BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Epidemiologi

Insidens karsinoma kolon dan rektum di Indonesia cukup tinggi, demikian

juga angka kematiannya. Insidens pada pria sebanding dengan wanita, dan

lebih banyak pada orang muda. Sekitar 75% ditemukan di rektosigmoid. Di

negara barat, perbandingan insidens lelaki : perempuan = 3 : 1, kurang dari

50% ditemukan di rektosigmoid, dan merupakan penyakit orang usia lanjut.

Pemeriksaan colok dubur merupakan penentu karsinoma rektum.

B. Etiologi

Berbagai polip kolon dapat berdegenerasi maligna dan setiap polip kolon

harus dicurigai. Radang kronik kolon, seperti kolitis ulserasi atau kolitis

amuba kronik, juga beresiko tinggi. Faktor genetik kadang berperan walaupun

jarang. Kekurangan serat dan sayur-mayur hijau serta kelebihan lemak hewani

dalam diet.

C. Anatomi

Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon dan rektum. Pada sekum terdapat

katup ileosekal dan apendiks yang melekat pada ujung sekum. Sekum

menempati sekitar dua atau tiga inci pertama dari usus besar. Katup ileosekal

mengontrol aliran kimus dari ileum ke sekum. Kolon dibagi lagi menjadi

kolon asendens, transversum, desendens dan sigmoid. Tempat dimana kolon

membentuk kelokan tajam yaitu pada abdomen kanan dan kiri atas berturut-

turut dinamakan fleksura hepatika dan fleksura lienalis. Kolon sigmoid mulai

setinggi krista iliaka dan berbentuk suatu lekukan berbentuk-S. Lekukan

bagian bawah membelok ke kiri waktu kolon sigmoid bersatu dengan rektum,

yang menjelaskan alasan anatomis meletakkan penderita pada sisi kiri bila

diberi enema. Pada posisi ini, gaya berat membantu mengalirkan air dari

rektum ke fleksura sigmoid. Bagian utama usus besar yang terakhir

dinamakan rektum dan terbentang dari kolon sigmoid sampai anus (muara ke

bagian luar tubuh). Satu inci terakhir dari rektum dinamakan kanalis ani dan

6

dilindungi oleh sfingter ani eksternus dan internus. Panjang rektum dan

kanalis ani sekitar 5,9 inci (15 cm).

Gambar 1. Usus besar

Usus besar memiliki empat lapisan morfologik seperti juga bagian usus

lainnya. Akan tetapi, ada beberapa gambaran yang khas pada usus besar saja.

Lapisan otot longitudinal usus besar tidak sempurna, tetapi terkumpul dalam

tiga pita yang dinamakan taenia koli. Taenia bersatu pada sigmoid distal,

dengan demikian rektum mempunyai satu lapisan otot longitudinal yang

lengkap. Panjang taenia lebih pendek daripada usus, hal ini menyebabkan usus

tertarik dan berkerut membentuk kantong-kantong kecil dinamakan haustra.

Apendices epiploika adalah kantong-kantong kecil peritoneum yang berisi

lemak dan melekat sepanjang taenia. Lapisan mukosa usus besar jauh lebih

tebal daripada lapisan mukosa usus halus dan tidak mengandung vili atau

rugae. Kriptus Lieberkuhn (kelenjar intestinal) terletak lebih dalam dan

mempunyai lebih banyak sel goblet daripada usus halus.

Sekum, kolon asendens, dan bagian kanan kolon transversum didarahi

oleh cabang a.mesenterika superior, yaitu a.ileokolika, a.kolika dekstra, dan

a.kolika media. Kolon transversum bagian kiri, kolon asendens, kolon

sigmoid, dan sebagian besar rektum didarahi oleh a.mesenterika inferior

melalui a.kolika sinistra, a.sigmoid, dan a.hemoroidalis superior.

