LAPORAN KASUS

1.IDENTITAS PASIEN

Nama

: NKSRJenis Kelamin

: PerempuanUmur

: 34 tahun

Alamat

: GianyarPekerjaan

: Ibu Rumah TanggaAgama

: Hindu

Status

: Sudah menikah

Tanggal MRS

: 20 Maret 2015 / 07:56:07Tanggal Pemeriksaan: 20 Maret 2015 / 07:56:072. AUTOANAMNESIS

Keluhan Utama: Sesak NafasRiwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke EMERGENCY JANTUNG RSUP Sanglah dengan keluhan sesak nafas sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan saat pasien istirahat, terasa semakin berat saat pasien berbaring dan membaik ketika pasien duduk. Pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri dada namun pasien mengeluhkan berdebar. Pasien mempunyai riwayat mual muntah lebih dari 5 kali setelah pasien makan makanan asam. Pasien tidak mengalami panas badan dan tidak mengeluhkan batuk. Pasien mengalami PND +, DOE +, dan OP +. Pasien juga menegeluhkan sedikit kencing 2 hari sebelum masuk rumah sakit.Riwayat Penyakit Dahulu dan PengobatanPasien memiliki riwayat penyakit jantung sejak tahun 2014. Pasien rutin memeriksakana keadaannya di Poli PJT. Pasien mengkonsumsi obat furosemide (1x40mg), spironolacton (1x25mg), bisoprolol (1x2.5mg), warfarin (1x2mg). Riwayat hiperensi, DM, stroke, dan asma disangkal pasien.Riwayat Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat penyakit jantung koroner, hipertensi, asma, kematian mendadak dan stroke disangkal oleh ahli keluarga

Riwayat Sosial dan PersonalKebiasaan merokok dan konsumsi alkohol disangkal oleh pasien. 3.PEMERIKSAAN FISIK (20/02/2015)Tanda-Tanda VitalKeadaan Umum: BeratGizi: Cukup

Skor nyeri: 0/10

Kesadaran: Compos MentisGCS: E4 V5 M6Tindakan Resusitasi : TidakTekanan darah: 70/ denyut mmHg

Nadi: 120-150 x/menit

Laju respirasi: 38 x/menit

Suhu axilla: 36O CTinggi badan : 160 cm

Berat badan : 50 kg

BMI: 23,43 kg/m2Saturasi Oksigen: 99% dengan face mask (8-10 liter/menit)Pemeriksaan UmumKepala: Konjungtiva N/N, sklera N/N, edema palpebra -/-, refleks pupil +/+ isocore, cyanosis -/-,Leher: Inspeksi : Perubahan warna kulit (-), luka (-), massa (-)Palpasi: JVP PR 3 cmH2O, pembesaran kelenjar tiroid (-)Thoraks: SimetrisCor: Inspeksi: Ictus cordis terlihat normal, pulsasi pada apexPalpasi: Ictus cordis teraba di ICS 5 menjalar hingga axilla line sinistra

Perkusi: Batas atas ICS II

Batas bawah ICS VI

Batas kanan PSL Dextra

Batas kiri MAL S

Auskultasi: S1 tunggal S2 tunggal ireguler, extra systole (-), gallop (-)

Suara jantung tambahan :1. Murmur (+), Murmur sistolik, lokasi apex, kualitas blowing, grade III/VI menjalar hingga axila. Murmur diastolik, lokasi apex, kualitas rumbling, grade III/VI, penjalaran ke sekitarnya. Murmur sistolik, lokasi ICS V PSL kiri, kualitas blowing, grade III/VI menjalar pada LSB2. Friction rub (-)3. Openning snap (-)

Pulmo

: Inspeksi: Simetris, luka (-), tanda inflamasi (-)

Palpasi: Vocal fremitus normal/normal

Perkusi: Batas paru-hati ICS 6 MCL Dextra

Auskultasi: Vesikular

Ronki

Wheezing

Abdomen:

