STEP 31. Mengapa pasien mengeluhkan nyeri ulu hati?Ulu hati epigastriumOrgan organnya : Gaster, pankreas, hepar, duodenum pars descendendKarena adanya steatirea (gangguan absorpsi lemak ) pankreas sebagai penyalur garam empeddu untuk emulsi lemak dan absorpsinya.Gangguan di pankreas bisa oleh karena ada massa yang memberikan rasa penuh dan tidak nyaman di perut.Selain itu gangguan produksi enzim untuk mencerna makanan yang menjadikan rasa tidak enak di ulu hati setiap kali habis makan bila kelenjar pemasok enzin ini terganggu fungsinya.Sumber : Ilmu Penyakit Dalam

Saraf apa yang terkena?2. Apa hubungan pencadu alkohol dengan kasus pada skenario?Alkohol mempunyai efek toksik yang langsung pada pankreas pada orang orang tertentu yang mempunyai kelainan enzimatik yang tidak diketahui. Teori lain adalah bahwa selain merangsang sfingter oddi sehingga terjadi spasme dan meningkatkan tekanan didalam saluran billier dan saluran saluran didalam pankreas, alkohol juga merangsang sekresi enzim pankreas, sehingga mengakibatkan pankreatitis.Alkohol mengurangi jumlah inhibitor tripsin sehingga pankreas menjadi lebih mudah dirusak tripsin. Selanjutnya sekresi pankreas yang pekat yang ditemuakn pada pasien alkoholik, seringkali mengandung small protein plug yang berperan pada pembentukan batu di saluran saluran pankreas. Obstruksi saluran saluran pankreas yang kecil oleh plug ini dapat merusak asinus pankreas.Sumber : Ilmu Panyakit Dalam Edisi 5 Jilid I hal 734Toksik metabolik yang seperti apa?MEKANISME ALKOHOL DALAM TUBUHMINUMAN BERALKOHOLAlkohol merupakan cairan bening yang mudah menguap, tidak berwarna, baunya khas dan terasa dingin jika mengenai kulit manusia (karena alkohol menyerap air yang ada di sekitarnya). Alkohol juga mudah terbakar dengan nyala api yang berwarna biru dan tidak berasap.Alkohol terbentuk dari proses fermentasi tanaman dan buah-buahan yang mengandung gula karbohidrat. Proses ini dibantu oleh organisme tanaman yang berfungsi meragikan zat gula dalam tanaman dan buah-buahan untuk menjadi senyawa alkohol dan karbondioksida. Setelah melalui proses penyulingan berulang kali, diperoleh alkohol sesuai dengan kadar yang diinginkan. Selain melalui proses fermentasi, alkohol juga diproduksi melalui reaksi kimia acid-catalyzed hydration dari ethylene (gas tidak berwarna yang dihasilkan dari proses pemecahan panas senyawa hidrokarbon atau dari proses pengeringan etanol). Nama lain dari alkohol adalah Etanol atau Aethyl Alcohol atau EtOH. Etanol mempunyai rumus kimia CH3-CH2-OH atau C2H5OH, yang mendidih pada suhu 78,3oC (172,9oF) dan membeku pada suhu 117,3oC (-243,1oF)2. Berikut proses fermentasi zat gula:

Minuman yang mengandung alkohol biasa disebut sebagai minuman keras. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan R.I. No.: 86/Men.Kes/Per/IV/77, yang dimaksud dengan minuman keras adalah: Semua jenis minuman beralkohol (bukan obat) meliputi: minuman keras Golongan A, minuman keras Golongan B dan minuman keras golongan C. Berikut jenis minuman keras :1. Minuman keras Golongan A Minuman ini merupakan minuman beralkohol dengan kadar etanol sebesar 1 % sampai dengan 5 %. Contoh minuman Golongan A antara lain Bir Bintang, Green Sand, Anker Bir, Asahi, San Miguel dan aneka bir lainnya.2. Minuman keras Golongan B Minuman ini merupakan minuman beralkohol dengan kadar etanol sebesar 5 % sampai dengan 20 %. Contoh minuman Golongan B antara lain Anggur Malaga, Anggur Kolesom cap 39, Kucing Anggur Ketan Hitam, Arak Kolesom, Anggur Orang Tua, Shochu, Crme Cacao dan jenis minuman anggur lainnya.3. Minuman keras Golongan C Minuman ini merupakan minuman beralkohol dengan kadar etanol sebesar 20 % sampai dengan 55 %. Contoh minuman Golongan C antara lain Mansion House, Scotch Brandy, Stevenson, Tanqueray dan minuman brandy lainnya.

SIKLUS ALKOHOLPenggunaan alkohol sebagai minuman saat ini sangat meningkat di masyarakat. Pengunaan alkohol terutama secara kronis dapat menimbulkan kerusakan jaringan hati melalui beberapa mekanisme seperti melalui induksi enzim dan radikal bebas. Efek terhadap hati akibat penggunaan alkohol secara akut tampaknya lebih ringan bila dibandingkan dengan pengunaan alkohol secara kronis, namun data yang pasti belum ada. Alkohol/etanol merupakan zat kimia yang akan menimbulkan berbagai dampak terhadap tubuh oleh karena akan mengalami proses detoksifikasi didalam organ tubuh. Hati (liver/hepar)merupakan organ tubuh yang penting untuk mendetoksifikasi zat kimia yang tidak berguna/merugikan tubuh, termasuk alkohol/etanolAlkohol yang masuk ke dalam tubuh akan mengalami serangkaian proses biokimia. Menurut Zakhari (2006), metabolisme alkohol melibatkan 3 jalur, yaitu:a.Jalur Sitosol/Lintasan Alkohol Dehidrogenase: Jalur ini adalah proses oksidasi dengan melibatkan enzim alkohol dehidrogenase (ADH). Proses oksidasi dengan menggunakan ADH terutama terjadi di dalam hepar. Metabolisme alkohol oleh ADH akan menghasilkan asetaldehid. Asetaldehid merupakan produk yang sangat reaktif dan sangat beracun sehingga menyebabkan kerusakan beberapa jaringan atau sel.b.Jalur Peroksisom/Sistem Katalase: Sistem ini berlangsung di dalam peroksisom dengan menggunakan katalase. Pada jalur ini diperlukan H2O2. Sistem ini diperlukan ketika kadar alkohol di dalam tubuh meningkat.c. Jalur Mikrosom: Jalur ini juga sering disebut dengan sistem SOEM (Sistem Oksidasi Etanol Mikrosom). Sistem ini melibatkan enzim sitokrom P450 yang berada dalam mikrosom. Oleh ketiga jalur tersebut alkohol akan diubah menjadi asetaldehid, kemudian akan diubah menjadi asetat oleh aldehid dehidrogenase di dalam mitokondria. Alkohol yang masuk ke saluran pencernaan akan diabsorbsi melalui dinding gastrointestinal, tetapi lokasi yang efisien untuk terjadi absorbsi adalah di dalam usus kecil. Setelah diabsorbsi, alkohol akan didistribusikan ke semua jaringan dan cairan tubuh serta cairan jaringan. Sekitar 90-98% alkohol yang diabsorbsi dalam tubuh akan mengalami oksidasi dengan enzim, sedangkan 2-10%nya diekskresikan tanpa mengalami perubahan, baik melalui paru-paru maupun ginjal. Sebagian kecil akan dikeluarkan melalui keringat, air mata, empedu, cairan lambung, dan air ludah.

MetabolismeAlkohol Dalam TubuhMetabolisme alkohol terutama terjadi di dalam hati. Bila diminum dalam dosis rendah, alkohol dipecah oleh enzim alkohol dehidrogenase menjadi asetaldehida (hampir 95% etanol dalam tubuh akan teroksidasi menjadi asetaldehid dan asetat, sedangkan 5% sisanya akan dieksresi bersama urin). Enzim ini membutuhkan seng (Zn) sebagai katalisator. Asetaldehida kemudian diubah menjadi asetil KoA, lagi-lagi oleh enzim dehidrogenase.Kedua reaksi ini membutuhkan koenzim NAD. Ion H yang terbentuk diikat oleh NAD dan membentuk NADH. Asetil KoA kemudian memasuki siklus asam trikarboksilik (TCA), yang kemudian menghasilkan NADH, FADH2, dan GTP yang digunakan untuk membentuk adenosin trifosfat (ATP), yaitu senyawa energi tinggi yang berperan sebagai cadangan energi yang mobile di dalam sel.Namun bila alkohol yang diminum banyak, enzim dehidrogenase tidak cukup untuk memetabolisme seluruh alkohol menjadi asetaldehida. Sebagai penggantinya hati menggunakan sistem enzim lain yang dinamakanMicrosomal Ethanol Oxidizng System (MEOS).

