Definisi Transfusi DarahT r a n s f u s i   d a r a h   t e l a h   m e n j a d i   f a k t o r   u t a m a   d a l a m   m e m p e rb a i k i   d a n m e m p e r t a h a n k a n   k u a l i t a s   h i d u p   b a g i   p a s i e n - p a s i e n  p e n d e r i t a   k a n k e r ,   g a n g g u a n hematologi, dan cedera yang berhubungan dengan trauma dan pasien-pasien yang telahmenjalani prosedur bedah mayor. Transfusi darah mencakup pemberian infus seluruhdarah atau suatu komponen darah dari satu individu (donor) ke individu lain (resipien)meskipun transfuse darah penting untuk mengembalikan homeostasis, transfusi darahdapat membahayakan. Banyak komplikasi dapat ditimbulkan oleh terapi komponendarah, contohnya reaksi heolitik akut yang kemungkinan mematikan, penularan penyakiti n f e k s i   ( h e p a t i t i s ,   A I D S )   d a n   r e a k s i   d e m a m .   K e b a n y a k a n   r e a k si   t r a n s f u s i   y a n g mengancam hidup diakibatkan oleh identifikasi pasien yang tidak benar atau pembuatanlabel sampel darah atau komponen darah yang tidak akurat, menyebabkan pemberiandarah yang tidak inkompatibel. Pemantauan pasien yang menerima darah dan komponendarah dan pemberian produk-produk ini adalah tanggung jawab keperawatan. Komponendarah harus diberikan oleh personel yang kompeten, berpengalaman, dan dilatih dengan baik dan mengikuti pedoman organisasi dan badan-badan yang telah diakreditasi dalammemberikan terapi komponen darah.B.Prosedur Transfusi DarahUntuk mencegah kemungkinan kontaminasi pada specimen darah, digunakan praprosedur dan prosedur yang steril, terampil dan teliti. Berikut ini adalah tahapannya :

Pemeriksaan Hepar

Pemeriksaaan dilakukan dengan cara palpasi secara monomanual atau bimanual dengan menggunakan ujung jari.

1. Tarik garis yang menghubungkan pusat (umbilicus) dengan titik potong garis midclavicula dextra dengan arkus costae.

2. Garis yang menghubungkan pusat dengan prosesus xifoideus.3. Pembesaran hati diproyeksikan pada kedua garis dan dinyatakan dengan beberapa bagian

dari kedua garis (misalnya 1/3 - ½) atau dinyatakan dengan cm dan akan lebih jelas jika digambar secara sikematis

4. Tentukan ukuran hati, konsistensi, tepi, permukaan, dan terdapat nyeri tekan.

DD organomegali

1. Malaria2. Thalasemia3. G6PD4. Anemia sikel sell5. Gagal jantung kongestif6. Perikarditis7. Penyakit Metabolik (mukolipidosis)

8. Penyumbatan saluran empedu 9. Keganasan (Hepatoma, Leukimia, Penyakit Hodgkin)10. Kista Hati (Kista ekinokokus)11. Lupus eritematosus12. hemosiderosis13. Malnutrisi

Marasmus

system wellcome trust working party

berat badan diatas 60% dari normal + edema = kwashiorkor

berat badan dibawah 60% dari normal + edema = marasmik kwashiorkor

berat badan dibawah 60% dari normal tanpa edema= marasmus

kwashiorkor :

pertumbuhan erganggu disbanding dengan anak sehat seusianya

perubahan mental, biasanya penderita cengeng dan pada stadium lanjut menjadi apatis

edema ringan maupun berat

anoreksia, diare

rambut mudah dicabut, kering kusam, jarang

crazy pavement dermatosis bercak putih atau merah muda dibatasi oleh tepi yang masih hitam dan hiperpigmentasi

pembesaran hati akibat perlemakan

anemia ringan

marasmus :

pertumbuhan berkurang atau terhenti

jaringan lemak dibawah kulit menghilang, kulit kehilangan turgor, kehilangan lemak pipi sehingga wajah tampak seperti orang tua

vena superfisialis tampak lebih jelas,ubun-ubun besar cekung , tulang pipi dan dagu kelihatan menonjol, mata tampak besar dan dalam

perut membuncit atau cekung dengan gambaran usus yang jelas,otot atrofi

komplikasi transfuse darah

reaksi akut : pruritus, urtikaria dan rash

Reaksi sedang-berat ditandai dengan adanya gejala gelisah, lemah, pruritus, palpitasi, dispnea ringan dan nyeri kepala.

Pada reaksi yang membahayakan nyawa ditemukan gejala gelisah, nyeri dada, nyeri di sekitar tempat masuknya infus, napas pendek, nyeri punggung, nyeri kepala, dan dispnea. Terdapat pula tanda-tanda kaku otot, demam, lemah, hipotensi (turun ≥20% tekanan darah sistolik), takikardia (naik ≥20%), hemoglobinuria dan perdarahan yang tidak jelas

Hemolisis intravaskular akut Reaksi hemolisis intravaskular akut adalah reaksi yang disebabkan inkompatibilitas sel darah merah. Antibodi dalam plasma pasien akan melisiskan sel darah merah yang inkompatibel. Meskipun volume darah inkompatibel hanya sedikit (10-50 ml) namun sudah dapat menyebabkan reaksi berat. Semakin banyak volume darah yang inkompatibel maka akan semakin meningkatkan risiko.1,8

