No Kode Form Judul Form Jumlah Halaman
1 PE 01 KESIAPAN (READINESS CRITERIA) RENCANA BANTUAN FISIK PDAM TA 2020 :
BANTUAN PENDAMPINGAN 3
2 PE 02 KESIAPAN (READINESS CRITERIA) RENCANA BANTUAN FISIK PDAM TA 2020 :
BANTUAN STIMULAN 2
4 PE 04 PEMANTAUAN DOKUMEN RISPAM 1
5 PE 05 STUDI KELAYAKAN 3
6 PE 06 RENCANA BISNIS 3
DAFTAR TABEL FORM READINESS CRITERIA, STUDI KELAYAKAN, RENCANA BISNIS
FORM : PE 01 : BANTUAN PENDAMPINGAN
1 3 4 5 6 7 8
2
3
4
5
6
LIMIT
WAKTU
REKOMENDASI
Daftar topik kegiatan pelatihan yang diperlukan oleh PDAM dan Pemda
Perjanjian Kerja Sama antara Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah dan Sekretaris
Revisi rencana bisnis (Business Plan /Corporate Plan ) dan RISPAM yang sudah
mengakomodir usulan kegiatan NUWSP
Ringkasan usulan rencana investasi yang akan dibiayai melalui bantuan program stimulan
atau pendamping
a. Disetujui oleh SKPD yang menangani Bidang Air Minum dan Direktur PDAM
b. Disetujui dan telah diverifikasi oleh PPIU
c. Disetujui oleh RMAC CPMU NUWSP
d. Dilengkapi dengan Memo Desain dan Spesifikasi Teknis
Detailed Engineering Design (DED) dan RAB usulan kegiatan NUWSP :
Nama PDAM/PERUMDA : Kabupaten/Kota : Provinsi : Hari/Tanggal :
FORM : PE 01 : BANTUAN PENDAMPINGAN
2
1 3 4 5 6 7 8
KONDISI PADA SAAT
dalam NUWSP untuk membiayai operasional Kelompok Kerja Pembangunan
Perumahan, Permukiman, Air Minum dan Sanitasi (Pokja PPAS) / AMPL dan District
Project Implementing Unit (DPIU);
2 Kesanggupan menyediakan investasi pendamping kegiatan NUWSP dari dana APBD
dalam bentuk penyertaan modal dan/atau hibah aset sebagaimana terdapat pada
Lampiran 1;
3 Kesanggupan untuk memutakhirkan Rencana Aksi Daerah (RAD) AMPL, RISPAM,
Rencana Bisnis, dan Rencana Kerja Anggaran Perusahaan (RKAP) PDAM sesuai
dengan lingkup kegiatan NUWSP;
4 Dukungan pendanaan untuk pemutakhiran dokumen perencanaan, yaitu Rencana Induk
Sistem Penyediaan Air Minum (RISPAM), Rencana Bisnis, dan Rencana Kerja Anggaran
Perusahaan (RKAP) PDAM sesuai dengan lingkup kegiatan NUWSP;
5 Dukungan pendanaan untuk penyiapan Detailed Engineering Design (DED) sesuai
dengan lingkup kegiatan NUWSP; 6 Kesediaan mengikuti Pedoman Pengelolaan Proyek dan petunjuk teknis NUWSP yang
berlaku;
7 Kesanggupan untuk mengikuti kegiatan peningkatan kompetensi SDM bidang air minum
dengan komitmen sebagai berikut:
a Menyediakan pendanaan untuk perjalanan dinas bagi peserta bimbingan teknis;
b Menempatkan peserta bimbingan teknis pada bidang kerja yang sesuai dengan
kompetensi pendidikan serta bidang pelatihan yang diusulkan;
8 Pemerintah Daerah akan menugaskan personil yang bertanggungjawab dan kompeten
untuk mengikuti seluruh rangkaian kegiatan NUWSP.
