Gejala-gejala ini disusun berdasarkan kognitif dan perilaku kelompok. Gejala kognitif

umum termasuk disorientasi, ketidakmampuan untuk mempertahankan perhatian, gangguan

memori jangka pendek, gangguan kemampuan visuospatial, penurunan tingkat kesadaran,

dan kegigihan. Gejala perilaku umum termasuk gangguan siklus tidur-jaga, iritabilitas,

halusinasi, dan delusi [28]. Manifestasi delirium dapat sangat bervariasi antar pasien.

Sedangkan beberapa pasien dapat bermanifestasi sebagai somnolen dan bahkan hingga koma,

yang lain tampak cemas, mengganggu, atau agresif [29]. Derilium subtipe motorik dikenali

dengan gejala gejala terbebut. Salah satu subtipe tersebut adalah delirium hiperaktif,

manifestasi termasuk agitasi, kewaspadaan berlebih, lekas marah, kurangnya konsentrasi, dan

kegigihan. Delirium hipoaktif bermanifestasi sebagai kewaspadaan berkurang, tidak adanya

atau lemahnya berbicara, hypokinesia, dan kelesuan. Delirium campuran, sesuai namanya,

termasuk manifestasi dari kedua jenis delirium hiperaktif dan hipoaktif [2].

Manifestasi klinis juga bervariasi sesuai dengan faktor pencetus. Sebagai contoh,

pasien dengan bakteremia sering dengan adanya ensefalopati dan penurunan status mental

[30]. Sebaliknya, pasien dengan sindroma putus alkohol memiliki gejala saat ini berupa

overaktif dari pusat sistem saraf simpati [31]. Akibatnya, pasien dengan sindroma putus

alkohol umumnya memiliki gejala agitasi, insomnia, tremor, takikardia, dan hipertensi [32].

Penilaian delirium

Banyak instrumen yang tersedia untuk mendeteksi delirium pada pasien kritis.

Pentingnya menggunakan instrumen ini terletak pada sebagian besar kasus delirium di ICU

tidak terdeteksi. Memang, ada bukti bahwa ketika diminta untuk melaporkan delirium, dokter

ICU menyadari kurang dari sepertiga pasien sakit kritis yang mengigau ketika mereka tidak

menggunakan instrumen untuk membantu dalam diagnosis mereka [33]. Dalam review

sistematis dari tahun 2007, enam instrumen valid untuk mengidentifikasi delirium pada

pasien kritis. Ini termasuk tes kognitif untuk Delirium, disingkat Cognitive Test for Delirium,

Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU), Intensive Care

Delirium Screening Checklist, Neelon and Champagne Confusion Scale, dan the Delirium

Detection Score [34]. Instrumen lain untuk mendeteksi delirium adalah Nursing Delirium

Screening Scale, dimana validitas dan reliabilitasnya dinilai di ICU [35]. Tabel 1

merangkum alat diagnostik [8,36-40].

Instrumen yang paling ekstensif dipelajari adalah CAM-ICU tersebut, yang valid

untuk menilai delirium di samping tempat tidur pada pasien ICU berventilasi nonverbal [41].

Menggunakan format terstruktur, instrumen ini mengevaluasi empat fitur, yaitu, onset akut

atau berfluktuasi, kurangnya perhatian, pikiran tidak terorganisir, dan tingkat kesadaran yang

berubah. Ketika instrumen ini diisi oleh perawat di samping tempat tidur tanpa pelatihan

kejiwaan resmi, CAM-ICU

menunjukkan akurasi yang tinggi (sensitivitas dari 93% sampai 100% dan spesifitas 98%

sampai 100%) dan keandalan interrater (K = 0,96) dalam sebuah pusat studi[10]. Dalam studi

lain, CAM-ICU diterapkan secara sistematis oleh perawat di ICU selama proses pelaksanaan

yang melibatkan perawat yang sedang berlatih. persetujuan antara penilaian dari perawat

tempat tidur dan staf penelitian didapat nilai rendah pada awal tapi sangat tinggi selama

proses pelaksanaan [42]. Namun, penelitian selanjutnya telah menunjukkan bahwa CAM-

ICU memiliki sensitivitas yang lebih sederhana

mulai dari 64% sampai 81%, sedangkan spesifitas tetap tinggi berkisar antara 88% sampai

98% [33,43,44]. Dalam penelitian yang lebih baru, CAM-ICU memiliki spesifisitas yang

tinggi (98%) tetapi sensitivitas lebih rendah (47%) [45]. Kontras antara studi terakhir dan

lain-lain [42,46] mungkin berasal dari proses implementasi yang berbeda, yaitu, berbeda

pendekatan pelatihan dan pendidikan dari penyedia saat menerapkan alat tersebut.