Asetaldehida yang dihasilkan dari pemecahan alkohol oleh enzim dehidrogenase, manakala berinteraksi kembali dengan alkohol akan menghasilkan senyawa yang susunannya mendekati morfin, hingga bisa menyebabkan orang jadi kecanduan alkohol atau alkoholik. Selain lebih mendekatkan diri pada situasi mati konyol, jika ternyata memiliki umur panjang, alkoholik cenderung terancam rupa-rupa penderitaan.Ancaman pertama yang akan menimpa yaitu menurunnya konsumsi zat makanan lain yang dibutuhkan untuk menjaga kesehatan, menyebabkan berbagai bentuk malnutrisi. Ini terjadi karena alkoholik umumnya kurang sensitif terhadap rasa lapar, gara-gara kebutuhan energinya telah dipasok alkohol.Bentuk malnutrisi yang paling umum ialah defisiensi folat, tiamin, dan piridoksin, akibat metabolisme etanol menjadi asetaldehid, yang merangsang hidrolisis gugus fosfat koenzim tersebut dan rendahnya kadar Mn, Co, dan Zn dalam darah.Berikut beberapa faktor yang mempengaruhi kecepatan metabolisme dan penyerapan alkohol oleh tubuh manusia, antara lain :

1.Jenis dan besar kadar alkohol yang diminum.Makin tinggi kadar alkohol yang diminum maka makin cepat dan banyak alkohol yang dapat diserap oleh tubuh manusia. Jenis minuman alkohol juga menentukan besar kadarnya.2.Jumlah alkohol yang diminum.Makin banyak alkohol yang diminum maka makin tinggi kadar alkohol yang dapat ditemukan dalam tubuh.3.Keadaan mukosa lambung dan usus.Adanya makanan dan jenis makanan tertentu dalam lambung saat mengkonsumsi alkohol dapat penyerapan. Jumlah alkohol yang dapat diserap tergantung pada seberapa cepat lambung mengkosongkan isinya. Jika seseorang minum alkohol setelah makan (makanan yang mengandung karbohidrat, protein dan lemak), maka kecepatan alkohol yang dapat diserap tubuh menjadi tiga kali lebih lambat daripada saat lambung dan usus kosong.4.Jumlah kandungan air dalam tubuh.Semakin besar tubuh manusia semakin banyak kandungan air di dalamnya karena hampir 2/3 dari berat badan manusia terdiri dari air. Alkohol dapat bercampur dengan air sehingga kepekatan alkohol dalam darah berkurang.5.Berat badan manusia.Respon tubuh terhadap alkohol antara orang kurus dan gemuk adalah berbeda. Hal ini disebabkan orang yang lebih kurus dan kecil mempunyai volume atau jumlah darah yang lebih sedikit dan organ hatinya juga lebih kecil. Oleh karena itu, level alkohol dalam darah yang mengalir ke organ hati akan lebih besar dan mungkin akan lebih besar lagi saat darah mengalir meninggalkan organ tersebut.6.Jenis kelamin.Metabolisme dan penyerapan alkohol pada wanita berbeda dengan pria. Wanita mempunyai konsentrasi alkohol darah (BAC) lebih tinggi setelah mengkonsumsi minuman beralkohol yang sama banyaknya dengan yang dikonsumsi oleh seorang pria. Kemampuan alkohol dalam tubuh wanita untuk memetabolisme enzim ADH dalam perut lebih lemah daripada pria. Selain itu, wanita memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk terjadinya penyakit hati, kerusakan otot jantung dan kerusakan otak. Wanita juga memiliki kandungan air dalam tubuh lebih sedikit dari pria, sehingga konsentrasi alkohol dalam darah lebih besar jika minum dengan jumlah yang sama dan berat badan juga sama dengan seorang pria.7.Kebiasaan minum.Minuman beralkohol adalah sumber utama energi-misalnya,enam pint bir berisi sekitar 500 kkal dan setengah liter wiski berisi 1650 kkal. Kebutuhan energi sehari-hari bagi seorang pria sedang aktif adalah 3.000 kkal dan untuk wanita 2200 kkal,setengah botol wiski adalah setara dalam hal molar sampai 500 g aspirin atau 1,2 kg tetrasiklin. Bila seseorang terbiasa minum alkohol maka makin cepat pula penyerapan oleh tubuhnya.Ketika kadar alkohol di dalam darah mencapai 0,050%, efek depresan dari alkohol mulai bekerja, sementara pada kadar alkohol 0,1%, syaraf-syaraf motorik mulai terpengaruh. Berjalan, penggerakan tangan dan berbicara mulai sedikit ada nampak perbedaan. Di beberapa negara bagian di Amerika Serikat, kadar mabuk didefinisikan sebagai kadar alkohol yang mencapai 0,1% di dalam darah. Dalam undang-undang mengenai keamanan berkendaraan di jalan raya di beberapa negara bagian di AS, keadaan mabuk bahkan didefinisikan lebih rendah lagi, yaitu sekitar 0,05% kadar alkohol dalam darah. Pada kadar alkohol 0,2% dalam darah, syaraf motorik seseorang benar-benar terlumpuhkan dan keadaan emosi orang tersebut mulai terganggu. Marah-marah, merasa jagoan, dan bicara layaknya seorang yang sok berani, biasanya mulai terlihat apalagi jika ada orang yang tidak mabuk yang mengatakan bahwa ia mabuk. Sedangkan dalam kadar 0,3%, si pemabuk benar-benar dalam keadaan kacau dan bisa kolaps atau jikalau ia mendapatkan stimulus dari luar ia akan sangat sulit bereaksi dengan baik. Lantas dengan kadar alkohol 0,4 hingga 0,5% dalam darah, orang akan berada dalam keadaan koma, dan beberapa bagian di otak yang mengatur detakan jantung dan pernafasan akan sangat terganggu sehingga dapat menimbulkankematian!.

Terjadi perubahan metabolisme pada sel asinar, yg seperti apa?Mekanisme alkohol meningkatkan cck:

3. Mengapa pasien menolak makan dan minum?Etiologi pancreatitis?

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/28477/2/Chapter%20III-IV.pdfBagaimana enterokinase bisa masuk ke pancreas?Fisiologi pancreas? Pancreas : Enzim-enzim pencernaan pankreas disekresikan oleh sel asini pankreas, dan sejumlah besar larutan natrium bikarbonat disekresi oleh duktulus kecil dan duktulus besar yang berasal dari asini. Produk kombinasi berupa enzim dan natrium bikarbonat ini kemudian mengalir melalui duktus pankreatikus yang panjang, yang normalnya bergabung dengan duktus hepatikus tepat sebelum mengeluarkan isinya ke duodenum melalui papila vateri yang dikelilingi sfingter oddi.

Enzim-enzim pencernaan pankreas Enzim-enzim pankreas yang paling penting untuk mencerna protein adalah tripsin, kimotripsin, dan karboksipolipeptidase. Sejauh ini, yang paling banyak adalah tripsin. Tripsin dan kimotripsin memisahkan seluruh dan sebagian protein yang dicerna menjadi peptida berbagai ukuran tetapi tidak menyebabkan pelepasan asam-asam amino bentuk tunggal. Namun, karboksipolipeptidase ternyata memecahkan beberapa peptida menjadi asam-asam amino bentuk tunggal, sehingga menyelesaikan pencernaan beberapa protein menjadi bentuk asam amino. Enzim pankreas untuk mencerna karbohidrat adalah amilase pankreas, yang akan menghidrolisis pati, glikogen, dan sebagian karbohidrat lain (kecuali selulosa) untuk membentuk sebagian besar disakarida dan beberapa trisakarida. Enzim utama untuk mencerna lemak adak (1) lipase pankreas, yang mampu menghidrolisis lemak netral menjadi asam lemak dan monogliserida; (2) kolesterol esterase, yang menyebabkan hidrolisis ester kolesterol; dan (3) fosfolipase, yang memecah asam lemak dari fosfolipid.Saat pertama kali disintesis dalam pankreas enzim-enzim pencernaan proteolitik ini terdapat dalam bentuk tidak aktif berupa tripsinogen, kimotripsinogen , dan prokarboksipolipeptidase, yang semuanya secara enzimatik tidak aktif.

Sekresi penghambat tripsin mencegah pencernaan pankreas itu sendiri.Penting untuk mengetahui bahwa enzim-enzim proteolitik dari getah pankreas tidak menjadi aktif sampai enzim disekresikan ke dalam usus, karena tripsin dan enzim-enzim lainnya akan mencerna pankreas itu sendiri, untungnya, sel-sel yang sama yang menyekresikan enzim proteolitik ke dalam sel asini pankreas, secara terus menerus juga menyekresi zat lain yang disebut penghambat tripsin. Zat ini dibentuk di dalam sitoplasma sel kelenjar, dan Zat ini mencegah pengaktifan tripsin, baik dalam sel sekretoris maupun didalam asini dan duktus pankreatikus; dan karena tripsin inilah yang akan mengaktifkan enzim-enzim proteoltik pankreas yang lain, maka penghambat tripsin juga akan mencegah pengaktifan dari enzim yang lain.

