CRITICAL THINKING SEBAGAI

LANDASAN CLINICAL

REASONING

Dr. Dian Apriliana R, M.Med.Ed.

PENDAHULUAN

Clinical reasoning merupakan salah satu

ketrampilan yang harus dimiliki oleh seorang

dokter untuk memecahkan masalah klinis

yang dihadapinya.

Kemampuan clinical reasoning seorang dokter

dapat berkembang seiring dengan

pengalaman

Critical thinking ability berpengaruh terhadap

perkembangan kemampuan clinical reasoning

Critical Thinking

Schafersman (1991) menyatakan bahwa berfikir

kritis adalah berfikir dengan benar berdasarkan

pengetahuan yang relevan dan reliable, atau cara

fikir yang beralasan, relfektif, bertanggungjawab,

dan mahir.

Definisi Critical Thinking

John Dewey:

critical thinking adalah pertimbangan yang aktif dan

tepat serta berhati-hati atas keyakinan dan keilmuan

untuk mendukung kesimpulan

Ennis:

critical thinking adalah kegiatan berfikir yang

beralasan dan reflektif yang memfokuskan pada

apa yang diyakini dan apa yang akan dilakukan

(Fisher ,2001)

The APA (American Philosophical Association) Consensus Definition

berfikir kritis sebagai keputusan yang memiliki tujuan dan dilakukan sendiri oleh pelaku kegiatan berfikir, sebagai hasil dari kegiatan interpretasi, analisis, evaluasi dan inferensi serta penjelasan dari pertimbangan yang didasarkan pada bukti, konsep, metodologi, kriteriologi dan kontekstual, yang kemudian melandasi keputusan yang dibuat oleh orang tersebut.

Cognitive Skills dalam Critical Thinking

Critical thinking

• Interpretation

• Analysis

• Evaluation

• Inference

• Explanation

• Self Regulation

Inquisitive

Systematic

Analytical

Open minded

Judicious

Truth seeking

Confident in

reasoning

Statement

Description

Question

Other form

representation

Metacognition

Interpretation (Penafsiran)

adalah kemampuan untuk memahami dan mengartikan secara cepat dan akurat atas pengalaman, situasi, data, kejadian, kejadian, tata cara, kepercayaan, aturan, prosedur, atau kriteria yang bervariasi. Penafsiran meliputi keahlian dalam menggolongkan dan menjelaskan arti.

Contoh:

mampu mengintepretasikan data hasil pemeriksaan laboratorium normal/ abnormal

Kadar Hb = 11 gr/dL Normal/ abnormal?

membaca hasil pemeriksaan radiologi/ foto rontgen

Membaca artikel ilmiah mampu mengidentifikasi ide

utama dan ide tambahan dari penulis, tujuan penulis.

Analysis

adalah kemampuan untuk mengenali maksud dan

hubungan, sehingga dapat menyimpulkan secara

benar antara pernyataan, pertanyaan, konsep,

deskripsi, atau bentuk lainnya, yang ditujukan

untuk mengungkapkan pendapat, pengalaman,

alasan, informasi, atau pendapat. Termasuk

kemampuan untuk menganalisis ide, mendeteksi

argumen, dan menganalisis argumen merupakan

bagian dari analisis.

Evaluation

adalah kemampuan untuk menilai pernyataan yang

logis atau bentuk lainnya seperti perhitungan atau

deskripsi dari persepsi, pengalaman, situasi,

keputusan, atau pendapat seseorang, dan menilai

kebenaran secara logis atau dapat menyimpulkan

hubungan antara pernyataan, deskripsi,

pertanyaan atau bentuk lainnya.

Evaluation

Contoh:

membandingkan kelemahan dan kelebihan berbagai

pendapat

Menilai artikel atau sumber bacaan tersebut layak

dijadikan referensi atau tidak

Inferensi

adalah kemampuan untuk mengidentifikasi dan memilih elemen yang dibutuhkan untuk menyusun simpulan yang beralasan; untuk menduga dan menegakkan diagnosis; untuk mempertimbangkan informasi apa sajakah yang dibutuhkan dan untuk memutuskan konsekuensi apa yang harus diambil dari data, informasi, pernyataan, kejadian, prinsip, opini, konsep, dan lain sebagainya

Subskill inferensi adalah mampu mengumpulkan bukti, menyampaikan berbagai alternatif, dan bukti, menyampaikan berbagai alternatif, dan membuat simpulan/ menegakkan diagnosa.

