BAB I

PENDAHULUAN

Sampai saat ini hipertensi masih tetap menjadi masalah karena beberapa hal

diantaranya adalah meningkatnya prevalensi hipertensi, masih banyaknya pasien hipertensi

yang belum mendapat pengobatan maupun yang diobati tetapi tekanan darahnya belum

mencapai target, serta adanya penyakit penyerta dan komplikasi yang dapat menyebabkan

morbiditas dan mortalitas.

Prevalensi kasus hipertensi saat ini diperkirakan mencapai 15-25% dari populasi

dewasa. Angka kejadian krisis HT menurut laporan dari hasil penelitian dekade lalu di negara

maju berkisar 2 – 7% dari populasi HT, terutama pada usia 40 – 60 tahun dengan pengobatan

yang tidak teratur selama 2 – 10 tahun. Angka ini menjadi lebih rendah lagi dalam 10 tahun

belakangan ini karena kemajuan dalam pengobatan HT, seperti di Amerika hanya lebih

kurang 1% dari 60 juta penduduk yang menderita hipertensi.

Di negara berkembang seperti Vietnam tahun 2004 mencapai 34,5%, Thailand (1989):

17%, Malaysia (1996) : 29,9%, Philipina (1999) : 22%, Singapura (2004) : 24,9%.

Berdasarkan data SKRT 2004, prevalensi hipertensi di Indonesia mencapai 14% dengan

kisaran 13,4 sampai 14,6%. Sedangkan berdasrkan SKRT 2001 dan 2004, prevalensi

hipertensi pada usia > 65 tahun meningkat dari 26,3% menjadi 29%.

Dari populasi Hipertensi (HT), ditaksir 70% menderita HT ringan, 20% HT sedang

dan 10% HT berat. Pada setiap jenis HT ini dapat timbul krisis hipertensi dimana tekanan

darah (TD) diastolik sangat meningkat sampai 120 – 130 mmHg yang merupakan suatu

kegawatan medik dan memerlukan pengelolaan yang cepat dan tepat untuk menyelamatkan

jiwa penderita.

Berbagai gambaran klinis dapat menunjukkan keadaan krisis HT dan secara garis

besar, The Fifth Report of the Joint National Comitte on Detection, Evaluation and Treatment

of High Blood Pressure (JNCV) membagi krisis HT ini menjadi 2 golongan yaitu : hipertensi

emergensi (darurat) dan hipertensi urgensi (mendesak).

Membedakan kedua golongan krisis HT ini bukanlah dari tingginya TD, tapi dari

kerusakan organ sasaran. Kenaikan TD yang sangat pada seorang penderita dipikirkan suatu

keadaan emergensi bila terjadi kerusakan secara cepat dan progresif dari sistem syaraf

sentral, miokardinal, dan ginjal. HT emergensi dan urgensi perlu dibedakan karena cara

penaggulangan keduanya berbeda.

1

Gambaran kilnis krisis HT berupa TD yang sangat tinggi (umumnya TD diastolik >

120 mmHg) dan menetap pada nilai-nilai yang tinggidan terjadi dalam waktu yang singkat

dan menimbulkan keadaan klinis yang gawat. Seberapa besar TD yang dapat menyebabkan

krisis HT tidak dapat dipastikan, sebab hal ini juga bisa terjadi pada penderita yang

sebelumnya nomortensi atau HT ringan/sedang.

Walaupun telah banyak kemajuan dalam pengobatan HT, namun para kilinisi harus

tetap waspada akan kejadian krisis HT, sebab penderita yang jatuh dalam keadaan ini dapat

membahayakan jiwa/kematian bila tidak ditanggulangi dengan cepat dan tepat. Pengobatan

yang cepat dan tepat serta intensif lebih diutamakan daripada prosesur diagnostik karena

sebagian besar komplikasi krisis HT bersifat reversible.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi Hipertensi

Hipertensi merupakan peningkatan tekanan darah > 140/90 mmHg. Hipertensi

diklasifikasikan atas hipertensi primer (esensial) (90-95%) dan hipertensi sekunder (5-

10%). Dikatakan hipertensi primer bila tidak ditemukan penyebab dari peningkatan

tekanan darah tersebut, sedangkan hipertensi sekunder disebabkan oleh penyakit/keadaan

seperti feokromositoma, hiperaldosteronisme primer (sindroma Conn), sindroma Cushing,

penyakit parenkim ginjal dan renovaskuler, serta akibat obat. Menurut The Seventh

Report of The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and

Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) klasifikasi tekanan darah pada orang dewasa

terbagi menjadi kelompok normal, prahipertensi, hipertensi derajat 1 dan derajat 2 seperti

yang terlihat pada tabel 1 dibawah. 1

Tabel 1. Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC 71

Klasifikasi Tekanan Darah Tekanan Darah Sistolik (mmHg)

Tekanan Darah Diastolik (mmHg)

Normal < 120 < 80Prahipertensi 120-139 80-89Hipertensi derajat 1 140-159 90-99Hipertensi derajat 2 > 160 > 100

Terkadang pasien yang lalai dalam pengobatan dapat mengarah keadaan krisis hipertensi.