Sekresi ion-ion bikarbonatIon bikarbonat dan air, disekresikan terutama oleh sel-sel epitel duktulus dan duktus yang keluar dari asini. Sejumlah besar ion alkali pada getah pankreas yang berfungsi untuk menetralkan asam hidroklorida yang dikeluarkan dari lambung ke dalam duodenum. Langkah-langkah mekanisme untuk sekresi larutan natrium bikarbonat ke dalam duktulus dan duktus tersebut adalah :0. karbon dioksida berdifusi dari darah ke bagian dalam sel darah dan dibawah pengaruh karbonik anhidrase, bergabung dengan air membentuk asam karbonat. Asam karbonat kemudian berdisosiasi menjadi ion karbonat dan ion hidrogen. Kemudian ion bikarbonat secara aktif ditranspor bersama dengan ion natrium melalui tepi lumen sel kedalam lumen duktus.0. Ion hidrogen yang terbentuk melalui disosiasi asam karbonat di dalam sel ditukar dengan ion natrium melalui bagian sel yang berbatasan dengan darah, melalui proses transpor aktif sekunder. Proses ini menyebabkan terjadinya ion natrium yang kemudian ditranspor melalui tepi lumen ke dalam lumen duktus pankreatikus untuk menetralkan kelistrikan ion bikarbonat yang disekresi.0. Keseluruhan gerakan ion natrium dan bikarbonat dari darah ke lumen duktus membentuk gradien tekanan osmotik yang menyebabkan osmosis air juga dalam duktus pankreatikus, sehingga membentuk larutan bikarbonat yang hampir seluruhnya isoosmotik.Pengaturan sekresi pankreasTiga rangsangan dasar yang penting dalam menyebabkan sekresi pankreas :0. asetilkolin, yang dilepaskan dari ujung-ujung nervus vagus parasimpatis dan dari saraf-saraf kolinergik di dalam sistem saraf enterik0. kolesistokinin, yang disekresikan oleh mukosa duosenum dan yeyenum bagian atas ketika makanan masuk dalam usu halus.0. Sekretin, yang juga disekresikan oleh mukosa duodenum dan yeyenum ketika makanan yang sangat asama masuk ke dalam usus halus.Kedua stimulus pertama tersebut, asetilkolin dan kolesistokinin , merangsang sel-sel asinar pankreas,menyebabkan dihasilkannya enzim-enzim pencernaan pankreas dalam jumlah besar tetapi dengan jumlah air dan elektrolit yang relatif kecil yang mengalir bersama dengan enzim. Tanpa air sebagian besar enzim sementara tetap disimpan didalam sel asini dan duktus sampai lebih banyak sekresi cairan yang datang untuk menyapu enzim-enzim tersebut ke dalam duodenum. Berbeda dengan dua rangsangan dasar pertama, sekretin merangsang sekresi larutan air dari natrium bikarbonat dalam jumlah besar oleh epitel duktus pankreas.

Fase-fase sekresi pankreas

Fase sefalik dan gastrik, selama fase sefalik sekresi pankreas, sinyal-sinyal saraf yang sama dari otak yang menyebabkan sekresi dalam lambung juga menyebabkan asetilkolin dilepaskan oleh ujung-ujung nervus vagus dalam pankreas. Hal ini menyebabkan enzim dalam jumlah sedang disekresikan ke dalam sel asini pankreas, menghasilkan kurang lebih 20% dari total sekresi pankreas sesudah makan. Namun sejumlah kecil sekresi segera mengalir keluar melalui duktus pankreatikus ke dalam usus karena hanya sedikit air dan elrktrolit yang di sekresikan bersamaan dengan enzim.

Selama faese gastrik, rangsangan saraf terhadap sekresi enzim berlanjut terus, menghasilkan lagi sebanyak 5 sampai 10 persen dari enzim pankreas yang disekresikan sesudah makan. Walaupun demikian, haznya sejumlah kecil mencapai duodenum karena tidak adanya sekresi cairan secara terus menerus.

Fase intestinal. Sesudah kimus meninggalkan lambung. Masuk kedalam usus halus, sekresi pankreas menjadi sangat banyak, terutama sebagai respon terhadap hormon sekretin.

Sekretin merangsang ion bikarbonat dalam jumlah sangat banyak-netralisasi kimus lambung yang asam.Sekretin adalah polipeptida yang mengandung 27 asam amino, dalam bentuk tidak aktif, yaitu prosekretin, juga disebut sel S didalam mukosa duodenum dan yeyunum. Bila kimus yang asam dengan pH kurang dari 4,5 sampai 5,0 masuk dari lambung ke dalam duodenum, kimus tersebut menyebabkan pelepasan dan pengaktifan sekretin dari mukosa duodenum, yang setelah itu di absorbsi ke dalam darah. Salah satu unsur pokok kimus yang benar-benar menyebabkan pelepasan sekretin ini adalah asam hidroklorida di lambung. Sekretin kemudian menyebabkan pankreas menyekresikan sejumlah besar cairan yang mengandung ion bikarbonat konsentrasi tinggi, tetapi mengandung ion klorida konsentrasi rendah. Mekanisme sekretin sangat penting karenan dua alasan : pertama, sekretin mulai dilepaskan di mukosa usus ketika pH duodenum dibawah 4,5 sampai 5,0 dan pelepasannya sangat meningkat sewaktu pH turun sampai 3,0. Keadaan ini dengan segera menyebabkan banyak sekali sekresi getah pankreas yang mengandung banyak natrium bikarbonat. Lalu hasil asam karbonat dengan segera berdisosiasi menjadi karbon dioksida dan air. Karbon dioksida akan diabsorbsi kedalam darah serta dikeluarkan melalui paru-paru sehingga meninggalkan larutan natrium klorida yang netral di dalam duodenum. Dengan cara ini, kandungan asam yang dikeluarkan ke dalam duodenum dari lambung menjadi netral, sehingga aktivitas pencernaan peptik dari getah lambung didalam duodenum selanjutnya dengan segera terhambat. Karena mukosa usus halus tidak tahan terhadap kerja pencernaan getah lambung yang asam, keadaan ini merupakan mekanisme perlindungan yang esensial untuk mencegah terjadinya tukak usus.

Kolesistokinin-perannya dalam pengontrolan sekresi enzim oleh pankreas.Keberadaan makanan didalam usus halus bagian atas juga akan menyebab hormon kedua, yaitu kolesistokinin, suatu polipeptida yang mengandung 33 asam amino, dilepaskan dari suatu kelompok sel lain, sel I di dalam mukosa duosenum dan yeyunum bagian atas. Pelepasan koleksistokinin ini terutama merupakan hasil dari keberadaan proteosa dan pepton (produk pecahan dari protein) dan asam lemak rantai-panjang di dalam kimus yang datang dari lambung.Kolesistokinin, seperti sekretin, dibawa oleh darah menuju pankreas, tetapi bukannya menimbulkan sekresi natrium bikarbonat; kolesistokinin terutama menyebabkan sekresi sebagian besar enzim pencernaan oleh sel-sel asinar. Efek ini mirip dengan efek yang disebabkan oleh perangsangan vagus tetapi jauh lebih kuat, menghasilkan 70 sampai 80 persen dari total sekresi enzim pencernaan pankreas setelah makan. Buku ajar fisiologi guyton and hall edisi 11 hal.840-843

4. Mengapa ditemukan kadar amilase dan lipase meningkat tajam di darah?Pada pemakaian alkohol bisa menyebabkan peningkatan sekresi enzim enzim di pankreas, karena alkohol bersifat toxik dan merusak pankreas. Sehingga pada kerusakan pankreas akan terjadi peningkatahn pengeluaran enzim.Amilse berasal dari kelenjar pankreas, air liur, hati untuk menghidroliss amilum menjadi maltosa. Dan meningkat pada gangguan pankreas.Lipase diaktifkan oleh garam garam empedu untuk membantu menghidrolisis lemak dari asam lemak. Apabila ada gangguan absorpsi lemak maka enzim ini pun maningkat.

Sumber : Buku Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik Klinis

Gam PANKREASKelenjar pancreas merupakan kelenjar ganda, terdiri atas bagian eksokrin yang terpulas lebih gelap dan bagian endokrin yang terpulas lebih pucat. Bagian endokrin disebut juga pulau langerhans. Pulau Langerhans dikelilingi sebuah simpai jaringan ikat tipis yang memisahkannya dari sel sel pancreas lain. Pulau langerhans sangat vascular dengan banyak pembuluh darah kapiler.Bagian eksokrin adalah bagian terbesar pancreas yang merupakan kelenjar tubuloasinar kompleks. Setiap asinus sekresi eksokrin terdiri atas kelompok sel berbentuk pyramid, tersusun mengelilingi lumen kecil. Di pusat asini sekretoris terlihat satu sel atau lebij sel sentroasinar yang terpulas pucat yang merupakan sel pelapis terminal system duktus ekskretorius. Duktus eksretorius terkecil dalam pancreas adalah duktus interkalaris yang dilapisi sel epitel kuboid

CA = CentroAcinarCT = Connective Tissue Petunjuk praktikum histology 2008 + interactive color atlas of histology

bar histologi pancreas?

