No Kode Form Judul Form Jumlah Halaman
1 PE 01KESIAPAN (READINESS CRITERIA) RENCANA BANTUAN FISIK PDAM TA 2020 :
BANTUAN PENDAMPINGAN3
2 PE 02KESIAPAN (READINESS CRITERIA) RENCANA BANTUAN FISIK PDAM TA 2020 :
BANTUAN STIMULAN2
3 PE 03 PEMANTAUAN DED SUMBER DANA DDUB 1
4 PE 04 PEMANTAUAN DOKUMEN RISPAM 1
5 PE 05 STUDI KELAYAKAN 3
6 PE 06 RENCANA BISNIS 3
DAFTAR TABEL FORM READINESS CRITERIA, STUDI KELAYAKAN, RENCANA BISNIS
FORM : PE 01 : BANTUAN PENDAMPINGAN
1 3 4 5 6 7 8
2
3
4
5
6
KONDISI PADA SAAT
PENGECEKAN
2
DALAM
PROSES
Hasil Self-Assessment Toolkit yang sudah dimutakhirkan dan disetujui Direktur PDAM
KESIAPAN (READINESS CRITERIA) RENCANA BANTUAN FISIK PDAM TA 2020
LIMIT
WAKTU
REKOMENDASI
/TINDAK LANJUTSTATUS
ADATIDAK
ADA
Daftar topik kegiatan pelatihan yang diperlukan oleh PDAM dan Pemda
Perjanjian Kerja Sama antara Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah dan Sekretaris
Revisi rencana bisnis (Business Plan /Corporate Plan ) dan RISPAM yang sudah
mengakomodir usulan kegiatan NUWSP
NO READINESS CRITERIA
1
Ringkasan usulan rencana investasi yang akan dibiayai melalui bantuan program stimulan
atau pendamping
a. Disetujui oleh SKPD yang menangani Bidang Air Minum dan Direktur PDAM
b. Disetujui dan telah diverifikasi oleh PPIU
c. Disetujui oleh RMAC CPMU NUWSP
d. Dilengkapi dengan Memo Desain dan Spesifikasi Teknis
Detailed Engineering Design (DED) dan RAB usulan kegiatan NUWSP :
Nama PDAM/PERUMDA :Kabupaten/Kota :Provinsi :Hari/Tanggal :
FORM : PE 01 : BANTUAN PENDAMPINGAN
2
FORM : PE 01 : BANTUAN PENDAMPINGAN
1 3 4 5 6 7 8
KONDISI PADA SAAT
PENGECEKAN
2
DALAM
PROSES
LIMIT
WAKTU
REKOMENDASI
/TINDAK LANJUTSTATUS
ADATIDAK
ADA
NO READINESS CRITERIA
Hari/Tanggal :
7
1 Kesanggupan menyediakan dana APBD kabupaten/kota selama periode keikutsertaan
dalam NUWSP untuk membiayai operasional Kelompok Kerja Pembangunan
Perumahan, Permukiman, Air Minum dan Sanitasi (Pokja PPAS) / AMPL dan District
Project Implementing Unit (DPIU);
2 Kesanggupan menyediakan investasi pendamping kegiatan NUWSP dari dana APBD
dalam bentuk penyertaan modal dan/atau hibah aset sebagaimana terdapat pada
Lampiran 1;
3 Kesanggupan untuk memutakhirkan Rencana Aksi Daerah (RAD) AMPL, RISPAM,
Rencana Bisnis, dan Rencana Kerja Anggaran Perusahaan (RKAP) PDAM sesuai
dengan lingkup kegiatan NUWSP;
4 Dukungan pendanaan untuk pemutakhiran dokumen perencanaan, yaitu Rencana Induk
Sistem Penyediaan Air Minum (RISPAM), Rencana Bisnis, dan Rencana Kerja Anggaran
Perusahaan (RKAP) PDAM sesuai dengan lingkup kegiatan NUWSP;
5 Dukungan pendanaan untuk penyiapan Detailed Engineering Design (DED) sesuai
dengan lingkup kegiatan NUWSP;6 Kesediaan mengikuti Pedoman Pengelolaan Proyek dan petunjuk teknis NUWSP yang
berlaku;
7 Kesanggupan untuk mengikuti kegiatan peningkatan kompetensi SDM bidang air minum
dengan komitmen sebagai berikut:
a Menyediakan pendanaan untuk perjalanan dinas bagi peserta bimbingan teknis;
b Menempatkan peserta bimbingan teknis pada bidang kerja yang sesuai dengan
kompetensi pendidikan serta bidang pelatihan yang diusulkan;
8 Pemerintah Daerah akan menugaskan personil yang bertanggungjawab dan kompeten
untuk mengikuti seluruh rangkaian kegiatan NUWSP.