Dua penelitian telah membandingkan instrumen yang berbeda untuk

deteksi delirium pada pasien sakit kritis [33,43]. Dalam salah satu studi, CAM-ICU secara

prospektif dibandingkan dengan Intensive Care Delirium Checklist Screening pada 126

pasien. CAM-ICU menunjukkan sensitivitas superior (64% vs 43%) tetapi spesifitas rendah

(88% vs 95%) [33]. Di studi lain, akurasi tiga instrumen (CAM-ICU, Nursing Delirium

Screening Scale, and Delirium Detection Score) dibandingkan dalam studi prospektif dari

156 pasien. Meskipun kepekaan CAM-ICU dan Nursing Delirium Screening Scale adalah

serupa (81% untuk CAM-ICU, 83% untuk Nursing Delirium Screening Scale), CAM-ICU

menunjukkan spesifisitas superior (96% vs 81%). The Delirium Deteksi Score menunjukkan

sensitivitas 30% dan spesifisitas 91% [43].

Alat yang disebutkan di atas adalah alat terbaik untuk deteksi dini delirium di ICU,

tapi ketiga alat tersebut memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, studi menunjukkan

sensitivitas yang sangat berbeda untuk instrumen yang sama, khususnya CAM-ICU.

Perbedaan kepekaan dapat dijelaskan dengan keberagaman populasi pasien termasuk dalam

penelitian tetapi lebih terutama oleh perbedaan tingkat pelatihan dan pengalaman diantara

para penilai dalam penelitian. Dengan demikian, sulit untuk menentukan seberapa akurat

instrumen ini tanpa pelatihan yang memadai, tetapi masuk akal untuk menyimpulkan bahwa

n _t en UTF-8

sebagian besar pasien kritis dengan delirium akan tetap tidak terdiagnosis jika instrumen ini

diterapkan oleh penyedia layanan kesehatan tidak berpengalaman atau tidak terlatih. Untuk

mendukung gagasan ini, baru-baru ini dua tinjauan sistematis mengumpulkan beberapa

penelitian untuk mengevaluasi akurasi CAM-ICU [47,48]. Mayoritas penelitian termasuk

dalam tinjauan sistematis ini menunjukkan bahwa CAM-ICU tersebut adalah instrumen yang

sangat akurat untuk diagnosis delirium di ICU. Namun, pada satu-satunya penelitian yang

dilakukan dengan setting bukan penelitian, dimana kebanyakan pasien dengan delirium tidak

terdeteksi oleh CAM - ICU [45,47]

Tabel 1. Instrumen untuk mendiagnosis delirium di ICU

Alat Penilaian fitur Penilaian metode DiagnosisAbbreviated Cognitive Test untuk delirium [36]

Total nilai yang diperoleh dengan menjumlahkan duaSkor konten: perhatian (kisaran 0-14) danmemori (kisaran 0-10)

Memory dinilai oleh pengakuan digambarkanbenda. Perhatian dinilai menggunakan visualrentang memori subtest Memory WechslerSkala-Revisi

<11

ConfusionAssessmentMethod untuk ICU [8]

Instrumen yang menilai empat fitur: 1) akutonset perubahan status mental atau berfluktuasitentu saja, 2) kurangnya perhatian; 3) berpikir tidak teratur;4) perubahan tingkat kesadaran

Fitur 1: menilai perubahan akut pada status jiwa, perilaku berfluktuasi atau serial Glasgow Coma Score atau sedasi peringkat lebih dari 24 jam.Fitur 2: menilai menggunakan pengenalan gambar atau uji surat acak. Fitur 3: menilai dengan meminta pasien untuk menahan sejumlahjari. Fitur 4 : tingkat kesadaran dari peringatan sampai koma

Fitur 1 atau 2 positif, bersamadengan baik Fitur 2 atau Fitur 4

Intensive CareDeliriumScreeningChecklist [37]

Checklist dari delapan item: perubahan tingkatkesadaran, kurangnya perhatian, disorientasi,halusinasi atau delusi, psikomotoragitasi atau retardasi, suasana hati yang tidak pantas ataupidato, tidur / bangun gangguan siklus, danfluktuasi gejala. Terdapat masing-masing item skala tersebut diberikan satu poin.

