DataInstrumen

Wawancara QuesionerObservasi

DATA INTI

A. Riwayat / Sejarah- Terjadinya - Perkembangan

B. Demografi PendudukUsia, Jenis Kelamin Suku, Tipe Keluarga, Status Perkawinan.

C. Angka Statistik Penting

Angka Kelahiran, Angka Kematian, Penyebab Kematian.

D. Values, Beliefs, dan Agama

DATA SUBSISTEM

A.Lingkungan Fisik - Perumahan, Lingkungan/ Daerah - Bangunan : Tua, Bahan, Arsitektur, Bersatu/ Pisah.

Lingkungan Terbuka -Luas/ Sempit, Kualitas, Pribadi/ Umum

-Batas -Ada batas daerah : Jalan, Sungai, Got, -Kondisi : Bersih/ Kotor -Kebiasaan

Tempat Kumpul : Siapa, Jam Berapa

-Trasportasi: Cara Datang dan Pergi, Situasi Jalan, Jenis Alat Transportasi -Pusat Klinik, tempat Rekreasi, Sekolah, Praktek Yan Kes, Tempat Ibadah,

-Toko/ Warung/ Pusat Perbelanjaan: Jenis Apa, Siapa Pemilik, Bagaimana Mencapai. -Orang Di Jalan -Siapa Yang Di Jumpai -Suku -Kesehatan : Ada Yang Sakit Akut/ Kronis, Dekat Rumah Sakit -Politik: Kampanye, Poster -Media TV, radio, Koran, Majalah, Papan Pengumuman,dll. 1.Fasilitas Didalam Komunitas 2. Fasilitas Diluar Komunitas

-Data Yang Diperlukan :

Jenis Yan, Bayaran, Jam Yan, SB.Daya, Karakteristik,

Pemakai, Statistik (Kunjungan, Hari, Bulan, Tahun)

B.EkonomiIndikator Ekonomi & Sumber Informasi

1. Rumah Tangga Q

a. Rata Pendapatan W

% Rt. Di bawah Miskin

% Rt. Menerima Yan Pem

% Rt. Dikepalai Wanita

b. Biaya Perbulan Masing-Masing Rt c. Rumah Sendiri, Sewa

2. Individu

Pendapatan/ Orang, % Yang MiskinStatus Pekerja :

-Kelompok Umum (18)

% BekerjaW

% PengangguranW

% Pensiun (Tidak Bekerja)W

-Kelompok Khusus: % wanita dengan anak yang

bekerja

-Kategori pekerjaan

PNS Q

WiraswastaQ

PetaniQ

BuruhQ

C.Keamanan & Transportasi

-Keamanan/ Yan Perlindung

a. KebakaranW

b. Polisi

c. Sanitasi ; Limbah, Sampah, Air Kotor

-Tata Kota, Dinas Kebakaran, kantor polisi, Dinas PU

-Kualitas Air

-Transportasi: Swasta/ Pemerintah

-Bus, Jalan ; Tol/ By Pass, Udara, Laut, Kapal Api.

D.Politik Dan PemerintahanPemerintah

Rt, Rw, Lurah, Camat, Dst

Kelompok Yan. Masyarakat :

- PKK - Karang Taruna

- LKMD - Posyandu

- Panti Werdha - Dll

Politik

Peran serta Partai Politik dalam Yan Kes, Kebijakan

Pem.dalam Yan kes.

E.KomunikasiFormal

Koran (Sirkulasi, Frek, Lingkup)

- Kantor Koran

Radio/ TV (Stasiun, Komersial, Pendengar, Jam Mengudara)

- Kantor Pemerintah

Postel ; kantor, Telpon Umum/ Pribadi

- Kantor Postel

Informal

SB : Papan Pengumuman, Poster, Brosur

- Wiendshield Survey

Cara peduduk menerima Informasi

Dari Mulut Kemulut Surat

Radio/ TV

Pengumuman Keliling

F.PendidikanStatus Pendidikan

TK. Pendidikan

Tipe/ Macam Sekolah

Bahasa

- sensus, Camat, Lurah

- Pendidikan Yang Tersedia Di dalam / Luar

Masyarakat

Yan Sumber

Karakteristik Pemakai Keadekuatan,

Tersedia, D/Dicapai

- Dik-Bud, Kanwil, Kakandep, Kasek

G.Rekreasi - Dimana anak-anak bermain

- Bentuk / jenis rekreasi

- Fasilitas rekreasi ?- Siapa pengunjung / pesertanya ?