Krisis hipertensi terbagi menjadi dua yaitu :2

a. Hipertensi darurat (emergensi) : tekanan darah yang sangat tinggi terdapat

kelainan/kerusakan target organ yang progresif sehingga tekanan darah harus

diturunkan dengan segera (dalam menit sampai jam) agar dapat membatasi/mencegah

kerusakan target organ yang terjadi.

b. Hipertensi mendesak (urgensi) : tekanan darah yang sangat tinggi tetapi tidak disertai

kelainan/kerusakan organ target yang progresif sehingga penurunan tekanan darah

dapat dilaksanakan lebih lambat (dalam hitungan jam sampai hari)

Tabel 2. Klasifikasi Krisis Hipertensi2

3

Kelompok Biasa Mendesak Darurat Tekanan darah > 180/110 > 180/110 > 220/140Gejala Tidak ada, kadang-

kadang sakit kepala dan gelisah

Sakit kepala hebat, sesak napas

Sesak napas, nyeri dada, kacau, gangguan kesadaran

Pemeriksaan fisik

Organ target tidak ada Organ target tidak ada Ensefalopati, edema paru, gangguan fungsi ginjal, iskemia jantung

Pengobatan Awasi 1-3 jam, mulai/teruskan obat oral, naikkan dosis

Awasi 3-6 jam, obat oral berjangka kerja pendek

Pasang jalur intravena, periksa laboratorium standar, terapi obat intravena

Rencana Periksa ulang dalam 3 hari

Periksa ulang dalam 24 jam

Rawat ruangan/ICU

2. Etiologi

Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi 2 golongan, yaitu: hipertensi esensial

atau hipertensi primer dan hipertensi sekunder atau hipertensi renal.1

a. Hipertensi esensial

Hipertensi esensial atau hipertensi primer yang tidak diketahui penyebabnya, disebut

juga hipertensi idiopatik. Terdapat sekitar 95% kasus. Banyak faktor yang

mempengaruhinya seperti genetik, lingkungan, hiperaktifitas sistem saraf simpatis,

sistem renin angiotensin, defek dalam ekskresi Na, peningkatan Na dan Ca

intraseluler dan faktor-faktor yang meningkatkan risiko seperti obesitas, alkohol,

merokok, serta polisitemia. Hipertensi primer biasanya timbul pada umur 30 – 50

tahun.

b. Hipertensi sekunder

Hipertensi sekunder atau hipertensi renal terdapat sekitar 5 % kasus. Penyebab

spesifik diketahui, seperti penggunaan estrogen, penyakit ginjal, hipertensi vaskular

renal, hiperaldosteronisme primer, dan sindrom cushing, feokromositoma, koarktasio

aorta, hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan, dan lain – lain.

3. Faktor Risiko

Sampai saat ini penyebab hipertensi secara pasti belum dapat diketahui dengan jelas.

Secara umum, faktor risiko terjadinya hipertensi yang teridentifikasi antara lain : 1

a. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi

Keturunan

4

Dari hasil penelitian diungkapkan bahwa jika seseorang mempunyai orang tua atau

salah satunya menderita hipertensi maka orang tersebut mempunyai risiko lebih

besar untuk terkena hipertensi daripada orang yang kedua orang tuanya normal

(tidak menderita hipertensi). Adanya riwayat keluarga terhadap hipertensi dan

penyakit jantung secara signifikan akan meningkatkan risiko terjadinya hipertensi

pada perempuan dibawah 65 tahun dan laki – laki dibawah 55 tahun.

Jenis kelamin

Jenis kelamin mempunyai pengaruh penting dalam regulasi tekanan darah.

Sejumlah fakta menyatakan hormon sex mempengaruhi sistem renin angiotensin.

Secara umum tekanan darah pada laki – laki lebih tinggi daripada perempuan.

Pada perempuan risiko hipertensi akan meningkat setelah masa menopause yang

mununjukkan adanya pengaruh hormon.

Umur

Beberapa penelitian yang dilakukan, ternyata terbukti bahwa semakin tinggi umur

seseorang maka semakin tinggi tekanan darahnya. Hal ini disebabkan elastisitas

dinding pembuluh darah semakin menurun dengan bertambahnya umur. Sebagian

besar hipertensi terjadi pada umur lebih dari 65 tahun. Sebelum umur 55 tahun

tekanan darah pada laki – laki lebih tinggi daripada perempuan. Setelah umur 65

tekanan darah pada perempuan lebih tinggi daripada laki-laki. Dengan demikian,

risiko hipertensi bertambah dengan semakin bertambahnya umur.

b. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi

Merokok

Merokok dapat meningkatkan beban kerja jantung dan menaikkan tekanan darah.

Menurut penelitian, diungkapkan bahwa merokok dapat meningkatkan tekanan

darah. Nikotin yang terdapat dalam rokok sangat membahayakan kesehatan, karena

nikotin dapat meningkatkan penggumpalan darah dalam pembuluh darah dan dapat

menyebabkan pengapuran pada dinding pembuluh darah. Nikotin bersifat toksik

terhadap jaringan saraf yang menyebabkan peningkatan tekanan darah baik sistolik

maupun diastolik, denyut jantung bertambah, kontraksi otot jantung seperti

dipaksa, pemakaian O2 bertambah, aliran darah pada koroner meningkat dan

vasokontriksi pada pembuluh darah perifer.

