BAB IPENDAHULUAN

Low Back Pain adalah nyeri yang terasa pada daerah dibawah costal margin dan diatas bokong.1 Low back pain merupakan salah satu dari penyebab dari cacat kronik tersering di Amerika Utara dan Eropa.2 Low back pain menempati urutan kedua keluhan tersering pada bagian neurologis setelah headache di Amerika Serikat.3 Keluhan yang dirasakan oleh penderita low back pain ialah nyeri yang sangat hebat pada back. Pada tingkatan yang lebih lanjut, keluhan dapat berkembang menjadi parasthesia ataupun numbness dan lemah otot. Hal tersebut berhubungan dengan adanya abnormalitas dari intervertebral discs pada dua level terendah dari tulang belakang (L4/5 dan L5/S1).1Abnormalitas yang terjadi pada intevertebral discs dapat disebabkan proses ageing yang normal, yaitu perubahan komposisi pada nucleus pulposus yang dapat menimbulkan herniasi. Selain dari proses normal, dapat disebabkan pula oleh disc degeneration, yaitu herniasi kronik dikarenakan formasi tulang yang reaktif sehingga disc menjadi protusi.1Low back pain sering mengenai kelompok umur dewasa tua antara 40 sampai 50 tahun.3 Saat ini low back pain merupakan masalah yang umumnya terjadi pada seluruh kelompok umur, terutama usia produktif antara 25 sampai 45 tahun dan menyerang baik laki-laki maupun perempuan.4 Secara umum, faktor risiko low back pain dapat diklasifikasikan menjadi faktor individu, psikososial atau faktor pekerjaan.5

BAB IIPEMBAHASAN

2.1 Anatomi BackBack merupakan bagian belakang dari batang tubuh, bagian bawah dari leher dan bagian atas dari bokong. Back merupakan regio dari tubuh yang menyangga kepala, leher dan tungkai.6

2.1.1 Vertebrae ColumnVertebrae Column pada orang dewasa terdiri dari 33 vertebrae yang dibagi menjadi 5 regio, yaitu 7 cervical, 12 thoracic, 5 lumbar, 5 sacral, dan 4 coccygeal. Pergerakkan hanya terjadi diantara 25 vertebrae bagian atas. Vertebrae Column merupakan bagian yang fleksibel dikarenakan terdiri dari tulang kecil atau disebut juga vertebrae yang dipisahkan oleh intervetebral disc. Tulang-tulang tersebut berartikulasi pada synovial zygapophysial joints yang memfasilitasi dan mengontrol fleksibilitas dari vertebrae column. Vertebrae Column berfungsi untuk memproteksi spinal cord dan syaraf spinal, menyangga berat badan bagian atas, aksis dari tubuh dan mempunyai peranan penting dalam menjaga postur tubuh dan pergerakkan.6 Struktur vertebrae column dapat dilihat pada gambar 2.1.

Gambar 2.1 Vertebrae ColumnDikutip dari: Moore.20106A. Sendi dari Vertebrae ColumnSendi pada vertebrae column meliputi persendian dari vertebral bodies, persendian dari vertebral arches, craniovertebral joint, costovertebral joint, dan sacroiliac joint. Persendian dari vertebral bodies adalah symphyses yang dirancang untuk menahan beban dan kekuatan. Permukaan yang berartikulasi dengan vertebrae dihubungkan dengan intervertebral disc dan ligament. Setiap intervertebral disc terdiri dari anulus fibrosus, bagian luar fibrosis yang tersusun dari lamela konsentris dari fibrocartilage dan masa gelatin yang berada di bagian sentral disebut dengan nucleus pulposus. Ligamen yang memperkuat vertebral bodies ialah uncovertebral clefts, anterior longitudinal ligament dan posterior longitudinal ligament. Persendian dari vertebral arches ialah zygapophysial joint. Terdapat beberapa ligament tambahan dari intervertebral joint yaitu ligamenta flava, intraspinous ligaments, supraspinous ligaments, nuchal ligament, dan intertransverse ligament.6