7

Gambar 2. vaskularisasi usus besar

Pembuluh vena kolon berjalan paralel dengan arterinya. Aliran darah vena

disalurkan melalui v.mesenterika superior untuk kolon asendens dan kolon

transversum, dan melelui v.mesenterika inferior untuk kolon desendens,

sigmoid dan rektum. Keduanya bermuara ke dalam v.porta, tetapi

v.mesenterika inferior melalui v.lienalis. Aliran vena dari kanalis analis

menuju ke v.kava inferior. Oleh karena itu, anak sebar yang berasal daari

keganasan rektum dan anus dapat ditemukan di paru, sedangkan yang berasal

dari kolon ditemukan di hati. Pada batas rektum dan anus terdapat banyak

kolateral arteri dan vena melalui perdaran hemoroidal antara sistem pembuluh

saluran cerna dan sistem arteri dan vena iliaka.

Aliran limfe kolon sejalan dengan aliran darahnya. Hal ini penting

sehubungan dengan penyebaran keganasan dan kepentingannya dalam reseksi

keganasan kolon. Sumber aliran limfe terdapat pada muskularis mukosa. Jadi,

selama suatu keganasan kolon belum mencapai lapisan muskularis mukosa,

kemungkinan besar belum ada metastasis.

Metastasis dari kolon sigmoid di temukan di kelenjar regional

mesenterium dan retroperitoneal pada a.kolika sinistra, sedangkan dari anus

ditemukan di kelenjar regional di regio inguinalis.

8

Kolon dipersarafi oleh serabut simpatis yang berasal dari n.splanknikus

dan pleksus presakralis serta serabut parasimpatis yang berasal dari n.vagus.

Karena distribusi persarafan usus tengah dan usus belakang, nyeri alih

pada kedua bagian kolon kiri dan kanan berbeda. Lesi pada kolon bagian

kanan yang berasal dari usus tengah terasa mula-mula pada epigastrium atau

di atas pusat. Nyeri pada apendisitis akut mula-mula terasa pada epigastrium,

kemudian berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri dari lesi kolon desendens

atau sigmoid yang berasal dari usus belakang terasa mula-mula di

hipogastrium atau di bawah pusat.

Fungsi usus besar adalah menyerap air, vitamin, dan elektrolit, ekskresi

mukus, serta menyimpan feces, dan kemudian mendorongnya keluar. Dari

700-1000 ml cairan usus yang diterima kolon, hanya 150-200 ml yang

dikeluarkan sebagai feces setiap harinya.

Udara ditelan sewaktu makan, minum, atau menelan ludah. Oksigen dan

CO2 di dalamnya diserap di usus, sedangkan nitrogen bersama gas hasil

pencernaan dan peragian dikeluarkan sebagai flatus. Jumlah gas di dalam usus

mencapai 500 ml sehari. Pada infeksi usus, produksi gas meningkat dan bila

mendapat obstruksi usus gas tertimbun di saluran cerna yang menimbulkan

flatulensi.

D. Letak

Sekitar 70-75% karsinoma kolon dan rektum terletak pada rektum dan

sigmoid. Keadaan ini sesuai dengan lokasi polip kolitis ulserosa, dan kolitits

amuba kronik.

E. Patologi

Secara makroskopis terdapat tiga tipe karsinoma kolon dan rektum. Tipe

polipoid atau vegetatif tumbuh menonjol ke dalam lumen usus, berbentuk

bunga kol dan ditemukan terutama di sekum dan kolon asendens. Tipe skirus

mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi,

terutama ditemukan di kolon desendens, sigmoid dan rektum. Bentuk ulseratif

terjadi karena nekrosis di bagian sentral terdapat di rektum. Pada tahap lanjut,

sebagian karsinoma kolon mengalami ulserasi menjadi tukak maligna.

9

F. Klasifikasi

Derajat keganasan karsinoma kolon dan rektum berdasarkan gambaran

histologik dibagi menurut klasifikasi Dukes. Klasifikasi Dukes dibagi

berdasarkan dalamnya infiltrasi karsinoma di dinding usus.