8
9
oleh Bupati/ Walikota
Surat Pernyataan Komitmen yang disetujui oleh Bupati/Walikota:
3
1 3 4 5 6 7 8
KONDISI PADA SAAT
c SPPL / UKL-UPL / AMDAL sesuai dengan rekomendasi Dinas LH
19
Tahun Anggaran berjalan untuk kepastian pelaksanaan kegiatan DDUB
Salinan pengajuan pinjaman perbankan atau pemanfaatan sumber dana alternatif lainnya
berikut status proses persetujuannya:
Surat Pernyataan Kesediaan Menerima Hibah Barang Milik Negara
Dokumen lengkap feasibility study /studi kelayakan kerjasama pendanaan pihak ketiga
Dokumen kelayakan investasi/financial projection
pendanaan dengan pihak ketiga
Surat Pengantar dokumen 9,10,11,12,13 dari Direktur PDAM ke Direktur PSPAM
KETERANGAN : Kolom 3 siisi dengan tanda √ bila dokumen tersebut ada Kolom 4 diisi dengan tanda √ bila dokumen tersebut tidak ada
Kolom 5 diisi dengan tanda √ bila Dokumen tersebut dalam Proses
Kolom 6 diisi dengan narasi ungakapan masalah yang terjadi Kolom 7 diisi dengan narasi Rekomendasi/Tindak lanjut Kolom 8 diisi dengan Narasi keterangan atas apa yang terjadi dari masalah Dokumen
4
1 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
a Disetujui oleh SKPD yang menangani Bidang Air Minum dan Direktur PDAM
b Disetujui dan telah diverifikasi oleh PPIU
c Disetujui oleh RMAC CPMU NUWSP
d Dilengkapi dengan Memo Desain dan Spesifikasi Teknis
6
a Disetujui oleh SKPD yang menangani Bidang Air Minum dan Direktur PDAM
b Disetujui dan telah diverifikasi oleh PPIU
c Disetujui oleh RMAC CPMU NUWSP
7
8
9
dalam NUWSP untuk membiayai operasional Kelompok Kerja Pembangunan
Perumahan, Permukiman, Air Minum dan Sanitasi (Pokja PPAS) / AMPL dan District
Project Implementing Unit (DPIU);
2 Kesanggupan menyediakan investasi pendamping kegiatan NUWSP dari dana APBD
dalam bentuk penyertaan modal dan/atau hibah aset sebagaimana terdapat pada
Lampiran 1;
Surat Pernyataan Komitmen yang disetujui oleh Bupati/Walikota :
KESIAPAN (READINESS CRITERIA) RENCANA BANTUAN FISIK PDAM TA 2020
KONDISI PADA SAAT
Daftar topik kegiatan pelatihan yang diperlukan oleh PDAM dan Pemda
Perjanjian Kerja Sama antara Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah dan Sekretaris
2
Ringkasan usulan rencana investasi yang akan dibiayai melalui bantuan program stimulan
atau pendamping
Detailed Engineering Design (DED) dan RAB usulan kegiatan NUWSP:
Revisi rencana bisnis (Business Plan /Corporate Plan )
TIDAK
ADA
5
1 3 4 5 6 7 8
LIMIT WAKTUREADINESS CRITERIA
KONDISI PADA SAAT
TIDAK
ADA
3 Kesanggupan untuk memutakhirkan Rencana Aksi Daerah (RAD) AMPL, RISPAM,
Rencana Bisnis, dan Rencana Kerja Anggaran Perusahaan (RKAP) PDAM sesuai
dengan lingkup kegiatan NUWSP;
4 Dukungan pendanaan untuk pemutakhiran dokumen perencanaan, yaitu Rencana Induk
Sistem Penyediaan Air Minum (RISPAM), Rencana Bisnis, dan Rencana Kerja
Anggaran Perusahaan (RKAP) PDAM sesuai dengan lingkup kegiatan NUWSP;
5 Dukungan pendanaan untuk penyiapan Detailed Engineering Design (DED) sesuai
dengan lingkup kegiatan NUWSP;
6 Kesediaan mengikuti Pedoman Pengelolaan Proyek dan petunjuk teknis NUWSP yang
berlaku;
7 Kesanggupan untuk mengikuti kegiatan peningkatan kompetensi SDM bidang air
minum dengan komitmen sebagai berikut:
a Menyediakan pendanaan untuk perjalanan dinas bagi peserta bimbingan teknis;
b Menempatkan peserta bimbingan teknis pada bidang kerja yang sesuai dengan
kompetensi pendidikan serta bidang pelatihan yang diusulkan;
8 Pemerintah Daerah akan menugaskan personil yang bertanggungjawab dan kompeten
untuk mengikuti seluruh rangkaian kegiatan NUWSP.