8
9
Surat Keputusan Pembentukan District Project Implementasion Unit (DPIU) yang disetujui
oleh Bupati/ Walikota
Kontrak Kinerja antara Pemerintah dan PDAM
Surat Pernyataan Komitmen yang disetujui oleh Bupati/Walikota:
3
FORM : PE 01 : BANTUAN PENDAMPINGAN
1 3 4 5 6 7 8
KONDISI PADA SAAT
PENGECEKAN
2
DALAM
PROSES
LIMIT
WAKTU
REKOMENDASI
/TINDAK LANJUTSTATUS
ADATIDAK
ADA
NO READINESS CRITERIA
Hari/Tanggal :
10
11
12
13
14
15
16
17
18
a Form Safeguard Aspek Lingkungan
b Form Safeguard Aspek Sosial
c SPPL / UKL-UPL / AMDAL sesuai dengan rekomendasi Dinas LH
19
Salinan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) atau Peraturan Daerah Penyertaan Modal
Tahun Anggaran berjalan untuk kepastian pelaksanaan kegiatan DDUB
Salinan pengajuan pinjaman perbankan atau pemanfaatan sumber dana alternatif lainnya
berikut status proses persetujuannya:
Dokumen Safeguard / Dampak Lingkungan dan Sosial
Surat Pernyataan Kesediaan Menerima Hibah Barang Milik Negara
Dokumen lengkap feasibility study /studi kelayakan kerjasama pendanaan pihak ketiga
Dokumen kelayakan investasi/financial projection
Dokumen lengkap perjanjian kerjasama antara PDAM dengan pihak ketiga
Dokumen lengkap financial closure (bagi yang sudah melaksanakan financial closure)
Rencana bisnis/business plan dan RISPAM yang sudah mengakomodir kegiatan kerjasama
pendanaan dengan pihak ketiga
Surat Pengantar dokumen 9,10,11,12,13 dari Direktur PDAM ke Direktur PSPAM
KETERANGAN :Kolom 3 siisi dengan tanda √ bila dokumen tersebut adaKolom 4 diisi dengan tanda √ bila dokumen tersebut tidak ada
Kolom 5 diisi dengan tanda √ bila Dokumen tersebut dalam Proses
Kolom 6 diisi dengan narasi ungakapan masalah yang terjadiKolom 7 diisi dengan narasi Rekomendasi/Tindak lanjutKolom 8 diisi dengan Narasi keterangan atas apa yang terjadi dari masalah Dokumen
4
FORM : PE 02 : BANTUAN STIMULAN
1 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
a Disetujui oleh SKPD yang menangani Bidang Air Minum dan Direktur PDAM
b Disetujui dan telah diverifikasi oleh PPIU
c Disetujui oleh RMAC CPMU NUWSP
d Dilengkapi dengan Memo Desain dan Spesifikasi Teknis
6
a Disetujui oleh SKPD yang menangani Bidang Air Minum dan Direktur PDAM
b Disetujui dan telah diverifikasi oleh PPIU
c Disetujui oleh RMAC CPMU NUWSP
7
8
9
1 Kesanggupan menyediakan dana APBD kabupaten/kota selama periode keikutsertaan
dalam NUWSP untuk membiayai operasional Kelompok Kerja Pembangunan
Perumahan, Permukiman, Air Minum dan Sanitasi (Pokja PPAS) / AMPL dan District
