2.1 Definisi Bedah EndodontikBedah endodontik merupakan bagian dari ilmu konservasi gigi yang meliputi cara melakukan perawatan endodontik dengan pendekatan bedah pada penyakit / kelainan pulpa dan jaringan periapikal yang tidak bisa diselesaikan dengan perawatan endodontik konvensional.Perawatan bedah endodontik adalah pengembangan perawatan yang lebih luas untuk menghindari pencabutan gigi. Ruang lingkup perawatan bedah endodontik diantaranya insisi untuk drainase, bedah apeks, hemiseksi, amputasi akar dan replantasi. Sebagian besar tindakan bedah endodontik harus dilakukan oleh dokter gigi yang berpengalaman / spesialis.Jangkauan bedah endodontik telah luas melebihi apikoektomi (reseksi akar, amputasi akar) mencakup kuretase periapikal, radiosektomi, replantasi, transplantasi, implantasi, trefinasi, insisi untuk drainase, dan pembenaman akar. Reseksi akar masih merupakan bentuk bedah periapikal paling umum. Namun demikian, hanya diindikasikan kurang dari 5% dari semua pasien endodontik. Rentang angka keberhasilan bedah endodontik adalah 73% sampai 99%, tergantung pada kriteria yang digunakan untuk mengevaluasi keberhasilan. 2.2 Macam-Macam Tindakan Bedah Endodontik Bedah endodontik meliputi tata cara pembedahan yang dilakukan untuk menghilangkan agen kausatif yang menyebabkan periradikular pathosis dan memperbaiki periodontium agar sehat kembali secara biologis maupun fungsional. Prosedurnya dapat diklasifikasikan sebagai berikut:2.2.1 Surgical DrainageSurgical drainage adalah tindakan mengeluarkan jaringan eksudat purulen dan atau hemoragik dari dalam pembengkakan jaringan lunak. Tujuannya adalah untuk mempercepat penyembuhan dan mengurangi rasa tidak nyaman pada pasien. Surgical drainage meliputi : 1) Insisi dan drainase

2) Cortical trephination (fistulative surgery)

Merupakan prosedur yang dilakukan jika terjadi perforasi dari cortical plate untuk menghilangkan tekanan yang timbul akibat akumulasi cairan eksudat di daam tulang alveolar. 2.2.2 Periradicular Surgery

Pembedahan ini biasa dilakukan untuk merawat saluran akar yang tidak dapat dirawat dengan perawatan saluran akar (endodontik) yang biasanya. Terkadang, kuretase periradikular dibutuhkan tanpa root resection. Periradicular surgery terdiri dari :

1) Kuretase

2) Biopsi

3) Root-end resection

Root-end resection meliputi pembuatan bevel di daerah apikal akar. Tahap ini memiliki dua tujuan, yaitu yang pertama adalah untuk menghilangkan bagian apikal yang tidak bisa terobati dan memudahan operator untuk menentukan penyebab dari kegagalan pengobatan yang sebelumnya. Tujuan yang kedua adalah untuk memberikan permukaan yang datar untuk mempreparasi kavitas pada ujung akar dan mengisinya dengan bahan tambal atau root-end filling.

4) Root-end preparation and filling

Root-end preparation and filling dilakukan ketika penutupan pada saat perawatan saluran akar di daerah ujung akar tidak memadai.

5) Corrective surgery

Prosedur yang dilakukan terutama didesain untuk memperbaiki keadaan parologis atau terdapatnya kesalahan prosedur iatrogenik yang dapat mengakibatkan kerusakan pada akar dan tidak bisa diperbaiki melalui saluran akar. Corrective surgery terbagi lagi menjadi tiga, yaitu

(1) Perforation repair

a. Mekanikal (iatrogenik)

b. Resorptive (internal dan external)

(2) Root resection(3) Hemisection2.2.3 Replacement Surgery (extraction/replantation)Menurut Grossman, pada tahun 1982, mendefinisikan replantasi instsional sebagai suatu tindakan dari pengangkatan atau pencabutan gigi yang kemudian dilakukan pemeriksaan, diagnosis, dan manipulasi endodontik, dan perbaikan, kemudian mengembalikan gigi ke dalam soket asalnya.

