Vertigo post trauma kapitis

Diajukan Oleh :1. Selvi Pratiwi

0618011086

2. Ibnu Siena Samdani 0618011061

Pembimbing : Dr.Roezwir Azhary, Sp. S

SMF NEUROLOGI RSUD. DR. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG Mei 2012

KASUS NEUROLOGIS Pemeriksa Tgl. Pemeriksaan : : Selvi Pratiwi dan Ibnu Siena Samdani 11 Mei 2012

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Pekerjaan Status Suku Bangsa Tgl. Masuk Dirawat yang ke : : : : : : : : : : Ny. Sumirah 63 tahun Perempuan Jl. Teluk Harapan Panjang, Bandar lampung Islam Wiraswasta Menikah Jawa 7 April 2012 I

II. RIWAYAT PENYAKIT Anamnesis (autoanamnesis dan alloanamnesis) Keluhan utama : Pusing berputar Nyeri kepala, mual, muntah, berkeringat dingin dan Keluhan tambahan :

pinggul terasa linu Riwayat Perjalanan Penyakit Pasien datang ke RSUAM dengan keluhan nyeri kepala dan pusing berputar setelah terjatuh akibat diserempet oleh kendaraan roda dua saat berjalan kaki pada hari kamis tanggal 3 Mei 2012. Sebelum datang ke RSAM pasien sempat dirawat selama 4 hari di RS Imanuel (3 Mei 2012 s/d 6 Mei 2012). Saat kejadian psien mengaku terdapat pendarahan yang keluar dari telinga bagian kiri, muntah berupa cairan putih bening, pingsan, dan sempat lupa saat kejadian. Saat ini, keluhan yang dirasa oleh pasien berupa nyeri kepala berdenyut terus-menerus mulai dari kepala bagian depan hingga kepala bagian atas. Pasien juga mengeluhkan jika berubah

posisi dari bangun ke tidur atau tidur ke bangun, pasien merasa pusing yang berputar. Pusing dirasakan selama 2 menit, sifatnya hilang timbul, saat pusing berputar pasien merasa mual dan sering juga disertai muntah (1x sehari). Selain itu, pasien juga mengeluh berkeringat dingin dan mengaku mengalami kesulitan berjalan akibat pusing yang dideritanya. Keluhan telinga berdenging disangkal, penurunan ketajaman pendengaran disangkal, pandangan kabur maupun diplopia disangkal, dan kejang disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku pernah dirawat di ruang melati RSAM selama kurang lebih 10 hari pada tahun 2009 untuk mengobati penyakit paru-parunya. Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami gejala pusing berputar seperti pasien, ayah pasien maupun ibu tidak menderita hipertensi, penyakit penyakit lain seperti kencing manis, asam urat, alergi/asma, serta jantung dan pembuluh darah. Pasien mengaku keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien sudah menikah dan bekerja sebagai penjual sayur di pasar. Pasien tinggal bersama dengan kedua orang anaknya. Kesan sosial ekonomi: kurang III. PEMERIKSAAN FISIK Status Present Keadaan umum Kesadaran GCS : : : Tampak sakit sedang Compos mentis E4 M6 V5 = 15 Membuka mata secara spontan Menurut perintah Baik dan tidak ada disorientasi E4 = V5 = Vital sign

M6 =

Tekanan darah Nadi RR Suhu Gizi

: : : : :

110/80 mmHg 60 x/menit 24 x/menit 36,6o C cukup

Status Generalis Kepala Rambut Mata Telinga Hidung Mulut Leher Pembesaran KGB Trakea Pembesaran tiroid JVP Toraks Cor Inspeksi Palpasi : : Iktus cordis tidak terlihat. Iktus cordis teraba pada sela iga V garis midclavicula sinistra. Perkusi : Batas jantung kanan : Batas jantung kiri Auskultasi : : Sela iga IV garis parasternal dextra. Sela iga V garis midclavicula sinistra. Bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-). : : : : (-) Simetris. (-) Tidak terlihat : : : : Hitam dan putih, lurus dan tidak mudah dicabut. Konjungtiva ananemis, sklera anikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+ Liang telinga lapang, membran timpani intak, tidak ada pendarahan. Septum tidak deviasi, konka tidak hipertrofi, tidak ada pendarahan. : Bibir tidak kering, lidah tidak kotor.

Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi : : : Pergerakan nafas kanan-kiri simetris, retraksi sela iga (-). Fremitus taktil paru simetris kanan-kiri. Sonor pada kedua lapang paru. Batas paru hepar sela iga VI garis midclavicula kanan. Auskultasi : Abdomen Inspeksi Palpasi (-). Perkusi : Timpani Bising usus (+) normal. Auskultasi : Extremitas Superior Inferior : : Oedem (-/-) Oedem (-/-) : : Simetris, datar Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri lepas Suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-).

