DEPRESI PADA LANJUT USIA - Karya Tulis...

Depresi pada Lanjut Usia Nancy Sujono, S.Ked (406071030)

BAB XXXDEPRESI PADA LANJUT USIA

TUJUAN BELAJAR

TUJUAN KOGNITIFSetelah membaca bab ini dengan seksama, maka Anda sudah akan dapat:1. Memahami depresi pada lanjut usia.

Mengetahui penyebab, patofisiologi, dan gejala-gejala depresi.2. Mengetahui penatalaksanaan dan komplikasi depresi pada lanjut usia.

TUJUAN AFEKTIFSetelah membaca bab ini dengan seksama, maka penulis mengharapkan Anda sudah akan dapat:1. Menunjukkan perhatian terhadap depresi pada lanjut usia.

Membaca lebih lanjut tentang depresi pada lanjut usia.Dapat memberikan pengetahuan tentang depresi pada lanjut usia kepada

rekan sejawat.2. Membaca lebih lanjut mengenai gejala-gejala dan penatalaksanaan depresi pada

lanjut usia

Kepaniteraan Klinik Gerontologi MedikFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraSasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, CibuburPeriode 6 April 2009 – 9 Mei 2009 609


I. PENDAHULUANDepresi merupakan penyakit mental yang paling sering pada pasien berusia di

atas 60 tahun dan merupakan contoh penyakit yang paling umum dengan tampilan gejala yang tidak spesifik / tidak khas pada populasi geriatri. Terdapat beberapa faktor biologis, fisis, psikologis, dan sosial yang membuat seorang berusia lanjut rentan terhadap depresi. Perubahan pada sistem saraf pusat, seperti meningkatnya aktivitas monoamine oksidase dan berkurangnya konsentrasi neurotransmitter (terutama neurotransmitter katekolaminergik) dapat berperan dalam terjadinya depresi pada usia lanjut. Kondisi multipatologi dengan berbagai penyakit kronik dan polifarmasi kian meningkatkan kejadian depresi pada usia lanjut. Pasien geriatrik yang menderita depresi juga sering memiliki komorbid penyakit vaskular dengan lesi di daerah ganglia basalis dan prefrontal otak. Pasien – pasien ini sering memperlihatkan kemunduran fungsi motorik, kurangnya kemampuan penilaian (judgement), dan terganggunya fungsi eksekusi.

Faktor – faktor psikososial juga berperan sebagai faktor predisposisi depresi. Orang tua seringkali mengalami periode kehilangan orang – orang yang dikasihinya. Faktor kehilangan fisik juga meningkatkan kerentanan terhadap depresi dengan berkurangnya kemauan merawat diri serta hilangnya kemandirian. Berkurangnya kapasitas sensoris ( terutama penglihatan dan pendengaran ) akan mengakibatkan penderita terisolasi dan berujung pada depresi. Berkurangnya kemampuan daya ingat dan fungsi intelektual sering dikaitkan dengan depresi. Kehilangan pekerjaan, penghasilan, dan dukungan sosial sejalan dengan bertambahnya usia turut menjadi faktor predisposisi seorang berusia lanjut untuk menderita depresi.

Depresi pada pasien geriatri adalah masalah besar yang mempunyai konsekuensi media, sosial, dan ekonomi yang penting. Hal ini menyebabkan penderitaan bagi pasien dan keluarganya, memperburuk kondisi medis, dan membutuhkan sistem pendukung yang mahal. Depresi pada pasien geriatri sulit diidentifikasi, sehingga tidak / terlambat diterapi, mungkin karena perbedaan pola tiap kelompok umur. Selain itu, depresi pada geriatri sering tidak diakui pasien dan tidak dikenali dokter karena gejala yang tumpang tindih, sering komorbiditas dengan penyakit medis lain, sehingga lebih menonjolkan gejala somatik daripada gejala depresinya.

II. DEFINISIDepresi unipolar adalah satu dari gangguan psikiatrik yang sering dijumpai.

Depresi merupakan gangguan mood yang potensial mengancam jiwa, terdapat pada lebih dari 12 % populasi, atau sekitar 17,6 juta jiwa di Amerika setiap tahunnya. Sebanyak 2/3 orang dengan depresi tidak mengetahui bahwa hal ini dapat disembuhkan, sehingga mereka tidak mencari pengobatan. Akan tetapi, walaupun banyak terapi efektif yang tersedia, gangguan ini seringkali sukar terdiagnosis dan sulit diterapi.

Dasar neurokimiawi depresiSel-sel neuron yang mengandung neurotransmiter yang diduga berasosiasi

dengan gangguan afektif letaknya relatif berdekatan di tegmentum batang otak.Neuron yang mengandung katekolamin (norepinephrine) terutama berlokasi di

lokus coeruleus pons, dan neuron yang mengandung indolamine (serotonin atau 5-hydroxytryptamine) berlokasi di raphe-nuklei batang otak. Neuron-neuron ini unik, dalam hal mereka mengirim akson dalam jumlah yang besar langsung ke fore-brain untuk bersinaps di neuron kortikal tanpa relay-perantara di talamus.



Depresi diduga disebabkan oleh menurunnya neurotransmisi amine. Terapi farmakologi bertujuan meningkatkan transmisi amine dengan obat yang meningkatkan kuantitas transmiter di celah sinaps; inhibitor monoamine oxidase (MAO-inhibitor), seperti phenelzine dan pargyline mencegah deaminasi oksidatif yang dimediasi oleh MAO (dengan demikian menginaktifasi) daripada neurotransmiter yang bebas, sedang antidepresan tricyclic dan generasi kedua (seperti imipramine dan amitriptyline) memblokir pompa reuptake daripada neuron presypnatik, mencegah inaktivasi reuptake daripada neurotransmiter.