Project Implementing Unit (DPIU);
2 Kesanggupan menyediakan investasi pendamping kegiatan NUWSP dari dana APBD
dalam bentuk penyertaan modal dan/atau hibah aset sebagaimana terdapat pada
Lampiran 1;
LIMIT WAKTUREADINESS CRITERIA
Detailed Engineering Design (DED) dan RAB usulan kegiatan DDUB:
Surat Pernyataan Komitmen yang disetujui oleh Bupati/Walikota :
KESIAPAN (READINESS CRITERIA) RENCANA BANTUAN FISIK PDAM TA 2020
KONDISI PADA SAAT
PENGECEKAN
ADA
Daftar topik kegiatan pelatihan yang diperlukan oleh PDAM dan Pemda
Perjanjian Kerja Sama antara Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah dan Sekretaris
2
Hasil Self-Assessment Toolkit yang sudah dimutakhirkan dan disetujui Direktur PDAM
Ringkasan usulan rencana investasi yang akan dibiayai melalui bantuan program stimulan
atau pendamping
RISPAM yang sudah mengakomodir usulan kegiatan NUWSP
Detailed Engineering Design (DED) dan RAB usulan kegiatan NUWSP:
Revisi rencana bisnis (Business Plan /Corporate Plan )
TIDAK
ADA
NODALAM
PROSES
STATUSREKOMENDASI
/TINDAK LANJUT
FORM : PE 02 : BANTUAN STIMULAN
Nama PDAM/PERUMDA :Kabupaten/Kota :Provinsi :Hari/Tanggal :
5
FORM : PE 02 : BANTUAN STIMULAN
1 3 4 5 6 7 8
LIMIT WAKTUREADINESS CRITERIA
KONDISI PADA SAAT
PENGECEKAN
ADA
2
Hasil Self-Assessment Toolkit yang sudah dimutakhirkan dan disetujui Direktur PDAM
TIDAK
ADA
NODALAM
PROSES
STATUSREKOMENDASI
/TINDAK LANJUT
Hari/Tanggal :
3 Kesanggupan untuk memutakhirkan Rencana Aksi Daerah (RAD) AMPL, RISPAM,
Rencana Bisnis, dan Rencana Kerja Anggaran Perusahaan (RKAP) PDAM sesuai
dengan lingkup kegiatan NUWSP;
4 Dukungan pendanaan untuk pemutakhiran dokumen perencanaan, yaitu Rencana Induk
Sistem Penyediaan Air Minum (RISPAM), Rencana Bisnis, dan Rencana Kerja
Anggaran Perusahaan (RKAP) PDAM sesuai dengan lingkup kegiatan NUWSP;
5 Dukungan pendanaan untuk penyiapan Detailed Engineering Design (DED) sesuai
dengan lingkup kegiatan NUWSP;
6 Kesediaan mengikuti Pedoman Pengelolaan Proyek dan petunjuk teknis NUWSP yang
berlaku;
7 Kesanggupan untuk mengikuti kegiatan peningkatan kompetensi SDM bidang air
minum dengan komitmen sebagai berikut:
a Menyediakan pendanaan untuk perjalanan dinas bagi peserta bimbingan teknis;
b Menempatkan peserta bimbingan teknis pada bidang kerja yang sesuai dengan
kompetensi pendidikan serta bidang pelatihan yang diusulkan;
8 Pemerintah Daerah akan menugaskan personil yang bertanggungjawab dan kompeten
untuk mengikuti seluruh rangkaian kegiatan NUWSP.