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Saraf Cranialis (Kanan/kiri) N.Olfactorius ( N.I ) : Normal/Normal

Daya penciuman hidung N.Opticus ( N.II ) Tajam penglihatan Lapang penglihatan Tes warna Fundus oculi

: : : :

OD > 3/60 , OS > 3/60 OD normal, OS normal Normal Tidak dilakukan

N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abdusen (N.III N.IV N.VI) Kelopak Mata Ptosis Endophtalmus : : (-/-) (-/-)

Exopthalmus Pupil Diameter Bentuk Isokor / anisokor Posisi Refleks cahaya langsung Refleks cahaya tidak langsung Medial Lateral Superior Inferior Obliqus, superior Obliqus, inferior Refleks pupil akomodasi Refleks pupil konvergensi : : : : : : : :

:

(-/-)

: : : : : :

(3 mm / 3 mm) (Bulat / Bulat) (Isokor / Isokor) (Sentral / Sentral) (+/+) (+/+)

Gerakan Bola Mata (+/+) (+/+) (+/+) (+/+) (+/+) (+/+) (+/+)

(+/+)

N. Trigeminus (N.V) Sensibilitas Ramus oftalmikus Ramus maksilaris Ramus mandibularis : : : (Normal / Normal) (Normal / Normal) (Normal / Normal)

Motorik M. masseter M. temporalis M. pterygoideus : : : (Normal / Normal) (Normal / Normal) (Normal / Normal)

Refleks Refleks kornea Refleks bersin : : Normal Normal

N. Fascialis (N.VII)

Inspeksi Wajah Sewaktu Diam Tertawa Meringis Bersiul Menutup mata : : : : : Simetris Simetris Simetris Simetris Simetris

Pasien Disuruh Untuk Mengerutkan dahi Menutup mata kuat-kuat Mengembungkan pipi : : : Simetris Simetris Simetris

Sensoris Pengecapan 2/3 depan lidah : Baik

N. Vestibulo-coclearis (N.VIII)

N. Cochlearis Ketajaman pendengaran Tinitus : : (+/+) (- / -)

N. Vestibularis Test vertigo Nistagmus : : + (+/+)

N. Glossopharingeus dan N. Vagus (N.IX dan N.X) Suara bindeng / nasal Posisi uvula Palatum mole Arcus palatoglossus Arcus pharingeus Refleks batuk Refleks muntah : : : : : (-) Ditengah Tidak ada kelainan Istirahat Bersuara Istirahat : : (+) (+) : Bersuara : : : Simetris terangkat terangkat

Simetris

-

Peristaltik usus Bradikardi Takikardi

: : :

Bising usus (+) normal (-) (-)

N. Accesorius (N. XI) M. Sternocleidomastoideus M. Trapezius : : (Normal / Normal) (Normal / Normal)

N. Hipoglossus (N. XII) Atropi Fasikulasi Deviasi : : : (-) (-) (-)

Tanda Perangsangan Selaput Otak Kaku kuduk Kernig test Lasseque test Brudzinsky I Brudzinsky II : : (-) : : (-) : (-) Inferior ka / ki normoaktif / normoaktif 5/5 Normal / Normal -/Normal / Normal Pattela (+ / +) Achiles (+ / +) Babinsky (- / -) Chaddock (- / -) Oppenheim (- / -) Schaefer (- / -) Gordon (- / -) (-) (-)

Status Motorik Gerak Kekuatan otot Tonus Klonus Trophi Reflek fisiologis Reflek patologi

Superior ka / ki normoaktif / normoaktif 5/5 Normal / Normal -/Normal / Normal Bicep (+ / +) Tricep (+ / +) Hoffman trommer (- / -)

Sensibilitas Eksteroseptif / Rasa Permukaan (Superior / Inferior) Rasa raba Rasa nyeri Rasa suhu panas Rasa suhu dingin : : : : Baik / Baik Baik / Baik Baik / Baik Baik / Baik

Proprioseptif / Rasa Dalam Rasa sikap Rasa getar Rasa nyeri dalam : : : Baik / Baik Baik / Baik Baik / Baik

Fungsi Kortikal Untuk Sensibilitas Astereognosis Agnosa taktil : : ( +/ + ) (+/+)

Koordinasi Tes tunjuk hidung Tes pronasi supinasi : : (deviasi/deviasi) (normal/normal)

Susunan Saraf Otonom Miksi Defekasi Salivasi : : : (+) (+) (+)

Fungsi Luhur Fungsi bahasa Fungsi orientasi Fungsi memori Fungsi emosi : : : : Baik Baik Baik Baik

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (8 Mei 2012) DARAH Hb Leukosit LED GDS Klorida Na Kalium Ca : 10,8 g/dl : 10500 /mm3 : 25 mm/jam : 111 mg/dl : 107 mmol/l : 137 mmol/l : 3,5 mmol/l : 8,3 mmol/l Kolesterol total : 130 mg/dl Kolesterol HDL : 30 mg/dl Kolesterol LDL : 69 mg/dl Trigliseride Ureum Kreatinin : 95 mg/dl : 14 mg/dl : 0,8 mg/dl

Diff Count : 0/5/1/64/23/7 Asam Urat : 2,8 mg/dl

FAECES Konsistensi : tidak diperiksa Lendir Darah : tidak diperiksa : tidak diperiksa Eritrosit Leukosit : tidak diperiksa : tidak diperiksa

Telur cacing: tidak diperiksa

Amuba coli : tidak diperiksa Histolitika : tidak diperiksa LIQUOR CEREBROSPINALIS Warna Tekanan Sel Nonne Pandy : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa Protein Glukosa NaCl Queckensted Celloidal Culture : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa Kejernihan : tidak diperiksa

