sehingga risiko terjadinya

hipoglikemia harus diwaspadai Obat atau senyawasenyawa yang dapat

meningkatkan risiko hipoglikemia sewaktu pemberian obat-obat hipoglikemik

sulfonilurea antara lain alkohol insulin fenformin sulfonamida salisilat dosis besar

fenilbutazon oksifenbutazon probenezida dikumarol kloramfenikol penghambat

MAO (Mono Amin Oksigenase) guanetidin steroida anabolik fenfluramin dan

klofibrat

Meglitinide

Serupa dengan sulfonilurea meglitinide menurunkan glukosa dengan

merangsang sekresi insulin pankreas tapi pelepasan insulin adalah tergantung

glukosa dan akan hilang pada konsentrasi glukosa darah rendah Ini bisa

mengurangi potensi untuk hipoglisemi parah Agen in menghasilkan pelepasan

insulin fisiologis lebih banyak dan lebih hebat menurunkan glukosa post-prandial

dibandingkan dengan sulfonilurea durasi panjang Rerata pengurangan

18

HbA1C adalah 06-1 Obat-obat ini sebaiknya diberikan sebelum makan Jika ada

waktu makan yang dilewatkan maka obat ini juga tidak diminum Saat ini tidak ada

penyesuaian dosis yang diperlukan untuk lansia

Repaglinide (Prandin) dimulai pada 05-2 mg dengan dosis maksimum 4 mg tiap

makan (sampai 4 makan per ahri atau 16 mghari)

Nateglinide (Starlix) diberikan 120 mg tiga kali sehari sebelum makan Dosis bisa

diturunkan sampai 60 mg tiap makan pada pasien yang HbA1Cmendekati target

terapi ketika terapi dimulai

b Biguanide

Metformin

Adalah satu-satunya biguanida yang tersedia Metformin mengurangi produksi

glukosa dan meningkatkan penggunaan glukosa di perifer Metformin juga bisa

menyebabkan anoreksia ringan yang membantu kontrol glisemi dengan

memperkecil bertambahnya berat atau merangsang pengurangan berat Insulin

harus ada agar metformin bisa bekerja Metformin sama efektifnya dengan

sulfonilurea dalam mengontrol glukosa darah Metformin umumnya lebih

19

mempengaruhi lipid mengurangi trigliserida puasa sekitar 16 dan low density

lipoprotein cholesterol (LDL-C) sekitar 8 dan meningkatkan HDL-C sekitar 2

Metformin tidak menyebabkan hipoglisemia ketika digunakan sendirian

Efek samping paling umum adalah mual muntah diare anoreksia dan rasa

logam Efek ini bisa dikurangi dengan mentitrasi dosisnya perlahan dan

menggunakannya bersama makanan Sediaan lepas lambat (Glucophage XR)

mengurangi efek samping saluran cerna dan bisa digunakan sekali sehari tapi

mempunyai efek yang berbahaya pada lipid dan bisa tidak mempunyai aktivitas

glisemik yang setara dengan sediaan metformin konvensional

Metformin aksi cepat (Glucophage) diberikan 500 mg dua kali sehari dengan

makanan (atau 850 mg sekali sehari) dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu (atau

850 mg tiap 2 minggu) sampai dicapai total 2000 mghari Dosis harian

maksimum yang dianjurkan adalah 2550 mghari

Metformin lepas lambat (Glucophage XR) bisa dimulai dengan 500 mg dengan

makanan sore hari dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu sampai total 2000

mghari Jika kontrol suboptimal bisa didapat dengan dosis sekali sehari pada

dosis maksimum bisa diberikan dosis 100 mg dua kali sehari

20

c Thiazolidinediones (Glitazone)

Agen-agen ini mengaktifkan PPARγ suatu faktor transkripsi nuklear yang

penting pada diferensiasi sel lemak dan metabolisme asam lemak Agonis

PPARγ mengurangi resistensi insulin pada perifer (membuat otot dan lemak

sensitif terhadap insulin) dan kemungkinan di liver Insulin harus ada dalam

jumlah yang signifikan sehingga aksi ini bisa terjadi Agen-agen ini umumnya

menurunkan trigliserida dan meningkatkan HDL-C tapi LDL-C juga meningkat

Pioglitazone (Actos) dimulai 15-30 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah 45

mghari

Rosiglitazone (Avandia) dimulai 2-4 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah

8 mghari Respon yang sedikit lebih besar bisa muncul ketika dosis 4-8 mghari

diberikan dalam dua dosis terbagi

Bisa butuh 3-4 bulan untuk melihat efek antihiperglisemi sepenuhnya

Monoterapi seringkali tidak efektif kecuali obat diberikan di awal perjalanan

penyakit ketika jumlah sel β masih cukup dan terjadi hiperinsulinemia

Edema dan bertambah berat bisa menjadi masalah substantial bagi pasien yang

menggunakan glitazone dengan atau tanpa insulin secretagogu Retensi cairan

bisa merangsang atau memperburuk gagal jantung kongestif pada pasien

dengan kompromi pada fungsi ventrikel kiri Rosiglitazone dan pioglitazone

tampaknya tidak memberikan masalah toksisitas liver yang menyebabkan

troglitazone ditarik dari pasar Tetapi uji kerusakan liver (AST ALT) sebaiknya

diperoleh ketika memulai terapi selama tiap bulan pada tahun pertama dan

secara periodik setelahnya Kedua obat tidak boleh diberikan jika baseline AST

atau ALT melebihi 25 kali batas atas normal Pemberiannya harus dihentikan

jika hasil uji melebihi tiga kali batas atas normal atau ada tanda atau simtom

kerusakan liver

21

d Inhibitor α Glukonidase

Agen-agen ini mencegah pemecahan sukrosa dan karbohidrat kompleks di

intestinal kecil sehingga memperlama absorpsi karbohidrat Ini berefek

langsung pada berkurangnya konsentrasi glukosa post prandial sementara

glukosa puasa relatif tidak berubah Efek pada kontrol glisemi cukup moderat

dengan rerata pengurangan HbA1C 03-1

Acarbose (Precose) dan miglitol (Glyset) didosiskan serupa Terapi dimulai

dengan dosis rendah (25-50 mg dengan satu kali makan sehari) dan ditingkatkan

bertahap (selama sebulan) sampai maksimum 50 mg tiga kali sehari untuk

pasien lt60 kg atau 100 mg tiga kali sehari untuk pasien gt60 kg

Efek samping paling umum adalah perut kembung diare dan kejang

abdominal yang bisa dikurangi dengan memperlambat titrasi dosis Jika

hipoglisemia terjadi ketika digunakan bersama dengan agen hipoglisemi

(sulfonilurea atau insulin) produk glukosa oral atau parenteral (dextrosa) atau

glukagon harus diberikan karena obat akan menginhibit pemecahan dan absrpsi

molekul gula yang lebih komplek (seperti sukrosa)

Obat Hipoglikemik Oral Keterangan

22

AcarboseContoh Sediaan

1048707 Glucobay (Bayer)1048707 Precose

Acarbose dapat diberikan dalam terapi

kombinasi dengan sulfonilurea

metformin atau insulin

Miglitol

Contoh Sediaan

1048707 Glycet

Miglitol biasanya diberikan dalam terapi

kombinasi dengan obat-obat antidiabetik

oral golongan sulfonilurea

e Penghambat dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)

Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu hormone peptide yang

dihasilkan oleh sel L di mukosa usus Peptida ini disekresi bila ada makanan

yang masuk GLP-1 merupakan perangsang kuat bagi insulin dan penghambat

glukagon Namun GLP-1 secara cepat diubah menjadi metabolit yang tidak aktif

oleh enzim DPP-4 Penghambat DPP-4 dapat meningkatkan penglepasan insulin

dan menghambat penglepasan glukagon

FARMAKOTERAPI DM TIPE I

23

Semua pasien DM tipe I membutuhkan insulin tapi tipe dan cara pemberiannya

berbeda antar individu dan klinisi

Strategi terapi sebaiknya dilakukan untuk mencocokkan asupan karbohidrat

dengan proses penurunan glukosa (biasanya insulin) dan latihan fisik Dilakukan

modifikasi diet sehingga pasien tetap bisa menjalankan aktivitasnya secara

normal

Waktu onset insulin puncak dan durasi efek harus memenuhi pola makan dan

jadwal latihan untuk mendapatkan konsentrasi glukosa darah mendekati normal

untuk sepanjang hari

Regimen dua injeksi harian yang bisa dengan kasar memperkirakan sekresi

insulin fisiologis adalah campuran injeksi dosis pagi insulin NPH dan insulin

konvensional sebelum sarapan dan sekali lagi sebelum makan petang Ini

dengan asumsi bahwa insulin NPH pagi memberikan basal insulin basal

sepanjang hari dan menutupi kebutuhan untuk makanan tengah hari insulin pagi

hari untuk menutupi sarapan insulin NPH petang untuk basal insulin untuk sisa

hari dan insulin petang untuk makan petang Pasien bsa memulai dengan 06

unitkg per hari dimana dua per tiga diberikan pagi hari dan sisanya untuk dosis

petang Insulin aksi cepat (seperti NPH) sebaiknya terdiri dari dua per tiga dosis

pagi dan satu setengah dosis petang Tetapi kebanyakan pasien sulit untuk

dikontrol asupan glukosa dari makanan dengan pendekatan ini Jika glukosa

puasa di pagi hari terlalu tinggi dosis NPH petang bisa dipindahkan ke sebelum

tidur (hingga total tiga injeksi per hari) Ini bisa memberikan intensifikasi terapi

yang cukup untuk beberapa pasien

Konsep injeksi basal-bolus mencoba untuk meniru fisiologi insulin normal

dengan memberikan insulin kerja intermediet atau kerja panjang sebagai

komponen basal dan insulin kerja singkat sebagai bagian bolus Terapi intensif

menggunakan pendekatan ini dianjurkan untuk semua dewasa sewaktu

diagnosa untuk memperkuat pentingnya kontrol glisemi dari awal terapi Karena

anak-anak dan remaja menjelang pubertas relatif terlindungi dari komplikasi

mikrovaskular dan harus ditangani dengan regimen yang praktis

24

penggunaannya terapi yang kurang intensif (dua injeksi per hari insulin

campuran) bisa diberikan sampai mereka mencapai pubertas

Komponen basal insulin bisa disediakan oleh insulin NPH Lente atau

Ultralente sekali atau (yang lebih umum) dua kali sehari atau

insulinglargine sekali sehari Insulin glargine adalah suplemen insulin basal

yang praktis untuk kebanyakan pasien karena tidak mempunyai puncak efek

yang harus dipertimbangkan dalam perencanaan makanan dan aktivitas dengan

insulin kerja panjang lainnya

Komponen insulin bolus diberikan sebelum makan dengan insulin biasa

insulin lispro atau insulin aspart Onset yang cepat dan durasi singkat dari

insulin lispro dan insulin aspart lebih dekat meniru fisiologis normal daripada

insuln biasa sehingga pasien bisa menggunakan variasi jumlah yang berbeda

berdasarkan pada level SMBG preprandial level aktivitas yang akan dilakukan

dan asupan karbohidrat yang akan diambil Kebanyakan pasien mempunyai

dosis insulin preprandial yang bisa mereka variasikan berdasar algoritma (aturan

pemberian) insulin Hitung karbohidrat adalah alat yang efektif untuk

menentukan jumlah insulin yang akan diinjeksikan preprandial

25

Sebagai contoh pasien bisa mulai dengan sekitar 06 unitkg per hari insulin

dengan insulin basal 45 dari total dosis dan insulin prandial 25 dari tortal

dosis sebelum sarapan 15 sebelum makan siang dan 15 sebelum makan

malam Kebanyakan pasien membutuhkan dosis total harian antara 05-1 unitkg

per hari

Continous subcutaneous insulin infusion CSII (infusi insulin subkutan

berkelanjutan) adalah bentuk terbaik untuk pengiriman insulin basal-bolus (lihat

Gambar 17-1 no 5) Dosis insulin basal bisa bervariasi konsisten dengan

perubahan kebutuhan insulin sepanjang hari Pada pasien terpilih CSII bisa

memberikan kontrol glisemi lebih baik Tetapi metode ini membutuhan perhatian

lebih besar untuk detail dan frekuensi SBMG jika dibandingkan dengan empat

injeksi tiap hari

FARMAKOTERAPI DM TIPE II

Pasien simtomatik bisa awalnya membutuhkan insulin utnuk mengurangi

toksisitas glukosa (yang bisa mengurangi sekresi insulin sel β dan memperburuk

resistensi insulin)

Pasien dengan HbA1C lt7 biasanya dirawat dengan ukuran terapi gaya hidup

Mereka dengan HbA1C gt7 tapi lt8 awalnya dirawat dengan agen oral tunggal

Kebanyakan pasien dengan nilai HbA1C lebih tinggi dari 9-10 membutuhkan

dua agen atau lebih untuk mencapai target glisemi

Pasien obese (gt120 berat badan ideal) sebaiknya memulai dengan metformin

dititrasi sampai paling tidak 2000 mghari jika tidak ada kontraindikasi Suatu

thiazolidinedione (rosiglitazone pioglitazone) bisa digunakan pada pasien

dengan intoleransi atau dikontraindikasikan terhadap metformin

26

Pasien dengan berat badan mendekati normal bisa dirawat dengan insulin

secretagogu

Inhibitor α glukosidase bisa digunakan pada pasien yang beresiko untuk

hipoglisemi pada pasien dengan manifestasi terutama hiperglisemi postprandial

dan dalam kombinasi dengan hampir semua obat lain

27

Jika terapi awal gagal sebaiknya digunakan obat kedua sebagai tambahan

Penggantian obat dari kelas lain sebaiknya disimpan untuk kasus intoleransi

obat

Terapi kombinasi awal baik untuk pasien dengan HbA1C gt9 -10 Produk

kombinasi oral yang mengandung glyburideb dan metformin (Glucovance)

telah disetujui sebagai terapi pilihan pertama

Setelah pasien gagal dengan dua obat bisa ditambahkan kelas ketiga

(biasanya rosiglitazone atau pioglitazone) meski terapi seperti ini saat ini

belum disetujui FDA Suatu alternatif adalah menambah insulin sewaktu tidur

menggunakan insulin kerja intermediet atau kerja panjang

Hampir semua pasien pada ahirnya menjadi insulinopeni dan membutuhkan

terapi insulin Pasien seringkali berpindah ke insulin dengan menggunakan

injeksi insulin kerja intermediat atau kerja panjang sebelum tidur dengan agen

oral yang digunakan terutama untuk kontrol glisemia sepanjang hari Ini

menyebabkan lebih kurang hiperinsulinemia sepanjang hari dan berat yang

bertambah lebih sedikit daripada menggunakan strategi pemakaian insulin

tradisional Insulin sensitizers umum digunakan dengan insulin karena

kebanyakan pasien resisten insulin

Ketika kombinasi insulin sebelum tidur dan medikasi oral untuk sepanjang hari

gagal regimen insulin multiple dose dengan atau tanpa insulin sensitizer bisa

digunakan

Karena variasi pada resistensi insulin dosis insulin bisa berkisar dari 07-25

unitkg per hari atau lebih

Pasien lansia yang baru saja didiagnosa DM tipe II sebaiknya target glisemi-nya

lebih longgar karena peningkatan resiko untuk hipoglisemi dan kemungkinan

resiko jangka panjang terjadinya komplikasi mikrovaskular Pasien yang lebih

kurus bisa dirawat dengan menggunakan insulin secretagogue yang kerjanya

lebih singkat Metformin bisa menjadi masalah di usia tua karena resiko

ketoasidosis meningkat dengan bertambahnya usia Regime insulin sederhana

biasa menjadi pendekatan yang diinginkan untuk pasien lansia yang baru

didiagnosa DM

28

29

Glyburide glipizide dan sulfonilurea lainnya memberikan aksi hipoglisemia dengan

merangsang sekresi insulin pada pankreas Semua sulfonilurea sama efektifnya

untuk menurunkan gula darah ketika diberikan dalam dosis yang setara Umumnya

HbA1C akan turun 15-20 (Dipiro)