Skala selesai berdasarkan informasidikumpulkan dari seluruh shift. Produk yang mencetak gol dicara yang terstruktur dengan definisi yang tersedia untuksetiap item.

≥4

Neelon andChampagneConfusionScale [38]

Skala ini dibagi menjadi tiga sub-skala: 1) pengolahan informasi (perhatian, pengolahan dan orientasi);2) perilaku (penampilan,motorik dan verbal), dan 3) Kondisi fisiologis (fungsi vital, oksigensaturasi, dan inkontinensia urin). itusubskala berisi total sembilan item. ituskor berkisar dari 0 sampai 30. Setiap item adalah skor sesuai dengan tingkat keparahan gejala.

Informasi berdasarkan observasi oleh perawatdi samping tempat tidur. Produk yang mencetak gol dalam cara yang terstrukturdengan definisi yang tersedia untuk setiap item.

Delirium sedang sampai parah (0 -19); delirium ringan sampai awal (20-24);berisiko tinggi untuk delirium (25-26);tidak ada delirium (27-30)

DeliriumDetectionScore [39]

Delapan kriteria: agitasi, kecemasan, halusinasi, orientasi, kejang, tremor, paroksismal berkeringat, dan diubah ritme tidur-bangun.

Penilaian dilakukan selama setiap shift dengandokter yang merawat dan perawat yang menggunakanbentuk dengan item

>7

Masing-masing kriteria memiliki empat tingkat keparahan dan rekening untuk 0, 1, 4, atau 7 poin tergantung pada tingkat keparahan gejala.

dan definisi. Itunilai tertinggi dalam setiap shift tercatat. Itemsmencetak gol dalam cara yang terstruktur dengan definisitersedia untuk setiap item

NursingDeliriumScreeningScale [40]

Skala ini berisi lima item: disorientasi(manifestasi lisan atau perilaku yang tidak berorientasi pada waktu atau tempat atausalah persepsi orang dalam lingkungan);perilaku yang tidak pantas (perilaku yang tidak pantasuntuk menempatkan dan / atau bagi orang, seperti menarikpada tabung atau dressing, mencoba untuk keluar daritempat tidur ketika itu merupakan kontraindikasi, dan sejenisnya);komunikasi yang tidak pantas (komunikasitidak pantas untuk menempatkan dan / atau bagi orang,seperti inkoherensi, tidak komunikatif,masuk akal atau tidak dapat dimengerti pidato); ilusi /halusinasi (melihat atau mendengar hal-hal yangtidak ada atau distorsi dari objek visual);

Penilaian dilakukan per shift oleh perawat di samping tempat tidur

>1

dan retardasi psikomotor (tertundaresponsiveness atau sedikit atau tidak spontantindakan / kata-kata). Gejala yang dinilai dari 0 sampai2 berdasarkan kehadiran dan intensitas masing-masinggejala. Total nilai yang diperoleh daripenambahan penilaian gejala. maksimalskor adalah 10.

Apakah instrumen ini memungkinkan untuk bisa diimplementasikan dalam ICU

nonakademis yang sibuk merupakan masalah penting. Selain itu, tidak dimulai dengan baik

jika aplikasi sistematis instrumen ini mempengaruhi hasil pasien skritis. Namun, ada bukti

bahwa ketika skrining delirium diterapkan sebagai bagian dari protokol inisiatif yang lebih

luas meliputi manajemen aktif obat penenang dan analgesik serta langkah-langkah

nonpharmacological, seperti musik dan jaminan, beberapa manfaat klinis mungkin terjadi,

seperti durasi yang lebih singkat dari ventilasi mekanis, lebih rendah ICU dan tinggal di

rumah sakit, dan kematian 30 hari lebih rendah [49]. Protokol juga dikaitkan dengan

penghematan biaya [50].

Biomarker

Beberapa biomarker telah dihubungkan dengan delirium. Aktivitas serum

antikolinergik meningkat pada pasien dengan delirium, dan gejala yang muncul sesuai

dengan tingginya tingkatan aktivitas serum kolinergik [15]. Protein S100B adalah indikator

dari aktivas dan/atau kematian glial sehingga bukan merupakan penanda yang spesifik untuk

cedera otak [51]. Protein S100B akan tampak meningkat pada pasien dengan delirium [52].

