DERMATOSIS VESIKOBULOSA KRONIK

Oleh dr. Mudjahid, M.Si. Med, Sp.PA

• Ditandai adanya vesikel dan bula1. Pemfigus2. Pemfigoid bulosa3. Dermatitis herpetiformis4. Chronic Bullous Disease of childhood5. Pemfigoid sikatrisial6. Pemfigoid gestationis

1. PEMFIGUS

• Definisi– Kumpulan penyakit kulit autoimun berbula kronik,

menyerang kulit dan membrana mukosa yang secara histologik ditandai dengan bula intraepidermal akibat proses akantolisis dan secara imunopatologik ditemukan antibodi terhadap komponen desmosom pada permukaan keratinosit jenis Ig G, baik terikat maupun beredar dalam sirkulasi darah.

• Bentuk1. Pemfigus vulgaris2. Pemfigus eritematosus3. Pemfigus foliaseus4. Pemfigus vegetans

• Gejala1. Pembentukan bula yang kendur pada kulit, umumnya terlihat

normal dan mudah pecah2. Pada penekanan, bula tersebut meluas (tanda Nikolski positif)3. Akantolisis selalu positif4. Adanya antibodi tipe IgG terhadap antigen interseluler di

epidermis yang dapat ditemukan dalam serum, maupun terikat di epidermis

Insidensnya di suprabasal

Insidensnya di stratum granulosum

Pemfigus Vulgaris• Epidemiologi

– Sering dijumpai, 80%– Tersebar di seluruh dunia, semua suku bangsa dan ras– Frekuensi pa=pi– Umur pertengahan, dekade-4 dan dekade-5– Bisa semua umur, anak

• Etiologi– Autoimun karena autoantibodi– Penyebab obat (drug-induced pemphigus) misal D-penisilamin dan

kaptopril– Dapat menyertai penyakit neoplasma jinak maupun maligna disebut

pemfigus paraneoplastik– Ditemukan bersama lupus eritematosus sistemik, pemfigoid bulosa,

miastenis gravis, anemia pernisiosa

• Patogenesis– Sifat khas:

• Hilangnya kohesi sel-sel epidermis (akantolisis)• Adanya antibodi IgG terhadap antigen determinan yang ada pada permukaan

keratinosit yang sedang berdiferensiasi

– Lepuh P.V. Akibat reaksi autoimun terhadap antigen P.V. Antigen merupakan transmembran glikoprotein dengan berat molekul 160 kD untuk pemfigus foliaesus dan berat molekul 130 kD untuk pemfigus vulgaris yang terdapat pada permukaan sel keratinosit

• Target antigen P.V yang hanya dengan lesi oral ialah desmoglein 3, dengan kulit ialah desmoglein 1.

• Desmosom: desmoglein, desmoplakin, plakoglobin, desmokolin. Fungsi: meningkatkan kekuatan mekanik epitel gepeng berlapis yang terdapat pada kulit dan mukosa.

• Faktor genetik berkaitan dengan HLA-DR4• Antibodi subklas IgG1 dan IgG4, patogenetik ialah igG4

• Gejala klinis– Mulai sebagai lesi di kulit kepala berambut atau rongga mulut (60%),

erosis disertai pembentukan krusta– Sering salah diagnosis sebagai pioderma atau dermatitis dengan

infeksi sekunder– Lesi berbulan-bulan, tumbuh bula generalisata– Semua selaput lendir dengan epitel skuamosa dapat diserang:

konjungtiva, hidung, farings, larings, esofagus, uretra, vulva, serviks– Bula berdinding kendur, mudah pecah, kulit terkelupas, krusta lama

bertahan– Tanda Nikolski positif karena akantolisis. Pertama, menekan dan

menggeser kulit diantara dua bula sehingga terkelupas. Kedua, menekan bula maka meluas karena cairan yang didalamnya mengalami tekanan

– Pruritus tidak lazim, nyeri pada kulit terkelupas. Epitelisasi setelah penyembuhan dengan hipopigmentasi atau hiperpigmentasi tanpa jaringan parut