5

Obesitas

Kelebihan lemak tubuh, khususnya lemak abdominal erat kaitannya dengan

hipertensi. Tingginya peningkatan tekanan darah tergantung pada besarnya

penambahan berat badan. Peningkatan risiko semakin bertambah parahnya

hipertensi terjadi pada penambahan berat badan tingkat sedang. Tetapi tidak semua

obesitas dapat terkena hipertensi. Tergantung pada masing – masing individu.

Peningkatan tekanan darah di atas nilai optimal yaitu > 120 / 80 mmHg akan

meningkatkan risiko terjadinya penyakit kardiovaskuler. Penurunan berat badan

efektif untuk menurunkan hipertensi, Penurunan berat badan sekitar 5 kg dapat

menurunkan tekanan darah secara signifikan.

Stres

Hubungan antara stres dengan hipertensi diduga melalaui saraf simpatis yang dapat

meningkatkan tekanan darah secara intermiten. Apabila stres berlangsung lama

dapat mengakibatkan peninggian tekanan darah yang menetap. Pada binatang

percobaan dibuktikan bahwa pajanan terhadap stres menyebabkan binatang

tersebut menjadi hipertensi.

Aktifitas Fisik

Orang dengan tekanan darah yang tinggi dan kurang aktifitas, besar kemungkinan

aktifitas fisik efektif menurunkan tekanan darah. Aktifitas fisik membantu dengan

mengontrol berat badan. Aerobik yang cukup seperti 30 – 45 menit berjalan cepat

setiap hari membantu menurunkan tekanan darah secara langsung. Olahraga secara

teratur dapat menurunkan tekanan darah pada semua kelompok, baik hipertensi

maupun normotensi.

Asupan

Asupan Natrium

Natrium adalah kation utama dalam cairan extraseluler konsentrasi serum

normal adalah 136 sampai 145 mEg / L, Natrium berfungsi menjaga

keseimbangan cairan dalam kompartemen tersebut dan keseimbangan asam

basa tubuh serta berperan dalam transfusi saraf dan kontraksi otot.

Perpindahan air diantara cairan ekstraseluler dan intraseluler ditentukan oleh

6

kekuatan osmotik. Osmosis adalah perpindahan air menembus membran

semipermiabel ke arah yang mempunyai konsentrasi partikel tak berdifusinya

lebih tinggi. Natrium klorida pada cairan ekstraseluler dan kalium dengan zat

– zat organik pada cairan intraseluler, adalah zat – zat terlarut yang tidak

dapat menembus dan sangat berperan dalam menentukan konsentrasi air pada

kedua sisi membran.

Hampir seluruh natrium yang dikonsumsi (3-7 gram sehari) diabsorpsi

terutama di usus halus. Mekanisme penngaturan keseimbangan volume

pertama – tama tergantung pada perubahan volume sirkulasi efektif. Volume

sirkulasi efektif adalah bagian dari volume cairan ekstraseluler pada ruang

vaskular yang melakukan perfusi aktif pada jaringan. Pada orang sehat

volume cairan ekstraseluler umumnya berubah – ubah sesuai dengan sirkulasi

efektifnya dan berbanding secara proporsional dengan natrium tubuh total.

Natrium diabsorpsi secara aktif setelah itu dibawa oleh aliran darah ke ginjal,

disini natrium disaring dan dikembalikan ke aliran darah dalam jumlah yang

cukup untuk mempertahankan taraf natrium dalam darah. Kelebihan natrium

yang jumlahnya mencapai 90-99 % dari yang dikonsumsi, dikeluarkan melalui

urin. Pengeluaran urin ini diatur oleh hormon aldosteron yng dikeluarkan

kelenjar adrenal bila kadar Na darah menurun. Aldosteron merangsang ginjal

untuk mengasorpsi Na kembali. Jumlah Na dalam urin tinggi bila konsumsi

tinggi dan rendah bila konsumsi rendah.

Garam dapat memperburuk hipertensi pada orang secara genetik sensitif

terhadap natrium, misalnya seperti: orang Afrika-Amerika, lansia, dan orang

hipertensi atau diabetes. Asosiasi jantung Amerika menganjurkan setiap orang

untuk membatasi asupan garam tidak lebih dari 6 gram per hari. Pada populasi

dengan asupan natrium lebih dari 6 gram per hari, tekanan darahnya

meningkat lebih cepat dengan meningkatnya umur, serta kejadian hipertensi

lebih sering ditemukan. Hubungan antara retriksi garam dan pencegahan

hipertensi masih belum jelas. Namun berdasarkan studi epidemiologi diketahui

terjadi kenaikan tekanan darah ketika asupan garam ditambah.

Asupan Kalium

Kalium merupakan ion utama dalam cairan intraseluler, cara kerja kalium

adalah kebalikan dari Na. konsumsi kalium yang banyak akan meningkatkan

7

konsentrasinya di dalam cairan intraseluler, sehingga cenderung menarik

cairan dari bagian ekstraseluler dan menurunkan tekanan darah.

