Anamnesis Anamnesis merupakan suatu bentuk wawancara antara dokter dan pasien dengan memperhatikan petunjuk-petunjuk verbal dan non verbal mengenai riwayat penyakit pasien. Riwayat pasien merupakan suatu komunikasi yang harus dijaga kerahasiaannya, yaitu segala hal yang diceritakan oleh penderita. Anamnesis atau medical history adalah informasi yang dikumpulkan oleh seorang dokter dengan cara melakukan wawancara dengan mengajukan pertanyaan-pertanyaan spesifik baik itu terhadap pasien itu sendiri (auto-anamnesis) maupun dari orang yang dianggap dapat memberikan keterangan yang berhubungan dengan keadaan pasien (allo-anamnesis/hetero-anamnesis). Berdasarkan anamnesis yang baik, seorang dokter biasanya akan menanyakan identitas dan keadaan pasien meliputi:2 1. Nama lengkap2. Jenis kelamin3. Umur4. Tempat tanggal lahir5. Alamat tempat tinggal6. Status perkawinan7. Pekerjaan8. Suku bangsa9. Agama10. Pendidikan Hal pertama yang ditanyakan kepada pasien adalah mengenai riwayat pribadi pasien. Riwayat pribadi adalah segala hal yang menyangkut pribadi pasien; mengenai peristiwa penting pasien dimulai dari keterangan kelahiran, serta sikap pasien terhadap keluarga dekat. Termasuk dalam riwayat pribadi adalah riwayat kelahiran, riwayat imunisasi, riwayat makan, riwayat pendidikan dan masalah keluarga.2Setelah mendapatkan data pribadi pasien, anamnesis selanjutnya adalah menanyakan keluhan utama pasien, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat keluarga dan riwayat sosial.2Keluhan utama adalah gangguan atau keluhan yang terpenting yang dirasakan penderita sehingga mendorong ia untuk datang berobat dan memerlukan pertolongan serta menjelaskan tentang lamanya keluhan tersebut. . Riwayat penyakit sekarang adalah penyakit yang bermula pada saat pertama kali penderita merasakan keluhan itu. Tentang sifat keluhan itu yang harus diketahui adalah:21. Tempat2. Kualitas penyakit3. Kuantitas penyakit4. Urutan waktu5. Situasi6. Faktor yang memperberat atau yang mengurangi7. Gejala-gejala yang berhubungan Keluhan pada penyakit kulit biasanya adalah 1. Gatal Pertama perlu dilakukan identifikasi lokasi dari rasa gatal tersebut. Tanyakan pula sejak kapan dia merasakan perasaan gatal tersebut selain itu perlu ditanyakan apakah gatal tersebut hilang timbul atau gatal terus menerus? Jika hilang timbul kapan merasa paling tidak gatal dan kapan paling gatal? Atau misalnya saat melakukan apa pasien merasa lebih baik, misalnya pada saat mandi pasien merasa lebih baik. Karena pasien merupakan ibu rumah tangga yang pembantunya pulang perlu ditanyakan pula adakah kegiatan atau rutinatas yang berubah dalam kehidupan sehari-hari, misalnya dari tidak pernah mencuci baju, setelah pembantu pulang menjadi setiap hari mencuci baju sendiri dan bisa juga kegiatan-kegiatan lain seperti mengepel, mencuci piring dan kegiatan-kegiatan rumah tangga lainnya yang biasanya dikerjakan oleh pembantu dan sekarang dikerjakan sendiri oleh pasien.32. Bercak Bila ada bercak tanyakan pula lokasinya dan apa warnanya. Selain itu tanyakan pula apakah bercak tersebut bersisik? Jika bercak tersebut berwarna putih tanyakan apakah ada rasa baal? Lalu bila bercak tersebut berwarna tanyakan apakah ada rasa gatal atau tidak enak pada bercak tersebut dan tanyakan pula ukuran bercak tersebut pad awalnya, membesar atau tidak, ada dimana saja pada awalnya, adakah pertambahan bercak ditempat lain. Dikarenakan pasien mengeluh gatal-gatal pada awalnya, tanyakan pula apakah gatal-gatalnya digaruk sehingga menimbulkan bercak kemerahan lalu tanyakan pula perasaan perih yang dirasakan dimana lokasinya dan apakah perasaan perih tersebut ada dari awal atau terjadi setelah digaruk oleh pasien. 