Kelebihan cairan Kelebihan cairan menyebabkan gagal jantung dan edema paru. Hal ini dapat terjadi bila terlalu banyak cairan yang ditransfusikan, transfusi terlalu cepat, atau penurunan fungsi ginjal. Kelebihan cairan terutama terjadi pada pasien dengan anemia kronik dan memiliki penyakit dasar kardiovaskular

Reaksi anafilaksis Risiko meningkat sesuai dengan kecepatan transfusi. Sitokin dalam plasma merupakan salah satu penyebab bronkokonstriksi dan vasokonstriksi pada resipien tertentu. Selain itu, defisiensi IgA dapat menyebabkan reaksi anafilaksis sangat berat. Hal itu dapat disebabkan produk darah yang banyak mengandung IgA. Reaksi ini terjadi dalam beberapa menit awal transfusi dan ditandai dengan syok (kolaps kardiovaskular), distress pernapasan dan tanpa demam. Anafilaksis dapat berakibat fatal bila tidak ditangani dengan cepat dan agresif.1,8,16,17

Cedera paru akut akibat transfusi (Transfusion-associated acute lung injury = TRALI) Cedera paru akut disebabkan oleh plasma donor yang mengandung antibodi yang melawan leukosit pasien. Kegagalan fungsi paru biasanya timbul dalam 1-4 jam sejak awal transfusi, dengan gambaran foto toraks kesuraman yang difus. Tidak ada terapi spesifik, namun diperlukan bantuan pernapasan di ruang rawat intensif.1,8

IkterusManifestasi ikterus (kadar bilirubin darah >3 mg%) sering dijumpaipada dewasa, sedangkan jika ditemukan pada anak prognosisnyaburuk. Tidak ada tindakan khusus untuk ikterus, tetapi fokus padapenanganan untuk malaria. Apabila disertai hemolisis berat dan Hbsangat rendah maka diberikan transfusi darah. Biasanya kadarbilirubin kembali normal dalam beberapa hari setelah pengobatandengan anti malaria.

Asidosis metabolikAsidosis pada penderita malaria berat disebabkan berbagai faktor,antara lain:- obstruksi mikrosirkulasi;- disfungsi renal;- peningkatan glikolisis;- anemia;- hipoksia.Oleh karena itu asidosis metabolik sering ditemukan bersamaandengan komplikasi lain, seperti anemia berat, GGA, hipovolemia,udema paru, dan hiperparasitemia.Asidosis metabolik ditandai dengan pernafasan cepat dan dalam,penurunan pH, dan bikarbonat darah. Diagnosis dan manajemenyang terlambat akan mengakibatkan kematian.

Blackwater fever (malarial haemoglobinuria)Hemoglobinuria disebabkan hemolisis masif intravaskuler padainfeksi berat, keadaan ini tidak berhubungan dengan disfungsirenal. Blackwater fever dapat juga terjadi pada penderita defisiensiG6PD yang diberikan primakuin atau obat oksidan lainnya.

IV.2. Reaksi Lambat Reaksi hemolitik lambat Reaksi hemolitik lambat timbul 5-10 hari setelah transfusi dengan gejala dan tanda demam, anemia, ikterik dan hemoglobinuria. Reaksi hemolitik lambat yang berat dan mengancam nyawa disertai syok, gagal ginjal dan DIC jarang terjadi. Pencegahan dilakukan dengan pemeriksaan laboratorium antibodi sel darah merah dalam plasma pasien dan pemilihan sel darah kompatibel dengan antibodi tersebut.1,8,16,17

Purpura pasca transfusi Purpura pasca transfusi merupakan komplikasi yang jarang tetapi potensial membahayakan pada transfusi sel darah merah atau trombosit. Hal ini disebabkan adanya antibodi langsung yang melawan antigen spesifik trombosit pada resipien. Lebih banyak terjadi pada wanita. Gejala dan tanda yang timbul adalah perdarahan dan adanya trombositopenia berat akut 5-10 hari setelah transfusi yang biasanya terjadi bila hitung trombosit <100.000/uL. Penatalaksanaan penting terutama bila hitung trombosit ≤50.000/uL dan perdarahan yang tidak terlihat dengan hitung trombosit 20.000/uL. Pencegahan dilakukan dengan memberikan trombosit yang kompatibel dengan antibodi pasien.1,8

Penyakit graft-versus-host Komplikasi ini jarang terjadi namun potensial membahayakan. Biasanya terjadi pada pasien imunodefisiensi, terutama pasien dengan transplantasi sumsum tulang; dan pasien imunokompeten yang diberi transfusi dari individu yang memiliki tipe jaringan kompatibel (HLA: human leucocyte antigen), biasanya yang memiliki hubungan darah. Gejala dan tanda, seperti demam, rash kulit dan deskuamasi, diare, hepatitis, pansitopenia, biasanya timbul 10-12 hari setelah transfusi. Tidak ada terapi spesifik, terapi hanya bersifat suportif.1,8

Kelebihan besi Pasien yang bergantung pada transfusi berulang dalam jangka waktu panjang akan mengalami akumulasi besi dalam tubuhnya (hemosiderosis). Biasanya ditandai dengan gagal organ (jantung dan hati). Tidak ada mekanisme fisiologis untuk menghilangkan kelebihan besi. Obat pengikat besi seperti desferioksamin, diberikan untuk meminimalkan akumulasi besi dan mempertahankan kadar serum feritin <2.000 mg/l.1,8