Efek samping paling umum adalah hipoglisemia yang lebih menjadi masalah

dengan obat yang bekerja lama (sepertichlorpropamide) Individu dengan resiko

tinggi termasuk lansia mereka dengan gangguan fungsi ginjal atau penyakit liver

stadium lanjut dan mereka yang tidak makan melakukan olahraga berlebihan atau

kehilangan berat badan dalam jumlah besar Berat bertambah umum terjadi efek

samping yang kurang umum termasuk kulit kemerahananemia hemolitik gangguan

saluran cerna dan cholestasis Hiponatremia paling umum terjadi dengan

chlorpropamide tapi juga telah dilaporkan dengan tolbutamide (Dipiro)

Dosis awal yang dianjurkan sebaiknya dikurangi pada pasien lansia yang sudah

mengalami kompromi fungsi renal dan liver Dosis bisa dititrasi tiap 1-2 minggu

(interval lebih panjang untuk chlorpropamide) untuk mendapatkan target glisemi

(Dipiro)

Interaksi Obat (Handoko dan Suharto 1995 IONI 2000) Banyak obat yang

dapat berinteraksi dengan obat-obat sulfonilurea sehingga risiko terjadinya

hipoglikemia harus diwaspadai Obat atau senyawasenyawa yang dapat

meningkatkan risiko hipoglikemia sewaktu pemberian obat-obat hipoglikemik

sulfonilurea antara lain alkohol insulin fenformin sulfonamida salisilat dosis besar

fenilbutazon oksifenbutazon probenezida dikumarol kloramfenikol penghambat

MAO (Mono Amin Oksigenase) guanetidin steroida anabolik fenfluramin dan

klofibrat

Meglitinide

Serupa dengan sulfonilurea meglitinide menurunkan glukosa dengan

merangsang sekresi insulin pankreas tapi pelepasan insulin adalah tergantung

glukosa dan akan hilang pada konsentrasi glukosa darah rendah Ini bisa

mengurangi potensi untuk hipoglisemi parah Agen in menghasilkan pelepasan

insulin fisiologis lebih banyak dan lebih hebat menurunkan glukosa post-prandial

dibandingkan dengan sulfonilurea durasi panjang Rerata pengurangan

18

HbA1C adalah 06-1 Obat-obat ini sebaiknya diberikan sebelum makan Jika ada

waktu makan yang dilewatkan maka obat ini juga tidak diminum Saat ini tidak ada

penyesuaian dosis yang diperlukan untuk lansia

Repaglinide (Prandin) dimulai pada 05-2 mg dengan dosis maksimum 4 mg tiap

makan (sampai 4 makan per ahri atau 16 mghari)

Nateglinide (Starlix) diberikan 120 mg tiga kali sehari sebelum makan Dosis bisa

diturunkan sampai 60 mg tiap makan pada pasien yang HbA1Cmendekati target

terapi ketika terapi dimulai

b Biguanide

Metformin

Adalah satu-satunya biguanida yang tersedia Metformin mengurangi produksi

glukosa dan meningkatkan penggunaan glukosa di perifer Metformin juga bisa

menyebabkan anoreksia ringan yang membantu kontrol glisemi dengan

memperkecil bertambahnya berat atau merangsang pengurangan berat Insulin

harus ada agar metformin bisa bekerja Metformin sama efektifnya dengan

sulfonilurea dalam mengontrol glukosa darah Metformin umumnya lebih

19

mempengaruhi lipid mengurangi trigliserida puasa sekitar 16 dan low density

lipoprotein cholesterol (LDL-C) sekitar 8 dan meningkatkan HDL-C sekitar 2

Metformin tidak menyebabkan hipoglisemia ketika digunakan sendirian

Efek samping paling umum adalah mual muntah diare anoreksia dan rasa

logam Efek ini bisa dikurangi dengan mentitrasi dosisnya perlahan dan

menggunakannya bersama makanan Sediaan lepas lambat (Glucophage XR)

mengurangi efek samping saluran cerna dan bisa digunakan sekali sehari tapi

mempunyai efek yang berbahaya pada lipid dan bisa tidak mempunyai aktivitas

glisemik yang setara dengan sediaan metformin konvensional

Metformin aksi cepat (Glucophage) diberikan 500 mg dua kali sehari dengan

makanan (atau 850 mg sekali sehari) dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu (atau

850 mg tiap 2 minggu) sampai dicapai total 2000 mghari Dosis harian

maksimum yang dianjurkan adalah 2550 mghari

Metformin lepas lambat (Glucophage XR) bisa dimulai dengan 500 mg dengan

makanan sore hari dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu sampai total 2000

mghari Jika kontrol suboptimal bisa didapat dengan dosis sekali sehari pada

dosis maksimum bisa diberikan dosis 100 mg dua kali sehari

20

c Thiazolidinediones (Glitazone)

Agen-agen ini mengaktifkan PPARγ suatu faktor transkripsi nuklear yang

penting pada diferensiasi sel lemak dan metabolisme asam lemak Agonis

PPARγ mengurangi resistensi insulin pada perifer (membuat otot dan lemak

sensitif terhadap insulin) dan kemungkinan di liver Insulin harus ada dalam

jumlah yang signifikan sehingga aksi ini bisa terjadi Agen-agen ini umumnya

menurunkan trigliserida dan meningkatkan HDL-C tapi LDL-C juga meningkat

Pioglitazone (Actos) dimulai 15-30 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah 45

mghari

Rosiglitazone (Avandia) dimulai 2-4 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah

8 mghari Respon yang sedikit lebih besar bisa muncul ketika dosis 4-8 mghari

diberikan dalam dua dosis terbagi

Bisa butuh 3-4 bulan untuk melihat efek antihiperglisemi sepenuhnya

Monoterapi seringkali tidak efektif kecuali obat diberikan di awal perjalanan

penyakit ketika jumlah sel β masih cukup dan terjadi hiperinsulinemia

Edema dan bertambah berat bisa menjadi masalah substantial bagi pasien yang

menggunakan glitazone dengan atau tanpa insulin secretagogu Retensi cairan

bisa merangsang atau memperburuk gagal jantung kongestif pada pasien

dengan kompromi pada fungsi ventrikel kiri Rosiglitazone dan pioglitazone

tampaknya tidak memberikan masalah toksisitas liver yang menyebabkan

troglitazone ditarik dari pasar Tetapi uji kerusakan liver (AST ALT) sebaiknya

diperoleh ketika memulai terapi selama tiap bulan pada tahun pertama dan

secara periodik setelahnya Kedua obat tidak boleh diberikan jika baseline AST

atau ALT melebihi 25 kali batas atas normal Pemberiannya harus dihentikan

jika hasil uji melebihi tiga kali batas atas normal atau ada tanda atau simtom

kerusakan liver

21

d Inhibitor α Glukonidase

Agen-agen ini mencegah pemecahan sukrosa dan karbohidrat kompleks di

intestinal kecil sehingga memperlama absorpsi karbohidrat Ini berefek

langsung pada berkurangnya konsentrasi glukosa post prandial sementara

glukosa puasa relatif tidak berubah Efek pada kontrol glisemi cukup moderat

dengan rerata pengurangan HbA1C 03-1

Acarbose (Precose) dan miglitol (Glyset) didosiskan serupa Terapi dimulai

dengan dosis rendah (25-50 mg dengan satu kali makan sehari) dan ditingkatkan

bertahap (selama sebulan) sampai maksimum 50 mg tiga kali sehari untuk

pasien lt60 kg atau 100 mg tiga kali sehari untuk pasien gt60 kg

Efek samping paling umum adalah perut kembung diare dan kejang

abdominal yang bisa dikurangi dengan memperlambat titrasi dosis Jika

hipoglisemia terjadi ketika digunakan bersama dengan agen hipoglisemi

(sulfonilurea atau insulin) produk glukosa oral atau parenteral (dextrosa) atau

glukagon harus diberikan karena obat akan menginhibit pemecahan dan absrpsi

molekul gula yang lebih komplek (seperti sukrosa)

Obat Hipoglikemik Oral Keterangan

22

AcarboseContoh Sediaan

1048707 Glucobay (Bayer)1048707 Precose

Acarbose dapat diberikan dalam terapi

kombinasi dengan sulfonilurea

metformin atau insulin

Miglitol

Contoh Sediaan

1048707 Glycet

Miglitol biasanya diberikan dalam terapi

kombinasi dengan obat-obat antidiabetik

oral golongan sulfonilurea

e Penghambat dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)

Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu hormone peptide yang

dihasilkan oleh sel L di mukosa usus Peptida ini disekresi bila ada makanan

yang masuk GLP-1 merupakan perangsang kuat bagi insulin dan penghambat

glukagon Namun GLP-1 secara cepat diubah menjadi metabolit yang tidak aktif

oleh enzim DPP-4 Penghambat DPP-4 dapat meningkatkan penglepasan insulin

dan menghambat penglepasan glukagon

FARMAKOTERAPI DM TIPE I

23

Semua pasien DM tipe I membutuhkan insulin tapi tipe dan cara pemberiannya

berbeda antar individu dan klinisi

Strategi terapi sebaiknya dilakukan untuk mencocokkan asupan karbohidrat

dengan proses penurunan glukosa (biasanya insulin) dan latihan fisik Dilakukan

modifikasi diet sehingga pasien tetap bisa menjalankan aktivitasnya secara

normal

Waktu onset insulin puncak dan durasi efek harus memenuhi pola makan dan

jadwal latihan untuk mendapatkan konsentrasi glukosa darah mendekati normal

untuk sepanjang hari

Regimen dua injeksi harian yang bisa dengan kasar memperkirakan sekresi

insulin fisiologis adalah campuran injeksi dosis pagi insulin NPH dan insulin

konvensional sebelum sarapan dan sekali lagi sebelum makan petang Ini

dengan asumsi bahwa insulin NPH pagi memberikan basal insulin basal

sepanjang hari dan menutupi kebutuhan untuk makanan tengah hari insulin pagi

hari untuk menutupi sarapan insulin NPH petang untuk basal insulin untuk sisa

hari dan insulin petang untuk makan petang Pasien bsa memulai dengan 06

unitkg per hari dimana dua per tiga diberikan pagi hari dan sisanya untuk dosis

petang Insulin aksi cepat (seperti NPH) sebaiknya terdiri dari dua per tiga dosis

pagi dan satu setengah dosis petang Tetapi kebanyakan pasien sulit untuk

dikontrol asupan glukosa dari makanan dengan pendekatan ini Jika glukosa

puasa di pagi hari terlalu tinggi dosis NPH petang bisa dipindahkan ke sebelum

tidur (hingga total tiga injeksi per hari) Ini bisa memberikan intensifikasi terapi

yang cukup untuk beberapa pasien

Konsep injeksi basal-bolus mencoba untuk meniru fisiologi insulin normal

dengan memberikan insulin kerja intermediet atau kerja panjang sebagai

komponen basal dan insulin kerja singkat sebagai bagian bolus Terapi intensif

menggunakan pendekatan ini dianjurkan untuk semua dewasa sewaktu

diagnosa untuk memperkuat pentingnya kontrol glisemi dari awal terapi Karena

anak-anak dan remaja menjelang pubertas relatif terlindungi dari komplikasi

mikrovaskular dan harus ditangani dengan regimen yang praktis

24

penggunaannya terapi yang kurang intensif (dua injeksi per hari insulin

campuran) bisa diberikan sampai mereka mencapai pubertas

Komponen basal insulin bisa disediakan oleh insulin NPH Lente atau

Ultralente sekali atau (yang lebih umum) dua kali sehari atau

insulinglargine sekali sehari Insulin glargine adalah suplemen insulin basal

yang praktis untuk kebanyakan pasien karena tidak mempunyai puncak efek

yang harus dipertimbangkan dalam perencanaan makanan dan aktivitas dengan

insulin kerja panjang lainnya

Komponen insulin bolus diberikan sebelum makan dengan insulin biasa

insulin lispro atau insulin aspart Onset yang cepat dan durasi singkat dari

insulin lispro dan insulin aspart lebih dekat meniru fisiologis normal daripada

insuln biasa sehingga pasien bisa menggunakan variasi jumlah yang berbeda

berdasarkan pada level SMBG preprandial level aktivitas yang akan dilakukan

dan asupan karbohidrat yang akan diambil Kebanyakan pasien mempunyai

dosis insulin preprandial yang bisa mereka variasikan berdasar algoritma (aturan

pemberian) insulin Hitung karbohidrat adalah alat yang efektif untuk

menentukan jumlah insulin yang akan diinjeksikan preprandial

25

Sebagai contoh pasien bisa mulai dengan sekitar 06 unitkg per hari insulin

dengan insulin basal 45 dari total dosis dan insulin prandial 25 dari tortal

dosis sebelum sarapan 15 sebelum makan siang dan 15 sebelum makan

malam Kebanyakan pasien membutuhkan dosis total harian antara 05-1 unitkg

per hari

Continous subcutaneous insulin infusion CSII (infusi insulin subkutan

berkelanjutan) adalah bentuk terbaik untuk pengiriman insulin basal-bolus (lihat

Gambar 17-1 no 5) Dosis insulin basal bisa bervariasi konsisten dengan

perubahan kebutuhan insulin sepanjang hari Pada pasien terpilih CSII bisa

memberikan kontrol glisemi lebih baik Tetapi metode ini membutuhan perhatian

lebih besar untuk detail dan frekuensi SBMG jika dibandingkan dengan empat

injeksi tiap hari

FARMAKOTERAPI DM TIPE II

Pasien simtomatik bisa awalnya membutuhkan insulin utnuk mengurangi

toksisitas glukosa (yang bisa mengurangi sekresi insulin sel β dan memperburuk

resistensi insulin)