Explanation

Adalah kemampuan untuk menjelaskan apa yang

difikirkannya serta bagaimana dan mengapa ia

sampai pada keputusan tersebut.

Contoh: mampu menjelaskan alasan yang mengacu

pada kriteria dan langkah mengapa ia mengambil

keputusan tersebut mampu menjelaskan dasar

diagnosis, mengapa ia memberikan terapi mukolitik

pada pasien asthma yang ia tangani.

Self Regulation/ Reflection

kemampuan untuk selalu melihat ulang pada seluruh

dimensi critical thinking yang dilakukannya dan

mengeceknya berulang kali atas apa yang

dilakukannya pada keseluruhan kegiatan critical

thinking-nya tersebut.

Clinical Reasoning

Adalah proses kognitif yang terjadi ketika berbagai informasi yang diperoleh dokter baik melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik atau melalui kasus klinik yang diberikan pada mahasiswa kedokteran disintesis dan diintegrasikan dengan pengetahuan dan pengalaman yang telah dimiliki sebelumnya oleh dokter dan mahasiswa tersebut yang kemudian dipergunakan untuk mendiagnosis dan menatalaksana masalah pasien.

(Groves dkk, 2002)

Cevero (1988) & Harris (1993)

Clinical reasoning adalah pola berpikir seorang klinisi

untuk menempuh tindakan bijaksana (memiliki dasar

benar, dampak baik) dalam arti melakukan

tahapan tindakan terbaik sesuai dengan konteks

yang spesifik.

(Higgs & Jones, 2000)

Proses Clinical Reasoning dalam

Praktek

Faktor-faktor yang berpengaruh

1. Pengetahuan yang terstruktur

2. Kemampuan berpikir kritis

3. Kemampuan mengatur pola pikir

4. Kemampuan melakukan kategorisasi

5. Kemampuan melakukan refleksi

6. Pengalaman menerima umpan balik yang membangun (constructive feedback)

7. Pengalaman terpapar masalah klinis

8. Pengalaman menangani pasien

9. Kemampuan komunikasi interpersonal

Bowen, 2006

Jenis Clinical Reasoning berdasarkan

proses analisis

Analytic Non Analytic

Jenis Clinical Reasoning Berdasarkan

Pola

Forward reasoning

Backward reasoning/ Hypothetico-deductive reasoning

Illness script

Scheme Inductive Reasoning

(Anderson, 2006)

Forward Reasoning

Proses menetapkan hipotesis berdasarkan data

yang ada.

Dibutuhkan pengumpulan data informasi mengenai

pasien sebanyak-banyaknya

Digunakan pada kasus sederhana/ tunggal

Harus memiliki pengorganisasian pengetahuan

yang dimiliki oleh ahli

Kurang cocok digunakan oleh pemula

Contoh kasus

Seorang laki-laki usia 45 tahun datang ke puskesmas

dengan keluhan badan cepat lelah. Keluhan ini

dirasakan sejak 6 bulan terakhir, disertai mudah

mengantuk, sering kencing sehingga banyak minum

dan mudah lapar. Riwayat keluarga: ayah menderita

kencing manis. Hasil pemeriksaan gula darah puasa

300 gr/dL.

badan cepat lelah

mudah mengantuk

sering kencing (poly

uri)

banyak minum (poly

dipsi)

mudah lapar

GD puasa >

200gr/dL

Hipotesis:

DM tipe I

DM tipe II

Backward reasoning/ Hypothetico-deductive

reasoning

Diawali dengan penyusunan hipotesis berdasarkan data/informasi awal

Selanjutnya hipotesis diuji dengan melakukan penggalian informasi lebih dalam yang bersifat terarah sehingga setiap data yang masuk akan mempersempit hipotesis.

Metode ini cocok digunakan dalam pembelajaran meningkatkan transfer analogi

Dapat digunakan oleh pemula, dimana pengorganisasian pengetahuaannya belum terbentuk dengan baik.

illness Script

diperkenalkan oleh Feltovich dan Barrows pada

tahun 1984

Menyocokan diagnosa kasus yang saat ini dijumpai

dengan kasus yang sudah pernah ditemui

sebelumnya karena memiliki kesamaan pola.