PEMERIKSAAN KHUSUS Dilakukan CT-Scan kepala potongan axial dengan ketebalan3x10 mm. Scanning tanpa kontras: - Jaringan lunak ekstracalvaria temporoparietal dekstra tampak membengkak. - Calvaria tidak tampak gambaran fraktur - Sulci dan gyri contrticalis, fissura sylvii dan interhemisfer dalam batas normal. - Sistem ventrikel lateralis, 3 dan 4 tidak melebar - Tidak tampak bayangan lesi hipo/hiperdens patologis di daerah cerebrum, cerebellum, dan pons Kesan: Gambaran hematome ekstracalvaria temporoparietal dextra Tidak tampak gambaran pendarahan intrakranialfraktur calvaria

RESUME

ANAMNESIS Seorang perempuan datang dengan keluhan berupa nyeri kepala berdenyut terusmenerus mulai dari kepala bagian depan hingga kepala bagian atas. Pasien juga mengeluhkan jika berubah posisi dari bangun ke tidur atau tidur ke bangun, pasien merasa pusing yang berputar. Pusing dirasakan 2 menit, sifatnya hilang timbul, saat pusing berputar pasien merasa mual dan sering juga disertai muntah (1x sehari). Selain itu, pasien juga mengeluh berkeringat dingin dan mengaku mengalami kesulitan berjalan akibat pusing yang dideritanya. Keluhan telinga berdenging disangkal, penurunan ketajaman pendengaran disangkal, pandangan kabur maupun diplopia disangkal, dan kejang disangkal. Riwayat trauma akibat terserempet motor diakui oleh pasien.

PEMERIKSAAN FISIK Status Present Keadaan umum Kesadaran GCS Vital sign Tekanan Darah Nadi RR Suhu Status Lokalis Terdapat luka lecet pada pipi sebelah kiri dan kanan serta pinggang belakang, Status Neurologis Gangguan pada N. Vestibularis: tes vertigo (+), Nistagmus (+) : : : : 110/80 mmHg 60 x/menit 24 x/menit 36,6 C : : : Tampak sakit sedang Compos mentis E4 M6 V5 = 15

Status Motorik : Dalam batas normal Status Vertigo pasien Sifat vertigo Serangan Gangguan pendengaran Gerakan pencetus Situasi pencetus Bangkitan vertigo Derajat vertigo Pengaruh gerakan kepala Gejala otonom (mual, muntah, keringat) Gangguan pendengaran (tinitus, tuli) Jadi capai/lelah Habituasi rasa berputar episodik Perubahan posisi Cukup cepat ringan +

Tanda fokal otak Kesimpulan: Vertigo Vestibular tipe perifer post trauma DIAGNOSIS Klinis Topis Etiologi = = = Vertigo vestibular N. Vestibular lesi perifer Trauma Kapitis (hematom ekstracalvaria temporoparietal dextra)

DIAGNOSIS BANDING Vertigo vestibular lesi sentral post trauma PENATALAKSANAAN 1. Umum Tirah baring IVFD RL gtt XV/menit

2. Medikamentosa IVFD Ringer laktat gtt xv/menit

-

Ranitidin 1 amp/12 jam Mertigo 6 mg 3x1 tab Paracetamol 3 x 500 mg Neurodex 2x1 tab Ciprofloxacin 2x1 tab

3. Perawatan luka PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Radiologi (foto thorak, Schedel, foto pelvis) 2. CT - Scan PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad Fungsionam Quo ad Sanationam = = = Dubia ad bonam Dubia ad malam Dubia ad bonam

FOLLOW UP Senin, 7 / 5 / 2012 Keluhan Kesadaran GCS Tanda vital : : : : Kepala terasa berputar, mual, muntah dan tidak bisa tidur . Tampak sakit sedang Compos Mentis E4M6V5 = 15 TD N RR Temp Status Neurologis : = = = = 110/ 80 mmHg 76 x /mnt 22 x / mnt 36,2 C Keadaan umum :

Gangguan pada N. Vestibularis: tes vertigo (+), Nistagmus (+) Status Motorik Dalam batas normal Status Vertigo pasien Sifat vertigo Serangan Gangguan pendengaran Gerakan pencetus Situasi pencetus Bangkitan vertigo Derajat vertigo Pengaruh gerakan kepala Gejala otonom (mual, muntah, keringat) Gangguan pendengaran (tinitus, tuli) Jadi capai/lelah Habituasi -

rasa berputar episodik Perubahan posisi Cukup cepat ringan +

Tanda fokal otak

-

Penatalaksanaan IVFD Ringer laktat gtt xv/menit Ranitidin 1 ampul/12 jam Analgesik (opiate): Mertigo 6 mg 3x1 tab Sohobion 2x 1 tab 250/12 jam Inj Citicholin

Cek darah Lengkap

Selasa, 8 / 5 / 2012 Keluhan Kesadaran GCS Tanda vital : : : : Kepala terasa berputar, mual, muntah dan tidak bisa tidur . Tampak sakit sedang Compos Mentis E4M6V5 = 15 TD N RR Temp Status Neurologis : = = = = 120/ 80 mmHg 68 x /mnt 20 x / mnt 36,7 C Keadaan umum :

Gangguan pada N. Vestibularis: tes vertigo (+), Nistagmus (+) Status Motorik Dalam batas normal Status Vertigo pasien Sifat vertigo Serangan

rasa berputar episodik

Gangguan pendengaran Gerakan pencetus Situasi pencetus Bangkitan vertigo Derajat vertigo Pengaruh gerakan kepala Gejala otonom (mual, muntah, keringat) Gangguan pendengaran (tinitus, tuli) Jadi capai/lelah Habituasi Tanda fokal otak