Supresi imun

Transfusi darah dapat mengubah sistem imun resipien dalam beberapa cara, dan hal ini menjadi perhatian karena adanya pendapat yang menyatakan bahwa angka rekurensi tumor dapat meningkat. Selain itu juga terdapat pendapat yang menyatakan bahwa transfusi darah meningkatkan risiko infeksi pasca bedah karena menurunnya respons imun: sampai saat ini, penelitian klinis gagal membuktikan hal ini.1

IV.3. Penularan Infeksi Risiko penularan penyakit infeksi melalui transfusi darah bergantung pada berbagai hal, antara lain prevalensi penyakit di masyarakat, keefektifan skrining yang digunakan, status imun resipien dan jumlah donor tiap unit darah.8 Saat ini dipergunakan model matematis untuk menghitung risiko transfusi darah, antara lain untuk penularan HIV, virus hepatitis C, hepatitis B dan virus human T-cell lymphotropic (HTLV). Model ini berdasarkan fakta bahwa penularan penyakit terutama timbul pada saat window period (periode segera setelah infeksi dimana darah donor sudah infeksius tetapi hasil skrining masih negatif)

Indikasi

Transfusi sel darah merah hampir selalu diindikasikan pada kadar Hemoglobin (Hb) <7 g/dl, terutama pada anemia akut. Transfusi dapat ditunda jika pasien asimptomatik dan/atau penyakitnya memiliki terapi spesifik lain, maka batas kadar Hb yang lebih rendah dapat diterima. (Rekomendasi A)

Transfusi sel darah merah dapat dilakukan pada kadar Hb 7-10 g/dl apabila ditemukan hipoksia atau hipoksemia yang bermakna secara klinis dan laboratorium. (Rekomendasi C) Transfusi tidak dilakukan bila kadar Hb ≥10 g/dl, kecuali bila ada indikasi tertentu, misalnya penyakit yang membutuhkan kapasitas transport oksigen lebih tinggi (contoh: penyakit paru obstruktif kronik berat dan penyakit jantung iskemik berat).

(Rekomendasi A) Transfusi pada neonatus dengan gejala hipoksia dilakukan

cara pemberian transfuse

Alat dan Bahan Transfusi Darah1. Standar Infus2. Set Transfusi (Tranfusi Set)3. Botol berisi NaCl 0,9%4. Produk darah yang benar sesuai program medis5. Pengalas6. Torniket7. Kapas alkohol8. Plester9. Gunting10. Kassa steril11. Betadine12. Sarung tanganProsedur Kerja Transfusi Darah

1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan2. Cuci tangan3. Gantungkan larutan NaCl 0,9% dalam botol untuk digunakan setelah transfusi darah4. Gunakan slang infus yang mempunyai filter (slang 'Y' atau tunggal).5. Lakukan pemberian infus NaCl 0,9% (baca: Prosedur pemasangan infus) terlebih dahulu

sebelum pemberian transfusi darah6. Lakukan terlebih dahulu transfusi darah dengan memeriksa identifikasi kebenaran produk

darah : periksa kompatibilitas dalam kantong darah, periksa kesesuaian dengan identifikasi pasien, periksa kadaluwarsanya, dan periksa adanya bekuan

7. Buka set pemberian darah 

a. Untuk slang 'Y', atur ketiga klemb. Untuk slang tunggal, klem pengatur pada posisi off

8. Cara transfusi darah dengan slang 'Y' :

a. Tusuk kantong NaCl 0,9%b. Isi slang dengan NaCl 0,9%c. Buka klem pengatur pada slang 'Y', dan hubungkan ke kantong NaCl 0,9%d. Tutup/klem pada slang yang tidak di gunakan

e. Tekan sisi balik dengan ibu jari dan jari telunjuk (biarkan ruang filter terisi sebagian)

f. Buka klem pengatur bagian bawah dan biarkan slang terisi NaCl 0,9%g. Kantong darah perlahan di balik-balik 1 - 2 kali agar sel-selnya tercampur.

Kemudian tusuk kantong darah pada tempat penusukan yang tersedia dan buka klem pada slang dan filter terisi darah

9. Cara transfusi darah dengan slang tunggal :

a. Tusuk kantong darahb. Tekan sisi balik dengan ibu jari dan jari telunjuk sehingga filter terisi sebagianc. Buka klem pengatur, biarkan slang infus terisi darah

10. Hubungkan slang transfusi ke kateter IV dengan membuka klem pengatur bawah11. Setelah darah masuk, pantau tanda vital tiap 5 menit selama 15 menit pertama, dan tiap

15 menit selama 1 jam berikutnya12. Setelah darah di infuskan, bersihkan slang dengan NaCl 0,9%13. Catat type, jumlah dan komponen darah yang di berikan14. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan

Primakuin Berbentuk difosfat berupa tablet 25 mg setara dengan 15mg biasa. efektif terhadap skizon darah dari plasmodium vivax dan palciparum. terhadap skizon jaringan primer aktif terhdap plasmodium palcifarun dan

PENGOBATAN MALARIA

Di Indonesia sampai saat ini obat-obat yang dipakai untuk pengobatan malaria adalah  klorokuin, kina, primakuin, pirimetamin dan sulfadoksin.

