LAPORAN KASUS

No Register: 1157722MRS: 09 Juni 2014No RM: 360272Pukul: 22.30 WIB

I. ANAMNESAA. IdentifikasiNama: Ny. LUmur: 34 tahunPendidikan: SMAPekerjaan: Ibu rumah tanggaAgama: IslamKebangsaan: Indonesia-JawaAlamat: Kertasari, Kec. Natar

B. Keluhana. Utama: mau melahirkanb. Tambahan: keluar air-air air

C. Riwayat pasien sekarang:Os merasakan keluar air-air yang mengalir hingga ke kaki, keluar air-air ini dirasakan sejak 2 hari SMRS. Pada hari pertama air yang keluar banyak hingga Os mengganti kain 2 kali, namun pada hari kedua air yang keluar sedikit tidak sebanyak hari pertama. Air yang dikeluarkan berwarna jernih dan tidak berbau.R/ keluar darah lendir (+). R/ mules-mules menjalar ke pinggang (-) R/ trauma dan diurut-urut (-). R/ post coital (-). R/ minum obat dan jamu (-)Os ke bidan kemudian dirujuk ke RSAMOs mengaku hamil cukup bulan dan gerakan janin masih dirasakan, dan memiliki riwayat keguguran saat kehamilan 3 bulan.

D. Riwayat haidHaid pertama umur: 15 tahunSiklus: 28 hariLamanya: 6 hariBanyaknya: normalHPHT: 01-09- 2013Taksiran persalinan: 08-06-2014

E. Riwayat perkawinanMenikah pertama, usia menikah 28 tahun, dan lama menikahnya 6 tahun

F. Riwayat obstetriNoTgl/Bln/ThPersalinanJenis KelaminBerat BadanUsia anakJenis PersalinanPenolongKet

12008---Abortus--

22010Laki -laki3500 gram9 bulanPer vaginamDukunSehat

3Hamil ini

G. Riwayat peyakita. Penyakit dahulu-b. Penyakit dalam keluarga-H. Riwayat operasiRiwayat Kuretase anak pertama pada tahun 2008.

I. Riwayat keluarga berencana/kontrasepsiKB Suntik 3 bulan

J. Riwayat antenatala. Selama hamil diperiksa oleh: Bidanb. Keluhan dan kelainan: Keluar air-air

II. PEMERIKSAAN FISIKA. Status PresentKeadaan umum: Sakit sedang Kesadaran: Compos mentisTekanan darah: 160/100 mmHgNadi: 82x/menitPernapasan : 24x/menitSuhu: 36,5oCKeadaan gizi: CukupTinggi badan: 155 cm Berat badan: 65 kg

B. Status GeneralisKulit: Chloasma gravidarum (-), linea nigra (+)Muka: Pucat (-)Mata: Konjungtiva ananemis, sklera ikterik (-), penurunan visus (-)Hidung: Deviasi septum (-), chonca hiperemis (-)Leher: JVP normal (5-2 cmHg), massa (-)Jantung: Ictus cordis tidak teraba, bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)Abdomen: Bising usus (+), cembung, tidak ada tanda cairan bebasPunggung: Dalam batas normalRectum/anus: Tidak dinilaiEkstremitas: Edema pretibia -/-, varises tidak adaReflex: Refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-Sensitibilitas: Dalam batas normalHati: Sulit dinilaiLimfa: Sulit dinilaiGinjal: Tidak ada nyeri ketok ginjalKandung kemih: Nyeri tekan suprapubik (-), nyeri berkemih (-)Kel. Limfe: Tidak ada pembesaranKepala: NormocephalTelinga: Cairan keluar (-), nyeri tekan tragus (-)Mulut/gigi: Tidak ada gigi berlubangDada: Pergerakan nafas simetrisParu: Vesikuler normal, ronki (-), wheezing (-)

C. Pemeriksaan Obstetria. Pemeriksaan luarInspeksi: Simetris, cembung, striae (-), chloasma gravidarum (-)PalpasiLeopold I: 3 jari bawah proc. xyphoideus (30 cm), pada bagian fundus teraba satu bagian bulat , besar dan tidak melenting (kesan bokong)Leopold II: pada bagian kanan teraba bagian memanjang, sedangkan bagian kiri teraba bagian kecil-kecil dan banyak tonjolan. Kesan punggung kanan, letak janin memanjangLeopold III: pada bagian segmen bawah rahim satu bagian bulat, besar, dan melenting. Kesan kepalaLeopold IV: konvergen, belum masuk PAP (penurunan 5/5)TBJ : 2635 gramHIS: belum terdapat his.Auskultasi: DJJ 128 x/m, reguler

b. Pemeriksaan dalam InspekuloPortio : lividaeOUE: TertutupFluksus: +, cairan ketuban tidak aktifFlour: -Lakmus test : + , perubahan dari merah ke biruErosi/polip/laserasi: -/-/-