Perubahan posisi Cukup cepat ringan + -

Penatalaksanaan IVFD Ringer laktat gtt xv/menit Ranitidin 1 ampul/12 jam Analgesik (opiate): Mertigo 6 mg 3x1 tab Paracetamol 3 x 500 mg Neurodex 2x1 tab Ciprofloxacin 2x1 tab

Rabu, 9 / 5 / 2012 Keluhan Kesadaran GCS Tanda vital : : : : Kepala terasa berputar, mual, muntah dan tidak bisa tidur . Tampak sakit sedang Compos Mentis E4M6V5 = 15 TD N RR Temp Status Neurologis : = = = = 110/ 80 mmHg 76 x /mnt 20 x / mnt 36,4 C Keadaan umum :

Gangguan pada N. Vestibularis: tes vertigo (+), Nistagmus (+) Status Motorik Dalam batas normal Status Vertigo pasien Sifat vertigo Serangan Gangguan pendengaran Gerakan pencetus Situasi pencetus Bangkitan vertigo Derajat vertigo Pengaruh gerakan kepala Gejala otonom (mual, muntah, keringat) Gangguan pendengaran (tinitus, tuli) Jadi capai/lelah Habituasi Tanda fokal otak -

rasa berputar episodik Perubahan posisi Cukup cepat ringan +

Penatalaksanaan IVFD Ringer laktat gtt xv/menit Ranitidin 1 ampul/12 jam Analgesik (opiate): Vastigo 6 mg 3x1 tab

Kamis, 10 / 5 / 2012 Keluhan Kesadaran GCS Tanda vital : : : : Kepala terasa berputar, mual, muntah dan tidak bisa tidur . Tampak sakit sedang Compos Mentis E4M6V5 = 15 TD = 110/ 80 mmHg Keadaan umum :

N RR Temp Status Neurologis :

= = =

84 x /mnt 22 x / mnt 36,6 C

Gangguan pada N. Vestibularis: tes vertigo (+), Nistagmus (-) Status Motorik Dalam batas normal Status Vertigo pasien Sifat vertigo Serangan Gangguan pendengaran Gerakan pencetus Situasi pencetus Bangkitan vertigo Derajat vertigo Pengaruh gerakan kepala Gejala otonom (mual, muntah, keringat) Gangguan pendengaran (tinitus, tuli) Jadi capai/lelah Habituasi Tanda fokal otak -

rasa berputar episodik Perubahan posisi Cukup cepat ringan +

Penatalaksanaan Penatalaksanaan IVFD Ringer laktat gtt xv/menit Ceftriakson 1 gr/12 jam Ranitidin 1 ampul/12 jam Analgesik (opiate): Vastigo 6 mg 3x1 tab

-

Dimenhidrinat 3x1 Bartolin 2 x 5 mg Meloxicam 2 x 7,5 mg

Jumat, 11 / 5 / 2012 Keluhan Kesadaran GCS Tanda vital : : : : Kepala terasa berputar dan mual . Tampak sakit sedang Compos Mentis E4M6V5 = 15 TD N RR Temp Status Neurologis : = = = = 110/ 80 mmHg 80 x /mnt 21 x / mnt 36,9 C Keadaan umum :

Gangguan pada N. Vestibularis: tes vertigo (+), Nistagmus (-) Status Motorik Dalam batas normal Status Vertigo pasien Sifat vertigo Serangan Gangguan pendengaran Gerakan pencetus Situasi pencetus Bangkitan vertigo Derajat vertigo Pengaruh gerakan kepala Gejala otonom (mual, muntah, keringat) Gangguan pendengaran (tinitus, tuli) rasa berputar episodik Perubahan posisi Cukup cepat ringan +

Jadi capai/lelah Habituasi Tanda fokal otak

-

Penatalaksanaan IVFD Ringer laktat gtt xv/menit Ceftriakson 1 gr/12 jam Ranitidin 1 ampul/12 jam Analgesik (opiate): Vastigo 6 mg 3x1 tab

Sabtu, 12 / 5 / 2012 Keluhan Kesadaran GCS Tanda vital : : : : Kepala terasa berputar. Tampak sakit sedang Compos Mentis E4M6V5 = 15 TD N RR Temp Status Neurologis : = = = = 110/ 90 mmHg 80 x /mnt 22 x / mnt 36,8 C Keadaan umum :

Gangguan pada N. Vestibularis: tes vertigo (+), Nistagmus (-) Status Motorik Dalam batas normal Status Vertigo pasien Sifat vertigo Serangan Gangguan pendengaran Gerakan pencetus Situasi pencetus rasa berputar episodik Perubahan posisi -

Bangkitan vertigo Derajat vertigo Pengaruh gerakan kepala Gejala otonom (mual, muntah, keringat) Gangguan pendengaran (tinitus, tuli) Jadi capai/lelah Habituasi Tanda fokal otak

Cukup cepat ringan + -

Penatalaksanaan IVFD Ringer laktat gtt xv/menit Ceftriakson 1 gr/12 jam Ranitidin 1 ampul/12 jam Analgesik (opiate): Vastigo 6 mg 3x1 tab

VERTIGO

2.1.