Klorokuin

Umumnya terdapat dalam bentuk tablet difosfat dan sulfat, dimana difosfat mengadnung 3/5 klorokuin basa, sedang sulfat mengandung 2/3 klorokuin basa. Juga terdapat dalam bentuk ampul 1 ml dan 2 ml larutan 8% atau 10% klorokuin difosfat setara dengan 80 mg atau 100 mg bsa per ml.(14)

a. Spektum obat(4)

-          Sangat efektif terhadap semua spesies malaria, sehingga dapat dipakai sebagai obat supresif dengan menekan gejala klinis. Terhadap infeksi falciparum dan malariase, klorokuin dapat memberi kesembuhan yang radikal.

-          Merupakan obat pilihan terhadap serangan malaria akut, biasanya demam akan menghilang dalam 24 jam pengobatan dengan dosis standar dan parasitemia hilang dalam 48-72 jam, namun bila penyembuhannya lambat, perlu dicurigai adanya resistensi terhadap klorokuin.(13)

-          Terhadap plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin, obat ini masih bisa mencegah kematian dan mengurangi penderitaan.

-          Tidak berkhasiat terhadap gametosit dewasa plasmodium falciparum tetapi efektif terhadap gametosit muda spesies lain.

b. Farmakokinetika

Penyerapan melalui usus cepat dan hampir sempurna, untuk kemudian tertimbun dalam jaringan, khususnya hati, sebagian kecil di organ-organ yang mengandung parasit. Konsentrasi dalam jaringan dapat mencapai 200-700 kali, dalam eritrosit normal 10-20 kali, dalam eritrosit yang terinfeksi 250-500 kali dari konsentrasi dalam plasma. Oleh karenanya untuk pengobatan malaria, dibutuhkan klorokuin dosis awal yang tinggi.(14)

c. Farmakodinamika

Klorokuin mempunyai kemampuan untuk menghalangi sintesa ensim pada parasit dalam pembentukan DNA dan RNA. Obat ini bersenyawa dengan DNA sehingga proses pembelahan dan pembentukan RNA terganggu.(16)

d. Toksisitas

Dosis toksis pada anak-anak 750 mg basa, pad dewasa 1500 mg basa sedangkan dosis lethal pada anak-anak 1000 mg basa, pada dewasa 2000 mg atau dosis letahlnay 30-35 mg/kg BB. (4,16)

e. Efek samping

Penggunaan klorokuin dalam dosis pengobatan untuk malaria menimbulkan efek sampin berupa gangguan gastointestinal seperti mual, muntah, sakit perut dan diare yang sering terjadi bila minum obat diminum dalam keadaan perut kosong. Gejala lain yang jarang terjadi adalah pandangan kabur, sakit kepala, pusing (vertigo) dan gangguan pendengaran akan menghilang bila pengobatan dihentikan atau dosis dikurangi. Untuk mengurangi efek samping ini maka klorokuin harus diminum dalam jangka waktu 1 jam sesudah makan.(4,14)

f. Keracunan Akut

Sering terjadi pada anak-anak karena kecelakaan (tertelan). Gejala yang menonjol adalah mual, muntah, diare, ngantuk, sakit kepala, pusing, fotoforbia, dipopia, lemah, kejang, napas pendek serta dangkal, kelumpuhan pernapasan, vasodilatasi, hipotensi, blokade atrioventrikuler, kelumpuhan jantung. Pada keracunan oral, kematian dapat terjadi dalam 1 jam, sedangkan parenteral lebih cepat. (14) Tidak ada indotum terhadap klorokuin.(4)

g. Dosis yang dianjurkan adalah 25 mg basa/kg BB dalam 33 hari yaitu 10 mg basa/Kg BB /hari untuk hari pertama dan kedua, sedangkan hari ketiga adalah 25 mg basa/Kg BB.

K i n a

Umumnya terdapat dalam bentuk tablet berlapis gula berisi 220 mg kina sulfat, sedangkan ampulnya 2 cc berisi kina dihidroklorida 25% atau kina antipirin.

a. Spektrun aktivitas obat

Terhadap sizon darah sangat aktif dan merupakan aobat untuk penyembuhan klinis yang efektif. Pada plasmodium falciparum menyebabkan penyembuhan radikal namun perlu pemakaian lama, sedangkan untuk plasmodium vivax jarang sembuh radikal. Efek supresifnya tidak sekuat 4-aminomuinoline. Merupakan obat pilihan terhadap serangan malaria akut maupun plamodium falciparum yang resisten terhadap 4-aminokuinoline. Terhadap gametosit plamodium falciparum dewasa tidak berkhasiat, namun untuk spesies lain cukup efektif.(4,14)

b. Farmakokinetika

Setelah melewati lambung tanpa mengalami perubahan, kina dengan cepat dan sempurna dierap di usus halus, kemudian sebagian besar (70%) beredar dalam bentuk basanya yang terikat dalam protein plasma. (4)

c. Farmakodinamika

Mekanisme kerja kina masih belum jelas. Kina dapat membentuk ikatan hidrogen dengan DNA yang akan menghambat sintesa protein sehingga pembelahan DNA dan perubahannya menjadi RNA akan tercegah. Selain itu kina dapat menekan beberapa sistem ensim sehingga digolongkan racun protoplasma yang bersifat umum.