III. EPIDEMIOLOGIPrevalensi terbesar gangguan psikiatri pada geriatrik adalah depresi.

Prevalensi dipengaruhi oleh lokasi pengambilan subyek penelitian dan komorbiditas. Prevalensi depresi pada usia lanjut di pelayanan kesehatan primer adalah 5 – 17 %, sementara prevalensi depresi pada usia lanjut yang mendapat pelayanan asuhan rumah ( home care ) adalah 13,5 %. Prevalensi depresi geriatri lebih tinggi di ruang perawatan daripada di masyarakat. Usia lanjut di perawatan jangka panjang memiliki tingkat depresi yang lebih tinggi daripada di masyarakat.

Data prevalensi depresi pada usia lanjut di Indonesia diperoleh dari ruang rawat akut geriatri dengan kejadian depresi sebanyak 76,3 %. Proporsi pasien geriatri dengan depresi ringan adalah 44,1 %, sedangkan depresi sedang sebanyak 18 %, depresi berat sebanyak 10,8 %, dan depresi sangat berat sebanyak 3,2 %. Semakin berat tingkat depresi, maka semakin lama masa rawat. Studi untuk populasi Indonesia Timur dilakukan di Kabupaten Buru, Maluku, pada tahun 2003, dengan subyek sebanyak 401 orang usia lanjut. Penapisan depresi pada usia lanjut yang berada di daerah pasca konflik tersebut menunjukkan hasil positif pada 52,4 % subyek.

IV. ETIOLOGI DAN PATOGENESISBerbagai teori mengenai etiologi dan patogenesis diajukan para ahli tentang

gangguan depresi usia lanjut. Namun, pada banyak kasus, jelas berhubungan dengan polifarmasi yang berkaitan erat dengan multipatologi. Beberapa penyebab lain adalah kondisi medik, seperti stroke dan hipotiroidisme. Obat – obatan dan beberapa kondisi umum yang berhubungan dengan depresi dapat dilihat pada tabel 1. Faktor – faktor lain yang memperberat depresi perlu pula diperhatikan, antara lain kehilangan ( pasangan hidup, perpisahan teman dekat dan anggota keluarga, taraf kesehatan yang menurun, kehilangan rasa aman, kekuasaan / jabatan dan kebebasan ), serta kemiskinan sosial dan lingkungan.

Tabel 1. Obat – obatan dan kondisi medik umum yang berhubungan dengan depresi.Beberapa golongan obat yang dapat menimbulkan depresi:♪ Analgetika: kodein, morfin.♪ OAINS: ibuprofen, naproksen, indometasin.♪ Antihipertensi: klonidin, propanolol, captopril.♪ Antipsikotik: haloperidol, klorpromazin.♪ Ansiolitika: diazepam.♪ Antikanker: vinkristin.♪ Sedativa: fenobarbital, triazolam, pentobarbital.♪ Lain – lain: simetidin, ranitidin, deksametason.



Beberapa teori tentang etiologi depresi antara lain teori neurobiologi yang menyebutkan, bahwa faktor genetik berperan. Kemungkinan terjadinya depresi pada saudara kembar monozygot adalah 60 – 80 %, sedangkan pada saudara kembar heterozygot adalah 25 – 35 %. Freud dan Karl Abraham berpendapat, bahwa pada proses berkabung akibat hilangnya obyek cinta ( orang maupun obyek abstrak seperti status sosial ) dapat terintrojeksikan ke dalam individu sehingga menyatu atau merupakan bagian dari individu itu. Obyek cinta yang hilang bisa berupa kebugaran yang tidak muda lagi, kemunduran kondisi fisik akibat berbagai kondisi multipatologi, kehilangan fungsi seksual, dan lain – lain. Seligman berpendapat, bahwa terdapat hubungan antara kehilangan yang tak terhindarkan akibat proses penuaan dan kondisi multipatologi tadi dengan sensasi passive helplessness yang sering terjadi pada usia lanjut.

PatogenesisMenurut teori Erik Erikson, kepribadian terus berkembang dan terus tumbuh

dengan perjalanan kehidupan. Perkembangan ini melalui beberapa tahapan psikososial, seperti melalui konflik – konflik yang terselesaikan oleh individu tersebut yang dipengaruhi oleh maturitas kepribadian pada fase perkembangan sebelumnya, dukungan lingkungan terdekatnya, dan tekanan hidup yang dihadapinya. Erikson menyebutkan adanya krisis integrity versus despair, yaitu individu yang sukses melampaui tahapan tadi akan dapat beradaptasi dengan baik, menerima segala perubahan yang terjadi dengan tulus dan memandang kehidupan dengan rasa damai dan bijaksana. Contoh resolusi yang berhasil dari krisis dicirikan dengan perasaan individu tersebut yang hidup dengan baik dan nyaman. Sebaliknya, resolusi yang kurang berhasil akan dicirikan dengan perasaan bahwa hidup ini terlalu pendek, dengan perasaan tidak memiliki, pemberontakan, rasa marah, putus asa, dan juga dengan kegetiran, bahwa ia tidak akan mau hidup lagi jika diberi kesempatan. Kondisi ini akan menyebabkan orang usia lanjut rentan terhadap depresi.

Penelitian akhir – akhir ini juga mengatakan, bahwa konflik integritas versus despair berhasil baik pada usia lanjut yang lebih muda dibanding usia lanjut yang lebih tua. Teori Heinz Kohut menekankan pada aspek hilangnya rasa kecintaan pada diri sendiri akibat proses penuaan ditambah dengan rasa harga diri dan kepuasan diri yang kurang, juga dukungan sosial yang tidak terpenuhi akan menyebabkan usia lanjut tidak mampu lagi memelihara dan mempertahankan rasa harga diri. Mereka sering merasa tegang dan takut, cemas, murung, kecewa, dan tidak merasa sejahtera di usia senja.

PatofisiologiPatofisiologi yang mendasari timbulnya mayor depressive disorder ( MDD )

belum diketahui secara jelas. Percobaan di klinik dan preklinik memperkirakan akibat gangguan pada aktivitas serotonin ( 5 HT ) di sistem saraf pusat sebagai penyebab utama. Neurotransmitter lainnya termasuk norepinefrin ( NE ) dan dopamin ( DA ).