Vaginal toucherPortio: Lunak, posteriorPendataran: 0%Pembukaan serviks: 0 cmKetuban: -, jernih dan bau (-).Bagian terendah: KepalaPenurunan: H IPenunjuk: Belum dapat dinilai

c. Pemeriksaan panggul (tidak dilakukan)Arkus pubis: > 90oDinding samping: lurus Spina ischiadika: tak menonjolLinea innominata: teraba 1/3-1/3Promontorium: tak terabaConjugate diagonalis: 15cmConjugate vera: 13,5cmUjung sacrum: konkafKesan panggul: Luas

III. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Laboratoriuma. Darah rutin: Hemoglobin: 9,8gr/dl Hematokrit: 31% LED: 39 mm/jam Leukosit: 15.300/ul Hitung jenis Basophil: 0 % Eosinophil: 0 % Batang: 0 % Segmen: 84 % Limposit: 8 % Monosit: 12 % Trombosit: 393.000/ul Masa perdarahan: 3 menit Masa pembekuan: 13 menitb. Urine lengkap Warna : kuning Kerjerniahan : keruh Berat jenis : 1,010 Ph: 7 Protein: 25 mg/dl (-) Leukosit : 1-3 /LPBIV. RESUMEOs Ny. L usia 34 tahun datang dengan keluar air-air sejak 2 hari SMRS, air-air yang keluar berjumlah banyak hingga Os mengganti kain hingga 2 kali. Os mengaku sudah keluar darah bercampur lendir, namun belum merasakan mules-mules yang menjalar ke pinggang. Os pergi ke bidan kemudian baru dirujuk ke RSAM. Pada pemeriksaan fisik didapatkan bahwa os belum inpartu dan keadaan janin baik

V. DIAGNOSISG3P1A1 hamil 40 minggu belum inpartu dengan riwayat pecah ketuban 2 hari + hipertensi gestasional janin tunggal hidup presentasi kepala

VI. PENATALAKSANAAN1. Observasi tanda vital ibu, denyut jantung janin2. IVFD RL gtt xx/menit3. Amphicilin 4x1gr IV4. Drip oksitosin definitif5. Kosongkan kandung kemih6. Rencana terminasi per vaginam7. Menilai partograf WHO

VII. PROGNOSISIbu: Dubia ad bonamAnak: Dubia ad bonam

VIII. FOLLOW UPSenin, 09-06-201422.30 WIBG3P1A1 hamil 40 minggu belum inpartu dgn KPSW 2 hari dan hipertensi gestational JTH preskepTh/ Observasi TVI, DJJ, HisIVDF RL gtt XX/mAmphicilin 4x500mgR/ USG konfirmasiSelasa, 10-06-201414.00 WIBG3P1A1 hamil 40 minggu inpartu kala I fase aktif dgn Riwayat KPSW 2 hari dan hipertensi gestational JTH preskepPL : TFU 3 jbpx (30 cm) , Memanjang, puka, His 3x/10/30,DJJ 128x/m, TBJ : 2635cmVT: portio lunak, anterior, eff 100%, H II, 4cm, ketuban (-) jernih, bau (-), penunjuk Uuk kanan depanUSG konfirmasi :BPD, FLn, sesuai dengan 37 minggu, hamil atermR/ induksi persalinan dengan drip pitosinTh/ teruskan Drip Oksitosin definitif 21.00 WIBG3P1A1 hamil 40 minggu inpartu kala I fase aktif dgn Riwayat KPSW 2 hari dan hipertensi gestational JTH preskepPL : TFU 3 jbpx (30 cm) , Memanjang, puka, His 4x/10/45,DJJ 145x/m, TBJ : 2635cmVT: portio lunak, anterior, eff 100%, H III, 8cm, ketuban (-) jernih, bau (-), penunjuk Uuk kanan depanTh/ Partus pervaginam21.30 WIBLahir neonatus hidup laki-laki BB 3000 gram, PB 50 cm, A/S 8/9, anus (+)21.35 WIB Plasenta lahir lengkap beserta selaputnya dan kotiledon, BP 800gram, PTP 50cm, 14-16 cm00.00 WIB Pasien dipindahkan ke bangsal Rabu, 11-06-2014S/ Keluhan = perut masih terasa sakitO/Status presentTD: 150/100 mmHgNadi: 88x/menitRR: 20x/menitT: 36,2 oCStatus obstetriTifut: setinggi pusatBAB: - BAK: +ASI: +Lokia hari IA/P2A1 post partum spontanP/Paracetamol tab 3x500 mgAmoxicilin tab 3x500 mgVit. B kompleks12.00 WIBOs pulang atas persetujuan dokter