Dukes Dalamnya infiltrasi Pronosis hidup setelah 5 tahun

A

B

C

C1

C2

D

Terbatas di dinding usus

Menembus lapisan muskularis mukosa

Metastasis kelenjar limfe

Beberapa kelenjar limfe dekat tumor primer

Dalam kelenjar limfe jauh

Metastasis jauh

97%

80%

65%

35%

<5%

The American Joint Committee on Cancer (AJCC) dan the International

Union Against Cancer (IUAC) mengklasifikasikan karsinoma kolon dan

rektum menggunakan sistem TNM. Klasifikasi TNM untuk kanker kolon dan

rektum (AJCC):

o Tumor primer (T)

TX - Tumor primer sulit dinilai atau kedalaman penetrasi

tidak spesifik

T0 – Tidak ada bukti adanya tumor primer

Tis - Carcinoma in situ (mukosal); intraepithelial atau

invasio pada lamina propria

T1 - Tumor menginvasi submukosa

T2 - Tumor menginvasi muscularis propria

T3 - Tumor menginvasi melalui muscularis propria ke

dalamsubserosa atau ke dalam perikolik nonperitonial atau

jaringan perirektal

T4 - Tumor secara langsung menginvasi organ lain atau

struktur dan atau perforasi peritoneum viseral.

10

o Limfonodi regional (N)

NX – Limfonodi regional tidak dapat dinilai

N0 – Tidak ada metastasis limfonodi regional

N1 - Metastasis pada 1-3 limfonodi perikolik atau perirektal

N2 - Metastasis pada 4 atau lebih limfonodi perikolik atau

perirektal

N3 - Metastasis pada semua limfonodi yang ada dalam

tubuh

o Metastasis jauh (M)

MX - Adanya metastasis tidak dapat dinilai

M0 - Tidak ada metastasis jauh

M1 - Metastasis jauh

Perbandingan Klasifikasi TNM Staging System dengan klasifikasi Dukes

Stadium T N M Dukes Stadium

I Tis N0 M0

AT1 N0 M0

T2 N0 M0

II T3 N0 M0B

T4 N0 M0

III Any T N1 M0

CAny T N2, N3 M0

IV Any T Any N M1

Stadium O menunjukkan cancer in situ. Sel kanker hanya terdapat di

dalam mukosa kolon dan rectum. Pada umumnya kanker kolorektal pada tahap ini

dapat ditangani dengan polypectomy (menghilangkan massa jaringan yang

berkembang di dalam dinding).

11

Gambar 3. Kanker stadium 0

Pada kanker stadium I, kanker telah tumbuh melewati mukosa dan

menginvasi lapisan otot kolon dan rectum. Kanker belum menyebar ke jaringan

sekitar atau limfonodi (T1 atau T2, N0, M0).

Gambar 4. Kanker stadium I

12

Pada kanker stadium IIa, sel kanker telah menyebar melewati dinding

kolon dan rektum dan mungkin telah menyebar ke jaringan sekitar. Kanker belum

menyebar ke limfonodi terdekat (T3, N0, M0).

Pada stadium IIb, sel kanker telah menyebar melewati kolon atau rektum.

Kanker belum menyebar ke limfpnodi terdekat (T4, N0, M0).

Gambar 5. Kanker stadium IIa dan b

Pada stadium IIIa, sel kanker telah tumbuh melewati batas dalam atau

masuk ke lapisan otot saluran cerna dan satu sampai tiga limfonodi, tetapi belum

menyebar ke bagian tubuh yang lain (T1 atau T2, N1, M0).

13

Gambar 6. Kanker stadium IIIa

Pada stadium IIIb, sel kanker telah tumbuh melewati dinding saluran cerna

atau organ sekitar dan terdapat pada satu sampai tiga limfonodi, tetapi belum

menyebar ke bagian tubuh yang lain (T3 atau T4, N1, M0).

Gambar 7. Kanker stadium IIIb

Pada stadium IIIc, sel kanker (semua ukuran) telah menyebar pada empat

atau lebih limfonodi, tetapi tidak pada organ distal tubuh. (semua T, N2, M0).