Peranan aktivitas serotonin di SSP dalam menimbulkan MDD diperkirakan akibat dari selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs). Lebih jauh, percobaan menunjukkan kekambuhan akut gejala depresi dapat diakibatkan penggunaan triptophan, yang menyebabkan reduksi kadar serotonin di SSP. Neuron serotonergik berpengaruh pada gangguan afektif yang ditemukan pada dorsal raphe nucleus, sistem limbik, dan korteks prefontal kiri.



Penelitian klinis mengindikasikan adanya kompleks interaksi antara neurotransmitter yang ada, regulasi reseptor dan sensitivitas, serta gejala afektif pada MDD. Obat – obat yang menimbulkan peningkatan neurotransmitter, seperti kokain, tidak memiliki efek antidepressant. Lebih jauh, penggunaan antidepresant yang lama biasanya diperlukan untuk mengobati gejala yang timbul. Semua antidepresant bekerja melalui 1 atau lebih dari mekanisme – mekanisme berikut:

1. Inhibisi presynaps dari uptake 5 – HT atau NE.2. Antagonis pada reseptor presynaptic inhibitory 5 – HT atau NE, sehingga

meningkatkan pelepasan neurotransmitter.3. Inhibisi monoamine oksidase, sehingga menurunkan perusakan

neurotransmitter.Frekuensi

Di Amerika Serikat, insidensi MDD 20 % pada wanita dan 12 % pada pria. Prevalensinya sekitar 10 % pada pasien yang dirawat secara medis. Bunuh diri menyumbangkan angka 32.000 kematian setiap tahunnya di Amerika dan merupakan penyebab utama kematian ke – 11.

Mortalitas / MorbiditasMDD merupakan gangguan dengan angka morbiditas dan mortalitas yang

sangat signifikan, akibat dari tindakan bunuh diri, penyakit medis, rusaknya hubungan interpersonal, tindak kekerasan, dan hilangnya waktu untuk bekerja. Morbiditas dari depresi sukar dihitung. Kematian akibat depresi, dapat diukur dan umumnya merupakan akibat dari tindakan bunuh diri.

V. PREDILEKSI Jenis kelamin

Episode depresi lebih sering pada wanita. MDD terdiagnosis lebih sering pada wanita, dengan prevalensi 2 kali lipat dibandingkan pria. Meskipun depresi lebih sering terdiagnosis pada wanita, tapi lebih banyak pria yang meninggal karena bunuh diri dengan perbandingan 4,5 : 1 terhadap wanita.

UmurInsidensi gejala depresi yang signifikan meningkat dengan bertambahnya

usia, terutama yang berhubungan dengan kondisi medis yang sakit. Pada usia lanjut, lebih menunjukkan keluhan somatik, gejala kognitif, dan sedikit keluhan kesedihan atau dysphoric mood. Hal terpenting adalah peningkatan resiko kematian akibat bunuh diri, terutama pada pria usia lanjut.

VI. DIAGNOSISAnamnesis

Depresi pada usia lanjut lebih sulit dideteksi karena:☼ Penyakit fisik yang diderita sering mengacaukan gambaran depresi, antara lain

mudah lelah dan penurunan berat badan.☼ Usia lanjut sering menutupi rasa sedihnya dengan justru menunjukkan dia lebih

aktif.☼ Kecemasan, histeria, dan hipokondria yang sering merupakan gejala depresi

justru sering menutupi depresinya.☼ Masalah sosial sering membuat depresi menjadi lebih rumit.

Diperkirakan sampai 40 % depresi pada usia lanjut tidak terdiagnosis karena:



♣ Dokter, pasien, maupun keluarga mengira gejala depresi adalah normal pada usia lanjut.

♣ Gambaran depresi pada usia lanjut berbeda dari yang muda dalam penggunaan kriteria ICD – 10 maupun DSM – IV.

♣ Polifarmasi dan adanya komorbiditas.

Istilah komorbiditas digunakan untuk menyatakan adanya dua atau lebih penyakit pada seorang pasien pada waktu yang sama. Pada pasien usia lanjut sering ditemukan dua atau lebih penyakit fisik ( adanya multipatologi ) dan tidak jarang dijumpai kelainan fisik bersamaan ( komorbiditas ) dengan gangguan psikis seperti depresi. Komorbiditas antara dua penyakit dapat merupakan hubungan sebab akibat dan dapat pula saling memperberat. Diagnosis depresi yang menyertai atau bersama – sama dengan penyakit fisik tidak mudah karena tampilan klinisnya sering tidak sesuai dengan kriteria diagnosis yang ada dalam DSM – IV maupun PPDGJ – III. Gejala depresi pada usia lanjut sering tumpang tindih dengan komorbiditas penyakit medis lain, dimana depresi geriatri sering menonjolkan gejala somatiknya dibandingkan gejala depresinya sendiri.

Penyakit yang sering terjadi bersamaan dengan depresi, antara lain: diabetes mellitus, hipertensi, gagal jantung, penurunan fungsi hepar dan ginjal, penyakit parkinson, penyakit alzheimer, stroke, artritis. Penyakit serebrovaskuler merupakan predisposisi dan presipitasi sindrom depresi. Infeksi virus, endokrinopati seperti kelainan tiroid dan paratiroid, serta keganasan seperti limfoma dan karsinoma pankreas kerap menimbulkan komplikasi depresi. Penderita hepatitis C lebih dari 5 tahun akan mengalami depresi sebanyak 22,4 % dan pasien – pasien yang berusia lebih dari 50 tahun secara klinis lebih mengalami depresi dibandingkan dengan mereka yang berusia lebih muda. Pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir yang menjalani dialisis, prevalensi untuk terjadi depresi dapat mencapai 25,4 %.