33. Keputihan Pada keputihan harus ditanyakan warna keputihannya, apakah ada rasa bau, apakah ada gatal, kira-kira banyaknya seberapa, tanyakan pula tentang pakaian yang pasien kenakan sehari-hari, apakah rak atau celana, jika mengenakan celana harus juga ditanyakan apa bahannya dan apakah celanya pas badan atau terasa longgar, tanyakan pula tentang bahan pakaian dalam yang dikenakan pasien apakah dapat menyerap keringat atau tidak. 3Pada kasus ini keluhan utama yang dirasakan pasien adalah gatal-gatal pada kedua tangannya sejak 2 minggu lalu disertai kemerahan dan rasa perih. Riwayat penyakit dahulu adalah riwayat penyakit yang pernah diderita di masa lampau yang mungkin berhubungan dengan penyakit yang dialaminya sekarang. Riwayat penyakit keluarga merupakan segala hal yang berhubungan dengan peranan herediter dan kontak antar anggota keluarga mengenai penyakit yang dialami pasien. Dalam hal ini faktor-faktor sosial keluarga turut mempengaruhi kesehatan penderita. Riwayat sosial mencakup keterangan mengenai pendidikan, pekerjaan dan segala aktivitas di luar pekerjaan, lingkungan tempat tinggal dan lingkungan pekerjaan, perkawinan, tanggungan keluarga, dan lain-lain. Perlu ditanyakan pula tentang kesulitan yang dihadapi pasien. Pada kasus ini harus ditanyakan pula apakah dahulu sebelum ada pembantu sudah sering melakukan pekerjaan rumah tangga, serta tanyakan pula tentang urutan kejadian dan apa saja yang pasien lakukan sebelum pasien merakan gatal-gatal disertai kemerahan dan nyeri pada tangannya. 2Pemeriksaan fisik Tujuan pemeriksaan fisik umum adalah untuk mengidentifikasi keadaan umum pasien saat pemeriksaan dengan penekanan pada tanda-tanda vital, keadaan sakit, gizi dan aktivitasnya baik dalam keadaan berbaring atau berjalan.2Setelah anamnesis selesai dilakukan, maka pemeriksaan fisik biasanya dimulai dengan pemeriksaan objektif yaitu tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, suhu dan tingkat kesadaran, serta pemeriksaan tanda-tanda vital dengan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.2Namun pada kasus ini cukup dengan pemeriksaan inspeksi dan palpasi saja.2Inspeksi dapat dibagi menjadi inspeksi umum dan inspeksi lokal. Pada inspeksi umum pemeriksa melihat perubahan yang terjadi secara umum, sehingga dapat diperoleh kesan keadaan umum pasien. Pada inspeksi lokal, dilihat perubahan-perubahan lokal sampai yang sekecil-kecilnya. Untuk bahan perbandingan perlu diperhatikan keadaan sisi lainnya.2Pemeriksaan dengan inspeksi dapat dibantu dengan menggunakan kaca pembesar. Pada pemeriksaan inspeksi, mutlak harus dilakukan di tempat yang terang. Anamnesis terarah biasanya ditanyakan pada penderita bersamaan dilakukan inspeksi untuk melengkapi data diagnostik. Misalnya penderita menderita kelainan di tangannya, perlu juga ditanyakan ada tidaknya kelainan di tempat lain. Dalam hal ini juga perlu dilakukan inspeksi seluruh tubuh penderita. Pada inspeksi, diperhatikan lokalisasi, warna, bentuk, ukuran, penyebaran, batas, dan efloresensi yang khusus.21. Ukuran4 Miliar : sebesar kepala jarum pentul. Lentikular : sebesar biji jagung. Numular : sebesar uang logam 5 rupiah atau 100 rupiah. Plakat : en plaque, lebih besar dari numular.2. Susunan kelainan/bentuk4 Liniar : seperti garis lurus. Sirsinar/anular : seperti lingkaran. Arsinar : berbentuk bulan sabit. Polisiklik : bentuk pinggiran yang sambung menyambung. Korimbiformis : susunan seperti induk ayam yang dikelilingi anak-anaknya.3. Bentuk lesi4 Teratur : misalnya