• Histopatologi– Bula intraepidermal suprabasal dan sel-sel epitel

mengalami akantolisis pada dasar bula menyebabkan percobaan Tzanck positif

– Mikroskop elektron diketahui permulaan perubahan patologik adalah perlunakan segmen interseluler. Perusakan desmosom dan tonofilamen sebagai peristiwa sekunder

• Imunologi– Tes imunofloresensi didapat antibodi interseluler

tipe IgG dan C3– Antibodi pemfigus sangat spesifik. Kadar titernya

sejajar dengan beratnya penyakit akan menurun dan menghilang dengan pengobatan kortikosteroid

• Pengobatan1. Kortikosteroid = imunosupresif• Prednison dan deksametason• Dosis 60-150 mg/hari (ringan), 3 mg/kgBB (berat)• Dosis tinggi disertai deksametason i.m atau i.v untuk mencegah

efek samping• Pada lesi pemfigus yang sedikit secara intralesi (intradermal)

dengan triamsinolon asetonid

2. Terapi denyut• Dengan methyl prednidoslon sodium succinate selama 2-3 jam• Dosis 250-100 mg (10-20 mg/kgBB)• Efek samping: hipertensi, elektrolit sangat terganggu, infark

miokard, aritmia jantung sehingga kematian mendsdak, pankreatitis

3. sitostatik

3. Sitostatik• Diberikan bersama kortikosteroid sistemik• Bila: - kostikosteroid sistemik dosis tinggi kurang merespons

– Kontraindikasi, misal: ulkus peptikum, DM, katarak, osteoporosis– Penurunan dosis jika hasil tidak spt diharapkan

• Obat: Azatioprin, siklofosfamid, metrotreksat, mikofenolat• Azatioprin dosis 50-150 mg/hari atau 1-3 mg/kgBB • Siklofosfamid dosis 50-100mg/hari, efek setelah 6 minggu, efek samping: toksisitas

saluran kemih, sterilitas. Penderita harus banyak minum• Metrotreksat dosis 25 mg/ minggu• Mikrofenolat dosis 2x1 mg/hari

4. Kombinasi deksametason dan siklofosfamid dosis tinggi secara intermiten• Dosis deksametason 100 mg dilarutkan 5%glukosa diberikan 1 jam i.v, 3 hari

berturut• Siklofosfamid diberikan i.v, 500mg pd hari 1, per os 50 mg/ hari hari

berikutnya

5. Plasmaferesis• Dengan siklosporin dosis 5-6 mg/kgBB

6. Pada daerah erosif diberikan silver sulfadiazine sebagai antiseptik, astrigen.

Pemfigus eritematosus

• Sinonim: Sindrom Senear-usher• Gejala Klinis– Lesi mula sedikit, berbulan-bulan, disertai remisi,

kadang terdapat mukosa– Berupa bercak eritema berbatas tegas dengan

skuama dan krusta dimuka menyerupai kupu-kupu– Mirip lupus eritematosus dan dermatitis seboroika– Pada lupus eritematosus, kec eritema dan skuama

terdapat atrofi, telangiektasia, skuama lekat dengan kulit, sumbatan keratin dan tidak ada bula

• Histopatologi– Identik pemfigus foliaseus– Pada lesi lama, hiperkeratosis folikular, akantosis,

diskeratosis stratum granulare tampak prominen• Pengobatan– Kortikosteroid = pada pemfigus vulgaris dosis

prednison 60 mg/ hari

Pemfigus Foliaseus

• Gejala Klinis– Orang dewasa, 40-50 th– Mulai timbul vesikel/ bula, skuama, krusta, sedikit

eksudatif, memecah dan meninggalkan erosi– Eritema yang menyeluruh disertai skuama yang

kasar, bula berdinding kendur hanya sedikit, agak berbau

– Mulai di kepala berambut, muka, dada kemudian menjalar simetrik mengenai seluruh tubuh dalam beberapa bulan

• Histopatologi– Akantolisis di epidermis bagian atas di stratum

granulosum, berbentuk celah menjadi bula, sering subkorneal dengan akantolisis sebagai dasar dan atap bula