Diagnosis awal dan terapi segera terhadap depresi pada pasien geriatri dapat menaikkan kualitas hidup, status fungsional, dan mencegah kematian dini. Ada beberapa cara penegakkan diagnosis depresi, menurut DSM – IV atau menurut ICD – 10. Menurut DSM – IV, kriteria depresi berat mencakup 5 atau lebih gejala berikut, dan telah berlangsung 2 minggu atau lebih, yakni:☼ Perasaan depresi.☼ Hilangnya minat atau rasa senang, hampir setiap hari.☼ Berat badan menurun atau bertambah yang bermakna☼ Insomnia atau hipersomnia, hampir tiap hari.☼ Agitasi atau retardasi psikomotor, hampir tiap hari.☼ Kelelahan ( rasa lelah atau hilangnya energi ) , hampir tiap hari.☼ Rasa bersalah atau tidak berharga, hampir tiap hari.☼ Sulit konsentrasi.☼ Pikiran berulang tentang kematian atau gagasan bunuh diri.

Gejala – gejala tersebut di atas harus menimbulkan gangguan klinis yang bermakna dalam kehidupan individu. Dalam menegakkan diagnosis, gejala perasaan depresif dan atau hilangnya minat harus ada. Penggunaan DSM – IV mungkin tidak spesifik, dan dianjurkan dengan skala Depresi Khusus Lanjut Usia ( Geriatric Depression Scale ). Gejala fisik yang tiba – tiba yang tidak sesuai atau tak dapat diterangkan, perlu dikaitkan dengan depresi sebagai penyebabnya.



GERIATRIC DEPRESION SCALENo. Pertanyaan Jawaban Skor

1. Pada dasarnya, puaskah Anda dengan kehidupan Anda ? Ya/tidak2. Apakah Anda meninggalkan banyak kesenangan dan aktivitas

Anda ?Ya/tidak

3. Apakah Anda merasa kehidupan Anda hampa ? Ya/tidak4. Apakah Anda seringkali bosan ? Ya/tidak5. Apakah Anda penuh pengharapan akan masa depan Anda ? Ya/tidak6. Apakah Anda diganggu dengan pikiran – pikiran yang tidak dapat

Anda keluarkan ?Ya/tidak

7. Apakah Anda bersemangat di sebagian besar waktu ? Ya/tidak

8. Apakah Anda merasa takut bahwa sesuatu yang jelek akan menimpa Anda ?

Ya/tidak

9. Apakah Anda merasa bahagia di sebagian besar waktu Anda ? Ya/tidak

10. Apakah Anda sering kali merasa tidak berdaya ? Ya/tidak

11. Apakah Anda sering kali merasa gelisah dan gugup ? Ya/tidak

12. Apakah Anda memilih tinggal di rumah daripada pergi dan melakukan sesuatu yang baru ?

Ya/tidak

13. Apakah Anda kerapkali merasa khawatir akan masa depan ? Ya/tidak

14. Apakah Anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat Anda dibandingkan dengan kebanyakan orang ?

Ya/tidak

15. Apakah Anda pikir sekarang adalah waktu yang indah untuk hidup?

Ya/tidak

16. Apakah Anda sering kali tawar hati dan merana ? Ya/tidak17. Apakah Anda merasa kurang berharga ? Ya/tidak18. Apakah Anda sangat khawatir dengan masa lalu ? Ya/tidak

19. Apakah Anda menemukan hidup ini sangat menggairahkan ? Ya/tidak20. Apakah Anda merasa berat untuk memulai proyek baru ? Ya/tidak21. Apakah Anda merasa dalam keadaan penuh semangat ? Ya/tidak22. Apakah Anda merasa keadaan Anda tidak ada harapan ? Ya/tidak

23. Apakah Anda pikir orang lain keadaannya lebih baik daripada Anda ?

Ya/tidak

24. Apakah Anda seringkali kesal terhadap hal – hal sepele ? Ya/tidak

25. Apakah Anda kerapkali ingin menangis ? Ya/tidak

26. Apakah Anda sulit konsentrasi ? Ya/tidak27. Apakah Anda menikmati tidur Anda ? Ya/tidak28. Apakah Anda memilih untuk menghindar dari perkumpulan sosial? Ya/tidak

29. Apakah Anda mudah mengambil keputusan ? Ya/tidak30. Apakah pikiran Anda jernih ? Ya/tidak

Skor total



Keterangan :< 5 : tidak ada depresi5-9 : kemungkinan besar depresi>10 : depresi

Menurut ICD – 10, gejala – gejala depresi terdiri dari:► Gejala utama, yakni: Mood yang terdepresi. Hilangnya minat dan semangat. Mudah lelah dan tenaga hilang.► Gejala lain adalah: Konsentrasi menurun. Harga diri menurun. Perasaan bersalah. Pesimis terhadap masa depan. Gagasan membahayakan diri ( self harm ) atau bunuh diri. Gangguan tidur. Gangguan nafsu makan. Menurunnya libido.

Tabel 2. Penggolongan depresi menurut ICD – 10.Tingkat depresi Gejala utama Gejala lain Fungsi KeteranganRinganSedangBerat

223

23 – 4≥ 4

BaikTergangguSangat terganggu

Nampak distressSangat distress

Berpedoman pada PPDGJ – III:F32 Episode depresif Gejala utama ( pada derajat ringan, sedang, dan berat ):

Afek depresif. Kehilangan minat dan kegembiraan. Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah ( rasa

lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja ) dan menurunnya aktivitas. Gejala lainnya:

a) Konsentrasi dan perhatian berkurang.b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang.c) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna.d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis.e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri.f) Tidur terganggu.g) Nafsu makan berkurang.

Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa sekurang – kurangnya 2 minggu untuk penegakkan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.

Kategori diagnosis episode depresif ringan ( F32.0 ), sedang ( F32.1 ), dan berat ( F32.2 ) hanya digunakan untuk episode depresi tunggal ( yang pertama ). Episode depresif berikutnya harus diklasifikasi di bawah salah satu diagnosis gangguan depresif berulang ( F33.- ).

F32.0 Episode depresif ringan Sekurang – kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti tersebut di atas;



Ditambah sekurang – kurangnya 2 dari gejala lainnya ( a ) sampai dengan ( g ). Tidak boleh ada gejala yang berat di antaranya. Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang – kurangnya sekitar 2 minggu. Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa

dilakukannya.