bulat, lonjong, seperti ginjal dan sebagainya. Tidak teratur : tidak mempunyai bentuk yang teratur.4. Penyebaran dan lokalisasi4 Sirkumskrip : berbatas tegas. Difus : tidak berbatas tegas. Generalisata : tersebar pada sebagian besar tubuh. Regional : mengenai daerah tertenty badan. Universalis : mengenai seluruh atau hampir seluruh tubuh (90%-100%). Solitar : hanya satu lesi. Herpetiformis : vesikel berkelompok seperti pada herpes zooster. Konfuens : dua atau lebih lesi yang menjadi satu. Diskret : terpisah satu dengan yang lain. Serpiginosa : proses yang menjalar ke satu jurusan diikuti oleh penyembuhan pada bagian yang ditinggalkan. Irisformis : eritema berbentuk bulat lonjong dengan vesikel warna yang lebih gelap di tengahnya. Simetrik : mengenai kedua belah badan yang sama. Bilateral : mengenai kedua belah badan. Unilateral : mengenai sebelah badan.Setelah inspeksi, pemeriksaan dilanjutkan dengan palpasi, yaitu pemeriksaan dengan meraba, mempergunakan telapak tangan dan memanfaatkan alat peraba yang terdapat pada telapak dan jari tangan. Dengan palpasi kita dapat menentukan bentuk; besar; tepi; permukaan; konsistensi organ; adanya tanda-tanda radang akut atau tidak misalnya dolor, kalor, fungsiolesa (rubor dan tumor dapat pula dilihat), ada tidaknya indurasi, fluktuasi, dan pembesaran kelenjar regional maupun generalisata. Permukaan organ dinyatakan apakah rata atau berbenjol-benjol; konsistensi lunak, keras, kenyal, kistik atau berfluktuasi; sedangkan tepi organ dinyatakan dengan tumpul atau tajam.4,5Dalam kasus kelainan kulit, seorang dokter harus melihat bagaimana kelainan kulit yang ditemukan. Kelainan kulit bisa berupa ruam, ulkus, benjolan, dan sebagainya:5a. MakulaDaerah perubahan warna kulit yang berbatas jelas dengan kulit normal tanpa tonjolan atau lekukan kulit disekitarnya.b. PapulaLesi menonjol padat dengan diameter 0,5cm.d. TumorIstilah umum untuk benjolan yang berdasarkan pertumbuhan sel maupun jaringan.e. Plak Penonjolan di atas permukaan kulit, permukaannya rata dan berisi zat padat (biasanya infiltrat), diameternya 2cm atau lebih.f. IndurasiPapula atau plak berbentuk lingkaran atau memiliki puncak yang datar, berwarna merah pucat yang menghilang dalam beberapa jam.g. Pustula Penonjolan kulit berbatas tegas yang berisi eksudat purulen atau vesikel yang berisi nanah.h. Vesikula/bullaLesi menonjol berbatas tegas yang berisi cairan. Vesikula memiliki diameter 0,5 cm.i. UlkusLesi yang menunjukkan kerusakan epidermis dan dermis.j. Kista Rongga tertutup yang berisi cairan atau bahan semi-padat.Selain itu, perlu juga diperiksa apakah terdapat perubahan kulit sekunder yang memperberat atau merupakan akibat dari proses primer misalnya:2a. SkuamaLapisan deskuamasi dari stratum korneum.b. KrustaSerum, darah, atau eksudat purulen yang mengering.c. ErosiDaerah lekukan berbatas tegas akibat hilangnya epidermis, suatu kelainan kulit yang disebabkan kehilangan jaringan tidak melampaui stratum basal. d. LikenifikasiPenebalan kulit akibat sering digosok atau digaruk yang menyebabkan semakin jelasnya garis-garis kulit normal.e. Atrofi Atrofi epidermal disebabkan karena berkurangnya lapisan sel epidermal. Atrofi dermal terjadi akibat berkurangnya jaringan ikat dermal.f. ParutLesi yang terbentuk akibat kerusakan dermal.g. EkskoriasiEkskavasi superfisial epidermis akibat garukan. Bila garukan lebih dalam lagi sehingga tergores sampai ujung papil, maka akan terlihat darah yang keluar selain serum. Ekskoriasi merupakan kelainan kulit yang disebabkan oleh hilangnya jaringan sampai stratum papilare.h. FisuraCelah kulit berupa garis yang terasa