• Pengobatan = pengobatan pemfigus eritematosus

• Prognosis– kronik

Pemfigus Vegetans

• Varian jinak pemfigus vulgaris, jarang ditemukan

• Klasifikasi:1. Tipe Neumann2. Tipe hallopeau (pyodermite vegetante),

prognosis baik, sembuh• Pengobatan = pemfigus vulgaris

• Gejala Klinis1. Tipe Neumann• Menyerupai pemfigus vulgaris, pada usia muda• Tempat predileksi di muka, aksila, genitalia eksterna,

daerah intertrigo lain• Terdapat bula yang kendur, menjadi erosi, menjadi

vegetatif, proliferasi papilomatosa di daerah intertrigo• Lesi oral selalu ditemukan

2. Tipe hallopeau (pyodermite vegetante)• Kronik, bisa fatal• Lesi primer ialah pustul bersatu, meluas ke perifer,

menjadi vegetatif, menutupi daerah yang luas di aksila dan perineum

• Di dalam mulut, granulomatosis seperti beledu

• Histopatologi1. Tipe Neumann• Timbul proliferasi papil-papil ke atas, pertumbuhan ke

bawah epidermis, terdapat abses-abses intraepidermal yang hampir seluruh berisi eosinofil

2. Tipe hallopeau (pyodermite vegetante)• Terdapat akantolisis suprabasal, mengandung banyak

eosinofil dan yterdapat hiperplasi epidermis dengan abses eosinofilik pada lesi yang vegtatif

• Tampak papilomatosis dan hiperkeratosis tanpa abses

2. PEMFIGOID BULOSA (P.B)

• Definisi– Penyakit autoimun kronik– Ditandai bula subepidermal besar berdinding

tegang• Etiologi– Autoimunitas, penyebab belum diketahui

• Patogenesis– Antigen P.B mrpk protein pada hemidesmosom sel

basal, bagian B.M.Z (basal membrane zone) epitel gepeng berlapis

– Fungsi hemidesmosom ialah melekatkan sel-sel basal dengan membrana basalis, struktur berbeda desmosom

– 2 jenis antigen P.B: • PBAg1 (P.B Antigen 1) atau PB230, berat molekul 230kD• PBAg2 atau PB180, berat molekul 180kD

– Terbentuk bula akibat komplemen teraktivasi melalui jalur klasik dan alternatif, dikeluarkan enzim merusak jaringan, pemisahan epidermis dan dermis

– Autoantibodi P.B: IgG, IgA. Isotipe IgG adalah IG1 dan IG4

• Gejala Klinis– Semua umur, terutama orang tua– Kelainan kulit bula bercampur vesikel, berdinding tegang,

disertai eritema– Predileksi di ketiak, lengan bagian fleksor, lipat paha– Jika bula pecah terdapat daerah erosif yang luas tetapi tidak

bertambah• Histopatologi

– Terbentuknya celah di perbatasan dermal-epidermal– Bula terletak di subepidermal, sel infiltrat utama ialah eosinofil

• Imunologi– Pemeriksaan imunoflouresensi terdapat endapan IgG dan C3

(komponen komplemen ke-3) tersusun seperti pita pada epidermal B.M.Z (basement membrane zone)

• Pengobatankarena penyakit autoimun maka pengobatan lama– Kortikosteroid

• Dosis prednison 40-60 mg/hari

– Sitostatik• Cara dan dosis = pemngobatan pemfigus

– DDS • Dosis 200-300mg/hari

– Kombinasi tetrasiklin• Dosis 3 x 500 mg/ hari

– Niasinamid• Dosis 3 x 500 mg/ hari

• Prognosis– Terjadi remisi spontan, jarang kematian

3. DERMATITIS HERPETIFORMIS (MORBUS DUHRING)

• Definisi– Penyakit menahun, residif, polimorfik terutama vesikel

berkelompok, sistemik, rasa sangat gatal• Etiologi

– Belum diketahui pasti• Patogenesis

– Tidak ditemukan antibodi igA terhadap papila dermis yang bersirkulasi dalam serum

