Case Report Session

Oleh : Agli Adhitya Anugerah

Annisa Febrieza Zulkarnaen

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.I Usia : 57 thn Alamat : Kp. Manglayang Banjaran Pekerjaan : Petani Status : Menikah

KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluhkan BAB berdarah sejak 3 bulan SMRS

Anamnesa

1 tahun SMRS pasien sering mengalami gangguan BAB. Menurut pasien, terkadang BAB nya cair dengan frekuensi 2-3x/hari. BAB terdapat lendir disertai darah. Keluhan dirasakan hilang timbul sehingga pasien tidak berobat. 3 bulan SMRS pasien mengeluhkan tiap kali BAB mengeluarkan darah berwarna merah segar yang bercampur dengan feses, tidak menetes dan terasa nyeri. Keluhan tersebut disertai dengan BAB seperti kotoran kambing.

Pasien juga sering mengeluhkan perut kembung, tidak nyaman, dan merasa tidak puas setelah BAB. Pasien merasakan berat badannya menurun sekitar 3 kg.

1 bulan SMRS pasien mengeluhkan adanya kotoran yang keluar dari lubang vaginanya dan flatus melalui lubang vagina

Pasien sudah tidak bisa bekerja sejak 3 bulan yang lalu

Pemeriksaan Fisik Tanda vital Tensi : 120/80 Suhu : 37,5 Nadi : 84x/menit Resp : 21x/menit

Pemeriksaan fisik umum Kepala-leher Normocephal, simetris, pada leher tidak teraba

pembesaran KGB

Thorax-cardiovaskular Cor : S1S2 tunggal-regular, murmur (-) gallop (-) Pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-)

Abdomen-pelvic-inguinal Inspeksi : distensi (-) Auskultas : BU (+) Normal Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-) Perkusi : timpani di seluruh lapangan

abdomen

Uro-genital Inspeksi : tidak terdapat cairan yag

keluar lewat vagina Pemeriksaan dalam : terdapat lubang

yang tersambung ke anus, terdapat nyeri, feses +, terdapat benjolan pada arah jam 6

Anal-perianal Inspeksi : tidak terdapat benjolan, tidak

terdapat caira yang keluar Palpasi : nyeri pada peri anal Rectal touché : terdapat beberapa benjlan

pada arah jam 12, terdapat lubang yang tersambung ke dalam vagina. Nyeri +, darah dan feses +

  Extremitas atas-axilla Dalam batas normal  Extremitas bawah Dalam batas normal

Pemeriksaan fisik lokal (status lokalis)

Inspeksi : tidak terdapat benjolan, tidak terdapat caira yang keluar

Palpasi : nyeri pada peri anal Rectal touché : terdapat beberapa

benjlan pada arah jam 12, terdapat lubang yang tersambung ke dalam vagina. Nyeri +, darah dan feses +

DIAGNOSIS

Tumor rektum ec. susp. karsinoma rektum + Fistula rektovagina

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS : Hemorrhoid. Prolaps recti

USULAN PEMERIKSAAN

Diagnosis : Barium Enema Sigmoidoscopy Colonoscopy Biopsi

RENCANA TERAPI

1. Operasi 2. Radioterapi dan Kemoterapi

Ca Recti

DEFINISI

Ca Rekti adalah kanker yang terjadi pada rektum

EPIDEMIOLOGI

Diseluruh dunia dilaporkan lebih dari 940,000 kasus baru dan terjadi kematian pada hampir 500,000 kasus tiap tahunnya. (World Health Organization, 2003).

RS Kanker Dharmais pada tahun 1995-2002, kanker rektal menempati urutan keenam dari 10 jenis kanker dari pasien yang dirawat di sana. Kanker rektal tercatat sebagai penyakit yang paling mematikan di dunia selain jenis kanker lainnya

http://lh5.ggpht.com/_I0UHlGxoP6A/SWAhZgeuloI/AAAAAAAAAXs/NmRb2wqshjo/clip_image0043.jpg

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Polip Idiopathic Inflammatory Bowel Disease

1. Ulseratif Kolitis Ulseratif kolitis merupakan faktor risiko yang jelas untuk kanker kolon sekitar 1% dari pasien yang memiliki riwayat kronik ulseratif kolitis. Pendekatan yang direkomendasikan untuk seseorang dengan risiko tinggi dari kanker kolorektal pada ulseratif kolitis dengan mengunakan kolonoskopi untuk menentukan kebutuhan akan total proktokolektomi pada pasien dengan kolitis yang durasinya lebih dari 8 tahun

2. Penyakit Crohn’s Pasien yang menderita penyakit

crohn’s mempunyai risiko tinggi untuk menderita kanker kolorektal tetapi masih kurang jika dibandingkan dengan ulseratif kolitis.

Keseluruhan insiden dari kanker yang muncul pada penyakit crohn’s sekitar 20%.