Definisi Vertigo adalah halusinasi gerakan lingkungan sekitar serasa berputar mengelilingi pasien atau pasien serasa berputar mengelilingi lingkungan sekitar. Vertigo tidak selalu sama dengan dizziness. Dizziness adalah sebuah istilah non spesifik yang dapat dikategorikan ke dalan 4 subtipe tergantung gejala yang digambarkan oleh pasien. Dizziness dapat berupa vertigo, presinkop (perasaan lemas disebabkan oleh berkurangnya perfusi cerebral), light-headness, disequilibrium (perasaan goyang atau tidak seimbang ketika berdiri) (Sura et Newell, 2010).

2.2 Patofiologi Rasa pusing atau vertigo disebabkan oleh gangguan alat

keseimbangan tubuh yang mengakibatkan ketidakcocokan antara posisi tubuh yang sebenarnya dengan apa yang dipersepsi oleh susunan saraf pusat. Ada beberapa teori yang berusaha menerangkan kejadian tersebut : 1. Teori rangsang berlebihan (overstimulation) Teori ini berdasarkan asumsi bahwa rangsang yang berlebihan menyebabkan hiperemi kanalis semisirkularis sehingga fungsinya terganggu; akibatnya akan timbul vertigo, nistagmus, mual dan muntah. 2. Teori konflik sensorik Menurut teori ini terjadi ketidakcocokan masukan sensorik yang berasal dari berbagai reseptor sensorik perifer yaitu antara mata/visus, vestibulum dan proprioseptik, atau ketidak-seimbangan/asimetri masukan sensorik dari sisi kiri dan kanan. Ketidakcocokan tersebut menimbulkan kebingungan sensorik di sentral sehingga timbul respons yang dapat berupa nistagmus (usaha koreksi bola

mata), ataksia atau sulit berjalan (gangguan vestibuler, serebelum) atau rasa melayang, berputar (yang berasal dari sensasi kortikal). Berbeda dengan teori rangsang berlebihan, teori ini lebih menekankan gangguan proses pengolahan sentral sebagai penyebab. 3. Teori neural mismatch Teori ini merupakan pengembangan teori konflik sensorik; menurut teori ini otak mempunyai memori/ingatan tentang pola gerakan tertentu; sehingga jika pada suatu saat dirasakan gerakan yang aneh/tidak sesuai dengan pola gerakan yang telah tersimpan, timbul reaksi dari susunan saraf otonom. Jika pola gerakan yang baru tersebut dilakukan berulang-ulang akan terjadi mekanisme adaptasi sehingga berangsur-angsur tidak lagi timbul gejala. 4. Teori otonomik Teori ini menekankan perubahan reaksi susunan saraf otonom sebaga usaha adaptasi gerakan/perubahan posisi; gejala klinis timbul jika sistim simpatis terlalu dominan, sebaliknya hilang jika sistim parasimpatis mulai berperan. 5. Teori neurohumoral Di antaranya teori histamin (Takeda), teori dopamin (Kohl) dan terori serotonin (Lucat) yang masing-masing menekankan peranan neurotransmiter tertentu dalam mem-pengaruhi sistim saraf otonom yang menyebabkan timbulnya gejala vertigo. 6. Teori sinap Merupakan pengembangan teori sebelumnya yang meninjau peranan neurotransmisi dan perubahan-perubahan biomolekuler yang terjadi pada proses adaptasi, belajar dan daya ingat. Rangsang gerakan menimbulkan stres yang akan memicu sekresi CRF (corticotropin releasing factor); peningkatan kadar CRF selanjutnya akan

mengaktifkan susunan saraf simpatik yang selanjutnya mencetuskan mekanisme adaptasi berupa meningkatnya aktivitas sistim saraf parasimpatik. Teori ini dapat menerangkan gejala penyerta yang sering timbul berupa pucat, berkeringat di awal serangan vertigo akibat aktivitas simpatis, yang berkembang menjadi gejala mual, muntah dan hipersalivasi setelah beberapa saat akibat dominasi aktivitas susunan saraf parasimpatis. (Cermin Dunia Kedokteran No. 144, 2004) 2.3 Gejala dan tanda vertigo Asal terjadinya vertigo dikarenakan adanya gangguan pada sistem

keseimbangan tubuh. Bisa berupa trauma, infeksi, keganasan, metabolik, toksik, vaskular, atau autoimun. Sistem keseimbangan tubuh kita dibagi menjadi 2 yaitu sistem vestibular (pusat dan perifer) serta non vestibular (visual [retina, otot bola mata], dan somatokinetik [kulit, sendi, otot]). Sistem vestibular sentral terletak pada batang otak, serebelum dan serebrum. Sebaliknya, sistem vestibular perifer meliputi labirin dan saraf vestibular. Labirin tersusun dari 3 kanalis semisirkularis dan otolit (sakulus dan utrikulus) yang berperan sebagai reseptor sensori keseimbangan, serta koklea sebagai reseptor sensori pendengaran. Sementara itu, krista pada kanalis semisirkularis mengatur akselerasi angular, seperti gerakan berputar, sedangkan makula pada otolit mengatur akselerasi linear. Segala input yang diterima oleh sistem vestibular akan diolah. Kemudian, diteruskan ke sistem visual dan somatokinetik untuk merespon informasi tersebut. Gejala yang timbul akibat gangguan pada komponen sistem keseimbangan tubuh itu berbeda-beda. Tabel 1. Perbedaan Vertigo Vestibular dan Non Vestibular Gejala Vertigo Vestibular Vertigo Non Vestibular