Sekresi kalium pada nefron ginjal dikendalikan oleh aldosteron. Peningkatan

sekresi aldosteron menyebabkan reabsorbsi natrium dan air juga ekskresi

kalium. Sebaliknya penurunan sekresi aldosteron menyebabkan ekskresi

natrium dan air juga penyimpanan kalium. Rangsangan utama bagi sekresi

aldosteron adalah penurunan volume sirkulasi efektif atau penurunan kalium

serum. Ekskresi kalium juga dipengaruhi oleh keadaan asam basa dan

kecepatan aliran di tubulus distal.

Penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa asupan rendah kalium akan

mengakibatkan peningkatan tekanan darah dan renal vascular remodeling

yang mengindikasikan terjadinya resistansi pembuluh darah pada ginjal. Pada

populasi dengan asupan tinggi kalium tekanan darah dan prevalensi hipertensi

lebih rendah dibanding dengan populasi yang mengkonsumsi rendah kalium.

Asupan Magnesium

Magnesium merupakan inhibitor yang kuat terhadap kontraksi vaskuler otot

halus dan diduga berperan sebagai vasodilator dalam regulasi tekanan darah.

The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and

Treatment of High Blood Presure (JNC) melaporkan bahwa terdapat

hubungan timbal balik antara magnesium dan tekanan darah.

Sebagian besar penelitian klinis menyebutkan, suplementasi magnesium tidak

efektif untuk mengubah tekanan darah. Hal ini dimungkinkan karena adanya

efek pengganggu dari obat anti hipertensi. Meskipun demikian, suplementasi

magnesium direkomendasikan untuk mencegah kejadian hipertensi.

4. Patofisiologi

Hipertensi esensial adalah penyakit multifaktorial yang timbul terutama karena interaksi

antara faktor-faktor risiko tertentu. Faktor-faktor risiko yang mendorong timbulnya kenaikan

tekanan darah tersebut adalah: 1

a. Faktor risiko seperti : diet dan asupan garam, stress, ras, obesitas, merokok, genetis.

b. Sistem saraf simpatis

- Tonus simpatis

- Variasi diurnal

8

c. Keseimbangan antara modulator vasodilatasi dan vasokonstriksi :

Endotel pembuluh darah berperan utama , tetapi remodelling dari endotel, otot polos

dan interstisium juga memberikan kontribusi akhir.

d. Pengaruh sistem otokrin setempat yang berperan pada sistem renin, angiotensin dan

aldosteron.

Gambar 1. Patofisiologi Hipertensi1

5. Gejala klinis

Perjalanan penyakit hipertensi sangat perlahan. Penderita hipertensi mungkin tidak

menunjukkan gejala selama bertahun-tahun. Masa laten ini menyelubungi perkembangan

penyakit sampai terjadi kerusakan organ yang bermakna. Bila terdapat gejala maka biasanya

bersifat non spesifik, misalnya sakit kepala atau pusing. Apabila hipertensi tetap tidak

diketahui dan tidak dirawat, mengakibatkan kematian karena payah jantung, infark

miokardium stroke atau gagal ginjal namun dteksi dini dan perawatan hipertensi yang efektif

dapat menurunkan jumlah morbilitas dan mortalitas dengan demikian pemeriksaan tekakan

darah secara teratur mempunyai arti penting dalam perawatan hipertensi.3

6. Evaluasi Hipertensi1

Evaluasi pada pasien hipertensi bertujuan untuk :

9

a. Menilai pola hidup dan identifikasi faktor-faktor risiko kardiovaskular lainnya atau

menilai adanya penyakit penyerta yang memperngaruhi prognosis dan menentukan

pengobatan

b. Mencari penyebab kenaikan tekanan darah

c. Menentukan ada tidaknya kerusakan target organ dan penyakit kardiovaskular

Evaluasi pasien hipertensi adalah dengan melakukan anamnesis tentang keluhan pasien,

riwayat penyakit dahulu dan penyakit keluarga, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan

penunjang.

Anamnesis meliputi :

a. Lama menderita hipertensi dan derajat tekanan darah

b. Indikasi adanya hipertensi sekunder

Keluarga dengan riwayat penyakit ginjal (ginjal polikistik)

Adanya penyakit ginjal, infeksi saluran kemih, hematuri , pemakaian obat-obatan

analgesik dan obat/bahan lain

Episode berkeringat, sakit kepala, kecemasan, palpitasi (feokromasitoma)

Episode lemah otot dan tetani (aldosteronisme)

c. Faktor-faktor risiko :

Riwayat hipertensi atau kardiovaskuler pada pasien atau keluarga pasien

Riwayat hiperlipidemia pada pasien atau keluarganya

Riwayat diabetes melitus pada pasien atau keluarganya

Kebiasaan merokok

Pola makan

Kegemukan, intensitas olah raga

Kepribadian

d. Gejala kerusakan organ

Otak dan mata : sakit kepala, vertigo, gangguan penglihatan, transient ischemic

attack, defisit sensoris atau motoris

Jantung : palpitasi, nyeri dada, sesak, bengkak kaki

Ginjal : haus, poliuria, nokturia, hematuri

Arteri perifer : ekstremitas dingin, klaudikasio intermitten

e. Pengobatan antihipertensi sebelumnya

f. Faktor-faktor pribadi, keluarga dan lingkungan

10

Pemeriksaan fisis selain memeriksa tekanan darah juga untuk evaluasi adanya penyakit

penyerta, kerusakan organ target serta kemungkinan adanya hipertensi sekunder.