Belakangan ini perhatian ditujukan pada penelitian tentang biomarker inflamasi yang

digunakan untuk prediksi delirium. Sebagai contoh, McGrane et al. mengevaluasi 87 pasien

dengan penyakit kritis dalam penelitiannya, sebagian besar menderita sepsis sehingga dirawat

di ICU. Mereka menemukan bahwa nilai batas bawah procalcitonin/C-reaktif protein yang

lebih tinggi berhubungan dengan semakin lamanya durasi delirium [53]. Peneliti yang lain

menemukan bahwa peningkatan biomarke inflamasi berubah pada pasies kritis dengan

delirium sesuai dengan ada/tidaknya bukti klinis dari inflamasi (sindrom respon

infeksi/inflamasi sistemik) [54]. Serum biomarker tambahan meningkat pada pasien dengan

delirium, termasuk brain-derived neurotrophic factor, neuro-specific enolase, interleukin dan

kortisol [55,56]. Mengingat kegunaan biomarker untuk delirium sangat menjajikan, karena

dapat memberikan informasi diagnosis dan prognosis, maka penelitian validitas

pentingdilakukan sebelum digunakan pada praktek klinis.

Faktor Resiko Delirium

Dalam penelitian pasien selain ICU dengan perbaikan fraktur panggul, usia yang lebih

tua dan pria memiliki hubungan dengan peningkatan resiko delirium [57]. Sebuah review

sistematis yang berisi 6 penelitian observasi mengevaluasi faktor resiko delirium dengan

analisis multivariat. 25 faktor resiko secara sigifikan berhubungan dengan delirium, dan 4

diantaranya dianggap sebagai predisposisi: penyakit saluran pernapasan, usia tua,

penyalahgunaan alkohol, dimensia. 21 faktor resiko diperkirakan ikut mempengaruhi, karena

berhubungan dengan faktor yang mendasari penyakit pasien, beberapa diantaranya termasuk

kadar elektrolit yang tidak normal, demam, pressor requirement, peningkatan dosisi opioid

dan asidosis metabolik [58]. Medkasi adalah faktor terpenting dalam delirium terutama pada

pasien yang lebih tua. Jenis pengobatan biasanya juga berhubungan dengan delirium

termasuk antikolinergik agent, benzodiazepin dan opioid [59]. Di ICU, benzodiazepin

memegang peranan penting sebagai penyebab delirium [60].

Prognosis

Ely et al. mengevaluasi efek delirium pada kematian 6 bulan dan lama rawat inap

diantara 224 pasien kritis yang menggunakan ventilasi mekanik dalam penelitian kohort

prospektif. Delirium ditinjau setiap hari oleh perawat dengan memanfaatkan CAM-ICU.

Setelah penentuan variabel klinis yang relevan, termasuk usia, keparahan penyakit, kondisi

komorbid, dan penggunaan obat sedatif dan analgesik, delirium berhubungan dengan

peningkatan 3.2-fold pada kematian 6 bulan dan 2-fold pada durasi rawat inap di rumah sakit

[61]. Hasil dari pasien dengan penyakit kritis dipengaruhi oleh adanya deliriun namun juga

dipengaruhi oleh lama durasi delirium tersebut. Pada penelitian multicenter, pada 354 pasien

dengan ventilasi mekanik dilakukan penilaian terhadap delirium dengan menggunakan CAM-

ICU. Setelah penentuan usia, tingkat keparahan penyakit dan variabel lainnya, delirium

dihubungkan dengan peningkatan 2.5-fold dalam kematian short-term, dan adanya

peningkatan dosis respon pada kasus kematian dengan dengan peningkatan durasi delirium.