5. Hubunghan obesitas sejak lama dengan keluhan?

6. Berapa kadar normal enzim amilase dan lipase dalam darah?

7. Mengapa ditemukan tekanan darah 80/60 mmhg, apa hubungannya dengan keluhan?8. Mengapa pada pemeriksaan fisik ditemukan takikardi dan demam?9. DD?Pancreatitis DEFINISIPankreatitis adalah suatu penyakit inflamasi pankreas yang identik menyebabkan nyeri perut dan terkait dengan fungsinya sebagai kelenjar eksokrin, (meskipun pada akhirnya fungsi sebagai kelenjar endokrin juga terganggu akibat kerusakan organ pankreas).The Second International Symposium on The Classification of Pancreatitis, (Marseille,1980) membuat klasifikasi sebagai berikut:1.Pankreatitis akut2.Pankreatitis kronik1. Pankreatitis AkutPankreatitis akut adalah pankreatitis yang dikarakterisasi oleh nyeri berat di perut bagian atas dan meningkatnya level enzim pankreas di dalam darah. Pankreatitis akut bisa ringan ataupun berat tergantung manifestasi klinis, tes laboratorium, dan diagnosa. Perjalanan penyakit dari ringan self limited sampai berat yang disertai renjatan gangguan ginjal dan paru-paru yang bisa berakibat fatal.Pankreatitis yang berat, enzim-enzim pankreas, bahan-bahan vasoaktif dan bahan-bahan toksik lainnya keluar dari saluran- saluran pankreas dan masuk ke dalam ruang pararenal anterior dan ruang-ruang lain seperti ruang-ruang pararenal posterior, lesser sac dan rongga peritoneum. Bahan ini mengakibatkan iritasi kimiawi yang luas. Bahan-bahan tersebut memasuki sirkulasi umum melalui saluran getah bening retroperitoneal dan jalur vena dan mengakibatkan berbagai penyulit sistemik seperti gagal pernapasan, gagal ginjal dan kolaps kardio-vaskuler.A. EtiologiPenyebab pankreatitis akut ditunjukkan pada Tabel 3.1. Batu empedu menjadi penyebab terbesar dari semua kasus pankreatitis yang ada, menyusul berikutnya penggunaan alkohol. Namun pada beberapa pasien tidak diketahui penyebabnya (idiophatic). Pankreatitis akut juga dapat terjadi setelah pasien menjalani endoscopic retrograde cholangiography (ERCP)ataupun setelah mengkonsumsi obat-obatan tertentu yang ditunjukkan pada Tabel 3.2.Tabel 3.1 Penyebab Pankreatitis Akut

B. PATOFISIOLOGIPankreatitis akut dimulai sebagai suatu proses autodigesti di dalam kelenjar akibat aktivasi prematur zimogen (prekursor dari enzim digestif) dalam sel-sel sekretor pankreas (asinar), sistem saluran atau ruang interstisial. Gangguan sel asini pankreas dapat terjadi karena beberapa sebab:1. Obstruksi duktus pankreatikus. Penyebab tersering obstruksi adalah batu empedu kecil (microlithiasis) yang terjebak dalam duktus. Sebab lain adalah karena plug protein (stone protein) dan spasme sfingter Oddi pada kasus pankreatitis akibat konsumsi alkohol,2. Stimulasi hormon cholecystokinin (CCK) sehingga akan mengaktivasi enzim pankreas. Hormon CCK terstimulasi akibat diet tinggi protein dan lemak (hipertrigliseridemia) dapat juga karena alkohol,3. Iskemia sesaat dapat meningkatkan degradasi enzim pankreas. Keadaan ini dapat terjadi pada prosedur operatif atau karena aterosklerosis pada arteri di pankreasGangguan di sel asini pankreas akan diikuti dengan pelepasan enzim pankreas, yang selanjutnya akan merangsang sel-sel peradangan (makrofag, neutrofil, sel-sel endotel, dsb) untuk mengeluarkan mediator inflamasi (bradikinin, platelet activating factor [PAF]) dan sitokin proinflammatory (TNF-_, IL-1 beta, IL-6, IL-8 dan intercellular adhesive molecules (ICAM 1) dan vascular adhesive molecules (VCAM) sehingga menyebabkan permeabilitas vaskular meningkat, teraktivasinya sistem komplemen dan ketidakseimbangan sistem trombo-fibrinolitik. Kondisi tersebut akhirnya memicu terjadinya gangguan mikrosirkulasi, stasis mikrosirkulasi, iskemia dan nekrosis sel-sel pankreas. Kejadian di atas tidak saja terjadi lokal di pankreas tetapi dapat pula terjadi di jaringan/organ vital lainnya sehingga dapat menyebabkan komplikasi lokal maupun sistemik.Dengan kata lain pankreatitis akut dimulai oleh adanya keadian yang menginisiasi luka kemudian diikuti kejadian selanjutnya memperberat luka, yang dapat digambarkan secara lebih jelas pada skema di bawah ini (Gambar 3.1).

Secara ringkas progresi pankreatitis akut dapat dibagi menjadi 3 fase berurutan, yaitu:1. inflamasi lokal pankreas,2. peradangan sistemik (systemic inflammatory response syndrome [SIRS]),3.disfungsi multi organ (multiorgan dysfunctions [MODS]).Berat ringannya pankreatitis akut tergantung dari respons inflamasi sistemik yang diperantarai oleh keseimbangan sitokin proinflammatory dan antiinflammatory, dan ada tidaknya infeksi baik lokal maupun sistemik. Pada keadaan dimana sitokin proinflammatory lebih dominan daripada sitokin antiinflammatory (IL-10, IL-1 receptor antagonist (IL- 1ra) dan soluble TNF receptor (sTNFR) keadaan yang terjadi adalah pankreatitis akut berat.C. KlasifikasiBradley membagi pankreatitis berdasarkan fisiologik, tes laboratorium, dan parameter klinis menjadi:Pankreatitis Akut Ringan; Biasanya tidak disertai komplikasi atau disfungsi organPankreatitis Akut Berat; disertai gangguan fungsi pankreas, terjadi komplikasi lokal atau sistemikPankreatitis akut berat dapat didefinisikan sebagai pankreatitis akut yang disertai dengan gagal organ dan atau dengan komplikasi lokal (pembentukan abses, nekrosis dan pseudocyst). Menurut klasifikasi Atlanta, pankreatitis akut dikategorikan sebagai pankreatitis akut berat apabila memenuhi beberapa kriteria dari 4 kriteria:1. Gagal organ, apabila dijumpai satu atau lebih, adanya: syok (tekanan sistolik 500 ml/24 jam);2. Komplikasi lokal, seperti: pseudocyst, abses atau pankreatitis nekrotika;3. Kriteria Ranson, paling tidak dijumpai 3 dari 11 kriteria (tabel 3);4. APACHE II, paling tidak nilai skor >8 (tabel 3).

Berdasarkan patologi dibedakan menjadi:1. Pankreatitis Akut Interstisial. Secara makroskopik pankreas membengkak secara difus dan pucat. Tidak terdapat nekrosis atau perdarahan, bila ada, minimal sekali. Secara mikroskopik, daerah interstisial melebar karena adanya edema ekstrasel, disertai sebaran sel leukosit PMN. Saluran pankreas diisi bahan purulen. Tidak didapatkan destruksi asinus.2. Pankreatitis Akut Nekrosis Hemoragik. Secara makroskopik, tampak nekrosis jaringan pankreas (lemak di tepi pankreas, parenkim) disertai perdarahan dan inflamasi yang dapat mengisi ruang retroperitoneal. Bila penyakit berlanjut, tampak abses dan timbulnya bakteri di jaringan nekrosis yang berdinding (abses purulen). Secara mikroskopik, adanya nekrosis lemak dan jaringan pankreas, kantong infiltrat yang meradang dan berdarah. Pembuluh darah di dalam dan di sekitar daerah nekrotik menunjukkan kerusakan mulai dari inflamasi perivaskular, vaskulitis, dan trombosis pembuluh darah. Bentuk pankreatitis ini lebih fatal dibanding pankreatitis akut interstisialD. KomplikasiKomplikasi yang terjadi dapat bersifat lokal maupun sistemik, komplikasi lokal meliputi kumpulan cairan akut, nekrosis,abses, dan pseudosit (kumpulan getah pankreas dan pecahan jaringan yang selaputi dengan dinding berserat atau jaringan berbentuk granul) yang berkembang sekitar 4 6 minggu setelah serangan awal. Abses pankreatik biasanya merupakan infeksi sekunder dari nekrosis jaringan atau pseudosit dan terkait dengan keparahan penyakit. Kematian biasanya disebabkan nekrosis infeksi dan sepsis. Asites pankreatik terjadi ketika sekresi pankreas menyebar ke rongga peritoneal.Komplikasi sistemik meliputi gangguan kardiovaskular, renal, pulmonary, metabolik, hemoragik, abnormalitas sistem saraf pusat. Shock adalah penyebab utama kematian. Hipotensi terjadi akibat hipovolemia, hypoalbuminemia, da rilis kinin serta sepsis. Komplikasi renal biasanya disebabkan hipovolemia. Komplikasi pulmonary berkembang ketika terjadi akumulasi cairan diantara rongga pleura dan menekan paru, acute respiratory distress syndrome (ARDS) ini akan menahan pertukaran gas, yang dapat menyebabkan hipoksemia. Pendarahan gastrointestinal terjadi akibat ruptur pseudosit. Pankreatitis akut berat biasanya diserta kebingungan dan koma.Zhu et al, melaporkan frekuensi terjadinya gagal organ pada pasien dengan pankreatitis akut berat: gagal organ multipel (27%), gagal respirasi (46%), gagal ginjal (16,2%), gagal jantung (17,6%), gagal hati (18,9%) dan perdarahan saluran cerna (10,8%), dengan angka mortalitas akibat gagal organ multipel sebesar 45%. Lebih jelasnya bagaimana komplikasi dapat terjadi diperlihatkan pada Tabel 3.3 dan Gambar 3.2.Tabel 3.3 Mekanisme terjadinya komplikasi pankreatitis akut berat