Pengukuran tekanan darah:

- Pengukuran rutin di kamar periksa

- Pengukuran 24 jam (Ambulatory Blood Pressure Monitoring-ABPM)

- Pengukuran sendiri oleh pasien

Pengukuran di kamar periksa dilakukan pada posisi duduk di kursi setelah pasien

istirahat selama 5 menit, kaki di lantai dan lengan pada posisi setinggi jantung. Ukuran dan

peletakan manset dan stetoskop harus benar. Pengukutan dilakukan dua kali dengan sela

antara 1-5 menit pengukuran tambahan dilakukan jika hasil kedua pengukuran sebelumnya

sangat berbeda. Konfirmasi pengukuran pada lengan kontralateral dilakukan pada kunjungan

pertama dan jika didapatkan kenaikan tekanan darah. Pengukuran denyut jantung dengan

menghitung nadi (30 detik) dilakukan saat duduk segera sesudah pengukuran tekanan darah.

Untuk orang usia lanjut, diabetes dan kondisi lain dimana diperkirakan ada hipotensi

ortostatik, perlu dilakukan juga pengukuran tekanan darah pada posisi berdiri.

Pemeriksaan penunjang pasien hipertensi adalah:

- Test darah rutin

- Glukosa darah (sebaiknya puasa)

- Kolesterol total serum

- Kolesterol LDL dan HDL serum

- Trigliserida serum (puasa)

- Asam urat serum

- Kreatinin serum

- Kalium serum

- Hemoglobin dan hematokrit

- Urinalisis

- Elektrokardiogram

Beberapa pedoman penanganan hipertensi menganjurkan test lain seperti :

- Ekokardiogram

- USG karotis (dan femoral)

- C-reactive protein

- Mikroalbuminuria atau perbandingan albumin/kreatinin urin

11

- Proteinuria kuantitatif

- Funduskopi

Evaluasi pasien hipertensi juga diperlukan untuk menentukan adanya penyakit penyerta

sistemik, yaitu:

- Aterosklerotik (melalui profil lemak)

- Diabetes (pemeriksaan gula darah)

- Fungsi ginjal (pemeriksaan poroteinuria, kreatinin serum, serta memperkirakan laju

filtrasi glomerulus)

Pada pasien hipertensi beberapa pemeriksaan untuk menentukan adanya kerusakan

organ target dapat dilakukan secara rutin, sedang pemeriksaan lainnya hanya dilakukan bila

ada kecurigaan yang didukung oleh keluhan dan gejala pasien. Pemeriksaan untuk

mengeveluasi adanya kerusakan organ target meliputi:

a. Jantung

- Pemeriksaan fisis

- Foto polos dada (untuk melihat pembesaran jantung, kondisi arteri intratoraks dan

sirkulasi pulmoner)

- Elektrokardiografi (untuk deteksi iskemia, gangguan konduksi, aritmia, serta

hipertrofi ventrikel kiri)

- Ekokardiografi

b. Pembuluh darah

- Pemeriksaan fisik termasuk perhitungan pulse pressure

- Ultrasonografi (USG) karotis

- Fungsi endotel (masih dalam penelitian)

c. Otak

- Pemeriksaan neurologis

- Diagnosis strok ditegakkan dengan menggunakan cranial computed tomography

(CT)scan atau magnetic resonance imaging (MRI) untuk pasien dengan keluhan

gangguan neural, kehilangan memori atau gangguan kognitif.

d. Mata : Funduskopi

e. Fungsi Ginjal

- Pemeriksaan fungsi ginjal dan penentuan adanya proteinuria/ mikroalbuminuria

serta rasio albumin kreatinin urin.

12

- Perkiraan laju filtrasi glomerulus

-

7. Tatalaksana

Tujuan pengobatan pasien hipertensi adalah: 1,4

a. Target tekanan darah <140/90 mmHg untuk individu berisiko tinggi (diabetes, gagal

ginjal proteinuria) < 130/80 mmHg

b. Penurunan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular

c. Menghambat laju penyakit ginjal proteinuria

Selain pengobatan hipertensi, pengobatan terhadap faktor risiko atau kondisi penyerta

lainnya seperti diabetes melitus atau dislipidemia juga harus dilaksanakan hingga mencapai

target terapi masing-masing kondisi.

Pengobatan hipertensi terdiri dari terapi nonfarmakologis dan farmakologis. Terapi

nonfarmakologis harus dilaksanakan oleh semua pasien hipertensi dengan tujuan menurunkan

tekanan darah dan mengendalikan faktor risiko serta penyakit penyerta lainnya.