Pasien dengan delirium selama 1 hari merupakan 14.5% dari mortalitas 30 hari dan 39%

untuk pasien dengan delirium 3 hari atau lebih. Pada penelitian kohort yang lain, 304 pasien

yang dirawat di ICU dievaluasi setiap hari dengan menggunakan CAM-ICU. Setelah

penentuan usia, tingkat keparahan penyakit dan variabel lainnya, setiap penambahan 1 hari

lamanya durasi delirium di ICU dihubungkan dengan 10% peningkatan resiko kematian

dalam waktu 1 tahun setelah pasien dirawat di ICU [63]. Delirium di ICU juga dihubungkan

dengan lamanya penggunaan ventilasi mekanik, lamanya dirawat di ICU dan lamanya di

rawat di rumah sakit [64]. Pada pasien dengan tanda gejala yang tidak memenuhi kriteria

diagnosis delirium, adanya agitasi psikomotor-yang merupakan manifestasi individual dari

delirium-dapat dihubungkan dengan peningkatan faktor resiko kematian setelah dilakukan

penentuan untuk Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Score (APACHE), usia,

dan adanya koma [65].

Sebagai penyebab utama peningkatan lamanya rawat inap di rumah sakit dan tingkat

kematian, delirium berhubungan dengan penurunan kemampuan kognnitif jangka panjang.

Sebagai contoh, pada penelitian kohort dari 77 pasien yang menggunakan ventilasi mekanik,

lebih dari 70% mengalami penurunan kognitif dalam kurun waktu 1 tahun pemantauan.

Peningkatan durasi delirium secara terpisah berhubungan dengan penurunan kemampuan

kognitif setalah penyesuaian dengan beberapa variabel, termasuk edukasi dan penyesuaian

fungsi kognitif sebelumnya [66]. Dalam penelitian kohort lainnya pada 1,292 pasien ICU,

quisioner tentang kualitas hidup diberikan pada pasien yang telah 18 bulan keluar dari ICU.

Penelitian ini menghasilkan rata-rata keseluruhan respon sebesar 71%. Meskipun tidak ada

perbedaan data statistik yang signifikan dalam hal kualitas hidup antara pasien dengan

delirium dan pasien tanpa delirium, kegagalan pelafalan kognitif yang dilaporkan dari

quisioner ditemukan pada pasien dengan delirium setelah penyesuaian kovariat [67].

Terapi Non-farmakologis

Terapi non-farmakologi memegang peranan penting pada pencegahan dan pengobatan

delirium. Sebagai contoh, sebuah penelitian dengan 852 pasien dengan usia yang lebih tua

yang dirawat pada sebuah rumah sakit menunjukkan bahwa campur tangan dalam strategi

untuk melawan delirium menghasilkan 40% penurunan perkembangan delirium. Strategi

yang digunakan terdiri atas protokol yang memfokuskan pada faktor resiko, delirium seperti

dehidrasi, imobilitas, gangguan tidur, penurunan penglihatan, penurunan kognitif dan

penurunan pendengaran [68]. Meskipun penelitian ini dilakukan pada pasien bukan ICU,

namun diperkirakan bahwa komponen perlakuan yang diberikan juga efektif pada pasien

dengan kondisi penyakit yang kritis. Pada keterangan ini, sumber lain juga menekankan

pentingnya faktor kesehatan lingkungan terhadap resiko kejadian delirium di ICU, dan

beberapa strategi telah dikemukakan untuk mengurangi efek delirium. Hal ini termasuk

pengurangan kegaduhan, penggunaan cahaya alami pada siang hari, meminimalkan

penggunaan lampu pada malam hari, suhu lingkungan yang optimal, dan komunikasi yang

baik [69].

Kegaduhan di ICU dapat mengganggu tidur pasien [70]. Lebih jauh lagi,

bahwasanya gangguan tidur dapat mengakibatkan resiko delirium. Efek kegaduhan pada

kaulitas tidur dan resikonya terhadap delrium telah diilustrasikan pada percobaan klinis

belakangan ini dengan mendemonstrasikannya bahwa penggunakan earplugs pada malam

hari dapat memberikan kualitas tidur yang lebih baik dan mengurangi kegelisahan [71].

Pembatasan penggunaan sedatif juga dapat memberikan efek yang baik pada resiko delirium.

Sebuah uji klinik random menunjukkan bahwa pemberian sedatif harian pada pasien dengan

pernapasan spontan menunjukkan hasil yang signifikan pemendekan durasi koma pada pasien

dengan ventilasi mekanik namun tidak signifikan terhadap kejadian delirium [72]. Terapi

fisik dan terapi okupasi harian tambahan untuk sedatif memberikan hasil pemendekan durasi

delirium dan status fungsional yang lebih baik pada pasien dengan ventilasi mekanik [73].