Karakter kelima: F32.00 = tanpa gejala somatik. F32.01 = dengan gejala somatik.

F32.1 Episode depresif sedang Sekurang – kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti pada episode

depresi ringan ( F30.0 ); Ditambah sekurang – kurangnya 3 ( dan sebaiknya 4 ) dari gejala lainnya; Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu. Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan, dan urusan

rumah tangga.


F32.2 Episode depresif berat tanpa gejala psikotik Semua 3 gejala utama depresi harus ada. Ditambah sekurang – kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa di

antaranya harus berintensitas berat. Bila ada gejala penting ( misalnya agitasi atau retardasi psikomotor )

yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci. Dalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap episode depresif berat masih dapat dibenarkan.

Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang – kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu.

Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan, atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas.

F32.2 Episode depresif berat dengan gejala psikotik Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut di atas; Disertai waham, halusinasi, atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide

tentang dosa, kemiskinan, atau malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor. Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afek ( mood – congruent ).

F32.8 Episode depresif lainnya.F32.9 Episode depresif yang tidak tergolongkan.F33 Gangguan depresif berulang Gangguan ini tersifat dengan episode berulang dari:



♪ Episode depresi ringan ( F32.0 ).♪ Episode depresi sedang ( F32.1 ).♪ Episode depresi berat ( F32.2 dan F32.3 ).Episode masing – masing rata – rata lamanya sekitar 6 bulan, akan tetapi frekuensinya lebih jarang dibandingkan dengan gangguan bipolar.

Tanpa riwayat adanya episode tersendiri dari peninggian afek dan hiperaktivitas yang memenuhi kriteria mania ( F30.1 dan F30.2 ).Namun kategori ini tetap harus digunakan jika ternyata ada episode singkat dari peninggian afek dan hiperaktivitas ringan yang memenuhi kriteria hipomania ( F 30.0 ) segera sesudah suatu episode depresif ( kadang – kadang tampaknya dicetuskan oleh tindakan pengobatan depresi ).

Pemulihan keadaan biasanya sempurna diantara episode, namun sebagian kecil pasien mungkin mendapat depresi yang akhirnya menetap, terutama pada usia lanjut ( untuk keadaan ini, kategori ini harus tetap digunakan ).

Episode masing – masing, dalam berbagai tingkat keparahan, seringkali dicetuskan oleh peristiwa kehidupan yang penuh stres atau trauma mental lain ( adanya stres tidak esensial untuk penegakkan diagnosis ).

Diagnosis banding: episode depresif singkat berulang ( F38.1 ).

F33.0 Gangguan depresif berulang, episode kini ringan Untuk diagnosis pasti: Kriteria untuk gangguan depresif berulang ( F33.- ) harus dipenuhi, dan episode sekarang

harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan ( F32.0 ); dan Sekurang – kurangnya 2 episode telah berlangsung masing – masing selama minimal 2

minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.


F33.1 Gangguan depresif berulang, episode kini sedangUntuk diagnosis pasti: Kriteria untuk gangguan depresif berulang ( F33.- ) harus dipenuhi, dan episode sekarang

harus memenuhi kriteria untuk episode depresif sedang ( F32.1 ); dan Sekurang – kurangnya 2 episode telah berlangsung masing – masing selama minimal 2

minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.Karakter kelima: F33.10 = tanpa gejala somatik.

F33.11 = dengan gejala somatik.

F33.2 Gangguan depresif berulang, episode kini berat tanpa gejala psikotikUntuk diagnosis pasti: Kriteria untuk gangguan depresif berulang ( F33.- ) harus dipenuhi, dan episode sekarang

harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik ( F32.2 ); dan

Sekurang – kurangnya 2 episode telah berlangsung masing – masing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.

F33.3 Gangguan depresif berulang, episode kini berat dengan gejala psikotik



Untuk diagnosis pasti: Kriteria untuk gangguan depresif berulang ( F33.- ) harus dipenuhi, dan episode sekarang

harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik ( F32.3 ); dan


F33.3 Gangguan depresif berulang, kini dalam remisiUntuk diagnosis pasti: Kriteria untuk gangguan depresif berulang ( F33.- ) harus pernah dipenuhi di masa

lampau, tetapi keadaan sekarang seharusnya tidak memenuhi kriteria untuk episode depresif dengan derajat keparahan apapun atau gangguan lain apapun dalam F30 – F39; dan


F33.8 Gangguan depresif berulang lainnya.F33.9 Gangguan depresif berulang yang tidak tergolongkan.

Depresi pada usia lanjut dapat muncul dalam bentuk keluhan fisik, seperti insomnia, kelemahan umum, kehilangan nafsu makan, masalah pencernaan, dan sakit kepala. Gallo dan Gonzales ( 2001 ) menuliskan, bahwa untuk memudahkan diagnosis depresi dibuat jembatan keledai ( mnemonic ) SIGEM CAPS ( sleep, interest, guilt, energy, mood, concentration, appetite, psychomotor retardation or agitation, suicide ). Ciri khas depresi pada usia lanjut antara lain:1. Terdapat fluktuasi yang jelas dari gejala.2. Gejala depresi mungkin tertutup keluhan somatik.3. Adanya depresi yang berbarengan dengan demensia mengganggu pengenalan dan

pelaporan depresi.4. Terdapat hubungan yang erat antara penyakit fisis dan depresi.

Pasien depresi bisa mengalami imobilisasi lebih lama dan secara bermakna mengalami perburukan status fungsional lebih besar dibandingkan dengan penderita penyakit kronis saja. Depresi dapat memperberat penyakit medik, sebaliknya penyakit medik dapat memperberat depresi. Oleh karena itu, pengobatan anti depresi yang efektif mempunyai potensi untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarganya, serta dapat menurunkan biaya perawatan.Pemeriksaan fisik

Tidak ada pemeriksaan fisik yang khas untuk menentukan adanya depresi, walaupun beberapa manifestasinya sering dapat terlihat: Retardasi psikomotor atau agitasi, seperti: bicara lambat, menarik nafas panjang, dan

berhenti yang lama. Gerak tubuh yang lama, bahkan agak sedikit kurang dapat bergerak atau katatonia. Pacing, menekuk tangan, dan menarik rambut. Kebingungan. Kurangnya eye contact. Penuh air mata atau muka yang sedih Rasa rendah diri, bermusuhan, dan menentang ( terutama remaja ). Pelupa, sulit konsentrasi, dan imajinasi yang jelek.