B. Pergerakkan dari Vertebrae ColumnPergerakkan dari vertebrae column merupakan hasil dari elastisitas intervetebral disc. Vertebrae column dapat melakukan fleksi, ekstensi, lateral fleksi dan ekstensi serta rotasi. Membengkokkan badan kekanan dan kekiri dari posisi netral disebut dengan lateral fleksi, sedangkan untuk mengembalikannya ke posisi netral disebut dengan lateral ekstensi.Batas pergerakkan dari vertebrae column dibatasi oleh hal-hal berikut ini1) Ketebalan, elastisitas dan penekanan pada intervetebral disc;2) Bentuk dan orientasi dari zygapophysial joint;3) Tegangan pada joint capsules dari zygapophysial joint;4) Resistensi dari otot-otot dan ligament-ligament back;5) Penempelan dari thoracic cage;6) Bagian-bagian dari jaringan sekitar.6Pergerakkan pada vertebrae column dapat dilihat pada gambar 2.2.

Gambar 2.2 Pergerakkan Vertebrae ColumnDikutip dari: Moore.20106Pergerakkan dari vertebrae column dapat menambah beban pada intervertebral disc. Untuk pergerakkan fleksi, dapat menambah beban 3 kali lebih besar dibanding posisi netral. Tekanan atau beban pada intervertebral disc meningkat ketika duduk dibandigkan berdiri. Pergerakkan ekstensipun menambah beban dari ntervertebral disc7

C. Kurvatura dari Vertebrae ColumnPada orang dewasa vertebrae column mempunyai empat kurvatura, yaitu cervical, thoracic, lumbar dan sacral. Thoracic dan sacral kyphoses adalah kurvatura yang melengkung ke arah depan, cervical dan lumbar lordoses adalah kurvatura yang melengkung ke arah belakang. Kurvatura tersebut dapat kita amati jika kita sedang mengobservasi bagian belakang dan samping batang tubuh.6Kurvatura dari vertebrae column memberikan tambahan fleksibilitas yang sebelumnya diberikan oleh intervetebral disc. Ketika beban pada vertebrae column meningkat seperti sedang membawa tas yang berat maka intervetebral disc dan kurvatura akan terkompresi.6Fleksibilitas yang dihasilkan oleh intervetebral disc pasif dan terbatas dikarenakan zygapophysial joints dan longitudinal ligament, maka fleksibilitas secara aktif dan dinamis akan dihasilkan oeh kurvatura dengan bantuan kontraksi dari sekelompok otot yang berlawanan dengan pergerakkan.6Membawa beban berlebih pada bagian depan tubuh dipengaruhi oleh gaya gravitasi seperti payudara yang membesar, kehamilan atau menggendong anak kecil akan meningkatkan kurvatura vertebrae column. Otot-otot akan memberikan resistensi terhadap peningkatan kurvatura dan hal ini dapat menimbulkan nyeri jika terjadi dalam periode yang lama.6Ketika dalam posisi duduk, terutama jika tidak ada penahan pada bagian back untuk periode yang lama, akan terjadi satu siklus antara back flexion dan extension untuk meminimalisir kekakuan dan kelelahan. Hal ini menyebabkan pergantian antara tahanan aktif yang diberikan oleh otot ekstensor dari back dan resistensi pasif terhadap fleksi yang diberikan oleh ligament.6 Kurvatura pada vertebrae column dapat dilihat pada gambar 2.3.

Gambar 2.3 Kurvatura pada Vertebrae ColumnDikutip dari: Moore.20106

D. Vaskularisasi dan Innervasi Vertebrae ColumnVertebrae di perdarahi oleh periosteal dan equatorial branches dari major cervival dan segmental arteries dan spinal branches. Drainase vena dari vertebrae column melalui spinal veins yang akan membentuk pleksus sepanjang vertebrae column baik dibagian dalam ataupun dibagian luar dari vertebrae canal. Vertebrae column dipersyarafi oleh meningeal branches of the spinal nerves.62.1.2 Otot Back Sebagian besar dari berat badan berada di bagian depan dari vertebrae column, terutama pada individu yang gemuk, konsekuensinya banyak otot kuat yang menempel pada vertebrae yang diperlukan untuk menahan dan pergerakkan dari vertebrae column. Terdapat dua kelompok otot yang utama pada back. Extrinsic back muscles terdiri dari superficial dan intermediate muscles yang memproduksi dan mengontrol pergerakkan dari tungkai dan respirasi. Otot-otot extrinsic back muscles terdiri dari trapezius, latissimus dorsi, levator scapulae, rhomboids, dan serratus posterior. Intrinsic back muscles termasuk otot yang bekerja pada vertebrae column memproduksi pergerakka dan mengatur postur tubuh. Otot-otot intrinsic back muscles terdiri dari splenius, erector spinae, transversospinalis, interspinales, intertransversarii, dan levatores costarum.6