Terapi Nonfarmakologis

Modifikasi gaya hidup ( penurunan berat badan , mengurangi konsumsi garam dan alkohol,

olahraga teratur ) mungkin cukup untuk hipertensi ringan.4,5

Menurunkan berat badan bila gemuk

Latihan fisik aerobik secara teratur

Mengurangi konsumsi garam <2,3 gr natrium atau <6 gr NaCl sehari

Makan kalium, kalsium, magnesium yang cukup dari diet

Membatasi minum alkohol (20-30 ml etanol sehari)

Berhenti merokok serta kurangi makanan berkolestrol dan lemak jenuh untuk

kesehatan kardiovaskular

Terapi farmakologis bila tekanan darah terlalu tinggi pada beberapa kali pencatatan atau pada

pemantaun tekana darah dalam 24 jam.4

Terapi Farmakologis

Apabila perubahan gaya hidup tidak cukup memadai Untuk mendapatkan tekanan darah yang

diharapkan , maka harus dimulai terapi obat. Pada awalnya sebaiknya diberikan satu jenis

obat. Pengobatan utamanya dapat berupa diuretika, penyekat reseptor beta adrenergik ,

13

penyekat saluran kalsium, inhibitor ACE, atau penyekat reseptor alfa adrenergik, bergantung

pada berbagai pertimbangan pasien.3

Jenis obat-obatan antihipertensi antara lain4

1. β – blocker seperti atenolol dan metoprolol, menurunkan denyut jantung dan tekanan

darah dengan bekerja secara antagonis terhadap sinyal adrenegik. Manfaat jangka

panjang dari penggunaan tidak diragukan lagi terutama pada penyakit koroner. Efek

samping obat ini adalah letalergi, impotensi, perifer dingin, eksaserbasi diabetes dan

hiperlipidemia.

2. Diuretik dan diuretik taizid, seperti bendrofluazid : aman dan efektif

3. Antagonis kanal kalsium ( calsium channel) : yaitu vasodilator yang menurunkan

tekanan darah. Nipedipin (kemungkinan amlodipin) menyebabkan takikardi refleks

kecuali bila diberikan β-blocker. Diltiazem dan verapamil menyebabkan bradikardi

bermanfaat bila terdapat kontraindikasi β-blocker. Efek samping, muka merah, edem

pergelangan kaki, perburukan gagal jantung (kecuali amlodipin).

4. Inhibitior enzim pengubah angiotensin (ACE) seperti kaptopril, enalapril, lisinopril, dan

ramipril. Memberikan efek antihipertensi dengan menghambat pembentukan

angiotensin II. Efek samping menyebabkan hipotensi berat atau gagal ginjal akut serta

batuk kering sering dijumpai dan angiodema

5. Antagonis reseptor angiotensin II seperti losartan dan valsartan. Bekerja antagonis

terhadap aksis angiotensin II. Efeknya dalam fungsi ginjal pada hipertensi renovaskular

sama.

6. Anatgonis α, seperti doksasozin. Vasodilator yang menurunkan tekanan darah dengan

bekerja antagonis dengan reseptor α-adrenergik pada pembuluh darah perifer.

7. Obat-obat lain misal obat yang bekerja sentral, seperti metildopa, atau mioksinidin yang

lebih baru.

Jenis obat antihipertensi untuk terapi farmakologis hipertensi yang dianjurkan JNC7 :1

a. Diuretika terutama jenis Thiazide atau aldosteron Antagonist

b. Beta Blocker (BB)

c. Calcium Channel Blocker atau calcium antagonist (CCB)

d. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI)

e. Angiotensin II receptor blocker atau AT1 receptor antagonist/blocker (ARB)

Untuk sebagian besar pasien hipertensi terapi dimulai secara bertahap-tahap dan target

tekanan darah dicapai secara progresif dalam beberapa minggu. Dianjurkan untuk

14

menggunakan obat antihipertensi dengan masa kerja panjang atau yang memberikan efikasi

24 jam dengan pemberiak sekali sehari. Pilihan apakah memulai terapi dengan satu jenis obat

antihipertensi atau dengan kombinasi tergantung pada tekanan darah awal dana da tidaknya

komplikasi. Jika terapi dimulai dengan satu jenis obat dan dalam dosis rendah, dan kemudian

tekanand arah belum mencapai target maka langkah selanjutnya adalah meningkatkan dosis

obat tersebut, atau berpindah ke antihipertensi lain dengan dosis rendah.

Efek samping umumnya bisa dihindari dengan menggunakan dosis rendah, baik tunggal

maupun kombinasi. Sebagian besar pasien memerlukan kombinasi obat antihipertensi untuk

mencapai target tekanan darah, tetapi terapi kombinasi dapat meningkatkan biaya pengobatan

dan menurunkan kepatuhan pasien karena jumlah obat yang harus diminum bertambah.

Kombinasi yang telah terbukti efektif dan dapat ditoleransi pasien :

a. Diuretik dan ACEI atau ARB

b. CCB dan BB

c. CCB dan ACEI atau ARB

d. CCB dan diuretik

e. AB dan BB

f. Kadang diperlukan tiga atau empat kombinasi obat.