E. Manifestasi KlinisManifestasi klinis bervariasi tergantung keparahan penyakit dan bagian yang mengalami keruskan, meskipun demikian pada umumnya terdapat gejala klasik yaitu nyeri midepigastrik, mual dan muntah.Keluhan yang sangat menyolok adalah rasa nyeri yang timbul tiba-tiba, intens, terus menerus dan makin lama makin bertambah; lokasinya kebanyakan di epigastrium, dapat men- jalar ke punggung, kadang-kadang ke perut bagian bawah, nyeri berlanngsung beberapa hari. Gejala lain yakni mual, muntah-muntah dan demam.Pada pemeriksaan jasmani didapatkan nyeri tekan di perut bagian atas, tanda-tanda peritonitis lokal, kadang-kadang bahkan peritonitis umum.F. DiagnosisDiagnosis: yang paling tepat adalah histologi pankreas, jika tidak diagnosis berdasarkan faktor etiologi, gejala, tes laboratorium, dan imaging technology.a. a.Tes LaboratoriumAmylase Total serum amylase adalah tes yang paling sering digunakan. Nilainya meningkat pada 6 - 12 jam setelah onset of symptoms dan tetap tinggi selama 3 - 5 hari pd kebanyakan kasus, kembali normal setelah 8-14 hari. Jika tetap tinggi kemungkinan terjadi nekrosis pankreas dan komplikasi lainLipaseSerum lipase assays, spesifik untuk pankreas. Peningkatan Level serum lipase bertahan lebih lama dibanding amilase. Tes Lain Serum immunoreactive cationic trypsin, elastase, dan phospholipase A2 ,trypsin activation peptide dan serum anionic trypsinogen Diagnosis urin: rasio amylase dan creatinine clearance ratio (Cam/Ccr) tidak memberikan keuntungan Leukocytosis; lebih dari 25,000 cells/mm3 terdapat pada 80% pasien Hypocalcemia terjadi pada lebih dari 30% pasien akibat kombinasi hypoalbuminemia dan pengendapa kalsium di area nekrosis lemak.Berbagai jenis pemeriksaan laboratorium tersebut memiliki sensitivitas yang beragam yang dapat dilihat pada Imaging test Pemeriksaan foto rontgen perut standar bisa memperlihatkan pelebaran usus atau memperlihatkan satu atau lebih batu empedu. Pemeriksaan USG bisa menunjukkan adanya batu empedu di kandung empedu dan kadang-kadang dalam saluran empedu, selain itu USG juga bisa menemukan adanya pembengkakan pankreas. CT scan bisa menunjukkan perubahan ukuran dari pankreas dan digunakan pada kasus-kasus yang berat dan kasus-kasus dengan komplikasi (misalnya penurunan tekanan darah yang hebat). ERCP (tehnik sinar X yang menunjukan struktur dari saluran empedu dan saluran pankreas) biasanya dilakukan hanya jika penyebabnya adalah batu empedu pada saluran empedu yang besar.Endoskopi dimasukkan melalui mulut pasien dan masuk ke dalam usus halus lalu menuju ke sfingter Oddi. Kemudian disuntikkan zat warna radioopak ke dalam saluran tersebut. Zat warna ini terlihat pada foto rontgen. Bila pada rontgen tampak batu empedu, bisa dikeluarkan dengan menggunakan endoskop.

PANKREATITIS KRONIKPankreatitis kronik merupakan peradangan pankreas menahun yang biasanya menyebabkan kerusakan struktur dan fungsi pankreas. Pada kebanyakan pasien bersifat irreversible. Terjadi kerusakan permanen sehingga menyebabkan gangguan fungsi eksokrin dan endokrin.A. A.EtiologiDi Amerika Serikat, penyebab paling sering dari pankreatitis kronis adalah alkoholisme. Penyebab lainnya adalah faktor keturunan dan penyumbatan saluran pankreas yang disebabkan oleh penyempitan saluran atau kanker pankreas. Pankreatitis akut jarang menyebabkan penyempitan pada saluran pankreas yang akan mengarah pada terjadinya pankreatitis kronis. Pada banyak kasus, penyebab pankreatitis kronis tidak diketahui. Di negara-negara tropis (Indonesia, India, Nigeria), pankreatitis kronis dengan sebab yang tidak diketahui yang terjadi pada anak-anak dan dewasa muda, bisa menyebabkan diabetes dan penumpukan kalsium di pankreas. B. PatofisiologiSebagian besar kasus pankreatitis kronis disebabkan oleh alkohol, tetapi mekanisme pasti bagaimana alkohol menyebabkan pankreatitis kronis belu diketahui. Sepertinya alkohol menginduksi pankreatitis bermula dari inflamasi yang berkembang menjadi nekrosis selular dengan tahapan seperti yang ditunjukkan pada skema di bawah ini (Gambar 3.4).