Faktor Genetik 1. Riwayat Keluarga

Sekitar 15% dari seluruh kanker kolon muncul pada pasien dengan riwayat kanker kolorektal pada keluarga terdekat.

2. Herediter Kanker Kolorektal

2. Herediter Kanker Kolorektal Abnormalitas genetik terlihat mampu

memediasi progresi dari normal menuju mukosa kolon yang maligna

Sekitar setengah dari seluruh karsinoma dan adenokarsinoma yang besar berhubungan dengan mutasi

sindrom yang utama dan beberapa varian yang utama dari sindrom ini menyebabkan kanker kolorektal, yaitu familial adenomatous polyposis (FAP) dan hereditary non polyposis colorectal cancer (HNPCC)

4. Diet Ada dua hipotesis yang menjelaskan mekanisme

hubungan antara diet dan resiko kanker kolorektal :- Teori pertama Mekanismenya adalah ;

menkonsumsi diet yang berenergi tinggi

mengakibatkan perkembangan resistensi insulin diikuti dengan peningkatan level insulin, trigliserida dan asam lemak tak jenuh pada sirkulasi.

Faktor sirkulasi ini mengarah pada sel epitel kolon untuk menstimulus proliferasi dan juga memperlihatkan interaksi oksigen reaktif. Pemaparan jangka panjang hal tersebut dapat meningkatkan pembentukan kanker kolorektal.

Hipotesis kedua adalah - Yaitu hilangnya fungsi pertahanan lokal

epitel disebabkan kegagalan diferensiasi dari daerah yang lemah akibat terpapar toksin yang tak dapat dikenali dan adanya respon inflamasi fokal, karakteristik ini didapat dari bukti teraktifasinya enzim COX-2 dan stres oksidatif dengan lepasnya mediator oksigen reaktif. - Hasil dari proliferasi fokal dan mutagenesis dapat meningkatkan resiko terjadinya adenoma dan aberrant crypt foci. Proses ini dapat dihambat dengan (a) demulsi yang dapat memperbaiki permukaan lumen kolon; (b) agen anti-inflamasi; atau (c) anti-oksidan.

5. Gaya Hidup Pria dan wanita yang merokok kurang dari

20 tahun mempunyai risiko tiga kali untuk memiliki adenokarsinoma yang kecil, tapi tidak untuk yang besar. Sedangkan merokok lebih dari 20 tahun berhubungan dengan risiko dua setengah kali untuk menderita adenoma yang berukuran besar.

Diperkirakan 5000-7000 kematian karena kanker kolorektal di Amerika dihubungkan dengan pemakaian rokok

6. Usia Proporsi dari semua kanker pada orang

usia lanjut (≥ 65 thn) pria dan wanita adalah 61% dan 56%

Risiko dari kanker kolorektal meningkat bersamaan dengan usia, terutama pada pria dan wanita berusia 50 tahun atau lebih, dan hanya 3% dari kanker kolorektal muncul pada orang dengan usia dibawah 40 tahun.

MANIFESTASI KLINIK

1. Histologi Gambaran histopatologis yang paling

sering dijumpai adalah tipe adenocarcinoma (90-95%), adenocarcinoma mucinous (17%), signet ring cell carcinoma (2-4%), dan sarcoma (0,1-3%).

Proporsi dari epidermoid carcinoma, mucinous carcinoma dan carcinoid tumor banyak diketemukan pada wanita.

Adenocarcinoma sering ditemukan dengan derajat differensiasi sedang dan belum bermetastase pada saat terdiagnosa,.

ignet ring cell carcinoma banyak ditemukan dengan derajat differensiasi buruk dan telah bermetastase jauh pada saat terdiagnosa.

carcinoid tumor dan sarcoma yang sering dengan derajat differensiasi buruk dan belum bermetastase pada saat terdiagnosa.

sedangkan small cell carcinoma tidak memiliki derajat differensiasi dan sering sudah bermetastase jauh pada saat terdiagnosa.

Gejala Klinis

Perubahan pada kebiasaan BAB atau adanya darah pada feses, baik itu darah segar maupun yang berwarna hitam.

Diare, konstipasi atau merasa bahwa isi perut tidak benar benar kosong saat BAB

Feses yang lebih kecil dari biasanya Keluhan tidak nyama pada perut seperti sering

flatus, kembung, rasa penuh pada perut atau nyeri Penurunan berat badan yang tidak diketahui

sebabnya Mual dan muntah, Rasa letih dan lesu Pada tahap lanjut dapat muncul gejala pada

traktus urinarius dan nyeri pada daerah gluteus.

Metastase

Metastase ke kelenjar limfa regional ditemukan pada 40-70% kasus pada saat direseksi.

Invasi ke pembuluh darah vena ditemukan pada lebih 60% kasus.

Metastase sering ke hepar, cavum peritoneum, paru-paru, diikuti kelenjar adrenal, ovarium dan tulang.