Rekomendasi JNC 86

Pada pasien berumur 60 tahun keatas, pemberian terapi diberikan bila tekanan darah

sistolik ≥150 mmHg dan/atau tekanan darah diastolik ≥90 mmHg. Sasaran

pengobatan adalah tekanan darah dibawah ambang tersebut.

Pada pasien berumur kurang dari 60 tahun dan pasien berumur diatas 18 tahun dengan

penyakit ginjal kronik atau diabetes, target terapi hipertensi adalah 140/90 mmHg

Pada pasien kulit putih dengan hipertensi, mulai pengobatan dengan salah satu dari

diuretik thiazid, CCB, ACE-I, atau ARB

Pada pasien kulit hitam dengan hipertensi, maka diberikan pengobatan diuretik thiazid

atau CCB

Pada pasien dengan diabetes, pasien berumur diatas 18 tahun dengan penyakit ginjal

kronik, terapi inisial atau tambahan yang diberikan berasal dari golongan ACE-I atau

ARB.

Jangan menggunakan kombinasi ACE-I dengan ARB pada pasien yang sama

Bila target tekanan darah pasien belum tercapai dalam waktu 1 bulan pengobatan,

tingkatkan dosis obat inisial atau tambahkan obat dari golongan lain yang

15

direkomendasikan; bila kombinasi 2 obat belum berhasil untuk mencapai target

tekanan darah, dapat ditambah obat ketiga dari golongan yang direkomendasikan

Pada pasien yang tidak dapat mencapai target tekanan darah dengan pengobatan 3

kombinasi obat, gunakan obat dari golongan lainnya atau rujuk ke spesialis hipertensi.

Rekomendasi AHA/ACC/CDC6

Tekanan darah yang ditargetkan adalah ≤139/89 mmHg

Hipertensi stage 1 (tekanan darah sistolik 140-159 mmHg atau diastolik 90-99

mmHg) : dapat diterapi dengan perubahan gaya hidup, dan bila dibutuhkan, gunakan

obat diuretik thiazid

Hipertensi stage 2 (tekanan darah sistolik >160 mmHg atau diastolik >100 mmHg) :

dapat diterapi dengan kombinasi diuretik thiazid dan ACE-I, ARB, atau CCB

Pasien yang gagal mencapai target tekanan darah: dosis obat dapat ditingkatkan

dan/atau tambahkan obat dari golongan yang berbeda.

Rekomendasi golongan obat untuk beberapa keadaan khusus6

Gagal jantung: diuretik, beta-bloker, ACE-I, ARB, antagonis aldosteron

Postmyocardial infark: beta-bloker, ACE-I, antagonis aldosteron

Resiko tinggi penyakit koroner: diuretik, beta-bloker, ACE-I, CCB

Diabetes : diuretik, beta-bloker, ACE-I, ARB, CCB

Penyakit ginjal kronik : ACE-I, ARB

Pencegahan rekuren stroke: diuretik, ACE-I

16

Gambar 2. Algoritma pengobatan hipertensi oleh JNC 87

17

Gambar 3. Obat yang direkomendasikan oleh JNC 8

18

Gambar 4. Algoritma terapi krisis hipertensi1

19

Pemberian obat secara oral :Captopril : dosis 6,25 – 50 mg PO/SL

setelah 15 menit periksa TD berikan obat selama 1,5 jam selang 15 menit/tablet

Klonidin : beritakan satu tablet klonidin 0,15 mcg pantau TD setelah 1 jam berikan setiap satu tablet klonidin selama 6 jam selang 1 jam/tablet

Jika terapi tercapai maka pertimbangkan pemberian obat kombinasi seperti captoril 25 mg dengan dosis 3x/ hari dan pemberian obat amlodipin 5 mg dengan dosis 1x/hari, tanyakan faktor risiko memperberat seperti DM, dislipidemia, obesitas, merokok, alkohol, serta edukasi pembatasan intake garam, olahraga 30 menit/hari, kurangi konsumsi alkohol.

Jika terapi belum tercapai maka dapat mengoptimalkan dosis pemberian obat

Pemberian obat secara parenteral :Diltiazem (sediaan 10mg/ampul),

pertama bolus 10 mg IV lanjutkan dengan memasukkan 5 ampul diltiazem ke dalam 500 cc NaCl 500 cc dengan dosis 5-10 mg/jam, jika mengambil dosis 5 mg/jam maka berikan makrodrip 16 tts/jam dengan dosis meksimal 10 mg yaitu makrodrip 33 tts/jam

Nicardipin (sediaan 25mg/10ml), bolus dengan dosis 10-30 mcg/kgBB, sehingga bolus ½ ml atau maksimal 1 ml IV, kemudian teruskan dengan dosis 0,5-6 mcg/kgBB/menit, yaitu masukkan 1 ampul nicardipin ke dalam NaCl 0,9% 500 cc, berikan 24 tts/jam

Hipertensi biasa/krisis hipertensi (> 180/110)

Kerusakan organ target :Mata : retinopati funduskopi ditemukan penyempitan arteriole, AV

nicking, silver wire, cotton wool, edema papilJantung : hiperteropi jantung ictus cordis melebar, batas jantung

melebar, bunyi jantung S3 dan S4, EKG : gelombang R V5/V6 + gelombang S V1/V2 > 35, infark miokard : segmen ST elevasi, rotgen kardiomegali