ANALISA KASUS

I. Permasalahan1. Apakah anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang sudah sesuai?2. Apakah diagnosis sudah tepat?3. Faktor predisposisi apa yang dapat mempengaruhi KPSW pada Ny.L? 4. Apakah penatalaksanaan ketuban pecah dini pada Ny. L?5. Bagaimana penatalaksanaan hipertensi gestasional yang tepat pada Ny. L?6. Apakah komplikasi yang mungkin terjadi?

II. Analisa Kasus1. Apakah anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang sudah sesuai?a. AnamnesisDari anamnesis sahaja bisa menegakkan 90% dari diagnosis.Kadangkala cairan seperti urin dan vaginal discharge bisa dianggap cairan amnion.Penderita merasa basah pada vagina, atau mengeluarkan cairan yang banyak secara tiba-tiba dari jalan lahir.Cairan berbau khas, dan perlu juga diperhatikan warna, keluanya cairan tersebut tersebut his belum teratur atau belum ada, dan belum ada pengeluaran lendir darah.Anamnesis yang dilakukan sudah tepat karena seluruh data yang menunjang diagnosis telah ada, seperti: Bagaimana cairan yang keluar dari vagnia ? (tujuan : untuk membedakan antara air ketuban dan secret vagina lainnya). Sejak kapan mulai terjadi keluar air-air? (tujuan: onset terjadinya KPSW) Seberapa banyak jumlah air yang keluar? (tujuan: jumlah ketuban yang keluar) Bagaimana konsitensi, warna dan bau air yang keluar? (tujuan: untuk mengetahui adanya tanda-tanda infeksi dan gawat janin seperti konsistensi kental, berbau, dan berwarna hijau). Memiliki riwayat trauma, diurut, minum jamu-jamuan, keguguran?(tujuan: mengetahui faktor predisposisi pada ibu? Apakah terdapat keluar darah bercampur lendir, perut mules menjalar sampai pinggang? (tujuan: mengetahui adanya tanda-tanda inpartu). Apakah gerakan janin masih dapat dirasakan? (tujuan: mengetahui keadaan janin, adakah tanda-tanda fetal distres