Gambar 3.4 Patogeneis alkohol menginduksi Pankreatitis kronisKerusakan jaringan pankreas menyebabkan berkurangnya sekresi enzim pankreas dan hormon-hormon seperti insulin. Malabsorpsi lemak dan protein terjadi jika sekresi enzim berkurang sampai 90%C. Manifestasi KlinisGejala pankreatitis kronis umumnya terbagi dalam dua pola. Yang pertama, penderita mengalami nyeri perut bagian tengah yang menetap, yang beratnya bervariasi. Yang kedua, penderita mengalami episode pankreatitis yang hilang timbul, dengan gejala yang mirip dengan pankreatitis akut ringan sampai sedang. Nyerinya kadang-kadang berat dan berlangsung selama beberapa jam atau beberapa hari.Pada kedua pola tersebut, sejalan dengan perkembangan penyakitnya, sel-sel yang menghasilkan enzim pencernaan, secara perlahan mengalami kerusakan, sehingga akhirnya rasa nyeri tidak timbul. Dengan menurunnya jumlah enzim pencernaan, makanan tidak diserap secara optimal, dan penderita akan mengeluarkan tinja yang banyak dan berbau busuk. Tinja bisa berwarna terang dan berminyak dan bahkan bisa mengandung tetesan-tetesan minyak. Gangguan penyerapan juga menyebabkan turunnya berat badan.Secara ringkas, terdapat empat gejala klasik pada pankreatitis kronis, yaitu:Nyeri perutMalabsorpsiBerat badan turunDiabetesD. DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan gejala atau adanya riwayat pankreatitis akut. Pemeriksaan darah kurang bermanfaat dalam mendiagnosis pankreatitis kronis, tetapi bisa menunjukan adanya peningkatan kadar amilase dan lipase. Pemeriksaan darah juga dapat digunakan untuk mengetahui kadar gula darah , yang mungkin akan meningkat.Foto rontgen perut dan pemeriksaan USG bisa menunjukan adanya batu pada pankreas. Endoskopi pankreatografi retrograd (tehnik sinar X yang memperlihatkan struktur dari saluran pankreas) bisa memperlihatkan saluran yang melebar, penyempitan saluran atau batu pada saluran. CT scan bisa memperlihatkan adanya perubahan ukuran, bentuk dan tekstur dari pankreas.Malabsorpsi lemak dapat diketahui dengan sudan staining pada feses. Pemeriksaan adanya kalsifikasi, steatorrhea, dan diabetes dikenal sebagai diagnosis triad. Biopsi jaringan pankreas melalui laparoskopi atau laparotomi adalah cara terbaik untuk menegaskan diagnosis pankreatitis kronik. Jika tidak ada sampel histologi, teknik imaging sangat membantu mendeteksi kalsifikasi, penyebab nyeri lainnya, dan untuk membedakan pankreatitis kronik dengan kanker pankreas.PANKREATITIS AKUTTujuan pengobatan adalah menghentikan proses peradangan dan antodigesti atau menstabilkan sedikitnya keadaan klinis sehingga memberi kesempatan resolusi penyakit. Pasien pankreatitis menerima terapi suportif yang teridiri dari kontrol nyeri secara efektif, penggantian cairan, dan nutrisi pendukung. Oleh karena itu manajemen pankreatitis akut, biasanya terdiri dari:Manajemen CairanNutrisi PendukungUntuk mengistirahatkan saluran cernaDiberikan nutrisi secara enteral maupun parenteral Manajemen nyeriSelain itu dapat juga dilakukan intervensi radiologi dan ERCP atau terapi bedah. Manajemen terapi yang diberikan tersebut dibagi dalam terapi farmakologi dan non farmakologi.A. Terapi Non Farmakologia. Nutrisi PendukungPemberian nutrisi pendukung dilakukan untuk mengistirahatkan saluran cerna sehingga mengurangi stimulasi terhadap pankreas juga karena terjadinya malnutrisi. Malnutrisi diakibatkan metabolisme pada pasien dengan pankreatitis akut berat menyerupai keadaan sepsis, yang ditandai dengan hiperdinamik, hipermetabolik, dan hiperkatabolik.Dalam beberapa tahun lalu pemberian nutrisi yang direkomendasikan adalah nutrisi parenteral melalui vena sentral. Hal ini didasarkan pada pemikiran bahwa pemberian nutrisi per-oral akan merangsang produksi enzim pankreas sehingga justru akan memperberat penyakit. Namun seiring dengan penelitian klinis konsep telah berubah, justru sebaiknya nutrisi diberikan secara enteral.Berdasarkan penelitian, pemberian nutrisi parenteral dapat mengakibatkan:1. Atrofi jaringan limfoid usus (GALT/gut associated lymphoid tissue) yang merupakan sumber utama imunitas mukosa,2. Terganggunya fungsi limfosit Sel T dan sel B, menurunnya aktivitas kemotaksis leukosit dan fungsi fagositosis sehingga memudahkan pertumbuhan bakteri (bacterial overgrowth),3. Meningkatnya permeabilitas dinding usus yang dapat mempermudah terjadinya translokasi bakteri, endotoksin, dan antigen masuk ke dalam sirkulasi.Pemberian nutrisi enteral berdasarkan penelitian lebih menguntungkan karena:1. Dapat melindungi fungsi barrier usus,2. Menurunkan produksi mediator proinflamatori sehingga risiko translokasi bakterial dan endotoksin menurun.Nutrisi yang diberikan secara oral, nasogatrik maupun melalui duodenum dapat meningkatkan produksi enzim pankreas. Namun nutrisi enteral melalui nasojejunal tube (NJT) tidak merangsang produksi enzim. Hal ini dibuktikan oleh Zhao et al, pada pasien dengan pankreatitis akut berat, pemberian nutrisi enteral dikombinasi dengan nutrisi parenteral vs dengan nutrisi parenteral saja disimpulkan: kadar TNF-_, IL-6, kadar CRP lebih rendah pada kelompok nutrisi enteral, dan kadar enzim pankreas tidak terpacu dengan pemberian nutrisi enteral.Nutrisi enteral diberikan segera setelah dilakukan resusitasi cairan, dapat diberikan 48 jam pertama bila kondisi sudah stabil, dan tidak ada kontraindikasi seperti: adanya syok, perdarahan gastrointestinal masif, obstruksi intestinal, fistula jejunum atau enteroparalisis berat. Ada tiga alternatif pemberian nutrisi enteral pada pankreatitis akut berat:(1) nasojejunal tube,(2) gastrostomy/jejunostomy tube,(3) jejunostomi secara bedah.Pemberian secara NJT lebih terpilih karena lebih aman, non-invasif dan lebih mudah dikerjakan dengan bantuan endoskopi/fluoroskopi.b. Intervensi radiologi dan ERCPMengangkat batu empedu dengan ERCP atau pembedahan biasanya dapat mengatasi Pankreatitis akut dan mencegah kambuh kembali. Meskipun demikian pada saat ini terapi pankreatitis akut berat telah bergeserdari tindakan pembedahan awal ke perawatan intensif agresif. Seiring dengan berkembangnya radiologi dan endoskopi intervensi, tindakan bedah dapat diminimalisasi.Tindakan ERCP, drainase endoskopis dan perkutaneus baik dengan panduan USG maupun CT scan dapat diindikasikan pada komplikasi pankreatitis berat seperti: timbunan cairan peripankreatik, pseudocyst dan abses lambat. Pseudocyst yang didefinisikan sebagai adanya timbunan cairan yang menetap lebih dari 4 minggu, terjadi akibat rupturnya duktus pankreatikus dapat didrainase secara endoskopis dengan keberhasilan sekitar 83%.Batu empedu yang bermigrasi dan terjebak di ampula merupakan penyebab tersering pankreatitis akut (acute biliary pancreatitis). Batu empedu ditemukan pada tinja sebesar 85-95% pada pasien yang menderita pankreatitis akut. ERCP merupakan prosedur endoskopik untuk mengevaluasi sistem bilier dan sistem duktus pankreatikus. Beberapa studi membuktikan bahwa ERCP yang dilakukan pada 2472 jam dari onset klinis pada pasien pankreatitis akut berat yang terbukti dengan obstruksi bilier, kolangitis dan peningkatan bilirubin dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas.Pasien yang menjalani ERCP seringkali dikombinasi dengan tindakan sfingterotomi endoskopis tanpa memandang ada/tidaknya batu di duktus biliaris. Pada pasien dengan kolangitis memerlukan tindakan sfingterotomi endoskopis atau drainase duktus dengan stent perlu dilakukan untuk menghilangkan obstruksi bilier.a. b.Terapi BedahTindakan bedah diindikasikan pada pankreatitis akut berat:1. Pankreatitis nekrotik akut terinfeksi,2. Pankreatitis nekrotik steril dengan pankreatitis akut fulminan (ditandai dengan menurunnya kondisi pasien akibat gagal organ multipel yang muncul dalam beberapa hari sejak onset gejala),3. Pankreatitis akut dengan perdarahan usus.Tujuan tindakanbedah adalah untuk membersihkan jaringan nekrotik sebersih mungkin dengan menyisakan jaringan pankreas yang masih viabel.Tindakan debridement (necrotomy) merupakan gold standard pada pankreatitis nekrosis akut terinfeksi dan nekrosis peripankreatik. Pankreatitis nekrotik akut steril tidak perlu tindakan bedah, cukup konservatif kecuali terjadi pankreatitis akut fulminan. Berdasarkan penelitian, dari 172 pasien dengan nekrosis steril mortalitas terjadi sebanyak 