– Komplemen diaktifkan lewat jalur alternatif– Fraksi aktif C5a sangat kemotaktik terhadap neutrofil– Antigen gluten, mungkin lewat usus halus, sel efektor adalah

neutrofil– Gluten dan yodium mempengaruhi remisi dan eksaserbasi

• Gejala Klinis– Mengenai anak dan dewasa, dekade ketiga– Pa: pi = 3:2– Mulai perlahan, perjalanan kronik, residif, seumur

hidup– Keluhan sangat gatal– Predileksi di punggung, daerah sakrum, bokong,

daerah ekstensor di lengan atas, sekitar siku, lutut– Ruam eritema, papulo-vesikel, vesikel/ bula

berkelompok, sitemik– Herpetiformis berarti herpes zoster, tersusun asinar

atau sirsinar

• Kelainan intestinal– Spektrum histopatologik menunjukkan enteropati sensitif

terhadap gluten pada yeyenum dan ileum– Kelainan bervariasi dari infiltrat mononuklear (limfosit dan sel

plasma) di lamina propia dengan atrofi vili yang minimal hingga sel epitel mukosa usu halus yang mendatar

– 1/3 kasus disertai steatorea– Diet bebas gluten akan membaik

• Histopatologik– Kumpulan neutrofil di papil dermal membentuk mikroabses

neutrofilik– Terbentuk edema papilar, celah subepidermal, vesikel

multiokular dan subepidermal– Terdapat eosinofil pada infiltrat dermal, cairan vesikel

• Imunologi– IgA dominan pada papil dermal berbventuk granular di

kulit sekitar lesi dan kulit normal– Predisposisi genetik HLA-B8 85% dan HLA-DQw2 pada

90% kasus• Pengobatan– DDS 200-300 mg/ hari. Efek samping agranulositosis,

anemia, hemolitik, methemoglobinemia– Sulfapiridin menyebabkan nefrolitiasis karena sukar larut

dalam air. Dosis 1-4 gram/hari– Diet gluten

• Prognosis– Sebagian besar mengalami d.h kronis dan residif

Pemfigus vulgaris Pemfigoid bulosa Dermatitis herpetiformis

Etiologi autoimun Disangka autoimun Blm jelas

usia 30-60 th Biasanya usia tua Anak/ dewasa

Keluhan Biasanya tdk gatal Tidak gatal Sangat gatal

Kelainan kulit Bula dinding kendur, krusta bertahan lama

Bula dinding tegang Vesikel berkelompok, dinding tegang

Tanda Nikolski + - -

Tempat predileksi generalisata Perut, lengan fleksor, lipat paha, tungkai medial

Simetrik: tengkuk, bahu, lipat ketiak, posterioe, lengan ekstensor, sakrum, bokong

Kelainan mukosa mulut 60% 10-40% Jarang

histopatologi Bula intraepidermal, akantolisis

Celah di taut dermal, epidermal, buladi subepidermal, terutama eosinofil

Celah subepidermal terutama neutrofil

Imunoflouresensi langsung

igG dan komplemen di epidermis

IgG seperti pita di membran basal

IgA granular di papila dermis

enteropati - - +

Peka gluten - - +

HLAterapi

-Kortikosteroid 60-150 mg/hari, sitostatik

-Kortikosteroid 40-60 mg/hari

B8, DQw2DDS 200-300 mg/hari

4. CHRONIC BULLOUS DISEASE OF CHILHOOD (C.B.D.C)

• Definisi– Dermatosis autoimun mengenai anak usia kurang dari

5 tahun– Bula dan deposit igA linear yang homogen pada

epidermal basement membrane• Sinonim– Dermatosis linear Iga pada anak

• Etiologi– Belum diketahui pasti– Pencetus infeksi dan antibiotik (penisilin)

• Gejala Klinis– Mendadak, remisi, eksaserbasi– Berupa vesikel atau bula, berdinding tegang di atas kulit

yang normal atau eritematosa, bergerombol, generalisata

– Mukosa dikenal• Histopatologi– Bula subepidermal berisi neutrofil atau eosinofil– Mioabses di papil dermal berisi neutrofil