nyeri.Pada pemeriksaan fisik juga perlu ditentukan apakah ada perluasan ataupun pola distribusi (simetris atau asimetris, daerah pajanan, tempat tekanan, lipatan kulit), serta bagaimana warna dan bentuk lesi (bulat, lonjong).5Pada pemeriksaan fisik ditemukan kulit tangan menjadi kering dan ditemukan kemerahan pada tangan.Diagnosis kerja : Dermatitis kontak iritan komulatif Dermatitis adalah peradangan kulit terjadi pada epidermis dan dermis secara sekaligus sebagai respon terhadap pengaruh faktor eksogen dan atau faktor endogen, dermatitis menimbulkan gejala klinis berupa efloresensi polimorfik (eritema, edema, papul, vesikel, skuama dan likenifikasi). Dan keluhan gatal. Tanda-tanda polimorfik tidak selalu timbul bersamaan, bahkan mungkin hanya beberapa (oligomorfik). Dermatitis cenderung residif dan menjadi kronis.Penyebab penyakit dermatitis bisa dari luar (eksogen) yaitu bahan kimia (misalnya detergen, asam, basa, oli, semen), fisik (misalnya sinar dan suhu), mikroorganisme (bakteri, jamur); dapat pula dari dalam (endogen), misalnya dermatitis atopic. Sebagian lain tidak diketahui etiologinya dengan pasti.4Pada umumnya penderita dermatitis merasa gatal. Kelainan kulit bergantung pada stadium penyakit, batasnya sirkrumskrip, dapat pula difus. Penyebarannya dapat setempat, generalisata dan universalis. Pada stadium akut kelainan kulit berupa eritema, edema, vesikel atau bula, erosi dan eksudasim sehingga tampak basah (madidans). Stadium subakut, eritema dan edema berkurang, eksudat mongering lalu menjadi krusta. Sedangkan pada stadium kronis lesi tampak kering, skuama, hiperpigmentasi, papul dan likenifikasi, mungkin juga terdapat erosi atu ekskoriasi karena garukan. Stadium tersebut tidak selalu berurutan, bisa saja suatu dermatitis sejak awal member gambaran klinis berupa kelainan kulit stadium kronis. Demikian pula jenis efloresensi tidak selalu harus polimorfis, mungkin juga dapat oligomorfis. 4Dermatitis kontak adalah dermatitis yang disebabkan oleh bahan atau substansi yang menempel pada kulit. Ada 2 jenis dermatitis kontak yaitu dermatitis kontak iritan dan dermatitis kontak allergen. Kedua-duanya dapat bersifat akut dan kronis. Dermatitis iritan merupakan reaksi peradangan nonimunologik , jadi kerusakan kulit terjadi langsung tanpa didahului proses sensitifitas. Sebaliknya dermatitis kontak allergen terjadi pada seseorang yang telah mengalami sesitifitas terhadap suatu bahan allergen. 4Dermatitis kontak iritan 1. EtiologiPenyebab munculnya dermatitis jenis ini adalah bahan yang bersifat iritan, misalnya bahan pelarut, detergen, minyak pelumas, asam, alkali, dan serbuk kayu. Kelainna kulit yang terjadi ditentukan oleh ukuran molekul, daya larut, konsentrasi bahan tersebut dan vehikulum, juga dipengaruhi faktor-faktor lain contohnya lama kontak, intensitas, adanya oklusi menyebabkan kulit lebih permeable, demikian pula gesekan dan trauma fisis, suhu dan kelembapan juga ikut berpengaruh. 4Faktor individu juga berpengaruh pada penderita dengan dermatitiskonta iritan, misalnya perbedaan ketebalan kulit diberbagai tempat menyebabkan perbedaan permeabilitas : usia (anak dibawah 8 tahundan usia lanjut lebih mudah teriritasi); ras (kulit hitam lebih tahan dengan bahan iritan dibandingkan dengan kulit putih); jenis kelamin ( insiden dermatitis kontak iritan lebih sering terjadi kepada perempuan dibandingkan dengan laki-laki); penyakirtt kulit yang pernah atau sedang dialami (ambang rangsang terhadap bahan iritan menurun), misalkan dermatitis atopic. 