2.1.3 Daerah Peka Nyeri di PunggungDaerah peka nyeri terdapat di punggung bagian bawah. Daerah tersebut adalah periosteum, satu pertiga bagian luar annulus fibrosus, ligamentum, kapsula artikularis, fascia dan otot. Seluruh daerah tersebut mempunyai nosiseptor yang peka terhadap berbagai stimulus (mekanikal, termal, kimiawi). Fungsi utama reseptor tersebut sebagai proteksi.

2.2 Low Back Pain Low Back Pain (LBP) adalah nyeri yang terasa pada daerah dibawah costal margin dan diatas bokong.8 Low Back Pain merupakan gejala yang paling sering terjadi. Punggung merupakan bagian yang menghubungkan bagian atas dan bagian bawah tubuh. Punggung merupakan bagian terberat dari tubuh, sehingga cukup mudah bagian ini terasa nyeri, terutama ketika membawa beban, menjangkau sesuatu dan berputar.9Setiap orang pernah merasakan low back pain. Low back pain dapat dipengaruhi oleh pekerjaan, aktifitas rutin ataupun rekreasi. Amerika menghabiskan 50 juta dollar setiap tahunnya untuk low back pain. Low Back Pain merupakan penyebab tersering penyakit akibat kerja dan penyebab tertinggi dari pekerja tidak masuk kerja. Nyeri punggung berada di posisi kedua setelah sakit kepala sebagai masalah tersering di bagian neurologi di Amerika. Low back pain dapat menghilang dalam beberapa hari. Low back pain dapat menghilang atau akan mengarah ke keadaan yang lebih serius.10

2.2.1 Faktor Risiko Low Back PainA. Faktor risiko yang tidak dapat dirubah1) Usia dewasa tua2) Laki-laki3) Mempunyai riwayat keluarga dengan nyeri punggung4) Mempunyai riwayat cedera punggung5) Kehamilan6) Mempunyai fraktur di tulang belakang7) Mempunyai riwayat tindakan operasi pada daerah punggung8) Mempunyai riwayat masalah pada tulang belakang semenjak lahir.11 B. Faktor risiko yang dapat dirubah1) Tidak berolahraga secara teratur2) Melakukan pekerjaan dalam posisi duduk, membawa beban yang berlebih, membungkuk, memutar, melakukan gerakan yang berulang atau getaran yang terus-menerus dalam jangka waktu yang lama, seperti menggunakan palu atau mengemudikan peralatan berat.3) Merokok4) Berat badan berlebih. Berlebihnya berat badan terutama pada bagian pinggang memberikan tekanan yang lebih terpapar punggung walaupun hal tersebut tidak terlihat.5) Mempunyai postur tubuh yang buruk. Postur tubuh yang buruk dapat memperburuk nyeri pada punggung.6) Berada dibawah tekanan. Stres dan faktor emosional dapat dipercaya memainkan peranan penting pada munculnya low back pain terutama pada low back pain yang bersifat kronis.11