10
11
12
13
a Form Safeguard Aspek Lingkungan
b Form Safeguard Aspek Sosial
c SPPL / UKL-UPL / AMDAL sesuai dengan rekomendasi Dinas LH
14 Surat Pernyataan Kesediaan Menerima Hibah Barang Milik Negara
Surat Keputusan Pembentukan District Project Implementasion Unit (DPIU) yang disetujui
oleh Bupati/ Walikota
Kontrak Kinerja antara Pemerintah dan PDAM
Salinan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) atau Peraturan Daerah Penyertaan Modal
Tahun Anggaran berjalan untuk kepastian pelaksanaan kegiatan DDUB
Dokumen Safeguard / Dampak Lingkungan dan Sosial
KETERANGAN : Kolom 2 di isi Siap (√) tau Belum Siap (X)1 √ = Ada, Siap 2 x = Tidak ada, Perlu Dilengkapi (Berikan penjelasan permasalahannya di kolom "MASALAH")
6
Sudah Belum Dalam Proses
1 2 3 4 5 6 7
1 Penganggaran di APBD
2 Pelelangan pada Pihak ke tiga
3 Proses Penyusunan
4 Dokumen Final dan telah disahkan
PEMANTAUAN DED SUMBER DANA DDUB
TAHAPAN KEGIATANNO.REALISASI
TINDAK LANJUT LIMIT WAKTU
FORM : PE 03
Nama PDAM/PERUMDA :Kabupaten/Kota :Provinsi :Hari/Tanggal :
KETERANGAN :Petunjuk Pengisian tabel :*Kolom 3 diisi dengan tanda √*Kolom 4 diisi dengan tanda √*Kolom 5 diisi dengan tanda √*Kolom 6 diisi dengan narasi terhadap apa yang akan dilakukan*Kolom 7 diisi dengan narasi tentang masalah/solusi atau pernyataan.
1 2 3 4 5 6 7
1 Bab 1 Pendahuluan
2 Bab 2 Kondisi Umum
1.1. Kondisi Fisik Daerah
1.2 Sarana dan Prasarana
1.3 Sosial, Ekonomi, dan Budaya
1.4 Sarana Kesehatan Lingkungan
1.5 Ruang dan Lahan
1.6 Kependudukan
3 Kondisi SPAM Eksisting
2.1. Aspek Teknis
2.2. Aspek Nonteknis
4 Kriteria Perencanaan
5 Proyeksi Kebutuhan Air
5.1 Arah Pengembangan Kota
5.2 Rencana Daerah Pelayanan
5.3 Proyeksi Jumlah Penduduk
5.4 Kebutuhan Air Minum
6 Potensi Air Baku
6.1 Potensi Air Permukaan
6.2 Potensi Air Tanah
6.3 Neraca Air
6.4 Alternatif Sumber Air Baku
6.5 Perizinan
7 Rencana Pengembangan SPAM
7.1 Rencana Sistem Pelayanan
7.2 Rencana Pengembangan SPAM
7.3 Kapasitas Sistem
7.4 Rencana Penurunan Kebocoran
8 Rencana Pengembangan Investasi
8.1 Kebutuhan Investasi, Sumber, Pendanaan
8.2 Dasar Penentuan Asumsi Keuangan
8.3 Analisa Kelayakan Keuangan
9 Kelembagaan
9.1 Bentuk Kelembagaan
9.2 Struktur Organisasi
9.3 Kebutuhan SDM
Note : 1. Permen PUPR No 27 Tahun 2016 tentang Penyelenggaraan Sistem Penyediaan Air Minum
PEMANTAUAN DOKUMEN RISPAM
No Uraian PenjelasanAda
Tidak
AdaKeterangan
Kebutuhan
Tindak Lanjut
Cek
Nama PDAM/PERUMDA :Kabupaten/Kota :Provinsi :Hari/Tanggal :
FORM : PE 04
FORM : PE 05
PENDATAAN - MONITORING -PELAPORAN
Monitoring Pelaporan
AdaTidak
AdaPenjelasan Penjelasan Tindak lanjut
1 3 4 5 6 7 8 9
I Dokumen terkait kajian kelayakan proyek
PDAM dengan adanya dana pengembangan
Infrastruktur secara feasible ditinjau dari
aspek teknologi, sosial ekonomi , budaya ,
lingkungan dan keuangan.
1.1 Periode pembuatan/jangka waktu (taggal,
bulan, tahun)
II
2.1
1 Kemampuan dari pendapatan masyarakat
membayar air minum.