Tanpa ada proses analisis yang mendalam

Metode ini sering digunakan oleh expert

Scheme inductive reasoning

Skema ini bila digambarkan di atas kertas

menyerupai peta jalan.

Sering digunakan oleh ahli untuk menegakkan

diagnosa pada kasus yang kompleks (sudah muncul

berbagai komplikasi).

Kurang cocok bila digunakan oleh pemula

Aplikasi Critical thinking dalam clinical

reasoning

Intepretating

(Penafsiran)

Menafsirkan hasil

anamnesis, pemeriksaan

fisis dan pemeriksaan

penunjang

Mengelompokan tanda

dan gejala

Cognitif Skills Alur penegakan diagnosa

Analysis Menentukan hubungan/ kaitan antar tanda/gejala yang satu dengan yang lain

Contoh: memikirkan apakah hipertensi disebabkan karena mekanisme kompensasi atau mekanisme patologis.

Cognitif Skills Alur penegakkan diagnosa

Evaluation Memutuskan apakah data

yang diperoleh sudah cukup

untuk menegakkan diagnosa.

Melakukan penajaman thd

hipotesa awal melakukan

pemeriksaan penunjang

untuk menguji hipotesa

Cognitif skill Alur penegakkan diagnosa

Inferensi Menegakkan diagnosa

Menetapkan terapi

Cognitif skill

Alur penegakkan diagnosa

Explanasi Menjelaskan alasan/ dasar diagnosis kepada dokter pembimbing klinis atau mahasiswa

Menjelaskan diagnosis penyakit kepada pasien dengan benar dan baik serta etis

Cognitif skill Alur Penegakkan Diagnosa

Self

regulation/

refleksi

Melihat kembali/

malakukan instrospeksi diri

apakah langkah-langkah/

tindakan yang dilakukan

sudah benar atau belum

Cognitif skill Alur penegakan diagnosa

Contoh Kasus

Seorang laki-laki usia 45 tahun dibawa ke IGD

dengan keluhan sesak nafas

Problem Solving

Hipotesis

awal

Sistem Respirasi

Sistem

Cardiovaskuler

Sistem

Hematopoetin

Problem Based Learning

Apakah yang dimaksud dengan sesak nafas?

Bagaimana mekanisme bernafas yang normal?

Mengapa bisa terjadi sesak nafas?

Kelainan sistem organ apa sajakah yang bisa

menimbulkan sesak nafas?

Bagaimana mekanisme kelainan sistem organ

sampai menimbulkan sesak nafas?

Data Gathering (Pengumpulan Data)

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

Relevan Dengan

Hipotesis Awal

Biomedical Sciences

Patofisilogi

Clincal Sciences

Diagnostic error & Clinical Reasoning

Graber (2005) Penyebab paling sering diagnositic

error cognitive error

Cognitive error:

1. Kesalahan pengetahuan

2. Kesalahan pengumpulan data/ informasi

3. Kesalahan mensintesis informasi menyimpulkan

terlalu awal

4. Kesalahan dalam verifikasi

Kesimpulan

Pengetahuan tentang ilmu kedokteran dasar

(anatomi, fisiologi, biokimia, histologi, dll) serta ilmu

kedokteran klinis berpengaruh terhadap

kemampuan penegakan diagnosis

Critical thingking merupakan landasan dalam

melakukan clinical reasoning

Clinical reasoning yang kuat akan menghasilkan

diagnosis yang presisi

Referensi

Anderson, K.J., 2006, Factors affecting the development of undergraduate medical student’s clinical reasoning ability, A Thesis, Medicine Learning and Teaching Unit Faculty of Health Sciences University of Adelaide.

Bowen, J.L. 2006, Educational strategies to promote clinical diagnostic reasoning, N Engl J Med; 355: 2217-25

Eva, K.W.,2005, What every teacher needs to know about clinical reasoning, Med Educ.;39(1):98-106.

Graber, M.L., 2005, Diagnostic Error in Internal Medicine, Arch Int Med.; 165: 1493-1499

Hardin, L.E.,2002, Research in medical problem solving: A review, JVME; 30(3): 227-232

Kassirer, J.P., 2010, Teaching clinical reasoning: case-based and coached, Acad Med. 85:1118-1124.