42. Pathogenesis Keadaan kulit yang timbul akibat dari kerusakan sel yang disebabkan oleh bahan iritan melalui kerja kimiawi atau fisis. Bahan iritan merusak lapisan tanduk, denaturasi keratin, menyingkirkan lemak lapisan tanduk dan mengubah daya ikat air pada kulit. Kebanyakan bahan iritan atau toksin merusak membrane lemak (lipid bilayer) keratinosit, tetapi sebagian dapat menembus membrane sel dan merusak lisosom, mitokondria atau komponen inti. Kerusakanmembran mengaktifkan fosfolipase dan melepaskan asam arakidona, diasligliserida, platelet activating factor, dan inositida. Asam arakidonat akan dirubah menjadi prostaglandin dan leukotrien. Lalu prostaglandin dan leukotrien akan menginduksi vasodilatasi, dan meningkatkan permeabilitas vascular sehingga mempermudahkan transudasi komplemen dan kinin. Prostaglandin dan leukotrien juga bertindak sebagai kemoatraktan kuat untuk limfosit dan nautrofil serta mengaktifasi sel mast yang akan menyebabkan sel mast akan melepaskan histamine, leukotrien dan prostaglandin lain dan platelet activating factor sehingga memperkuat perubahan vascular. 4Diasilgliserida dan second messenger lain menstimulasi ekspresi gen dan sintesis protein misalnya interleukin-1 (IL-1), dan granulocytemacrophage colony stimulatunf factor (GACSF). IL-1 akan mengaktifkan sel-T helper sehingga akan mengeluarkan IL-2 dan mengekspresi reseptor IL-2, yang menimbulkkan stimulasi autokrin dan proliferasi sel tersebut.Keratinosit juga membuat molekul permukaan HLA-DR dan adesi intrasel-1. Pada kontak dengan iritan, keratinosit juga akan melepaskan TNF-alfa, suatu sitokin proinflamasi yang dapat mengaktifkan sel T, makrofag dan granulosit, menginduksi ekspresi molekul adesi sel dan pelepasan sitokin. 4Rentetan kejadian tersebut menimbulkan gejala peradangan klasik ditempat terjadinya kontak dikulit beru eritema, edema, panas, nyeri. Gejala-gejala yang terjadi juga dapat dipengaruhi oleh faktor bahan iritan yangterkena oleh kulit, bila bahan iritan lemahakan menimbulkankelainan kulit setelah berulang kali kontak, dimulai dengan kerusakan stratum korneum olehkarena delipidasi yang menyebabkan desikasi dan kehilangan fungsi sawarnya, sehingga mempermudah kerusakan sel dibawahnya oleh bahan-bahan iritan. 43. EpidemiologiDermatitis kontak iritan dapat diderita oleh semua orang dari berbagai umur, ras dan jenis kelamin. Jumlah penderita dermatitis konta iritan diperkirakan cukup banyak, terutama berhubungan dengan pekerjaan. Namun angka tetapi penderita dermatitis kontak iritan sulit didapatkan secara pasti. Ini disebabkan antara lain oleh banyak penderita yang didapati dermatitis konta iritan ringan tidak datang berobat dan bahkan tidak mengeluh44. Gejala klinisKelainan kulit yang terjadi sangan beragam, tergantung pada sifat iritannya. Iritan kuat biasanya akan member gejala akut, sedang iritan lemah akan memberikan gejala kronis. Selain itu juga banyak faktor yang dapat mempengaruhi antara lain faktor individu (ras, usia, lokasi), faktor lingkungan ( suhu, kelembapan udara dll). Berdasarkan faktor tersebut dermatitis kontak iritan dibagi menjadi 8 macam.1 Dermatitis kontak iritan akutGambaran iritasi klasik yang akan terlihat dengan cepat dalam beberapa menit atau jam, bila terpapar bahan iritan yang poten. Kelainan yang timbul pada semua orang tidak bergantung pada tingkat kepekaan seseorang berupa eritema, edema dengan vesikel atau bulla, bahkan dapat terjadi nekrosis, biasanya akan disertairasa terbakar, umumnya kelainan hanya akan timbul pada daerah paparan. Keadaan ini juga sering terjadi akibat kecelakaan, dermatitis cepat timbul dan akan menghilang dengan cepat pula, walaupun terjadi nekrosis. Dermatitis kontak