Gambar 2 menunjukkan usulan strategi untuk manajemen awal pasien dengan delirium di

ICU.

Gambar 2 Usulan strategi untuk manajemen awal pasien dengan delirium di ICU

Jika (+), pertimbangkan antipsikotikAgitasi

Jika (+), percobaan pernapasan spontan harian

Jika (+), pertimbangkan penghentian atau penurunan dosis obat

Jika (+), pertimbangkan sindrom putus obat dan penanganan secapatnya

Jika (+), mulai penangan dengan foto kepala ± spinal tap

Penanganan umum:

Mengurangi kegaduhan/kebisingan

Penggunaan cahaya alami siang hari

Mengurangu penggunaan lampu dimalam hari

Suhu lingkungan yang optimal

Terapi fisik/ terapi okupasi

Ventilasi mekanik

Periksa riwayat pengobatan dengan fokus pada benzodiazepin, opiat, antidepresan, dan antikolinergik

Periksa riwayat kebiasaan pasien dengan fokus pada penyalah gunaan opiat atau alkohol

Periksa tanda primer neurologi, kaku kuduk, focal finding, encephalopaty prior to arrival to hospital

Pasien gelisah di ICU

Terapi Farmakologi

Sedatif

Sedatif memiliki potensi untuk meningkatkan delirium [74]. Pada sebuah penelitian

observasional, menunjukkan data statistik yang signifikan bahwa loraszepam secara terpisah

merupakan faktor resiko delirium dibandingkan sedatif yang lain, seperti propofol dan opiat

yang tidak menunjukkan data statistik yang signifikan dalam hubungannya dengan delirium

[60]. Pada randomized double-blind trial, 30 pasien AIDS dengan delirium yang rawat inap

di rumah sakit diberikan pengobatan dengan haloperidol, chlorpromazin atau lorazepam.

Pengobatan dengan haloperidol atau chlorpromazine memberikan perbaikan yang signifikan

pada tanda dan gejala delirium dan efek samping yang rendah terhadap sistem

ekstrapiramidal. Pasien yang diobati dengan lorazepam tidak menunjukkan perbaikan pada

delirium dan menunjukkan kontraindikasi pada pengobatan [75]. Maka, benzodiazepine

secara umum dihindari untuk penatalaksanaan delirium pada pasien di rumah sakit. Pada

kenyataannya, karena benzodiazepine merupakan faktor resiko penting bagi delirium pada

pasien kritis, pembatasan penggunaannya dapat menurunkan insidens delirium secara umum

di ICU. Namun harus dicatat bahwa pada pasien dengan sindom putus alkohol, penggunaan

benzodiazepine merupakan terapi yang dikeromendasikan [76]. Lebih jauh lagi,

benzodiazepine sebaiknya tidak langsung dihentikan penggunaannnya pada pasien dengan

ketergantungan benzodiazepine [27].

Dexmedetomidine merupakan agonis reseptor α2-adrenergi selektif yang

menyebabkan analgesia dan “sedasi kooperatif” tanpa adanya pengaruh penting pada status

respirasi [77,78]. Obat ini dapat menjadi agen sedasi yang sesuai untuk pasien delirium atau

agitasi dengan ventilasi mekanik pengunaan ekstubasi pada sebagian kecil kelompok. Sebuah

studi meta-analisis klinis yang melibatkan pasien yang sakit kritis secara non-selektif atau

pasien setelah operasi elektif resiko tinggi menunjukkan bahwa Dexmedetomidine dapat

mengurangi lamanya waktu tinggal di ICU (-0,48 hari; 95% CI -0,18 sampai 0,78 hari;

p=0,002) tapi tidak ada perbedaan signifikan pada delirium, mortalitas, dan lamanya waktu

tinggal di rumah sakit. Kajian ini ditimbang oleh studi yang mencakup pasien yang menjalani

operasi elektif resiko tinggi. Sebagai tambahan, meta-analisis ini dibatasi oleh heterogenitas

signifikan diantara studi yang tercakup, tapi terdapat satu penelitian dimana penggunaan

dexmedetomidine baik pada dosis awal dan dosis maintenance dapat mengarah pada

peningkatan risiko bradikardia yang signifikan (5,8% dibanding 0,4% p=0,007) [78].