d. Efek samping

Efek samping mulai terlihat bila konsentrasi kina dalam plasma melebihi 5 mg/I atau dosis total melebihi 3 gr pada orang dewasa. Anak-anak umumnya lebih tahan terhadap efek samping kina daripada orang dewasa. Pemakaian kina dengan dosis harian 600-1500 mg kadang-kadang menimbulkan efek samping yang disebut chinchonisme berupa pusing, sakit kepala, gangguan pendengaran, tinitus, mual, tremor, depresi dan penglihatan kabur; gejala ini uumnya bersifat sementara dan hilang bila pengobatan dihentikan.(14)

e. Idionsinkrasi

Meskipun jarang, idionsinkrasi dapat pula terjadai setelah mendapat satu dosis pengobatan. Gejala-gejalanya yaitu bercak-bercak pada kulit yang gatal sekali, berbentuk urtikaria atau eritema, perdarahan subkutan dan submukosa, edemia pada kelopak mata, membrana mukosa atau parau-paru, kadang-kadang terjadi kolaps, jarang sekali hemoglobinuria dan anuria. (14)

f. Keracunan akut

Bila terminum kina secara berlebihan, gejala-gejala chinchonisme tersebut diatas terlihat berat. Yang menonjol adalah timbulnya muntah-muntah, penurunan tekanan darah yang mendadak akibat vasodilatasi perifer dan depresi otot jantung, ambliopia, kadang-kadang timbul ganggaun pendengaran secara tinitus yang berat, pernapasan menjadi lambat dan dangkal, hingga timbul sianosis dan kejang-kejang. Gejala-gejala toksis akibat pemakaian obat secara suntikan yang berlebihan, khususnya melalui suntikan intravena yang terlalu cepat, terlihat sebagai turunnya tekanan darah yang mendadak, blokade jantung, fibrilasi ventrikuler, yang disusul dengan kematian. Tida ada zat penangkal terhadap   kina. (14)

g. Dosis

Dosis yang dianjurkan adalah 30 mg/kg BB /hari dibagi dalam 3 dosis selama tujuh hari. (9)

Primakuin

Primakuin biasanya terdapat dalam bentuk difosfat berupa tablet 25 mg yang setara dengan 15 mg basa.

a. Spektrum aktivitas obat

Terhadap gametosit, sangat efektif untuk semua spesies. Terhadap sizon darah aktif plamodium vivax dan falciparum. Tetapi memerlukan dosis yang besar, oleh karena itu tidak dipakai rutin pada anak. Terhadap sizon jaringan primer aktif terhadap vivax dan faciparum sedangkan sizon jaringan sekunder sangat aktif terhadap vivax.(16)

b. Farmakokinetika

Primakuin cepat diserap usus dan cepat pula dieskresikan melalui urine seteleh dimetabolisir.(14)

c. Farmakodinamika

Primakuin mempunyai efek yang menghambat proses respirasi mitochondrial di dalam parasit malaria. (14)

d. Efek Samping

Efek samping berupa anoreksia, mual, kejang, sakit perut, muntah, leukopenia, anemia, methemoglobinemia, netropenia, agranulositosis, lemah, pusing, anemia hemolitik, sianosis.(16)

e. Toksisitas

Gejala toksis timbul karena pemakaian primakuin yang berlebihan 960-240 mg) berupa mual, sakit perut, pusing, postural hipotensi, lemah, gangguan penglihatan, metemoglobulinemia, hemolisis dan sianosis.(14)

f. Pertolongan keracunan akut maupun kronis

Tidak ada zat penangkal untuk primakuin. Satu-satunya cara yang dipakai ialah segera meghentikan primakuin, bila didapat warna urine yang menjadi gelap atau adanya  penurunan kadar hemoglobin yang mendadak. Hemolisis harus diatas kalau perlu dengan tranfusi, untuk memacu hemopoesis penderita dapat diberi asam folat 10-20 mg/hari.

g. Dosis

Dosis yang dianjurkan adalah 0,5-1 mb basa/kgBB/hari untuk falciparum diberikan 1 hari, sedangkan untuk vivax diberikan selama 5-7 hari.

Pirimetamin

Biasanya terdapat dalam bentuk tablet tidak bergula yang mengandung 25 mg pirimetamin basa.

a. Spketrum aktivitas obat

Untuk sizon darah, aktif terhadap semua spesies, sehingga dapat memberikan kesembuhan klinis dan bahkan kesembuhan radikal pada sebagian besar infeksi falciparum. Meskipun pirimetamin adalah sixonticida darah yang kuat tetapi karena kerjanya lambat pirimetamin tidak dipakai untuk pengobatan serangan akut. Terhadap sizon jaringan primer diduga ada pengaruhnya tetapi bukti-buktinya belum jelas. Terhadap gametosit tidak ada bukti obat ini berpengaruh langsung pada pembentukan maupun jumlah serta wujud gametosit itu sendiri, tetapi menyebabkan gametosit itu menjadi steril. (4,9)

b. Farmakokinetika

Penyerapan pirimetamin oleh usus berlangsung lambat tetapi lengkap. Piritemain akan terikat pada jaringan sehinga efeknya lama. Denagn dosis tunggal 25 mg, pirimetamin akan dieskresikan melalui urine selama lebih dari 14 hari. (14)

c. Farmakodinamika

Yang menjadi dasar dari pengaruh pirimetamin yang bersifat selektif adalah kemapuannya yang berbeda-beda (diferensial) untuk terikat pada ensim dihidrofosfat reduktase pada masing-masing spesies plamodia dan pada sel-sel mamalia sehingga sintesa fosfat yang diperlukan untuk