Telah dilengkapai Analisis Kemampuan
membayar dalam Bab Kajian Real Demand
Survey (RDS)/Survey Kebutuhan Nyata
(SKN)
2 Kemampuan Keuangan Daerah / Kapasitas
Fiskal
Telah dilengkapi Analisis Kemampuan
Kapasitas Fiskal Daerah
2
STUDI KELAYAKAN
No Uraian
Pengumpulan data
Keterangan Komponen
Dokumen Feasibility Study
Penerbitan Feasibility study, Bulan dan Tahun
Evaluasi Dokumen Feasibility Study
Analisa kelayakan Keuangan
FORM : PE 05
Nama PDAM/PERUMDA :Kabupaten/Kota :Provinsi :Hari/Tanggal :
9
FORM : PE 05
Monitoring Pelaporan
AdaTidak
AdaPenjelasan Penjelasan Tindak lanjut
No Uraian
Pengumpulan data
Keterangan Komponen
3 Asumsi Proyeksi Laporan Keuangan :
a. Tingkat Inflasi Telah disajikan dengan sumber data BPS
b. Nilai Proyek/Capital Expenditure (CAPEX) Telah dilengkapi dan disajikan dalam
Proyeksi Arus Kas
c. Proyeksi Biaya Operasi / (OPEX) Telah dilengkapi dan disajikan dalam
Proyeksi Perhitungan Laba/Rugi, dan Arus
Kas
d. Proyeksi Pendapatan Telah dilengkapi dan disajikan dalam
Proyeksi Perhitungan Laba/Rugi
e. Proyeksi Jumlah Sambungan Telah disajikan jumlah sambungan awal dan
proyeksi penambahannya
f. Proyeksi Penyesuaian Tarif Telah disajikan Tarif yang berlaku dan
proyeksi penyesuaian tarif berikutnya
g. Proyeksi Efektifitas Penagihan Telah disajikan efektivitas penagihan
eksisting, dan rencana peningkatannya
disajikan dalam Proyeksi Arus Kas
4 Proyeksi Laporan Keuangan Telah dilengkapi dengan Proyeksi : 1.
Proyeksi Perhitungan laba/(Rugi); 2.
Proyeksi Arus Kas
5 Analisis Kelayakan Proyek Telah dilengkapi Analisis Kelayakan
Keuangan dengan Metode Penilaian : 1.
IRR; 2. NPV; 3. Capaian tarif Full Cost
Recovery (FCR)
6 Rencana Investasi dan Sumber Pendanaan: Dana NUWSP, dana DDUB dan Dana
PDAM (tabel rincian alokasi & sumber dana)
1. Sumber Bantuan Pendanaan Hibah : a.
bantuan dana Stimulan; b. bantuan dana
Pendamping; c. bantuan dana PBG
Telah dilengkapi dan disajikan dalam
Proyeksi Arus Kas
2. Dana Alternatif : a.
dana Investor; b. dana Perbankan
Telah dilengkapi dan disajikan dalam
Proyeksi Arus Kas
3. Perjanjian kerjasama dengan pihak ke 3 Telah dilengkapi dalam Bab Kelembagaan
10
FORM : PE 05
Monitoring Pelaporan
AdaTidak
AdaPenjelasan Penjelasan Tindak lanjut
No Uraian
Pengumpulan data
Keterangan Komponen
III Ada kesanggupan penyediaan DDUB
IV
1 Penyiapan Self Assmen Tolkit Laporan proses
2 Pemantaun rutin dan pengaduan Laporan pemantauan
3 Input data laporan audit bulan, triwulan dan
tahunan
Laporan MIS
4 Implementasi dana hibah NUWSP dan DDUB Laporan proses
5 Kordinasi antara PDAM dan Pemda Laporan hasil kegiatan kodinasi
DPIU/Pemda
Kesiapan DDUB
11
FORM : PE 06
Monitoring Pelaporan
AdaTidak
AdaPenjelasan Penjelasan Tindak lanjut
I Dokumen Rencana Bisnis Rencana Bisnis yang secara ringkas,
menjelaskan komponen utama dalam isi
Rencana Bisnis, kinerja Rencana Bisnis
sebelumnya, kondisi BUMD dan rencana
strategi umum BUMD
1 Bisnis plan PDAM SK pengesahan Bisnis plan