10
11
12
13
c SPPL / UKL-UPL / AMDAL sesuai dengan rekomendasi Dinas LH
14 Surat Pernyataan Kesediaan Menerima Hibah Barang Milik Negara
Surat Keputusan Pembentukan District Project Implementasion Unit (DPIU) yang disetujui
oleh Bupati/ Walikota
Salinan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) atau Peraturan Daerah Penyertaan Modal
Tahun Anggaran berjalan untuk kepastian pelaksanaan kegiatan DDUB
Dokumen Safeguard / Dampak Lingkungan dan Sosial
KETERANGAN : Kolom 2 di isi Siap (√) tau Belum Siap (X) 1 √ = Ada, Siap 2 x = Tidak ada, Perlu Dilengkapi (Berikan penjelasan permasalahannya di kolom "MASALAH")
6
1 Penganggaran di APBD
3 Proses Penyusunan
PEMANTAUAN DED SUMBER DANA DDUB
TAHAPAN KEGIATANNO. REALISASI
Nama PDAM/PERUMDA : Kabupaten/Kota : Provinsi : Hari/Tanggal :
KETERANGAN : Petunjuk Pengisian tabel : *Kolom 3 diisi dengan tanda √ *Kolom 4 diisi dengan tanda √ *Kolom 5 diisi dengan tanda √ *Kolom 6 diisi dengan narasi terhadap apa yang akan dilakukan *Kolom 7 diisi dengan narasi tentang masalah/solusi atau pernyataan.
1 2 3 4 5 6 7
1 Bab 1 Pendahuluan
1.1. Kondisi Fisik Daerah
1.2   Sarana dan Prasarana
1.4   Sarana Kesehatan Lingkungan
1.5   Ruang dan Lahan
6.5   Perizinan
8.3   Analisa Kelayakan Keuangan
9.1 Bentuk Kelembagaan
9.2 Struktur Organisasi
9.3 Kebutuhan SDM
Note : 1. Permen PUPR No 27 Tahun 2016 tentang Penyelenggaraan Sistem Penyediaan Air Minum
PEMANTAUAN DOKUMEN RISPAM
FORM : PE 04
FORM : PE 05
PENDATAAN - MONITORING -PELAPORAN
1 3 4 5 6 7 8 9
I Dokumen terkait kajian kelayakan proyek
PDAM dengan adanya dana pengembangan
Infrastruktur secara feasible ditinjau dari
aspek teknologi, sosial ekonomi , budaya ,
lingkungan dan keuangan.
bulan, tahun)
membayar air minum.
