Data Subyektif soap

7/22/2019 Data Subyektif soap

1/9


2/9

D. Riwayat Perkawinan1. Pernikahan ke : 1 (pertama)2. Status Pernikahan : sah3. Lama Pernikahan : 1 tahun4. Jumlah anak : -

E. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas, dan Laktasi yang laluHamil

Ke-

TgL

Lahir/

Umur

Anak

UK

(bln

)

Jenis

Persalinan

Tempat

/

Penolon

g

Kondisi

Saat

Bersalin

Keadaan Bayi Saat lahir Kondisi

NifasPB BB JK Kondisi

Saat

Lahir

Kondisi

Sekaran

g

sekar

ang

- - - - - - - - - - -

Riwayat Laktasi

1. Pengalaman menyusui dini: tidak pernah2. Pemberian ASI eksklusif : tidak pernah3. Lama menyusui : tidak pernah4. Kendala : tidak ada

F. Riwayat Kehamilan Sekarang1. Riwayat ANC

Ibu mengatakan telah melakukan kunjungan ANC sebanyak 3 kali, yaitu 2 kali pada TW

I dan 1 kali pada TW 1 dan saat ini adalah kunjungannya yang ke 4

2. Gerakan janin : ibu mengatakan gerakan pertama kali dirasakan sejak 3,5 bulan yanglalu.

3. Frekuensi gerakan janin : Ibu mengatakan merasakan gerakan janin 10kali dalam 1jam

4. Tanda bahaya yang pernah dirasakan : tidak ada5. - Keluhan-keluhan yang dirasakan : ibu mengeluh kram pada kakinya

- Obat dan suplemen yang pernah diminum selama kehamilan ini:Ibu mengatakan tidak pernah meminum obat dan suplemen selain yang diberikan

oleh bidan


3/9

6. Perilaku yang membahayakan kehamilanIbu mengatakan tidak pernah mempunyai kebiasaan yang membahayakan

kehamilannya seperti merokok, meminum minuman keras, memakai narkoba, minum

jamu, diurut dukun dan kontak dengan binatang.

G. Riwayat Kesehatan1. Penyakit/ gejala penyakit yang pernah diderita ibu :

- Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit/gejala penyakit keturunan sepertiHipertensi, DM, asthma, hepatitis, epilepsi. Penyakit menular seperti terinfeksi

TORCH, TBC, PMS

2. Penyakit/ gejala penyakit yang pernah diderita keluarga :-

ibu mengatakan baik keluarga ibu maupun keluarga suami tidak pernah menderitapenyakit/gejala penyakit keturunan sepertihipertensi, dm, asthma, hepatitis, epilepsi,

penyakit menular seperti terinfeksi torch, tbc, pms.

3. Riwayat operasiIbu mengatakan tidak pernah operasi

4. Riwayat keturunan kembarIbu mengatakan baik keluarga ibu maupun keluarga suami tidak ada riwayat keturunan

kembar.

H. Riwayat Keluarga Berencana1. Metode KB yang pernah dipakai

Ibu mengatakan tidak pernah memajkai KB jenis apapun

2. Lama : -3. Komplikasi/efek samping dari KB : -

I. Keadaan Bio-Psiko-sosial-spiritual1. Bernafas : ibu mengatakan tidak ada keluhan dalam bernafas

2. Pola Makan dan minumIbu mengatakan sehari-harinya mengonsumsi : nasi, lauk pauk, sayur mayur, buah-

buahan, susu dan air putih dengan porsi 1 piring nasi, 1 potong ikan, 1 mangkuk sayur, 1

gelas susu, dan 2 gelas air dengan frekuensi 3x sehari dan tidak ada pantangan/alergi dan

tidak ada keluhan

3. Pola Eliminasi- ibu mengatakan BAB 1x sehari dengan warna kuning kecoklatandan tidak ada keluhan


4/9

- ibu mengatakan BAK 4x sehari dengan warna kuning jernih dan tidak ada keluhan

4. Istirahat dan tidur- ibu mengatakan tidur malam 7 jam dan tidur siang 1 jam dalam sehari

- ibu mengatakan kadang-kadang terbangun karena merasa kram pada kakinya.

5. Pekerjaan- Ibu mengatakan biasa mengerjakan pekerjaan rumah seperti menyapu, mengepel,

memasak, mencuci, dan menyetrika.

- Ibu mengatakan tidak melakukan pekerjaan lain selain pekerjaan ibu rumah tangga6. Personal Hygiene

- Ibu mengatakan keramas 3x dalam seminggu, gosok gigi 2x 1 hari, mandi 2 x sehari,ganti pakaian/pakaian dalam setiap kali mandi atau setiap kali basah.

7.

Perilaku SeksualIbu mengatakan sejak kehamilannya ibu melakukan hubungan seksual dengan suaminya

1x dalam seminggu dan tidak ada keluhan.

8. Sikap/ respon terhadap kehamilan sekarangIbu mengatakan ini adalah kehamilan yang direncanakan dan diterima oleh ibu, suami

dan keluarga.