Dexmedetomidine sepertinya merupakan obat yang efektif untuk menurunkan risiko

delirium dibandingkan Benzodiazepine pada pasien ICU dengan ventilasi mekanik.

Dibandingan dengan lorazepam, Dexmedetomidine mengarah pada peningkatan yang

signifikan secara statistik dalam hal kemampuan hidup tanpa delirium atau koma selama

beberapa hari pada studi RCT pada 106 pasien (median: delirium 7 hari dibandingkan koma

3 hari; p=0,1) [79]. Belakangan ini, Jakob et al mempublikasikan hasil dua percobaan klinis;

yang pertama membandingkan dexmedetomidine dengan midazolam dan yang lainnya

membandingkan dexmedetomidine dengan propofol. Meskipun tidak ada perubahan dalam

lamaanya waktu tinggal di ICU dan RS, pada pasien yang menerima dexmedetomidine dapat

lebih membangkitkan, merasakan, dan mengkomunikasikan nyeri mereka. Dexmedetomodine

juga menyebabkan pengurangan durasi ventilasi mekanis dibandingkan dengan midazolam,

tapi tidak dengan propofol. Lebih penting lagi, dexmedetomidine dapat menyebabkan

bradikardi dan hipotensi daripada dengan midazolam dan lebih menyebabkan terjadinya AV

blok dibandingkan dengan propofol [80]. Sealin itu, telah ada laporan bahwa pada pasien

yang mendapat dexmedetolamide, terjadi bradikardia dan diikuti dengan aktivitas elektris

pulseless [81,82]. Maka, perhatian khusus diberikan pada pasien usia tua, pasien dengan

riwayat sakit jantung, dan pasien yang menunjukkan bradikardia saat pemberian

dexmedetomidine.

Antipsikotik

Antipsikotik lini pertama, haloperidol telah digunakan turun-temurun untuk

pengobatan delirium. Memang, pada guideline klinis praktis obat-obat penenang tahun 2002

merekomen-dasikan haloperidol sebagai agen pilihan untuk penanganan delirium [74]. Ada

juga bukti yang menyebutkan bahwa haloperidol dapat bermanfaat dalam mencegah delirium

pada kelompok pasien ICU tertentu [83]. Pasien yang mendapatkan haloperidol sebaiknya

dipantau EKG-nya untuk memonitor pemanjangan QT interval dan aritmia. Pada kasus

perawatan kritis, haloperidol biasanya digunakan dalam bentuk injeksi intermitten intravena

[74]. Belakangan ini, terdapat studi yang mengevaluasi efikassi dari obat-obat antipsikotik

generasi kedua (atipikal) pada pasien ICU (tabel 2) [84-87].

Haloperidol untuk pencegahan delirium di ICU

Sebuah studi RCT double-blind dari dua center memeriksa efek pencegahan delirium

dengan membandingkan penggunaan haloperidol intravena (0,5mg diikuti dengan infus 0,1

mg/jam selama 12 jam) dengan plasebo pada 457 pasien berusia lebih dari 65 tahun yang

dirawat di ICU setelah operasi selain jantung. Haloperidol menunjukkan penurunan kejadian

delirium yang signifikan selama 7 hari pertama setelah operasi (15,3% dibanding

23,2%;p=0,031) dan penurunan waktu tinggal di ICU (21,3 jam dibandingkan 23 jam;

p=0,024). Meskipun haloperidol berhubungan dengan penurunan mortalitas hari ke-28,

namun hasilnya tidak signifikan (0,9% dibandingkan 2,6%; p=0,175) [83]. Adanya pasien-

pasien dalam studi ini yang tidak begitu sakit (terbukti dari hasil rata-rata nilai APACHE II

<9) merupakan kelemahan potensial dari studi ini. Batasan lainnya adalah tidak adanya

luaran (outcome) yang mengukur kemampuan fungsional pasien, seperti kemampuanya untuk

kembali hidup mandiri [88].

Perbandingan antara penggunaan haloperidol dengan obat-obatan antipsikotik

generasi kedua (atipikal)

Pada percobaan klinis yang mencakup 73 pasien ICU, haloperidol oral dibandingkan

dengan olanzapine untuk pengobatan delirium. Tidak ada perbedaan dan penurunan derajat

keparahan delirium diantara kedua kelompok; namun, 13% pasien yang mendapat

haloperidol mengalami gejala ekstrapiramidal ringan, sedangkan pada kelompok olanzapine

tidak menunjukkan efek samping ini. Desain studi ini dibatasi oleh metode acak tidak

adekuat, ukuran sampel yang kecil, dan kurangnya pengobatan system blinding dari dokter

dan perawat. Selain itu, studi ini juga tidak memiliki kelompok plasebo [87].