2 Periode waktu berlakunya Bisnis plan Sejak tanggal pengesahan sampai akhir
periode ( 5 tahun)
4 Pembentukan Tim penyususunan SK pembentukan Tim penyusunan oleh Dirut
PDAM
II
1 Analisa strategis kondisi internal dan
eksternal
Kajian Analisis lingkungan strategis
adalah menggambarkan dampak kondisi
internal terhadap manajemen , sedangkan
aspek eksternal bisa dikembangkan asumsi
melalui analisis risiko, yang mencakup
mitigasi dan alokasi risiko
a. Kondisi Internal
1. Kinerja Keuangan Pengukuran aspek kinerja Rentabilitas,
Likwiditas solvabilitas
Evaluasi Dokumen bisnis plan
RENCANA BISNIS
PENDATAAN - MONITORING -PELAPORAN
No komponen Uraian
Pengumpulan data
Keterangan
Nama PDAM/PERUMDA :Kabupaten/Kota :Provinsi :Hari/Tanggal :
FORM : PE 06
12
FORM : PE 06
Monitoring Pelaporan
AdaTidak
AdaPenjelasan Penjelasan Tindak lanjut
No komponen Uraian
Pengumpulan data
Keterangan
2. Kinerja Pelayanan Terkait dengan sejumlah sambungan
pelanggan dan rencana penambahan
pelanggan 3. Kinerja Operasional Terkait kegiatan operasional yang terhubung
dengan jumlah kehilangan air
4. Pengelolaan Administrasi Terkait pengelolaan prosedur administrasi
dan kelengkapan kelayakan dokumen
pelaporan audit dan penyusunan anggaran.
b. Kondisi Eksternal Menginventarisasi kondisi eksternal BUMD,
meliputi potensi wilayah pelayanan dan
potensi kondisi air baku;
1. Geografis dan Administratif Peta administratif
2. Sosial dan Ekonomi Daerah Survey sosial ekonomi
3. Kebijakan Keuangan Daerah Anggaran Pendapatan belanja Daerah/APBD
4. Survey Kepuasan Pelanggan Hasil survey RDS
III
1.Proyeksi Biaya Proyeksi biaya operasi dan pemeliharaan
adalah perkiraan belanja operasional dan
pemeliharaan infrastruktur SPAM di semua
subsistem dan semua unit/ cabang BUMD
yang memperoleh program optimalisasi/
rehabilitasi/pembangunan.
2. Proyeksi Pendapatan usaha Proyeksi pendapatan berupa estimasi dan
proyeksi penjualan air dari jumlah semula
ditambah dengan proyeksi penjualan baru air
brdasarkan i proyeksi water demand dan
water supply
3. Rencana investasi dan pendanaan Gambaran rencana penggunaan dana
investasi untuk pengembangan SPAM dan
kelayakan hasil kajian usaha NUWSP dan
DDUB
Analisa Kelayakan Keuangan
13
FORM : PE 06
Monitoring Pelaporan
AdaTidak
AdaPenjelasan Penjelasan Tindak lanjut
No komponen Uraian
Pengumpulan data
Keterangan
1.Sumber Bantuan Pendanaan Hibah
a. bantuan dana Stimulan
b. bantuan dana Pendampng
c. bantuan dana PBG
2. Dana Alternatif
a. dana Investor
b. dana Perbankan
c. dana pasar modal/publik
d. dana Milik PDAM
3. Perjanjian kerjasama dengan pihak ke 3
4. Analisa SWOT Kajian terkait hasil kekuatan, kelemahan, dan
Peluang serta serta ancaman dalam
pelaksanaan periode 5 tahun
Penjelasaan pengisian Kolom : 1. Kolom Pengumpulan data : V = ada, siap V = Tidak ada , maka harus diberi penjelasan alasannya.2. Kolom Monitoring = pemantauan terhadap progres Dokumen 3. Kolom pelaporan = merupakan pengisian kegiatan yang dibuat secara periodik ( harian/Bulan/triwulanan/Tahunan)
14
Top Related