Pasien dengan HbA1C lt7 biasanya dirawat dengan ukuran terapi gaya hidup

Mereka dengan HbA1C gt7 tapi lt8 awalnya dirawat dengan agen oral tunggal

Kebanyakan pasien dengan nilai HbA1C lebih tinggi dari 9-10 membutuhkan

dua agen atau lebih untuk mencapai target glisemi

Pasien obese (gt120 berat badan ideal) sebaiknya memulai dengan metformin

dititrasi sampai paling tidak 2000 mghari jika tidak ada kontraindikasi Suatu

thiazolidinedione (rosiglitazone pioglitazone) bisa digunakan pada pasien

dengan intoleransi atau dikontraindikasikan terhadap metformin

26

Pasien dengan berat badan mendekati normal bisa dirawat dengan insulin

secretagogu

Inhibitor α glukosidase bisa digunakan pada pasien yang beresiko untuk

hipoglisemi pada pasien dengan manifestasi terutama hiperglisemi postprandial

dan dalam kombinasi dengan hampir semua obat lain

27

Jika terapi awal gagal sebaiknya digunakan obat kedua sebagai tambahan

Penggantian obat dari kelas lain sebaiknya disimpan untuk kasus intoleransi

obat

Terapi kombinasi awal baik untuk pasien dengan HbA1C gt9 -10 Produk

kombinasi oral yang mengandung glyburideb dan metformin (Glucovance)

telah disetujui sebagai terapi pilihan pertama

Setelah pasien gagal dengan dua obat bisa ditambahkan kelas ketiga

(biasanya rosiglitazone atau pioglitazone) meski terapi seperti ini saat ini

belum disetujui FDA Suatu alternatif adalah menambah insulin sewaktu tidur

menggunakan insulin kerja intermediet atau kerja panjang

Hampir semua pasien pada ahirnya menjadi insulinopeni dan membutuhkan

terapi insulin Pasien seringkali berpindah ke insulin dengan menggunakan

injeksi insulin kerja intermediat atau kerja panjang sebelum tidur dengan agen

oral yang digunakan terutama untuk kontrol glisemia sepanjang hari Ini

menyebabkan lebih kurang hiperinsulinemia sepanjang hari dan berat yang

bertambah lebih sedikit daripada menggunakan strategi pemakaian insulin

tradisional Insulin sensitizers umum digunakan dengan insulin karena

kebanyakan pasien resisten insulin

Ketika kombinasi insulin sebelum tidur dan medikasi oral untuk sepanjang hari

gagal regimen insulin multiple dose dengan atau tanpa insulin sensitizer bisa

digunakan

Karena variasi pada resistensi insulin dosis insulin bisa berkisar dari 07-25

unitkg per hari atau lebih

Pasien lansia yang baru saja didiagnosa DM tipe II sebaiknya target glisemi-nya

lebih longgar karena peningkatan resiko untuk hipoglisemi dan kemungkinan

resiko jangka panjang terjadinya komplikasi mikrovaskular Pasien yang lebih

kurus bisa dirawat dengan menggunakan insulin secretagogue yang kerjanya

lebih singkat Metformin bisa menjadi masalah di usia tua karena resiko

ketoasidosis meningkat dengan bertambahnya usia Regime insulin sederhana

biasa menjadi pendekatan yang diinginkan untuk pasien lansia yang baru

didiagnosa DM

28

29

HbA1C adalah 06-1 Obat-obat ini sebaiknya diberikan sebelum makan Jika ada

waktu makan yang dilewatkan maka obat ini juga tidak diminum Saat ini tidak ada

penyesuaian dosis yang diperlukan untuk lansia

Repaglinide (Prandin) dimulai pada 05-2 mg dengan dosis maksimum 4 mg tiap

makan (sampai 4 makan per ahri atau 16 mghari)

Nateglinide (Starlix) diberikan 120 mg tiga kali sehari sebelum makan Dosis bisa

diturunkan sampai 60 mg tiap makan pada pasien yang HbA1Cmendekati target

terapi ketika terapi dimulai

b Biguanide

Metformin

Adalah satu-satunya biguanida yang tersedia Metformin mengurangi produksi

glukosa dan meningkatkan penggunaan glukosa di perifer Metformin juga bisa

menyebabkan anoreksia ringan yang membantu kontrol glisemi dengan

memperkecil bertambahnya berat atau merangsang pengurangan berat Insulin

harus ada agar metformin bisa bekerja Metformin sama efektifnya dengan

sulfonilurea dalam mengontrol glukosa darah Metformin umumnya lebih

19

mempengaruhi lipid mengurangi trigliserida puasa sekitar 16 dan low density

lipoprotein cholesterol (LDL-C) sekitar 8 dan meningkatkan HDL-C sekitar 2

Metformin tidak menyebabkan hipoglisemia ketika digunakan sendirian

Efek samping paling umum adalah mual muntah diare anoreksia dan rasa

logam Efek ini bisa dikurangi dengan mentitrasi dosisnya perlahan dan

menggunakannya bersama makanan Sediaan lepas lambat (Glucophage XR)

mengurangi efek samping saluran cerna dan bisa digunakan sekali sehari tapi

mempunyai efek yang berbahaya pada lipid dan bisa tidak mempunyai aktivitas

glisemik yang setara dengan sediaan metformin konvensional

Metformin aksi cepat (Glucophage) diberikan 500 mg dua kali sehari dengan

makanan (atau 850 mg sekali sehari) dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu (atau

850 mg tiap 2 minggu) sampai dicapai total 2000 mghari Dosis harian

maksimum yang dianjurkan adalah 2550 mghari

Metformin lepas lambat (Glucophage XR) bisa dimulai dengan 500 mg dengan

makanan sore hari dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu sampai total 2000

mghari Jika kontrol suboptimal bisa didapat dengan dosis sekali sehari pada

dosis maksimum bisa diberikan dosis 100 mg dua kali sehari

20

c Thiazolidinediones (Glitazone)

Agen-agen ini mengaktifkan PPARγ suatu faktor transkripsi nuklear yang

penting pada diferensiasi sel lemak dan metabolisme asam lemak Agonis

PPARγ mengurangi resistensi insulin pada perifer (membuat otot dan lemak

sensitif terhadap insulin) dan kemungkinan di liver Insulin harus ada dalam

jumlah yang signifikan sehingga aksi ini bisa terjadi Agen-agen ini umumnya

menurunkan trigliserida dan meningkatkan HDL-C tapi LDL-C juga meningkat

Pioglitazone (Actos) dimulai 15-30 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah 45

mghari

Rosiglitazone (Avandia) dimulai 2-4 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah

8 mghari Respon yang sedikit lebih besar bisa muncul ketika dosis 4-8 mghari

diberikan dalam dua dosis terbagi

Bisa butuh 3-4 bulan untuk melihat efek antihiperglisemi sepenuhnya

Monoterapi seringkali tidak efektif kecuali obat diberikan di awal perjalanan

penyakit ketika jumlah sel β masih cukup dan terjadi hiperinsulinemia

Edema dan bertambah berat bisa menjadi masalah substantial bagi pasien yang

menggunakan glitazone dengan atau tanpa insulin secretagogu Retensi cairan

bisa merangsang atau memperburuk gagal jantung kongestif pada pasien

dengan kompromi pada fungsi ventrikel kiri Rosiglitazone dan pioglitazone

tampaknya tidak memberikan masalah toksisitas liver yang menyebabkan

troglitazone ditarik dari pasar Tetapi uji kerusakan liver (AST ALT) sebaiknya

diperoleh ketika memulai terapi selama tiap bulan pada tahun pertama dan

secara periodik setelahnya Kedua obat tidak boleh diberikan jika baseline AST

atau ALT melebihi 25 kali batas atas normal Pemberiannya harus dihentikan

jika hasil uji melebihi tiga kali batas atas normal atau ada tanda atau simtom

kerusakan liver

21

d Inhibitor α Glukonidase

Agen-agen ini mencegah pemecahan sukrosa dan karbohidrat kompleks di

intestinal kecil sehingga memperlama absorpsi karbohidrat Ini berefek

langsung pada berkurangnya konsentrasi glukosa post prandial sementara

glukosa puasa relatif tidak berubah Efek pada kontrol glisemi cukup moderat

dengan rerata pengurangan HbA1C 03-1

Acarbose (Precose) dan miglitol (Glyset) didosiskan serupa Terapi dimulai

dengan dosis rendah (25-50 mg dengan satu kali makan sehari) dan ditingkatkan

bertahap (selama sebulan) sampai maksimum 50 mg tiga kali sehari untuk

pasien lt60 kg atau 100 mg tiga kali sehari untuk pasien gt60 kg

Efek samping paling umum adalah perut kembung diare dan kejang

abdominal yang bisa dikurangi dengan memperlambat titrasi dosis Jika

hipoglisemia terjadi ketika digunakan bersama dengan agen hipoglisemi

(sulfonilurea atau insulin) produk glukosa oral atau parenteral (dextrosa) atau

glukagon harus diberikan karena obat akan menginhibit pemecahan dan absrpsi

molekul gula yang lebih komplek (seperti sukrosa)

Obat Hipoglikemik Oral Keterangan

22

AcarboseContoh Sediaan

1048707 Glucobay (Bayer)1048707 Precose

Acarbose dapat diberikan dalam terapi

kombinasi dengan sulfonilurea

metformin atau insulin

Miglitol

Contoh Sediaan

1048707 Glycet

Miglitol biasanya diberikan dalam terapi

kombinasi dengan obat-obat antidiabetik

oral golongan sulfonilurea

e Penghambat dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)

Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu hormone peptide yang

dihasilkan oleh sel L di mukosa usus Peptida ini disekresi bila ada makanan

yang masuk GLP-1 merupakan perangsang kuat bagi insulin dan penghambat

glukagon Namun GLP-1 secara cepat diubah menjadi metabolit yang tidak aktif

oleh enzim DPP-4 Penghambat DPP-4 dapat meningkatkan penglepasan insulin

dan menghambat penglepasan glukagon

FARMAKOTERAPI DM TIPE I

23

Semua pasien DM tipe I membutuhkan insulin tapi tipe dan cara pemberiannya

berbeda antar individu dan klinisi

Strategi terapi sebaiknya dilakukan untuk mencocokkan asupan karbohidrat

dengan proses penurunan glukosa (biasanya insulin) dan latihan fisik Dilakukan

modifikasi diet sehingga pasien tetap bisa menjalankan aktivitasnya secara

normal

Waktu onset insulin puncak dan durasi efek harus memenuhi pola makan dan

jadwal latihan untuk mendapatkan konsentrasi glukosa darah mendekati normal

untuk sepanjang hari

Regimen dua injeksi harian yang bisa dengan kasar memperkirakan sekresi

insulin fisiologis adalah campuran injeksi dosis pagi insulin NPH dan insulin

konvensional sebelum sarapan dan sekali lagi sebelum makan petang Ini

dengan asumsi bahwa insulin NPH pagi memberikan basal insulin basal

sepanjang hari dan menutupi kebutuhan untuk makanan tengah hari insulin pagi

hari untuk menutupi sarapan insulin NPH petang untuk basal insulin untuk sisa

hari dan insulin petang untuk makan petang Pasien bsa memulai dengan 06

unitkg per hari dimana dua per tiga diberikan pagi hari dan sisanya untuk dosis

petang Insulin aksi cepat (seperti NPH) sebaiknya terdiri dari dua per tiga dosis

pagi dan satu setengah dosis petang Tetapi kebanyakan pasien sulit untuk

dikontrol asupan glukosa dari makanan dengan pendekatan ini Jika glukosa

puasa di pagi hari terlalu tinggi dosis NPH petang bisa dipindahkan ke sebelum

tidur (hingga total tiga injeksi per hari) Ini bisa memberikan intensifikasi terapi

yang cukup untuk beberapa pasien

Konsep injeksi basal-bolus mencoba untuk meniru fisiologi insulin normal

dengan memberikan insulin kerja intermediet atau kerja panjang sebagai

komponen basal dan insulin kerja singkat sebagai bagian bolus Terapi intensif

menggunakan pendekatan ini dianjurkan untuk semua dewasa sewaktu

diagnosa untuk memperkuat pentingnya kontrol glisemi dari awal terapi Karena

anak-anak dan remaja menjelang pubertas relatif terlindungi dari komplikasi

mikrovaskular dan harus ditangani dengan regimen yang praktis

24

penggunaannya terapi yang kurang intensif (dua injeksi per hari insulin

campuran) bisa diberikan sampai mereka mencapai pubertas

Komponen basal insulin bisa disediakan oleh insulin NPH Lente atau

Ultralente sekali atau (yang lebih umum) dua kali sehari atau

insulinglargine sekali sehari Insulin glargine adalah suplemen insulin basal

yang praktis untuk kebanyakan pasien karena tidak mempunyai puncak efek

yang harus dipertimbangkan dalam perencanaan makanan dan aktivitas dengan

insulin kerja panjang lainnya

Komponen insulin bolus diberikan sebelum makan dengan insulin biasa

insulin lispro atau insulin aspart Onset yang cepat dan durasi singkat dari

insulin lispro dan insulin aspart lebih dekat meniru fisiologis normal daripada

insuln biasa sehingga pasien bisa menggunakan variasi jumlah yang berbeda

berdasarkan pada level SMBG preprandial level aktivitas yang akan dilakukan

dan asupan karbohidrat yang akan diambil Kebanyakan pasien mempunyai

dosis insulin preprandial yang bisa mereka variasikan berdasar algoritma (aturan

pemberian) insulin Hitung karbohidrat adalah alat yang efektif untuk

menentukan jumlah insulin yang akan diinjeksikan preprandial

25

Sebagai contoh pasien bisa mulai dengan sekitar 06 unitkg per hari insulin

dengan insulin basal 45 dari total dosis dan insulin prandial 25 dari tortal

dosis sebelum sarapan 15 sebelum makan siang dan 15 sebelum makan

malam Kebanyakan pasien membutuhkan dosis total harian antara 05-1 unitkg

per hari

Continous subcutaneous insulin infusion CSII (infusi insulin subkutan

berkelanjutan) adalah bentuk terbaik untuk pengiriman insulin basal-bolus (lihat

Gambar 17-1 no 5) Dosis insulin basal bisa bervariasi konsisten dengan

perubahan kebutuhan insulin sepanjang hari Pada pasien terpilih CSII bisa

memberikan kontrol glisemi lebih baik Tetapi metode ini membutuhan perhatian

lebih besar untuk detail dan frekuensi SBMG jika dibandingkan dengan empat

injeksi tiap hari

FARMAKOTERAPI DM TIPE II

Pasien simtomatik bisa awalnya membutuhkan insulin utnuk mengurangi

toksisitas glukosa (yang bisa mengurangi sekresi insulin sel β dan memperburuk

resistensi insulin)