Sebuah percobaan klinis yang melibatkan 101 pasien dengan ventilasi mekanis

dengan level kesadaran abnormal, tidak menunjukkan perbedaan dalam jumlah waktu sadar

tanpa delirium atau koma pada pasien yang diobati dengan haloperidol, ziprasidone, maupun

plasebo. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik pada gejala ekstrapiramidal

diantara ketiga kelompok ini. Keterbatasan studi ini meliputi ukuan sampel yang kecil dan

proporsi yang luas pada pasien kelompok plasebo (42%) yang mendapat haloperidol label

terbuka [85].

Perbandingan antara haloperidol dengan dexmedetomidine

Pada studi klinis RCT label terbuka membandingkan haloperidol dengan

dexmedetomidine pada 20 pasien dengan delirium agitasi di ICU. Lama waktu tinggal di ICU

berkurang secara signifikan selama 5 hari pada kelompok yang mendapat dexmedetomidine.

Keterbatasan studi ini meliputi kurangnya system blinding dan jumlah sampel yang kecil

[84].

Perbandingan antara obat-obat antipsikotik generasi kedua (atipikal) dengan

plasebo

Sebuash studi RCT double blind membandingkan penggunaan quetiapine dengan

plasebo pada 36 pasien sakit kritis dengan delirium. Semua pasien menerima injeksi

haloperidol intravena. Waktu untuk resolusi delirium lebih pendek secara signifikan dengan

terapi quetiapine daripada kelompok plasebo; pengurangannya adalah sekitar 3,5 hari

(p=0,001).batasan studi ini adalah ukuran sampel yang kecil, penggunaan analisis multi

statistik (yang dapat meningkatkan kesalahan tipe 1), dan tingkat partisipasi yang rendah,

yang merupakan hasil dari kriteria inklusi yang ketat [86].

Pertimbangan akhir penggunaan antipsikotik untuk mengobati dan mencegah delirium

di ICU

Dapat disimpulkan bahwa bukti dari penggunaan obat-obat antipsikotik untuk

mengobati delirium di ICU lemah. Beberapa studi yang mempelajari penggunaan antipsikotik

di ICU memiliki beberapa keterbatasan seperti yang disebutkan diatas. Kelangkaan data

mendorong adanya percobaan klinis yang lebih terancang dan mendukung. Sambil menunggu

hal tersebut, dan selama tidak ada pilihan obat farmakologi yang efektif untuk pengobatan

delirium di ICU, kita dapat menggunakan obat antipsikotik pada pasien delirium di ICU,

terutama pada mereka yang disertai agitasi.

Data yang menyebutkan penggunaan haloperidol sebagai agen profilaksis untuk

mencegah delirium pada pasien usia tua yang masuk ICU setelah operasi merupakan hal yang

menjanjikan. Namun, dibutuhkan studi lebih lanjut lainnya sebelum haloperidol dapat

digunakan secara rutin sebagai agen profilaksis pada pasien-pasien ini.

Kesimpulan

Delirium merupakan hal yang umum ditemukan pada pasien di ICU namun seringkali

tidak terdeteksi. Instrumen yang berbeda telah dirancang untuk membantu dalam identifikasi

pasien dengan delirium. Apakah implementasi dari instrumen-instrumen ini dapat

menunjukkan hasil yang lebih baik belum dapat dipastikan. Pendekatan non-farmakologis,

seperti terapi fisik dan okupasi, dapat menurunkan durasi delirium dan sebaiknya dapat

dilaksanakan. Pengobatan farmakologis untuk delirium secara turun-temurun menggunakan

haloperidol. Obat antipsikotik generasi kedua telah muncul sebagai alternatif untuk

pengobatan delirium, dan obat ini mungkin memiliki tingkat keamaan yang lebih baik.

Namun, sejauh ini studi yang mengevaluasi pengobatan ini masih dibatasi oleh jumlah

sampel yang kecil. Percobaan klinis yang lebih baik dibutuhkan untuk menegakkan

pengobatan lini pertama untuk delirium.