• Imunologi– Deposir linear IgA dan c3 sepanjang membran basalis

dari kulit di perilesi– HLA yang berkaitan HLA-B8, HLA-CW7, HLA-DR3

• Pengobatan– Sulfonamida yakni sulfapiridin dosis 150 mg/

kgBb/ hari– DDS– Kortikosteroid– kombinasi

5. PEMFIGOID SIKATRISIAL

• Definisi– Dermatosis autoimun bulosa kronik– Bula yang menjadi sikatriks terutama di mukosa mulut

dan konjungtiva• Sinonim– Pemfigoid sikatrisial (cicatricial pemphigoid) disebut

benign mucosal pemphigoid atau pemfigoid okular• Etiopatogenesis– Autoimun, berkaitan HLA-DR4, HLA-DQw7, HLA-

DQB1*0301

• Epidemiologi jarang ditemukan• Gejala klinis

– Bula tegang, lesi terlihat sebagai erosi– Kelainan mukosa di mulut, konjungtiva, hidung, farings, larings,

esofagus, genitalia– Simtom okular meliputi rasa terbakar, air mata berlebihan,

fotofobia, sekret yang mukoid– Kelainan mata dapat diikuti simblefaron, kebutaan karena

kekeruhan kornea akibat kekringan, pembentukan jaringan parut oleh trikiasis, vaskularisasi epitel kornea

– mukosa hidung berakit obstruksi nasal– Farings terjadi pembentukan jaringan parut dan stenosis larings– Lesi di vulva dan penis berupa bula atau erosi mengganggu

aktivitas seksual

• Histopatologik– = pemfigoid bulosa

• Imunologi– Adanya antibodi dan komplemen di daerah

membrana basalis secara linear– IgG antibodi mengikat antigen BPAG2, terletak di

bagian epidermal pada IM NaCl split skin• Pengobatan– Kortikosteroid sistemik– Obat imunosupresif: metotreksat, siklofosfamid,

azatioprin

6. PEMFIGOID GESTATIONIS

• Definisi– Dermatosis autoimun dengan ruam polimorf

berkelompok, gatal, timbul pada masa kehamilan dan pascapartus

• Sinonim– Herpes gestationis

• Etiologi– Autoimun

• Epidemiologi– Wanita masa subur, 1 per 10.000 kelahiran

• Patogenesis– Antigen khusus pada kehamilan menimbulkan antibodi– IgG mengendap membran basal mengaktifkan sistem

komplemen memberikan respon peradangan kulit– Autoantibodi ditujukan ke antigen hemidesmoson

serupa pemfigoid bulosa: PB180 dan PB230– Terjadi ekspresi abnormal antigen m.H.c kelas II di

dalam plasenta, terbentuknya lepuh– Berkaitan dengan HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4– IgG menembus plasenta, endapan IgG dan c3 ada di

bagian dermis lamina lusida. Nekrosis sel basal pada kulit normal dan sakit

• Gejala Klinis– Gejala prodromal berupa demam, malese, mual, nyeri kepala, rasa

panas dingin silih berganti– Bebrapa hari timbul erupsi, didahului panas terbakar– Papulo-vesikel sangat gatal, berkelompok– lesi polimorf: eritema, edema, papul, bula tegang– Serangan trisemester kedua– Predileksi: abdomen, ekstremitas, telapak tangan dan kaki, seluruh

tubuh– Erupsi disertai edema di muka dan tungkai– Lepuh pecah lesi lebih merah, ekskoriasi dan krusta– Radang oleh kuman– Sembuh, hiperpigmentasi atau jaringan parut– Kuku kaki dan tangan lekukan melintang sesuai waktu eksaserbasi– Leukositosis dan eosinofilia 50%

• Histopatologi– Sebukan sel radang di sekitar pembuluh darah pada

pleksus permukaan dan dalam di dermis– Bula yang banyak berisi eosinofil terdapat pada lapisan

subepidermal• Pengobatan– Prednison 20-40 mg/hari– Antihistamin atau steroid topikal– Azatioprin

• Prognosis– Ibu gatal, infeksi sekunder– Kelahiran mati dan kurang umur– Sukar sembuh dan timbul lagi