14

Gambar 8. Kanker stadium IIIc

Pada stadium IV, sel kanker telah metastasis ke bagian distal tubuh, seperti

hati dan paru-paru (semua T, semua N, M1)

Gambar 9. Kanker stadium IV

15

Prognosis hidup setelah 5 tahun pada karsinoma rektal dengan klasifikasi

TNM adalah:

Stadium I, 72%

Stadium II, 54%

Stadium III, 39%

Stadium IV, 7%

G. Gambaran Klinis

Gejala-gejala tersering dari kanker usus besar adalah perubahan kebiasaan

defekasi, perdarahan, nyeri, anemia, anoreksia, dan penurunan berat badan.

Tanda dan gejala berbeda-beda menurut tempat kanker dan sering dibagi

menjadi kanker yang mengenai bagian kanan dan kiri usus besar.

Karsinoma kolon kiri dan rektum cenderung menyebabkan perubahan

defekasi sebagai akibat iritasi dan respon refleks. Diare, nyeri kejang, dan

kembung sering terjadi. Karena lesi kolon kiri cenderung melingkar, sering

timbul gangguan obstruksi. Feces dapat kecil dan berbentuk seperti pita. Baik

mukus maupun darah segar sering terlihat pada feces. Dapat terjadi anemia

akibat kehilangan darah kronik. Pertumbuhan pada sigmoid atau rektum dapat

mengenai radiks saraf, pembuluh limfe, atau vena, menimbulkan gejala-gejala

pada tungkai atau perineum. Hemoroid, nyeri pinggang bagian bawah,

keinginan defekasi atau sering berkemih dapat timbul sebagai akibat tekanan

pada alat-alat tersebut.

Karsinoma kolon kanan, dimana isi kolon berupa cairan, cenderung tetap

tersamar hingga lanjut sekali. Sedikit kecenderungan menimbulkan obstruksi,

karena lumen usus lebih besar dan feces masih encer. Anemia akibat

perdarahan sering terjadi, dan darah bersifat samar dan hanya dapat dideteksi

dengan tes guaiak (suatu tes sederhana yang dapat dilakukan di klinik). Mukus

jarang terlihat, karena tercapur dalam feces. Pada orang yang kurus, tumor

kolon kanan kadang dapat diraba, tetapi jarang pada stadium awal. Penderita

mungkin mengalami perasaan tidak enak pada abdomen, dan kadang-kadang

pada epigastrium.

16

H. Diagnosis

Diagnosis karsinoma kolorektal ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik, colok dubur, dan rektosigmoidoskopi atau foto kolon

dengan kontras ganda. Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan setiap tiga tahun

untuk usia di atas 45 tahun. Kepastian diagnosis ditentukan berdasarkan

pemeriksaan patologi anatomi.

Pemeriksaan tambahan ditujukan pada jalan kemih untuk kemungkinan

tekanan ureter kiri, atau infiltrasi ke kandung kemih, serta hati dan paru untuk

metastasis.

I. Penatalaksanaan

Satu-satunya kemungkinan terapi kuratif adalah tindak bedah. Tujuan

utama tindak bedah ialah memperlancar saluran cerna, baik bersifat kuratif

maupun nonkuratif. Kemoterapi dan radiasi bersifat paliatif dan tidak memberi

manfaat kuratif.

Tindak bedah terdiri atas reseksi luas karsinoma primer dan kelenjar limfe

regional. Bila sudah ada metastasis jauh, tumor primer akan direseksi juga

dengan maksud mencegah obstruksi, perdarahan, anemia, inkontinensia, fistel

dan nyeri.

Pada karsinoma rektum, teknik pembedahan yang dipilih tergantung dari

letaknya, khususnya jarak batas bawah karsinoma dan anus. Sedapat mungkin

anus dengan spingter ekstern dan spingter intern akan dipertahankan untuk

menghindari anus preternaturalis.