Pasien dengan HbA1C lt7 biasanya dirawat dengan ukuran terapi gaya hidup

Mereka dengan HbA1C gt7 tapi lt8 awalnya dirawat dengan agen oral tunggal

Kebanyakan pasien dengan nilai HbA1C lebih tinggi dari 9-10 membutuhkan

dua agen atau lebih untuk mencapai target glisemi

Pasien obese (gt120 berat badan ideal) sebaiknya memulai dengan metformin

dititrasi sampai paling tidak 2000 mghari jika tidak ada kontraindikasi Suatu

thiazolidinedione (rosiglitazone pioglitazone) bisa digunakan pada pasien

dengan intoleransi atau dikontraindikasikan terhadap metformin

26

Pasien dengan berat badan mendekati normal bisa dirawat dengan insulin

secretagogu

Inhibitor α glukosidase bisa digunakan pada pasien yang beresiko untuk

hipoglisemi pada pasien dengan manifestasi terutama hiperglisemi postprandial

dan dalam kombinasi dengan hampir semua obat lain

27

Jika terapi awal gagal sebaiknya digunakan obat kedua sebagai tambahan

Penggantian obat dari kelas lain sebaiknya disimpan untuk kasus intoleransi

obat

Terapi kombinasi awal baik untuk pasien dengan HbA1C gt9 -10 Produk

kombinasi oral yang mengandung glyburideb dan metformin (Glucovance)

telah disetujui sebagai terapi pilihan pertama

Setelah pasien gagal dengan dua obat bisa ditambahkan kelas ketiga

(biasanya rosiglitazone atau pioglitazone) meski terapi seperti ini saat ini

belum disetujui FDA Suatu alternatif adalah menambah insulin sewaktu tidur

menggunakan insulin kerja intermediet atau kerja panjang

Hampir semua pasien pada ahirnya menjadi insulinopeni dan membutuhkan

terapi insulin Pasien seringkali berpindah ke insulin dengan menggunakan

injeksi insulin kerja intermediat atau kerja panjang sebelum tidur dengan agen

oral yang digunakan terutama untuk kontrol glisemia sepanjang hari Ini

menyebabkan lebih kurang hiperinsulinemia sepanjang hari dan berat yang

bertambah lebih sedikit daripada menggunakan strategi pemakaian insulin

tradisional Insulin sensitizers umum digunakan dengan insulin karena

kebanyakan pasien resisten insulin

Ketika kombinasi insulin sebelum tidur dan medikasi oral untuk sepanjang hari

gagal regimen insulin multiple dose dengan atau tanpa insulin sensitizer bisa

digunakan

Karena variasi pada resistensi insulin dosis insulin bisa berkisar dari 07-25

unitkg per hari atau lebih

Pasien lansia yang baru saja didiagnosa DM tipe II sebaiknya target glisemi-nya

lebih longgar karena peningkatan resiko untuk hipoglisemi dan kemungkinan

resiko jangka panjang terjadinya komplikasi mikrovaskular Pasien yang lebih

kurus bisa dirawat dengan menggunakan insulin secretagogue yang kerjanya

lebih singkat Metformin bisa menjadi masalah di usia tua karena resiko

ketoasidosis meningkat dengan bertambahnya usia Regime insulin sederhana

biasa menjadi pendekatan yang diinginkan untuk pasien lansia yang baru

didiagnosa DM

28

29

mempengaruhi lipid mengurangi trigliserida puasa sekitar 16 dan low density

lipoprotein cholesterol (LDL-C) sekitar 8 dan meningkatkan HDL-C sekitar 2

Metformin tidak menyebabkan hipoglisemia ketika digunakan sendirian

Efek samping paling umum adalah mual muntah diare anoreksia dan rasa

logam Efek ini bisa dikurangi dengan mentitrasi dosisnya perlahan dan

menggunakannya bersama makanan Sediaan lepas lambat (Glucophage XR)

mengurangi efek samping saluran cerna dan bisa digunakan sekali sehari tapi

mempunyai efek yang berbahaya pada lipid dan bisa tidak mempunyai aktivitas

glisemik yang setara dengan sediaan metformin konvensional

Metformin aksi cepat (Glucophage) diberikan 500 mg dua kali sehari dengan

makanan (atau 850 mg sekali sehari) dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu (atau

850 mg tiap 2 minggu) sampai dicapai total 2000 mghari Dosis harian

maksimum yang dianjurkan adalah 2550 mghari

Metformin lepas lambat (Glucophage XR) bisa dimulai dengan 500 mg dengan

makanan sore hari dan ditingkatkan 500 mg tiap minggu sampai total 2000

mghari Jika kontrol suboptimal bisa didapat dengan dosis sekali sehari pada

dosis maksimum bisa diberikan dosis 100 mg dua kali sehari

20

c Thiazolidinediones (Glitazone)

Agen-agen ini mengaktifkan PPARγ suatu faktor transkripsi nuklear yang

penting pada diferensiasi sel lemak dan metabolisme asam lemak Agonis

PPARγ mengurangi resistensi insulin pada perifer (membuat otot dan lemak

sensitif terhadap insulin) dan kemungkinan di liver Insulin harus ada dalam

jumlah yang signifikan sehingga aksi ini bisa terjadi Agen-agen ini umumnya

menurunkan trigliserida dan meningkatkan HDL-C tapi LDL-C juga meningkat

Pioglitazone (Actos) dimulai 15-30 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah 45

mghari

Rosiglitazone (Avandia) dimulai 2-4 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah

8 mghari Respon yang sedikit lebih besar bisa muncul ketika dosis 4-8 mghari

diberikan dalam dua dosis terbagi

Bisa butuh 3-4 bulan untuk melihat efek antihiperglisemi sepenuhnya

Monoterapi seringkali tidak efektif kecuali obat diberikan di awal perjalanan

penyakit ketika jumlah sel β masih cukup dan terjadi hiperinsulinemia

Edema dan bertambah berat bisa menjadi masalah substantial bagi pasien yang

menggunakan glitazone dengan atau tanpa insulin secretagogu Retensi cairan

bisa merangsang atau memperburuk gagal jantung kongestif pada pasien

dengan kompromi pada fungsi ventrikel kiri Rosiglitazone dan pioglitazone

tampaknya tidak memberikan masalah toksisitas liver yang menyebabkan

troglitazone ditarik dari pasar Tetapi uji kerusakan liver (AST ALT) sebaiknya

diperoleh ketika memulai terapi selama tiap bulan pada tahun pertama dan

secara periodik setelahnya Kedua obat tidak boleh diberikan jika baseline AST

atau ALT melebihi 25 kali batas atas normal Pemberiannya harus dihentikan

jika hasil uji melebihi tiga kali batas atas normal atau ada tanda atau simtom

kerusakan liver

21

d Inhibitor α Glukonidase

Agen-agen ini mencegah pemecahan sukrosa dan karbohidrat kompleks di

intestinal kecil sehingga memperlama absorpsi karbohidrat Ini berefek

langsung pada berkurangnya konsentrasi glukosa post prandial sementara

glukosa puasa relatif tidak berubah Efek pada kontrol glisemi cukup moderat

dengan rerata pengurangan HbA1C 03-1

Acarbose (Precose) dan miglitol (Glyset) didosiskan serupa Terapi dimulai

dengan dosis rendah (25-50 mg dengan satu kali makan sehari) dan ditingkatkan

bertahap (selama sebulan) sampai maksimum 50 mg tiga kali sehari untuk

pasien lt60 kg atau 100 mg tiga kali sehari untuk pasien gt60 kg

Efek samping paling umum adalah perut kembung diare dan kejang

abdominal yang bisa dikurangi dengan memperlambat titrasi dosis Jika

hipoglisemia terjadi ketika digunakan bersama dengan agen hipoglisemi

(sulfonilurea atau insulin) produk glukosa oral atau parenteral (dextrosa) atau

glukagon harus diberikan karena obat akan menginhibit pemecahan dan absrpsi

molekul gula yang lebih komplek (seperti sukrosa)

Obat Hipoglikemik Oral Keterangan

22

AcarboseContoh Sediaan

1048707 Glucobay (Bayer)1048707 Precose

Acarbose dapat diberikan dalam terapi

kombinasi dengan sulfonilurea

metformin atau insulin

Miglitol

Contoh Sediaan

1048707 Glycet

Miglitol biasanya diberikan dalam terapi

kombinasi dengan obat-obat antidiabetik

oral golongan sulfonilurea

e Penghambat dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)

Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu hormone peptide yang

dihasilkan oleh sel L di mukosa usus Peptida ini disekresi bila ada makanan

yang masuk GLP-1 merupakan perangsang kuat bagi insulin dan penghambat

glukagon Namun GLP-1 secara cepat diubah menjadi metabolit yang tidak aktif

oleh enzim DPP-4 Penghambat DPP-4 dapat meningkatkan penglepasan insulin

dan menghambat penglepasan glukagon

FARMAKOTERAPI DM TIPE I

23

Semua pasien DM tipe I membutuhkan insulin tapi tipe dan cara pemberiannya

berbeda antar individu dan klinisi

Strategi terapi sebaiknya dilakukan untuk mencocokkan asupan karbohidrat

dengan proses penurunan glukosa (biasanya insulin) dan latihan fisik Dilakukan

modifikasi diet sehingga pasien tetap bisa menjalankan aktivitasnya secara

normal

Waktu onset insulin puncak dan durasi efek harus memenuhi pola makan dan

jadwal latihan untuk mendapatkan konsentrasi glukosa darah mendekati normal

untuk sepanjang hari

Regimen dua injeksi harian yang bisa dengan kasar memperkirakan sekresi

insulin fisiologis adalah campuran injeksi dosis pagi insulin NPH dan insulin

konvensional sebelum sarapan dan sekali lagi sebelum makan petang Ini

dengan asumsi bahwa insulin NPH pagi memberikan basal insulin basal

sepanjang hari dan menutupi kebutuhan untuk makanan tengah hari insulin pagi

hari untuk menutupi sarapan insulin NPH petang untuk basal insulin untuk sisa

hari dan insulin petang untuk makan petang Pasien bsa memulai dengan 06

unitkg per hari dimana dua per tiga diberikan pagi hari dan sisanya untuk dosis

petang Insulin aksi cepat (seperti NPH) sebaiknya terdiri dari dua per tiga dosis

pagi dan satu setengah dosis petang Tetapi kebanyakan pasien sulit untuk

dikontrol asupan glukosa dari makanan dengan pendekatan ini Jika glukosa

puasa di pagi hari terlalu tinggi dosis NPH petang bisa dipindahkan ke sebelum

tidur (hingga total tiga injeksi per hari) Ini bisa memberikan intensifikasi terapi

yang cukup untuk beberapa pasien

Konsep injeksi basal-bolus mencoba untuk meniru fisiologi insulin normal

dengan memberikan insulin kerja intermediet atau kerja panjang sebagai

komponen basal dan insulin kerja singkat sebagai bagian bolus Terapi intensif

menggunakan pendekatan ini dianjurkan untuk semua dewasa sewaktu

diagnosa untuk memperkuat pentingnya kontrol glisemi dari awal terapi Karena

anak-anak dan remaja menjelang pubertas relatif terlindungi dari komplikasi

mikrovaskular dan harus ditangani dengan regimen yang praktis

24

penggunaannya terapi yang kurang intensif (dua injeksi per hari insulin

campuran) bisa diberikan sampai mereka mencapai pubertas

Komponen basal insulin bisa disediakan oleh insulin NPH Lente atau

Ultralente sekali atau (yang lebih umum) dua kali sehari atau

insulinglargine sekali sehari Insulin glargine adalah suplemen insulin basal

yang praktis untuk kebanyakan pasien karena tidak mempunyai puncak efek

yang harus dipertimbangkan dalam perencanaan makanan dan aktivitas dengan

insulin kerja panjang lainnya

Komponen insulin bolus diberikan sebelum makan dengan insulin biasa

insulin lispro atau insulin aspart Onset yang cepat dan durasi singkat dari

insulin lispro dan insulin aspart lebih dekat meniru fisiologis normal daripada

insuln biasa sehingga pasien bisa menggunakan variasi jumlah yang berbeda

berdasarkan pada level SMBG preprandial level aktivitas yang akan dilakukan

dan asupan karbohidrat yang akan diambil Kebanyakan pasien mempunyai

dosis insulin preprandial yang bisa mereka variasikan berdasar algoritma (aturan

pemberian) insulin Hitung karbohidrat adalah alat yang efektif untuk

menentukan jumlah insulin yang akan diinjeksikan preprandial

25

Sebagai contoh pasien bisa mulai dengan sekitar 06 unitkg per hari insulin

dengan insulin basal 45 dari total dosis dan insulin prandial 25 dari tortal

dosis sebelum sarapan 15 sebelum makan siang dan 15 sebelum makan

malam Kebanyakan pasien membutuhkan dosis total harian antara 05-1 unitkg

per hari

Continous subcutaneous insulin infusion CSII (infusi insulin subkutan

berkelanjutan) adalah bentuk terbaik untuk pengiriman insulin basal-bolus (lihat

Gambar 17-1 no 5) Dosis insulin basal bisa bervariasi konsisten dengan

perubahan kebutuhan insulin sepanjang hari Pada pasien terpilih CSII bisa

memberikan kontrol glisemi lebih baik Tetapi metode ini membutuhan perhatian

lebih besar untuk detail dan frekuensi SBMG jika dibandingkan dengan empat

injeksi tiap hari

FARMAKOTERAPI DM TIPE II

Pasien simtomatik bisa awalnya membutuhkan insulin utnuk mengurangi

toksisitas glukosa (yang bisa mengurangi sekresi insulin sel β dan memperburuk

resistensi insulin)