Survey (RDS)/Survey Kebutuhan Nyata
Fiskal
Evaluasi Dokumen Feasibility Study
9
No Uraian
Pengumpulan data
Keterangan Komponen
a. Tingkat Inflasi Telah disajikan dengan sumber data BPS
b. Nilai Proyek/Capital Expenditure (CAPEX) Telah dilengkapi dan disajikan dalam
Proyeksi Arus Kas
c. Proyeksi Biaya Operasi / (OPEX) Telah dilengkapi dan disajikan dalam
Proyeksi Perhitungan Laba/Rugi, dan Arus
Kas
Proyeksi Perhitungan Laba/Rugi
e. Proyeksi Jumlah Sambungan Telah disajikan jumlah sambungan awal dan
proyeksi penambahannya
f. Proyeksi Penyesuaian Tarif Telah disajikan Tarif yang berlaku dan
proyeksi penyesuaian tarif berikutnya
eksisting, dan rencana peningkatannya
4 Proyeksi Laporan Keuangan Telah dilengkapi dengan Proyeksi : 1.
Proyeksi Perhitungan laba/(Rugi); 2.
Keuangan dengan Metode Penilaian : 1.
IRR; 2. NPV; 3. Capaian tarif Full Cost
Recovery (FCR)
6 Rencana Investasi dan Sumber Pendanaan: Dana NUWSP, dana DDUB dan Dana
PDAM (tabel rincian alokasi & sumber dana)
1. Sumber Bantuan Pendanaan Hibah : a.
bantuan dana Stimulan; b. bantuan dana
Pendamping; c. bantuan dana PBG
Telah dilengkapi dan disajikan dalam
Proyeksi Arus Kas
Proyeksi Arus Kas
3. Perjanjian kerjasama dengan pihak ke 3 Telah dilengkapi dalam Bab Kelembagaan
10
No Uraian
Pengumpulan data
Keterangan Komponen
IV
3 Input data laporan audit bulan, triwulan dan
tahunan
5 Kordinasi antara PDAM dan Pemda Laporan hasil kegiatan kodinasi
DPIU/Pemda
I Dokumen Rencana Bisnis Rencana Bisnis yang secara ringkas,
menjelaskan komponen utama dalam isi
Rencana Bisnis, kinerja Rencana Bisnis
sebelumnya, kondisi BUMD dan rencana
strategi umum BUMD
1 Bisnis plan PDAM SK pengesahan Bisnis plan
2 Periode waktu berlakunya Bisnis plan Sejak tanggal pengesahan sampai akhir
periode ( 5 tahun)
4 Pembentukan Tim penyususunan SK pembentukan Tim penyusunan oleh Dirut
PDAM
II
eksternal
mitigasi dan alokasi risiko
Likwiditas solvabilitas
FORM : PE 06
No komponen Uraian
pelanggan dan rencana penambahan
dengan jumlah kehilangan air
dan kelengkapan kelayakan dokumen
b. Kondisi Eksternal Menginventarisasi kondisi eksternal BUMD,
meliputi potensi wilayah pelayanan dan
potensi kondisi air baku;
2. Sosial dan Ekonomi Daerah Survey sosial ekonomi
3. Kebijakan Keuangan Daerah Anggaran Pendapatan belanja Daerah/APBD
4. Survey Kepuasan Pelanggan Hasil survey RDS
III
adalah perkiraan belanja operasional dan
pemeliharaan infrastruktur SPAM di semua
subsistem dan semua unit/ cabang BUMD
yang memperoleh program optimalisasi/
proyeksi penjualan air dari jumlah semula
ditambah dengan proyeksi penjualan baru air
brdasarkan i proyeksi water demand dan
water supply
investasi untuk pengembangan SPAM dan
kelayakan hasil kajian usaha NUWSP dan
DDUB
No komponen Uraian
4. Analisa SWOT Kajian terkait hasil kekuatan, kelemahan, dan
Peluang serta serta ancaman dalam
pelaksanaan periode 5 tahun
Penjelasaan pengisian Kolom : 1. Kolom Pengumpulan data : V = ada, siap V = Tidak ada , maka harus diberi penjelasan alasannya. 2. Kolom Monitoring = pemantauan terhadap progres Dokumen 3. Kolom pelaporan = merupakan pengisian kegiatan yang dibuat secara periodik ( harian/Bulan/triwulanan/Tahunan)
14