Pemeriksaan penunjang



☻ Laboratorium:Tidak ada tes laboratorium yang tersedia untuk bisa mendiagnosis MDD.

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium berguna untuk mengesampingkan penyakit medis lainnya yang dapat muncul sebagai MDD. Pemeriksaan tadi meliputi:

Darah lengkap. Elektrolit, termasuk kalsium, fosfat, dan magnesium. BUN dan kreatinin. Kalsium. Serum toxicology screen. Tes fungsi tiroid. Kadar TSH. Anti Nuklear Antibodi ( ANA ). HIV test. Tes fungsi hati.

☼ Pemeriksaan radiology:CT Scan atau MRI otak

☼ Tes lainnya: EEG. EKG.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS Gangguan cemas. Obsesi kompulsif. Gangguan panik. Schizophrenia. Dementia vaskular. Anoreksia nervosa.

VII. PENATALAKSANAANTujuan utama terapi adalah untuk mencegah relaps, rekuren, dan

kronisitas. Depresi pada geriatri dapat lebih efektif diobati dengan kombinasi terapi psikologis dan farmakologis disertai pendekatan interdisiplin yang menyeluruh. Terapi harus diberikan dengan memperhatikan secara individual harapan – harapan pasien, martabat ( dignity ), dan otonomi / kemandirian pasien. Problem – problem fisis yang ada bersama – sama dengan penyakit mental harus diobati. Semua tehnik psikoterapi ( psikodinamik, kognitif, perilaku, dan lain – lain ) dapat dipergunakan. Intervensi terapeutik untuk memacu kemandirian, seperti melatih keterampilan sehari – hari dan peningkatan keamanan di rumah, terapi okupasi, dan berbagai program rehabilitasi yang praktis, serta pemberian informasi jangan dilupakan.

Penanganan depresi pada usia lanjut memerlukan perhatian ekstra, segala kesulitan dan keluhan perlu didengarkan dengan sabar. Karena ketidaksabaran terapis dianggap sebagai penolakan ( empati terapis sangat diperlukan karena penghormatan dan perhatian dapat mengembalikan harga diri pasien ). Strategi praktis pada terapi individu adalah:

Menyusun jadwal pertemuan untuk menjaga kepatuhan dan komitmen. Mengetengahkan topik pembicaraan tentang kehidupan sosial yang

umum untuk membangun hubungan dokter – pasien yang baik.



Secara terfokus membicarakan masalah dan menetapkan sasaran realistis yang dicapai untuk memberikan arah yang pasti bagi pasien.

Mendorong pasien terlibat dalam kegiatan yang berarti dan berguna untuk meningkatkan kemampuan menikmati pengalaman yang meyenangkan.

Menunjukkan kepedulian melalui sentuhan fisik yang wajar. Meninjau kembali apa yang telah dicapai di masa lalu untuk

membangkitkan rasa mampu dan harga diri.Pendekatan aspek sosial dalam penanganan pasien depresi meliputi,

antara lain diikutkan dalam lembaga sosial kemasyarakatan yang berperan dalam mendukung sosialisasi dan mengatasi beberapa masalah sosial ekonomi ( day care centres, senior club, self help groups, domiciliary care, dan lain – lain ); jangan lupa untuk melibatkan keluarga pada saat yang tepat. Faktor – faktor yang memperberat depresi perlu diperhatikan, antara lain penyakit fisik, penyakit neurologis ( didapat sekitar 50 % depresi pasca stroke yang timbulnya dapat tertunda sampai 12 bulan, 30 – 50 % penderita alzheimer menderita depresi ), obat – obatan, kehilangan ( pasangan hidup, perpisahan teman dekat dan anggota keluarga, taraf kesehatan yang menurun, kehilangan rasa aman, kekuasaan / jabatan dan kebebasan ), serta kemiskinan sosial dan lingkungan.

Indikasi pemberian obat antidepresiSecara umum indikasi pemberian obat antidepresi adalah untuk gangguan

depresi sedang sampai berat, episode depresi berulang, dan depresi dengan gambaran melankolia atau psikotik. Karena manifestasi klinis depresi pada usia lanjut seringkali tidak khas, maka menentukan indikasi pemberian obat antidepresi pada pasien geriatri seringkali merupakan pertimbangan klinis berdasarkan pada pengalaman klinis dalam mengenali tanda dan gejala depresi yang terselubung.

Pemilihan obat antidepresiPemilihan jenis obat antidepresi bagi pasien usia lanjut lebih merujuk

pada profil efek samping obat. Antidepresi generasi lama seperti golongan trisiklik dan golongan penghambat enzim monoamin oksidase, meskipun cukup efektif meredakan gejala – gejala depresi, namun mempunyai profil efek samping yang kurang menguntungkan untuk digunakan pada pasien geriatri. Efek samping antikolinergik, hipotensi ortostatik, serta gangguan konduksi jantung dapat menjadi beban tambahan bagi status fisik pasien geriatri, bahkan dapat memicu komplikasi medik yang serius. Profil efek samping ini terutama sangat menonjol pada obat – obat golongan tersier trisiklik ( amitriptilin, imipramin ) sehingga obat – obat ini kurang dianjurkan penggunaannya pada usia lanjut. Preparat sekunder trisiklik ( desipramin, nortriptilin ) masih cukup aman dan efektif untuk digunakan pada usia lanjut.