Sifat vertigo Serangan Mual/muntah Gangguan pendengaran Gerakan pencetus Situasi pencetus

rasa berputar episodik + +/gerakan kepala -

melayang, keseimbangan kontinu gerakan obyek visual keramaian, lalu lintas

hilang

Tabel 2. Perbedaan Vertigo Vestibular Perifer dan Sentral Gejala Vertigo Vestibular Perifer Vertigo Vestibular Sentral Bangkitan vertigo lebih mendadak lebih lambat Derajat vertigo Pengaruh gerakan kepala Gejala otonom muntah, keringat) Gangguan (tinitus, tuli) Tanda fokal otak + pendengaran + berat ++ (mual, ++ ringan +/+

Berdasarkan awitan serangan, vertigo dibedakan menjadi 3 kelompok yaitu paroksismal, kronik, dan akut. Serangan pada vertigo paroksismal terjadi mendadak, berlangsung beberapa menit atau hari, lalu menghilang sempurna. Suatu saat serangan itu dapat muncul lagi. Namun diantara serangan, pasien sama sekali tidak merasakan gejala. Lain halnya dengan vertigo kronis. Dikatakan kronis karena serangannya menetap lama dan intensitasnya konstan. Pada vertigo akut, serangannya mendadak, intensitasnya perlahan berkurang namun pasien tidak pernah mengalami periode bebas sempurna dari keluhan. Demikian papar Abdulbar. Jenis Vertigo Disertai Telinga Penyakit posterior, KeluhanTidak DisertaiTimbul Karena

Berdasarkan Awitan Serangan Vertigo paroksismal

Keluhan Telinga

Perubahan Posisi paroxysmal vertigo

Meniere,TIA arteri vertebro-Benign epilepsi,positional transientvertigo akibat lesi(BPPV)

tumor fossa craniibasilaris,

ischemic (TIA) vertebralis Vertigo kronis

attacklambung arteri

Otitis media kronis,Kontusio meningitis tuberkulosa, labirin ototoksik akibat sindroma tumorkomosio, zatobat-obatan

serebri,Hipotensi ortostatik, paskavertigo servikalis multiple

serebelo-pontine, lesisklerosis, intoksikasi

Vertigo akut

Trauma labirinitis

labirin,Neuronitis akuta,ensefalitis

-

herpes zoster otikus,vestibularis, perdarahan labirin vestibularis, multipel sklerosis (Majalah Farmacia, 2007) 2.4 Pemeriksaan Fisik Ditujukan untuk meneliti faktor-faktor penyebab, baik kelainan sistemik, otologik atau neurologik vestibuler atau serebeler; dapat berupa pemeriksaan fungsi pendengaran dan keseimbangan, gerak bola mata/nistagmus dan fungsi serebelum. Pendekatan klinis terhadap keluhan vertigo adalah untuk menentukan penyebab; apakah akibat kelainan sentral yang berkaitan dengan kelainan susunan saraf pusat korteks serebri, serebelum,batang otak, atau berkaitan dengan sistim vestibuler/otologik; selain itu harus dipertimbangkan pula faktor psikologik/psikiatrik yang dapat mendasari keluhan vertigo tersebut.

Faktor sistemik yang juga harus dipikirkan/dicari antara lain aritmi jantung, hipertensi, hipotensi, gagal jantung kongestif, anemi, hipoglikemi. Dalam menghadapi kasus vertigo, pertama-tama harus ditentukan bentuk vertigonya, lalu letak lesi dan kemudian penyebabnya, agar dapat diberikan terapi kausal yang tepat dan terapi simtomatik yang sesuai. Pemeriksaan Fisik Umum Pemeriksaan fisik diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik; tekanan darah diukur dalam posisi berbaring,duduk dan berdiri; bising karotis, irama (denyut jantung) dan pulsasi nadi perifer juga perlu diperiksa. Pemeriksaan Neurologis Pemeriksaan neurologis dilakukan dengan perhatian khusus pada: 1. Fungsi vestibuler/serebeler a. Uji Romberg: penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mula-mula dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup. Biarkan pada posisi demikian selama 20-30 detik. Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu). Pada kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi, pada mata terbuka badan penderita tetap tegak. Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup. b. Tandem Gait: penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kiri/kanan diletakkan pada ujung jari kaki kanan/kiri ganti berganti. Pada kelainan vestibuler perjalanannya akan menyimpang, dan pada kelainan serebeler penderita akan cenderung jatuh. c. Uji Unterberger. Berdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit. Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpang/berputar ke arah lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram; kepala dan badan berputar ke arah lesi,

kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada sisi lesi turun dan yang lainnya naik. Keadaan ini disertai nistagmus dengan fase lambat ke arah lesi.

Uji unter Berger

d. Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany)(Gb. 7) Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan, penderita disuruh mengangkat lengannya ke atas, kemudian diturunkan sampai menyentuh telunjuk tangan pemeriksa. Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata terbuka dan tertutup. Pada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan lengan penderita ke arah lesi.

Gambar 7. Uji Tunjuk Barany e. Uji Babinsky-Weil (Gb. 8) Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke depan dan lima langkah ke belakang seama setengah menit; jika ada gangguan vestibuler unilateral, pasien akan berjalan dengan arah berbentuk bintang.