pembentukan asam nukleat akan terhambat. Akibatnya pembelehan inti parasit akan terganggu pada saat terbentuknya sizon di dalam eritrosit dan jaringan hati. Pengaruh ini terlihat pada banyaknya tropozoit dengan bentuk yang abnormal. (3)

d. Keracunan Akut

Umumnya ditemukan pada anak-anak karena kecelakaan (tertelan 100-250 mg). Gejalanya berupa sakit perut, muntah-muntah, kejang-kejang, hilang kesadaran sampai kolaps dan kematian karena lumpunnya pernapasan. Kematian terjadi dalam waktu 2-18 jam tergantung dari jumah tablet diminum. Tidak ada penaangkal terhadap pirimetamin. Pertolongan bisanya segera lakukan pengurasan lambung. Kejang diatasi dengan 2,5-10 mg diazepam intravena. Untuk mengatasi ganggaun sistem hemopoetika, diberikan asam folat 10-20 mg perhari atau natrium folat 15 mg perhari. (9,16)

e. Dosis

Dosis biasanya 1 mg/kgBB/hari dan pada umumnya diberikan sebagian kombinasi pirimetamin-sulfadoksin. (14)

Sulfadoksin

Sulfadoksin ini biasanya dalam kombinasi dengan pirimetamin (fanidar atau suldox) yang tiap tabletnya terdiri dari 500 mg sulfadoksin dan 25 mg pirimetamin.

a. Spektrum aktivitas obat

Sangat aktif terhadap sizon darah dari falciparum, tetapi kurang aktif terhadap spesies lain. Bila diberikan sebagai obat tunggal terhadap falciparum, maka akan terjadi kenaikan jumlah gametosit.(14)

b. Farmakokinetik

Kecepatan penyerapan dan eskresi sulfadoksin tergantung pada beberapa faktor diantaranya kemampuan pengikatan dengan protein dan metabolismenya. Eskresinya berlangsung sangat lambat. Dalam waktu 24 jam baru ditemukan dalam urine 8% dan sesudah 7 hari kira-kira 30%.(14)

c. Farmakodinamika kombinasi sulfadoksin dan pirimetamin

Plasmodia memerlukan PABA ekstraseluler untuk membentuk asam folat dalam proses sintesa asam nukleat yang merupakan bahan inti sel dan sitoplasma. Sulfadoksin yang mempunyai sifat competitive inhibitation mengghalangi terjadinya asam folat. Pirimetamin menghalangi kerja enzim dehidrofolat sehingga tidak terjadi asam folinat. (16)

d. Efek samping dan toksitas

Efek samping yang mungkin timbul adalah mual, muntah, sakit kepala, insomnia dan gangguan penglihatan. Gejala toksis dapat timbul pada penerita dengan defisiensi G6PD berupa hemolisis dan kelainan hematologis berupa agranulositopenia, agranulositosis, anemia aplastik dan trombositopenia. Kelainan berupa nekrosis toksis, nekrosis hati dengan gejala demam, splenomegali, ikterus dan gangguan fungsi hati yang timbul 3-5 hari sesudah pengobatan. Kelainan hati ini dapat fatal karena terjadi accute yellow atrophy. Pada pendetia dengan idionsinkrasi dapat terjadi sindroma. Steven Jhonson dnegan gejala demam, sakit tenggorokan, sakit dada, artralgia, bercak-bercak kulit dan membran mukosa dnegan kelainan hematologis. Kematian karena sindroma ini adalah 25%.(4,16)

e. Pertolongan pada keracunan akut

Segera menghentikan pengobatan, gangguan hemolisa dan Steven Johson Sydroma segera diobati. Untuk menghidari efek samping dapat diberikan asam folat 10-20 mg perhari.

f. Dosis

Dosis tunggal dengan dasar pirimetamin 1-1,5 mg/kgBB atau sulfadoksin 20-30 mg/kgBB, sedangkan pada orang dewasa fansidar atau suldox 3 tablet sekaligus. (9,12)

Indikasi rawat inap-pulang

PROTOKAL PENGOBATAN DAN PENCEGAHAN MALARIA PADA ANAK

a. Indikasi rawat tinggal

1.1. 1. Malaria dengan komlikasi

-          Malaria serebral (gangguan kesadaran)

-          Malaria Biliosa.

-          Malaria dengan GE dehidrasi

-          Malaria dengan anemia berat (Hb 8 gr %)

-          Black water fever (hemolisis)

-          Malaria dengan gagal ginjal

-          Malaria dengan edema paru (sesak napas).

2. Malaria dengan parasitemia berat 5% ( +++ atau 10/lp)

3. Tersangka Malaria dengan hasil laboratorium meragukan

Indikasi Pulang

keadaan umum baik dan komplikasi teratasi

Kriteria sembuh.