Edema paru : ronki, rotgen bat wingGagal ginjal : anuria, oligouria, lab : ur, kr meningkat, protein urin (+)Stroke : parese ekstremitas unilateral/bilateral, CT Scan Kepala :

perdarahan epidura/subaracnoid/intraserebri

Jika tidak : termasuk krisis hipertensi urgensi

Jika iya : termasuk krisis hipertensi emergensi

Tabel 3. Indikasi dan Kontraindikasi Obat-Obat Anti Hipertensi1

Kelas Obat Indikasi KontraindikasiMutlak Tidak

MutlakDiuretika (Thiazide)

Gagal jantung kongestif, usia lanjut, isolated systolic hypertension, ras Afrika

gout Kehamilan

Diuretika (Loop)

Insufisiensi ginjal, gagal jantung kongestif

Diuretika (anti aldosteron)

Gagal jantung kongestif, pasca infark miokardium

Gagal ginjal, hiperkalemia

Penyekat β Angina pektoris, pasca infark miokardium, gagal jantung kongestif, kehamilan, takiaritmia

Asma, penyakit

paru obstruktif menahun, A-V block (derajat 2 atau 3)

Penyakit pembuluh darah perifer, intoleransi glukosa, atlit atau pasien yang aktif secara fisik

CalciumAntagonist (dihydropiridine)

Usia lanjut, isolated systolic hypertensionc, angina pektoris, penyakit pembuluh darah perifer, aterosklerosis karotis, kehamilan

Takiaritmia, gagal jantungKongestif

Calcium Antigonist (verapamil, diltiazem)

Angina pektoris, aterosklerotis karotis, takikardia supraventrikuler

A-V block (derajat 2 atau 3), gagal jantung kongestif

PengahambatACE

Gagal jantung kongestif, disfungsi ventrikel kiri, pasca infark miokardium, non-diabetik nefropati

Kehamilan, hiperkalemia, stenosis arteri renalis bilateral

Angiotensin II receptor antagonist (AT1-blocker)

Nefropati DM tipe 2, mikroalbuminur ia diabetik, proteinuria, hipertropi ventrikel kiri, batuk karena ACEI

Kehamilan, hiperkalemia, stenosis arteri renalis bilateral

Α-Blocker Hiperplasia prostat (BPH), hiperlipidemia

Hipotensi ortostatis Gagal jantung kongestif

Tabel 4. Obat Hipertensi Oral yang dipakai di Indonesia2

Obat Dosis Efek Lama KerjaNifedipin 5-10 mg Diulang 15 menit 5-15 menit 4-6 jamKaptopril 12,5-25 mg Diulang ½ jam 15-30 menit 6-8 jamKlonidin 75-150 ug Diulang/jam 30-60 menit 8-16 jamPropanolol 10-40 mg Diulang ½ jam 15-30 menit 3-6 jam

20

Tabel 5. Obat Hipertensi Parenteral yang dipakai di Indonesia2

Obat Dosis Efek Lama KerjaKlonidin IV 150 ug 6 amp per 230 cc

glukosa 5% mikrodrip30-60 menit 24 jam

Nitrogliseri IV 10-50 ug100 ug/cc per 500cc

2-5 menit 5-10 menit

Nikardipin IV 0,5-6 ug/kg/menit 1-5 menit 15-30 menitDiltiazem IV 5-15 ug/kg.menit SamaNitroprusid IV 0,25 ug/kg/menit Langsung 2-3 menit

8. Komplikasi

Hipertensi dapat menimbulkan komplikasi yaitu kerusakan organ tubuh, naik secara

langsung maupun secara tidak langsung. Kerusakan organ target yang umum ditemui pada

pasien hipertensi adalah:1

a. Penyakit ginjal kronis

b. Jantung

Hipertrofi ventrikel kiri

Angina atau infark miokardium

Gagal jantung

c. Otak

Strok

Transient Ischemic Attack (TIA)

d. Penyakit arteri perifer

e. Retinopati

\

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Yugiantoro M. Hipertensi Esensial. Editor: Sudoyo AW dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam Jilid 1. Edisi kelima. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006. Hal 599-603

2. Roesma J. Krisis Hipertensi. Editor: Sudoyo AW dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam

Jilid 1. Edisi kelima. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006. Hal 616

3. Price, Sylvia A., dkk. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. EGC : Jakarta.

2003.

4. Davey, Patrick. At a Glance Medicine. Erlangga : Jakarta. 2006

5. G. Ganiswarna, Sulistia. Farmakologi dan Terapi. Gaya Baru : Jakarta. 1999.

6. Madhur, Meena S. dkk. Hypertension. Medscape (serial online) (diakses pada 19 Juni

2015). Diunduh dari: URL: http://emedicine.medscape.com/article/241381.

7. Mahvan TD, Mlodinow SG. JNC 8: What’s Covered, What’s Not, and What Else to

Consider. The Journal of Family Practice. 2014. Vol. 63, No.10.

22