b. Pemeriksaan fisikPemeriksaan luar : palpasi abdomen dilakukan pada kehamilan lanjut dan diluar his jika dalam keadaan inpartu. Pada keadaan normal korpus uteri dapat dibedakan dengan segmen bawah rahim dengan palpasi pada saat ada his, yaitu pada korpus uteri teraba keras, sedangkan segmen bawah rahim terasa elastik.Supaya mendapatkan hasil-hasil yang memuaskan, pemeriksaan luar dilakukan secara sistematik, seperti misalnya palpasi abdomen menurut leoplod, yang terdiri atas 4 bagian: leoplod I, II, III, dan IV.Leoplod I: jari-jari tangan meraba fundus uteri Menentukan tinggi fundus uteri dan besar uterus untuk menentukan umur kehamilan Menentukan bagian fetus yang berada pada bagian fundus uteri. Kepala teraba keras dan bulat, ballotemen dan pergerakan bebas, sedangkan bokong teraba besar dan tidak bulat.Leoplod II : kedua telapak tangan diletakan disisi perut ibu: Jika fetus dengan situs memanjang, ditentukan punggung dan letak bagian-bagian kecil fetus. Punggung akan teraba sebagai tahanan keras, sedangkan perut akan teraba bagian-bagian kecil. Jika fetus dengan situs melintang, ditentukan letak kepala dan letak bokong pada sisi perut.Leoplod III: ibu jari-jari salah satu tangan memegang salah satu bagian bawah abdomen diatas simfisi pubis Menentukan fetus dibagian bawah. Menentukan apakah bagian bawah fetus sudah terpegang pintu atas panggul atau belum, Pada presentasi kepala menentukan habitusLeoplod IV : ujung-ujung jari masing-masing tangan ditekankan kearah sumbu panggul Menentukan bagian fetus yang terdapat dibagian bawah, Berapa bagian-bagian bawah fetus masuk dalam rongga panggul, Pada presentasi kepala leoplod IV dapat menentukan habitus.Pemeriksaan luar seperti leoplod, DJJ, His sudah tepat karena untuk mengetahui kondisi si janin dan bagaimana cara persalinan yang dapat dilakukan.Pemeriksaan leoplod :Leopold I: 3 jari bawah proc. xyphoideus (30 cm), pada bagian fundus teraba satu bagian bulat , besar dan tidak melenting (kesan bokong)Leopold II: pada bagian kanan teraba bagian memanjang, sedangkan bagian kiri teraba bagian kecil-kecil dan banyak tonjolan. Kesan punggung kanan, letak janin memanjangLeopold III: pada bagian segmen bawah rahim satu bagian bulat, besar, dan melenting. Kesan kepalaLeopold IV: konvergen, belum masuk PAP (penurunan 5/5)Pemeriksaan DJJ : bertujuan untuk mengetahui bagaimana kondisi pada bayi. DJJ normal adalah 120-160 mmHg, DJJ < 120 bradikardi dan DJJ >160 takikardi. Pada pemeriksaan DJJ bayi Ny. L adalah 128x/m normal.Pemeriksaan fisik inspekulo dan Vaginal Toucher sesuai dengan indikasi.Indikasi VT: Dalam kehamilan Primi 36 minggu kepala belum masuk PAP Riwayat Obstetrik jelek Pemeriksaan luar tidak jelas Dalam persalinan Kelainan letak Ketuban pecah kepala masih tinggi Pemeriksaan keluar Partus tidak berjalan sebagaimana mestinya.Indikasi Inspekulo: Ca cerviks Perdarahan pervaginam Pengambilan sampel untuk penyakit lain Untuk pemasangan IUDPada pasien ini dilakukan pemeriksaan inspekulo dengan tujuan untuk mengetahui apakah air yang keluar berasal dari OUE atau bukan, dan VT dilakukan untuk mengetahui apakah selaput ketuban masih intake atau tidak. Pemeriksaan keduanya sesuai dengan indikasi di atas.c. Pemeriksaan penunjang Diagnosis KPSW dapat dilakukan dengan pemeriksaan kertas lakmus. Pada pemeriksaan pH vagina perempuan hamil sekitar 4,5, namun apabila ada ketuban pHnya sekitar 7,1-7,3. Antiseptik yang alkalin akan menaikan pH vagina. Pada pemeriksaan lakmus hasil yang didapat maka lakmus akan berwarna biru. Sesuai dengan pemeriksaan yang didapatkan dari Os. Pada pemeriksaan USG dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui jumlah air ketuban didalam kavum uteri. Apabila didapatkan oligohidramnion maka dapat dicurigai adanya KPSW, apabila air ketuban dalam batas normal adanya ketuban pecah diragukan. 2. Apakah diagnosis sudah tepat? Diagnosis Ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW) Anamneses : keluar air-air Sifat cairan amnion : bau khas warna keruh Tes lakmus : alkalis, berwarna biru Mikroskopik : rambut laguna. Pada USG : terdapat oligohidramnion Diagnosis hipertensi gestasional Tekanan darah sistolik/diastolic > 140/>90 mmHg Tidak memiliki riwayat hipertensi sebelum kehamilan Tidak terdapat proteinuria Kehamilan menetap selama 3 bulan pasca persalinan.Pasien ini telah didiagnosis dengan tepat, karena dari anamnesa, didapatkan keluhan utama yaitu mau melahirkan dan keluhan tambahan keluar cairan jernih, tidak berwarna, dan berbau khas dari kemaluannya sejak 6 jam SMRS. Os mengaku tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi sebelum kehamilan, dan baru mengalami kenaikan tekanan darah pada kehamilan 4 bulan.pemeriksaan fisik dilakukan pemeriksaan leopold dengan hasil Leopold I (TFU= 30 cm, pada fundus teraba bagian keras, bulat, tidak melenting) dan Leopold III (di bagian segmen bawah rahim teraba satu bagian bulat, besar, dan melenting). Serta dari pemeriksaan dalam yang dilakukan saat bagian terendah janin digoyangkan terasa cairan jernih, tidak berwarna, dan berbau khas yang keluar melalui ostium uterine eksternum. Pada pemeriksaan status present didapatkan tekanan darah Os yaitu 150/100 mmHg.Pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosis KPSW dengan tes lakmus, dan pada Os didapatkan hasil tes lakmus berwarna biru. Selain itu, pada USG didapatkan oligohidramnion sedang. Sedangkan untuk mendiagnosis hipertensi gestasional pada pemeriksaan urin lengkap tidak didapatkan proteinuria.