2.2.4 Implant Surgery

1) Implan endodontik

Rigid implan yang ditempatkan meluas melewati apeks gigi kedalam tulang alveolar, dan menstabilisasi gigi. bertujuan untuk mencegah terlepasnya gigi.

2) Root-form osseointegrated implants

2.3 Indikasi dan Kontraindikasi bedah endodontik2.3.1 Indikasi 1) Setiap kondisi atau gangguan yang menghalangi jalan masuk langsung ke sepertiga apical saluran, misalnya :

Anatomik : kalsifikasi, kurvatur, bifurkasi

Iatrogenik : rintangan karena debris, instrumen patah, bahan pengisi saluran akar yang lama

2) Penyakit periradikular yang dihubungkan dengan benda asing : saluran yang diisi berlebih, semen yang terlalu banyak pada periodonsium, instrumen patah yang mencuat ke dalam jaringan apikal, dan bahan pengisi retrograd yang lepas

3) Perforasi apikal : semua perforasi yang tidak tidak dapat ditutup secara baik oleh bahan pengisi di dalam saluran

4) Apeksogenesis yang tidak sempurna dengan blunderbuss atau apeks apeks lain yang tidak bereaksi terhadap prosedur penutupan apical (apeksifikasi) dan ditutup secara tidak memadai dengan suatu pengisian retrograde.

5) Ujung akar yang terkena fraktur horizontal dengan penyakit periradikular

6) Kegagalan sembuh setelah perawatan endodontik non bedah yang terlatih7) Eksaserbasi berulang dan persisten selama perawatan non bedah atau rasa sakit persisten yang tidak dapat dijelaskan setelah penyelesaian perawatan non bedah

8) Perawatan sembarang gigi dengan lesi yang dicurigai memerlukan biopsi diagnostik

9) Lesi periapikal yang sangat besar dan masuk ke dalam, lebih baik dirawat dengan marsupialisasi dan dengan kompresi.

10) Perusakan dan penyempitan apical saluran akar yang disebabkan oleh instrumentasi yang tidak terkontrol yang menyebabkan foramen apical tidak dapat ditutup dengan memadai dengan pengisian ortograd

2.3.2 Kontraindikasi

2.3.2.1 Pertimbangan umum 1) Pasien yang secara medis membahayakan : seorang pasien dengan penyakit sistemik aktif seperti diabetes yang tidak terkontrol, tuberkolosis, sifilis, nefritis, kelainan darah ataupun kondisi medis lainnya yang tidak memungkinkan pasien dirawat secara bedah.

2) Pasien yang secara emosional sukar : seorang pasien yang secara psikologis tidak mampu menahan atau mengatasi setiap prosedur bedah3) Keterbatasan keterampilan dan pengalaman bedah operator

2.3.2.2 Pertimbangan lokal

1) Inflamasi akut setempat : bila prosedur darurat seperti insisi dan drainase dapat dilakukan, bedah periapikal sebaiknya dihindari

2) Pertimbangan anatomik : prosedur yang menembus saluran mandibular, sinus maksiler, foramen mental, dasar lubang hidung, atau yang memutus pembuluh darah besar palatin, sedapat mungkin dihindari

3) Tempat tempat pembedahan yang tidak dapat dicapai : posisi dan lokasi apeks akar yang tidak dapat dicapai, terutama gigi belakang, da perlunya mendapatkan jalan masuk ke tempat pembedahan melalui lapisan padat tulang, seperti permukaaan lingual gigi gigi molar atau batas miring eksternal rahang bawah, dapat menghalangi keberhasilan pembedahan

4) Gigi dengan prognosis jelek : gigi berakar pendek, gigi dengan penyakit periodontal lanjut, gigi dengan fraktur vertical, dan gigi yang tidak dapat direstorasi jangan dipertimbangkan untuk bedah periapikal

5) Bedah periapikal jangan dianggap sebagai obat yang manjur bagi segala macam penyakit, untuk mengimbangi teknik yang tidak memadai yang menyebabkan gagalnya penyembuhan. Perawatan bedah gigi jangan dilakuakan hanya karena sesuai dilakukan