Pasien dengan HbA1C lt7 biasanya dirawat dengan ukuran terapi gaya hidup

Mereka dengan HbA1C gt7 tapi lt8 awalnya dirawat dengan agen oral tunggal

Kebanyakan pasien dengan nilai HbA1C lebih tinggi dari 9-10 membutuhkan

dua agen atau lebih untuk mencapai target glisemi

Pasien obese (gt120 berat badan ideal) sebaiknya memulai dengan metformin

dititrasi sampai paling tidak 2000 mghari jika tidak ada kontraindikasi Suatu

thiazolidinedione (rosiglitazone pioglitazone) bisa digunakan pada pasien

dengan intoleransi atau dikontraindikasikan terhadap metformin

26

Pasien dengan berat badan mendekati normal bisa dirawat dengan insulin

secretagogu

Inhibitor α glukosidase bisa digunakan pada pasien yang beresiko untuk

hipoglisemi pada pasien dengan manifestasi terutama hiperglisemi postprandial

dan dalam kombinasi dengan hampir semua obat lain

27

Jika terapi awal gagal sebaiknya digunakan obat kedua sebagai tambahan

Penggantian obat dari kelas lain sebaiknya disimpan untuk kasus intoleransi

obat

Terapi kombinasi awal baik untuk pasien dengan HbA1C gt9 -10 Produk

kombinasi oral yang mengandung glyburideb dan metformin (Glucovance)

telah disetujui sebagai terapi pilihan pertama

Setelah pasien gagal dengan dua obat bisa ditambahkan kelas ketiga

(biasanya rosiglitazone atau pioglitazone) meski terapi seperti ini saat ini

belum disetujui FDA Suatu alternatif adalah menambah insulin sewaktu tidur

menggunakan insulin kerja intermediet atau kerja panjang

Hampir semua pasien pada ahirnya menjadi insulinopeni dan membutuhkan

terapi insulin Pasien seringkali berpindah ke insulin dengan menggunakan

injeksi insulin kerja intermediat atau kerja panjang sebelum tidur dengan agen

oral yang digunakan terutama untuk kontrol glisemia sepanjang hari Ini

menyebabkan lebih kurang hiperinsulinemia sepanjang hari dan berat yang

bertambah lebih sedikit daripada menggunakan strategi pemakaian insulin

tradisional Insulin sensitizers umum digunakan dengan insulin karena

kebanyakan pasien resisten insulin

Ketika kombinasi insulin sebelum tidur dan medikasi oral untuk sepanjang hari

gagal regimen insulin multiple dose dengan atau tanpa insulin sensitizer bisa

digunakan

Karena variasi pada resistensi insulin dosis insulin bisa berkisar dari 07-25

unitkg per hari atau lebih

Pasien lansia yang baru saja didiagnosa DM tipe II sebaiknya target glisemi-nya

lebih longgar karena peningkatan resiko untuk hipoglisemi dan kemungkinan

resiko jangka panjang terjadinya komplikasi mikrovaskular Pasien yang lebih

kurus bisa dirawat dengan menggunakan insulin secretagogue yang kerjanya

lebih singkat Metformin bisa menjadi masalah di usia tua karena resiko

ketoasidosis meningkat dengan bertambahnya usia Regime insulin sederhana

biasa menjadi pendekatan yang diinginkan untuk pasien lansia yang baru

didiagnosa DM

28

29

c Thiazolidinediones (Glitazone)

Agen-agen ini mengaktifkan PPARγ suatu faktor transkripsi nuklear yang

penting pada diferensiasi sel lemak dan metabolisme asam lemak Agonis

PPARγ mengurangi resistensi insulin pada perifer (membuat otot dan lemak

sensitif terhadap insulin) dan kemungkinan di liver Insulin harus ada dalam

jumlah yang signifikan sehingga aksi ini bisa terjadi Agen-agen ini umumnya

menurunkan trigliserida dan meningkatkan HDL-C tapi LDL-C juga meningkat

Pioglitazone (Actos) dimulai 15-30 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah 45

mghari

Rosiglitazone (Avandia) dimulai 2-4 mg sekali sehari Dosis maksimum adalah

8 mghari Respon yang sedikit lebih besar bisa muncul ketika dosis 4-8 mghari

diberikan dalam dua dosis terbagi

Bisa butuh 3-4 bulan untuk melihat efek antihiperglisemi sepenuhnya

Monoterapi seringkali tidak efektif kecuali obat diberikan di awal perjalanan

penyakit ketika jumlah sel β masih cukup dan terjadi hiperinsulinemia

Edema dan bertambah berat bisa menjadi masalah substantial bagi pasien yang

menggunakan glitazone dengan atau tanpa insulin secretagogu Retensi cairan

bisa merangsang atau memperburuk gagal jantung kongestif pada pasien

dengan kompromi pada fungsi ventrikel kiri Rosiglitazone dan pioglitazone

tampaknya tidak memberikan masalah toksisitas liver yang menyebabkan

troglitazone ditarik dari pasar Tetapi uji kerusakan liver (AST ALT) sebaiknya

diperoleh ketika memulai terapi selama tiap bulan pada tahun pertama dan

secara periodik setelahnya Kedua obat tidak boleh diberikan jika baseline AST

atau ALT melebihi 25 kali batas atas normal Pemberiannya harus dihentikan

jika hasil uji melebihi tiga kali batas atas normal atau ada tanda atau simtom

kerusakan liver

21

d Inhibitor α Glukonidase

Agen-agen ini mencegah pemecahan sukrosa dan karbohidrat kompleks di

intestinal kecil sehingga memperlama absorpsi karbohidrat Ini berefek

langsung pada berkurangnya konsentrasi glukosa post prandial sementara

glukosa puasa relatif tidak berubah Efek pada kontrol glisemi cukup moderat

dengan rerata pengurangan HbA1C 03-1

Acarbose (Precose) dan miglitol (Glyset) didosiskan serupa Terapi dimulai

dengan dosis rendah (25-50 mg dengan satu kali makan sehari) dan ditingkatkan

bertahap (selama sebulan) sampai maksimum 50 mg tiga kali sehari untuk

pasien lt60 kg atau 100 mg tiga kali sehari untuk pasien gt60 kg

Efek samping paling umum adalah perut kembung diare dan kejang

abdominal yang bisa dikurangi dengan memperlambat titrasi dosis Jika

hipoglisemia terjadi ketika digunakan bersama dengan agen hipoglisemi

(sulfonilurea atau insulin) produk glukosa oral atau parenteral (dextrosa) atau

glukagon harus diberikan karena obat akan menginhibit pemecahan dan absrpsi

molekul gula yang lebih komplek (seperti sukrosa)

Obat Hipoglikemik Oral Keterangan

22

AcarboseContoh Sediaan

1048707 Glucobay (Bayer)1048707 Precose

Acarbose dapat diberikan dalam terapi

kombinasi dengan sulfonilurea

metformin atau insulin

Miglitol

Contoh Sediaan

1048707 Glycet

Miglitol biasanya diberikan dalam terapi

kombinasi dengan obat-obat antidiabetik

oral golongan sulfonilurea

e Penghambat dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)

Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu hormone peptide yang

dihasilkan oleh sel L di mukosa usus Peptida ini disekresi bila ada makanan

yang masuk GLP-1 merupakan perangsang kuat bagi insulin dan penghambat

glukagon Namun GLP-1 secara cepat diubah menjadi metabolit yang tidak aktif

oleh enzim DPP-4 Penghambat DPP-4 dapat meningkatkan penglepasan insulin

dan menghambat penglepasan glukagon

FARMAKOTERAPI DM TIPE I

23

Semua pasien DM tipe I membutuhkan insulin tapi tipe dan cara pemberiannya

berbeda antar individu dan klinisi

Strategi terapi sebaiknya dilakukan untuk mencocokkan asupan karbohidrat

dengan proses penurunan glukosa (biasanya insulin) dan latihan fisik Dilakukan

modifikasi diet sehingga pasien tetap bisa menjalankan aktivitasnya secara

normal

Waktu onset insulin puncak dan durasi efek harus memenuhi pola makan dan

jadwal latihan untuk mendapatkan konsentrasi glukosa darah mendekati normal

untuk sepanjang hari

Regimen dua injeksi harian yang bisa dengan kasar memperkirakan sekresi

insulin fisiologis adalah campuran injeksi dosis pagi insulin NPH dan insulin

konvensional sebelum sarapan dan sekali lagi sebelum makan petang Ini

dengan asumsi bahwa insulin NPH pagi memberikan basal insulin basal

sepanjang hari dan menutupi kebutuhan untuk makanan tengah hari insulin pagi

hari untuk menutupi sarapan insulin NPH petang untuk basal insulin untuk sisa

hari dan insulin petang untuk makan petang Pasien bsa memulai dengan 06

unitkg per hari dimana dua per tiga diberikan pagi hari dan sisanya untuk dosis

petang Insulin aksi cepat (seperti NPH) sebaiknya terdiri dari dua per tiga dosis

pagi dan satu setengah dosis petang Tetapi kebanyakan pasien sulit untuk

dikontrol asupan glukosa dari makanan dengan pendekatan ini Jika glukosa

puasa di pagi hari terlalu tinggi dosis NPH petang bisa dipindahkan ke sebelum

tidur (hingga total tiga injeksi per hari) Ini bisa memberikan intensifikasi terapi

yang cukup untuk beberapa pasien

Konsep injeksi basal-bolus mencoba untuk meniru fisiologi insulin normal

dengan memberikan insulin kerja intermediet atau kerja panjang sebagai

komponen basal dan insulin kerja singkat sebagai bagian bolus Terapi intensif

menggunakan pendekatan ini dianjurkan untuk semua dewasa sewaktu

diagnosa untuk memperkuat pentingnya kontrol glisemi dari awal terapi Karena

anak-anak dan remaja menjelang pubertas relatif terlindungi dari komplikasi

mikrovaskular dan harus ditangani dengan regimen yang praktis

24

penggunaannya terapi yang kurang intensif (dua injeksi per hari insulin

campuran) bisa diberikan sampai mereka mencapai pubertas

Komponen basal insulin bisa disediakan oleh insulin NPH Lente atau

Ultralente sekali atau (yang lebih umum) dua kali sehari atau

insulinglargine sekali sehari Insulin glargine adalah suplemen insulin basal

yang praktis untuk kebanyakan pasien karena tidak mempunyai puncak efek

yang harus dipertimbangkan dalam perencanaan makanan dan aktivitas dengan

insulin kerja panjang lainnya

Komponen insulin bolus diberikan sebelum makan dengan insulin biasa

insulin lispro atau insulin aspart Onset yang cepat dan durasi singkat dari

insulin lispro dan insulin aspart lebih dekat meniru fisiologis normal daripada

insuln biasa sehingga pasien bisa menggunakan variasi jumlah yang berbeda

berdasarkan pada level SMBG preprandial level aktivitas yang akan dilakukan

dan asupan karbohidrat yang akan diambil Kebanyakan pasien mempunyai

dosis insulin preprandial yang bisa mereka variasikan berdasar algoritma (aturan

pemberian) insulin Hitung karbohidrat adalah alat yang efektif untuk

menentukan jumlah insulin yang akan diinjeksikan preprandial

25

Sebagai contoh pasien bisa mulai dengan sekitar 06 unitkg per hari insulin

dengan insulin basal 45 dari total dosis dan insulin prandial 25 dari tortal

dosis sebelum sarapan 15 sebelum makan siang dan 15 sebelum makan

malam Kebanyakan pasien membutuhkan dosis total harian antara 05-1 unitkg

per hari

Continous subcutaneous insulin infusion CSII (infusi insulin subkutan

berkelanjutan) adalah bentuk terbaik untuk pengiriman insulin basal-bolus (lihat

Gambar 17-1 no 5) Dosis insulin basal bisa bervariasi konsisten dengan

perubahan kebutuhan insulin sepanjang hari Pada pasien terpilih CSII bisa

memberikan kontrol glisemi lebih baik Tetapi metode ini membutuhan perhatian

lebih besar untuk detail dan frekuensi SBMG jika dibandingkan dengan empat

injeksi tiap hari

FARMAKOTERAPI DM TIPE II

Pasien simtomatik bisa awalnya membutuhkan insulin utnuk mengurangi

toksisitas glukosa (yang bisa mengurangi sekresi insulin sel β dan memperburuk

resistensi insulin)