iritan akut lambatBeberapa bahan iritan yang menimbulkan iritasi akut yang terlambat, inflamasi baru akan terlihat 12-24 jam setelah paparan. Gambaran klinis menyerupai dermatitis iritan akut. Iritasi akibat tretinoin dapat timbul setelah beberapa hari, ditandai dengan eritema diikut dengan pengelupasan stratum korneum berupa skuama yang kasar disertai dengan keluhan rasa terbakar. Kulit menjadi sensitive terhadap air dan perabaan. Dermatitis kontak iritan reaksi iritanReaksi iritan merupakan dermatitis kontak iritan yang subklinis pada orang-orang yang terpapar cairan misalkan piata rambut. Gambaran klinis biasanya monomorfisberupa eritem, skuama vesikel, pustule atau erosi. Sering kali kelainan kulit tersebut sembuh spontan dan menimbulkan penebalan, namun kadang-kadang berlanjut menjadi dermatitis iritan komulatif. Dermatitis kontak iritan komulatifDermatitis kontak iritan tipe ini paling sering dijumpai, disebut juga traumiterative dermatitis. Kelainan kulit timbul dikarenakan paparan yang berulang-ulang. Selain iritasi bahan kimia, iritasi dapat berupa gesekan, mikrotrauma, kelembapan rendah, panas, dingin, bedak, tanah dan air. Paparan berlangsung dalambeberapa hari, minggu atau bahkan bertahun-tahun, oleh berbagai macam iritan dan tidak disadari penderita. Gambaran klinisnya bervariasi tergantung pada tingkat kepekaan seseorang, berupa kulit yang kering, eritema dan skuama yang timbul perlahan-lahan, pnderita tisak menyaari adanya kelainan kulit. Pada kebanyakan kasus terjadi dermatitis kronis yang ditandai dengan sedikit skuama tanpa eritema maupun tanda-tanda inflamasi lainnya. Hal ini terjadi karena paparan berulang dan kulit yang memerlukan waktu yang lebih lama untuk penyembuhan. Dermatitiskontak iritan tipe ini sulit dibedakan dengan dermatitis kontak alergan sehingga diperlukan uji temple. Dermatitis kontak iritan traumateratifKelainan kulit yang timbul karena trauma, misalnya luka bakar, luka lecet atau dermatitis kontak iritan akut. Harus ditanyakan kepada penderita apakah luka dicuci menggunaka sabun atau detergen. Luka tidak sembuh seperti apa yang diharapkan, tetapi akan timbul eritema, papula, papulovesikel, vesikel dan skuama. Perjalanan penyakit akhirnya menyerupai dermatitis numularis, dapat terjadi komplikasi berupa infeksi dan penyembuhan membutuhkan waktu yang lama. Dermatitis kontak iritan noneritematosaPada stadium awal, kulit sudah terpapar bahan iritan belum terlihat tanda-tanda inflamasi, walaupun tidak ditemukan kelainan kulit Dermatitis kontak iritan subyektifPada beberaoa orang yang terpapar bahan kimia misalnya asam laktat, mengeluh rasa gatal, rasa terbakar atau rasa panas, walaupun tidak ditemukan kelainan kulit. Dermatitis kontak iritan pustular dan akneiformisKelainan kulit yangtimbul setelah terpapar metal, oli dan minyak. Gambaran klinisnya berupa lesi akneiformis, pustule atau akne yang timbul bersifat steril dan timbul diluar usia akne vulgaris. Pada umumnya terjadi pada penderita dermatitis seboroik, orang-orang yang mempunyai lubang pori-pori yang besar dan lebar, sebelumnya menderita aknevulgaris atau orang atopi. Gambar 1. Gambaran Dermatitis Kontak Iritan6Diagnosis banding 1. Dermatitis kontak allergen Bila dibandingkan dengan dermatitis kontak iritan, jumlah penderita dermatitis kontak allergen (DKA) lebih sedikit, karena hanya mengenai orang yang keadaan kulitnya sangat peka (hipersensitif). Diramalkan jumlah DKA bertambah seiring bertambahnya produk yang memakai bahan kimia yang beredar bebas di masyarakat. Penyebab DKA adalah bahan kimia sederhana dengan berat molekul umumnya renda (