SembuhPenderita dikatakan sembuh apabila : gejala klinis (demam) hilang danparasit aseksual tidak ditemukan pada hari ke-4 pengobatan sampai dengan hari ke-28

Tipe demam

Demam DBD : demam mendadak tinggi selama 2-7 hari terus menerus, timbul tanpa sebab yang jelas

Siklus demam pelana kuda

Hari 1-3 demam tinggi

Fase kritis Hari 3,4 demam turun

Fase konvalesen Hari 5-7 demam naik dan kemudian turun

Demam Malaria : tipe demam intermitten, saat demam turun berkeringat, kemudian demam naik kembali disertai menggigil

P.falcifarum : 36-48 jam (demam dapat terjadi setiap hari)

P.vivax/ovale : 48 jam (demam selama satu hari)

P.Malariae : 72 jam (demam selang 2hari)

Demam typhoid : demam lebih dari 7 hari terus menerus naik secara perlahan dan mencapai suhu tertinggi pada akhir minggu pertama setelah itu demam bertahan tinggi pada minggu keempat demam turun secara lisis

Demam TB : demam lama>2minggu disertai keringat malam, batuk lama> 3minggu ber4at badan turun tanpa sebab yang jelas,nafsu makan tidak ada,diare

Demam kontinyu atau sustained fever ditandai oleh peningkatan suhu tubuh yang menetap dengan fluktuasi maksimal 0,4 derajat celcius selama periode 24 jam. Fluktuasi diurnal suhu normal biasanya tidak terjadi atau tidak signifikan

Demam remiten ditandai oleh penurunan suhu tiap hari tetapi tidak mencapai normal dengan fluktuasi melebihi 0,5 derajat Celcius per 24 jam. Pola ini merupakan tipe demam yang paling sering ditemukan dalam praktek pediatri dan tidak spesifik untuk penyakit tertentu. Variasi diurnal biasanya terjadi, khususnya bila demam disebabkan oleh proses infeksi.

Pada demam intermiten suhu kembali normal setiap hari, umumnya pada pagi hari, dan puncaknya pada siang hari. Pola ini merupakan jenis demam terbanyak kedua yang ditemukan di praktek klinis.

Demam septik atau hektik terjadi saat demam remiten atau intermiten menunjukkan perbedaan antara puncak dan titik terendah suhu yang sangat besar.

Demam quotidian, disebabkan oleh P. Vivax, ditandai dengan paroksisme demam yang terjadi setiap hari.

Demam quotidian ganda memiliki dua puncak dalam 12 jam (siklus 12 jam)

Undulant fever menggambarkan peningkatan suhu secara perlahan dan menetap tinggi selama beberapa hari, kemudian secara perlahan turun menjadi normal.

Demam lama (prolonged fever) menggambarkan satu penyakit dengan lama demam melebihi yang diharapkan untuk penyakitnya, contohnya > 10 hari untuk infeksi saluran nafas atas.

Demam rekuren adalah demam yang timbul kembali dengan interval irregular pada satu penyakit yang melibatkan organ yang sama (contohnya traktus urinarius) atau sistem organ multipel.

Demam bifasik menunjukkan satu penyakit dengan 2 episode demam yang berbeda (camelback fever pattern, atau saddleback fever). Poliomielitis merupakan contoh klasik dari pola demam ini. Gambaran bifasik juga khas untuk leptospirosis, demam dengue, demam kuning, Colorado tick fever, spirillary rat-bite fever (Spirillum minus), dan African hemorrhagic fever (Marburg, Ebola, dan demam Lassa).

Relapsing fever dan demam periodik:

o Demam periodik ditandai oleh episode demam berulang dengan interval regular atau irregular. Tiap episode diikuti satu sampai beberapa hari, beberapa minggu atau beberapa bulan suhu normal. Contoh yang dapat dilihat adalah malaria (istilah tertiana digunakan bila demam terjadi setiap hari ke-3, kuartana bila demam terjadi setiap hari ke-4) dan brucellosis

o Relapsing fever adalah istilah yang biasa dipakai untuk demam rekuren yang disebabkan oleh sejumlah spesies Borrelia  dan ditularkan oleh kutu (louse-borne RF) atau tick (tick-borne RF).

o Contoh lain adalah rat-bite fever yang disebabkan oleh Spirillum minus dan Streptobacillus moniliformis. Riwayat gigitan tikus 1 – 10 minggu sebelum awitan gejala merupakan petunjuk diagnosis.

o Demam Pel-Ebstein, digambarkan oleh Pel dan Ebstein pada 1887, pada awalnya dipikirkan khas untuk limfoma Hodgkin (LH). Hanya sedikit pasien dengan penyakit Hodgkin mengalami pola ini, tetapi bila ada, sugestif untuk LH. Pola terdiri dari episode rekuren dari demam yang berlangsung 3 – 10 hari, diikuti oleh periode afebril dalam durasi yang serupa. Penyebab jenis demam ini mungkin berhubungan dengan destruksi jaringan atau berhubungan dengan anemia hemolitik.

Komplikasi Malaria

Malaria SerebralGangguan kesadaran pada malaria serebral dapat disebabkan adanya berbagai mekanisme, yaitu sekuestrasi dan rosetting knob, peningkatan asam laktat, dan peningkatan sitokin dalam darah yang menyebabkan gangguan metabolisme di otak.

Anemia BeratAnemia berat pada malaria adalah suatu keadaan dimana kadar hemoglobin <5 g/dL atau hematokrit <15 %. Anemia berat sering menyebabkan distress pernafasan yang dapat mengakibatkan kematian. Oleh karena itu, pemberian transfusi darah harus segera dilakukan.

HipoglikemiaHipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar gula darah sewaktu <40 mg%. Sering terjadi pada penderita malaria berat terutama anak usia <3 tahun, ibu hamil, dan penderita malaria berat lainnya dengan terapi kina. Kina dapat menyebabkan hiperinsulinemia sehingga terjadi hipoglikemi. Penyebab lain hipoglikemia diduga karena terjadi peningkatan uptake glukosa oleh parasit malaria.

SyokSyok adalah keadaan gangguan hemodinamik yang ditandai dengan:- Mean Arterial Pressure (MAP)< 65 mm Hg (pada dewasa)- TD sistolik <80mmHg. tekanan nadi (selisih sistolik dan diastolik) < 20 mm Hg (pada anak)- Nadi kecil dan cepat kecil dan cepat, kulit dingin. Keadaan ini terjadi pada penderita malaria yang disertai:- Waktu pengisisan kapiler > 2 detik

Kondisi syok pada malaria dapat disebabkan oleh:a. Malaria algidab. Dehidrasi dengan hipovolemia (akibat muntah-muntah dan intake cairan kurang)c. Sepsisd. Perdarahan karena stress ulcer (perdarahan masif saluran pencernaan)e. Diare

Gagal Ginjal Akut

Gagal ginjal akut (GGA) adalah penurunan fungsi ginjal dengan cepat dan mendadak yang antara lain ditandai adanya peningkatan ureum dan kreatinin darah, dan gangguan produksi urin. Gagal ginjal akut terjadi apabila volume urin < 0.5 ml/kg bb/jampada dewasa, pada anak-anak < 1 ml/kgbb/jam setelah diobservasi selama 6 jam. Pada neonatus volume urin <0.5 ml/kgbb/jam observasi 8 jam.

GGA terjadi akibat berbagai keadaan yang menyebabkan berkurangnya aliran darah ke ginjal sehingga terjadi iskemik dengan terganggunya mikrosirkulasi ginjal yang menurunkan filtrasi glomerulus. Penyebab GGA pada malaria yang tersering adalah gagal ginjal pre-renal akibat dehidrasi (>50%), sedangkan gagal ginjal renal akibat tubuler nekrosis akut terjadi pada 5-10% penderita. GGA sering terdeteksi terlambat setelah pasien sudah mengalami overload (dekompensasi kordis) akibat rehidrasi yang berlebihan (overhidrasi) pada penderita yang tidak tercatat keseimbangan cairannya.

Perdarahan dan Gangguan Pembekuan Darah (koagulopati)Perdarahan dan koagulopati jarang ditemukan pada kasus malaria di daerah endemis pada negara tropis, keadaan ini dapat terjadi pada penderita non-imun. Manifestasi perdarahan pada kulit berupa petekie, purpura, hematom, atau perdarahan hidung, gusi dan saluran pencernaan. Gangguan koagulasi intra vaskular dapat terjadi.

IkterusManifestasi ikterus (kadar bilirubin darah >3 mg%) sering dijumpai pada dewasa, sedangkan jika ditemukan pada anak prognosisnya buruk. Tidak ada tindakan khusus untuk ikterus, tetapi fokus pada penanganan untuk malaria. Apabila disertai hemolisis berat dan Hb sangat rendah maka diberikan transfusi darah. Biasanya kadar bilirubin kembali normal dalam beberapa hari setelah pengobatan dengan anti malaria.

Asidosis metabolikAsidosis pada penderita malaria berat disebabkan berbagai faktor,antara lain:- obstruksi mikrosirkulasi;

- disfungsi renal;- peningkatan glikolisis;- anemia;- hipoksia.Oleh karena itu asidosis metabolik sering ditemukan bersamaan dengan komplikasi lain, seperti anemia berat, GGA, hipovolemia, udema paru, dan hiperparasitemia.

Asidosis metabolik ditandai dengan pernafasan cepat dan dalam, penurunan pH, dan bikarbonat darah. Diagnosis dan manajemen yang terlambat akan mengakibatkan kematian.

Blackwater fever (malarial haemoglobinuria)Hemoglobinuria disebabkan hemolisis masif intravaskuler padainfeksi berat, keadaan ini tidak berhubungan dengan disfungsirenal. Blackwater fever dapat juga terjadi pada penderita defisiensiG6PD yang diberikan primakuin atau obat oksidan lainnya.

Transfusi darah

Tindakan pada anak-anak:

a. Rencanakan transfusi darah segera, lebih baik dengan Pack Red Cell/PRC diberikan secara bertahap. Di daerah endemis rendah dapat dipertimbangkan pemberian transfusi pada Hb < 7 g/dl

b. Hitunglah jumlah kebutuhan PRC untuk menaikkan Hb yangdihitung dengan rumus sebagai berikut:Keterangan :Δ Hb = selisih antara Hb yang diinginkan setelah transfusidengan Hb sebelum transfusi.Kebutuhan total = Δ Hb x BB x 4 ml

Misal :Hb anak 4 g% dengan berat badan = 10 kg. Hb yang diinginkansetelah transfusi adalah 12 g%. Total PRC transfusi adalah 8 x 10x 4 ml = 320 ml.Bila PRC tidak tersedia dapat diberikan whole blood denganperhitungan sebagai berikut:

Kebutuhan total = Δ Hb x BB x 6 mlTindakan pada orang dewasa:a. Berikan transfusi darah paling baik PRC 10-20 ml/kgBB. Setiap 4 ml/kgBB akan menaikkan Hb 1 g %.b. Volume transfusi dimasukkan sebagai input dalam catatan keseimbangan cairan.