Inspeksi: Distensi (-)

Auskultasi: Bising usus (+) normal

Perkusi: Timpani, shifting dullness (-)

Palpasi: Hati tidak teraba, lien tidak teraba, balottemen -/- Extremitas: Inspeksi: Tanda inflamasi (-), cyanosis (-)

Palpasi: Nyeri tekan (-)Hangat - - Edema - -

- - - - 4. PEMERIKSAAN PENUNJANG4.1 EKG (20/03/2015)

Gambar 1. EKG LED I-III, aVR, aVL, aVF,

Gambar 2. EKG LED V1-V6

Gambar 3. EKG LED I-III Panjang

Hasil EKG pasien dapat dilihat pada Gambar 1, 2, dan 3.1. Irama

: Atrial Fibrilasi2. Heart Rate

: 140-188 x/menit

3. Aksis

: Deviasi ke Kanan4. Gelombang P

: Tidak terlihat5. PR Interval

: Tidak dapat dievaluasi6. Kompleks QRS: < 0,12s normal7. R/S V1

: >18. SV2 + RV5

: < 35

9. ST change

: Tidak ada10. Gelombang T

: T inversi di II, III, aVF Kesimpulan : Atrial Fibrilasi RVR dan Right Axis Deviation4.2 Blood Sugar (20/2/2015)

Blood sugar stick : 25

4.3 Echocardiografi (23/2/2015)

Rheumatic Heart Disease (RHD)

Mitral Stenosis berat (wilking score 9)

Mitral regurgitasi berat

Trikuspid regurgitasi berat

PH sedang

EF 63 %

4.3 X-Ray (20/03/2015)

Gambar 4. Foto X-ray Thorax

Hasil pemeriksaan X-ray thorax dapat dilihat pada Gambar 4.Jenis Foto : AP

Deskripsi :1. Cor :CTR 74%, pinggang jantung membengkak, apex rounded2. Pulmo

: Tidak tampak infiltrat / nodul Corakan vascular paru normal Hilus kanan dan kiri, tak menebal3. Sinus phrenicocostalis : Kanan tajam, kiri tertutup bayangan jantung4. Diaphragma : Kanan normal, kiri tertutup bayangan jantung5. Tulang-tulang : Tidak tampak kelainan6. Soft tissue: Normal

Kesan: Cardiomegaly sesuai gambaran mitral heart configuration4.4 Laboratorium Tabel 1. Darah Lengkap (20/03/2015)ParameterHasilSatuanNilai RujukanRemark

WBC15.6103/L4,10 11,0Tinggi

-Neu11.32,50-7,50Tinggi

-Ly3.21,00 4,00

-Mo0.940%1,00 1,20Rendah

-Eo0.39%0,00 5,00

-Ba0.139%0 ,00 2,00

RBC5.08106/L4,50 - 5,90

HGB14.0g/dL13,5 17,5

HCT45.4%41,0 53,0

MCV89.4fL80,0 100,0

MCH27.6g/dL26,0 34,0

MCHC30.8g/dL31,0 36,0Rendah

PLT186103/L150 440Rendah

RDW15.4%11,6 14,8Tinggi

MPV5.97fL6,80-10,0Rendah

Tabel 2. Kimia Klinik (20/03/2015)ParameterHasilSatuanNilai RujukanRemark

pH6.937.39-7.45Rendah

pCO218mmHg35-45Rendah

pO2165mmHg80-100.00Tinggi

Becf-28.6mmol/L-2 - 2

HCO3-3.8mmol/L22.00- 26.00 Rendah

SO298%95%-100%

TCO24.4mMol/L24.00-30.00Rendah

Natrium126mg/dL136-145Rendah

Kalium4.2mg/dL3.50-5.10

HbA1c6.37%< 6.5

Tabel 3. Hematologi (20/03/2015)

ParameterHasilSatuanNilai RujukanRemark

PPT35.1detikNormal = perbedaan dengan kontrol