Pasien dengan HbA1C lt7 biasanya dirawat dengan ukuran terapi gaya hidup

Mereka dengan HbA1C gt7 tapi lt8 awalnya dirawat dengan agen oral tunggal

Kebanyakan pasien dengan nilai HbA1C lebih tinggi dari 9-10 membutuhkan

dua agen atau lebih untuk mencapai target glisemi

Pasien obese (gt120 berat badan ideal) sebaiknya memulai dengan metformin

dititrasi sampai paling tidak 2000 mghari jika tidak ada kontraindikasi Suatu

thiazolidinedione (rosiglitazone pioglitazone) bisa digunakan pada pasien

dengan intoleransi atau dikontraindikasikan terhadap metformin

26

Pasien dengan berat badan mendekati normal bisa dirawat dengan insulin

secretagogu

Inhibitor α glukosidase bisa digunakan pada pasien yang beresiko untuk

hipoglisemi pada pasien dengan manifestasi terutama hiperglisemi postprandial

dan dalam kombinasi dengan hampir semua obat lain

27

Jika terapi awal gagal sebaiknya digunakan obat kedua sebagai tambahan

Penggantian obat dari kelas lain sebaiknya disimpan untuk kasus intoleransi

obat

Terapi kombinasi awal baik untuk pasien dengan HbA1C gt9 -10 Produk

kombinasi oral yang mengandung glyburideb dan metformin (Glucovance)

telah disetujui sebagai terapi pilihan pertama

Setelah pasien gagal dengan dua obat bisa ditambahkan kelas ketiga

(biasanya rosiglitazone atau pioglitazone) meski terapi seperti ini saat ini

belum disetujui FDA Suatu alternatif adalah menambah insulin sewaktu tidur

menggunakan insulin kerja intermediet atau kerja panjang

Hampir semua pasien pada ahirnya menjadi insulinopeni dan membutuhkan

terapi insulin Pasien seringkali berpindah ke insulin dengan menggunakan

injeksi insulin kerja intermediat atau kerja panjang sebelum tidur dengan agen

oral yang digunakan terutama untuk kontrol glisemia sepanjang hari Ini

menyebabkan lebih kurang hiperinsulinemia sepanjang hari dan berat yang

bertambah lebih sedikit daripada menggunakan strategi pemakaian insulin

tradisional Insulin sensitizers umum digunakan dengan insulin karena

kebanyakan pasien resisten insulin

Ketika kombinasi insulin sebelum tidur dan medikasi oral untuk sepanjang hari

gagal regimen insulin multiple dose dengan atau tanpa insulin sensitizer bisa

digunakan

Karena variasi pada resistensi insulin dosis insulin bisa berkisar dari 07-25

unitkg per hari atau lebih

Pasien lansia yang baru saja didiagnosa DM tipe II sebaiknya target glisemi-nya

lebih longgar karena peningkatan resiko untuk hipoglisemi dan kemungkinan

resiko jangka panjang terjadinya komplikasi mikrovaskular Pasien yang lebih

kurus bisa dirawat dengan menggunakan insulin secretagogue yang kerjanya

lebih singkat Metformin bisa menjadi masalah di usia tua karena resiko

ketoasidosis meningkat dengan bertambahnya usia Regime insulin sederhana

biasa menjadi pendekatan yang diinginkan untuk pasien lansia yang baru

didiagnosa DM

28

29

d Inhibitor α Glukonidase

Agen-agen ini mencegah pemecahan sukrosa dan karbohidrat kompleks di

intestinal kecil sehingga memperlama absorpsi karbohidrat Ini berefek

langsung pada berkurangnya konsentrasi glukosa post prandial sementara

glukosa puasa relatif tidak berubah Efek pada kontrol glisemi cukup moderat

dengan rerata pengurangan HbA1C 03-1

Acarbose (Precose) dan miglitol (Glyset) didosiskan serupa Terapi dimulai

dengan dosis rendah (25-50 mg dengan satu kali makan sehari) dan ditingkatkan

bertahap (selama sebulan) sampai maksimum 50 mg tiga kali sehari untuk

pasien lt60 kg atau 100 mg tiga kali sehari untuk pasien gt60 kg

Efek samping paling umum adalah perut kembung diare dan kejang

abdominal yang bisa dikurangi dengan memperlambat titrasi dosis Jika

hipoglisemia terjadi ketika digunakan bersama dengan agen hipoglisemi

(sulfonilurea atau insulin) produk glukosa oral atau parenteral (dextrosa) atau

glukagon harus diberikan karena obat akan menginhibit pemecahan dan absrpsi

molekul gula yang lebih komplek (seperti sukrosa)

Obat Hipoglikemik Oral Keterangan

22

AcarboseContoh Sediaan

1048707 Glucobay (Bayer)1048707 Precose

Acarbose dapat diberikan dalam terapi

kombinasi dengan sulfonilurea

metformin atau insulin

Miglitol

Contoh Sediaan

1048707 Glycet

Miglitol biasanya diberikan dalam terapi

kombinasi dengan obat-obat antidiabetik

oral golongan sulfonilurea

e Penghambat dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)

Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu hormone peptide yang

dihasilkan oleh sel L di mukosa usus Peptida ini disekresi bila ada makanan

yang masuk GLP-1 merupakan perangsang kuat bagi insulin dan penghambat

glukagon Namun GLP-1 secara cepat diubah menjadi metabolit yang tidak aktif

oleh enzim DPP-4 Penghambat DPP-4 dapat meningkatkan penglepasan insulin

dan menghambat penglepasan glukagon

FARMAKOTERAPI DM TIPE I

23

Semua pasien DM tipe I membutuhkan insulin tapi tipe dan cara pemberiannya

berbeda antar individu dan klinisi

Strategi terapi sebaiknya dilakukan untuk mencocokkan asupan karbohidrat

dengan proses penurunan glukosa (biasanya insulin) dan latihan fisik Dilakukan

modifikasi diet sehingga pasien tetap bisa menjalankan aktivitasnya secara

normal

Waktu onset insulin puncak dan durasi efek harus memenuhi pola makan dan

jadwal latihan untuk mendapatkan konsentrasi glukosa darah mendekati normal

untuk sepanjang hari

Regimen dua injeksi harian yang bisa dengan kasar memperkirakan sekresi

insulin fisiologis adalah campuran injeksi dosis pagi insulin NPH dan insulin

konvensional sebelum sarapan dan sekali lagi sebelum makan petang Ini

dengan asumsi bahwa insulin NPH pagi memberikan basal insulin basal

sepanjang hari dan menutupi kebutuhan untuk makanan tengah hari insulin pagi

hari untuk menutupi sarapan insulin NPH petang untuk basal insulin untuk sisa

hari dan insulin petang untuk makan petang Pasien bsa memulai dengan 06

unitkg per hari dimana dua per tiga diberikan pagi hari dan sisanya untuk dosis

petang Insulin aksi cepat (seperti NPH) sebaiknya terdiri dari dua per tiga dosis

pagi dan satu setengah dosis petang Tetapi kebanyakan pasien sulit untuk

dikontrol asupan glukosa dari makanan dengan pendekatan ini Jika glukosa

puasa di pagi hari terlalu tinggi dosis NPH petang bisa dipindahkan ke sebelum

tidur (hingga total tiga injeksi per hari) Ini bisa memberikan intensifikasi terapi

yang cukup untuk beberapa pasien

Konsep injeksi basal-bolus mencoba untuk meniru fisiologi insulin normal

dengan memberikan insulin kerja intermediet atau kerja panjang sebagai

komponen basal dan insulin kerja singkat sebagai bagian bolus Terapi intensif

menggunakan pendekatan ini dianjurkan untuk semua dewasa sewaktu

diagnosa untuk memperkuat pentingnya kontrol glisemi dari awal terapi Karena

anak-anak dan remaja menjelang pubertas relatif terlindungi dari komplikasi

mikrovaskular dan harus ditangani dengan regimen yang praktis

24

penggunaannya terapi yang kurang intensif (dua injeksi per hari insulin

campuran) bisa diberikan sampai mereka mencapai pubertas

Komponen basal insulin bisa disediakan oleh insulin NPH Lente atau

Ultralente sekali atau (yang lebih umum) dua kali sehari atau

insulinglargine sekali sehari Insulin glargine adalah suplemen insulin basal

yang praktis untuk kebanyakan pasien karena tidak mempunyai puncak efek

yang harus dipertimbangkan dalam perencanaan makanan dan aktivitas dengan

insulin kerja panjang lainnya

Komponen insulin bolus diberikan sebelum makan dengan insulin biasa

insulin lispro atau insulin aspart Onset yang cepat dan durasi singkat dari

insulin lispro dan insulin aspart lebih dekat meniru fisiologis normal daripada

insuln biasa sehingga pasien bisa menggunakan variasi jumlah yang berbeda

berdasarkan pada level SMBG preprandial level aktivitas yang akan dilakukan

dan asupan karbohidrat yang akan diambil Kebanyakan pasien mempunyai

dosis insulin preprandial yang bisa mereka variasikan berdasar algoritma (aturan

pemberian) insulin Hitung karbohidrat adalah alat yang efektif untuk

menentukan jumlah insulin yang akan diinjeksikan preprandial

25

Sebagai contoh pasien bisa mulai dengan sekitar 06 unitkg per hari insulin

dengan insulin basal 45 dari total dosis dan insulin prandial 25 dari tortal

dosis sebelum sarapan 15 sebelum makan siang dan 15 sebelum makan

malam Kebanyakan pasien membutuhkan dosis total harian antara 05-1 unitkg

per hari

Continous subcutaneous insulin infusion CSII (infusi insulin subkutan

berkelanjutan) adalah bentuk terbaik untuk pengiriman insulin basal-bolus (lihat

Gambar 17-1 no 5) Dosis insulin basal bisa bervariasi konsisten dengan

perubahan kebutuhan insulin sepanjang hari Pada pasien terpilih CSII bisa

memberikan kontrol glisemi lebih baik Tetapi metode ini membutuhan perhatian

lebih besar untuk detail dan frekuensi SBMG jika dibandingkan dengan empat

injeksi tiap hari

FARMAKOTERAPI DM TIPE II

Pasien simtomatik bisa awalnya membutuhkan insulin utnuk mengurangi

toksisitas glukosa (yang bisa mengurangi sekresi insulin sel β dan memperburuk

resistensi insulin)

Pasien dengan HbA1C lt7 biasanya dirawat dengan ukuran terapi gaya hidup

Mereka dengan HbA1C gt7 tapi lt8 awalnya dirawat dengan agen oral tunggal

Kebanyakan pasien dengan nilai HbA1C lebih tinggi dari 9-10 membutuhkan

dua agen atau lebih untuk mencapai target glisemi

Pasien obese (gt120 berat badan ideal) sebaiknya memulai dengan metformin

dititrasi sampai paling tidak 2000 mghari jika tidak ada kontraindikasi Suatu

thiazolidinedione (rosiglitazone pioglitazone) bisa digunakan pada pasien

dengan intoleransi atau dikontraindikasikan terhadap metformin

26

Pasien dengan berat badan mendekati normal bisa dirawat dengan insulin

secretagogu

Inhibitor α glukosidase bisa digunakan pada pasien yang beresiko untuk

hipoglisemi pada pasien dengan manifestasi terutama hiperglisemi postprandial

dan dalam kombinasi dengan hampir semua obat lain

27

Jika terapi awal gagal sebaiknya digunakan obat kedua sebagai tambahan

Penggantian obat dari kelas lain sebaiknya disimpan untuk kasus intoleransi

obat

Terapi kombinasi awal baik untuk pasien dengan HbA1C gt9 -10 Produk

kombinasi oral yang mengandung glyburideb dan metformin (Glucovance)

telah disetujui sebagai terapi pilihan pertama

Setelah pasien gagal dengan dua obat bisa ditambahkan kelas ketiga

(biasanya rosiglitazone atau pioglitazone) meski terapi seperti ini saat ini

belum disetujui FDA Suatu alternatif adalah menambah insulin sewaktu tidur

menggunakan insulin kerja intermediet atau kerja panjang

Hampir semua pasien pada ahirnya menjadi insulinopeni dan membutuhkan

terapi insulin Pasien seringkali berpindah ke insulin dengan menggunakan

injeksi insulin kerja intermediat atau kerja panjang sebelum tidur dengan agen

oral yang digunakan terutama untuk kontrol glisemia sepanjang hari Ini

menyebabkan lebih kurang hiperinsulinemia sepanjang hari dan berat yang

bertambah lebih sedikit daripada menggunakan strategi pemakaian insulin

tradisional Insulin sensitizers umum digunakan dengan insulin karena

kebanyakan pasien resisten insulin

Ketika kombinasi insulin sebelum tidur dan medikasi oral untuk sepanjang hari

gagal regimen insulin multiple dose dengan atau tanpa insulin sensitizer bisa

digunakan

Karena variasi pada resistensi insulin dosis insulin bisa berkisar dari 07-25

unitkg per hari atau lebih

Pasien lansia yang baru saja didiagnosa DM tipe II sebaiknya target glisemi-nya

lebih longgar karena peningkatan resiko untuk hipoglisemi dan kemungkinan

resiko jangka panjang terjadinya komplikasi mikrovaskular Pasien yang lebih

kurus bisa dirawat dengan menggunakan insulin secretagogue yang kerjanya

lebih singkat Metformin bisa menjadi masalah di usia tua karena resiko

ketoasidosis meningkat dengan bertambahnya usia Regime insulin sederhana

biasa menjadi pendekatan yang diinginkan untuk pasien lansia yang baru

didiagnosa DM

28

29

AcarboseContoh Sediaan

1048707 Glucobay (Bayer)1048707 Precose

Acarbose dapat diberikan dalam terapi

kombinasi dengan sulfonilurea

metformin atau insulin

Miglitol

Contoh Sediaan

1048707 Glycet

Miglitol biasanya diberikan dalam terapi

kombinasi dengan obat-obat antidiabetik

oral golongan sulfonilurea

e Penghambat dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)

Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu hormone peptide yang

dihasilkan oleh sel L di mukosa usus Peptida ini disekresi bila ada makanan

yang masuk GLP-1 merupakan perangsang kuat bagi insulin dan penghambat

glukagon Namun GLP-1 secara cepat diubah menjadi metabolit yang tidak aktif

oleh enzim DPP-4 Penghambat DPP-4 dapat meningkatkan penglepasan insulin

dan menghambat penglepasan glukagon

FARMAKOTERAPI DM TIPE I

23

Semua pasien DM tipe I membutuhkan insulin tapi tipe dan cara pemberiannya

berbeda antar individu dan klinisi

Strategi terapi sebaiknya dilakukan untuk mencocokkan asupan karbohidrat

dengan proses penurunan glukosa (biasanya insulin) dan latihan fisik Dilakukan

modifikasi diet sehingga pasien tetap bisa menjalankan aktivitasnya secara

normal

Waktu onset insulin puncak dan durasi efek harus memenuhi pola makan dan

jadwal latihan untuk mendapatkan konsentrasi glukosa darah mendekati normal

untuk sepanjang hari

Regimen dua injeksi harian yang bisa dengan kasar memperkirakan sekresi

insulin fisiologis adalah campuran injeksi dosis pagi insulin NPH dan insulin

konvensional sebelum sarapan dan sekali lagi sebelum makan petang Ini

dengan asumsi bahwa insulin NPH pagi memberikan basal insulin basal

sepanjang hari dan menutupi kebutuhan untuk makanan tengah hari insulin pagi

hari untuk menutupi sarapan insulin NPH petang untuk basal insulin untuk sisa

hari dan insulin petang untuk makan petang Pasien bsa memulai dengan 06

unitkg per hari dimana dua per tiga diberikan pagi hari dan sisanya untuk dosis

petang Insulin aksi cepat (seperti NPH) sebaiknya terdiri dari dua per tiga dosis

pagi dan satu setengah dosis petang Tetapi kebanyakan pasien sulit untuk

dikontrol asupan glukosa dari makanan dengan pendekatan ini Jika glukosa

puasa di pagi hari terlalu tinggi dosis NPH petang bisa dipindahkan ke sebelum

tidur (hingga total tiga injeksi per hari) Ini bisa memberikan intensifikasi terapi