9. Kekhawatiran terhadap kehamilan sekarangIbu mengatakan khawatir jika terjadi apa-apa terhadap kehamilannya saat ini karena ibu

terkadang merasa kram pada kakinya

10.Respon keluarga terhadap kehamilanIbu mengatakan baik keluarga ibu maupun keluarga suami sangat senang dan

mendukung atas kehamilannya saat ini

11.Pengambilan keputusan dalam keluargaIbu mengatakan yang mengambil keputusan adalah ibu dan suami melalui musyawarah

dengan keluarga

12.Rencana persalinanIbu mengatakan ingin bersalin di rumah bidan dan ditolong oleh bidan

13.Persiapan persalinan lainnyaIbu mengatakan sudah menyiapkan perlengkapan-perlengkapan persalinan seperti

pakaian bayi, pakaian ibu, kain dan sejumlah uang.

14.Perilaku spiritual selama kehamilanIbu mengatakan selama kehamilan ibu tidak memiliki kebiasaan-kebiasaan spiritual

seperti upacara adat untuk kehamilannya


5/9

J. Pengetahuan (sesuaikan dengan umur kehami lan)

B. DATA OBYEKTIF (Hari : Selasa, Tgl : 24-12-2013, Jam : 11.00 wita)a Keadaan Umum :baik

Keadaan emosi : stabil

Postur : lordosis

b Tanda-tanda Vital1. Tekanan darah : 120/70 mmHg2. Nadi : 80 kali/ menit3. Suhu : 36,70C4. Respirasi : 20kali/ menit

c

Antropometri1. Berat badan : 58Kg2. Berat badan sebelum hamil : 50 Kg3. Berat badan pada pemeriksaan sebelumnya : 56 Kg4. Tinggi Badan : 160 Cm5. LILA : 26 Cm

d Keadaan Fisik1. Kapala

a. WajahEdema : tidak ada

Pucat : tidak

Cloasma : tidak ada

Respon : baik

b. Mata : simetrisKonjungtiva : merah muda

Sklera : putih

c. Mulut dan gigiBibir : mukosa lembab dan kemerahan

Caries pada Gigi : tidak ada

2. Lehera. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran

b. Kelenjar Tiroid : tidak ada pembesaranc. Vena jugularis : tidak ada pelebaran

3. Dada : simetris


6/9

a. Dyspneu/Orthopneu/Thacypneu : tidak adab. Wheezing : tidak adac. Nyeri dada : tidak adad. Payudara dan aksila : simetris

1). Puting susu : menonjol2). Kolostrom : ada3). Kelainan : tidak ada4). Kebersihan : bersih5). Aksila : tidak adapembesaran limfe

4. Abdomena. Bekas luka operasi : tidak ada

b.

Linea nigra : ada striae livide : adac. Arah pembesaran : sejajar sumbu tubuh ibud. Tinggi fundus uteri : pusat-pxe. Palpasi Leopold

Leopold I : TFU pusat-px, pada fundus terada bulat , lunak dan besar

Leopold II : bagian kiri perut ibu teraba datar, memanjang dan ada tahanan,

bagian kanan perut ibu teraba tonjolan-tonjolan

Leopold III : bagian bawah perut ibu teraba bulat, keras, melenting dan dapat

digoyangkan

f. Nyeri tekan : tidak adag. DJJ

Punctum Maksimum : 3 jari dibwah pusat bagian kiri perut ibu

Frekuensi : 143x/menit

Irama : teratur

5. Anogenitala. Pengeluaran cairan : tidak ada

b. Tanda-tanda infeksi : tidak adac. Luka : tidak adad. Pembengkakan : tidak adae. Inspikulo vagina : tidak dilakukang. Vaginal Toucher : tidak dilakukan

f. Anus : tidak ada hemoroid6. Tangan dan kaki

a. Tangan : simetris


7/9

Edema : tidak ada

Keadaan kuku : merah muda

b. Kaki : simetrisEdema : tidak ada

Varises : tidak ada

Reflek patella : kanan : positif, Kiri : positif

e Pemeriksaan Penunjang Tgl 24 desember 2013a. Darah : Hb : 11 gram%

b. Urine

Protein Urine : -

Urine Reduksi : -

II.Interpretasi Data- Diagnosa Kebidanan :

G1P0000 UK 34 minggu 1 hari Preskep U Puki Janin Hidup Ontra Uteri

- Dasara. Data Subyektif

- Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang pertama dan tidak pernah keguguran- Ibu mengatakan baik ibu maupun keluarga tidak memilikiriwayat penyakit menurun

atau penyakit menular

- Ibu mengatakan kadang-kadang merasakan kram pada kakinya- HPHT : 24-4-2013

b. Data obyektif- Keadaan umum ibu janin baik- TTV : TD : 120/70 mmHg Pernafasan :

20x/menit

Nadi : 80x/menit Suhu : 36,70C

- PalpasiTFU : TFU pusat-px (MD : 3 cm)

Leopold I : TFU pusat-px, pada fundus terada bulat , lunak dan besar

Leopold II : bagian kiri perut ibu teraba datar, memanjang dan ada tahanan

(punggung janin), bagian kanan perut ibu teraba tonjolan-tonjolan (bagian kecil

janin)


8/9


9/9

TP : 22-1-2014

Data Subyektif soap

Documents

Transcript of Data Subyektif soap