2.2.2 Penyebab Low Back PainA. MekanikMenyerang sebanyak 97% dari penderita low back pain.1) Lumbar strain2) Degenerative disc3) Herniated disc4) Osteoporotic compression fracture5) Spinal stenosis6) SpondylolisthesisB. Bukan MekanikMenyerang sebanyak 1% dari penderita low back pain.1) Neoplasia2) Inflammatory arthritis3) Infection12 Selain penyebab diatas, low bak pain dapat disebabkan oleh beban yang berlebih dan kelainan kongenital.13 2.2.3 Mekanisme Low Back PainMekanisme yang dapat menyebabkan low back pain sangat kompleks. Low back pain dapat menyerang baik syaraf pusat maupun perifer.14 Sebanyak 98% penyebab dari low back pain ialah mekanik.14 Salah satu contoh ialah ketika seseorang duduk tanpa mengunakan penahan pada punggung maka hal tersebut akan meningkatkan tekanan pada intervertebral disc.15 Intervertebral disc merupakan jaringan yang sangat sensitif. Dengan tekanan yang besar, intervertebral disc dapat mengalami herniasi.14 Herniasi pada intervertebral disc dapat menyebabkan keluarnya material disc. Material tersebut dapat mengiritasi pada syaraf di sekitar vertebrae column sehingga menghasilkan nyeri.15 Herniasi pada intervertebral disc juga dapat menyebabkan kompresi langsung terhadap syaraf. Kompresi pada syaraf akan memunculkan gejala ketika nutrisi untuk mensuplai syaraf tersebut terhenti dan aliran balik vena terganggu.14

2.2.4 Gejala Low Back PainLow back pain dapat menyebabkan bermacam-macam gejala. Nyeri dapat berupa nyeri tumpul atau nyeri tajam. Nyeri dapat timbul di satu area kecil atau area yang luas. Low back pain dapat disertai juga dengan spasme otot. Low back pain juga dapat menyebabkan gejala pada kaki, seperti nyeri, mati rasa, sensasi kesemutan dan dapat menyebar hingga ke bawah lutut.2Secara umum gejala dari low back pain, ialah sebagai berikut.1) Spasme otot, kram dan kaku pada bagian punggung;2) Nyeri di bagian punggung dan bokong. Nyeri dapat timbul dengan cepat atau perlahan-lahan dan terkadang berulang. Beberapa pergerakkan dapat membuat nyeri menjadi lebih buruk dan istirahat membuat nyeri menjadi berkurang.2Jika terjadi penekanan pada akar persyarafan, maka gejala yang akan timbul adalah sebagai berikut.1) Nyeri pada kaki. Jika nyeri menyebar sampai ke lutut, hal yang patut dicurigai ialah adanya penekanan pada syaraf. Sebagian besar, nyeri tersebut pertama kali terasa di daerah bokong kemudian menyebar ke arah kaki. Pola nyeri ini disebut dengan sciatica.2) Masalah yang berhubungan dengan syaraf, seperti sensasi kesemutan atau kelemahan di satu kaki atau kedua kaki. Sensasi kesemutan pertama kali terasa di bagian bokong lalu menyebar ke daerah kaki. Kelemahan dan mati rasa dikedua kaki dan hilangnya kontrol dari kandung kemih atau anus merupakan gejala dari qauda equina syndrome. Dimana gejala tersebut memerlukan tindakan medis dengan segera.2Sebagian besar low back pain merupakan gejala akut dan akan menghilang dalam beberapa minggu. Low back pain dapat menjadi kronik jika disertai dengan depresi atau dibawah tekanan.2Kondisi red flag dari low back pain ialah sebagai berikut.1) Muncul pada umur kurang dari 20 atau diatas 55 tahun.2) Penyebab dari low back pain merupakan penyebab bukan mekanik.3) Terdapat thoracic pain.4) Mempunyai riwayat kanker, pemakaian steroid dan HIV.5) Merasa tidak nyaman.6) Penurunan berat badan.7) Gejala neurologis yang luas.8) Terdapat deformitas struktural pada tulang belakang.16

2.2.5 Treatment Low Back PainLow back pain dapat membaik dengan terapi konvensional seperti istirahat selama satu atau dua hari, kembali beraktifitas sesegera mungkin dan diberi anti-inflamasi. Berjalan adalah merupakan olahraga yang sederhana dan terbaik untuk seseorang dengan low back pain. Berjalan dapat melancarkan aliran darah untuk menjaga agar otot tetap kuat.2Secara garis besar, pengobatan low back pain dapat diberikan ha-hal berikut ini.1) Kompres hangat dan dingin2) Istirahat3) Olahraga4) Medikasi Analgesik Antidepresan Opioid5) Manipulasi tulang belakang6) Tindakan operasi.2