Bedah kuratif dilakukan bila tidak ditemukan gejala penyebaran lokal

maupun jauh. Pada tumor sekum atau kolon asendens dilakukan

hemikolektomi kanan, kemudian anastomosis ujung ke ujung. Pada tumor di

fleksura hepatika dilakukan juga hemikolektomi. Pada tumor kolon

transversum dilakukan reseksi kolon transversum, kemudian anatomosis ujung

ke ujung sedangkan pada tumor kolon desendens dilakukan hemikolektomi

kiri. Pada tumor sigmoid dilakukan reseksi sigmoid dan pada tumor rektum

sepertiga proksimal dilakukan reseksi anterior. Pada tumor rektum sepertiga

tengah dilakukan reseksi dengan mempertahankan sfingter anus, sedangkan

17

pada tumor sepertiga distal dilakukan amputasi rektum melalui reseksi

abdominoperineal Quenu-Miles. Pada operasi ini anus turut dikeluarkan.

Tumor yang teraba pada colok dubur umumya dianggap terlalu rendah

untuk tindakan preservasi sfingter anus. Hanya pada tumor tahap dini eksisi

lokal dengan mempertahankan anus dapat dipertanggungjawabkan.

Hemikolektomi kanan merupakan prosedur bedah untuk pasien dengan

kanker yang terletak antara sekum dan kolon asendens.

Gambar 10. Hemikolektomi kanan

Kolektomi transversal dilakukan untuk tumor yang terletak di kolon

transversal. Arteri colica medial diligasi dan colon asendens dan desendens

dianostomosis.

Gambar 11. Kolektomi transversal.

Kolektomi kanan diperluas dilakukan pada kasus dimana kanker terletak

di proksimal atau midtransversal kolon. Reseksi ini meliputi pemotongan

18

ileum terminal, sekum, kolon asendens, fleksura hepatik dan beberapa bagian

dari kolon transversal.

Gambar 12. Kolektomi kanan diperluas.

Hemikolektomi kiri merupakan prosedur bedah untuk tumor yang terletak

di kolon desendens. Arteri colica sinistra diligasi, fleksura splenik dan kolon

desendens dipotong dan kolon transversal dan sigmoid atas dianastomosis.

Gambar 13. Hemikolektomi kiri.

Kolektomi sigmoid untuk menghilangkan tumor dari kolon sigmoid.

Rektum atas dan kolon desendens dianostomosis.

19

Gambar 14. Kolektomi sigmoid.

Reseksi anterior bawah sesuai untuk lesi yang terletak di bagian dua

pertiga atas rektum. Operasi spincter-sparing ini dapat dilakukan untuk kanker

di tengah dan sepertiga bawah rektum dengan anastomosis koloanal rendah

pada bagian dasar pelvis.

Gambar 15. Reseksi anterior bawah.

Anastomosis kolorektal atau rekonstruksi koloanal merupakan alternatif

untuk kolostomi permanen. Konstruksi kolon J-pouch menciptakan neorektal

20

reservoir yang dapat mengurangi frekuensi dan urgensi gerakan saluran cerna

dan gerakan saluran cerna nokturnal pada beberapa kasus.

Gambar 16. Anostomosis kolorektal dan kolon J-pouch.

Reseksi abdominoperineal digunakan ketika lesi terletak di pagian paling

bawah dari rektum yang biasanya melibatkan otot-otot anus. Kolostomi

membuat drainase kotoran melalui lubang di dinding abdomen.

Gambar 17. Reseksi abdominoperineal.

J. Prognosis

Prognosis tergantung dari ada tidaknya metastasis jauh, yaitu klasifikasi

penyebaran tumor dan tingkat keganasan sel tumor.

21

Untuk tumor yang terbatas pada dinding usus tanpa penyebaran, angka

kelangsungan hidup lima tahun adalah 80%, yang menembus dinding tanpa

penyebaran 75%, dengan penyebaran kelenjar 32%, dan dengan metastasis

jauh satu persen. Bila desertai diferensiasi sel tumor buruk, prognosisnya

sangat buruk.

22