Antidepresi generasi baru bekerja pada reseptor susunan saraf otak, bersifat lebih selektif dan spesifik, sehingga profil efek sampingnya lebih baik. Termasuk dalam kelompok ini adalah serotonin selective reuptake inhibitor / SSRI ( fluoxetin, sertralin, paroksetin, fluvoksamin, sitalopram ), serotonin enhancer ( tianeptin ), reversible MAOIs ( moclobemide ), antidepresi lainnya ( trazodone, nefazodone, mirtazepin, venlafaksin ). Profil efek samping yang baik akan mengurangi resiko komplikasi dan memperbaiki kepatuhan pasien. Oleh



sebab itu, saat ini pemilihan antidepresi lini pertama untuk pasien geriatri mulai bergeser ke generasi baru.

Saat ini golongan SSRI merupakan obat antidepresi yang dianjurkan sebagai lini pertama pengobatan depresi pada usia lanjut. Dari golongan SSRI, sitalopram, dan sertralin dianggap paling aman karena kedua obat ini sangat sedikit dimetabolisme oleh isoenzim cytokhrom P450, sehingga mengurangi resiko interaksi obat yang merugikan. Efek samping SSRI umumnya berkaitan dengan keluhan serotoninergik, seperti sakit kepala, mual, diare, insomnia, dan agitasi psikomotor. SSRI juga dapat menimbulkan efek samping ekstrapiramidal, khususnya pada pasien depresi dengan komorbiditas penyakit saraf. Salah satu efek samping berbahaya dari SSRI adalah central serotonine syndrome, yang dapat timbul bila digunakan bersama obat – obat yang dapat memacu transmisi serotonin, seperti MAOIs dan obat – obat dekongestan ( misalnya: phenylpropanolamine ). Penggunaan fluvoksamin bersama teofilin harus dihindari karena dapat menyebabkan takikardi supraventrikular yang serius.

Pertimbangan lain dari pemilihan obat antidepresi adalah tampilan gejala – gejala klinis yang akan menjadi bagian dari target terapi. Pasien dengan keluhan insomnia dapat dipilihkan preparat antidepresi yang bersifat sedatif kuat, seperti mirtazepin atau trazodone. SSRI dan tianeptin bersifat non sedatif dan dikatakan efektif memperbaiki keluhan gangguan kognitif pada pseudodemensia. Trazodone baik untuk mereka dengan keluhan disfungsi seksual, tetapi hati – hati terhadap efek samping hipotensi ortostatik.Pemberian antidepresi dimulai dengan dosis rendah, dinaikkan perlahan – lahan ( start low and go slow ). Pengobatan antidepresi dibedakan atas 3 fase, yaitu: ☻ Fase akut yang berlangsung antara 6 – 12 minggu, pada tahap ini, dosis optimal obat untuk memperbaiki gejala depresi diharapkan telah tercapai.☻ Tahap kedua disebut sebagai fase lanjutan, yakni dosis optimal dipertahankan selama 4 sampai 9 bulan untuk mencegah terjadinya relaps.☻ Tahap berikutnya disebut sebagai terapi rumatan yang dapat berlangsung hingga 1 tahun atau lebih. Terapi rumatan diberikan terutama untuk gangguan depresi dengan riwayat episode berulang. Beberapa penelitian terakhir meneguhkan anjuran pemberian obat antidepresi pada pasien geriatrik sampai minimal satu tahun, karena terbukti menurunkan resiko relaps maupun rekurens dibandingkan apabila hanya diberikan sampai 6 bulan.

Terapi elektrokonvulsi ( ECT )Untuk pasien depresi yang tidak bisa makan dan minum, intoleransi

terhadap efek samping obat antidepresi atau gagal terapi, kecenderungan tidak patuh minum obat, berniat bunuh diri, atau retardasi hebat, maka ECT diberikan 1 – 2 kali seminggu pada pasien rawat inap, unilateral untuk mengurangi problem memori. Terapi ECT diberikan sampai ada perbaikan mood ( sekitar 5 – 10 kali ), dilanjutkan dengan obat antidepresi untuk mencegah kekambuhan. Terapi ini masih efektif dan aman ( kematian kurang dari 1 per 10.000 ) bagi depresi mayor, angka remisi lebih dari 90 % dengan efek samping paling sedikit ( kemunduran ingatan, bingung / confusion ).

Olahraga ternyata bermanfaat dalam tatalaksana depresi, namun efeknya lambat, dan hasil nampak sesudah 16 minggu. Nutrisi sangat perlu diperhatikan, karena penderita depresi sangat sering mengalami malnutrisi, jika perlu dipasang NGT ( makanan lewat sonde ). Komplikasi depresi yang dapat terjadi adalah malnutrisi dan pneumonia ( akibat imobilisasi dan berbaring terus ).



Dalam mengelola pasien depresi perlu diingat beberapa hal yang berkaitan dengan edukasi, yakni: Pasien jangan menghentikan obat tanpa instruksi dokter. Ada jarak waktu untuk sembuh ( membutuhkan waktu ) sekitar 1 – 2

minggu sesudah obat diminum. Terangkan tentang efek samping yang mungkin terjadi. Olahraga dan psikoterapi adalah hal yang sangat menunjang

kesembuhan.

Perawatan lanjut dan asuhan rumah ( home care ) Setelah terdapat perbaikan selama 6 bulan, biasanya pasien mempunyai sedikit resiko untuk episode baru depresi ( kambuh ). Pengobatan antidepresi harus dilanjutkan sedikitnya 6 bulan lagi ( fase lanjutan ). Pengobatan ini digunakan untuk mencegah kekambuhan. Pasien dengan resiko tinggi untuk kambuh harus mendapat pengobatan berkelanjutan untuk sedikitnya 1 – 2 tahun, antidepresi yang dapat dipakai antara lain sertralin, fluoxetin, dan paroxetin.