DIAGNOSIS DAN STAGING

Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan CEA (Carcinoma Embrionik Antigen) , Uji faecal occult blood test (FOBT) untuk melihat perdarahan di jaringan. Digital rectal examination (DRE)

Ada 2 gambaran khas dari pemeriksaan colok dubur, yaitu indurasi dan adanya suatu penonjolan tepi, dapat berupa :

A) suatu pertumbuhan awal yang teraba sebagai indurasi seperti cakram yaitu suatu plateau kecil dengan permukaan yang licin dan berbatas tegas.

B) suatu pertumbuhan tonjolan yang rapuh, biasanya lebih lunak, tetapi umumnya mempunyai beberapa daerah indurasi dan ulserasi

C) suatu bentuk khas dari ulkus maligna dengan tepi noduler yang menonjol dengan suatu kubah yang dalam (bentuk ini paling sering

D) suatu bentuk karsinoma anular yang teraba sebagai pertumbuhan bentuk cincin

Pada pemeriksaan colok dubur ini yang harus dinilai adalah:

Keadaan tumor Mobilitas tumor Ekstensi penjalaran

Pemeriksaan Penunjang ; Barium Enema,. yaitu Cairan yang mengandung

barium dimasukkan melalui rektum kemudian dilakukan seri foto x-rays pada traktus gastrointestinal bawah.

Sigmoidoscopy, yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dan sigmoid apakah terdapat polip kakner atau kelainan lainnya.

Colonoscopy yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dan sigmoid apakah terdapat polip kanker atau kelainan lainnya.

Biopsi.

Staging The American Joint Committee on Cancer (AJCC) :

1. Stadium 0 Pada stadium 0, kanker ditemukan hanya pada bagian paling dalam rektum.yaitu pada mukosa saja. Disebut juga carcinoma in situ.

2. Stadium I Pada stadium I, kanker telah menyebar menembus mukosa sampai lapisan muskularis dan melibatkan bagian dalam dinding rektum tapi tidak menyebar kebagian terluar dinding rektum ataupun keluar dari rektum. Disebut juga Dukes A rectal cancer.

3. Stadium IIPada stadium II, kanker telah menyebar keluar rektum kejaringan terdekat namun tidak menyebar ke limfonodi. Disebut juga Dukes B rectal cancer.

4. Stadium IIIPada stadium III, kanker telah menyebar ke limfonodi terdekat, tapi tidak menyebar kebagian tubuh lainnya. Disebut juga Dukes C rectal cancer.

5. Stadium IVPada stadium IV, kanker telah menyebar kebagian lain tubuh seperti hati, paru, atau ovarium. Disebut juga Dukes D rectal cancer

http://lh3.ggpht.com/_I0UHlGxoP6A/SWBJRLgKekI/AAAAAAAAAY8/AyUmZ2OwYUI/clip_image0143.jpg

Staging System for Rectal Cancer

TNM/Modified Dukes Classification System

Penatalaksanaan

1. Pembedahan Tipe pembedahan yang dipakai antara lain :

a) Eksisi lokal : jika kanker ditemukan pada stadium paling dini, tumor dapat dihilangkan tanpa tanpa melakukan pembedahan lewat abdomen. Jika kanker ditemukan dalam bentuk polip, operasinya dinamakan polypectomy.

b) Reseksi: jika kanker lebih besar, dilakukan reseksi rektum lalu dilakukan anastomosis. Jiga dilakukan pengambilan limfonodi disekitan rektum lalu diidentifikasi apakah limfonodi tersebut juga mengandung sel kanker.

Indikasi dan kontra indikasi eksisi lokal Ca Recti :

1. Indikasi Tumor bebas, berada 8 cm dari garis dentate T1 atau T2 yang dipastikan dengan pemeriksaan

ultrasound Termasuk well-diffrentiated atau moderately well

diffrentiated secara histologi Ukuran kurang dari 3-4 cm

2. Kontraindikasi Tumor tidak jelas Termasuk T3 yang dipastikan dengan ultrasound Termasuk Poorly diffrentiated secara histologi

Penatalaksanaan (Cont..)

2. Radiasi 3. Kemoterapi

PROGNOSIS

Secara keseluruhan 5-year survival rates untuk kanker rektal adalah sebagai berikut : Stadium I - 72% Stadium II - 54% Stadium III - 39% Stadium IV - 7%

Recto vaginal Fistula

Kondisi abnormal pada saluran antara bagian bawah usus besar atau rektum dengan vagina.

Etiologi

Cedera selama proses melahirkan Chron disease Pengobatan kanker atau radiasi lainnya

di daerah pinggul Oprasi yang melibatkan vagina,

perineum, rektum dan anus Infeksi anus atau rektum

Manifestasi Klinis

Keluar Gas atau tinja dari vagina Segala yang keluar dari vagina berbau

tajam ISK Iritasi atau nyeri pada vulva, vagina

serta area sekitar vagina Terasa nyeri saat berhubungan seksual