yang cukup untuk beberapa pasien

Konsep injeksi basal-bolus mencoba untuk meniru fisiologi insulin normal

dengan memberikan insulin kerja intermediet atau kerja panjang sebagai

komponen basal dan insulin kerja singkat sebagai bagian bolus Terapi intensif

menggunakan pendekatan ini dianjurkan untuk semua dewasa sewaktu

diagnosa untuk memperkuat pentingnya kontrol glisemi dari awal terapi Karena

anak-anak dan remaja menjelang pubertas relatif terlindungi dari komplikasi

mikrovaskular dan harus ditangani dengan regimen yang praktis

24

penggunaannya terapi yang kurang intensif (dua injeksi per hari insulin

campuran) bisa diberikan sampai mereka mencapai pubertas

Komponen basal insulin bisa disediakan oleh insulin NPH Lente atau

Ultralente sekali atau (yang lebih umum) dua kali sehari atau

insulinglargine sekali sehari Insulin glargine adalah suplemen insulin basal

yang praktis untuk kebanyakan pasien karena tidak mempunyai puncak efek

yang harus dipertimbangkan dalam perencanaan makanan dan aktivitas dengan

insulin kerja panjang lainnya

Komponen insulin bolus diberikan sebelum makan dengan insulin biasa

insulin lispro atau insulin aspart Onset yang cepat dan durasi singkat dari

insulin lispro dan insulin aspart lebih dekat meniru fisiologis normal daripada

insuln biasa sehingga pasien bisa menggunakan variasi jumlah yang berbeda

berdasarkan pada level SMBG preprandial level aktivitas yang akan dilakukan

dan asupan karbohidrat yang akan diambil Kebanyakan pasien mempunyai

dosis insulin preprandial yang bisa mereka variasikan berdasar algoritma (aturan

pemberian) insulin Hitung karbohidrat adalah alat yang efektif untuk

menentukan jumlah insulin yang akan diinjeksikan preprandial

25

Sebagai contoh pasien bisa mulai dengan sekitar 06 unitkg per hari insulin

dengan insulin basal 45 dari total dosis dan insulin prandial 25 dari tortal

dosis sebelum sarapan 15 sebelum makan siang dan 15 sebelum makan

malam Kebanyakan pasien membutuhkan dosis total harian antara 05-1 unitkg

per hari

Continous subcutaneous insulin infusion CSII (infusi insulin subkutan

berkelanjutan) adalah bentuk terbaik untuk pengiriman insulin basal-bolus (lihat

Gambar 17-1 no 5) Dosis insulin basal bisa bervariasi konsisten dengan

perubahan kebutuhan insulin sepanjang hari Pada pasien terpilih CSII bisa

memberikan kontrol glisemi lebih baik Tetapi metode ini membutuhan perhatian

lebih besar untuk detail dan frekuensi SBMG jika dibandingkan dengan empat

injeksi tiap hari

FARMAKOTERAPI DM TIPE II

Pasien simtomatik bisa awalnya membutuhkan insulin utnuk mengurangi

toksisitas glukosa (yang bisa mengurangi sekresi insulin sel β dan memperburuk

resistensi insulin)

Pasien dengan HbA1C lt7 biasanya dirawat dengan ukuran terapi gaya hidup

Mereka dengan HbA1C gt7 tapi lt8 awalnya dirawat dengan agen oral tunggal

Kebanyakan pasien dengan nilai HbA1C lebih tinggi dari 9-10 membutuhkan

dua agen atau lebih untuk mencapai target glisemi

Pasien obese (gt120 berat badan ideal) sebaiknya memulai dengan metformin

dititrasi sampai paling tidak 2000 mghari jika tidak ada kontraindikasi Suatu

thiazolidinedione (rosiglitazone pioglitazone) bisa digunakan pada pasien

dengan intoleransi atau dikontraindikasikan terhadap metformin

26

Pasien dengan berat badan mendekati normal bisa dirawat dengan insulin

secretagogu

Inhibitor α glukosidase bisa digunakan pada pasien yang beresiko untuk

hipoglisemi pada pasien dengan manifestasi terutama hiperglisemi postprandial

dan dalam kombinasi dengan hampir semua obat lain

27

Jika terapi awal gagal sebaiknya digunakan obat kedua sebagai tambahan

Penggantian obat dari kelas lain sebaiknya disimpan untuk kasus intoleransi

obat

Terapi kombinasi awal baik untuk pasien dengan HbA1C gt9 -10 Produk

kombinasi oral yang mengandung glyburideb dan metformin (Glucovance)

telah disetujui sebagai terapi pilihan pertama

Setelah pasien gagal dengan dua obat bisa ditambahkan kelas ketiga

(biasanya rosiglitazone atau pioglitazone) meski terapi seperti ini saat ini

belum disetujui FDA Suatu alternatif adalah menambah insulin sewaktu tidur

menggunakan insulin kerja intermediet atau kerja panjang

Hampir semua pasien pada ahirnya menjadi insulinopeni dan membutuhkan

terapi insulin Pasien seringkali berpindah ke insulin dengan menggunakan

injeksi insulin kerja intermediat atau kerja panjang sebelum tidur dengan agen

oral yang digunakan terutama untuk kontrol glisemia sepanjang hari Ini

menyebabkan lebih kurang hiperinsulinemia sepanjang hari dan berat yang

bertambah lebih sedikit daripada menggunakan strategi pemakaian insulin

tradisional Insulin sensitizers umum digunakan dengan insulin karena

kebanyakan pasien resisten insulin

Ketika kombinasi insulin sebelum tidur dan medikasi oral untuk sepanjang hari

gagal regimen insulin multiple dose dengan atau tanpa insulin sensitizer bisa

digunakan

Karena variasi pada resistensi insulin dosis insulin bisa berkisar dari 07-25

unitkg per hari atau lebih

Pasien lansia yang baru saja didiagnosa DM tipe II sebaiknya target glisemi-nya

lebih longgar karena peningkatan resiko untuk hipoglisemi dan kemungkinan

resiko jangka panjang terjadinya komplikasi mikrovaskular Pasien yang lebih

kurus bisa dirawat dengan menggunakan insulin secretagogue yang kerjanya

lebih singkat Metformin bisa menjadi masalah di usia tua karena resiko

ketoasidosis meningkat dengan bertambahnya usia Regime insulin sederhana

biasa menjadi pendekatan yang diinginkan untuk pasien lansia yang baru

didiagnosa DM

28

29

Semua pasien DM tipe I membutuhkan insulin tapi tipe dan cara pemberiannya

berbeda antar individu dan klinisi

Strategi terapi sebaiknya dilakukan untuk mencocokkan asupan karbohidrat

dengan proses penurunan glukosa (biasanya insulin) dan latihan fisik Dilakukan

modifikasi diet sehingga pasien tetap bisa menjalankan aktivitasnya secara

normal

Waktu onset insulin puncak dan durasi efek harus memenuhi pola makan dan

jadwal latihan untuk mendapatkan konsentrasi glukosa darah mendekati normal

untuk sepanjang hari

Regimen dua injeksi harian yang bisa dengan kasar memperkirakan sekresi

insulin fisiologis adalah campuran injeksi dosis pagi insulin NPH dan insulin

konvensional sebelum sarapan dan sekali lagi sebelum makan petang Ini

dengan asumsi bahwa insulin NPH pagi memberikan basal insulin basal

sepanjang hari dan menutupi kebutuhan untuk makanan tengah hari insulin pagi

hari untuk menutupi sarapan insulin NPH petang untuk basal insulin untuk sisa

hari dan insulin petang untuk makan petang Pasien bsa memulai dengan 06

unitkg per hari dimana dua per tiga diberikan pagi hari dan sisanya untuk dosis

petang Insulin aksi cepat (seperti NPH) sebaiknya terdiri dari dua per tiga dosis

pagi dan satu setengah dosis petang Tetapi kebanyakan pasien sulit untuk

dikontrol asupan glukosa dari makanan dengan pendekatan ini Jika glukosa

puasa di pagi hari terlalu tinggi dosis NPH petang bisa dipindahkan ke sebelum

tidur (hingga total tiga injeksi per hari) Ini bisa memberikan intensifikasi terapi

yang cukup untuk beberapa pasien

Konsep injeksi basal-bolus mencoba untuk meniru fisiologi insulin normal

dengan memberikan insulin kerja intermediet atau kerja panjang sebagai

komponen basal dan insulin kerja singkat sebagai bagian bolus Terapi intensif

menggunakan pendekatan ini dianjurkan untuk semua dewasa sewaktu

diagnosa untuk memperkuat pentingnya kontrol glisemi dari awal terapi Karena

anak-anak dan remaja menjelang pubertas relatif terlindungi dari komplikasi

mikrovaskular dan harus ditangani dengan regimen yang praktis

24

penggunaannya terapi yang kurang intensif (dua injeksi per hari insulin

campuran) bisa diberikan sampai mereka mencapai pubertas

Komponen basal insulin bisa disediakan oleh insulin NPH Lente atau

Ultralente sekali atau (yang lebih umum) dua kali sehari atau

insulinglargine sekali sehari Insulin glargine adalah suplemen insulin basal

yang praktis untuk kebanyakan pasien karena tidak mempunyai puncak efek

yang harus dipertimbangkan dalam perencanaan makanan dan aktivitas dengan

insulin kerja panjang lainnya

Komponen insulin bolus diberikan sebelum makan dengan insulin biasa

insulin lispro atau insulin aspart Onset yang cepat dan durasi singkat dari

insulin lispro dan insulin aspart lebih dekat meniru fisiologis normal daripada

insuln biasa sehingga pasien bisa menggunakan variasi jumlah yang berbeda

berdasarkan pada level SMBG preprandial level aktivitas yang akan dilakukan

dan asupan karbohidrat yang akan diambil Kebanyakan pasien mempunyai

dosis insulin preprandial yang bisa mereka variasikan berdasar algoritma (aturan

pemberian) insulin Hitung karbohidrat adalah alat yang efektif untuk

menentukan jumlah insulin yang akan diinjeksikan preprandial

25

Sebagai contoh pasien bisa mulai dengan sekitar 06 unitkg per hari insulin

dengan insulin basal 45 dari total dosis dan insulin prandial 25 dari tortal

dosis sebelum sarapan 15 sebelum makan siang dan 15 sebelum makan

malam Kebanyakan pasien membutuhkan dosis total harian antara 05-1 unitkg

per hari

Continous subcutaneous insulin infusion CSII (infusi insulin subkutan

berkelanjutan) adalah bentuk terbaik untuk pengiriman insulin basal-bolus (lihat

Gambar 17-1 no 5) Dosis insulin basal bisa bervariasi konsisten dengan

perubahan kebutuhan insulin sepanjang hari Pada pasien terpilih CSII bisa

memberikan kontrol glisemi lebih baik Tetapi metode ini membutuhan perhatian

lebih besar untuk detail dan frekuensi SBMG jika dibandingkan dengan empat

injeksi tiap hari

FARMAKOTERAPI DM TIPE II

Pasien simtomatik bisa awalnya membutuhkan insulin utnuk mengurangi

toksisitas glukosa (yang bisa mengurangi sekresi insulin sel β dan memperburuk

resistensi insulin)

Pasien dengan HbA1C lt7 biasanya dirawat dengan ukuran terapi gaya hidup

Mereka dengan HbA1C gt7 tapi lt8 awalnya dirawat dengan agen oral tunggal

Kebanyakan pasien dengan nilai HbA1C lebih tinggi dari 9-10 membutuhkan

dua agen atau lebih untuk mencapai target glisemi

Pasien obese (gt120 berat badan ideal) sebaiknya memulai dengan metformin

dititrasi sampai paling tidak 2000 mghari jika tidak ada kontraindikasi Suatu

thiazolidinedione (rosiglitazone pioglitazone) bisa digunakan pada pasien

dengan intoleransi atau dikontraindikasikan terhadap metformin

26

Pasien dengan berat badan mendekati normal bisa dirawat dengan insulin

secretagogu

Inhibitor α glukosidase bisa digunakan pada pasien yang beresiko untuk

hipoglisemi pada pasien dengan manifestasi terutama hiperglisemi postprandial

dan dalam kombinasi dengan hampir semua obat lain

27

Jika terapi awal gagal sebaiknya digunakan obat kedua sebagai tambahan

Penggantian obat dari kelas lain sebaiknya disimpan untuk kasus intoleransi

obat

Terapi kombinasi awal baik untuk pasien dengan HbA1C gt9 -10 Produk

kombinasi oral yang mengandung glyburideb dan metformin (Glucovance)

telah disetujui sebagai terapi pilihan pertama

Setelah pasien gagal dengan dua obat bisa ditambahkan kelas ketiga

(biasanya rosiglitazone atau pioglitazone) meski terapi seperti ini saat ini

belum disetujui FDA Suatu alternatif adalah menambah insulin sewaktu tidur

menggunakan insulin kerja intermediet atau kerja panjang

Hampir semua pasien pada ahirnya menjadi insulinopeni dan membutuhkan

terapi insulin Pasien seringkali berpindah ke insulin dengan menggunakan

injeksi insulin kerja intermediat atau kerja panjang sebelum tidur dengan agen

oral yang digunakan terutama untuk kontrol glisemia sepanjang hari Ini

menyebabkan lebih kurang hiperinsulinemia sepanjang hari dan berat yang

bertambah lebih sedikit daripada menggunakan strategi pemakaian insulin

tradisional Insulin sensitizers umum digunakan dengan insulin karena

kebanyakan pasien resisten insulin

Ketika kombinasi insulin sebelum tidur dan medikasi oral untuk sepanjang hari

gagal regimen insulin multiple dose dengan atau tanpa insulin sensitizer bisa

digunakan

Karena variasi pada resistensi insulin dosis insulin bisa berkisar dari 07-25

unitkg per hari atau lebih

Pasien lansia yang baru saja didiagnosa DM tipe II sebaiknya target glisemi-nya

lebih longgar karena peningkatan resiko untuk hipoglisemi dan kemungkinan

resiko jangka panjang terjadinya komplikasi mikrovaskular Pasien yang lebih

kurus bisa dirawat dengan menggunakan insulin secretagogue yang kerjanya

lebih singkat Metformin bisa menjadi masalah di usia tua karena resiko

ketoasidosis meningkat dengan bertambahnya usia Regime insulin sederhana

biasa menjadi pendekatan yang diinginkan untuk pasien lansia yang baru

didiagnosa DM

28

29

penggunaannya terapi yang kurang intensif (dua injeksi per hari insulin

campuran) bisa diberikan sampai mereka mencapai pubertas

Komponen basal insulin bisa disediakan oleh insulin NPH Lente atau

Ultralente sekali atau (yang lebih umum) dua kali sehari atau

insulinglargine sekali sehari Insulin glargine adalah suplemen insulin basal

yang praktis untuk kebanyakan pasien karena tidak mempunyai puncak efek

yang harus dipertimbangkan dalam perencanaan makanan dan aktivitas dengan

insulin kerja panjang lainnya

Komponen insulin bolus diberikan sebelum makan dengan insulin biasa

insulin lispro atau insulin aspart Onset yang cepat dan durasi singkat dari

insulin lispro dan insulin aspart lebih dekat meniru fisiologis normal daripada

insuln biasa sehingga pasien bisa menggunakan variasi jumlah yang berbeda

berdasarkan pada level SMBG preprandial level aktivitas yang akan dilakukan

dan asupan karbohidrat yang akan diambil Kebanyakan pasien mempunyai

dosis insulin preprandial yang bisa mereka variasikan berdasar algoritma (aturan

pemberian) insulin Hitung karbohidrat adalah alat yang efektif untuk

menentukan jumlah insulin yang akan diinjeksikan preprandial

25

Sebagai contoh pasien bisa mulai dengan sekitar 06 unitkg per hari insulin

dengan insulin basal 45 dari total dosis dan insulin prandial 25 dari tortal

dosis sebelum sarapan 15 sebelum makan siang dan 15 sebelum makan

malam Kebanyakan pasien membutuhkan dosis total harian antara 05-1 unitkg

per hari

Continous subcutaneous insulin infusion CSII (infusi insulin subkutan

berkelanjutan) adalah bentuk terbaik untuk pengiriman insulin basal-bolus (lihat

Gambar 17-1 no 5) Dosis insulin basal bisa bervariasi konsisten dengan

perubahan kebutuhan insulin sepanjang hari Pada pasien terpilih CSII bisa

memberikan kontrol glisemi lebih baik Tetapi metode ini membutuhan perhatian

lebih besar untuk detail dan frekuensi SBMG jika dibandingkan dengan empat

injeksi tiap hari

FARMAKOTERAPI DM TIPE II

Pasien simtomatik bisa awalnya membutuhkan insulin utnuk mengurangi

toksisitas glukosa (yang bisa mengurangi sekresi insulin sel β dan memperburuk

resistensi insulin)