Gambar 8. Uji Babinsky Weil

Pemeriksaan Khusus Oto-Neurologis(8,9) Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan apakah letak lesinya di sentral atau perifer. 1. Fungsi Vestibuler a. Uji Dix Hallpike (Gb. 9)

Kepala putar ke samping

Secara cepat gerakkan pasien ke belakang (dari posisi duduk ke posisi terlentang)

Kepala harus menggantung ke bawah dari meja periksa

Uji Dix-Hallpike Secara cepat gerakkan pasien ke belakang (dari posisi duduk ke posisi terlentang) Kepala putar ke samping. Perhatikan adanya nistagmus; lakukan uji ini ke kanan dan kiri Kepala harus menggantung ke bawah dari meja periksa. Dari posisi duduk di atas tempat tidur, penderita dibaring-kan ke belakang dengan cepat, sehingga kepalanya meng-gantung 45 di bawah garis horisontal, kemudian kepalanya dimiringkan 45 ke kanan lalu ke kiri. Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus, dengan uji ini dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral. Perifer (benign positional vertigo): vertigo dan nistagmus timbul setelah periode laten 2-10 detik, hilang dalam waktu kurang dari 1 menit, akan berkurang atau menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali (fatigue). Sentral: tidak ada periode laten, nistagmus dan vertigo ber-langsung lebih dari 1 menit, bila diulang-ulang reaksi tetap seperti semula (non-fatigue). b. Tes Kalori Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30, sehingga kanalis semisirkularis lateralis dalam posisi vertikal. Kedua telinga diirigasi bergantian dengan air dingin (30C) dan air hangat (44C) masing-masing selama 40 detik dan jarak setiap irigasi 5 menit. Nistagmus yang timbul dihitung lamanya sejak permulaan irigasi sampai hilangnya nistagmus tersebut (normal 90-150 detik).

Dengan tes ini dapat ditentukan adanya canal paresis atau directional preponderance ke kiri atau ke kanan.Canal paresis ialah jika abnormalitas ditemukan di satu telinga, baik setelah rangsang air hangat maupun air dingin, sedangkan directional preponderance ialah jika abnormalitas ditemukan pada arah nistagmus yang sama di masing-masing telinga. Canal paresis menunjukkan lesi perifer di labirin atau n. VIII, sedangkan directional preponderance menunjukkan lesi sentral. c. Elektronistagmogram Pemeriksaan ini hanya dilakukan di rumah sakit, dengan tujuan untuk merekam gerakan mata pada nistagmus, dengan demikian nistagmus tersebut dapat dianalisis secara kuantitatif. 2. Fungsi Pendengaran a. Tes garpu tala Tes ini digunakan untuk membedakan tuli konduktif dan tuli perseptif, dengan tes-tes Rinne, Weber dan Schwabach. Pada tuli konduktif tes Rinne negatif, Weber lateralisasi ke sisi yang tuli, dan Schwabach memendek. b. Audiometri Ada beberapa macam pemeriksaan audiometri seperti Loudness Balance Test, SISI, Bekesy Audiometry, Tone Decay. Pemeriksaan saraf-saraf otak lain meliputi: acies visus, kampus visus, okulomotor, sensorik wajah, otot wajah, pendengaran, dan fungsi menelan. Juga fungsi motorik (kelumpuhan ekstremitas),fungsi sensorik (hipestesi, parestesi) dan serebeler (tremor, gangguan cara berjalan). Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium rutin atas darah dan urin, dan pemeriksaan lain sesuai indikasi. 2. Foto Rontgen tengkorak, leher, Stenvers (pada neurinoma akustik). 3. Neurofisiologi:Elektroensefalografi(EEG),Elektromiografi (EMG), Brainstem Auditory Evoked Pontential (BAEP). 4. Pencitraan: CT Scan, Arteriografi, Magnetic Resonance Imaging (MRI). (Cermin Dunia Kedokteran No. 144, 2004).

2.5 Terapi 2.5.1 Prinsip umum terapi Vertigo Medikasi merupakan terapi yang paling berguna untuk megobati vertigo akut dari beberapa jam sampai beberapa hari. Namun terapi medic tidak terlalu berguna pada pasien BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo), karena episode vertigo biasanya kurang dari 1 menit. Vertigo yang berlangsung selama lebih dari beberapa hari mengarah ke cedera vestibular yang permanen (labuguen, 2006). Berbagai obat-obatan digunakan untuk terapi vertigo dan seringkali untuk mual dan muntah. Obat-obatan ini dapat berupa kombinasi asetilkolin antagonist, dopamine antagonist, dan antagonis reseptor histamine. American Gastroenterologivcal Association merekomendasikan antikolinergik dan antihistamin untuk terapi mual yang bersamaan dengan vertigo atau motion sickness (labuguen, 2006). Gamma-aminobutyric acid (GABA) menghambat neurotransmitter pada system vestibular. Bezodiazpine meningkatkat aksi GABA system saraf pusat dan efektif menyembuhkan vertigo dan kecemasan. Pada pasien yang lebih tua seringkali berkaitan dnegan efek samping dari pengobata supresi dari vestibular (misalnya sedasi, meningkatkan resiko jatuh, retensi urin). Pasien seperti ini juga lebih mudah terjadi interaksi obat (misalnya efek addiktif dengan CNS depressant lainnya) (labuguen, 2006). Medikasi