2.2.3 Pencegahan Low Back PainSetelah mengalami low back pain, biasanya gejala tersebut akan muncul kembali. Terdapat beberapa hal yang dapat dilakukan untuk mencegah low back pain muncul kembali.2,17Untuk menjaga daerah punggung tetap baik dan mencegah nyeri dapat dilakukan hal-hal seperti dibawah ini.1) Mempraktikkan postur yang baik ketika duduk, berdiri dan berjalan;2) Olahraga ringan secara teratur. Berjalan, berenang atau bersepeda. Disertai peregangan sebelum berolahraga;3) Menggunakan sepatu dengan hak yang rendah;4) Tidur dengan alas yang tidak terlalu keras dan tidak terlalu empuk;5) Menjaga berat badan. Jika berat badan berlebih terutama pada bagian pinggang maka akan memberikan tekanan yang berlebih terhadap punggung;6) Hindari mengangkat benda yang terlalu berat. Ketika diharuskan mengangkat benda tersebut maka lakukan dengan cara yang benar.2,17Jika pada saat bekerja dibutuhkan berdiri atau duduk untuk periode yang lama, maka harus diperhatikan hal-hal berikut.1) Perhatikan postur tubuh. Duduk dan berdiri dengan kurvatura vertebrae column berbentuk hurus S;2) Pastikan bahwa kursi yang digunakan terdapat tahanan untuk punggung;3) Lakukan istirahat yang teratur seperti berjalan.2,17Jika pada saat bekerja dibutuhkan membungkuk, menjangkau benda yang jauh atau mengangkat benda, maka harus diperhatikan hal-hal berikut ini.1) Bicarakan masalah tersebut ke bagian sumber daya manusia untuk mengetahui apakah ada cara lain yang dapat dilakukan ketika bekerja;2) Jangan bergantung kepada korset yang dapat menjaga bagian punggung. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa korset tersebut tidak efektif untuk mengurangi cedera punggung. Penggunakan korset bertujuan untuk menjaga agar postur tubuh tetap baik.2,17

2.3 RadikulopatiRadikulopati adalah suatu kejadian yang berhubungan dengan gangguan fungsi dan struktur radiks akibat proses patologis yang dapat mengenai satu atau lebih radiks saraf dengan pola gangguan bersifat dermatomal.2.3.1 EtiologiFaktor utama penyebab terjadinya radikulopati yaitu proses kompresif, proses inflamasi, dan proses degeneratif sesuai dengan struktur dan lokasi terjadinya proses patologis.1. Proses kompresifKelainan-kelainan yang bersifat kompresif sehingga mengakibatkan radikulopati, seperti herniasi diskus, dislokasi traumatik, fraktur kompresif, skoliosis, tumor medula spinalis, neoplasma tulang, spondilosis, spondilolistesis dan spondilolisis, stenosis spinal, spondilitis tuberkulosis, spondilosis servikal.2. Proses inflamasiKelainan-kelainan inflamasi yang mengakibatkan radikulopati, diantaranya yaitu guillain-barre syndrome dan herpes zoster.3. Proses degeneratifKelainan yang bersifat degeneratif sehingga mengakibatkan radikulopati adalah Diabetes Mellitus

2.3.2 Tipe-tipe1. Radikulopati LumbarRadikulopati lumbar merupakan bentuk radikulopati pada daerah lumbar yang disebabkan oleh iritasi atau kompresi dari radiks saraf lumbal. Radikulopati lumbar sering juga disebut siatika. Pada radikulopati lumbar, keluhan nyeri punggung bawah (low back pain) sering didapatkan.

2. Radikulopati ServikalRadikulopati servikal umunya dikenal dengan saraf terjepit merupakan kompresi pada satu atau lebih radiks saraf pada leher. Gejala pada radikulopati servikal seringnya disebabkan oleh spondilosis servikal.3. Radikulopati TorakalRadikulopati torakal merupakan bentuk yang relatif jarang dari kompresi saraf pada punggung tengah. Daerah ini strukturnya tidak banyak membengkok seperti pada daerah lumbar atau servikal. Oleh karena itu, are toraks lebih jarang menyebabkan sakit pada spinal. Namun, kasus yang sering ditemukan pada bagian ini adalah nyeri pada infeksi herpes zoster.