Pasien dengan HbA1C lt7 biasanya dirawat dengan ukuran terapi gaya hidup

Mereka dengan HbA1C gt7 tapi lt8 awalnya dirawat dengan agen oral tunggal

Kebanyakan pasien dengan nilai HbA1C lebih tinggi dari 9-10 membutuhkan

dua agen atau lebih untuk mencapai target glisemi

Pasien obese (gt120 berat badan ideal) sebaiknya memulai dengan metformin

dititrasi sampai paling tidak 2000 mghari jika tidak ada kontraindikasi Suatu

thiazolidinedione (rosiglitazone pioglitazone) bisa digunakan pada pasien

dengan intoleransi atau dikontraindikasikan terhadap metformin

26

Pasien dengan berat badan mendekati normal bisa dirawat dengan insulin

secretagogu

Inhibitor α glukosidase bisa digunakan pada pasien yang beresiko untuk

hipoglisemi pada pasien dengan manifestasi terutama hiperglisemi postprandial

dan dalam kombinasi dengan hampir semua obat lain

27

Jika terapi awal gagal sebaiknya digunakan obat kedua sebagai tambahan

Penggantian obat dari kelas lain sebaiknya disimpan untuk kasus intoleransi

obat

Terapi kombinasi awal baik untuk pasien dengan HbA1C gt9 -10 Produk

kombinasi oral yang mengandung glyburideb dan metformin (Glucovance)

telah disetujui sebagai terapi pilihan pertama

Setelah pasien gagal dengan dua obat bisa ditambahkan kelas ketiga

(biasanya rosiglitazone atau pioglitazone) meski terapi seperti ini saat ini

belum disetujui FDA Suatu alternatif adalah menambah insulin sewaktu tidur

menggunakan insulin kerja intermediet atau kerja panjang

Hampir semua pasien pada ahirnya menjadi insulinopeni dan membutuhkan

terapi insulin Pasien seringkali berpindah ke insulin dengan menggunakan

injeksi insulin kerja intermediat atau kerja panjang sebelum tidur dengan agen

oral yang digunakan terutama untuk kontrol glisemia sepanjang hari Ini

menyebabkan lebih kurang hiperinsulinemia sepanjang hari dan berat yang

bertambah lebih sedikit daripada menggunakan strategi pemakaian insulin

tradisional Insulin sensitizers umum digunakan dengan insulin karena

kebanyakan pasien resisten insulin

Ketika kombinasi insulin sebelum tidur dan medikasi oral untuk sepanjang hari

gagal regimen insulin multiple dose dengan atau tanpa insulin sensitizer bisa

digunakan

Karena variasi pada resistensi insulin dosis insulin bisa berkisar dari 07-25

unitkg per hari atau lebih

Pasien lansia yang baru saja didiagnosa DM tipe II sebaiknya target glisemi-nya

lebih longgar karena peningkatan resiko untuk hipoglisemi dan kemungkinan

resiko jangka panjang terjadinya komplikasi mikrovaskular Pasien yang lebih

kurus bisa dirawat dengan menggunakan insulin secretagogue yang kerjanya

lebih singkat Metformin bisa menjadi masalah di usia tua karena resiko

ketoasidosis meningkat dengan bertambahnya usia Regime insulin sederhana

biasa menjadi pendekatan yang diinginkan untuk pasien lansia yang baru

didiagnosa DM

28

29

Sebagai contoh pasien bisa mulai dengan sekitar 06 unitkg per hari insulin

dengan insulin basal 45 dari total dosis dan insulin prandial 25 dari tortal

dosis sebelum sarapan 15 sebelum makan siang dan 15 sebelum makan

malam Kebanyakan pasien membutuhkan dosis total harian antara 05-1 unitkg

per hari

Continous subcutaneous insulin infusion CSII (infusi insulin subkutan

berkelanjutan) adalah bentuk terbaik untuk pengiriman insulin basal-bolus (lihat

Gambar 17-1 no 5) Dosis insulin basal bisa bervariasi konsisten dengan

perubahan kebutuhan insulin sepanjang hari Pada pasien terpilih CSII bisa

memberikan kontrol glisemi lebih baik Tetapi metode ini membutuhan perhatian

lebih besar untuk detail dan frekuensi SBMG jika dibandingkan dengan empat

injeksi tiap hari

FARMAKOTERAPI DM TIPE II

Pasien simtomatik bisa awalnya membutuhkan insulin utnuk mengurangi

toksisitas glukosa (yang bisa mengurangi sekresi insulin sel β dan memperburuk

resistensi insulin)

Pasien dengan HbA1C lt7 biasanya dirawat dengan ukuran terapi gaya hidup

Mereka dengan HbA1C gt7 tapi lt8 awalnya dirawat dengan agen oral tunggal

Kebanyakan pasien dengan nilai HbA1C lebih tinggi dari 9-10 membutuhkan

dua agen atau lebih untuk mencapai target glisemi

Pasien obese (gt120 berat badan ideal) sebaiknya memulai dengan metformin

dititrasi sampai paling tidak 2000 mghari jika tidak ada kontraindikasi Suatu

thiazolidinedione (rosiglitazone pioglitazone) bisa digunakan pada pasien

dengan intoleransi atau dikontraindikasikan terhadap metformin

26

Pasien dengan berat badan mendekati normal bisa dirawat dengan insulin

secretagogu

Inhibitor α glukosidase bisa digunakan pada pasien yang beresiko untuk

hipoglisemi pada pasien dengan manifestasi terutama hiperglisemi postprandial

dan dalam kombinasi dengan hampir semua obat lain

27

Jika terapi awal gagal sebaiknya digunakan obat kedua sebagai tambahan

Penggantian obat dari kelas lain sebaiknya disimpan untuk kasus intoleransi

obat

Terapi kombinasi awal baik untuk pasien dengan HbA1C gt9 -10 Produk

kombinasi oral yang mengandung glyburideb dan metformin (Glucovance)

telah disetujui sebagai terapi pilihan pertama

Setelah pasien gagal dengan dua obat bisa ditambahkan kelas ketiga

(biasanya rosiglitazone atau pioglitazone) meski terapi seperti ini saat ini

belum disetujui FDA Suatu alternatif adalah menambah insulin sewaktu tidur

menggunakan insulin kerja intermediet atau kerja panjang

Hampir semua pasien pada ahirnya menjadi insulinopeni dan membutuhkan

terapi insulin Pasien seringkali berpindah ke insulin dengan menggunakan

injeksi insulin kerja intermediat atau kerja panjang sebelum tidur dengan agen

oral yang digunakan terutama untuk kontrol glisemia sepanjang hari Ini

menyebabkan lebih kurang hiperinsulinemia sepanjang hari dan berat yang

bertambah lebih sedikit daripada menggunakan strategi pemakaian insulin

tradisional Insulin sensitizers umum digunakan dengan insulin karena

kebanyakan pasien resisten insulin

Ketika kombinasi insulin sebelum tidur dan medikasi oral untuk sepanjang hari

gagal regimen insulin multiple dose dengan atau tanpa insulin sensitizer bisa

digunakan

Karena variasi pada resistensi insulin dosis insulin bisa berkisar dari 07-25

unitkg per hari atau lebih

Pasien lansia yang baru saja didiagnosa DM tipe II sebaiknya target glisemi-nya

lebih longgar karena peningkatan resiko untuk hipoglisemi dan kemungkinan

resiko jangka panjang terjadinya komplikasi mikrovaskular Pasien yang lebih

kurus bisa dirawat dengan menggunakan insulin secretagogue yang kerjanya

lebih singkat Metformin bisa menjadi masalah di usia tua karena resiko

ketoasidosis meningkat dengan bertambahnya usia Regime insulin sederhana

biasa menjadi pendekatan yang diinginkan untuk pasien lansia yang baru

didiagnosa DM

28

29

Pasien dengan berat badan mendekati normal bisa dirawat dengan insulin

secretagogu

Inhibitor α glukosidase bisa digunakan pada pasien yang beresiko untuk

hipoglisemi pada pasien dengan manifestasi terutama hiperglisemi postprandial

dan dalam kombinasi dengan hampir semua obat lain

27

Jika terapi awal gagal sebaiknya digunakan obat kedua sebagai tambahan

Penggantian obat dari kelas lain sebaiknya disimpan untuk kasus intoleransi

obat

Terapi kombinasi awal baik untuk pasien dengan HbA1C gt9 -10 Produk

kombinasi oral yang mengandung glyburideb dan metformin (Glucovance)

telah disetujui sebagai terapi pilihan pertama

Setelah pasien gagal dengan dua obat bisa ditambahkan kelas ketiga

(biasanya rosiglitazone atau pioglitazone) meski terapi seperti ini saat ini

belum disetujui FDA Suatu alternatif adalah menambah insulin sewaktu tidur

menggunakan insulin kerja intermediet atau kerja panjang

Hampir semua pasien pada ahirnya menjadi insulinopeni dan membutuhkan

terapi insulin Pasien seringkali berpindah ke insulin dengan menggunakan

injeksi insulin kerja intermediat atau kerja panjang sebelum tidur dengan agen

oral yang digunakan terutama untuk kontrol glisemia sepanjang hari Ini

menyebabkan lebih kurang hiperinsulinemia sepanjang hari dan berat yang

bertambah lebih sedikit daripada menggunakan strategi pemakaian insulin

tradisional Insulin sensitizers umum digunakan dengan insulin karena

kebanyakan pasien resisten insulin

Ketika kombinasi insulin sebelum tidur dan medikasi oral untuk sepanjang hari

gagal regimen insulin multiple dose dengan atau tanpa insulin sensitizer bisa

digunakan

Karena variasi pada resistensi insulin dosis insulin bisa berkisar dari 07-25

unitkg per hari atau lebih

Pasien lansia yang baru saja didiagnosa DM tipe II sebaiknya target glisemi-nya

lebih longgar karena peningkatan resiko untuk hipoglisemi dan kemungkinan

resiko jangka panjang terjadinya komplikasi mikrovaskular Pasien yang lebih

kurus bisa dirawat dengan menggunakan insulin secretagogue yang kerjanya

lebih singkat Metformin bisa menjadi masalah di usia tua karena resiko

ketoasidosis meningkat dengan bertambahnya usia Regime insulin sederhana

biasa menjadi pendekatan yang diinginkan untuk pasien lansia yang baru

didiagnosa DM

28

29

Jika terapi awal gagal sebaiknya digunakan obat kedua sebagai tambahan

Penggantian obat dari kelas lain sebaiknya disimpan untuk kasus intoleransi

obat

Terapi kombinasi awal baik untuk pasien dengan HbA1C gt9 -10 Produk

kombinasi oral yang mengandung glyburideb dan metformin (Glucovance)

telah disetujui sebagai terapi pilihan pertama

Setelah pasien gagal dengan dua obat bisa ditambahkan kelas ketiga

(biasanya rosiglitazone atau pioglitazone) meski terapi seperti ini saat ini

belum disetujui FDA Suatu alternatif adalah menambah insulin sewaktu tidur

menggunakan insulin kerja intermediet atau kerja panjang

Hampir semua pasien pada ahirnya menjadi insulinopeni dan membutuhkan

terapi insulin Pasien seringkali berpindah ke insulin dengan menggunakan

injeksi insulin kerja intermediat atau kerja panjang sebelum tidur dengan agen

oral yang digunakan terutama untuk kontrol glisemia sepanjang hari Ini

menyebabkan lebih kurang hiperinsulinemia sepanjang hari dan berat yang

bertambah lebih sedikit daripada menggunakan strategi pemakaian insulin

tradisional Insulin sensitizers umum digunakan dengan insulin karena

kebanyakan pasien resisten insulin

Ketika kombinasi insulin sebelum tidur dan medikasi oral untuk sepanjang hari

gagal regimen insulin multiple dose dengan atau tanpa insulin sensitizer bisa

digunakan

Karena variasi pada resistensi insulin dosis insulin bisa berkisar dari 07-25

unitkg per hari atau lebih

Pasien lansia yang baru saja didiagnosa DM tipe II sebaiknya target glisemi-nya

lebih longgar karena peningkatan resiko untuk hipoglisemi dan kemungkinan

resiko jangka panjang terjadinya komplikasi mikrovaskular Pasien yang lebih

kurus bisa dirawat dengan menggunakan insulin secretagogue yang kerjanya

lebih singkat Metformin bisa menjadi masalah di usia tua karena resiko

ketoasidosis meningkat dengan bertambahnya usia Regime insulin sederhana

biasa menjadi pendekatan yang diinginkan untuk pasien lansia yang baru

didiagnosa DM

28

29

29