13,1% pada kelompok yang menjalani pembedahan dibandingkan yang konservatif hanya 6,2%. Tindakan bedah dilakukan pada minggu ke 3-4 setelah onset gejala karena intervensi pada minggu awal meningkatkan risiko mortalitas >65% karena komplikasi pulmonal/kardial.B. Terapi Farmakologia. Manajemen NyeriUntuk mengatasi nyeri perut diberikan analgesik. Faktor penting yang perlu diperhatikan dalam memilih analgetik adalah efikasi dan keamanan. Dahulu tritmen biasanya diawali dengan pemberian meperidine secara parenteral (50-100 mg tiap 3-4 jam), karena tidak mengakibatkan pankreatitis. Sekarang ini, banyak rumah sakit yang membatasi atau malah tidak menggunakannya lagi karena tidak seefektif narkotik lainnya dan dikontraindikasikan pada pasien gangguan ginjal. Selain kurang efekif, juga dibutuhkan dosis dan frekuensi yang lebih tinggi. Hal yang terpenting adalah bahwa metabolit aktif meperidine berakumulasi pada pasien gagal ginjal dan dapat menyebabkan kejang atau psikosis.Parenteral morfin lebih direkomendasikan. Tetapi penggunaannya terkadang harus dihindari karena dapat menyebabkan spasm sphincter of Oddi, meningkatkan serum amylase, dan (jarang) pankreatitis. Hidromorfon lebih disukai karena memiliki waktu paruh yang lebih panjang. Belum ada bukti bahwa obat antsekretori dapat mencegah eksaserbasi nyeri perut.b. Pembatasan Komplikasi Sistemik Dan Pencegahan Nekrosis PankresManajemen CairanPenggantian cairan dan suport sistem pernafasan, kariovaskular, hepatobiliary dapat mengurangi komplikasi. Meskipun belum ada bukti metode untuk mencegah komplikasi, terdapat hubungan erat antara hemokonsentrasi dengan nekrosis pankreas. Oleh karena itu penggantian cairan sangat penting utuk mengkoreksi volume intravaskular. Selain itu prognosis pasien sangat tergantung dengan restorasi cairan yang cepat dan adekuat, sesuai dengan jumlah cairan yang masuk ke rongga peritoneal. Pasien pankreatitis akut mungkin terjadi penyisipan cairan 4-12 L ke rongga peritoneal akibat inflamasi.Vasodilatasi akibat respons inflamasi, muntah, dan nasogastrik juga menyebabkan hypovolemia dan kehilangan cairan dan elektrolit. Pada pankreatitis berat pembuluh darah di dan sekitar pankreas mungkin ruptur dan menyebabkan perdarahan. Pemberian koloid secara intravena mungkin diperlukan untuk mempertahankan volume dan tekanan darah karena kehilangan cairan kaya protein.Obat-obatanSejumlah obat diteliti efikasinya dalam mencegah komplikasi pankreas diantaranya adalah:Antagonis H2, , proton pump inhibitorprotease inhibitor: gabexate, aprotininplatelet-activating factor antagonist: lexipafantSomatostatin dan OctreotideO Inhibitor potent sekresi enzim pankreasO Mengurangi kematian tetapi tidak mengurangi komplikasia. c.Pencegahan InfeksiSalah satu penyebab kematian pada pankreatitis akut berat adalah karena pankreatitis nekrotika akut. Pankreas yang mengalami nekrosis dapat bersifat steril atau terinfeksi. Pankreas yang terinfeksi mempunyai mortalitas lebih tinggi (1050%) dibandingkan yang steril (10%). Risiko pankreatitis nekrotika akut terinfeksi tergantung dari luasnya area nekrosis. Semakin luas nekrosis semakin besar risiko infeksi.Penyebab infeksi terbanyak adalah: Echerichia coli (32%), Enterococcus (25%), Klebsiella (15%), Staphylococcus epidermidis (15%), Staphylococcus aureus (14%), Pseudomonas (7%) dan Candida (11%). Infeksi lebih banyak bersifatmonomikrobial (66%) dibandingkan polimikrobial (34%). Invasi bakterial ke jaringan pankreas dapat terjadi melalui beberapa cara: translokasi bakterial dari colon, refluks cairan bilier melalui duodenum, penyebaran secara hematogen atau melalui saluran limfatika. Saat ini diketahui translokasi bakteri dari lumen saluran cerna merupakan sumber utama bakteri yang mencapai dan menyebabkan nekrosis pankreas/abses yang merupakan salah satu bentuk komplikas lokal. Hal ini disebabkan penurunan motilitas saluran cerna sehingga memperlama eliminasi bakteri dan memungkinkan bakteri berproliferasi di intestin. Integritas mukosa, yang dipertahankan oleh normal enterik di villi adalah salah satu faktor utama mekanisme perlindungan saluran cerna. Kegagalan barier intestinal dan juga pertumbuhan bakteri yang sangat besar akibat perubahan motilitas tersebut dan imunosupresi akan meningkatkan kontaminasi pankreas oleh translokasi bakteri pada pasien pankreatitis akut berat.Pemberian antibiotika profilaksis pada pankreatitis nekrotika akut masih kontroversial. Salah satu keberatannya adalah meningkatnya resistensi mikroba dan risiko meningkatnya infeksi nosokomial akibat organisme nonenterik. melaporkan pemberian antibiotika awal pada pasien yang mengalami nekrosis pankreas akut dengan cefuroxime 4,5 g/hari dibandingkan dengan plasebo dapat menurunkan mortalitas dan risiko sepsis (p=0,01).Untuk efektivitas pengobatan antibiotika yang diberika adalah antibiotika broad spectrum yang dapat menembus barier sehingga mencapai tempat infeksi, seperti metronidazole, cefotaxime, piperacillin, mezlocillin,ofloxacin, and ciprofloxacin. Apabila diberikan secara profilaktik disarankan lama pemberian berkisar antara 7-14 hari.Pemeriksaan aspirasi jarum halus yang dipandu dengan USG/CT scan sebaiknya dilakukan untuk membedakan nekrosis pankreas akut bersifat steril atau terinfeksi dan melakukan kultur dan sensitivitas sebagai pedoman pemberian antibiotika yang tepat. Aspirasi jarum halus relatif aman dan memberikan hasil yang akurat, dengan tingkat sensitivitas dan spesifisitas untuk menegakkan nekrosis pankreas terinfeksi sebesar masing masing 90% dan 96%.a. d.Pankreatitis Post-ERCPPankreatitis yang terjadi akibat trauma setelah ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) biasanya ringan dan dapat sembuh sendiri. Jika memerlukan pengobatan yang diberikan adalah Somatostatin dan gabexate4.2 MANAJEMEN PANKREATITIS KRONIKA. Terapi Non farmakologiSelama suatu serangan, yang sangat penting adalah menghindari alkohol. Menghindari semua makanan dan hanya menerima cairan melalui infus, dapat mengistirahatkan pankreas dan usus juga bisa mengurangi rasa nyeri.Untuk mengurangi serangan, dianjurkan makan 4-5 kali/hari, yang mengandung sedikit lemak dan protein, dan banyak karbohidrat. Alkohol harus tetap dihindari.Bila sakit berlanjut, kemungkinan telah terjadi komplikasi, seperti masa peradangan di kepala pankreas atau suatu pseudokista. Masa peradangan memerlukan terapi pembedahan. Pseudokista yang menyebabkan nyeri sejalan dengan perkembangannya, mungkin harus menjalani dekompresi (pengurangan penekanan).Pada pecandu alkohol yang mengalami penyembuhan, pengangkatan sebagian pankreas dilakukan hanya pada mereka yang dapat mengatasi diabetes yang akan terjadi setelah pembedahanB. Terapi FarmakologiTetapi pereda nyeri golongan narkotik, masih sering diperlukan untuk mengurangi rasa nyeri. Bila penderita terus menerus merasakan nyeri dan tidak ada komplikasi, biasanya dokter menyuntikan penghambat nyeri ke saraf pankreas sehingga rangsangannya tidak sampai ke otak. Bila cara ini gagal, mungkin diperlukan pembedahan. Jika saluran pankreasnya melebar, pembuatan jalan pintas dari pankreas ke usus halus, akan mengurangi rasa nyeri pada sekitar 70-80% penderita. Jika salurannya tidak melebar, sebagian dari pankreas mungkin harus diangkat. Bila kepala pankreas terkena, bagian ini diangkat bersamaan dengan usus dua belas jari. Pembedahan ini dapat mengurangi nyeri pada 60-80% penderita.Dengan meminum tablet atau kapsul yang mengandung ekstrak enzim pankreas pada saat makan, dapat membuat tinja menjadi kurang berlemak dan memperbaiki penyerapan makanan, tapi masalah ini jarang dapat teratasi. Bila perlu, larutan antasid atau penghambat H2 dapat diminum bersamaan dengan enzim pankreas. Dengan pengobatan tersebut, berat badan penderita biasanya akan meningkat, buang air besarnya menjadi lebih jarang, tidak lagi terdapat tetesan minyak pada tinjanya dan secara umum akan merasa lebih baik.Jika pengobatan diatas tidak efektif, penderita dapat mencoba mengurangi asupan lemak. Mungkin juga dibutuhkan tambahan vitamin yang larut dalam lemak (vitamin A, D, E dan K).Sumber : www.usu.ac.idIlmu Penyakit dalam Edisi V jilid ICa pancreas 1. 1.Definisi tumor ganas yang berasal dari sel-sel yang melapisi saluran pankreas.http://www.medicastore.com/