2.3.3 Patofisiologi1. Proses kompresif pada lumbal spinalis Pergerakan antara vertebral L4-L5 dan L5-S1 lebih leluasa sehingga lebih sering terjadi gangguan. Vertebra lumbalis memiliki beban yang besar untuk menahan bagian atas tubuh sehingga tulang, sendi, nukleus. Dan jaringan lunaknya lebih besar dan kuat. Pada banyak kasus, proses degenerasi dimulai pada usia lebih awal seperti pada masa remaja dengan degenerasi nukleus polposus yang diikuti protusi atau ekstrasi diskus. Secara klinis yang sangat penting adalah arah protusi ke posterior, medial, atau ke lateral yang menyebabkan tarikan malah robekan nukleus fibrosus. Protusi diskus posterolateral diketahui sebagai penyebab kompresi dari radiks. Protusi diskus dapat mengenai semua jenis kelamin dan berhubungan dengan riwayat trauma sebelumnya. Bila proses ini berlangsung secara progresif dapat terbentuk osteofit. Permukaan sedni menjadi malformasi dan tumbuh berlebihan, kemudian terjadi penebalan dari ligamentum flavum. Pada pasien dengan kelainan kanal sempit, proses ini tejadi sepanjang vertebra lumbalis, shingga menyebabkan kanalis menjadi tidak bulat dan membantuk trefoil axial shape. Pada tahap ini prosesnya berhubungan dengan proses penuaan. Stenosis kanalis vertebra lumbalis sering mengenai laki-laki pekerja usia tua. Sendi faset (facet joint), nukleus, dan otot juga dapat mengalami perubahan degeneratif dengan atau tanpa kelainan pada diskus.

A. Herniated Nucleus Polposus (HNP) atau herniasi diskusHNP disebut juga ruptured, prolapsed, atau protuded disc, diketahui sebgai penyebab terbanyak bavk pain dan nyeri tungkai berulang. Herniasi nukleus merupakan tonjolan yang lunak, tetapi suatu waktu mengalami perubahan menjadi fibrokartilago, akhirnya menjadi tonjolan kalsifikasi. HNP kebanyakan terjadi diantara vertebra L5-S1, jarang terjadi pada L4-L5, L3-L4, L2-L3, L1-L2, dan vertebra torakal. Frekuensi yang sering terjadi pada vertebra C5-C6 dan C6-C7. Penyebabnya biasanya ialah trauma fleksi, tetapi pada beberapa kasus bisa juga tanpa adanya trauma.Penyebab lain adalah kecenderungan degenerasi diskus inervertebralis, yang mana meningkat sesuai dengan peningkatan umur, dapat mengenai daerah servikal dan lumbal pada penderita yang sama.Kebanyakan kasus terjadi pada usia antara 20-64 tahun dan kejadian tersering ialah pada usia 30-39 tahun. Setelah umur 40 tahun, frekuensinya menurun. Laki-laki memiliki dua kali lipat kemungkinan untuk menderita HNP dibandingkan wanita. Nukleus polposus yang menonjol melalui annulus fibrosus yang robek biasanya terjadi pada satu sisi dorsolateral atau sisi lainnya (terkadang pada bagian dorsomedial) akan menyebabkan penekanan pada satu atau lebih radiks saraf.B. Dislokasi TraumatikPada trauma yang menimbulkan dislokasi dari sendi faset vertebra akan menimbulkan nyeri punggung yang hebat. Keadaan ini akan menyebabkan penyempitan foramenn intervertebral, sehingga radiks dan jaringan yang berdekatan mengalami iritasi dan kompresi di dalam kanalnya dengan gejala-gejala radikuler.

C. Fraktur KompresifPada fraktur kompresif, bila terjadi penekanan pada radiks atau penyempitan pada foramen intervertebral yang dapat mengenai satu atau lebih radiks saraf akan menimbulkan defisit neurologi.D. SkoliosisSkoliosis umumnya terjadi pada orang dewasa dengan keluhan utama nyeri punggung. Keadaan ini sering berhubungan dengan lengkungan lumbal dan torakolumbal. Nyeri tersebut disebabkan oleh adanya proses degeneratif pada sendi faset lengkungan itu sendiri.E. Tumor Medulla SpinalisTumor di daerah lumbosakral dapat terjadi pada konus medularis dan kauda ekuina. Tumor yang tersering adalah ependioma.

15