Pelayanan kesehatan asuhan rumah bagi usia lanjut adalah salah satu unsur pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk kesehatan perorangan atau kesehatan keluarga di tempat tinggal mereka dalam segi promotif, rehabilitatif, kuratif, dalam upaya mempertahankan kemampuan individu untuk mandiri secara optimal selama mungkin. Asuhan rumah bagi para usia lanjut merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perawatan dalam menghadapi kondisi tubuh yang makin rapuh atau sakit kronik. Upaya penyelenggaraan asuhan rumah yang dikoordinasikan oleh rumah sakit merupakan upaya yang secara ekonomis layak sebagai alternatif lain dari perawatan di RS sejauh pertimbangan – pertimbangan medis, lingkungan sosial, dan aspek –aspek psikologik dapat terjaga secara cocok dan serasi. Kunjungan rumah oleh seorang dokter dan atau paramedic sebagai satu tim amat bermanfaat bagi penderita karena dapat meningkatkan pemahaman menyeluruh penderita dan akan dapat memberikan pilihan terbaik untuk penderita yang dirawat, selain dapat meningkatkan kepuasan penderita yang akhirnya akan mempercepat proses perbaikan.

Idealnya, asuhan rumah dilaksanakan oleh suatu tim dengan melibatkan dokter keluarga, bila diperlukan dokter spesialis, ahli gizi, paramedis, care giver ( pramuwerdha ), relawan usia lanjut, dan lain – lain dengan tujuan meningkatkan kualitas hidup usia lanjut, sedang tujuan khususnya adalah:☼ Menekan serendah mungkin biaya perawatan kesehatan ( penghematan biaya pemondokan di RS ).☼ Mengurangi frekuensi hospitalisasi dan memperpendek lama perawatan di rumah sakit setelah fase akut.☼ Meningkatkan usaha promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.☼ Melakukan pencegahan primer, sekunder, dan tersier, misalnya: melaksanakan imunisasi ( influenza dan pneumonia ), melakukan penatalaksanaan paliatif penderita dengan keganasan, serta memperlambat / mencegah timbulnya gangguan fungsi tubuh ( disability ), sehingga penderita dapat mempertahankan otonominya ( dititik beratkan pada kemampuan ADL dan IADL ) selama mungkin. Keuntungan / manfaat program lainnya dari asuhan rumah ini bagi pasien depresi dan keluarganya adalah mengurangi stres akibat perawatan di RS dan pasien lebih mudah berkomunikasi dengan orang – orang sekitarnya ; serta memberikan suasana yang lebih nyaman dan akrab bagi pasien.



VIII. KOMPLIKASI Komplikasi dari MDD dapat diakibatkan dari sisi biopsikososial. Medis : bunuh diri sebanyak lebih dari 30.000 per tahun di Amerika Serikat. Psikososial : berhenti bekerja atau sekolah, isolasi sosial, kekerasan, dan

kegagalan perkawinan / dalam keluarga. Beberapa penyakit saraf yang sering disertai depresi :

Penyakit Alzheimer Penyakit Parkinson Stroke Epilepsi (kompleks parsial) Pasca komosio atau kontusio serebri Amyotrophic lateral sclerosis

IX. PROGNOSISDepresi pada geriatri sering berlangsung kronis dan kambuh – kambuhan, ini

berhubungan dengan komorbiditas medis, kemunduran kognitif, dan faktor – faktor psikososial. Kemungkinan kambuh cukup tinggi pada pasien dengan riwayat episode berulang, awitan pada usia lebih tua, riwayat distimia, sakit medis yang sedang terjadi, kian beratnya depresi dan kronisitas depresi. Komplikasi yang dapat terjadi adalah malnutrisi dan pneumonia ( akibat imobilitas atau berbaring terus - menerus ), serta akibat sampingan dari pemberian obat antidepresi.

Pasien yang depresi mempunyai resiko lebih tinggi untuk bunuh diri dari populasi lain. Sepertiga pasien usia lanjut melaporkan kesepian sebagai alasan utama untuk bunuh diri, 10 % karena masalah keuangan. Kira – kira 60 % yang melakukan bunuh diri adalah laki – laki dan 75 % yang mencoba bunuh diri adalah perempuan.

X. KESIMPULANDepresi pada pasien geriatri sulit didiagnosis, antara lain karena gejalanya

tidak khas dan keluarga pasien maupun dokter acapkali tidak mewaspadai kondisi ini. Kondisi multipatologi selain menyulitkan pengenalan gejala dini, juga merupakan faktor resiko penting selain polifarmasi, obat – obat tertentu, rasa kehilangan, dan berbagai faktor lain. Penatalaksanaan meliputi psikoterapi suportif pada tahap ringan dan obat antidepresi untuk depresi sedang sampai berat. Terapi elektrokonvulsi masih ada tempatnya, terutama pada depresi berat. Keluarga amat penting perannya jika dilibatkan pada saat yang tepat. Asuhan rumah juga dapat memberikan alternatif solusi lain yang lebih mendekatkan pasien pada suasana rumah.



DAFTAR PUSTAKA

Soejono, Czeresna H.; Probosuseno; Sari, Nina Kemala. Depresi Pada Pasien Usia

Lanjut dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi IV. Jilid III. Hal: 1369 – 1372.

Jakarta, 2007, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas

Kedokteran Indonesia.

Bhalla, Ravinder N. Depression dalam www.emedicine.com/med/topic532.htm. Article

Last Updated: March 25, 2008.

Andrew, Louise. B, Depression and Suicide.

http://www.emedicine.com/emerg/topic129.htm. Article Last Updated: April 10,

2008.

Kaplan; Sadobk. Mood Disorder dalam Sinopsis Psikiatri edisi VII. Jilid I. Hal: 534 –

545. Jakarta, 1997, Binarupa Aksara.

Rani, Azis; dkk. Comprehensive Geriatric Assestment dalam Panduan Pelayanan Medik

cetakan ke – 2. Hal: 221 – 228. Jakarta, Oktober 2006, Pusat Penerbitan

Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Indonesia.


http://www.emedicine.com/emerg/topic129.htm

http://www.emedicine.com/med/topic532.htm

DEPRESI PADA LANJUT USIA - Karya Tulis...

Documents

Transcript of DEPRESI PADA LANJUT USIA - Karya Tulis...