1. 2.KlasifikasiBerdasarkan klasifikasi WHO, tumor primer eksokrin pankreas dibagi menjadi: A. Jinak : 1. Serous cystadenoma2. Mucinous cystadenoma3. Intraductal papillary-mucinous adenoma4. Mature cystic teratoma B. Perbatasan/borderline1. Mucinous cystic tumor with moderate dysplasia2. Intraductal papillary-mucinous tumor with moderate dysplasia3. Solid pseudopapillary tumor C. Ganas : 1. Ductal adenocarcinoma2. Serous/mucinous cystadenocarcinoma3. Intraductal papillary-mucinous tumor

Menurut lokasinya1. 1.carcinoma hulu pancreasterbanyak 2/3 kasus2. 2.carcinoma korpus pancreas3. 3.karsinoma ekor pancreasmenurut asal/jenis sel1. 1.adenokarsinoma saluran pancreas2. 2.tumor pulau langerhans3. 3.kista adenokarsinomaBEDAHAmerican Joint Committee for Cancer: TNM System for Staging of Pancreatic Carcinoma

StageTNM

0TisNoMo

IAT1N0M0

IBT2N0M0

IIAT3N0M0

IIBT1N1M0

T2N1M0

T3N1M0

III T4ANY NM0

IVANY TANY NM1

T3 may be resectable T4 are mostly unresectable

1. 3.Etiologi faktor resiko eksogen -kebiasaan makan lemak tinggi dan kolesterol -pecandu alkohol -kebiasaan merokok, minum kopi -beberapa zat karsinogen faktor resiko endogen -DM -Pankreatitis kronik -Kalsifikasi pankreas -PankreatolitiasisBuku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. Ed.3. FKUIPenyebabnya tidak diketahui, tetapi adenokarsinoma pankreas 2-3 kali lebih sering terjadi pada perokok berat. Resiko terjadinya adenokarsinoma pankreas meningkat pada penderita pankreatitis kronis.http://www.medicastore.com/

i. 4.Patogenesis

i. 5.Manfestasi klinisb. a.rasa nyeri di epigastriumc. b.nyeri seperti ditusuk-tusuk, menghilang dengan duduk dengan membungkukd. c.berat badan menurune. d.timbul ikterusBuku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. Ed.3. FKUI -secara khusus tidak menyebabkan gejala sampai tumornya tumbuh besar. Jadi, ketika terdiagnosis, tumor sudah menyebar keluar pankreas menuju ke kelenjar getah bening di dekatnya atau ke hati atau paru-paru. -Gejala pertama yang khas adalah nyeri dan penurunan berat badan. Penderita mengalami nyeri perut (biasanya nyeri yang hebat di perut bagian atas yang menjalar ke punggung) dan penurunan berat badan minimal 10% dari berat badan sebelumnya. Sekitar 80% kanker terjadi di kepala pankreas (bagian pankreas yang dekat dengan usus dua belas jari dan saluran empedu utama), sehingga gejala awalnya yang khas adalah sakit kuning (jaundice) yang disebabkan adanya penyumbatan pada saluran empedu utama. Pada penderita dengan sakit kuning, kuning tidak hanya terjadi di kulit, tetapi juga di bagian putih mata (sklera) dan jaringan lainnya. Sakit kuning disertai dengan rasa gatal yang menyeluruh. -Tumor di badan dan ekor pankreas (bagian tengah dan bagian yang paling jauh dari usus dua belas jari), bisa menyumbat pembuluh balik yang berasal dari limpa dan menyebabkan pembesaran limpa dan varises (pembesaran dan pembengkakan pembuluh balik yang berkelok-kelok) di sekeliling lambung dan kerongkongan. -Bila varises tersebut pecah, maka bisa terjadi perdarahan hebat, terutama dari kerongkongan.http://www.medicastore.com/

a. 6.DiagnosisPF :a. a.kakektikb. b.ikterikc. c.anemikd. d.abdomen : teraba massa di epigastrium, hepatomegali ireguler, teraba pembesaran kandung empedue. e.asites : invasi tumor ke peritoneumLab : darah a. a.serum lipase, serum amilase, glukosa darahb. b.darah rutin : normalc. c.LED meningkatd. d.Pasien dengan anemia : HB dan hematokrit menurun Serologisa. a.CEA kadang-kadang terlihat peningkatanb. b.CA 19-9 (Carbohydrate antigenic determinant 19-9) antibodi monoklonal yang mempunyai sensitifitas tinggi untuk adenokarsinoma saluran cerna terutama untuk karsinoma pankreas Tinjaa. a.pasien dengan ikterus akibat bendungan : tinja akolikb. b.pasien dengan perdarahan : tinja hitam seperti ter adanya melenac. c.pasien dengan steatorea : tinja banyak mengandung lemak dan terapung, berbau lemak busuk urintidak ada yang khas, kecuali pada pasien dengan ikterus akibat bendungan ditemukan urobilinogen dan bilirubin positifBuku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. Ed.3. FKUI -Sulit untuk menegakkan diagnosis dini. -Jika dicurigai suatu adenokarsinoma pankreas, pemeriksaan diagnostik yang sering dilakukan adalah USG, CT scan dan endoskopi pankreatografi retrograd (tehnik sinar X yang menunjukkan struktur saluran pankreas). -Untuk memperkuat diagnosis, bisa diambil contoh dari pankreas untuk diperiksa dibawah mikroskop. Contoh jaringan diambil dengan memasukkan jarum melalui kulit dengan panduan CT scan atau USG. Bisa juga diambil contoh dari hati untuk mengetahui penyebaran dari kanker ini. -Jika dokter mencurigai suatu adenokarsinoma, tetapi pemeriksaan-pemeriksaan tersebut hasilnya normal, maka perlu dilakukan pembedahan untuk mengeksplorasi pankreas.http://www.medicastore.com/

a. 7.DD -karsinoma kaput pancreas - obstruksi ductus choledochus -pankreatitis biliar - Kista pankreas Abses hepar -hepatoma sirosis IPDa. 8.Penatalaksanaan -Nyeri yang bersifat sedang, bisa dikurangi dengan aspirin atau asetaminofen. Nyeri hebat di perut bagian atas bisa dikurangi dengan posisi membungkuk, menundukkan kepala dan menekuk lutut atau dengan obat-obatan seperti kodein atau morfin per-oral (melalui mulut). -Untuk 70-80% penderita dengan nyeri hebat, bisa dikurangi dengan suntikan penghambat nyeri pada saraf. -Rendahnya kadar enzim pencernaan bisa diobati dengan sediaan enzim per-oral (melalui mulut). -Jika terjadi diabetes (kencing manis), mungkin perlu diberikan insulin. Satu-satunya harapan penyembuhan adalah pembedahan, yang dilakukan pada penderita yang kankernya belum menyebar. Pada pembedahan dilakukan pengangkatan pankreas saja atau pankreas dengan usus dua belas jari. http://www.medicastore.com/

10. Prognosis?Kurang lebih 20-20% pasien dengan pankreatitis akut akan mendapatkan komplikasi atau nekrosis atau gagal organ atau bisa terjadi pada kedunya. Kadar serum amilase dan lipase tidak cukup spesifik untuk menentukan prognosis penyakitnya. Monitoring klinis tidak cukup untuk menentukan keparahan dan meramalkan perjalanan penyakit pankreatitis, karena hal tersebut mendeteksi sekitar 39% dari kasus-kasus berat. Penilaian kemajuan penyakitnya membutuhkan monitoring yang lebih teliti dari tanda-tanda dan gejala-gejala klinik termasuk rasa nyeri dan nausea, demam (lebih besar dari 38 C), asites, ekimosis, pemeriksaan laboratorium ( kadar C-reaktif protein) dan pemanfaatan sistem klasifikasi keparahan. Ada beberapa sistem yang telah di buat sebagai usaha untuk memperoleh klasifikasi progonosis bagi pasien-pasien pankreatitis akut. Sampai saat ini terdapat dua sistem yaitu skor APACHE II dan skor MOSF. Diperoleh skor 30-34 yang berkaitan dengan 73% mortalitas. Sedangkan pasien dengan skor diatas 35 ternyata mendapat angka 84% mortalitas.

Buku ajar ilmu penyakit hati edisi pertama

11. Pemeriksaan penunjang?a.Tes LaboratoriumAmylase Total serum amylase adalah tes yang paling sering digunakan. Nilainya meningkat pada 6 - 12 jam setelah onset of symptoms dan tetap tinggi selama 3 - 5 hari pd kebanyakan kasus, kembali normal setelah 8-14 hari. Jika tetap tinggi kemungkinan terjadi nekrosis pankreas dan komplikasi lainLipaseSerum lipase assays, spesifik untuk pankreas. Peningkatan Level serum lipase bertahan lebih lama dibanding amilase. Tes Lain Serum immunoreactive cationic trypsin, elastase, dan phospholipase A2 ,trypsin activation peptide dan serum anionic trypsinogen Diagnosis urin: rasio amylase dan creatinine clearance ratio (Cam/Ccr) tidak memberikan keuntungan Leukocytosis; lebih dari 25,000 cells/mm3 terdapat pada 80% pasien Hypocalcemia terjadi pada lebih dari 30% pasien akibat kombinasi hypoalbuminemia dan pengendapa kalsium di area nekrosis lemak.Berbagai jenis pemeriksaan laboratorium tersebut memiliki sensitivitas yang beragam yang dapat dilihat pada Imaging test Pemeriksaan foto rontgen perut standar bisa memperlihatkan pelebaran usus atau memperlihatkan satu atau lebih batu empedu. Pemeriksaan USG bisa menunjukkan adanya batu empedu di kandung empedu dan kadang-kadang dalam saluran empedu, selain itu USG juga bisa menemukan adanya pembengkakan pankreas. CT scan bisa menunjukkan perubahan ukuran dari pankreas dan digunakan pada kasus-kasus yang berat dan kasus-kasus dengan komplikasi (misalnya penurunan tekanan darah yang hebat). ERCP (tehnik sinar X yang menunjukan struktur dari saluran empedu dan saluran pankreas) biasanya dilakukan hanya jika penyebabnya adalah batu empedu pada saluran empedu yang besar.Endoskopi dimasukkan melalui mulut pasien dan masuk ke dalam usus halus lalu menuju ke sfingter Oddi. Kemudian disuntikkan zat warna radioopak ke dalam saluran tersebut. Zat warna ini terlihat pada foto rontgen. Bila pada rontgen tampak batu empedu, bisa dikeluarkan dengan menggunakan endoskop.

12. Komplikasi?http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/28477/2/Chapter%20III-IV.pdf13. Terapi?

STEP 4