3. Faktor predisposisi apa yang dapat mempengaruhi terjadinya KPSW pada Ny. L? Penyebab ketuban pecah dini adalah:a. Berkurangnya kekuatan membran b. Meningkatnya tekanan intrauterinec. Serviks inkompeten.d. Ketegangan rahim berlebihan : kehamilan ganda, hidramion.e. Kelainan letak janin dan rahim : letak sungsang, letak lintang.f. Kemungkinan kesempitan panggul : bagian terendah belum masuk PAP (sepalo pelvic disproporsi).g. Infeksi yang menyebabkan terjadinya biomekanik pada selaput ketuban dalam bentuk proteolitik sel sehingga memudahkan ketuban pecah. (Amnionitis/ Korioamnionitis).h. Faktor keturunan (ion Cu serum rendah, vitamin C rendah, kelainan genetik)Faktor predisposisi, pada Os salah satu faktor predisposisi yang memungkinkan adalah faktor keturunan yaitu ion Cu serum rendah, vitamin C rendah.

4. Bagaimana penatalaksanaan ketuban pecah sebelum waktunya pada Ny. L?Penanganan ketuban pecah sebelum waktunya Konservatif Rawat rumah sakit, berikan antibiotika (amphisilin 4x500mg selama 7 hari). Jika umur kehamilan < 32-34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar atau tidak keluar lagi. Jika kehamilan 32-37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi, tes busa negative, berikan deksametasone, observasi tanda-tanda infeksi dan kesejahteraan janin. Terminasi pada kehamilan 37 minggu. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik (salbutamol), deksametasone, dan induksi sesudah 24 jam. Jikas usia 32-37 minggu ada tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda infeksi intrauterine), berikan antibiotik dan induksi persalinan. Aktif Kehamilan > 37 minggu, induksi dengan oksitosin. Bila gagal seksio sesarea. Dapat pula diberikan misoprostol 25g-50g intravaginal tiap 6 jam selama 4 kali. Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotik dosis tinggi dan persalinan diakhiri. Bila BS < 5, lakukan pematangan serviks, kemudian induksi. Jika tidak berhasil akhiri dengan seksio sesarea. Bila BS > 5, induksi persaliananPenanganan pada Os, kehamilan pada Os sudah mencapai 40 minggu (> 37 minggu) sehingga Os diberikan penanganan aktif. Pada Os bishop Score sudah mencapai 11 sehingga perlu dilakukan induksi persalinan.Teknik induksi persalinan, karena pada Os selaput ketuban sudah pecah maka induksi persalinan dilanjutkan dengan drip oksitosin (piton): 5u oksitosin dalam 500cc D5% mulai VIII gtt/m, dinaikan 4 tetes tiap 15 menit sampai maksimal 40 tetes / m. Bila botol 1 habis belum inpartu maka teruskan dengan botol kedua yang berisikan 5u dengan tetesan tetap atau, diisikan 10u dengan jumlah tetesan setegah tetesan semula dan dinaikan menjadi 4 tetes tiap 15 menit sampai maksimal 40 tetes/m Bila botol 2 gagal, penderita diistirahatkan 24 jam, kemudian diulang lagi.

5. Bagaimanakah penatalaksanaan hipertensi gestasional pada Ny. L?Pada nyonya L dapat diberikan obat hipertensi golongan calcium canal bloker yaitu nifedipin yang berkerja dengan menghambat kanal kalsium. Dosis pemberiannya 3x10mg, dengan dosis maksimal 120 mg perhari. Namun pada kasus ini tidak diberiakan, seharusnya diberikan antihipertensi untuk menurunkan tekanan darah ibu.

6. Apakah komplikasi yang mungkin terjadi?a. Persalinan pretermSetelah ketuban pecah biasanya disusul dengan persalinan. Pada kehamilan aterm biasa 90% terjadi persalinan setelah 24 jam ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28-34 minggu 50% persalinan setalah ketuban pecah. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu.b. Infeksi Risiko infeksi pada ibu dan janin meningkat pada ketuban pecah dini. Pada ibu terjadi koriamnionitis. Pada bayi dapat terjadi septicemia, pneumonia, asfiksia.c. Hipoksia dan asfiksiaDengan pecahnya ketuban terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat hingga terjadi asfiksia dan hipoksia. d. Sindrom deformitas janinKetuban pecah dini menyebabkan pertumbuhan janin terhambat, kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin, serta hipoplasia pulmonary.

7