Nama Generik

Nama Dagang

Lama Kerja (jam)

Dosisi Dewasa

Tingkat Sedasi

Rute Lain

Dimenhydrinate Diphenhydramine Meclizine Promethazine Scopolamine Holopon Hydroxyzine Ephedrine Cinnarizine Flunarizine Hyoscine Betahistin Merislon 6 mg Betaserc 8 mg

Dramamine Benadryl Bonine, Antivert Phenergan, Avopreg Transderm Scop Iterax, Bestalin 46 Stugeron Sibelium Buscopan Hyscopan 8-16 mg dd -

25-50 mg 4 dd 4-6 25-50 mg 4 dd 12-24 12,5-25 mg 2-3 dd 4-6 25 mg 4 dd 72 0,5 mg 1 dd 0,5 mg + 3 dd 4-6 25-100 mg 3 dd 25 mg 0 4 dd 25-50 + mg 3 dd 5 mg 2 + dd 10-20 0 mg 3-4 dd 6-12 0 mg 3 dd 3 0 -

4-6

++ ++ + ++ +

im,iv,rec

im, iv im,iv,rec

++

sc, iv

im im -

(Cermin Dunia Kedokteran, 2004). Latihan Rehabilitasi Vestibular Latihan rehabilitasi vestibular seringkali dimasukkan ke dalam terapi vertigo. Latihan ini melatih otak untuk menggunakan visual dan propioseptif

alternative untuk menjaga keseimbangan dan jalan. Hal ini penting pada pasien yang sering mengalami vertigo berulang oleh sebab itu, otak dapat beradaptasi ke fungsi dasar vestibular yang baru.

Selain terapi medikamentosa yang diberikan, terapi suportif/rehabilitatif juga telah disarankan kepada pasien, berupa berbagai latihan.Jenis latihan yang diberikan yaitu Canalit Reposition Treatment (CRT) / Epley manouver, Rolling / Barbeque maneuver, Semont Liberatory maneuver dan Brand-Darroff exercise.Dari beberapa latihan ini kadang memerlukan seseorang untuk membantunya tapi ada juga yang dapat dikerjakan sendiri. 1. Latihan CRT / Epley manouver :

Keterangan Gambar : Pertama posisi duduk, kepala menoleh ke kiri (1), kemudian langsung tidur sampai kepala menggantung di pinggir tempat tidur (2), tunggu jika terasa berputar / vertigo sampai hilang, kemudian putar kepala ke arah kanan ( sebaliknya ) perlahan sampai muka menghadap ke lantai (3), tunggu sampai hilang rasa vertigo, kemudian duduk dengan kepala tetap pada posisi menoleh ke kanan dan kemudian ke arah lantai (4), masing-masing gerakan ditunggu lebih kurang 30 60

detik.

Dapat dilakukan juga untuk sisi yang lain berulang kali sampai terasa

vertigo hilang. Untuk Rolling / Barbeque maneuver, dilakukan dengan cara berguling sampai 360, mula-mula posisi tiduran kepala menghadap ke atas, jika vertigo kiri, mulai berguling ke kiri ( kepala dan badan ) secara perlahan-lahan, jika timbul vertigo, berhenti dulu tapi jangan balik lagi, sampai hilang, setelah hilang berguling diteruskan, sampai akhirnya kembali ke posisi semula.

2. Latihan Semont Liberatory :

Keterangan Gambar : Pertama posisi duduk (1), untuk gangguan vertigo telinga kanan, kepala menoleh ke kiri, kemudian langsung bergerak ke kanan sampai menyentuh tempat tidur (2) dengan posisi kepala tetap, tunggu sampai vertigo hilang (30-6- detik), kemudian tanpa merubah posisi kepala berbalik arah ke sisi kiri (3), tunggu 30-60 detik, baru kembali ke posisi semula. Hal ini dapat dilakukan dari arah sebaliknya, berulang kali.

3. Latihan Brand-Darroff exercise :

Keterangan Gambar : Hampir sama dengan Semont Liberatory, hanya posisi kepala berbeda, pertama posisi duduk, arahkan kepala ke kiri, jatuhkan badan ke posisi kanan, kemudian balik posisi duduk, arahkan kepala ke kanan lalu jatuhkan badan ke sisi kiri, masing-masing gerakan ditunggu kira-kira 1 menit, dapat dilakukan berulang kali,pertama cukup 1-2 kali kiri kanan, besoknya makin bertambah. (Lumbantobing.S.M., 2006 dan Ginsberg.L, 2005).

DAFTAR PUSTAKA

Ginsberg.L,Lecture notes neurologi, edition 8 th.Penerbit Erlangga.Jakarta.2005.

Labuguen, RH. 2006. Initial Evaluation of Vertigo ini Journal American Family Physician January 15, 2006 .Volume 73, Number 2

Lumbantobing.S.M.Neurologi Klinik.Fakultas Kedokteran UI.Jakarta.1996

Majalah Farmacia.2007. Si Penyebab Kepala Berputar. http://www.majalahfarmacia.com

Sura, DJ, Newell, S. 2010. Vertigo- Diagnosis and management in primary care, BJMP 2010;3(4):a351 Wreksoatmodjo, Budi Riyanto.2004. Vertigo: Aspek Neurologi. Cermin Dunia Kedokteran No. 144, 2004